Gemelli Terbaru k3g69

BAB I TINJAUAN PUSTAKA I. KEHAMILAN KEMBAR 1.1.1. Definisi Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik) 2. Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui inseminasi

setelah

ovum

difertilisasi.

Superfekundasi

mengacu

kepada

pembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama 1,4.

Gambar 1.Kehamilan kembar (Gemelli) 1.1.2. Epidemologi Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitusekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu 1

(meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran 1,3,4. a. Ras Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara. Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli jarang terjadi.Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran 5. b. Hereditas

Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran 4. c. Usia maternal dan riwayat kehamilan

Wanita berusia 35 – 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20 tahun 4. d. Tinggi dan berat badan ibu Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri 6.. e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 – 12% dan kurang dari 1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat konsumsi gonadotropin

merupakan kehamilan kembar ganda dan

sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi 6.

1.1.3. Fisiologi Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut 5:

2

a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal. b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr. c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya. d. Pada kehamilan ganda monozigotik • Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. • Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya. • Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah. a. Pada kehamilan kembar dizigotik • Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. •

Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

1.1.3. Etiologi Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan 3

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar 5. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika glut-telur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi 2,3. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk 3. 1.1.4. Klasifikasi Kehamilan Kembar

a.

Kehamilan kembar monozigotik. Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. 4

Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat 4.

Gambar 2.Pembuahan monozigot dan dizigot

Kehamilan kembar dizigotik. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu 4.

5

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

Coned twin, Superfekundasi

c.

dan Superfetasi Coned twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda 4,5.

6

Diagnosis

1.1.3.

1.1.6.1.

Gejala dan tanda Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain 5,6 : 1. Anamnesis •

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan

•

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

•

Uterus terasa lebih cepat membesar

•

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

1. Inspeksi dan palpasi •

Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;

•

Gerakan janin terasa lebih sering

•

Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau obesitas;

•

Polihidramnion;

•

Ballotement lebih dari satu fetus;

•

Banyak bagian kecil yang teraba;

•

Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

1. Auskultasi

7

•

Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;

•

Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

1.1.6.2. Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe 7. Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri 7. 1.1.6.3. Ultrasonografi

Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 – 7 postmenstrual dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi semua bagian janin 7.

8

Gambar 4.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi 1.1.6.4. Diagnosis pasti

Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan 5 : •

Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;

•

Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit;

•

Sonogram pada trimester pertama

•

Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran

1.1.6. Manifestasi Klinik

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati Batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari 4,5 .

9

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum 4. Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva 4. Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal 5.

1.1.7. Penanganan persalinan

Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut[4t]: tersedianya tenaga professional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2 g juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan premature untuk mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat dipanggil jika diperlukan 5,6 1.1.8.1. Sebelum persalinan 6 10

•

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)

•

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

•

Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

•

Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

1.1.8.1. Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepalakepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokongbokong (5%) dan lain-lain (8%). Hal yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun selama proses persalinan 5. Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus

pervaginam. Jika presentasi janin kepala-

bokong,maka janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya

kepala kemudian dilakukan

partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam 8. 1.1.8.2 Proses persalinan Kala

I

diperlakukan

seperti

biasa

jika

bayi

I

letaknya

memanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang,

11

selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi pertama 9. Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak teratur,terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perludilahirkan dengan tindakan obstetric karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa. Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar ke dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu 9. Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika keadaan ini tidakdapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria 8. Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan dapat segera ditangani 8,9. 1.1.8.2. Interval kelahiran

Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 – 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5

12

menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan 9. 1.1.9. Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebh tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun 8. Pada tahun 2006 Angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 10. Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy 10. Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat badan lahir rendah (< 2500 g) Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin.

Pada kehamilan

dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerimasuplai darah yang lebih baik

13

dibandingkan yang lainnya.

Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh

abnormalitas umbilicius 3. 1.1.10. Prognosis Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin 6. Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua 6. II. TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS) I.2.1 Definisi Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik dimana dari gambaran sonografi terlihat ditemukan polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionik-diamniotik. TTTS merupakan akibat dari ketidak-seimbangan yang kronis dari transfusi antar janin kembar yang terjadi melalui anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar monochorion. Janin donor akan menjadi anemis, oligiri, dan mengalami pertumbuhan yang terhambat, sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia, poliuria, hipervolemia, dan potensial menjadi hidropik.9,10,11 14

I.2.2 Epidemiologi Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar monochorion dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh kehamilan kembar.5,6,7 Bila tidak diberikan penanganan yang adekuat, > 80% janin dari kehamilan tersebut akan mati intrauterin atau mati selama masa neonatus. Kematian dari satu janin intrauterin akan membawa konsekuensi terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC). Kehamilan kembar monochorion menunjukkan adanya peningkatan resiko gangguan perkembangan substansia alba dari jaringan otak pada periode antenatal.8,9,10

I.2.3 Klasifikasi Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya penyakit dibagi atas:1,6,11 1. TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke II, luniir kehamilan 16-

18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan. Ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua janin. Polihidramnion terjadi pada kembar resipien karena adanya volume overload dan peningkatan jumlah urin janin. Oligohidramnion terjadi pada kembar donor oleh karena hipovolemia dan penurunan jumlah urin janin. Oligohidranmion yang berat bisa menyebabkan terjadinya fenomena stuck-twin dimana janin terfiksir pada dinding uterus. 2. TTTS tipe sedang, terjadi

pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30

minggu. Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebihi dari 1,5 minggu kehamilan, polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi. Kembar donor menjadi anemia, hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan kembar resipien mengalami plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua janin bisa berkembang nienjadi hidrops.

