Format Penilaian Lss Tk-sd s1g5s
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 3i3n4
Overview 26281t
& View Format Penilaian Lss Tk-sd as PDF for free.
More details 6y5l6z
- Words: 3,589
- Pages: 34
INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT
TK/RA
Nama TK/RA
:
_________________________________________________________
Alamat
:
_________________________________________________________
Telepon
:
_________________________________________________________
Kabupaten
:
DHARMASRAYA
Propinsi
:
SUMATERA BARAT
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
A. RUANGAN R. Kepsek, Guru, Perpustakaan, R.Ibadah, R.UKS 1. Kebersihan & Kerapihan Ruangan 2. Ventilasi & Pencahayaan Ruang Kelas 3. 4. 5.
Kebersihan & Kerapihan Ruangan Ventilasi & Pencahayaan Kepadatan Ruang Kelas a. < 1,0 M²/murid b. 1,0 - 1,24 M²/murid c. 1,25 - 1,45 M²/murid d. 1,5 - 1,75 M²/murid
B. PERLENGKAPAN Ruang UKS 6. Perlengkapan Ruang UKS a. 2 Jenis b. 3-4 Jenis c. 5-6 Jenis d. 7 Jenis atau lebih 7. Bahan Obat-obatan P3K & P3P a. 2 Jenis b. 3-4 Jenis c. 5-6 Jenis d. 7 Jenis atau lebih 8. Kartu Rujukan & Data Kegiatan UKS a. 1-2 macam catatan b. 3-4 macam catatan c. lebih dari 4 maam catatan d. Butir C lengkap + KMS terisi 9. Tempat Cuci Tangan a. Ada, disatu tempat & kurang bersih b. Ada, disatu tempat/depan kelas & bersih c. Ada, utk setiap kelas, mengalir, bersih & ada sabun
25 50 75 100
20-25 25-50 70-75 95-100 20-25 25-50 70-75 95-100 20-25 25-50 70-75 95-100 25 50 100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
JUMLAH HAL. 1 C. SARANA BERMAIN 10. Alat Bermain a. Tidak ada
25
b. Ada dikelas saja
50
c. Ada dikelas & diluar kelas
100
11. Jenis permainan a. 1-2 jenis
20-25
b. 3-4 jenis
45-50
c. 5 atau lebih
95-100
12. kebersihan alat Bermain a. Kurang Bersih
25
b. Cukup Bersih
50
c. Bersih
100
13. Keamanan Alat Bermain di dalam a. Kurang Aman
25
b. Cukup Aman
50
c. Aman
100
14. Keamanan Alat Bermain di luar a. Kurang Aman
25
b. Cukup Aman
50
c. Aman D. KAMAR MANDI, JAMBAN & PETURASAN 15. Kebersihan Kamar mandi & jamban 16. Ventilasi & Pencahayaan 17. Bak Air pada Kamar mandi/Jamban a. Ada berfungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik b. Ada, sebagian agak kotor c. Ada, bersih (tdk ada kotoran, lumut & jentik) 18. Alat Mengambil air/gayung a. Ada, kotor berlumut tidak aman b. Ada, tidak aman, bersih c. Ada, aman, bersih 19. Ratio jumlah kamar mandi/jamban a. 1 : 40 b. 1 : 30 c. 1 : 25 d. 1 : 20 20. Alat & Bahan pembersih (gabungan) a. Ada, 1 buah b. Ada, 2 buah
100
20-25 45-50 95-100 20-25 45-50 95-100 25 50 75 100 25 50
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI c. Ada, 3 buah d. Ada, 4 buah atau lebih, lengkap
RANGE NILAI 75 100
JUMLAH HAL. 2 E. PENDIDIKAN KESEHATAN 21. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan a. tidak dilaksanakan b. diintegrasikan dg kegiatan belajar & bermain c. diberikan secara mandiri/tersendiri d. diberikan scr mandiri/tersendiri & diintegrasikan 22. Pakaian/sepatu anak a. masih ada anak yg tdk memakai sepatu/alas kaki b. pakaian/sepatu tdk (bersih, rapi & sopan) c. pakaian/sepatu agak (bersih, rapi & sopan) d. pakaian/sepatu (bersih, rapi & sopan) 23. Kulit, Kuku, Rambut, Telinga & Gigi Anak a. kurang bersih lebih dari 10 anak b. kurang bersih 6-10 anak c. kurang bersih 1-5 anak d. semuanya dalam keadaan bersih 24. Tumbuh Kembang Anak a. Tumbuh kembang kurang serasi lebih 10 anak b. Tumbuh kembang kurang serasi 6-10 anak c. Tumbuh kembang kurang serasi 1-5 anak d. semua murid tumbuh kembang serasi 25. Pendidikan Jasmani a. Ada olah raga/penjas b. Ada olah raga/penjas/senam massal c. Ada olah raga/penjas/senam massal & pengukuran kemampuan fisik anak TK 26. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan
25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 100
a. tidak membuat satuan kegiatan harian/mingguan
25
b. membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri
50
tetapi tidak rutin c. membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri
100
secara rutin 27. Materi pendidikan kesehatan disekolah meliputi : a. kebersihan pribadi b. kebersihan pribadi & lingkungan
50 100
28. Pelaksanaan kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) a. 1 x sebulan
25
b. 1 x tiga minggu
50
c. 1 x dua minggu
75
d. 1 x satu minggu
100
29. Pelaksana kegiatan PSN
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
a. Belum ada petugas
0
b. Petugas kebersihan
50
c. Guru bersama murid
100
JUMLAH HAL. 3 F. PELAYANAN KESEHATAN 30. Pelayanan kesehatan yg dilaksanakan di TK/RA a. memenuhi 1 aspek b. memenuhi 2 aspek c. memenuhi 3 aspek atau lebih 31. Pelaksanaan program pengukuran TB/BB (KMS) a. dilaksanakan 1x setahun b. dilaksanakan 2x setahun 32. Pelaksanaan program UKGS : a. Penyuluhan b. Penyuluhan & pemeliharaan kesehatan gigi c. Penyuluhan, pemeliharaan kes.gigi & perawatan d. Penyuluhan, pemeliharaan kes.gigi, perawatan dan pembinaan 33. Penjaringan Kesehatan a. Tidak diberikan b. Diberikan 1 kali/tahun 34. Penyuluhan PSN : a. Tidak pernah b. pernah c. dilakukan secara teratur 35. Buku/kartu rujukan kepuskesmas a. Tidak ada b. Ada, tidak ada kegiatan c. Ada & ada kegiatan G. LINGKUNGAN SEKOLAH AIR BERSIH 36. letak sumber air bersih : a. < 10 meter dari septik tank b. ≥ 10 meter dari septik tank (termasuk PAM) 37. persyaratan kesehatan air : a. keruh/kotor b. berbau/berasa/berwarna c. sedikit berbau/berasa/berwarna d. tidak berbau /berasa/berwarna 38. banyak/jumlah air bersih a. tdk mencukupi utk jamban/KM/air minum b. cukup utk jamban/KM/air minum c. cukup utk seluruh keperluan sekolah 39. Penampungan air :
