Formulir Pengumpulan Data Indikator Mutu 1wd2w

53

Lampiran 1 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kelengkapan pelaksanaan pengisian asesmen awal pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS

Verifikasi:

: _________________

Urologi

Gg

THT

Mt

Psi

Kelengkapan Lngk tdk

Neu

Form Diisi Assesmen Awal Medis

Kebdn

DPJP

Gyn

No RM

Anak

Nama Ps

Bulan

Dlm

No

: _________________

Bdh

Ruang

Jumlah:

Keteran gan

54

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Ruang No

: _________________

Nama Pasien

No RM

Bulan Jns Rik Rtn

Verifikasi:

Cyto

Jam Penyerahan form permin Rik

: _________________

Jam hsl diterima loket hsl

Pengumpul data:

Rentang wkt

Ket

55

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan Ruang No

Nama

Verifikasi:

: _________________ No RM

Bulan Jam ps di daftar

Jam hsl diterima

: _________________

Rentang wkt

Pengumpul data:

Ket

56

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Angka ketidak lengkapan Laporan Operasi : _________________

Bulan

Verifikasi:

: _________________

Pengumpul data:

TT dr ahli bdh

TT pemb lap

Inst psc op

Komplikasi

Lap Op

Selesai op

Mulai op

Mulai anst

Jns anests

Tindkn Op

Post op

Diagns

Pre op

Umur Ps

Anestesi

No RM

Astn Op

Nama Pasien

Tgl Op

No

Item yang harus diisi Nama

Prw Instr

Kelengk apan L T

Oprt

Ruang

57

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter Ruang

: _________________

Bulan

Verifikasi:

Rosela

HD

IGD

Gigi

Mata

THT

Bedah

Obsgy n Anak

Kulkel

Saraf

No RM

Jiwa

Nama

Paru

No

Dlm

Klnk Dokter

: _____ peresepan sesu tdk ai

Jns obat yg tdk sesuai form

Pengumpul data:

Ket

58

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) Ruang No

Nama

: _________________ No RM

Bulan Ruang

Obat

dr

: _________________

Jenis Kesalahan penulisan Tulisan Bntk Dosis tak sediaan terbaca

Pengumpul data: Verifikasi:

Ket Aturan pakai

59

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Evaluasi pelaksanaan Penatalaksanaan Operasi Elektif dengan Anestesi Umum Ruang

: _________________

No

Nama

Tgl

Verifikasi:

No RM

Bulan dx

DPJP

Pengkajian ya tdk

Persiapan di ruangan Dipu Lps Ksngk asak perhis an sal an & prtsa crn

Pengumpul data:

: _________________ Hasil Indikator Pencu kuran

Psg inf

prem ed

60

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Monitoring Kejadian rekasi transfusi pada saat kegiatan trasfusi darah Bulan________________________

Verifikasi:

Trombicit

Jns trnf

Plasma

No RM

TC

Nama Pasien

WB

No

PRC

Ruang :_________________

Jns reaksi Tdk Rgn ada

Penatalaksanaan Sdg

Brt

Jumlah:

Ket

61

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 48 jam Sejak Setelah selesai Pelayanan Rawat Inap Ruang

: _________________

Bulan Lembar RM yang terisi

No

Nama ps

No RM

: _________________

lengkap

DPJP ya

tdk

Jumlah: Verifikasi:

Dikrm 48 jam ya tdk

Ket

62

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit Ruang :______________________ No

Nama Ps

Verifikasi:

No RM

Bulan :__________________ Dx

DPJP

Dekubitus Ya Tdk

Jk ya, teridentfks h-ke?

Pengumpul data:

Ket

63

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kelengkapan informasi untuk mendapatkan persetujuan pasien pada setiap penelitian klinik No

Nama Peneliti

Instansi

No Ijin pnltan

Judul Indiktr

Jns Intervensi

Nm ps

Pengumpul data: Verifikasi:

Kelengkapan Lngk tdk

Ket

64

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Jumlah kekosongan stok obat esensial Bulan :___________________Tahun: 2018 No

Nama obat esensial

Tersedia Ya

Verifikasi:

Jml obat esensial yg ksg Tidak

Pengumpul data indicator:

Jumlah selrh obat esensial

Hasil indikator

65

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Dewan pengawas dan ke Dinkes Bulan:_________________________ No

Judul Laporan

Di krm ke Kesdam

tgl Direktorat

Dinkes

BKKBN

Pengumpul data: Verifikasi:

Ketepatan waktu tpt tdk

Ket

70

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Insiden tertusuk jarum Nama Petugas : Tempat Tugas : Tempat Kejadian : Kronologi Kejadian : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Dilaksanakan penanganan Ya Diskripsi penanganan

: Tdk :

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

71

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Insiden tertusuk jarum No

Nama ptgs

Verifikastor:

Tmp tgs

Tmp kejadian

Kronologis

Dilaksanakan penanganan ya tdk

Pengumpul data:

Ket

72

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Penggunaan Ruang ICU untuk pasien yang memerlukan perawatan Intensive Bulan : ……………………………….Tahun 2018 No

Nama Ps

No RM

DPJP

Dx

Sesuai indks Ya Tdk

Ket

-

Pengumpul data: Verifikasi:

73

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepuasan Pelanggan

Verifikasi:

: _________________

Obsgyn

Skor kepuasan Jumlah ≤ 90 Skor

Anak

Kode Ruang Area 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 0 1 2 3 4 5 6

Bedah

Kode responden

Bulan

Peny dalam

No

: _________________

Saraf

Ruang

Pengumpul data:

Ket ≥ 91

74

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepuasan pegawai No

Kode Resp

Unit Kerja Watnap Watlan

Indek Penunj ang

Kabed

Jang Diag

Staf

Indek kepuasan ≤ 80% ≥ 80%

Pengumpul data: Verifikasi:

Ket

75

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Trend 10 besar diagnose dan data demografi Bulan Januari 2019 No

Macam Penyakit

Jumlah

1.