15

3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion dan

oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari 5 gr%. Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.7 Twin-to-twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasi menjadi akut dan kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, niorbiditas dan mortalitas janin pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal yang tinggi pada twin-to-twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe kronik 11. 1. Tipe akut. Jika terjadi transfusi darah secara akut atau tiba-tiba dari satu janin ke

janin yang lain, biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari kehamilan monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan hipovolemia pada kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien, dengan berat badan lahiryang sama. Transfusi dari kembar pertama ke kembar kedua saat kelahiran kembar pertama. Namun demikian, bila tali pusat kembar pertama terlambat dijepit, darah dari kembar yang belum dilahirkan dapat tertransfusi ke kembar pertama. Diagnosis biasanya dibuat pada saat post natal 2,8. 2. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26

minggu). Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah

karena bayinya

masih immatur dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya di uterus, bisa mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion syndrome seperti hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat bertahan hidup atau bila survival, akan

timbul

kecacatan.. Walaupun arah transfusi darah

menuju kembar resipien. tetapi trombus dapat secara bebas berpindah arah melalui anastomosis pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan infark atau kematian pada kedua janin 9. I.2.4 Patogenesis Ada beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS menurut Bajoria, Rekha(1998), yakni:

16

1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada ( Machin et all, 1996), juga dipengaruhi letak yang sangat bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral, eksentrik, marginal, velamentosa)

Gambar 5. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom 2. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord ( Fries et al,1993) 3. Insufisiensi aliran uteroplasenta ( Saunders et al, 1992 ) Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari donor kepada penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan kedua tipe profunda. Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola resistensi tersendiri yang mempengaruhi pertumbuhan janin kembar monokorionik. Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa (a↔a); venovenosa (v↔v). Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion, dimana hubungan ini jarang menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan melindungi supaya tidak berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih sering dibanding koneksi venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa memberikan pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada anastomosis arteriovenosa. Koneksi tipe profunda atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa (a-v) dimana salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain 17

sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak pada lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi, kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan anastomosis arterioarteriosa yang melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena sirkulasi menghasilkan keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya penurunan tekanan donor juga terjadi peningkatan resipien. I.2.5 Diagnosis TTTS Diagnosa prenatal TTTS dibuat dengan menggunakan ultrasonografi. Dengan berbagai variasi, para ahli memberikan kriteria untuk diagnosis TTTS antenatal sebagai berikut 9: Tabel 1 Keadaan pada trimester I untuk diagnosis twin-to-twintransfusion syndrome •

Kehamilan monochorionik

•

Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur kehamilan 10-14 minggu

•

Ukuran crown-rump length yang kurang pada satu janin

•

Membran pemisah pada umur kehamilan 10-13 minggu

Kriteria diagnostik trimester kedua dan awal trimester ketiga termasuk: kehamilan

monochorion,

kembar

dengan

jenis

kelamin

sama,

kombinasi

polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya, dan kecil atau tidak terlihatnya kandung kemih pada donor sementara pada resipien memiliki kandung kemih yang besar. (Tabel 2) Tabel 2. Kriteria diagnostik twin-to-twin transfusion syndrome pada trimester kedua atau awal trimester ketiga (Kriteria Diagnostik Ultrasonografi)*15

18

•

Kehamilan monokorionik

•

Jenis kelamin yang sama

•

Satu massa plasenta

•

Membran pemisah yang tipis

•

Kelainan volume cairan amnion

Satu kantung amnion oligohidramnion, ukuran vertikal 2,0 cm. Satu kantung amnion polihidramnion, ukuran vertikal 8,0 cm. •

Kantung kencing yang persisten

Kantung kencing yang kecil atau tidak tampak pada kembar oligohidramnion Tampak kantung kencing yang besar pada kembar polihidramnion. Tambahan untuk membantu diagnosis •

Perkiraan perbedaan berat janin (20% lebih berat kembar besar)

•

Adanya stuck twin

•

Hidrops tetalis (adanya satu atau lebih gejala: edema kulit (tebal 5 mm), efusi perikardial, efusi pleura, ascites}.

•

Membran pembungkus pada umur kehamilan 14-17 minggu

* Kriteria diagnostik TTTS ini diterapkan pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan. Ultrasonografi serial sangat dianjurkan.

19

Gambar 6. Hasil USG dari kehamilan Twin to twin Transfusion Sindrom Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan 10,11 : 1. Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20 % pada janin pretemi (untuk TTTS yang kronis). 2. Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin donor dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%. 3. Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.