25 50 100 50 100 25 50 75 100
0 100 25 50 100 25 50 100
50 100 20-25 45-50 70-75 95-100 25 50 100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI a. ada, tidak bersih & terbuka b. ada, tidak bersih & tertutup c. ada, bersih terbuka d. ada, bersih tertutup
RANGE NILAI 25 50 75 100
JUMLAH HAL. 4 SAMPAH & AIR LIMBAH 40. tempat sampah didalam/diluar ruangan a. ada, tdk setiap ruangan, terbuka
25
b. ada, tdk setiap ruangan, tertutup
50
c. ada, setiap ruangan, terbuka
75
d. ada, setiap ruangan, tertutup
100
41. Tempat penampungan sampah sementara a. dibuat lubang, ditanah terbuka
25
b. terbuat dari semen/drum terbuka
50
c. terbuat dari semen/drum tertutup
75
d. gerobak diangkut langsung
100
42. Letak penampungan sampah sementara dari sumber sumber air bersih a. dekat (< 10M) dari sumber air bersih b. jauh (≥ 10M) dari sumber air bersih
50 100
43. Letak penampungan sampah sementara dari kelas a. dekat (< 10M) dari ruang kelas b. jauh (≥ 10M) dari ruang kelas
50 100
44. Letak penampungan sampah sementara dari tempat bermain anak-anak a. dekat (< 10M) dari tempat bermain b. jauh (≥10M) dari tempat bermain
50 100
45. kebiasaan anak didik membuang sampah a. membuang sampah tdk di tempatnya b. membuang sampah ditempatnya
50 100
46. saluran pembuangan air limbah a. selokan/tanah/disemen, tergenang
25
b. selokan/tanah/disemen, mengalir
50
c. disemen, terbuka mengalir lancar
75
d. disemen, tertutup mengalir lancar
100
47. jarak penampungan air limbah dg sumber air bersih a. < 10M dari sumber air bersih b. ≥ 10 M dari sumber air bersih
50 100
48. jarak penampungan air limbah dari kelas a. < 10M dari kelas b. ≥ 10 M dari kelas
50 100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
49. pembuangan air limbah a. tdk dialirkan
25
b. dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah
50
c. dialirkan dg saluran air (riol) ke parit besar/sungai
75
d. dialirkan ke sumur resapan yg tertutup
100
JUMLAH HAL. 5 HALAMAN & PEKARANGAN 50. Kebersihan, kerapihan & keindahan halaman : a. ada kotoran/sampah & genangan air b. bersih tetapi ada tumbuhan yg membahayakan c. bersih tapi kurang ditata dengan rapi & indah d. bersih & ditata dengan rapi & indah 51. tanaman perindang & tanaman hias a. ada tanaman perindang & tanaman hias tdk ditata b. ada tanaman perindang & tanaman hias ditata rapi 52. Halaman bermain, olah raga & upacara : a. ada halaman bermain tapi tdk memadai b. ada halaman bermain/olag raga/upacara memadai c. ada halaman bermain/olah raga/upacara sangat memadai tapi kurang bersih & kering d. ada halaman bermain/olah raga/upacara luas & bersih 53. Luas halaman bermain, olahraga/upacara : a. kurang dari 20% luas lahan sekolah b. 20-29% luas lahan sekolah c. 30-40% luas lahan sekolah d. lebih dari 40% luas lahan sekolah 54. kualitas lahan & keamanan : a. tanah tdk ditanami rumput & tdk ditata b. dilapisi bahan keras & tdk rata (spt: lantai blok,dll) c. tanah ditanami rumput dan ditata dg rapi d. dilapisi bahan yg tdk terlalu keras & rata (lap.atletik) 55. Pagar sekolah a. pagar kurang terawat b. pagar berfungsi, terawat baik, tdk aman c. pagar berfungsi, terawat baik, aman d. pagar berfungsi, terawat baik, serasi, bersih & aman H. MAMAJEMEN & PERAN SERTA MASYARAKAT 56. kerjasama UKS dg komite sekolah & masyarakat a. Ada bantuan dana/saran saja dari komite sekolah b. Ada bantuan dana & sarana dari komite sekolah c. Ada bantuan dana & sarana scr insidentil dari komite dan masyarakat
25 50 75 100 50 100 25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 75 100
25 50 75
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI d. Ada bantuan dana & srana dari komite & masyarakat secara rutin 57. Telah menetapkan sekolah sbg kawasan bebas rokok a. masih ada kepala sekolah/guru/tamu yg merokok tapi ada tempat khusus merokok b. kepala sekolah/guru dan tamu tdk diperkenankan merokok dilingkungan sekolah
JUMLAH HAL. 6
RANGE NILAI 100
50 100
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT
SD/MI
Nama Sekolah
:
_________________________________________________________
Alamat
:
_________________________________________________________
Telepon
:
_________________________________________________________
Kabupaten
:
DHARMASRAYA
Propinsi
:
SUMATERA BARAT
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
A. KEBERSIHAN & VENTILASI RUANGAN R. Kepsek, Guru, Perpustakaan, R.Ibadah, R.UKS 1.
Kebersihan & Kerapihan Ruangan
2.
Ventilasi & Pencahayaan
Ruang Kelas 3.
Kebersihan & Kerapihan Ruangan
4.
Ventilasi & Pencahayaan
5.
Jarak papan tulis dengan kursi terdepan : a. < 2,5M b. 2,5 M - 3 M
6.
50 100
Kepadatan Ruang Kelas a. < 1,0 M²/murid
25
b. 1,0 - 1,24 M²/murid
50
c. 1,25 - 1,45 M²/murid
75
d. 1,5 - 1,75 M²/murid
100
B. PERLENGKAPAN RUANG UKS 7.
Perlengkapan Ruang UKS a. 2 Jenis
20-25
b. 3-4 Jenis
25-50
c. 5-6 Jenis
70-75
d. 7 Jenis atau lebih 8.
Bahan Obat-obatan P3K & P3P a. 2 Jenis
20-25
b. 3-4 Jenis
25-50
c. 5-6 Jenis
70-75
d. 7 Jenis atau lebih 9.
