Ginecologia 373z3a

Libro: Temas de Obstetricia y Ginecología Autor: Profesor Consultante José A. Oliva Rodríguez

ULT RASONIDO EN GINECOLOGIA ANATOMIA NORMAL. UTERO. Tamaño. § Longitud 6-8 cm. § Diámetro transverso 4-6 cm. § Diámetro anteroposterior 3-4 cm. El tamaño del cuerpo es el doble del cérvix en mujeres en edad fértil. Características US del Utero Longitud

6-8 cm.

Diámetro Transverso

4-6 cm.

Diámetro Antero-Posterior

3-4 cm.

Grosor Endometrial Fase Proliferativa

4 - 8 mm.

Fase Secretora

7- 14 mm.

Postmenopausia sin THR

4 - 8 mm.

Postmenopausia con THR

6 - 10 mm.

OVARIO. Tamaño. 4 x 3 x 2 cm, puede ser de 5 cm en una sola dimensión. Volumen. Largo x ancho x 1/2 grueso = 6 cm3. En mujeres jóvenes puede llegar el valor hasta 14 cm3. Presencia de varios folículos con uno dominante. Características US del Ovario Tamaño Madurez sexual

4 x 2 x 2 cm.

Premenopausia

3 x 1,5 x 2 cm.

Postmenopausia

3 x 0,75 x 1,5 cm.

Crecimiento Folicular Diario

2-3 mm/día

8º día

10 mm.

Folículo dominante

18-20 mm.

TROMPAS DE FALOPIO. No se visualizan por ultrasonido cuando son normales.

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VALOR DE LA ULTRASONOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO DE UNA TUMORACION PELVICA. Con frecuencia, el diagnóstico específico no puede realizarse sólo por los hallazgos ultrasonográficos. Para el diagnóstico de certeza deben considerarse los siguientes aspectos: 1. Edad de la paciente. 2. Signos clínicos (dolor, sangramiento, fiebre). 3. Examen pélvico. 4. Valores de Beta-HCG. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 1. Quiste folicular. 2. Folículo. 3. Absceso del Douglas. Procesos inflamatorios

Absceso Tubo-ovárico

Distensión variable.

Tumoración no homogénea.

Alargadas.

Irregular.

Ecolúcidas o contenido mixto. Loculada. Paredes gruesas. CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS DE UNA MASA PELVICA. –

Confirmación de la masa pélvica.

–

Establecimiento del tamaño, consistencia interna y contorno de la masa pélvica.

–

Determinación del origen y relaciones de la masa pélvica con otras estructuras de la pelvis.

–

Permite establecer la presencia de otros procesos asociados a ella.

–

Presencia de líquido peritoneal.

–

Guía para aspiración o biopsia de la masa pélvica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SONOGRAFICO DE UNA MASA PELVICA. Quística

Compleja

Completamente Quística: 1.

Quistes de fisiológicos.

ovario 1. Cistoadenoma. 2.

Absceso tubo-ovárico.

Cistadenomas.

3.

Ectópico.

3.

Hidrosalpinx.

4.

Teratoma.

4.

Múltiple endometrioma.

1.

2

Predominio Quístico:

2.

Septada:

Sólida

Predominio Sólido:

Cistoadenoma 1. Cistoadenoma (carcinoma) mucinoso, (carcinoma). seroso, papilar. 2. Tumor de germinales.

Uterina: 1.

Leiomioma (sarcoma).

2.

Sarcoma endometrial.

Extrauterina:

células

1.

Tumor ovárico sólido.

2.

Torsión de ovario.

TUMORACIONES SOLIDAS EN LA PELVIS. 1. Tumoraciones uterinas. 2. Embarazo ectópico. 3. Endometriosis. 4. Tumores sólidos de ovario. 5. Tumoraciones no ginecológicas. UTERO. Malformaciones congénitas como el útero bicorne o didelfo. Se caracterizan por la presencia de 2 líneas endometriales, más aparentes en cortes transversales. Fibromas. Se caracterizan por distorsionar la superficie del útero, que puede aparecer aumentado de tamaño, con cambios en la estructura ecogénica y/o signos de calcificación. Cuando el fibroma es submucoso la superficie endometrial aparece desplazada. EMBARAZO ECTOPICO. Hallazgos ultrasonográficos en: a) Utero. Ausencia de saco gestacional (SG). Debido a la estimulación hormonal, el endometrio puede aparecer grueso y muy ecogénico. Al disminuir la secreción hormonal se produce degeneración del trofoblasto y sangramiento, pudiéndose observar en ocasiones el llamado pseudosaco gestacional el que a diferencia del SG aunque se localiza simétricamente en el útero y delineando su cavidad, no mostrando ni el doble contorno ni el flujo de las estructuras lacunares que se presentan en un polo del SG verdadero. b) Trompas. Si no se ha producido ruptura se observa el SG dentro de la trompa, que presenta paredes gruesas (4-6 cm). Puede detectarse además, de acuerdo a la edad gestacional (de estar vivo el embrión), el a l tido cardíaco. En otras ocasiones sólo se visualizan estructuras extraembrionarias como el saco vitelino. Al producirse el aborto tubárico, los coágulos llenan la trompa dilatándola más, con compresión del SG, que se adelgaza. c) Fondo de saco. Puede observarse la presencia de liquido (sangre) en el mismo, con o sin presencia de coágulos; éstos tienen forma bizarra, con ecogenicidad irregular. En resumen, existen 6 criterios ultrasonográficos de embarazo ectópico. 1. Presencia de estructuras embrionarias o extraembrionarias en la trompa. 2. Presencia de material amorfo en las trompas. 3. Presencia de sangre con o sin coágulos en el fondo de saco de Douglas. 4. Mayor ecogenicidad del material dentro de las trompas en relación con el ovario, que es menos ecogénico. 5. Presencia de flujo sanguíneo en uno de los polos del supuesto SG dentro de la trompa. 6. Ausencia de SG intraútero.

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Diagnostico diferencial. 1. Folículo de Graff.: Pared más fina que el SG. 2. Cuerpo lúteo del embarazo. Uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles (se diferencia en la ecogenicidad, flujo sanguíneo y movimientos de desplazamiento de una y otro si ambos procesos están en el mismo lado). 3. Asas intestinales. Se diferencian por su peristalsis. 4. Hidrosalpinx. Tienen forma de pera y es ecolúcido. 5. Malformaciones uterinas. 6. Utero bicorne. Valores de la Beta-HCG con el embarazo ectópico. El tamaño del SG en un embarazo normal se correlaciona con los valores de Beta-HCG en las primeras 8 semanas de gestación. Por US transabdominal, el SG normal es visible cuando los valores de Beta-HCG alcanzan las 1.800 mU/mL, lo que corresponde con 35 días del último día de la menstruación. Por ultrasonografía transvaginal ésto sucede cuando los valores de Beta-HCG son iguales o mayores de 1.000 mU/mL (33-34 días). A veces, es posible observar el SG con valores de Beta-HCG de 500-1000 mU/mL. En el embarazo intrauterino los valores de Beta-HCG se duplican cada 1,2-2,2 días en las primeras 4-6 semanas. El SG incrementa su diámetro en 1-1,5 mm por día los primeros 60 días. En el aborto incompleto o reciente, la Beta-HCG aumenta menos rápido que en un embarazo intrauterino. Una prueba negativa de Beta-HCG excluye el embarazo ectópico. Si los valores de Beta-HCG son mayores de 1.800 mU/mL y no se observa SG intrauterino, agotar los recursos para detectar la presencia de un embarazo ectópico. ENDOMETRIOMAS. El aspecto sonográfico es variable. Pueden presentar aspecto quístico, sólido o mixto de diferentes tamaños. Puede estar separados o en o con los tejidos que lo rodean. La presencia de los ecos es debida a: Hemorragia recurrente (imagen ecolúcida). Hemorragia antigua (ecos más densos de aspecto granular o aparecen homogéneos más densos). El contorno de los endometriomas es liso o borroso pudiéndose en ocasiones observarse restos de tejido ovárico normal.

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CARACTERISTICAS DE LAS FORMACIONES QUISTICAS. FOLICULO, QUISTES FOLICULARES Y QUISTE DEL CUERPO LUTEO. –

Unilaterales.

–

Uniloculares.

–

> 30 mm. pasada la ovulación.

–

Tamaño 5-8 cm.

–

Se diferencian del tejido que los rodea.

–

Cápsula homogénea y lisa ecodensa.

–

Contenido ecolúcido o con ecos difusos.

Folículo. Generalmente su tamaño oscila entre 1,5-2,5 cm alrededor del período ovulatorio pudiendo llegar los quistes hasta 6-7 cm, generalmente desaparecen espontáneamente. Desde el punto de vista ultrasonográfico aparecen como formaciones redondeadas de paredes lisas, uniloculares, completamente ecolúcidas. Examinar a la paciente entre el 7º y 10º día del próximo ciclo. Quiste del cuerpo lúteo. Pueden observarse después de la ovulación y también en el primer trimestre del embarazo. Ultrasonográficamente aparecen como formaciones anecoides unilaterales, con ecos internos o con una parte anecoide y otra más pequeña hipoecogénica, con paredes finas y tamaño entre 1-4 cm., pudiendo llegar hasta 10 cm. Suelen desaparecer espontáneamente. FASE LUTEA INADECUADA: PATOLOGIAS ASOCIADAS. 1. Endometriosis. 2. Utero septo. 3. Fibroma. 4. Adherencias intrauterinas. 5. Inflamación pélvica crónica. 6. Defectos de los receptores de Progesterona a nivel endometrial. Condiciones clínicas asociadas a una fase lútea inadecuada. 1. Inducción con Citrato de Clomifeno. 2. Inducción con HMG. 3. Inducción con HMG más agonistas GnRH. 4. Hiperprolactinemia. 5. Ejercicios fuertes. 6. Dieta severa. 7. Extremos de la vida reproductiva. 8. Ciclos post tratamiento con Danazol. 9. Posterior a plastia tubaria.

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Tratamiento de la fase lútea inadecuada. 1. Estimulación de la Foliculogénesis. 2. Estimulación de la Fase Lútea. 3. Tratamiento con progesterona. QUISTES TECALUTEINICOS. Se forman en respuesta a niveles elevados de Beta-HCG, pudiéndose observar en el embarazo molar, hiperestimulación por drogas inductoras de la ovulación e incluso en un embarazo normal. El ultrasonido muestra grandes ovarios multiquísticos, pudiendo existir ascitis. QUISTES DERMOIDES. Aparecen en formal oval, con pared lisa, dentro del mismo imágenes con escasos ecos y muy ecogénica, algunos con sombra sónica, raramente contenido ecolúcido. ENFERMEDAD DE OVARIOS POLIQUISTICOS. Trastorno relativamente frecuente asociado a infertilidad. La imagen ultrasonográfica sugestiva corresponde a ovarios de tamaño normal o aumentado con múltiples quistes pequeños periféricos (menos de 10 mm de diámetro) no existe siempre correlación entre la clínica, exámenes hormonales e imagen ultrasonográfica. 1. Volumen del ovario aumentado o normal. 2. Al menos 10 quistes entre 2-8 mm. 3. Volumen del estroma incrementado. 4. Relación útero-ovario < 1,1. Clasificación. Orsini

Tabbakh

Aumentado quístico

Isoecogénico sin quistes

Aumentado sólido

Hipoecogénica con quistes

Normal quístico

Hipoecogénica con un solo quiste > 1 cm.