Gambar 7. Manifestasi Klinik Twin to Twin Transfusion Sindrom

I.2.6 Penatalaksanaan Beberapa jenis teknik terapi telah dilakukan dalam usaha memperbaiki hasil luaran kehamilan kasus twin-to-twin transfusion syndrome. Pendekatan ini meliputi terapi amniosentesis, septostomi, ablasi laser terhadap anastomosis pembuluh darah, selektif feticide, dan terapi ibu dengan memakai digoksin.7,8,11, Tabel 3. Pilihan Terapi •

Pemeriksaan antenatal dengan ultrasonografi, analisa aliran darah dengan Doppler, echokardiografi fetus dan kardiotokografi fetus atau non stress test ,

20

pemberian tokolisis untuk mencegah partus prematurus. •

Pengurangan volume cairan amnton secara serial (amnioreduksi)

•

Oklusi fetoskopik dengan penggunaan laser pada

•

pembuluh darah plasenta

•

Septostomi

•

Terminasi selektif

•

Histerotomi dengan mengangkat salah satu janin

•

Ligasi tali pusat secara endoskopi atau percutaneus

Terapi amniosentesis dilakukan dengan mengurangi cairan amnion yaug berlebihan pada kantung amnion kembar resipien. Terapi ini mempunyai beberapa keuntungan yaitu: memberi ruang yang lebih pada kembar yanglebih kecil (stuck twin). menstabilkan kembar yang besar. mengurangi ketidaknyamanan ibu akibat jumlah cairan amnion yang banyak, dan kehamilan dapat berlanjut lebih aman dengan berkurangnya risiko persalinan prematur.16 Komplikasi terapi ini (sekitar 8%) meliputi korioamnionitis, persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan solusio plasenta.3 Secara keseluruhan. keberhasilan terapi amniosintesis cukup baik. dengan sekitar 44% kehamilan kedua janin hidup. dan 66% satu janin hidup,4 survival rate 30%-83%, namun kelainan neurologi masih tinggi 5%-32%. 10 Septostomi (diperkenalkan oleh Dr. George Saade dkkdari Amerika) dilakukan dengan cara membuat lubang kecil pada membran pemisah. yang akan berfungsi sebagai tempat lewatnya cairan amnion dari satu kantung amnion ke kantung amnion yang lain sehingga terjadi keseimbangan cairan amnion.4 Komplikasi terapi ini meliputi pecahnya selaput pemisah, terjadi pertautan tali pusat kedua janin dan kematian janin.11 Terapi laser (dipelopori Dr. Julian De Lia dkk dari Amerika Serikat) dilakukan dengan memasang endoskopi melalui perut ibu ke kantung amnion kembar resipien. Fetoskop dan laser dilewatkan melalui endoskop. Dengan bantuan USG dan

21

petunjuk pada video realtime . laser digunakan untuk mengkoagulasi atau merusak anastomosis pembuluh darah secara selektif.9 Selektif feticide dilakukan pada kronik twin-to-twin transfusion syndrome sebelum umur kehamilan 25 ininggu. Cara yang dipergunakan berupa ligasi tali pusat dengan bantuan USG 10 dan injeksi larutan NaCl kedalam kaviun perikardial sehingga terjadi tamponade jantung.11 Pemakaian digoksin bertujuan mengatasi gagal jantung kembar resipien, namun sering tidak berhasil oleh karena digoksin tidak dapat melewati plasenta dalam jumlah yang cukup untuk terapi tersebut.11 Pilihan penanganan kasus dengan kematian satu janin adalah persalinan preterm elektif terhadap janin yang hidup (dengan steroid untuk mematangkan paru) dengan segala risiko prematuritas atau konservatif yang juga berisiko kematian janin dalam uterus dan kelainan neurologis.11 1.2.7.Prognosis Hasil tergantung pada usia kehamilan pada saat kelahiran dan apakah iskemia otak janin intrauterin terjadi. Semakin rendah saat lahir usia kehamilan semakin besar risiko lama sequele neurologis atau paru-paru.

BAB II LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama

: By. Ny. E

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir

: 30-11-2011 pukul 09.55

Umur

: 1 hari 22

Anak Ke

: 1 dan 2

Partus Jenis

: Sectio Saecarea

Dengan Pertolongan

: Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

BB dan PB Lahir anak I : 2900 gr, 48 cm BB dan PB Lahir anak II : 2600 gr, 47 cm Usia Kehamilan

: 38-39 minggu

Tanggal Pemeriksaan

: 30-11-2011

Nama ayah

: Tn. A

Umur

: 38 tahun

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: JL.Pondok Kelapa 007/005, Duren Sawit, Jakarta Timur

Nama ibu

: Ny. E

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: JL.Pondok Kelapa 007/005, Duren Sawit, Jakarta Timur

ANAMNESIS Keluhan utama

:

Anamnesis

:

Bayi kembar

Pasien lahir secara operasi Sectio Saecarea dengan pertolongan dokter spesialis obstetri dan ginekologi pada pukul 09.55. Berat badan waktu lahir pada anak I : 2900 gr, panjang badan 48 cm, letak presentasi kepala, pasien langsung menangis, dengan

23

nilai APGAR 9-10 pada 1 menit dan 5 menit pertama. Tali pusat langsung dipotong. Ketuban belum pecah sebelum operasi Sectio Saecarea.Warna air ketuban putih keruh. Berat badan waktu lahir pada anak II : 2600 gr, panjang badan 47 cm, letak presentasi kepala, pasien langsung menangis, dengan nilai APGAR 8-9 pada 1 menit dan 5 menit pertama. Tali pusat langsung dipotong. Ketuban belum pecah sebelum Secsario. Warna air ketuban putih keruh.