95-100
95-100
Kartu Rujukan & Data Kegiatan UKS a. 1-2 macam catatan
20-25
b. 3-4 macam catatan
25-50
c. lebih dari 4 maam catatan
70-75
d. Butir C lengkap + KMS Anak Sekolah terisi
95-100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
JUMLAH HAL. 1 C. KANTIN/WARUNG SEKOLAH 10. Makanan yang dijual mengandung : a. hanya 1 unsur gizi
50
b. hanya 2 unsur gizi
75
c. 3 unsur gizi/lebih (karbohidrat, lemak, protein, vit,
100
dan mineral) 11. Penyajian makanan yang dijual a. diletakkan ditempat terbuka, makanan terbuka
25
b. diletakkan ditempat tertutup, makanan terbuka
50
c. diletakkan ditempat terbuka & makanan terbungkus
75
d. semua diletakkan dlm bungkus/tempat tertutup
100
12. Makanan yg dijual : a. ada yg diduga kuat engandung zat pewarna b. tdk ada yg mengandung zat pewarna
25 100
13. petugas/penjaga kantin a. tdk memenuhi satu aspek pun
25
b. memenuhi satu aspek
50
c. memenuhi dua aspek
100
14. pencucian alat-alat makan/minum jajanan : a. dengan satu wadah/ember
25
b. dengan dua wadah
50
c. dengan wadah dan gayung
75
d. dengan air mengalir/ledeng
100
15. tempat cuci tangan dikantin a. dengan satu wadah/ember
25
b. dengan wadah & gayung
75
c. dengan air mengalir/ledeng
100
D. KAMAR MANDI, JAMBAN, PETURASAN & TEMPAT CUCI TANGAN 16. Kebersihan Kamar mandi & jamban 17. Ventilasi & Pencahayaan 18. Tempat cuci tangan disekolah : a. tidak ada
0
b. ada, tapi tdk setiap kelas
50
c. ada, disetiap kelas, bersih
75
d. ada, setiap kelas, bersih + sabun
100
19. Bak Air pada Kamar mandi/Jamban a. Ada berfungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik
45-50
b. Ada, sebagian agak kotor
70-75
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI c. Ada, bersih (tdk ada kotoran, lumut & jentik)
RANGE NILAI 95-100
JUMLAH HAL. 2 20. Alat Mengambil air/gayung a. Ada, kotor berlumut tidak aman b. Ada, tidak aman, bersih c. Ada, aman, bersih 21. Ratio jumlah kamar mandi/jamban a. 1 : 40 b. 1 : 30 c. 1 : 25 d. 1 : 20 22. Alat & Bahan pembersih a. Ada, 1 buah b. Ada, 2 buah c. Ada, 3 buah d. Ada, 4 buah atau lebih, lengkap E. PENDIDIKAN KESEHATAN 23. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan a. tidak dilaksanakan b. diintegrasikan dg kegiatan belajar & bermain c. diberikan secara mandiri/tersendiri d. diberikan scr mandiri/tersendiri & diintegrasikan 24. metode penyampaian pendidikan kesehatan a. ceramah b. ceramah & diskusi c. ceramah, diskusi & penugasan 25. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan (pada mata palajaran AGAMA, IPA, PENJASKES,dsb) a. tdk membuat rencana pembelajaran b. dibuat oleh satu guru c. dibuat oleh dua guru d. dibuat oleh tiga guru e. dibuat oleh empat guru 26. tempat pelaksanaan pendidikan kesehatan a. kelas b. kelas & ruang UKS c. memanfaatkan sarana & prasarana yang ada 27. materi pendidikan kesehatan yang diberikan meliputi : a. kebersihan pribadi b. kebersihan pribadi & lingkungan c. kebersihan pribadi, lingkungan, penyakit, P3K, P3P rokok & kesehatan reproduksi 28. pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan (dengan kuisoner/tanya jawab langsung) 29. Peran siswa dlm memelihara kebersihan sekolah, kebun sekolah, termasuk pemeriksaan jentik
45-50 70-75 95-100 25 50 75 100 25 50 75 100
0 50 75 100 50 75 100
0 25 50 75 100 25 50 100 50 75 100 0-100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI a. tdk berperan b. kurang berperan c. berperan & ada jadwal piket
RANGE NILAI 50 75 100
JUMLAH HAL. 3 F. PELAYANAN KESEHATAN 30. penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir : a. 1 - 2 jenis materi b. 3 jenis materi c. 4 jenis materi d. lebih dari 4 jenis materi 31. latihan P3K satu tahun terakhir a. 1 jenis kegiatan b. 2 jenis kegiatan c. 3 jenis kegiatan d. 4 atau lebih kegiatan 32. pelaksanaan kegiatan pertolongan pertama pada penyakit (P3P) a. tdk ada latihan ttg P3P b. ada latihan ttg P3P c. ada latihan ttg P3P & diterapkan
20-25 50 75 100 25 50 75 100
0 50 100
33. kegiatan penjaringan kesehatan & pemeriksaan berkala a. tdk ada b. penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala saja c. penjaringan kesehatan & pemeriksaan berkala
0 50 100
34. pengawasan kantin / warung sekolah dilakukan oleh a. dokter kecil
25
b. guru pembina UKS
50
c. dokter kecil & guru pembina UKS
75
d. dilakukan oleh a & b dan petugas kesehatan
100
35. kegiatan kader kesehatan sekolah/dokter kecil a. 1 kegiatan
25
b. 2-3 kegiatan
50
c. 4 kegiatan
75
d. lebih dari 4 kegiatan
100
36. pemantauan kesegaran jasmani a. tdk dilakukan
0
b. dilakukan hanya satu tingkatan
50
c. dilakukan dua tingkatan
75
d. dilakukan tiga tingkatan
100
37. buku/kartu rujukan : a. tdk ada b. ada, tdk ada kegiatan
0 50
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI c. ada & ada kegiatan
RANGE NILAI 100
38. buku catatan kesehatan/KMS a. tdk ada
0
b. ada buku catatan atau ada KMS c. ada buku catatan & KMS
50 100
JUMLAH HAL. 4 G. PEMBINAAN LINGKUNGAN AIR BERSIH 39. letak sumber air bersih dari septik tank (termasuk PAM) a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
40. persyaratan kesehatan air : a. keruh/kotor
45-50
b. bersih / jernih
95-100
41 banyak/jumlah air bersih a. tdk mencukupi utk jamban/KM/air minum
25
b. cukup utk jamban/KM/air minum
50
c. cukup utk seluruh keperluan sekolah
100
42. Penampungan air : a. ada, tidak bersih & terbuka
25
b. ada, tidak bersih & tertutup
50
c. ada, bersih terbuka
75
d. ada, bersih tertutup
100
43. jarak KM, peturasan, WC dgn warung/kantin sekolah a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
SAMPAH & AIR LIMBAH 44. tempat sampah didalam/diluar ruangan a. ada, tdk setiap ruangan, terbuka
25
b. ada, tdk setiap ruangan, tertutup
50
c. ada, setiap ruangan, terbuka
75
d. ada, setiap ruangan, tertutup
100
45. Tempat penampungan sampah sementara a. dibuat lubang, ditanah terbuka
25
b. terbuat dari semen/drum terbuka
50
c. terbuat dari semen/drum tertutup