Normal sólido Diagnóstico. 1. Estroma normal. 2. Hasta 6 quistes de 4-10 mm. 3. Desaparecen con el retorno de ciclos ovulatorios. Diagnóstico Diferencial. Ovarios multifoliculares vistos en: – Amenorrea hipotalámica por pérdida excesiva de peso. – Pubertad normal o precoz. – Enfermedad inflamatoria pélvica crónica.

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EMBARAZO ECTOPICO, ENDOMETRIOSIS Y EIP. Los hallazgos ultrasonográficos no son completamente específicos, incluyendo el hallazgo de masas sólidas, quísticas o complejas y, aún en ocasiones, los hallazgos pueden ser incluso normales, pudiendo existir en ocasiones líquido libre en el Douglas. Endometrioma Ovárico: 1. Aspecto quístico, sólido o mixto. 2. Diferentes tamaños. 3. Separados o en o con tejidos vecinos que lo rodean. 4. Contorno liso o borroso. 5. Ecos internos: q

Ecolúcidos: Hemorragia reciente.

q

Ecos densos. Aspecto granular homogéneos y muy densos: Hemorragia antigua.

TUMORACIONES MALIGNAS DE OVARIO. Las tumoraciones malignas de ovario con presencia de elementos sólidos (ecogénicos) tienen mayor probabilidad de ser malignos. TERATOMAS –

Su aspecto ecográfico varía de acuerdo a sus componentes internos.

–

Se localizan por encima del fondo uterino.

–

El sebo se estratifica, produciendo una interfase interna entre el componente seroso y el sebáceo.

–

Presencia de sombra acústica distal asociada a la grasa o calcificaciones.

Clasificación según Cohen y Sabbagha –

Tubérculo muy ecogénico con sombra sónica asociado a patrón quístico.

–

Ecos en forma de bandas ecogénicas finas, localizadas o difusas (pelos).

–

Patrón denso con o sin componente quístico (sebo con o sin pelos).

TUMORACION QUISTICA DOLOROSA. Ante una tumoración quística dolorosa, se debe valorar si la misma corresponde o no a un proceso patológico siendo, dentro de éstos, los más frecuentes: 1. Embarazo ectópico. 2. Endometriosis. 3. Procesos inflamatorios pelvianos. 4. Tumoraciones de ovario. 5. Tumoraciones no ginecológicas.

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IMAGENES SONOGRAFICAS TUMORACIONES DE OVARIO.

ECOGENICAS

A

CONSIDERAR

EN

LAS

1. Septaciones. Estructuras ecogénicas que miden 0,5-1 cm de ancho. 2. Papilas. Estructuras ecogénicas que hacen protrusión en la cavidad del quiste con diámetro que oscila entre los 5 cm. siendo, además, ecolúcidas. 3. Quistes hijos. 4. Loculaciones o celdillas. Estructuras ecogénicas circulares o semicirculares que protruyen en la cavidad ecolúcida del tumor con contenido en ellas o midiendo más de 1 cm en caso de ser solitaria. 5. Contenido líquido y/o sólido. La lesión sólida ocupa más del 25% del total del tumor.

CRITERIOS DE MALIGNIDAD DE UNA T. OVARICA. 1. Tamaño mayor de 5 cm. 2. Componentes internos sólidos o irregulares. 3. Septaciones gruesas. 4. Adherencia a la pelvis. 5. Líquido intrapelviano. 6. Flujo sanguíneo de baja resistencia y alta velocidad (RI < 0,40).

CAUSAS QUE CONDICIONAN ENDOMETRIO CON POCO DESARROLLO. 1. Período menstrual y postmenstrual inmediato. 2. Período postmenopáusico. 3. Amenorrea por lactancia. 4. Amenorrea secundaria hipoestrogénica. 5. Posterior a legrado uterino. 6. Endometrio privado de E y P.

INDICACIONES DEL US EN POSTMENOPAUSICAS. 1. Pesquisaje del cáncer endometrial y ovárico. 2. Para el inicio y el control de la terapia hormonal sustitutiva. 3. Sangramientos postmenopáusicos para indicar legrado uterino. 4. Diagnóstico y grado de extensión del cáncer endometrial.

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DIAGNOSTICO US DE PATOLOGIAS UTERINAS EN POSTMENOPAUSICAS. 1. Pólipo endometrial (2,3-8,4%). 2. Hiperplasia endometrial (3-15%). 3. Cavidad uterina dilatada: q

Endometritis.

q

Hiperhidratación.

q

Estenosis cervical.

q

Radiaciones.

4. Fibromas. 5. Cáncer endometrial (5-15%). 6. Sarcoma uterino.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. 1. Grosor endometrial > 10 mm. 2. Estructura interna homogénea o con áreas ecolúcidas. 3. Endometrio se distingue del miometrio. Diagnóstico diferencial. – Pólipo endometrial. – Enfermedad trofoblástica. – Cáncer endometrial en su inicio.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. HALLAZGOS US. No define el tipo de hiperplasia. –

Endometrio asimétrico

–

Grosor endometrial incrementado e hiperecogénico.

–

Patrón de ecos no uniforme.

–

Superficie endometrial mellada o polipoidea.

–

Imágenes ecolúcidas de tamaño variable en su interior.

–

No incremento de la vascularidad de las arterias espirales.

–

No áreas de flujo venoso.

HALLAZGOS US EN EL CARCINOMA ENDOMETRIAL. 1. Utero agrandado y distendido (normal 4-6 cm). 2. Márgenes confusos. 3. Endometrio engrosado hipoecogénico o ecogénico, dependiente de su grado. 4. Estructura endometrial no homogénea y contorno irregular. 5. Puede existir complejo ecodenso que penetra en el miometrio. 6. Cavidad uterina no existente o agrandada, irregular y de contorno confuso. 7. Halo hipoecogénico sub endometrial (no invasión). 8. Flujo uterino con IP bajo.

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9. Miometrio no homogéneo y no distinguible. 10. Ascitis.

FIBROMAS. 1. Cambios en la estructura homogénea del miometrio. 2. Utero grande, irregular. 3. Estructura interna depende de los cambios secundarios: a) Homogéneas rica en ecos: –

Tumor sólido.

–

Hialinización.

b) Pobre en ecos o ecolúcidos: –

Necrobiosis.

–

Degeneración hialina.

c) Reflexión brillante con sombras sónicas: –

Calcificación.

LOCALIZACION DEL DIU POR US. q

Distancia entre el extremo superior del DIU y el fondo uterino: 10-15 mm. No exceder de 20 mm.

q

Pared anterior + pared posterior x 4/3. No exceder 1/3 del grueso de la pared uterina.

Si la localización es excéntrica, es posible una perforación parcial.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA: HALLAZGOS US. 1. Normales en etapas iniciales. 2. Colección líquida en cavidad uterina. 3. Trompas distendidas. 4. Masas bilaterales complejas. 5. Ovarios de aspecto poliquístico.

ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL EMPLEO DEL US EN GINECOLOGIA. Las trompas de Falopio no son visibles si no existen tumoraciones en las mismas. Todo tumor pélvico mayor de 10 cm., no puede ser examinado por ultrasonografía transvaginal. Por ultrasonografía no se puede clasificar con certeza la malignidad de un tumor de ovario. La medición del grosor endometrial tiene gran valor en mujeres postmenopáusicas (≥ 10 mm., es patológico). De sospecharse un trastorno menstrual asociado a hiperestronismo, el examen debe realizarse si se prolonga la fecha de menstruación. En mujeres con tratamiento por infertilidad, el examen ultrasonográfico se realizará los días 8-13-17-18-y 24 del ciclo. Al iniciar un nuevo ciclo de tratamiento realizar US al inicio del ciclo.

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En la sospecha de embarazo ectópico debe existir unos 33 días desde la fecha de la última regla para US transvaginal y 35 para US abdominal, dado que es cuando puede visualizarse un SG.

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Libro: Temas de Obstetricia y Ginecología Autor: Profesor Consultante José A. Oliva Rodríguez

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Las hemorragias uterinas anormales están constituidas por las alteraciones menstruales por exceso, en el ritmo, intensidad o duración, así como por las hemorragias irregulares que no tienen carácter cíclico (metrorragias).

CLASIFICACION ETIOLOGICA. 1. Orgánicas o anatómicas. Pueden ser cíclicas y cursar con ciclos anovulatorios. Dependen de una serie de alteraciones orgánicas localizadas a nivel del aparato genital. Generalmente, pueden no interferir con el ciclo menstrual normal. La obtención en el estudio de endometrios secretores que definen la existencia de ovulaciones previas, contribuye a descartar el origen disfuncional. 2. Funcionales. Mejor llamadas disfuncionales, se caracterizan porque no se acompañan de procesos tumorales, inflamaciones ni embarazo y suelen cursar con ciclos irregulares y anovulatorios. ESQUEMA DE LAS CAUSAS DE HEMORRAGIAS ANORMALES: Embarazada 1. Heridas vulvares y vaginales. 2. Colpitis. 3. Cervicitis crónica. 4. Carcinoma de cérvix. 5. Placenta previa. 6. Abruptio placentae. 7. Rotura uterina. 8. Aborto incompleto. 9. Enfermedad trofoblástica. 10. Pólipos placentarios. 11. Embarazo tubárico. 12. Cuerpo amarillo.

No embarazada 1. Desfloración. 2. Heridas vulvares y vaginales. 3. Cáncer de vulva. 4. Colpitis. 5. Carcinoma de vagina. 6. Cervicitis crónica. 7. Adenoma cervical. 8. Carcinoma de cérvix. 9. Endometritis. 10. Endometrio menstrual. 11. Hiperplasia glándulo-quística. 12. Endometriosis. 13. Pólipos endometrial. 14. Carcinoma de endometrio. 15. Mioma. 16. Carcinoma de la trompa. 17. Persistencia del cuerpo amarillo. 18. Folículo persistente. 19. Tumor de células de la granulosa. 20. Tumor de células de la teca (tecoma).