Anamnesis Tambahan Tentang Riwayat Kehamilan : Pasien lahir dari seorang ibu dengan G1P0A0 dengan usia kehamilan 38-39 minggu. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah kontrol ke puskesmas atau ke rumah sakit, tetapi ibu pasien melakukan kontrol kehamilan ketempat praktek bidan yang terletak dekat dengan rumahnya setiap bulan sekali. Ibu pasien mendapatkan obatobatan dari bidan berupa vitamin yang diminum 3 kali sehari, serta penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari. Obat-obatan tersebut diminum secara teratur. Selain obat-obatan ibu pasien juga sering minum jamu. Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi teratur berupa sepiring nasi ditambah sayuran, telur, ikan, tempe dengan menu bervariasi tetapi jarang mengkonsumsi buah-buahan dan susu. Ibu pasien sering mengeluh saat kontrol ke bidan dimana ibu pasien merasa pertumbuhan kehamilannya yang lebih cepat ditandai dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba meningkat serta terkadang ibu pasien merasa sesak nafas setelah bekerja rumah tangga. Sehingga bidan menganjurkan untuk melakukan USG pada saat kehamilan dan ditemukan kehamilan kembar pada hasil USG nya. Pada saat kehamilan 37-38 minggu, bidan menyarankan kepada ibu pasien untuk melakukan kontrol untuk kelahirannya kepada seorang dokter spesialis obstetric dan gynecology, karena adanya resiko yang tinggi apabila ibu pasien melahirkan di bidan yaitu umur ibu pasien yang cukup beresiko untuk melahirkan terutama melahirkan bayi kembar. Sehingga ibu pasien memutuskan untuk mengontrol kehamilannya ke rumah sakit Ridwan Meuraksa pada saat kehamilan 3738 minggu. Setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis obsteric dan gynecology,

24

dokter tersebut menyarankan untuk merencanakan operasi Secsario untuk melahirkan bayi kembarnya karena adanya resiko yang tinggi untuk melahirkan spontan dengan kehamilan kembar yaitu umur ibu pasien. Riwayat ibu menderita asma bronchiale, riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis atau pun kelainan darah tidak ada. Riwayat merokok tidak ada. Riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas tidak ada. Riwayat ibu mengalami trauma atau pernah jatuh selama kehamilan tidak ada. Aktivitas selama kehamilan cukup berat karena pasien masih melakukan pekerjaan rumah tangga dalam kesehariannya tanpa dibantu oleh siapa pun. Dari pihak keluarga suami mempunyai riwayat keturunan kembar yaitu suami dari ibu pasien merupakan anak kembar 2 bersaudara disertai salah satu paman dari keluarga suami juga merupakan anak kembar 2 bersaudara. RIWAYAT PERSALINAN Anak

BB lahir

Jenis kelamin

I

2900 gram

Laki-laki

II

2600 gram

Laki-laki

PEMERIKSAAN FISIK BAYI I Keadaan Umum Berat badan

: 2900 gram

Panjang badan

: 49 cm

Lingkar kepala

: 34 cm

Lingkar dada

: 32 cm

Warna kulit

: kemerahan

Keaktifan

: gerak cukup aktif

25

Tanda Vital Heart rate

: 110 x/menit

Respirasi

: 40 x/menit, abdominotorakal

Suhu

: 36,5

Kepala Bentuk

: simetris

Suara

: menangis kuat

Rambut

: tidak ada kelainan

Mata

: SI -/-, CA -/-

Telinga

: sekret (-), membrana timpani intak

Mulut

: sianosis (-)

Leher

: pembesaran KGB (-)

Thoraks Paru: Inspeksi

: bentuk dan gerak simetris retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Palpasi

: simetris hemitoraks kanan dan kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: bronkovesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

26

Jantung: Inspeksi

: ictus cordis terlihat

Palpasi

: ictus teraba

Perkusi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: BJ I - BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Bentuk

: datar, lembut

Hepar

: tidak ada kelainan

Lien

: tidak ada kelainan

Tali pusat

: warna putih, hernia umbilikalis (-)

Anus Atresia ani

: tidak ada

Genitalia Jenis kelamin

: Laki-laki, tidak ada kelainan

Kulit Warna

: merah muda, halus, tampak vena

Lanugo

: menipis

27

Ikterik

: ikterik (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Rutin (2-12-2011) Hb : 12,7 g/dl Ht : 34% Leukosit : 12600 /ul Trombosit : 420.000 /ul

BAYI II Keadaan Umum Berat badan

: 2600 gram

Panjang badan

: 47 cm

Lingkar kepala

: 32 cm

Lingkar dada

: 30 cm

Warna kulit

: kemerahan

Keaktifan

: gerak cukup aktif

Tanda Vital Heart rate

: 120 x/menit

28

Respirasi

: 45 x/menit, abdominotorakal

Suhu

: 36,1 oC

Kepala Bentuk

: simetris

Suara

: menangis kuat

Rambut

: tidak ada kelainan

Mata

: SI -/-, CA -/-

Telinga

: sekret (-), membrana timpani intak

Mulut

: sianosis (-)

Leher

: pembesaran KGB (-)

Thoraks Paru: Inspeksi

: bentuk dan gerak simetris retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Palpasi

: simetris hemitoraks kanan dan kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: bronkovesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

Jantung: Inspeksi

: ictus cordis terlihat

29

Palpasi

: ictus teraba

Perkusi

: tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: BJ I - BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Bentuk