75
d. gerobak diangkut langsung
100
46. Letak penampungan sampah sementara dari sumber sumber air bersih a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
47. Letak penampungan sampah sementara dari kelas a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
48. Letak penampungan sampah sementara dg warung sekolah a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
JUMLAH HAL. 5 49. saluran pembuangan air limbah a. selokan/tanah/disemen, tergenang
25
b. selokan/tanah/disemen, mengalir
50
c. disemen, terbuka mengalir lancar
75
d. disemen, tertutup mengalir lancar
100
50. jarak penampungan air limbah dg sumber air bersih a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
51. jarak penampungan air limbah dari kelas a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
52. jarak penampungan air limbah dari warung sekolah a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
53. pembuangan air limbah a. tdk dialirkan
25
b. dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah
50
c. dialirkan dg saluran air (riol) ke parit besar/sungai
75
d. dialirkan ke sumur resapan yg tertutup
100
HALAMAN, PEKARANGAN & PAGAR 54. Kebersihan, kerapihan & keindahan halaman : a. ada kotoran/sampah & genangan air
25
b. bersih tetapi ada tumbuhan yg membahayakan
50
c. bersih tapi kurang ditata dengan rapi & indah
75
d. bersih & ditata dengan rapi & indah
100
55. tanaman perindang & tanaman hias a. ada tanaman perindang & tanaman hias tdk ditata b. ada tanaman perindang & tanaman hias ditata rapi
50 100
56. kebun sekolah/apotik hidup a. ada, kurang beragam
50
b. ada, beragam kurang rapi
75
c. beragam, ditata rapi dan bernama 57. Halaman bermain, olah raga & upacara :
100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
a. tdk memadai, kurang bersih
25
b. memadai, kurang bersih
50
c. kurang memadai
75
d. memadai & bersih
100
58. Pagar sekolah a. pagar kurang terawat
25
b. pagar berfungsi, terawat baik, tdk aman
50
c. pagar berfungsi, terawat baik, aman
75
d. pagar berfungsi, terawat baik, serasi, bersih & aman
100
JUMLAH HAL. 6 59. penerapan kawasan tanpa rokok disekolah a. masih ada guru/tamu yang merokok disekolah b. tdk ada guru/tamu yg merokok disekolah
0 100
60. Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (3M) a. tdk ada kegiatan
0
b. 4 minggu sekali
25
c. 2 minggu sekali
50
d. 1 minggu sekali
100
H. MAMAJEMEN & PERAN SERTA MASYARAKAT MANAJEMEN ORGANISASI 61. sekolah sebagai kawasan tanpa rokok a. tdk ada himbauan dan kebijakan b. ada himbauan tertulis/poster c. ada kebijakan dari kepala sekolah & dilaksanakan
0 75 100
62. Tim pelaksana UKS personalnya terdiri dari : a. 2 unsur
25
b. 3 unsur
50
c. 4 unsur
75
d. 5 unsur
100
63. Bagan struktur organisasi Tim pelaksana UKS a. ada, tetapi tdk ditempel di dinding b. ada, ditempel didinding
50 100
64. Imbas program UKS terahdp masyarakat sekitarnya a. ada, tetapi tdk terlalu luas b. ada & sangat luas 65. kerjasama tim pelaksana UKS dengan komite dan dewan sekolah a. Ada bantuan dana/saran saja dari komite sekolah
25
b. Ada bantuan dana & sarana dari komite sekolah
50
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
c. Ada bantuan dana & sarana scr insidentil dari komite
75
dan masyarakat d. Ada bantuan dana & srana dari komite & masyarakat
100
secara rutin I. PESERTA DIDIK 66. pakaian / sepatu murid a. masih ada anak yg tdk memakai sepatu/alas kaki
25
b. pakaian/sepatu tdk (bersih, rapi & sopan)
50
c. pakaian/sepatu agak (bersih, rapi & sopan)
75
d. pakaian/sepatu (bersih, rapi & sopan)
100
JUMLAH HAL. 7 67. jumlah siswa yg sdh mengikuti pelatihan "dokter kecil" a. tdk ada
0
b. < 5% peserta didik
50
c. 5% - 10% peserta didik
75
d. > 10% peserta didik
100
68. pelaksanaan program pemberantasan sarang nyamuk (PSN) dan 3 Mplus a. tdk ada
0
b. ada berjalan tapi kurang baik (tdk terjadwal) c. ada berjalan baik (terjadwal)
50 100
69. Kulit, Kuku, Rambut, Telinga & Gigi (sampel murid kls 4) a. kurang bersih lebih dari 10 anak
25
b. kurang bersih 6-10 anak
50
c. kurang bersih 1-5 anak
75
d. semuanya dalam keadaan bersih
100
70. pengetahuan peserta didik ttg UKS (sampel kls 4) : a. bisa menjawab 2 pertanyaan
50
b. bisa menjawab 3 pertanyaan
75
c. bisa menjawab 4 pertanyaan
100
71. rotasi tempat duduk siswa a. tdk ada/tdk pernah
0
b. ada, 2 kali dlm setahun
50
c. ada, 3 kali dlm setahun
75
d. ada, 4 kali dlm setahun
100
J. KETENAGAAN 72. pengetahuan/pelaksanaan UKS oleh guru & / Kepsek a. blm ada guru/kepsek yg telah ditatar UKS b. 1 org guru/kepsek yg telah ditatar UKS
50 75
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI c. ≥ 2 org guru/kepsek yg telah ditatar UKS 73. jumlah siswa yg aktif memantau jentik nyamuk di lingkungan sekolah maupun rumah a. tdk ada b. 10 - 20 siswa c. separuh dari jumlah siswa d. seluruh siswa
JUMLAH HAL. 8
RANGE NILAI 100
0 25 75 100
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
Pulau Punjung,
TIM PENILAI NAMA
TANDA TANGAN
1 _______________________________________
1
2 _______________________________________ 3 _______________________________________
2 3
4 _______________________________________ 5 _______________________________________
4 5
6 _______________________________________ 7 _______________________________________ 8 _______________________________________
TOTAL NILAI = JUMLAH HALAMAN
6 5 6
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dan 8
Desember
Pulau Punjung,
Desember 2011
TK/RA
Nama TK/RA
:
_________________________________________________________
Alamat
:
_________________________________________________________
Telepon
:
_________________________________________________________
Kabupaten
:
DHARMASRAYA
Propinsi
:
SUMATERA BARAT
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
A. RUANGAN R. Kepsek, Guru, Perpustakaan, R.Ibadah, R.UKS 1. Kebersihan & Kerapihan Ruangan 2. Ventilasi & Pencahayaan Ruang Kelas 3. 4. 5.