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HEM ORRAGIAS ORGANICAS. ETIOLOGIA. Causas más importantes. 1. Pólipos Cervicales. Suelen producir hemorragias intermenstruales discretas. Se relaciona asimismo con el coito, produciendo hemorragias por o (coitorragias). 2. Ectopias Cervicales. De características y mecanismos semejantes a las de los pólipos cervicales. 3. Carcinoma de cuello. Se presenta en forma de manchas de sangre o hemorragia intermenstrual, sobre todo tras el coito. Con frecuencia el aspecto es de agua de lavar carne. 4. Pólipos corporales (adenoma tubular del endometrio). Suele manifestarse en forma de hipermenorrea o menorragias. 5. Retención de los productos de la gestación (metropatía postabortiva). Si bien la causa inicial es orgánica, debido a la retención de restos abortivos su evolución es hacia la producción de una hemorragia disfuncional. 6. Endometritis senil. Productoras de metrorragias copiosas y duraderas en mujeres postmenopáusicas. Es, junto a los pólipos y el adenocarcinoma de endometrio, la causa más frecuente d hemorragia en la postmenopáusica. 7. Carcinoma de cuerpo uterino. Suele presentarse como una metrorragia postmenopáusica de intensidad pequeña pero duradera; a veces, como agua de lavar carne. 8. Mioma uterino submucoso. Es causa frecuente de hemorragias uterinas aunque, en muchas ocasiones, se asocia a hemorragias producidas por otras causas, generalmente disfuncionales. Suele ser una hemorragia cíclica coincidente con la menstruación, abundante y duradera. 9. Aborto. Es la causa más frecuente de hemorragia en la edad reproductiva. Suele ser abundante y producirse tras un período de amenorrea. 10. Embarazo ectópico. La hemorragia se produce al perder el huevo su vitalidad, haciendo que la decidua se descamen en bloque o paulatinamente. Suele ser una hemorragia discreta o intermitente, tras un breve período de amenorrea. 11. Tumores funcionantes del ovario. Fundamentalmente el tumor de células de la granulosa y de la teca (tecoma). Producen con frecuencia hemorragias importantes acompañadas de grandes trastornos en el ritmo del ciclo menstrual. 12. Adenomiosis (Endometriosis uterina interna). Productora de hemorragias coincidentes con la menstruación. Son abundantes y anemizantes para la paciente.

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HEM ORRAGIA UT ERINA DISFUNCIONAL. Constituye una de las afecciones ginecológicas más frecuentes. Son de intensidad y duración variables y se producen a intervalos irregulares: – Los intervalos pueden ser alargados o acortados con respecto al ciclo menstrual normal. A menudo son más largos al comenzar la hemorragia, para acortarse luego. – La duración suele ser mayor que la de una menstruación normal. – La intensidad de la hemorragia es de una gran variabilidad. Aunque en ocasiones se trata de una pérdida de sangre discreta, en general son más abundantes, pudiendo llegar a ser considerables y hasta peligrosas.

INTRODUCCION. El ciclo ovárico de la mujer se manifiesta periódicamente con la menstruación, reflejo de la ausencia de implantación de un embrión. Por tanto, en la vida reproductiva si no existe interés de gestación, se espera el ciclo menstrual con un intervalo entre los 24 y 35 días (promedio 28 ± 5 días). Múltiples factores internos (trastornos endocrinos, estados de tensión celular, condiciones metabólicas, tumorales) y externos (tensión psíquica y afectiva, intensidad luminosa, hormonas y medicamentos, entre otros) influyen a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, rompiendo el equilibrio hormonal y, por tanto, originando trastornos de la ovulación. Cuando existe evidencia de desarreglo menstrual, en primera instancia es necesario descartar los trastornos de índole anatómico-morfológico y las diversas patologías que pueden trastornar los procesos de menstruación para, finalmente y casi por exclusión, definir que el trastorno obedece a una condición funcional, bien sea reflejo de un desarreglo en la ovulación o bien sea secundaria al efecto farmacológico de las hormonas. Sólo así se podría, en principio, realizar el diagnóstico de la hemorragia uterina disfuncional. Pero, considerando el adecuado conocimiento de la dinámica folicular y de las interacciones existentes entre las hormonas ováricas (esteroides y péptidos) con las sustancias de acción autocrina, paracrina y endocrina del sistema reproductivo (PGs, citocinas, factores de crecimiento, factores de coagulación y de fibrinolisis), sería posible identificar un trastorno de tipo funcional que permita asumir una terapia adecuada. El Endometrio Humano. En los animales y, principalmente en el humano, la reproducción está estrechamente relacionada con el funcionamiento del sistema neuro-inmuno-endocrino, del cual depende la oscilatoria función hormonal y, en consecuencia, la respuesta de los órganos con función reproductora: las gónadas (ovario y testículo), las vías excretoras y glandulares del macho y las vías conductoras y gestoras de la hembra (trompas, útero, cérvix y vagina). Los epitelios de la trompa uterina, del útero y de la vagina muestran cambios periódicos de acuerdo al ciclo estral; el proceso termina en descamación del epitelio endometrial, conocido como período menstrual. El endometrio es uno de los tejidos blanco más dinámicos y representativos del ciclo ovárico y que mejor refleja las acciones hormonales conjuntas del E2 y de la Progesterona (P) que, en forma directa o indirecta, favorecen la síntesis y las acciones de un conjunto de sustancias con funciones intracrinas, paracrinas, exocrinas, de estabilización tisular entre estroma y epitelio, de lisis enzimática y de regulación vascular, tales como: a) Factores de Crecimiento. Se han localizado en el endometrio humano varios factores de crecimiento con sus receptores y proteínas reguladoras, tales como el Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE), el Factor Alfa Transformante de Crecimiento (FαTC), el Factor de Crecimiento Derivado de

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Plaquetas (F), los Factores de Crecimiento Tipo Insulina (FCI-1 y FCI-2) con sus proteínas de fijación (PF-FCI), el Factor de Crecimiento Fibroblástico (FCF), el Factor Beta Transformante de Crecimiento (FβTC), el Factor 1 Estimulante de Colonias (F-1EC) y el Factor de Crecimiento del Hepatocito Humano (FCHh), que regulan la mitosis de los diferentes componentes celulares del endometrio o intervienen en los procesos de reconstrucción epitelial. Durante la fase de ventana de implantación (día +7 a +13 post-ovulación), el estroma endometrial se modifica para permitir la invasión del trofoblasto, proceso mediado por el FβTC, el F-1EC, los FCI y sus PF-FCI, el F, en acción conjunta con la actividad leucocitaria y sus citocinas (Interleucinas 1, 6 y 8). Durante esta fase crítica para el embrión, el factor condicionante para que se expresen estos mediadores de la decidualización y la implantación es la relación entre la expresión de receptores de E2 y de receptores de P, a partir del cual se alcanza la estabilidad tisular necesaria. b) Red de citocinas. La presencia de leucocitos y células del sistema inmune en el endometrio, tanto durante la fase de actividad mitótica como durante la fase secretora, indica el intrincado balance de una red establecida entre el sistema nervioso central, el sistema inmunológico y el sistema endocrino. Allí, las células inmunes no cumplen una estricta función defensiva, actúan más bien como reguladores locales y centros de integración celular entre el sistema endocrino materno y el embrión, que apenas inicia su proceso de implantación. En presencia de señales esteroideas óptimas y concordantes con cada uno de los momentos del ciclo ovárico y menstrual, las citocinas son sintetizadas para cerrar el círculo de interacción entre el hipotálamo, la hipófisis, la gónada y, finalmente, el endometrio como órgano aceptor y efector. Las citocinas actúan como los mayores mecanismos de señal intercelular y, así, contribuyen en la regulación del ciclo menstrual normal. La vascularización y la estabilidad endotelio vascular, parece estar directamente relacionada con la presencia de Interleucina 8 (IL-8) alrededor de los vasos, tanto en la fase de proliferación epitelial como en la etapa secretora. La IL-1 y la IL-6 median en el endometrio la activación de las células T y, en conjunto con el FβTC, el F-1EC y los FCI 1 y 2, intervienen en la regulación de la invasividad del trofoblasto. La existencia dispersa de las células T en el tejido endometrial con preferencia por determinadas áreas de la superficie endometrial, está más de acuerdo con la distribución polarizada del endometrio en relación con la respuesta a los estímulos hormonales durante las fases de estimulación hormonal en el ciclo ovárico. De esta forma, se manifiesta en la superficie endometrial durante las fases proliferativas y lútea temprana, la presencia de micropólipos epiteliales, que coalescen hacia la fase mediolútea y tardía, reflejando una distribución geográfica en la superficie endometrial. A partir del estroma infiltrado que rodea los vasos sanguíneos, surgen hendiduras por las cuales pueden salir células blancas y se exponen los capilares, iniciando la menstruación. El requisito para que se cumpla este proceso es la disminución de los niveles de P. El FNT-α, producido en los leucocitos estromales, se encarga de iniciar la desconexión intercelular establecida entre el estroma y el epitelio, generando desorden de expresión en la relación caderina/βcatenina, donde esta última bloquea el papel de molécula de adhesión de la primera. En los estadíos finales de la fase lútea tardía el FNT-α, secretado bajo el influjo de la P, se expresa en forma más consistente en las células basales del endometrio y allí precisamente, es dónde se manifiesta inicialmente la muerte celular programada (apoptosis, proceso celular mediado por genes específicos que activan endonucleasas dependientes de Mg ++, que fragmentan el ADN en segmentos de 180-200 pares de bases, conduciendo a la muerte celular).

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c) Reguladores de la matriz extracelular (MEC). La finalidad del ciclo ovárico es la disposición de un gameto capaz de ser fecundado, en un entorno óptimo para el cumplimiento de cada uno de los procesos y con la adecuación de un sitio especializado dónde ocurrirá la implantación y la anidación (resultado del ciclo endometrial). Entre el epitelio y el estroma ocurre un estrecho o celular, mediado por la acción conjunta de los esteroides, los factores de crecimiento, las citocinas, proteínas con acción enzimática, proteínas con efectos moduladores como la prolactina (PRL), péptidos como el Factor liberador de la corticotropina (FLC) y las prostaglandinas (PGs), entre otros tantos. Pero, quizás la respuesta esperada del conjunto de estímulos es la decidualización estromal, que se continuará sólo si ocurre la implantación. La P es, en definitiva, un prerrequisito para la decidualización, pero la estabilidad del estroma (actividad mitótica, síntesis de laminina, fibronectinas, y otras moléculas de adhesión) es dependiente del pico mediolúteo del E2. Se han definido diferentes factores que inducen la decidualización, unos sintetizados localmente y otros producidos por el embrión [Factor activador de plaquetas (FAP), Factor temprano de la gestación (FTG), Péptido similar al Factor Liberador de Gonadotropinas (psFLG), IL-1, Factor inhibidor de la leucemia (FIL)]. En el endometrio humano, cuando no ocurre implantación, la transformación del epitelio en secretor y la del estroma con predecidualización durante la fase postovulatoria es garantizada por la P, cuya secreción se inicia 24 horas antes de la ovulación y luego a partir de las primeras 24 horas de constituido el cuerpo lúteo (vida media de 13,2 días, con máxima actividad en el día +7). El soporte hormonal de la fase postovulatoria es crítico y dependiente directamente de la adecuada relación entre el E2 y la P. Los efectos de la P requieren de la previa sensibilización mediada por el E2 (inductor de sus propios receptores y de los receptores de P), sin la cual no alcanza a trasformar el epitelio y el estroma, para la posible implantación. Las acciones fundamentales de la Progesterona, expresadas en la fase secretora son: – Cambios de la microcirculación endometrial: por efecto del E2 en la fase proliferativa, el flujo sanguíneo endometrial varía entre 10 y 70 mL por minuto, por 100 g de tejido, con un máximo en el período preovulatorio, para luego disminuir hacia la fase lútea tardía. Este cambio obedece a la acción de la P sobre los receptores nucleares de E2 (disminución), a la activación de la síntesis de PG F-2α (vasoconstrictora) y a la estimulación de síntesis de vasopéptidos potentes (los más potentes reconocidos en el endometrio: arginina vasopresina, endotelina, oxitocina, noradrenalina y dopamina). La MEC presenta, de forma característica, el depósito de tejido elástico alrededor de los vasos sanguíneos, conformando los característicos vasos espirales de la fase postovulatoria, con proliferación y citodiferenciación hasta la fase premenstrual. – Inducción de factores con acción en la decidualización: la PRL de origen estromal, que es independiente del sistema dopaminérgico y es inducida por la P, actúa como factor de crecimiento induciendo mitosis de células estromales. El AMPc induce decidualización de células estromales y se sabe que la P aumenta los efectos del AMPc celular, posiblemente por estimular la síntesis de un Factor Liberador de Corticotropina (FLC), que genera AMPc, PGs y aumenta la síntesis de prolactina. Los factores de crecimiento ya descritos, principalmente el sistema de los FIC tipo 1 y 2 con sus PFFIC, inducen cambios deciduales que se complementan con los inducidos por el embrión. Las PG E2 y F2α se sintetizan en el epitelio y en el estroma a lo largo del ciclo; en el período postovulatorio, la PG E2 alcanza su máxima expresión en la fase medio lútea por acción de la P (favoreciendo la im plantación al generar vasodilatación local) y en la fase lútea tardía, predomina la PG F2α, que induce vasoconstricción; ambas, inducen cambios de decidualización en la MEC.