: datar, lembut

Hepar

: tidak ada kelainan

Lien

: tidak ada kelainan

Tali pusat

: warna putih, hernia umbilikalis (-)

Anus Atresia ani

: tidak ada

Genitalia Jenis kelamin

: Laki-laki, tidak ada kelainan

Kulit Warna

: merah muda, halus, tampak vena

Lanugo

: menipis

Ikterik

: ikterik (-)

30

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Rutin (2-12-2011) Hb : 14,8 g/dl Ht : 40% Leukosit : 11200 /ul Trombosit : 209.000 /ul

APGAR SCORE Kriteria

BAYI I

BAYI II

1 Menit

5 Menit

1 Menit

5 Menit

Appearence

2

2

2

2

Pulse

2

2

2

2

Grimace

2

2

2

2

Activity

1

2

1

1

Respiratory

2

2

1

2

TOTAL

9

10

8

9

31

SKOR BALLARD Penilaian Maturitas Fisik Parameter

Bayi I

Bayi II

Edema

2

2

Jaringan Kulit

2

2

Warna Kulit

2

2

Otositas(beningnya)punggung

2

3

Lanugo di punggung

1

3

Garisan Telapak Kaki

2

2

Perkembangan Puting Susu

1

1

Besarnya Mamae

1

1

Bentuk Kuping

3

3

Elastisitas Kuping

2

3

Genitalia

2

2

Total

22

24

32

SKOR BALLARD Penilaian Maturitas Neuromuskuler Pemeriksaan Neurologis

Bayi I

Bayi II

Sikap

4

1

Sendi Pergelangan Tangan

2

3

Dorsofleksi Kaki

3

3

Rekoil Lengan

2

2

Rekoil Tungkai

2

1

Sudut Popliteal

1

3

Gerakan Tumit ke Kuping

2

3

Tanda Saraf

1

2

Tonus Otot Leher

1

1

Suspensi Ventral

3

1

Total

27

20

RESUME Dua bayi kembar lahir secara operasi secsario dari seorang ibu G1P0A0 dengan usia kehamilan 38-39 minggu. Selama hamil ibu kontrol rutin ke bidan serta mengkonsumsi vitamin secara teratur, jamu-jamuan serta melakukan aktivitas berat di rumah. Ayah pasien memiliki riwayat keluarga keturunan kembar. Jenis kelamin kedua pasien adalah laki-laki dimana berat badan bayi pertama 2900 gram dengan panjang badan 49 cm. Pasien langsung menangis, dengan APGAR skor 9-10 pada 1 menit dan 5 menit pertama. Pada bayi kedua seberat 2600 gram dengan panjang badan 47 cm, pasien langsung menangis dengan APGAR score 8-9 pada 1 menit dan 5 menit pertama.. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status

33

generalis pasien dalam batas normal. Selain itu dari pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelainan.

DIAGNOSIS Bayi I : BBLC+CB+SMK+Sectio Saecarea indikasi Gemelli Bayi II : BBLC+CB+SMK+Sectio Saecarea indikasi Gemelli

PENATALAKSANAAN Bayi I • Termoregulasi • Inj. Vit K 1 mg (im) • ASI/PASI 8 x 25-30 cc (dinaikkan bertahap)

• Latihan menetek Bayi II • Termoregulasi • Inj. Vit K 1 mg (im) • ASI/PASI 8 x 20-25 cc (dinaikkan bertahap)

• Latihan menetek PROGNOSIS Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam : Bonam Quo ad sanationam : Bonam BAB III PEMBAHASAN

34

IDENTITAS Pasien adalah Dua bayi kembar laki-laki berusia 1 hari, ayah berusia 38 tahun pegawai swasta, sedangkan ibu berusia 35 tahun, ibu rumah tangga. Dari keterangan umum didapatkan faktor resiko pasien lahir dengan twins to twins transfusi dikarenakan gejala yang dikeluhkan dari ibu pasien yaitu ibu pasien merasa pertumbuhan kehamilannya yang lebih cepat ditandai dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba serta terkadang ibu pasien merasa sesak nafas setelah bekerja rumah tangga. Usia ibu pasien yang memasuki usia risiko tinggi juga merupakan pertimbangan untuk melakukan tindakan operasi Sectio Saecarea .

KELUHAN UTAMA Keluhan utama yaitu bayi kembar, dimana banyaknya resiko yang sering dihadapi pada kehamilan kembar seperti terjadinya Twins to twins transfusion sindrom, bayi dengan kelahiran kembar lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang

akibat

kelahiran

preterm ataupun resiko terjadinya perdarahan pasca persalinan

ANAMNESA 1. Satu hari yang lalu pukul 09.55 pasien lahir secara operasi Sectio Saecarea

dengan pertolongan dokter spesialis obstetri dan ginekologi di rumah sakit. Tempat persalinan di Rumah Sakit dengan operasi Sectio Saecarea bisa mengindikasikan bahwa kelahiran ini mempunyai resiko yang tinggi dan membutuhkan fasilitas yang lebih lengkap.

