PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RANGKASBITUNG Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Telp (0252) 201550 Rangkasbitung
FMEA (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS) I.
UNIT KERJA : APOTIK
II.
TIM FMEA : Ketua Anggota
III.
PERAN MASING-MASING KETUA DAN ANGGOTA : KETUA : Memimpin kegiatan analisis risiko Anggota : Mengidentifikasi risiko, analisis risiko
: Kepala Puskesmas : Asisten Apoteker Petugas istrasi obat Dokter
1. Peran ketua (kepala puskesmas) : monitoring kegiatan apotik 2. Dokter : membuat resep yang sesuai formularium nasional 3. Asisten apoteker : bertanggung jawab pada pelayanan dan monitoring ketersediaan obat diapotik dan di gudang, menjelaskan cara penggunaan dan penyimpanan obat kepada pasien, membantu dalam pemberian obat, menjelaskan cara penggunaan dan penyimpanan obat kepada pasien 4. istrasi obat : membantu kelengkapan etiket obat 5. Petugas gudang obat : mengecek ketersediaan obat menyimpan obat, pelaporan obat, dan membuat buffer stok obat IV.
JADWAL KEGIATAN TIM : Melakukan pertemuan selama 4 kali kegiatan mulai 20 juli 2016 Melakukan pertemuan selama 4 kali kegiatan : Pertemuan 1 : Pengamatan pelayanan APOTIK Pertemuan 2 : Identifikasi risiko dalam pelayanan APOTIK Pertemuan 3 : Analisa hasil identifikasi, membuat matruks FMEA Pertemuan 4 : Memperbaiki pelayanan APOTIK
V.
ALUR PROSES SEKARANG ( pada saat dilakukan FMEA) : Petugas menerima resep
Petugas mengambil obat sesuai resep
Petugas memberikan obat pada pasien
Petugas menjelaskan dosis dan fungsi obat
VI.
ALUR PROSES BARU (Setelah dibuat FMEA/ Yang akan dijalankan sekarang)
Petugas menerima resep
Petugas memberikan obat pada pasien
Petugas mengambil obat sesuai resep
Petugas menjelaskan dosis dan fungsi obat
Petugas memanggil pasien
Petugas menanyakan kembali nama pasien apakah sesuai dengan nama yang ada diresep
VII. Pelaksanaan Pertemuan 1 : Pengamatan pelayanan di Apotik 20 juni 2016 Pertemuan 2 : Identifikasi risiko dalam pelayanan APOTIK 21 juni 2016 Pertemuan 3 : Analisa hasil identifikasi, membuat matriks FMEA 22 juni 2016 Pertemuan 4 : Memperbaiki pelayanan APOTIK 25 juni 2016 VIII. Monitoring, validasi, (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi) evaluasi, dsan pelaporan Monitoring implementasi alur yang baru dilakukan saat jadwal audit internal unit APOTIK. Penghitungan ulang RPN dilakukan setelah analisis hasil audit internal APOTIK.
IX. FMEA APOTIK Failure Cause of mode failure
Effects of failure
OCC SV DT RPN
Design action/solutio n Cross check identitas pasien
Kesalahan Memanggi l nama pasien
Memanggil Kesalahan 5 nama pemberia pasien salah n obat
4
5
100
Kesalahan membaca resep
Penulisan resep tidak jelas
Kesalahan 3 pemberia n obat
2
3
18
Memperjelas penulisan resep
Kesalahan tidak mengecek identitas pasien
Pasien menerima obat tidak sesuai dengan penyakitny a
Kesalahan 5 pemberia n obat, pasien tidak sembuh
4
5
100
Cross check identitas pasien
Failure mode
Cause of failure
Effects of failure
OC S C V
D T
RP N
Solutions Outcome Measure/ Validasi
Memanggil Memanggil Kesalahan 5 nama nama Pemberipasien pasien an obat salah
4
5
100 Cross Check Identitas Pasien
Kesalahan Penulisan Kesalahan 3 Membaca Resep Pemberian resep Tidak jelas obat
2
3
18
Kesalahan tidak mengecek identitas pasien
4
5
100 Cross Check Identitas Pasien
Pasien menerima obat tidak sesuai dengan penyakitnya
Kesalahan 5 Pemberian Obat Pasien Tidak sembuh
Cross Check Identitas Pasien
Design validation Kartu berobat, tanggal lahir pasien Cross check dengan dokter dan RM Kartu berobat, tanggal lahir pasien
Kumu latif
Tidak 100 Terjadi Kesalahan Pemberian obat Memper 118 Jelas Penulisan Resep Identitas pasien Kartu 218 Berobat, Tanggal Lahir pasien
Persen tase
45,871
54,128
100