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– Regulación de proteínas de remodelamiento de la MEC: la Trombospondina-1 (TSP1) es una glucoproteína del estroma con acción reguladora de la migración de células endoteliales y que, por ende, inhibe la morfogénesis capilar; es regulada por la P, por lo que se aprecia su máxima expresión en los momentos de bajo crecimiento capilar (fase lútea tardía). Las metaloproteinasas son un grupo de enzimas encargadas de degradar componentes de la MEC que se activan en la fase premenstrual y en los primeros días del crecimiento endometrial, con el objetivo de remodelar la estructura estromal; la P inhibe su acción en forma directa y a través de la estimulación de inhibidores tisulares naturales. – Regulación de la acción de los esteroides: las modificaciones que presenta el endometrio en todos sus componentes (epitelio, estroma y endotelios) durante las diferentes etapas del ciclo ovárico, están directamente relacionadas con la presencia de receptores nucleares para el E2 y la P. Una de las acciones fundamentales del E2 es estimular la mitosis celular a través de la estimulación de la enzima timidilato sintetasa, con la cual se aumenta la ARN-polimerasa, la síntesis del ADN y, por ende, la división celular. De esta forma, el E2 induce la síntesis proteica (su propio receptor, el de la P, otros receptores de membrana, diversos factores de crecimiento, enzimas, etc.) con lo que habilita al endometrio durante su crecimiento, para luego de la ovulación, someterse a la citodiferenciación bajo el efecto de la P que en consecuencia, ejerce acciones moduladoras como: regulación de receptores de esteroides sexuales e inhibición del reciclaje de receptores de E2; inducción de la enzima 17-Beta Deshidrogenasa que convierte el E2 en Estrona (E1) y, por tanto, disminuye la acción nuclear del estrógeno; regulación de la Globulina fijadora de corticosteroides (GFC o transcortina) a nivel endometrial; inducción de freno mitótico epitelial durante la decidualización. – Regulación de los mecanismos hemostáticos: teniendo en cuenta que el objetivo del ciclo ovárico y de la respuesta endometrial es facilitar la implantación, es prioritario garantizar la estabilidad del epitelio y del estroma y en consecuencia, controlar la hemostasia endometrial. La ausencia de implantación conduce a la hemorragia menstrual con desarreglo estructural del estroma y de la arquitectura vascular. Durante la conformación del estroma decidualizado, los vasos espirales se rodean de las células deciduales, con lo que se garantiza mecánicamente la estabilidad vascular y se evita la hemorragia. Además, las células deciduales expresan el Factor Tisular (FT), que no se manifiesta espontáneamente en otros tejidos y posee una importante y potente función hemostática, activando la vía intrínseca de la coagulación. La expresión del FT decidual es directamente proporcional al grado de decidualización y, por tanto, refleja el estímulo progestacional; así, la caída premenstrual de P reduce la expresión del FT, con lo que contribuye al sangrado menstrual. Otro componente de la hemostasia natural en el tejido decidualizado es la presencia de inhibidores de activadores del plasminógeno (IAP-1 y IAP-2), glicoproteínas sintetizadas por las células deciduales y mantenidas en la MEC por medio de fijación a fibronectinas. El IAP-1 es dependiente de la concentración de P y refleja, también, en forma directa el grado de decidualización.

Características de la Menstruación Normal. Cantidad: 30-80 mL. Duración: 3-8 días. Intervalo:

21-35 días.

En esta menstruación normal se incluye el sincronismo, cambios inducidos en el endometrio por hormonas, área endometrial, contractilidad uterina, mecanismos hemostáticos. El sangrado puede ser anormal en duración, cantidad y frecuencia, pudiendo ser cíclico o acíclico.

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La mayor parte de las hemorragias uterinas disfuncionales son el resultado de eventos neuro-endocrinos y/u ováricos alterados, siendo más frecuentes en los extremos de la vida reproductiva.

DEFINICION. Es una hemorragia anormal, aumentada y prolongada, procedente de la cavidad uterina, en ausencia de embarazo, que no se acompaña de ninguna causa orgánica directa responsable (p.ej. mioma, carcinoma y procesos inflamatorios) y que puede ó no guardar relación con el ciclo menstrual. No suele respetar la ritmicidad del ciclo (a diferencia de las orgánicas) siendo, por lo general, ciclos anovulatorios. Se clasifican en Ovulatorias y Anovulatorias, presentándose la hemorragia uterina disfuncional con más frecuencia asociada a la anovulación, aunque en mujeres en edad fértil un pequeño porcentaje de pacientes tienen una hemorragia uterina disfuncional asociada a ciclos ovulatorios. La hemorragia uterina disfuncional, frecuente en adolescentes y perimenopáusicas, está comúnmente asociada a una anovulacion crónica, estado en el que la liberación de gonadotropinas es suficiente para iniciar la esteroideogénesis ovárica pero es insuficiente para estimular una maduración folicular normal y una ovulación. Bajo un influjo estrogénico constante, el endometrio prolifera hasta que se produce la descamación del mismo, a menos que se incrementen los estrógenos. Se piensa que, debido a una ausencia de P que limita el crecimiento del endometrio, éste se vuelve vascular, hiperplásico, presentándose sangrados acíclicos, con la posibilidad de que se produzca un circulo vicioso con un sangrado grande y prolongado que puede estar precedido de intervalos de amenorrea y, aún, de ciclos regulares. La hemorragia disfuncional ovulatoria, (10% de las HUD) se presenta entre los 20-40 años de edad. Existen 3 elementos importantes a considerar: 1. Presencia y magnitud del sangramiento. 2. Factor psíquico. 3. Anemia como consecuencia del sangramiento.

FRECUENCIA. Se presentan en cualquier edad, pero son más frecuentes en aquella época de la vida en que la mujer cambia su actividad endocrina, produciéndose alteraciones o reajustes en la regulación del Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario, por lo que se observan con más frecuencia: – En el tránsito de la pubertad. – Después del embarazo. – En el climaterio. En la mujer sexualmente madura la frecuencia es baja, 11,5%. En esta edad, la mayor parte de las hemorragias son de origen postabortivo. Por encima de los 35 años, la frecuencia aumenta al 40%.

ANATOMIA PATOLOGICA. I.

El Endometrio en la hemorragia uterina disfuncional. Puede variar considerablemente.

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En el 70-80% de los casos se observa un predominio estrogénico sin signos de secreción, variable en cuanto a intensidad. Pueden observarse todas las etapas existentes entre el endometrio proliferativo simple y la hiperplasia glandular quística. En un 20-30% aparecen signos de secreción con mayor o menor complejidad de sus estructuras, que varían desde un endometrio secretor normal hasta un endometrio hiperplásico con secreción.

Endometrios hallados en la hemorragia disfuncional Proliferativo simple Proliferativos (70-80%) Hiperplasia glandular difusa Hiperplasia glandular quística Secretor normal Secretor deficiente Secretores (20-30%) Maduración irregular Descamación irregular Hiperplasia con secreción r

En un grupo de endometrios secretores y en un porcentaje nada despreciable de endometrios hiperplásicos, la causa originaria sería la persistencia de restos abortivos que, manteniendo una pequeña secreción de Gonadotropina Coriónica, producirían trastornos a nivel ovárico, como persistencias del cuerpo amarillo. Esto daría lugar a cuadros de predominio estrogénico y, por ello, metrorragias disfuncionales.

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En la maduración irregular del endometrio, aparecen endometrio proliferativo y secretor combinados; esto sucede por falta de respuesta de parte del endometrio a la P. Clínicamente se traduce por aparición de "spooting" ("manchas").

r

En la descamación irregular del endometrio, aparecen endometrio menstrual y secretor combinados. Clínicamente se traduce por aparición de "spooting" postmenstrual.

Actualmente se tiende a clasificar la Hiperplasia Endometrial en: 1)

Sin riesgo de Adenocarcinoma: Hiperplasia Endometrial Típica. No existe atipia citológica. Dentro de este grupo podemos encontrar: a) Sin anomalías en la arquitectura celular: Hiperplasia Endometrial Simple (denominada anteriormente hiperplasia glandular quística, sin atipias). No está demostrada su evolución a adenocarcinoma; el riesgo es bajo ó casi inexistente, incluso cuando se presenta resistencia al tratamiento. Suele responder bien al tratamiento progestacional. Aparece en mujeres expuestas a la acción de los estrógenos no contrarrestados por los progestágenos. Revierte si el estímulo estrogénico es interrumpido con progestágenos. Las células encontradas son muy similares a las que aparecen en el endometrio proliferativo normal. b) Con anomalías en la arquitectura celular: Hiperplasia Endometrial Compleja (denominada anteriormente hiperplasia adenomatosa, sin atipias).

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Con riesgo de Adenocarcinoma: Hiperplasia Endometrial Atípica. Puede ser Simple (quística con atipia) o Compleja (adenomatosa con atipia). Existe atipia citológica, no cede al tratamiento con progestágenos y 1/3 evoluciona a adenocarcinoma. Aparece en un endometrio atrófico ó inactivo y, en sentido estricto, no es una hiperplasia genuina. Las células encontradas son muy similares a las que aparecen en el

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carcinoma endometriode bien diferenciado. En realidad se trata de un estado neoplásico, pudiéndose considerar como una Neoplasia Intraendometrial; no es sinónimo de carcinoma invasor, ya que se trata de una entidad que persiste tras el tratamiento progestacional, pero puede progresar a éste. Así pues, hay autores que proponen una nueva clasificación: 1. Hiperplasia Endometrial. 2. Neoplasia Intraendometrial. 3. Adenocarcinoma Invasor de Endometrio. II. El Ovario en la hemorragia uterina disfuncional. – Puede aparecer un único y voluminoso quiste folicular, generalmente atrésico, con granulosa adelgazada o prácticamente desaparecida y con un desarrollo de la teca interna más o menos intenso. – Desarrollo desmesurado del estroma, con aparición de hipertecosis, masas tecales claras o luteinización del estroma. – Ovario poliquístico: Observamos múltiples formaciones foliculares, no mayores de 1 cm cada una, y que son productoras de gran cantidad de estrógenos. – En un número importante de casos se observa un ovario normal, con un cuerpo lúteo también de características normales.

