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Fractura de Tibia Instituto Nacional de Rehabilitación Dr. Eric Hazán Enero 2013

• Paciente masculino de 37 años • Inicia su padecimiento al encontrarse conduciendo transporte publico de tipo minibus impactándose contra camión de carga. • Niega perdida del estado de alerta , niega traumatismo abdominal o torácico . Refiere quedar prensado contra tablero del automóvil a nivel de ambas piernas causándole deformidad con perdida de cobertura cutánea en pierna derecha de aproximadamente 10 cm de longitud con exposición ósea y con descobertura de tejidos blandos. • No se observan lesión vascular aparente llenado capilar distal 4 segs, adecuada movilidad digital distal. • A la exploración de miembro pélvico izquierdo con deformidad en valgo a nivel de tercio distal de tibia con 2 heridas con exposición hasta tejido óseo en cara anterior de tibia distal de 3x3cm y en cara 2mx3. • Pulso pedio disminuido en pie izquierdo. Sensibilidad conservada, llenado capilar distal 4 segs. Adecuada movilidad distal. • USG fast abdominal y tac abdominal sin lesión alguna.

Signos Vitales • Frec. CARDIACA 90 ppm • Temperatura 36.5°c • TA. 120/ 80 mmhg • RESPIRACIÓN 20 rpm • Peso 80.00 kg • Talla 1.75 mts. • I.M.C. 26.12 DX: • Fractura tibia derecha expuesta IIIB + fractura de perone tercio medio • Fractura expuesta de tibia izquierda expuesta IIIA + fractura de perone tercio distal Tratamiento • AINES, analgésicos, colocación de fijador externo, lavado quirurgico.

Fracturas de Tibia y Peroné • La tibia y el peroné discurren paralelos entre sí y se hallan firmemente unidos mediante ligamentos. • Es típico que una fractura desplazada en uno de ambos huesos esté asociada con una fractura o lesión ligamentosa en el otro. • Las fracturas de la tibia son las más frecuentes dentro del grupo de huesos largos y también dentro de las fracturas abiertas. • Las fracturas de la diáfisis del peroné no suelen aparecer nunca aisladas y es más frecuente encontrarlas asociadas a fracturas de tibia.

Clasificación • Las fracturas de la tibia se clasifican en base a los principios establecidos por Nicoll y usados por Rockwood y Green. • Nicoll propuso tres factores que determinan la evolución de una fractura tibial: • l. Desplazamiento inicial. • 2. Grado de fragmentación. • 3. Lesiones en los tejidos blandos (abierta).

Clasificación • Las fracturas de tipo I son fracturas ligeramente desplazadas (0 al 50 %) y no conminutas. • Las del tipo II tienen un desplazamiento superior al 50%, pero no llegan a perder el o óseo y el grado de fragmentación es pequeño. • Las fracturas de tipo III presentan un desplazamiento completo con fragmentación. • Las de los tipos II y III pueden ser abiertas o cerradas.

• Las fracturas de tipo I tienen un 90 % de posibilidades de consolidación, mientras que las del tipo III tienen sólo un 70 %.

Anatomía normal Existen tres compartimientos en la pierna que contienen músculos, nervios y vasos: • l. El compartimiento anterior contiene el tibial anterior, el extensor largo del primer dedo del pie, el peroneo anterior, el extensor largo de los dedos, la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo. • 2. El compartimiento lateral incluye el músculo peroneo largo y corto y el nervio peroneo superficial. • 3. El compartimiento posterior comprende el sóleo, los gemelos, el tibial posterior, el flexor largo del primer dedo del pie y el flexor largo de los dedos.

Mecanismo de lesión Existen dos mecanismos que producen fracturas de la diáfisis tibial y del peroné. • El primero es el traumatismo directo, habitual en accidentes de tráfico o en ciertas lesiones de esquí (fracturas debidas al borde superior de la bota) y que es el responsable de una gran mayoría de fracturas de tibia y peroné. El traumatismo directo suele producir fracturas transversas o conminutas. • El traumatismo indirecto se halla asociado a fuerzas de rotación y compresión, como puede suceder al esquiar, o durante una caída, provocando casi siempre fracturas espiroideas u oblicuas. Las fracturas de la mortaja tibial son debidas casi siempre a una caída desde una altura considerable, con desviación del astrágalo hacia al tibia.

Examen físico • Las fracturas de la diáfisis del peroné se presentan con dolor que aumenta con el movimiento. Las fracturas de la diáfisis tibial suelen presentarse también con dolor, tumefacción y deformación. • Aunque no es frecuente apreciar lesiones neurovasculares en este tipo de fracturas, es esencial llevar a cabo un examen completo de los pulsos e integridad del ciático poplíteo externo y sus ramas (dorsiflexión y flexión plantar de los dedos).

Radiología • Las proyecciones AP y de perfil suelen ser adecuadas para definir la posición de los fragmentos de la fractura. • Al describir estas fracturas es importante determinar los siguientes puntos: • 1. Posición: mitad superior o tercio inferior. • 2. Tipo: transversa, oblicua, espiroidea o conminuta. • 3. Desplazamiento: tanto por ciento de la superficie en o de la fractura. • 4. Angulación: en valgo o varo del fragmento distal.

Lesiones asociadas • No es frecuente hallar lesiones neurovasculares en el momento de la fractura. • Tras una fractura de la tibia pueden presentarse síndromes del compartimiento anterior, por lo general entre las 24 y 48 horas posteriores. En caso de sospecha, se palparán los músculos del compartimiento anterior en busca de dolor o contracturas. • Se palpará el pulso dorsal del pie y se comparará con el de la extremidad no lesionada; también se observará la sensibilidad entre el primero y el segundo dedo como indicación de la funcionalidad del ciático poplíteo externo.

Tratamiento • Para las fracturas de la diáfisis tibial, el tratamiento en el centro de urgencias incluye el examen inicial, inmovilización con una férula larga y derivación urgente al especialista. • Las fracturas abiertas se limpiarán con todo cuidado y se vendarán. • En el caso de fracturas cerradas, en ocasiones es preciso llevar a cabo una reducción de urgencia, antes aun del examen radiológico, si existe una afectación vascular grave, que llegue a amenazar el riego sanguíneo de la pierna. • El tiempo medio de consolidación en una fractura no desplazada sin complicaciones es de 10 a 13 semanas. • En el caso de fracturas desplazadas, abiertas o conminutas, el tiempo medio oscila entre 16 y 26 semanas.

Complicaciones Las fracturas de la diáfisis tibial y del peroné pueden presentar varias complicaciones significativas: 1. Una falta de consolidación o retardo en la misma es frecuente en casos de: a) desplazamiento grave b) fragmentación c) fractura abierta o lesión en los tejidos blandos d) infección. 2. Después del tratamiento pueden aparecer lesiones neurovasculares debido al edema. 3. No es frecuente observar artralgias crónicas o rigidez, a excepción de aquellas fracturas que afectan la mortaja tibial.