2. Berat badan pasien saat lahir Bayi I

35

Berat Badan : 2900 gram. Bayi II Berat Badan : 2600 gram Kedua pasien termasuk kepada kelompok BBLC, karena : •

Makrosomia >4000 gram

•

Normal 2500-3999 gram

•

LBW (Low Birth Weught) <2500 gram

•

VLBW (Very Low Birth Weight) 1500-1000gram

•

ELBW (Extrem Low Birth Weight) <1000 gram

3. Panjang badan Bayi I : 49 cm Bayi II :47 cm Panjang badan bayi diukur untuk menentukan apakah sesuai dengan umur kehamilan ibu.

Umur dalam bulan

Panjang dalam cm menurut Haase

Berat dalam gram menurut Struber

1 bulan

12 = 1

-

2 bulan

22 = 4

1,1

3 bulan

32 = 9

14,2

4 bulan

42 = 16

108

5 bulan

52 = 25

316

36

6 bulan

6 x 5 = 30

630

7 bulan

7 x 5 = 35

1045

8 bulan

8 x 5 = 40

1680

9 bulan

9 x 5 = 45

2478

10 bulan

10 x 5 = 50

3405

Dari rumus ini diperkirakan umur kehamilan ibu pasien menurut : •

Panjang badan pasien I adalah +10 bulan,sedangkan menurut berat badannya diperkirakan 9 bulan.

•

Panjang badan pasien I I adalah +10 bulan,sedangkan menurut berat badannya diperkirakan 9 bulan.

Alat pengukur panjang badan bayi terbuat dari kayu atau plastik meteran.Bayi ditidurkan telentang tanpa alas kaki dan topi di atas tempat tidur yang keras.Verteks bayi diletakan pada kayu yang rata,sedangkan kayu yang dapat bergerak menyentuh tumit bayi.

1. Presentasi Bayi I : Kepala Bayi II : Kepala Merupakan presentasi yang normal. Presentasi yang tidak normal adalah: •

Letak muka

•

Letak bokong

•

Letak lintang

•

Letak sungsang

Presentasi yang tidak normal merupakan faktor resiko terjadinya hambatan pada waktu partus sehingga dapat menimbulkan trauma maupun asfiksia pada neonatus yang dilahirkan. 37

1. Penilaian APGAR Bayi I Pasien langsung menangis dengan nilai APGAR 9-10 pada 1 menit dan 5 menit pertama Hal ini menunjukkan tidak adanya gangguan pada pernafasan neonatus seperti asfiksia primer. Bayi II Pasien langsung menangis dengan nilai APGAR 8-9 pada 1 menit dan 5 menit pertama Hal ini menunjukkan juga tidak adanya gangguan pada pernafasan neonatus seperti asfiksia primer.

Asfiksia primer adalah asfiksia yang terjadi pada saat ante partum atau intra partum, disebabkan oleh insufisiensi plasenta. Sedangkan asfiksia sekunder terjadi pada saat post partum, disebabkan oleh sekunder dari insufisiensi paru, jantung, pembuluh darah, serta neurologis.

Perbedaan antara asfiksia primer dan asfiksia sekunder adalah : No.

Asfiksia Primer

Asfiksia Sekunder

1.

Respirasi bisa ada atau pun tidak

Tidak ada respirasi

2.

Heart rate menurun

Heart rate sangat rendah

3.

Tekanan darah terukur

Tekanan darah sangat menurun sehingga tidak terukur

4.

Adanya respons terhadap

Tidak ada respon terhadap stimulus

stimulus

38

Kriteria APGAR : No. 1.

2.

Kriteria Appearence

Pulse

0 Warna biru pucat

Denyut jantung

1

2

Merah muda,

Seluruh tubuh

ekstremitas biru

merah muda

< 100 x/menit

>100x/menit

Menyeringai

Batuk, bersin,

tidak ada 3.

Grimace

Respon tidak ada

menangis 4.

Activity

Lemah

Sedikit flexi

Pergerakan aktif

5.

Respiratory

Tidak ada

Lambat, tidak

Baik,

teratur

menangis

Nilai APGAR bervariasi antara 0 sampai dengan 10 yang dinilai pada 1 menit pertama dan 5 menit pertama kehidupan, pembagiannya :

39

•

8 -10 : Tanpa asfiksia

•

4 – 7 : Asfiksia sedang

•

0 – 3 : Asfiksia berat

Nilai APGAR pasien bayi I pada 1 menit pertama adalah 9 dan pada 5 menit berikutnya adalah 10 yang berarti tanpa asfiksia serta pasien bayi II pada 1 menit pertama adalah 8 dan pada 5 menit berikutnya adalah 9 yang berarti tanpa asfiksia 1. Penilaian Umur Kehamilan

•

Ballard Score Sistem penilaian ini dikembangkan oleh Dr. Jeanne L Ballard, MD untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuskular dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi postur, square window, arm recoil, sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver. Penilaian fisik yang diamati adalah kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, mata/telinga, dan genitalia . Masing-masing hasil penilaian baik maturitas neuromuscular maupun fisik disesuaikan dengan skor didalam table dan dijumlahkan hasilnya.