MECANISMO DE PRODUCCION DE LA HEMORRAGIA. Podemos considerar 2 tipos de hemorragia según su mecanismo: 1. Hemorragia por deprivación. Se produce por la supresión o disminución brusca de las hormonas ováricas y, con ello, su acción sobre el endometrio. 2. Hemorragia por irrupción. La acción uniforme y mantenida durante largo tiempo de las hormonas sobre el endometrio, condiciona la aparición de una hemorragia, aunque no exista deprivación. Ambos tipos de hemorragia se pueden producir tanto por la acción de los estrógenos como de la progesterona:

§ Estrógenos. La istración de estrógenos y su supresión brusca en la mujer castrada condiciona la aparición de una hemorragia por deprivación. Si la istración de estrógenos se realiza de forma continuada y a la misma dosis durante un tiempo prolongado, se produce una hemorragia por irrupción, que puede convertirse en hemorragia por deprivación si dejamos de istrar el preparado. Si, por el contrario, aumentados la dosis de estrógenos, cesa la hemorragia; ésta aparece nuevamente al cabo de cierto tiempo y cesa al aumentar de nuevo la dosis.

§ Progesterona. Los tipos de hemorragia mencionados también pueden provocarse por la P, siempre que el endometrio se encuentre bajo una acción estrogénica suficiente. En la mujer castrada no puede producirse una hemorragia sólo por la acción de la P si previamente no ha sido tratada con estrógenos (en este caso, se produciría una transformación secretora endometrial y una hemorragia por supresión).

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La dosificación mantenida de P da lugar, al cabo de algún tiempo, a una hemorragia por irrupción, que se convierte en hemorragia por deprivación al suspender la P. Si, por el contrario, se aumenta la dosis de estrógenos y P, cesa la hemorragia y ésta no llega a aparecer con la elevación oportuna de la dosis. La deprivación simultánea de estrógenos y progesterona determina una hemorragia con descamación del endometrio, igual que sucede en un ciclo ovulatorio normal. Es muy importante saber que todo ésto hace suponer que las hemorragias disfuncionales se producen por mecanismos parecidos, debidos básicamente a una secreción anormal de esteroides ováricos y, en definitiva, a una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, de ahí su mayor frecuencia de presentación en los momentos de ajuste de dicho eje. Sin embargo, en cierto número de casos se objetiva un endometrio secretor normal. Por ello, se viene prestando atención al papel de los mecanismos uterinos locales en el control de la menstruación normal y en la aparición de la hemorragia disfuncional. Estudios recientes apuntan que la hemorragia disfuncional puede estar en relación con una excesiva actividad fibrinolítica y con cambios en la producción de prostaglandinas en el útero. Algunos piensan que la hemorragia uterina disfuncional es una exageración del mecanismo de la menstruación normal. En ésta, la hemostasia se produce primero por la formación de unos tapones hemostáticos 20 horas después del comienzo de la menstruación y, posteriormente, por vasoconstricción. La formación lenta o defectuosa del tapón hemostático y la vasodilatación prolongada o aumentada conducen a una mayor pérdida sanguínea (alteraciones similares se han encontrado en el endometrio de mujeres portadoras de DIU). Algunos estudios demuestran un aumento de la actividad fibrinolítica en el útero en las hemorragias disfuncionales. Otros han comprobado también una alteración de la síntesis de prostaglandinas. con disminución de la PG F2á (que estimula la vasoconstricción) y aumento de la PG E2 y prostaciclinas (con acción relajadora sobre el miometrio, inhibición de la agregación plaquetaria y aumento de la pérdida de sangre menstrual).

MANIFESTACIONES CLINICAS. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran: 1) el sangrado a mitad de ciclo por reducción del nivel estrogénico en el momento de la ovulación, y 2) polimenorrea a causa de una fase proliferativa o secretora cortas, o por anomalías sutiles del proceso de ovulación. Hay estudios que plantean un incremento de la actividad fibrinolítica en el útero, en mujeres con HUD. Existe un incremento de los niveles de PG F2-alfa y PG E2 y de prostaciclinas con una mayor relación PG E2/PG F2-alfa, lo que produciría vasodilatación, relajación miometrial, agregación plaquetaria reducida, con incremento del flujo sanguíneo menstrual. La anovulación resulta de un disturbio en la regulación neuroendocrina de la función ovárica y puede estar relacionada con diversas influencias sistémicas y ambientales que afectan al hipotálamo. La amenorrea y los ciclos anovulatorios se han asociado con el ejercicio vigoroso, con o sin pérdida significativa de peso. También la hiperplasia adrenal congénita o adquirida, la hiperprolactinemia, el hipo o hipertiroidismo, pueden producir amenorrea, sangrados anovulatorios y el hipotiroidismo incluso grandes sangrados de los que, aunque su fisiopatología no está bien establecida, un trastorno en el aclaración metabólico de los estrógenos puede ser responsable de los mismos. Muchas drogas, incluidos los esteroides sexuales, psicofármacos y drogas autonómicas (morfina, reserpina, fenotiazidas, inhibidores de la MAO, anticolinérgicos) influyen en el proceso ovulatorio.

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FORMAS ANATOMOCLINICAS. I)

METROPATIA JUVENIL. Las hemorragias disfuncionales que aparecen en ésta edad, todavía cerca de la menarquía, son consecuencia de una maduración hipotalámica tardía, asincrónica o anormal, que se manifiesta por: 1) Valores bajos de FSH, 2) Ausencia de pulsos de LH, y 3) Valores bajos de LH tónica. En ocasiones, las alteraciones producidas se relacionan con ciclos cortos, sin llegar al aumento o intensidad de la hemorragia. En general, no suelen ser ciclos anovulatorios sino insuficiencias del cuerpo lúteo, hecho frecuente desde la menarquia hasta la maduración hipotalámica. Lo más frecuente es que se trate de verdaderos ciclos anovulatorios que producen metrorragias abundantes y prolongadas. Estas pacientes también pueden mostrar una inmadurez hipotalámica pasajera, que puede ceder espontáneamente al cabo del tiempo.

II) FORMAS CLINICAS EN MUJERES SEXUALMENTE MADURAS. 1. Hemorragia yatrogénica. Ocurre cuando se istran esteroides ováricos, por distintas causas, entre ellas los anovulatorios. Estos preparados, en general bien tolerados, por olvido en las tomas, interacción con otros medicamentos, etc., a veces, pueden originar hemorragias disfuncionales. 2. Ovario Poliquístico o Síndrome de Stein-Leventhal. Es una afección que aparece en mujeres jóvenes (20-30 a.) y que causa hemorragias copiosas y duraderas. Cursa con: 1) Alteraciones menstruales. Pueden presentarse desde el momento de la menarquía o pasados unos años de ésta: r

Amenorrea, consecuencia de anovulación crónica (51%).

r

Opsomenorrea (entre una menstruación y la siguiente transcurren más de 4 semanas) frecuentemente seguida de metrorragia funcional (30%).

2) Ciclos anovulatorios (aunque pueden existir ciclos ovulatorios en un 12% de casos). 3) Esterilidad. Consecuencia de los ciclos anovulatorios. Algunos autores han descrito embarazos espontáneos. 4) Obesidad. Frecuencia del 30-40%. Aparece en los años que preceden a la pubertad y no es muy característica salvo en los casos que se asocia a biotipos androides, en los que se da en un 50%. El hiperandrogenismo y el hiperinsulinismo pueden contribuir a su aparición. 5) Hirsutismo (70%), por hiperandrogenismo clínico. 3. Metropatía postabortiva. Es la causa más frecuente en mujeres en edad reproductiva. Inicialmente, la causa es orgánica. La persistencia de restos abortivos en el útero sería la causa de alteraciones ováricas, con aparición de formaciones quísticas y masas tecales claras productoras de estrógenos.

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4. Metropatía premenopáusica. a) Metropatía hemorrágica de Schroeder. Es la entidad más importante en esta edad. Existe actividad estrogénica sin oposición de la P, lo que origina un cuadro histológico endometrial típico de una hiperplasia glandular quística. Es dependiente de una persistencia anormal de folículos que no se rompen y que producen un período de amenorrea seguido de una hemorragia abundante. b) Polimenorreas por alteraciones en el cuerpo lúteo (fase lútea corta). c) Polimenorreas por alteraciones en el desarrollo folicular (fase folicular corta). III) HEMORRAGIAS EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS. r

Cierto número de hemorragias postmenopáusicas, en ausencia de lesiones orgánicas endometriales, son consecuencia de cuadros de hipertecosis ovárica y/o lo que Nogales ha descrito como "adenofibromatosis quística del ovario". Estos ovarios producen niveles anormalmente altos de hormonas esteroideas, precursores que se transforman en estrógenos en la periferia y que dan lugar a cuadros de hiperestronismo y hemorragia disfuncional.

r

Otras veces, los precursores son de origen suprarrenal y, en mujeres especialmente obesas, pueden producirse hiperestronismos por aromatización periférica en estrógenos.

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Los endometrios atróficos también pueden dar lugar, a veces, a hemorragias disfuncionales.

IV) H.U.D. PRODUCIDAS POR ALTERACIONES DE TIPO GENERAL. 1. Enfermedades del tiroides. 2. Enfermedades del hígado, como consecuencia de alteraciones del metabolismo esteroideo. 3. Síndrome de Cushing. 4. Enfermedades infecciosas graves. 5. Diabetes mellitus. 6. Diátesis hemorrágicas, particularmente en edades juveniles. 7. Insuficiencia renal crónica con hemodiálisis. 8. Tratamiento anticoagulante. 9. Alteraciones psicógenas: anorexia, estrés, etc. 10. Alteraciones nutricionales, obesidad, etc.

DIAGNOSTICO. 1. Comprobar la procedencia del sangramiento. Si es de origen uterino, se realizará un estudio completo para verificar si es de origen cervical o corporal y, en este último caso, si es orgánica o funcional. 2. Anamnesis y exploración general. El interrogatorio puede orientar si el trastorno es por exceso de estrógenos (hiperestronismo) o por déficit de estrógenos (hipoestronismo): r

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Hiperestronismo. Se producen baches amenorreicos (opsomenorrea) y Aumento en el sangrado menstrual (hipermenorrea).

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Hipoestronismo. El sangrado es normal pero se mantiene durante muchos días (polimenorrea), ó existe amenorrea con polimenorrea.

