Form Persetujuan Rujukan 3k1i2r

PEMERINTAH KOTA BIMA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS PENANAE Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ______________________________________________________

Jenis Kelamin : L/P *) Umur

: __________ Bulan/Tahun

Alamat

: ______________________________________________________

No. KTP

: ______________________________________________________

Bertindak atas diri saya sendiri/orang tua/keluarga dari *): Nama Pasien

: ______________________________________________________

Jenis Kelamin : L/P *) Umur

: ______________________________________________________

Alamat

: ______________________________________________________

Diagnosis

: ______________________________________________________

Telah memperoleh informasi, berupa:  Alasan pasien untuk dirujuk  Tujuan rujukan  Sarana rujukan  Fasilitas pelayanan rujukan Dengan ini menyatakan:

SETUJU/MENOLAK *) Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas UPT Puskesmas Mpunda Dokter / Perawat / Bidan Saksi

(____________) (____________)

Ket: *) coret yang tidak perlu

Yang Menbuat Pernyataan Saksi

(____________) (____________)