Form Kredensial Bidan 3o3t57

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar [email protected]

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS Nama Pemohon : ................................................................................................... NIP/NIK

: ...................................................................................................

Tanggal Lahir

: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Mulai kerja di Puskesmas Tejakula II : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun) Ruang

:........................................Extension No :.....................................

Telepon

: ......................................... HP : ............................................

Email

: ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini) Nomor Registrasi

: ..............................................................................

Nomor Ijazah

: ..............................................................................

Nama Institusi Pendidikan

: ..............................................................................

Tanggal Lulus

: ..............................................................................

Kualifikasi Pendidikan

: Diploma/Ners/ Spesialis.........................

Penjenjangan Karir

: PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................

Nomor sertifikat kompetensi

: ..............................................................................

Masa berlaku sampai

: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak) Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING 1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir. Ya

Tidak

......................................................................................................................

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar [email protected]

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?

Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat

penugasan klinik. Ya

Tidak

............................................................................................................................ Apakah kewenangan klinis anda pernah : 

Dikurangi

Ya

Tidak



Dibekukan

Ya

Tidak



Dicabut

Ya

Tidak

JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. ............................................................................................................................ 3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan Ya

Tidak

......................................................................................................................... 4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) No

Kewenangan Klinis Yang Diinginkan

Bukti Pendukung

Keterangan

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar [email protected]

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (D) bagi perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir Bukti Tahun

(Nomor

Institusi Penyelenggara

Kegiatan

Sertifikat/ Surat

Kegiatan

Tugas/SK)

Jenis Kegiatan

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar [email protected]

Bukti Tahun

(Nomor

Institusi Penyelenggara

Kegiatan

Sertifikat/ Surat

Kegiatan

Jenis Kegiatan

Tugas/SK)

E. PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku. Tanda Tangan

: ................................................................

Nama Jelas

: .................................................................

Tanggal

: ........./........../..........

(Tulis dengan huruf cetak)

(Tanggal/Bulan/Tahun)

Form : K.3 W

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN A. Identitas NamaPerawat

: .........................................................................................

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar [email protected]

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal

: .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing No

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang keahlian

1 2 3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan di Puskesmas Tejakula II untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial

dimulai dengan

perawat

secara jujur

menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : 1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil : 1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis () dengan kriteria : S = Setuju TS =Tidak Setuju Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V.............................................. Untuk keahlian keperawatan: Dasar dan umum

Bedah

Medikal

Emergensi/ Kritikal

Anak

Maternitas

................................

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar [email protected]

Proses Kredensialing No

1

Kewenangan KlinisYang Diminta

Tindakan Mandiri

Kemampuan

Review/

Saat ini

Validasi

Rekomendasi S

TS

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar [email protected]

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

2

MelakukanTindakanKolaborasi

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar [email protected]

tidak mencukupi

3

Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak mencukupi

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi Rekomendasi :

Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari : NamaTandaTangan 1. …………… 1. ……………. 2. …………….2. …………….. 3. …………….3. ……………..

PUSKESMAS BANJAR I Jalan Segara No 1 Banjar Kec, Banjar , Buleleng No telpon (0362)99242Emil : puskesmas banjar [email protected]

Catatan :

Perawat Puskesmas : Nama :.................……………… TandaTangan: ………………..... Tanggal :............................

E. Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial Nama

: ......................................................................

TandaTangan

: ......................................................................

Tanggal

: ......................................................................