El examen físico nos puede orientar también: § Hirsutismo y acné: aumento en la producción de testosterona. § Galactorrea: tumor hipofisario, drogas psicotrópicas. § Aumento del tiroides. § Equímosis: coagulopatía, enfermedad hepática. § Obesidad: síndrome de ovarios poliquísticos. § Hiperpigmentación: síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad adrenal. 3. Hemograma y leucograma. 4. Función tiroidea. 5. Función hepática. 6. Inspección de los genitales. 7. Exploración bimanual. 8. Ecografía. r

Transvaginal. Es de gran importancia, ya que no sólo descarta la existencia de patología orgánica sino que permite valorar el grosor endometrial.

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Abdominal. En mujeres peripuberales valora el contenido cavitario, descartando otra patología orgánica.

9. Colposcopia. 10. Citología cérvico-vaginal. 11. Determinación de hormonas seriadas.: Estrógenos, progesterona, FSH, LH, prolactina, andrógenos séricos, etc. 12. Biopsia de endometrio. Es la exploración fundamental e ineludible para el diagnóstico y posterior tratamiento de las hemorragias uterinas. 13. Legrado total (hemorragias abundantes y pre y perimenopáusicas). 14. Microlegrado ambulatorio sin anestesia (resto de pacientes, excepto hemorragias juveniles). 15. Histeroscopia. Tiene especial indicación, al visualizar directamente la cavidad uterina y realizar directamente una biopsia bajo dicho control. 16. Estudio de la coagulación.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL. Objetivos: Por un lado, busca la hemostasia y prevención de las recidivas, es decir, regular el ciclo. Por otro lado, busca tratar la anemia producida como consecuencia de las pérdidas excesivas.

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I)

HEMOSTASIA. 1. Legrado uterino. Es un método efectivo para hacer hemostasia que debe practicarse ante cualquier situación dudosa, sobre todo teniendo en cuenta que en el 50-60% de los casos no se producen recidivas después de éste. Está indicado, especialmente, en hemorragias intensas y en el climaterio, ante la posibilidad de alteración orgánica, como el adenocarcinoma de endometrio y, también, si la hemorragia no cesa después de un tratamiento hormonal adecuado. Debe evitarse, siempre que sea posible, en las hemorragias juveniles. Tampoco están justificados los legrados repetidos en corto espacio de tiempo en las recidivas de las hemorragias disfuncionales. 2. Tratamiento hormonal. Se realiza si no existe indicación para el legrado. La hemostasia puede obtenerse mediante la istración de estrógenos, de gestágenos o mediante la asociación de ambos. En todos los casos de tratamiento es necesario advertir a las pacientes que después de suprimirlo se producirá una hemorragia por deprivación; de no hacerlo, la paciente lo interpretará como un fracaso del mismo. Si una hemorragia uterina disfuncional no cede en 24 horas con tratamiento hormonal, lo más seguro es que sea de causa orgánica. 1. Estrógenos. Su acción hemostática es independiente en alto grado del estado del endometrio en ese momento. Ello es debido a que los estrógenos actúan sobre el endometrio, estimulando su crecimiento y desarrollo, sobre los vasos endometriales, acentuando su acción hemostática, y sobre el sistema hipotálamo-hipófisis. Están especialmente indicados cuando existe: a) Hemorragia abundante y/o duradera, siendo probable que la cavidad uterina esté solamente cubierta de un endometrio escaso y muy adelgazado, b) Legrado previo con obtención muy escasa de tejido, y c) Tratamiento previo con ACO u otros gestágenos existiendo, posiblemente, un endometrio atrófico. a) Hemorragia aguda: 1) Estrógenos conjugados equinos: 25 mg IV c/6h., hasta detener la hemorragia. 2) Etinilestradiol: 1 mg/día (dosis altas) hasta cohibir la hemorragia. Dosis de mantenimiento: 0,1 mg/día durante 10-15 días. Siempre es conveniente asociar un gestágeno al final para obtener la transformación secretora. b) Hemorragia menos intensa: 1) Estrógenos conjugados equinos: 5-7,5 mg/día durante 3 semanas, asociando en la tercera semana 10 mg/día de un gestágeno. c) Situaciones menos graves: 1) Estrógenos conjugados equinos: 0,6 mg/día de forma continuada. 2) Valerianato de estradiol: 1 mg/día de forma continuada.

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Se puede emplear uno u otro. Al final, una vez conseguida la hemostasia, añadir el gestágeno para conseguir la transformación secretora: Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10 mg/día durante 10 días. Se consigue así, una hemorragia menstrual normal y se evitan hiperplasias yatrogénicas y hemorragias por deprivación abundantes. 2. Gestágenos. Están indicados en: a) Endometrios proliferativos simples o hiperplásicos, ó b) Insuficiente o inadecuada transformación secretora del endometrio. El efecto hemostático de la progesterona no es satisfactorio. Sí lo es, en cambio, el de los gestágenos sintéticos: a) Derivados de la 19 nortestosterona. b) Derivados de la 17 hidroxiprogesterona (medroxiprogesterona). La dosis necesaria se encuentra alrededor de los 10 mg/día durante 10-15 días. Con ello, se realiza la hemostasia y se obtiene una transformación secretora adecuada. También han sido utilizados con éxito los DIU de progesterona y de levonorgestrel. 3. Asociación Estrógenos/Gestágenos. Albraight introdujo el término de legrado hormonal, consistente en la hemorragia por deprivación que se produce por la istración secuencial de estrógenos y progesterona. El mismo efecto puede obtenerse con la istración combinada de ambos preparados. El objetivo fundamental de suprimir la hemorragia se logra también de forma rápida y fácil con dosis altas de una asociación estrógenos/gestágeno equivalente a la de los ACO, istrando 3-4 tabletas/día durante 7-10 días, aunque normalmente la hemorragia haya cesado a las 24-48 horas. II) PREVENCION DE LAS RECIDIVAS. Tanto con la práctica del legrado como con el tratamiento hormonal se conseguirá, no solamente la hemostasia, sino evitar las recidivas en el 50-60% de los casos. Sin embargo, no sabemos en que casos existirá recidiva, aunque son más frecuentes en las hiperplasias glandulares-quísticas (hiperplasias simples). La toma de la temperatura basal en mujeres jóvenes y sexualmente activas ha sido defendida como de gran importancia para interpretar la hemorragia producida después de un tratamiento anterior (Zander): § Una hemorragia después de una temperatura bifásica será una verdadera hemorragia menstrual y no requerirá tratamiento posterior. § En cambio, una hemorragia después de una temperatura con curso monofásico debe ser considerada como una recidiva. Diversos autores señalan que el estudio del endometrio y el deseo o no de descendencia es fundamental para el tratamiento a seguir. a) Mujeres Jóvenes sin deseo de descendencia. q

Anticonceptivos Orales durante 6 meses.

b) Mujeres mayores de 35 años. q

Gestágenos en la segunda mitad del ciclo: Acetato de noretisterona, Linestrenol o Medroxiprogesterona a dosis de 10 mg/día.

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c) En casos de mayor resistencia. q

Esteroides androgénicos: Danazol 200 mg/día durante 3 meses.

q

Análogos de la GnRH. Pueden emplearse si existen contraindicaciones para el empleo de las hormonas sexuales, por un periodo de 6 meses.

q

Análogos de la GnRH asociados a Valerianato de estradiol 1 mg/día durante 3 meses, si no se desea la amenorrea, con un contraceptivo cíclico para obtener un sangrado menstrual. Este tipo de tratamiento contribuye a la prevención de la pérdida ósea, de los síntomas vasomotores y de otras manifestaciones de hipoestrinismo.

d) Mujeres con deseo de embarazo. q

Citrato de clomifeno 100 mg/día durante 5 días, bien del 3 al 7 o bien del 5 al 9 del ciclo, dependiendo de la duración habitual del mismo.

q

Gonadotrofinas hipofisarias (HMG). Estas se pueden istrar en exclusiva o añadidas al citrato de clomifeno, dependiendo de la respuesta ovulatoria.

e) Endometrio secretor normal (o complemento de los anteriores tratamientos esteroideos). q

Antiinflamatorios no esteroideos antiprostaglandínicos: § Acido mefenánico 500 mg 3 veces/día. § Naproxeno. El tratamiento debe comenzar 24-48 horas antes de la menstruación o, todo lo más, al comienzo de la misma. Se produce una reducción sustancial de la pérdida menstrual mejorando la dismenorrea, si existiese.

q

Antifibrinolíticos: § Acido épsilon aminocaproico. § Acido tranexámico. Producen la hemostasia por inhibición de la transformación del plasminógeno en plasmina. Se consigue una reducción significativa de la pérdida sanguínea.

f) Mujeres peri y postmenopáusicas. q

Ablación endometrial con láser o resectoscopio. En pacientes en las que el tratamiento médico falla y no desean embarazos. Para este tipo de tratamiento se le istra a la paciente alguno de los análogos de GnRH, que producen una desensibilización de los receptores hipofisarios de GnRH, lo que condiciona que no se liberen las hormonas hipofisarias con lo que no se produce la estimulación de la producción de estrógenos por los ovarios. Como consecuencia, se produce una atrofia endometrial que favorece la ablación (laser, asa cortante, electrodos) al poderse destruir la capa basal, bien en su totalidad (amenorrea definitiva) o parcial (hipomenorrea). El éxito de la ablación endometrial es de un 85% estando relacionada la respuesta con la edad (mayor número de fallos por debajo de los 35 años) y por la presencia o no de patología uterina benigna.

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q

Histerectomía. Se recomienda en pacientes que no desean embarazos, en perimenopáusicas con sangramiento recurrente y en mujeres que no responden al tratamiento hormonal o a la ablación endometrial. Debe practicarse con criterio amplio, sobre todo cuando la hemorragia recidiva después de un tratamiento adecuado.

III) ISTRACION DE HIERRO. RESUMEN DEL MANEJO SEGUN LA ETAPA DE LA VIDA. A. CONDUCTA EN LA ADOLESCENTE. q

Coagulograma. Para descartar enfermedades hematológicas (entre ellas, Enfermedad de Von Willebrand y anomalías plaquetarias). La enfermedad de Von Willebrand es más frecuente de lo que se piensa. Mujeres con historia de factores de riesgo, adolescentes con menorragias, sangrados uterinos disfuncionales anovulatorios que no resuelven con tratamiento médico o quirúrgico y mujeres con sangrado disfuncional ovulatorio sin que se descubra una causa anatómica uterina u ovárica, deben ser sometidas a un estudio exhaustivo para descartar una coagulopatía como causa de la misma.

q

Hemograma y leucograma.

q

Tratar la anemia de existir ésta.

q

Legrado uterino: Raramente indicado.

q

Terapéutica hormonal: § En la fase aguda, la progesterona sola no tiene efecto sobre el endometrio sin exposición previa del mismo a los estrógenos (no se sintetizan receptores de progesterona). Si el sangrado no es abundante se puede istrar un progestágeno, prescrito alrededor del mes calendario, por ejemplo medroxiprogesterona 10 mg diarios los primeros 10 días del mes. § Si los sangrados no son abundantes se puede istrar un contraceptivo oral por 3-4 meses. La istración de un contraceptivo oral con 35 mcg de estrógenos, generalmente controla el sangrado en 24 horas, dosis que se puede incrementar si no se controla el sangrado. § Uso de estrógenos conjugados por vía endovenosa, 25 mg cada 4 ó 6 horas durante 24 horas, seguido de un contraceptivo oral durante 2 ó 3 semanas, continuándose con la istración cíclica de los mismos por 3-4 meses.

q

De existir trastornos endocrinos asociados se impondrá tratamiento para los mismos, lo que puede restablecer los ciclos ovulatorios.