40

41

•

Berdasarkan Total Skor Ballard: Skor Penilaian Maturitas Fisik + Skor Penilaian Maturitas Neuromuskular - Bayi I : 22 + 27 = 49 - Bayi II : 24 + 20 =46

•

Membandingkan total skor Ballard dengan kurva Sehingga diperkirakan massa kehamilan : -Bayi I : 37-38 minggu -Bayi II : 37 minggu

•

Kurva Lubchenco Kurva Lubchenco dimungkinkan definisi yang lebih tepat lahir prematur dan adopsi luas dari istilah "kecil untuk usia kehamilan", "besar untuk usia kehamilan",

"kelambatan pertumbuhan intrauterine," dan “janin

dysmaturity”. Hal ini juga membentuk dasar untuk memeriksa bayi dengan berat badan lahir lebih besar dari nilai persentil lebih 90% atau 42

berat badan lahir kurang dari persentil kurang dari 10, sehingga dapat diprediksi masalah medis yang mungkin terjadi.

•

Membandingkan perkiraan massa kehamilan dengan BB lahir untuk menentukan apakah kelahiran bayi sesuai massa kehamilan atau tidak - BAYI I : BB : 2900 gram Masa Kehamilan : 37-38 minggu Sesuai Masa Kehamilan (SMK) - BAYI II : BB : 2600 gram Masa Kehamilan : 37 minggu Sesuai Masa Kehamilan (SMK)

1. Ketuban belum pecah sebelum bayi lahir.

43

Warna air ketuban pada kedua bayi berwarna putih keruh. Air ketuban yang kotor merupakan faktor resiko terjadinya sepsis pada neonatus sehingga pada neonatus dengan air ketuban yang berwarna hijau/kotor harus diberi antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.

DISKUSI ANAMNESIS TAMBAHAN TENTANG RIWAYAT KEHAMILAN : 1. Pasien lahir dari seorang ibu dengan G2P0A0

Artinya pasien merupakan anak pertama dan kedua serta sebelumnya tidak ada riwayat abortus. 2. Usia kehamilan 38-39 minggu

Menunjukkan kedua bayi ini lahir cukup bulan. 3. Selama hamil, ibu pasien kontrol teratur ke bidan sebulan sekali Prenatal Care sampai bulan ke-7 1 x/bulan, 2 x/bulan dari minggu ke-28 sampai minggu ke-36, 1 x/minggu pada bulan terakhir. Prenatal Care pada pasien ini kurang karena pasien seharusnya menambah jumlah kontrol ke bidan sesuai dengan masa kehamilan yang bertambah. 4. Ibu pasien mendapatkan obat-obatan berupa vitamin yang diminum 3 kali sehari,

dan penambah darah yang masing-masing diminum 1 kali sehari. Obat-obatan tersebut diminum teratur. Selain obat-obatan ibu pasien juga sering minum jamu. Selama hamil ibu pasien makan dengan frekuensi teratur berupa sepiring nasi ditambah sayuran, telur, ikan, tempe dengan menu bervariasi tetapi jarang mengkonsumsi buah-buahan dan susu. Pola makan ibu cukup teratur dan obatobatan yang diminum juga teratur namun ia mengkonsumsi jamu-jamuan yang tidak diketahui komposisinya sehingga dapat menyebabkan bayi yang dilahirkan mengalami gangguan perkembangan janin saat masa kehamilan. 5. Ibu pasien tidak mempunyai riwayat

penyakit asma bronchiale, riwayat

penyakit darah tinggi, kencing manis atau pun kelainan darah, riwayat merokok,

44

riwayat memelihara binatang peliharaan seperti kucing dan unggas, riwayat ibu mengalami trauma/pernah jatuh selama kehamilan. Karena hal-hal tersebut di atas merupakan faktor resiko perkembangan janin yang tidak dapat tumbuh secara optimal. 6. Ibu pasien mengeluh mudah sesak napas

kehamilan

terutama setelah aktivitas selama

karena pasien masih melakukan pekerjaan rumah tangga dalam

kesehariannya tanpa dibantu oleh siapa pun.Ini merupakan faktor resiko terjadinya asfiksia pada janin .

PEMBAHASAN ANAMNESIS RIWAYAT PERSALINAN Anak

BB lahir

Jenis kelamin

I

2900 gram

Laki-laki

II

2600 gram

Laki-laki

Ibu pasien sebelumnya belum pernah melahirkan seorang anak ataupun mengalami keguguran PEMBAHASAN PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Bayi I Berat badan

: 2900 gram

Berat badan pada pasien ini termasuk berat badan lahir cukup (BBLC), dan disesuaikan dengan usia kehamilan neonatus ini pada klasifikasi menurut Battaglia dan Lubchenco dengan skor :

49

serta perkiraan masa kehamilan : 37-38

minggu sehingga termasuk sesuai masa kehamilan (SMK) Bayi II Berat badan

: 2600 gram 45

Berat badan pada pasien ini termasuk berat badan lahir cukup (BBLC), dan disesuaikan dengan usia kehamilan neonatus ini pada klasifikasi menurut Ballard dan Lubchenco dengan skor :

44

serta perkiraan masa kehamilan : 37 minggu

termasuk sesuai masa kehamilan (SMK)

Warna kulit Bayi I dan Bayi II

: kemerahan

Warna kulit untuk menilai fungsi jantung dan paru secara kasar melalui perfusi ke perifer, pada pasien ini perfusi jaringan cukup baik.

Tanda Vital Bayi I Heart rate

: 110 x / menit

Respirasi

: 40 x / menit, tipe abdominothorakal

Suhu

: 36,5 oC

Bayi II Heart rate

: 120 x / menit

Respirasi

: 45 x / menit, tipe abdominothorakal

Suhu

: 36,1 oC

Pada kedua pasien ini tanda vital dalam batas normal tidak menunjukkan adanya tanda-tanda asfiksia.