Kebersihan & Kerapihan Ruangan Ventilasi & Pencahayaan Kepadatan Ruang Kelas a. < 1,0 M²/murid b. 1,0 - 1,24 M²/murid c. 1,25 - 1,45 M²/murid d. 1,5 - 1,75 M²/murid
B. PERLENGKAPAN Ruang UKS 6. Perlengkapan Ruang UKS a. 2 Jenis b. 3-4 Jenis c. 5-6 Jenis d. 7 Jenis atau lebih 7. Bahan Obat-obatan P3K & P3P a. 2 Jenis b. 3-4 Jenis c. 5-6 Jenis d. 7 Jenis atau lebih 8. Kartu Rujukan & Data Kegiatan UKS a. 1-2 macam catatan b. 3-4 macam catatan c. lebih dari 4 maam catatan d. Butir C lengkap + KMS terisi 9. Tempat Cuci Tangan a. Ada, disatu tempat & kurang bersih b. Ada, disatu tempat/depan kelas & bersih c. Ada, utk setiap kelas, mengalir, bersih & ada sabun
25 50 75 100
20-25 25-50 70-75 95-100 20-25 25-50 70-75 95-100 20-25 25-50 70-75 95-100 25 50 100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
JUMLAH HAL. 1 C. SARANA BERMAIN 10. Alat Bermain a. Tidak ada
25
b. Ada dikelas saja
50
c. Ada dikelas & diluar kelas
100
11. Jenis permainan a. 1-2 jenis
20-25
b. 3-4 jenis
45-50
c. 5 atau lebih
95-100
12. kebersihan alat Bermain a. Kurang Bersih
25
b. Cukup Bersih
50
c. Bersih
100
13. Keamanan Alat Bermain di dalam a. Kurang Aman
25
b. Cukup Aman
50
c. Aman
100
14. Keamanan Alat Bermain di luar a. Kurang Aman
25
b. Cukup Aman
50
c. Aman D. KAMAR MANDI, JAMBAN & PETURASAN 15. Kebersihan Kamar mandi & jamban 16. Ventilasi & Pencahayaan 17. Bak Air pada Kamar mandi/Jamban a. Ada berfungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik b. Ada, sebagian agak kotor c. Ada, bersih (tdk ada kotoran, lumut & jentik) 18. Alat Mengambil air/gayung a. Ada, kotor berlumut tidak aman b. Ada, tidak aman, bersih c. Ada, aman, bersih 19. Ratio jumlah kamar mandi/jamban a. 1 : 40 b. 1 : 30 c. 1 : 25 d. 1 : 20 20. Alat & Bahan pembersih (gabungan) a. Ada, 1 buah b. Ada, 2 buah
100
20-25 45-50 95-100 20-25 45-50 95-100 25 50 75 100 25 50
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI c. Ada, 3 buah d. Ada, 4 buah atau lebih, lengkap
RANGE NILAI 75 100
JUMLAH HAL. 2 E. PENDIDIKAN KESEHATAN 21. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan a. tidak dilaksanakan b. diintegrasikan dg kegiatan belajar & bermain c. diberikan secara mandiri/tersendiri d. diberikan scr mandiri/tersendiri & diintegrasikan 22. Pakaian/sepatu anak a. masih ada anak yg tdk memakai sepatu/alas kaki b. pakaian/sepatu tdk (bersih, rapi & sopan) c. pakaian/sepatu agak (bersih, rapi & sopan) d. pakaian/sepatu (bersih, rapi & sopan) 23. Kulit, Kuku, Rambut, Telinga & Gigi Anak a. kurang bersih lebih dari 10 anak b. kurang bersih 6-10 anak c. kurang bersih 1-5 anak d. semuanya dalam keadaan bersih 24. Tumbuh Kembang Anak a. Tumbuh kembang kurang serasi lebih 10 anak b. Tumbuh kembang kurang serasi 6-10 anak c. Tumbuh kembang kurang serasi 1-5 anak d. semua murid tumbuh kembang serasi 25. Pendidikan Jasmani a. Ada olah raga/penjas b. Ada olah raga/penjas/senam massal c. Ada olah raga/penjas/senam massal & pengukuran kemampuan fisik anak TK 26. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan
25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 100
a. tidak membuat satuan kegiatan harian/mingguan
25
b. membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri
50
tetapi tidak rutin c. membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri
100
secara rutin 27. Materi pendidikan kesehatan disekolah meliputi : a. kebersihan pribadi b. kebersihan pribadi & lingkungan
50 100
28. Pelaksanaan kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) a. 1 x sebulan
25
b. 1 x tiga minggu
50
c. 1 x dua minggu
75
d. 1 x satu minggu
100
29. Pelaksana kegiatan PSN
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
a. Belum ada petugas
0
b. Petugas kebersihan
50
c. Guru bersama murid
100
JUMLAH HAL. 3 F. PELAYANAN KESEHATAN 30. Pelayanan kesehatan yg dilaksanakan di TK/RA a. memenuhi 1 aspek b. memenuhi 2 aspek c. memenuhi 3 aspek atau lebih 31. Pelaksanaan program pengukuran TB/BB (KMS) a. dilaksanakan 1x setahun b. dilaksanakan 2x setahun 32. Pelaksanaan program UKGS : a. Penyuluhan b. Penyuluhan & pemeliharaan kesehatan gigi c. Penyuluhan, pemeliharaan kes.gigi & perawatan d. Penyuluhan, pemeliharaan kes.gigi, perawatan dan pembinaan 33. Penjaringan Kesehatan a. Tidak diberikan b. Diberikan 1 kali/tahun 34. Penyuluhan PSN : a. Tidak pernah b. pernah c. dilakukan secara teratur 35. Buku/kartu rujukan kepuskesmas a. Tidak ada b. Ada, tidak ada kegiatan c. Ada & ada kegiatan G. LINGKUNGAN SEKOLAH AIR BERSIH 36. letak sumber air bersih : a. < 10 meter dari septik tank b. ≥ 10 meter dari septik tank (termasuk PAM) 37. persyaratan kesehatan air : a. keruh/kotor b. berbau/berasa/berwarna c. sedikit berbau/berasa/berwarna d. tidak berbau /berasa/berwarna 38. banyak/jumlah air bersih a. tdk mencukupi utk jamban/KM/air minum b. cukup utk jamban/KM/air minum c. cukup utk seluruh keperluan sekolah 39. Penampungan air :
25 50 100 50 100 25 50 75 100
0 100 25 50 100 25 50 100
