Form Data Karyawan 5f161q

DATA KARYAWAN Date: ______ / ______ / _______ Nama Karyawan

: ________________________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir Agama

: _____________, ______________ Gol. Darah : : ________________________________________________________________

Nomor Karyawan

: ______________________________________________ Laki-laki / Perempuan

Tanggal Mulai Bekerja

: ________________________________________________________________

Departemen

: ________________________________________________________________

Jabatan

: ________________________________________________________________

No. Jamsostek

: ______________________________

Status

:

Alamat Tetap

: ________________________________________________________________

Belum Kawin

Kawin

Janda

Duda

________________________________________________________________ Telp. / HP _______________________________________________________ Alamat Sekarang

: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Telp. / HP _______________________________________________________

KELUARGA Nama Istri / Suami

: ________________________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir

: ________________________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Telp. / HP _______________________________________________________

Pekerjaan

: ________________________________________________________________

Nama Perusahaan

: ________________________________________________________________

Jabatan

: ________________________________________________________________

Alamat Perusahaan

: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Telp. _________________________

Fax. ___________________________

Jaminan Kesehatan Perusahaan ASKES No. ___________________________

JAMSOSTEK No. _________________________

Asuransi lain ___________________________

Reimburse / Diganti Perusahaan

Catatan: 1. 2. 3.

Lampirkan Surat Keterangan (Akte) Kawin / Cerai, Surat Keterangan (Akte) lahir anak. Lampirkan Surat Keterangan Kerja Istri / Suami dari Perusahaan tempatnya bekerja dan Surat Keterangan Sekolah dari anak. Lampirkan Surat Keterangan Meninggal dari Istri / Suami apabila sudah meninggal

Nama Anak Pertama

: ________________________________________________________________ Page 1 of 2

Tempat / Tanggal Lahir

: ________________________________________________________________

Jenis Kelamin

:

Laki

Perempuan

Status

:

Kawin

Belum Kawin

Alamat

: ________________________________________________________________

Umur:

________________________________Telp / HP________________________ Pendidikan

SD

SMP

SMA

DIPLOMA

UNIVERSITAS

Nama Sekolah / Universitas

: ____________________________________________________ Kelas _________ Semester

Alamat Sekolah

: ___________________________________________________________________ Telp.

Pekerjaan

:

Nama Perusahaan

: ____________________________________________________________________ Telp. _______________

Jabatan

: ________________________________________________________________________________________

Alamat Perusahaan

: ________________________________________________________________________________________

Nama Anak Kedua

: ________________________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir

: ________________________________________________________________

Jenis Kelamin

:

Laki

Perempuan

Status

:

Kawin

Belum Kawin

Alamat

: ________________________________________________________________

Bekerja

Tidak Bekerja

Umur:

_________________________________Telp / HP_______________________ Pendidikan

SD

SMP

SMA

DIPLOMA

UNIVERSITAS

Nama Sekolah / Universitas

: _____________________________________________________Kelas _________ Semester

Alamat Sekolah / Universitas

: ___________________________________________________________________ Telp.

Pekerjaan

:

Nama Perusahaan

: ___________________________________________________________________ Telp. ________________

Jabatan

: ________________________________________________________________________________________

Alamat Perusahaan

: ________________________________________________________________________________________

Nama Anak Ketiga

: ________________________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir

: ________________________________________________________________

Jenis Kelamin

:

Laki

Perempuan

Status

:

Kawin

Belum Kawin

Alamat

: ________________________________________________________________

Bekerja

Tidak Bekerja

Umur:

________________________________Telp / HP________________________ Pendidikan

SD

SMP

SMA

DIPLOMA

UNIVERSITAS

Nama Sekolah / Universitas

: _____________________________________________________ Kelas _________ Semester

Alamat Sekolah

: ___________________________________________________________________ Telp.

Pekerjaan

:

Nama Perusahaan

: ___________________________________________________________________ Telp. ________________

Jabatan

: ________________________________________________________________________________________

Alamat Perusahaan

: ________________________________________________________________________________________

Bekerja

Tidak Bekerja

Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi: Nama

: ____________________________________________ Hubungan: __________________________________

Alamat

: ____________________________________________________________Telp / HP Semua keterangan di atas diberikan dengan sebenarnya dan siap dikenakan sangsi apabila ada keterangan yang dipalsukan.

(____________________________) Tanda Tangan Karyawan Page 2 of 2