B. MUJERES EN EDAD FERTIL. q

Se puede realizar legrado terapéutico-diagnóstico que puede, además de detener el sangrado, informar sobre la causa del mismo.

q

También se puede istrar terapia hormonal de la misma manera que en la adolescente.

q

Si la mujer desea un embarazo y la causa de la HUD es la anovulación, se puede emplear el citrato de clomifeno o la gonadotropina menopáusica humana.

C. MUJERES EN LA PREMENOPAUSIA. q

Dado que la causa de los sangrados se asocia con frecuencia a la hiperplasia endometrial en sus distintas formas, el legrado endometrial debe de indicarse para tratar el episodio agudo.

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q

Para evitar las recidivas, se recomienda la istración de medroxiprogesterona 10 mg ó noretisterona 2,5-5 mg por 10 días en la segunda fase del ciclo, con lo que se trata de revertir el proceso hiperplásico. En casi todas las mujeres con hiperplasias benignas se debe de repetir el legrado a los 6 meses de tratamiento.

q

También se puede indicar una combinación de estrógenos-gestágenos de baja dosis, de no existir contraindicaciones para su istración.

¿COMO ENFOCAR EL PROBLEMA?: RESUMEN. La Hemorragia Uterina Disfuncional requiere, de antemano, descartar toda posibilidad de existencia de un problema de índole orgánico, como: 1. Embarazo y sus alteraciones. 2. Trastornos anatómicos del cuerpo uterino: miomatosis, adenomiosis, hiperplasias o alteraciones endometriales como cáncer, pólipos, TBC, infecciones, dispositivos intrauterinos. 3. Trastornos de cérvix y vagina: infecciones, metaplasias, displasias, cáncer, pólipos endocervicales, trauma cervical. 4. Patologías del sistema hematológico: coagulopatías, discrasias sanguíneas. 5. Patologías sistémicas: patología de la tiroides, enfermedad adrenal, hepatopatías, nefropatía crónica, carcinomatosis, cardiopatías, anemias de otro origen, tumores productores de hormonas sexuales. 6. Uso de medicamentos: anticoagulantes, anticonvulsivantes, narcóticos. Una vez estudiada adecuadamente la paciente, se deben comprender muy bien los fenómenos del ciclo ovárico-menstrual, con énfasis en la disovulación y la anovulación. Cuando se tiene conciencia de una condición en la que prima la deficiencia de progesterona, con la subsecuente alteración de la relación estrógenos/progestágenos, es posible establecer un esquema fisiopatológico en el cual la decidualización anormal es el centro del problema y, en consecuencia, se altera la estabilidad vascular de la decidua, se alteran los mecanismos hormonales protectores de los estrógenos, se inactiva el Factor Tisular, se inactivan los inhibidores de la activación del plasminógeno, se activa la activación de plasmina, se debilita el epitelio con fisuras perivasculares, se activan las prostaglandinas tipo PG F2α y los vasopéptidos; por tanto, se inicia la isquemia con necrosis irregular, se activan las citocinas, principalmente el FNTα que facilita el inicio de la apoptosis, y finalmente se activan las enzimas remodeladoras del estroma endometrial, con inicio de la regeneración tisular. La expresión clínica de todos estos eventos fisiopatológicos es la hemorragia uterina disfuncional, cuya aproximación terapéutica depende del interés personal de cada paciente. Puede resumirse que la terapia busca: 1. Mejorar el ciclo ovárico y menstrual. 2. Reforzar el efecto progestacional cíclicamente. 3. Disminuir o modificar las alteraciones en la relación estradiol /Progesterona y de la relación entre las Prostaglandina E2 y la Prostaglandina F2α. 4. Garantizar una descamación endometrial homogénea y armónica con la condición individual.

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PROBLEM AS DE LA REPRODUCCION: INFERT ILIDAD CONCEPTO. La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para concebir, después de 12 meses de relaciones sexuales no protegidas. La investigación y el manejo de una pareja infértil necesitan la atención de un equipo multidisciplinario. El número de parejas infértiles se ha incrementado en los últimos años, abarcando un 1015% de parejas en edad reproductiva (entre 15 y 44 años de edad). Entre las causas de infertilidad se encuentran: la disfunción ovulatoria (10-25%), factores pélvicos afectando las trompas o la endometriosis (30-50%), factor masculino (30-40%), factor cervical (5-10%) y la infertilidad de causa desconocida (10%), en la que no ha sido posible demostrar su causa. Varios estudios han mostrado una disminución de la fertilidad al avanzar la edad de la mujer, siendo su causa multifactorial, incluyendo la reducción en la frecuencia del coito, la pérdida acelerada de ovocitos endocrinológicamente competentes, aumento de los defectos en la ovulación, disminución de la receptividad endometrial y aumento en la incidencia de otras enfermedades (entre otras, fibromas y endometriosis). La edad también afecta la fertilidad masculina, debido a la disminución de los niveles de andrógenos, lo que resulta en disminución de la libido, en la densidad del esperma y en la motilidad de los espermatozoides. La tasa de fecundidad normal, o sea, la probabilidad de un embarazo por ciclo intentado, oscila entre el 0,2% y el 20% en parejas fértiles normales. Este dato es particularmente útil para tratar de comprender las tasas de éxitos de los distintos tratamientos empleados en las parejas infértiles. Las parejas infértiles pueden ser categorizadas en 2 grupos generales: Un primer grupo (hipofértiles), en el que se incluyen parejas con oligoovulación, infertilidad de causa desconocida, endometriosis ligera y oligospermia, y un segundo grupo (pareja estéril) en el que se incluyen las parejas con azoospermia, fallo ovulatorio y oclusión tubaria bilateral.

CLASIFICACION. I.

Infertilidad Primaria. Es aquella en la que la mujer nunca ha tenido embarazos después de un año de relaciones sexuales normales no protegidas.

II. Infertilidad Secundaria. Es aquella en la que la mujer tiene una historia de al menos un embarazo confirmado, no siendo capaz de concebir después de un año de relaciones sexuales no protegidas. Para que se produzca un embarazo es necesario que ocurra una ovulación. La ovulación, por definición, es la ruptura de un folículo maduro con expulsión del líquido folicular y el cúmulo oóforo (o disco prolígero). La ovulación depende del crecimiento y del desarrollo, regulado con precisión, de un folículo preovulatorio y es la culminación de una serie compleja de eventos fisiológicos iniciados por el surgimiento de la LH. El reclutamiento de una cohorte de folículos dentro del reservorio de folículos en desarrollo, la selección fisiológica del folículo destinado a ovular, el crecimiento preferencial del mismo y la adquisición oportuna de los receptores de LH, son de importancia vital para una ovulación exitosa. Por tanto, un crecimiento folicular óptimo es necesario para una ovulación y una fase luteal normal. El desarrollo del folículo preovulatorio y del oocito ocurre en concordancia, de manera que éste se encuentre en el grado correcto de maduración para que se produzca la fertilización. La ovulación ocurre aproximadamente en el día 14 de un ciclo menstrual de 28 días; sin

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embargo, la misma puede ocurrir en cualquier momento del ciclo. La duración promedio del proceso de la ovulación es de 10 minutos, variando entre 1 y 20 minutos. Al parecer, disturbios menores en la continuidad de la foliculogénesis, ovulación y luteogénesis, parecen ser responsables del fallo de la concepción. El desarrollo folicular comienza en la vida embrionaria, deteniéndose el desarrollo de los folículos primordiales en la etapa de diploteno de la primera profase meiótica. En todo momento, incluido el embarazo, hay un continuo proceso de crecimiento y atresia folicular. En cada ciclo menstrual, bajo la influencia de hormonas endocrinas, autocrinas y paracrinas, así como de péptidos, es reclutada una cohorte de folículos. En el día 5-7 del ciclo, un folículo se vuelve dominante, continuando su crecimiento y desarrollo hasta la ovulación. Los folículos restantes se atresian, proceso denominado apoptosis. En los ciclos normales, existe correlación entre el diámetro del folículo dominante y los niveles de Estradiol. Esto apoya la creencia de que el 90-95% del Estradiol medible en un ciclo normal es producido por el folículo dominante. Los niveles de Estradiol alcanzan su valor máximo 24-36 horas antes de la ovulación, los que da lugar al surgimiento de la LH (34-36 horas antes de la ovulación), lo que resulta en una reanudación de la meiosis y luteinización de las células de la granulosa, con la subsecuente producción de progesterona. La LH es también responsable de la síntesis de prostaglandinas y otros eicosanoides necesarios para la digestión de la pared folicular y de la liberación del oocito. La ovulación se produce a 10-17 horas después del pico de LH. Es necesario que el Estradiol sea > 200 pg/mL durante ± 50 horas, y debe estar presente hasta después de que se produzca la oleada de LH. El feed-back positivo del Estradiol sobre la hipófisis, que hace que se produzca la oleada de LH, se ve favorecido por los bajos niveles de progesterona. El pico de progesterona se produce 8 días después de la oleada de LH, interviene en la maduración del endometrio secretor y suprime un nuevo crecimiento folicular. En la historia de la paciente las evidencias sugestivas de ovulación son: 1. Menstruaciones regulares. 2. Dolor ovulatorio. 3. Dolor mamario. 4. Malestar pélvico. 5. Dismenorrea ligera. La ovulación puede ser inducida por: 1. Citrato de Clomifeno. 2. Citrato de Clomifeno + Gonadotropina Coriónica (HCG). 3. Bromocriptina. 4. Corticoides. 5. Combinación Estrógenos-Gestágenos. 6. Gonadotropina Hipofisaria Humana (HMG). 7. GnRH. 8. Agonistas de la GnRH. El tratamiento de los trastornos ovulatorios es exitoso en el 80-90% de los casos, mientras que para las otras causas de infertilidad es de alrededor del 30%.

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ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD. ANAM NESIS. –

Factor cervical (examen físico que se debe realizar a mitad del ciclo).

–

Cirugía previa, Criocirugía, láser, cauterización.

–

Dispareunia.

–

Sangrado postcoital.

–

Infecciones previas: Antecedentes de cervicitis por clamidias o micoplasma, antecedentes de gonococia.

–

Citología previa: Resultados y tratamientos realizados.

–

Antecedentes de anomalías congénitas.

–

Exposición a Dietil-estilbestrol.

–

Traumas previos por legrados, partos u otro tipo de instrumentación.

–

Alteraciones hormonales: hipotiroidismo, hiperandrogenismo, hiperprolactinemia.

–

Trastornos menstruales y, de existir, su tipo.