Hypertensi

140

2.

ISPA

100

3.

Stroke

80

4.

Kelainan Refraksi

78

5.

Katarak

62

6.

Nyeri Pinggang

55

7.

Spondiliosis

50

8.

Tonsilitis

40

9.

Gastritis

30

10. Diare

20

76

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Cash Ratio Bulan: Pebruari Tahun 2015 No Bulan

Current liabilities

Kewajiban

Cash Ratio

1

Rp. 2.877.992.811,-

Rp 2.580.101.782,-

89,65 %

Pebruari

Verivikator

Pengumpul data

77

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan kalibrasi BPFK Tahun 2018

No

Nama Peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi sesuai ketentuan BPFK

Verivikator:

Keterangan Alat Terkalibrasi Blm Dikalibrasi TW TTW

Hasil Pencapaian

Pengumpul data:

Keterangan

78

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepatuhan identifikasi pasien di ruangan rawat inap No

tgl

Verifikasi:

Ruang

Nm Ps

No RM

Prsdr identifks bnr tdk

Wrn glg bnr

Info glg tdk

bnr

Ket tdk

Pengumpul data:

79

KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA RUMAH SAKIT TK. II ISKANDAR MUDA Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK (Tulis, Baca, Konfirmasi) pada saat menerima perintah / instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon

NO

TGL

Verifikasi:

NAMA PS

NO. RM

PROFESI PEMBERI INSTRUKSI

JML INSTRUKSI JML INSTRUKSI VERBAL YG VERBAL YG DI TERIDENTIFIKASI READ BACK DG TPT & BNR

Pengumpul data:

KET

80

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

No

Tgl

Jml obat High Alert yg dibrikan label sesuai stdr

Jml obat High Alert yg di pantau

Nama obat high alert yg tdk diberi label (KNC)

Pengumpul data: Verifikasi:

Ket

81

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi No

Tgl

Verifikasi:

Nm Ps

No. RM

Jns Tind Operasi

DPJP

Pengumpul data:

Site Marking ada tdk

KET

82

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Staf No

D

5 momen P

C S

PL

PR

FT

PG

DM

MP

Sbl kontak Ps Ya

Td

Verivikator::

Keterangan D Dokter P Perawat/Bidan Cs Cleaning Service

Ssd kontak Ps

Sblm Tind

Ya

Ya

Td

Td

Ssd terpp Cair

Stl knt lingk

Ya

Ya

Pengumpul data:

PL PR FT

Petugas Laboratorium Petugas Radiologi Petugas Fisioterapi

Td

Td

Total % Kepatuhan

PG DM MP

Petugas Gizi Dokter Muda Mahasiswa Perawat/Bidan

Cuci tgn dgn bnr (6 lgkh) ya td

83

KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA RUMAH SAKIT TK. II ISKANDAR MUDA Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit No

MRS

Ident ps Nm

Verifikasi:

No RM Umur (th)

Insdn Jth Tgl

Klas Cedera

Tind lnjt

Jam

Pengumpul data:

Dilapor kan Ya Tdk

Ket

84

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kejadian Desaturasi O2 pada saat Durante Anastesi dengan General Anastesi Bulan : _________________

No

Nama

RM

DPJP

DX

Kejadian Desaturasi O2 pada saat Durante Anastesi dengan General Anastesi Ya

Tidak

Keterangan

85

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kesalahan Kejadian Dispensing Obat Oleh Farmasi Bulan : _________________ Kesalahan Kejadian Dispensing Obat No

Nama

RM

DPJP

DX

Keterangan Ya

Tidak

86

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Angka kesesuaian diagnose medis pre dan post operasi Ruang

: _________________

Bulan

: _________________ Keterangan

No

Nama Pasien

No RM

DPJP

Diagnose Pre Op

Diagnose Post Op

Kesesuaian Diagnosa Ya

Verifikasi:

Jumlah:

Tidak

87

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Respon Time Pelayanan Apotik Obat Jadi Tanggal

No

: _________________

Nama Pasien

Verifikasi:

No Rm

Nama Obat

Jam penyerahan resep

Jam Terima Obat

Rentang Waktu Kolom 5 Dan 6

Jumlah:

Keterangan

88

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Respon Time Pelayanan Apotik Obat Racik Tanggal

No

: _________________

Nama Pasien

Verifikasi:

No Rm

Nama Obat

Jam Diambil Obat

Jam Diterima Hasil Obat

Rentang Waktu Kolom 6 Dan 7

Jumlah:

Keterangan

89

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Angka ketidaklengkapan laporan operasi Bulan : _________________ No

Nama

No RM

Operator

Keterangan

Kelengkapan Lngkp

Tdk

90

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01 RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 Formulir Pengumpulan Data Indikator mutu Kesalahan Kejadian Dispensing Obat Oleh Farmasi Bulan : _________________ No

Nama

Tanggal resep

keterangan

Jenis obat Salah ambil

Salah hitung

Obat kosong