50 100 20-25 45-50 70-75 95-100 25 50 100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI a. ada, tidak bersih & terbuka b. ada, tidak bersih & tertutup c. ada, bersih terbuka d. ada, bersih tertutup
RANGE NILAI 25 50 75 100
JUMLAH HAL. 4 SAMPAH & AIR LIMBAH 40. tempat sampah didalam/diluar ruangan a. ada, tdk setiap ruangan, terbuka
25
b. ada, tdk setiap ruangan, tertutup
50
c. ada, setiap ruangan, terbuka
75
d. ada, setiap ruangan, tertutup
100
41. Tempat penampungan sampah sementara a. dibuat lubang, ditanah terbuka
25
b. terbuat dari semen/drum terbuka
50
c. terbuat dari semen/drum tertutup
75
d. gerobak diangkut langsung
100
42. Letak penampungan sampah sementara dari sumber sumber air bersih a. dekat (< 10M) dari sumber air bersih b. jauh (≥ 10M) dari sumber air bersih
50 100
43. Letak penampungan sampah sementara dari kelas a. dekat (< 10M) dari ruang kelas b. jauh (≥ 10M) dari ruang kelas
50 100
44. Letak penampungan sampah sementara dari tempat bermain anak-anak a. dekat (< 10M) dari tempat bermain b. jauh (≥10M) dari tempat bermain
50 100
45. kebiasaan anak didik membuang sampah a. membuang sampah tdk di tempatnya b. membuang sampah ditempatnya
50 100
46. saluran pembuangan air limbah a. selokan/tanah/disemen, tergenang
25
b. selokan/tanah/disemen, mengalir
50
c. disemen, terbuka mengalir lancar
75
d. disemen, tertutup mengalir lancar
100
47. jarak penampungan air limbah dg sumber air bersih a. < 10M dari sumber air bersih b. ≥ 10 M dari sumber air bersih
50 100
48. jarak penampungan air limbah dari kelas a. < 10M dari kelas b. ≥ 10 M dari kelas
50 100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
49. pembuangan air limbah a. tdk dialirkan
25
b. dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah
50
c. dialirkan dg saluran air (riol) ke parit besar/sungai
75
d. dialirkan ke sumur resapan yg tertutup
100
JUMLAH HAL. 5 HALAMAN & PEKARANGAN 50. Kebersihan, kerapihan & keindahan halaman : a. ada kotoran/sampah & genangan air b. bersih tetapi ada tumbuhan yg membahayakan c. bersih tapi kurang ditata dengan rapi & indah d. bersih & ditata dengan rapi & indah 51. tanaman perindang & tanaman hias a. ada tanaman perindang & tanaman hias tdk ditata b. ada tanaman perindang & tanaman hias ditata rapi 52. Halaman bermain, olah raga & upacara : a. ada halaman bermain tapi tdk memadai b. ada halaman bermain/olag raga/upacara memadai c. ada halaman bermain/olah raga/upacara sangat memadai tapi kurang bersih & kering d. ada halaman bermain/olah raga/upacara luas & bersih 53. Luas halaman bermain, olahraga/upacara : a. kurang dari 20% luas lahan sekolah b. 20-29% luas lahan sekolah c. 30-40% luas lahan sekolah d. lebih dari 40% luas lahan sekolah 54. kualitas lahan & keamanan : a. tanah tdk ditanami rumput & tdk ditata b. dilapisi bahan keras & tdk rata (spt: lantai blok,dll) c. tanah ditanami rumput dan ditata dg rapi d. dilapisi bahan yg tdk terlalu keras & rata (lap.atletik) 55. Pagar sekolah a. pagar kurang terawat b. pagar berfungsi, terawat baik, tdk aman c. pagar berfungsi, terawat baik, aman d. pagar berfungsi, terawat baik, serasi, bersih & aman H. MAMAJEMEN & PERAN SERTA MASYARAKAT 56. kerjasama UKS dg komite sekolah & masyarakat a. Ada bantuan dana/saran saja dari komite sekolah b. Ada bantuan dana & sarana dari komite sekolah c. Ada bantuan dana & sarana scr insidentil dari komite dan masyarakat
25 50 75 100 50 100 25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 75 100 25 50 75 100
25 50 75
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI d. Ada bantuan dana & srana dari komite & masyarakat secara rutin 57. Telah menetapkan sekolah sbg kawasan bebas rokok a. masih ada kepala sekolah/guru/tamu yg merokok tapi ada tempat khusus merokok b. kepala sekolah/guru dan tamu tdk diperkenankan merokok dilingkungan sekolah
JUMLAH HAL. 6
RANGE NILAI 100
50 100
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
NILAI YANG DIBERIKAN
KETERANGAN
INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT
SD/MI
Nama Sekolah
:
_________________________________________________________
Alamat
:
_________________________________________________________
Telepon
:
_________________________________________________________
Kabupaten
:
DHARMASRAYA
Propinsi
:
SUMATERA BARAT
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
A. KEBERSIHAN & VENTILASI RUANGAN R. Kepsek, Guru, Perpustakaan, R.Ibadah, R.UKS 1.
Kebersihan & Kerapihan Ruangan
2.
Ventilasi & Pencahayaan
Ruang Kelas 3.
Kebersihan & Kerapihan Ruangan
4.
Ventilasi & Pencahayaan
5.
Jarak papan tulis dengan kursi terdepan : a. < 2,5M b. 2,5 M - 3 M
6.
50 100
Kepadatan Ruang Kelas a. < 1,0 M²/murid
25
b. 1,0 - 1,24 M²/murid
50
c. 1,25 - 1,45 M²/murid
75
d. 1,5 - 1,75 M²/murid
100
B. PERLENGKAPAN RUANG UKS 7.
Perlengkapan Ruang UKS a. 2 Jenis
20-25
b. 3-4 Jenis
25-50
c. 5-6 Jenis
70-75
d. 7 Jenis atau lebih 8.
Bahan Obat-obatan P3K & P3P a. 2 Jenis
20-25
b. 3-4 Jenis
25-50
c. 5-6 Jenis
70-75
d. 7 Jenis atau lebih 9.