46

Thoraks Bayi I Paru

: retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Bayi II Paru

: retraksi intercostalis (-), retraksi suprastrenalis (-)

Pada bayi cukup bulan resiko timbul asfiksia dapat terjadi yang ditandai dengan adanya retraksi pada otot-otot pernafasan menunjukkan adanya gangguan fungsi paru yang mengakibatkan kesukaran bernafas seperti pada pneumonia maupun cacat bawaan. Jantung: Pada kedua pasien ini jantung dalam batas normal. Sekitar 60 % dari BBL normal memiliki bising sistolik pada usia 2 jam, tetapi presentase ini berkurang sampai 1 % pada pemeriksaan rutin bayi. Sebaliknya koma bising pada cacat jantung bawaan mungkin baru dapat didengar beberapa hari kemudian. Diperkirakan hanya 1 diantara 12 jantung bawaan yang bisingnya dapat didengar pada masa BBL.

Abdomen Pada penderita ini fungsi gastrointestinal dalam batas normal.

Genitalia Jenis kelamin Bayi I dan Bayi II

: Laki-laki

Tidak ditemukan kelainan.

47

DASAR DIAGNOSIS BBLC Karena kedua pasien lahir dengan berat diantara 2500 -3999 gram maka pasien digolongkan ke dalam BBLC. CB Kedua pasien lahir dengan perkiraan masa kehamilan >37 minggu yaitu 37-38 minggu dan 37 minggu. SMK Berdasarkan klasifikasi Neonatus menurut Ballard dan Lubchenco (1967)

PEMBAHASAN TERAPI Pasien diberikan termoregulasi berdasarkan : Bayi pada umumnya mengalami hipotermi dan membutuhkan adaptasi didalam sirkulasi peredaran darah setelah proses metabolism mulai berjalan , untuk mengatasinya dapat diberikan termoregulasi yang baik. Pasien diberikan vit.K (im) mencegah terjadinya perdarahan.

Pasien diberikan ASI/PASI sesuai dengan kebutuhan yaitu Bayi I HARI I Berat Badan : 2900 gram

48

Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari pertama lahir : 60 cc/kg BB/hari Sehingga kebutuhan total ASI/PASI minimal : 2,9 x 60 = 174 cc/hari Pemberian ASI/PASI 8 x 25-30 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan nutrisi HARI II Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari kedua lahir : 75-80 cc/kg BB/hari Sehingga kebutuhan total ASI/PASI : –

2,9 x 75 cc = 218 cc / hari

–

2.9 x 80 cc = 232 cc / hari

Kebutuhan sekitar 218 – 232 cc / hari Pemberian ASI/PASI 8 x 30-35 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan nutrisi HARI III Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari ketiga: peningkatan 15-20 cc/kgBB/hari Kebutuhan total ASI/PASI 8 x 45 – 50 cc (dinaikkan bertahap)

Bayi II HARI I Berat Badan : 2600 gram Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari pertama lahir : 60 cc/kg BB/hari Sehingga kebutuhan total ASI/PASI minimal : 2,6 x 60 = 156 cc/hari

49

Pemberian ASI/PASI 8 x 20-25 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. HARI II Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari kedua lahir : 75-80 cc/kg BB/hari Sehingga kebutuhan total ASI/PASI : –

2,6 x 75 cc = 195 cc / hari

–

2.6 x 80 cc = 208 cc / hari

Kebutuhan sekitar 195 – 208 cc / hari Pemberian ASI/PASI 8 x 25-30 cc (dinaikkan bertahap) untuk memenuhi kebutuhan nutrisi HARI III Kebutuhan ASI/PASI pada bayi aterm saat hari ketiga: peningkatan 15-20 cc/kgBB/hari Kebutuhan total ASI/PASI 8 x 40 – 45 cc (dinaikkan bertahap)

PROGNOSIS Prognosis pasien ini baik, karena walaupun saat kehamilan ibu pasien mengeluh berbagai gejala yaitu ibu pasien merasa pertumbuhan kehamilannya yang lebih cepat ditandai dengan

kenaikan berat badan yang tiba-tiba serta terkadang ibu pasien

merasa sesak nafas setelah bekerja rumah tangga berat serta umur ibu pasien yang merupakan kelompok yang beresiko tinggi melahirkan namun dari hasil kelahiran didapatkan dua bayi kembar dengan jenis kelamin yang sama, dimana mempunyai perbedaan berat badan 300gram antara bayi I dengan bayi II tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua bayi tersebut untuk mengarah terjadinya 50

sindrom twin to twin serta dari hasil laboratorium darah tidak ditemukannya adanya tanda infeksi pada keduanya .

DAFTAR PUSTAKA

1

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD. Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006.

2

Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002 51

3

Fletcher

GE.

Multiple

births.

2009.

Available

at

URL

http://emedicine.medscape.com

4

Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000.

5

Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006

6

Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998

7

PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric and gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America: Appletonand Lange, 1994

8

Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple Pregnancy. Last update: 2007. http://jeffersonhospital.org/Content.asp? PageID=P08022.

9

Cunningham FG, Normant FG, Kenneth JL, et al. Multiple Pregnancy. Williams Obstetrics, 22th edition.United State ofAmerica: McGraw-Hill Companies, 2005

52