95-100
95-100
Kartu Rujukan & Data Kegiatan UKS a. 1-2 macam catatan
20-25
b. 3-4 macam catatan
25-50
c. lebih dari 4 maam catatan
70-75
d. Butir C lengkap + KMS Anak Sekolah terisi
95-100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
JUMLAH HAL. 1 C. KANTIN/WARUNG SEKOLAH 10. Makanan yang dijual mengandung : a. hanya 1 unsur gizi
50
b. hanya 2 unsur gizi
75
c. 3 unsur gizi/lebih (karbohidrat, lemak, protein, vit,
100
dan mineral) 11. Penyajian makanan yang dijual a. diletakkan ditempat terbuka, makanan terbuka
25
b. diletakkan ditempat tertutup, makanan terbuka
50
c. diletakkan ditempat terbuka & makanan terbungkus
75
d. semua diletakkan dlm bungkus/tempat tertutup
100
12. Makanan yg dijual : a. ada yg diduga kuat engandung zat pewarna b. tdk ada yg mengandung zat pewarna
25 100
13. petugas/penjaga kantin a. tdk memenuhi satu aspek pun
25
b. memenuhi satu aspek
50
c. memenuhi dua aspek
100
14. pencucian alat-alat makan/minum jajanan : a. dengan satu wadah/ember
25
b. dengan dua wadah
50
c. dengan wadah dan gayung
75
d. dengan air mengalir/ledeng
100
15. tempat cuci tangan dikantin a. dengan satu wadah/ember
25
b. dengan wadah & gayung
75
c. dengan air mengalir/ledeng
100
D. KAMAR MANDI, JAMBAN, PETURASAN & TEMPAT CUCI TANGAN 16. Kebersihan Kamar mandi & jamban 17. Ventilasi & Pencahayaan 18. Tempat cuci tangan disekolah : a. tidak ada
0
b. ada, tapi tdk setiap kelas
50
c. ada, disetiap kelas, bersih
75
d. ada, setiap kelas, bersih + sabun
100
19. Bak Air pada Kamar mandi/Jamban a. Ada berfungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik
45-50
b. Ada, sebagian agak kotor
70-75
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI c. Ada, bersih (tdk ada kotoran, lumut & jentik)
RANGE NILAI 95-100
JUMLAH HAL. 2 20. Alat Mengambil air/gayung a. Ada, kotor berlumut tidak aman b. Ada, tidak aman, bersih c. Ada, aman, bersih 21. Ratio jumlah kamar mandi/jamban a. 1 : 40 b. 1 : 30 c. 1 : 25 d. 1 : 20 22. Alat & Bahan pembersih a. Ada, 1 buah b. Ada, 2 buah c. Ada, 3 buah d. Ada, 4 buah atau lebih, lengkap E. PENDIDIKAN KESEHATAN 23. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan a. tidak dilaksanakan b. diintegrasikan dg kegiatan belajar & bermain c. diberikan secara mandiri/tersendiri d. diberikan scr mandiri/tersendiri & diintegrasikan 24. metode penyampaian pendidikan kesehatan a. ceramah b. ceramah & diskusi c. ceramah, diskusi & penugasan 25. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan (pada mata palajaran AGAMA, IPA, PENJASKES,dsb) a. tdk membuat rencana pembelajaran b. dibuat oleh satu guru c. dibuat oleh dua guru d. dibuat oleh tiga guru e. dibuat oleh empat guru 26. tempat pelaksanaan pendidikan kesehatan a. kelas b. kelas & ruang UKS c. memanfaatkan sarana & prasarana yang ada 27. materi pendidikan kesehatan yang diberikan meliputi : a. kebersihan pribadi b. kebersihan pribadi & lingkungan c. kebersihan pribadi, lingkungan, penyakit, P3K, P3P rokok & kesehatan reproduksi 28. pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan (dengan kuisoner/tanya jawab langsung) 29. Peran siswa dlm memelihara kebersihan sekolah, kebun sekolah, termasuk pemeriksaan jentik
45-50 70-75 95-100 25 50 75 100 25 50 75 100
0 50 75 100 50 75 100
0 25 50 75 100 25 50 100 50 75 100 0-100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI a. tdk berperan b. kurang berperan c. berperan & ada jadwal piket
RANGE NILAI 50 75 100
JUMLAH HAL. 3 F. PELAYANAN KESEHATAN 30. penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir : a. 1 - 2 jenis materi b. 3 jenis materi c. 4 jenis materi d. lebih dari 4 jenis materi 31. latihan P3K satu tahun terakhir a. 1 jenis kegiatan b. 2 jenis kegiatan c. 3 jenis kegiatan d. 4 atau lebih kegiatan 32. pelaksanaan kegiatan pertolongan pertama pada penyakit (P3P) a. tdk ada latihan ttg P3P b. ada latihan ttg P3P c. ada latihan ttg P3P & diterapkan
20-25 50 75 100 25 50 75 100
0 50 100
33. kegiatan penjaringan kesehatan & pemeriksaan berkala a. tdk ada b. penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala saja c. penjaringan kesehatan & pemeriksaan berkala
0 50 100
34. pengawasan kantin / warung sekolah dilakukan oleh a. dokter kecil
25
b. guru pembina UKS
50
c. dokter kecil & guru pembina UKS
75
d. dilakukan oleh a & b dan petugas kesehatan
100
35. kegiatan kader kesehatan sekolah/dokter kecil a. 1 kegiatan
25
b. 2-3 kegiatan
50
c. 4 kegiatan
75
d. lebih dari 4 kegiatan
100
36. pemantauan kesegaran jasmani a. tdk dilakukan
0
b. dilakukan hanya satu tingkatan
50
c. dilakukan dua tingkatan
75
d. dilakukan tiga tingkatan
100
37. buku/kartu rujukan : a. tdk ada b. ada, tdk ada kegiatan
0 50
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI c. ada & ada kegiatan
RANGE NILAI 100
38. buku catatan kesehatan/KMS a. tdk ada
0
b. ada buku catatan atau ada KMS c. ada buku catatan & KMS
50 100
JUMLAH HAL. 4 G. PEMBINAAN LINGKUNGAN AIR BERSIH 39. letak sumber air bersih dari septik tank (termasuk PAM) a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
40. persyaratan kesehatan air : a. keruh/kotor
45-50
b. bersih / jernih
95-100
41 banyak/jumlah air bersih a. tdk mencukupi utk jamban/KM/air minum
25
b. cukup utk jamban/KM/air minum
50
c. cukup utk seluruh keperluan sekolah
100
42. Penampungan air : a. ada, tidak bersih & terbuka
25
b. ada, tidak bersih & tertutup
50
c. ada, bersih terbuka
75
d. ada, bersih tertutup
100
43. jarak KM, peturasan, WC dgn warung/kantin sekolah a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
SAMPAH & AIR LIMBAH 44. tempat sampah didalam/diluar ruangan a. ada, tdk setiap ruangan, terbuka
25
b. ada, tdk setiap ruangan, tertutup
50
c. ada, setiap ruangan, terbuka
75
d. ada, setiap ruangan, tertutup
100
45. Tempat penampungan sampah sementara a. dibuat lubang, ditanah terbuka
25
b. terbuat dari semen/drum terbuka
50
c. terbuat dari semen/drum tertutup
75
d. gerobak diangkut langsung
100
46. Letak penampungan sampah sementara dari sumber sumber air bersih a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
47. Letak penampungan sampah sementara dari kelas a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
48. Letak penampungan sampah sementara dg warung sekolah a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
JUMLAH HAL. 5 49. saluran pembuangan air limbah a. selokan/tanah/disemen, tergenang
25
b. selokan/tanah/disemen, mengalir
50
c. disemen, terbuka mengalir lancar
75
d. disemen, tertutup mengalir lancar
100
50. jarak penampungan air limbah dg sumber air bersih a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
51. jarak penampungan air limbah dari kelas a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
52. jarak penampungan air limbah dari warung sekolah a. < 10 meter
50
b. ≥ 10 meter
100
53. pembuangan air limbah a. tdk dialirkan
25
b. dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah
50
c. dialirkan dg saluran air (riol) ke parit besar/sungai
75
d. dialirkan ke sumur resapan yg tertutup
100
HALAMAN, PEKARANGAN & PAGAR 54. Kebersihan, kerapihan & keindahan halaman : a. ada kotoran/sampah & genangan air
25
b. bersih tetapi ada tumbuhan yg membahayakan
50
c. bersih tapi kurang ditata dengan rapi & indah
75
d. bersih & ditata dengan rapi & indah
100
55. tanaman perindang & tanaman hias a. ada tanaman perindang & tanaman hias tdk ditata b. ada tanaman perindang & tanaman hias ditata rapi
50 100
56. kebun sekolah/apotik hidup a. ada, kurang beragam
50
b. ada, beragam kurang rapi
75
c. beragam, ditata rapi dan bernama 57. Halaman bermain, olah raga & upacara :
100
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
a. tdk memadai, kurang bersih
25
b. memadai, kurang bersih
50
c. kurang memadai
75
d. memadai & bersih
100
58. Pagar sekolah a. pagar kurang terawat
25
b. pagar berfungsi, terawat baik, tdk aman
50
c. pagar berfungsi, terawat baik, aman
75
d. pagar berfungsi, terawat baik, serasi, bersih & aman
100
JUMLAH HAL. 6 59. penerapan kawasan tanpa rokok disekolah a. masih ada guru/tamu yang merokok disekolah b. tdk ada guru/tamu yg merokok disekolah
0 100
60. Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (3M) a. tdk ada kegiatan
0
b. 4 minggu sekali
25
c. 2 minggu sekali
50
d. 1 minggu sekali
100
H. MAMAJEMEN & PERAN SERTA MASYARAKAT MANAJEMEN ORGANISASI 61. sekolah sebagai kawasan tanpa rokok a. tdk ada himbauan dan kebijakan b. ada himbauan tertulis/poster c. ada kebijakan dari kepala sekolah & dilaksanakan
0 75 100
62. Tim pelaksana UKS personalnya terdiri dari : a. 2 unsur
25
b. 3 unsur
50
c. 4 unsur
75
d. 5 unsur
100
63. Bagan struktur organisasi Tim pelaksana UKS a. ada, tetapi tdk ditempel di dinding b. ada, ditempel didinding
50 100
64. Imbas program UKS terahdp masyarakat sekitarnya a. ada, tetapi tdk terlalu luas b. ada & sangat luas 65. kerjasama tim pelaksana UKS dengan komite dan dewan sekolah a. Ada bantuan dana/saran saja dari komite sekolah
25
b. Ada bantuan dana & sarana dari komite sekolah
50
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI
RANGE NILAI
c. Ada bantuan dana & sarana scr insidentil dari komite
75
dan masyarakat d. Ada bantuan dana & srana dari komite & masyarakat
100
secara rutin I. PESERTA DIDIK 66. pakaian / sepatu murid a. masih ada anak yg tdk memakai sepatu/alas kaki
25
b. pakaian/sepatu tdk (bersih, rapi & sopan)
50
c. pakaian/sepatu agak (bersih, rapi & sopan)
75
d. pakaian/sepatu (bersih, rapi & sopan)
100
JUMLAH HAL. 7 67. jumlah siswa yg sdh mengikuti pelatihan "dokter kecil" a. tdk ada
0
b. < 5% peserta didik
50
c. 5% - 10% peserta didik
75
d. > 10% peserta didik
100
68. pelaksanaan program pemberantasan sarang nyamuk (PSN) dan 3 Mplus a. tdk ada
0
b. ada berjalan tapi kurang baik (tdk terjadwal) c. ada berjalan baik (terjadwal)
50 100
69. Kulit, Kuku, Rambut, Telinga & Gigi (sampel murid kls 4) a. kurang bersih lebih dari 10 anak
25
b. kurang bersih 6-10 anak
50
c. kurang bersih 1-5 anak
75
d. semuanya dalam keadaan bersih
100
70. pengetahuan peserta didik ttg UKS (sampel kls 4) : a. bisa menjawab 2 pertanyaan
50
b. bisa menjawab 3 pertanyaan
75
c. bisa menjawab 4 pertanyaan
100
71. rotasi tempat duduk siswa a. tdk ada/tdk pernah
0
b. ada, 2 kali dlm setahun
50
c. ada, 3 kali dlm setahun
75
d. ada, 4 kali dlm setahun
100
J. KETENAGAAN 72. pengetahuan/pelaksanaan UKS oleh guru & / Kepsek a. blm ada guru/kepsek yg telah ditatar UKS b. 1 org guru/kepsek yg telah ditatar UKS
50 75
KOMPONEN
ASPEK YG DINILAI c. ≥ 2 org guru/kepsek yg telah ditatar UKS 73. jumlah siswa yg aktif memantau jentik nyamuk di lingkungan sekolah maupun rumah a. tdk ada b. 10 - 20 siswa c. separuh dari jumlah siswa d. seluruh siswa
JUMLAH HAL. 8
RANGE NILAI 100
0 25 75 100
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
NILAI YANG DIBERIKAN
KET
Pulau Punjung,
TIM PENILAI NAMA
TANDA TANGAN
1 _______________________________________
1
2 _______________________________________ 3 _______________________________________
2 3
4 _______________________________________ 5 _______________________________________
4 5
6 _______________________________________ 7 _______________________________________ 8 _______________________________________
TOTAL NILAI = JUMLAH HALAMAN
6 5 6
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dan 8
Desember
Pulau Punjung,
Desember 2011
Related Documents 3h463d
Format Penilaian Lss Tk-sd s1g5s
November 2020 0
Format Penilaian Kd 3.1 164x1v
October 2020 0
Format Supervisi Penilaian Pbm 3r1n6g
June 2020 8
Contoh Format Penilaian Mingguan 5k1l27
December 2021 0
Format Penilaian Mtbs 1i3o40
October 2020 0
Format Penilaian 5r 40t29
May 2020 9More Documents from "dtm" 5g2b1w
Csordas 1994 Embodiment And Experience 4o632q
May 2022 0
Format Penilaian Lss Tk-sd s1g5s
November 2020 0
Laporan Tahunan Program Diare z3qt
January 2021 0
English Bible Timeline 4h5x1v
December 2019 27
Digi ax2b
July 2021 0