–

Test postcoitales previos alterados (ausencia de esperma en el test postcoital, o espermatozoides inmóviles, asténicos o agrupados).

–

Biopsias endometriales previas: Resultados.

hipertiroidismo,

hipoandrogenismo,

A. Trastornos ovulatorios. Síntomas y signos de sospecha. –

Dolor a mitad del ciclo.

–

Dismenorrea.

–

Tensión y dolor mamarios.

–

Retención de líquidos, turgencia premenstrual.

–

Menarquia tardía.

–

Periodos de amenorrea o de trastornos menstruales.

–

Gran ganancia o pérdida de peso.

–

Estilo de vida.

–

Hirsutismo y/o virilización.

–

Cefalea y/o trastornos visuales.

–

Daño cerebral previo o enfermedades del SNC (meningitis, encefalitis, coma).

–

Cirugía craneal o hipofisaria previa.

–

Tratamientos hormonales previos.

–

Uso previo de anticonceptivos orales.

–

Curva de temperatura plana o incremento temprano o tardío o variaciones irregulares de la temperatura basal.

–

Síntomas de posible menopausia prematura (amenorrea, oleadas de calor, insomnio, irritabilidad).

3

Examen Físico. Debe incluir: –

Características de la facies (cushingoide, etc.).

–

Estatura.

–

Hábito corporal (anorexia, obesidad, índice de masa corporal).

–

Aspecto de la piel (patrón piloso, sequedad, acné, hirsutismo, calvicie temporal).

–

Hipertrofia de clítoris.

–

Sequedad vaginal.

–

Se determina el estado del cérvix, en especial en relación con su forma (cresta de gallo ó puntiforme) y con la presencia de laceraciones, ectropion, erosiones, secreciones infectadas.

–

Características del moco cervical: seco, grueso, viscoso o celular.

–

Utero normal o pequeño al tacto vaginal, posición, movilidad del mismo.

–

Ovarios palpables o no.

–

Biopsia endometrial previa: Endometrio proliferativo o secretor, de acuerdo a la fase del ciclo.

–

Progesterona en plasma: § 4-8 ng/mL: Ovulación con nivel de progesterona inadecuado. § 9-15 ng/mL: Valor límite. § 15-25 ng/mL o más: Normal.

B. Endometriosis. –

Dismenorrea: Se experimenta el primer día de la menstruación y puede asociarse a náuseas, diarreas, sensación de calor y frialdad (menstruación retrograda). La agravación cíclica del dolor perimenstrual o periovulatorio ocurrirá con dispareunia profunda, mientras que la ligera (superficial) puede relacionarse con sequedad vaginal.

–

Trastornos menstruales: Incremento del flujo, ciclos cortos (endometriomas).

–

Sangrado en manchas pre o post menstrual.

–

Fase lútea corta.

–

Diarrea, infección urinaria recurrente con cultivos negativos.

–

Irritación vesical con la menstruación.

–

Dolor abdominal o pélvico puede experimentarse como: § General y no especifico. § Agravado durante la menstruación. § Unilateral, bilateral, central. § Vaginal profundo. § Irradiado atrás (afección uterosacra). § Parte interna de los muslos (ovarios agrandados o fijos).

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Examen físico –

Disposición general.

–

Temperatura periférica (frío).

–

Fibroadenoma mamario.

–

Dolor abdominal.

–

Masa pélvica.

–

Sequedad vaginal.

–

Moco inadecuado.

–

Spotting.

–

Desplazamiento cervical lateral.

–

Areas dolorosas palpables dando sensación de dispareunia.

–

Areas paracervicales dolorosas.

–

Ovarios dolorosos, palpables fijos, agrandados.

–

Ligamentos uterosacros dolorosos, tensos, gruesos, a veces nodulares.

–

Fondos de saco dolorosos.

–

Nódulos rectovaginales.

PRUEBAS DIAGNOST ICAS. 1.

Curva de temperatura basal (CTB). Constituye una guía útil para conocer el comportamiento de la actividad hormonal, momento apropiado de la ovulación y producción de progesterona, permitiendo evaluar deficiencias de la fase lútea. La progesterona activa los centros térmicos y causa elevación de la temperatura corporal. Por tanto, ésto es reflejo de: –

Inicio de la secreción de progesterona.

–

Cambios térmicos máximos.

–

Duración de la producción de progesterona.

–

El desplazamiento térmico es, por lo general, mayor de 0,5 0C. Revisando la curva de temperatura basal de tres ciclos menstruales consecutivos se tiene una muestra simple de la duración de los ciclos, así como alteraciones del mismo. En el 10-15% de los ciclos ovulatorios no se producen cambios en la gráfica de la temperatura basal. Se considera que la temperatura más baja inmediatamente anterior a la elevación indica cuando ocurrió la ovulación en ese ciclo.

Tipos de CTB. –

Curva plana.

–

Fase folicular alargada.

–

Ascenso lento de la fase luteal.

–

Fase luteal corta.

–

Fluctuaciones en la fase luteal.

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Estas y otras variaciones de la CTB (compatibles con ciclos menstruales ovulatorios) pueden sugerir la necesidad de: –

Análisis hormonales, especialmente de progesterona a mitad de la fase luteal.

–

Biopsia endometrial (descartar desfase endometrial).

Condiciones que pueden afectar la CTB.

2.

–

Causas fisiológicas.

–

Disfunción cerebral hipotalámica.

–

Actividad física exagerada.

–

Estrés.

–

Insomnio.

–

Problemas nutricionales (obesidad, anorexia, bulimia).

–

Traumas previos.

–

Infecciones.

–

Tumores.

–

Menopausia prematura.

–

Hiperandrogenismo.

–

Hipertecosis.

–

Patologías del tiroides.

–

Hiperandrogenismo, incluyendo hiperplasia adrenal congénita y defectos enzimáticos.

–

Iatrogénicos (post-medicamentos, progestágenos de depósito, tratamiento de larga duración con anticonceptivos orales).

Test Postcoital. Es una prueba que se realiza para evaluar la interacción muco-espermática (SimsHuhner). Proporciona evidencias de una adecuada estimulación estrogénica y de la capacidad de penetración del moco cervical por espermatozoides sanos y activos. Debe ser realizada: 1) Entre los días 11 y 13 del ciclo; 2) Cuando el moco cervical es copioso, claro; 3) Dentro de las 24 horas del surgimiento de la LH; 4) Cuando los niveles de Estradiol alcanzan su pico máximo; y 5) Cuando, por ultrasonido, un folículo tenga un diámetro entre 18 y 25 mm. La prueba se realizará entre las 2 y 18 horas posteriores al coito. De ser negativa, se repetirá entre 2 y 6 horas del coito, para determinar el número preciso de espermatozoides normales y la penetración del muco cervical por parte de aquellos. En esta prueba se valora: número, motilidad, velocidad de progresión rectilinea, indicada en una escala de 0 a 4. Clásicamente, se considera que más de 20 espermatozoides por campo con excelente progresión rectilinea, es compatible con la fertilidad, aunque el embarazo puede producirse a partir de la existencia de 5 espermatozoides, con buena progresión, por campo. Una causa común de un resultado anormal en el test postcoital es el conocimiento por parte del esposo de la realización de la prueba, colocándolo en situación de estrés, lo que afecta negativamente al eyaculado, al número de espermatozoides y a la función de penetración del moco. El valor de la prueba ha sido muy discutido por distintos investigadores, dado que muchas parejas fértiles tienen pruebas anormales. Por otra parte, el uso incrementado

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de la inseminación artificial con inductores de la ovulación, hace que los resultados de la prueba sean de menor beneficio diagnóstico para muchas parejas que se investigan por infertilidad. Interpretación de los resultados de acuerdo a la O.M.S. Muestra exocervical Buena

25 espermatozoides por campo con motilidad de categoría A o B.

Intermedia

5-10 espermatozoides por campo de categoría A o B.

Pobre

5 ó menos con categoría B o menor.

Muestra endocervical Buena

10 ó más espermatozoides con categoría A o B.

Intermedia

5-10 espermatozoides por campo de categoría A o B.

Pobre

< 5 categoría B o menor.

Categorías A Motilidad lineal progresiva y rápida. B Motilidad lineal lenta o no lineal. C Motilidad no progresiva 3.

Relación entre Progesterona plasmática y Biopsia endometrial. Ambos estudios ayudan a diagnosticar no sólo la ovulación sino también la calidad de la misma. Los valores de progesterona a mitad de la fase secretora (6-7 días después de la ovulación) deben corresponder al momento de la producción óptima de progesterona por el cuerpo lúteo. Los valores de progesterona menores de 10 ng/mL se asocian con una fase lútea deficiente y/o corta. Tres muestras tomadas al azar en la fase lútea deben sumar un valor mayor de 15 ng/mL. La determinación de progesterona a mitad de la fase luteal puede ayudar a decidir si se realiza o no la biopsia endometrial. Si el valor es menor de 10 ng/mL, la biopsia endometrial probablemente será compatible con defecto en la fase lútea. Si el valor es mayor de 10 ng/mL, debería obtenerse una biopsia endometrial programada en el día 26 del ciclo para corroborar la suficiencia de la fase luteal. Un nivel de progesterona por debajo de 2 ng/mL indica un ciclo anovulatorio. La biopsia endometrial proporciona una técnica que permite establecer si la respuesta endometrial a estrógenos y progesterona ha sido adecuada, así como la receptividad del endometrio a la implantación ovular. En vista de la diferencia de interpretación de los patólogos, la biopsia debe realizarse a partir del día 26 del ciclo, donde la maduración final del endometrio puede ser confirmada fácilmente. En esta etapa, el endometrio ha alcanzado las siguientes características: –

Actividad glandular mínima.

–

Turgencia adecuada del estroma.

–

Caracteres deciduales.

–

Infiltración leucocitaria.

–

Actividad celular perivascular.

7

Temprano en la fase luteal (día 21 y 23) la interpretación patológica es confusa y más difícil, ya que las variaciones en el aspecto endometrial son mayores en esta etapa. La biopsia es siempre interpretada en relación con el siguiente ciclo menstrual. Los días son contados hacia atrás: días 28, 27, etc. En pacientes con ciclos de 35 días, por ejemplo, el día 35 correspondería al 1er día, el día 34 al 28, el 33 al 27, etc. Indicaciones de la Biopsia Endometrial. Se indica en el día 26 del ciclo menstrual, 10 días o más después del comienzo del ascenso térmico ó 2 días o más del pico de LH y/o istración de HCG a mitad del ciclo. La biopsia debe tomarse de la cara anterior del útero (capas superficiales del endometrio), para disminuir la posibilidad remota de interrumpir una gestación temprana. Mediante esta técnica es posible determinar el día del ciclo menstrual con un error no mayor de 24-36 horas. Las indicaciones de la biopsia incluyen: 1. Fase luteal corta (menos de 10 días de duración). 2. Valores de Progesterona normales o bajos con variaciones en la CTB (ej.: ascenso lento durante los 5 ó 6 días post-ovulación o un incremento ligero de la temperatura). 3. Incremento de la temperatura con subsiguiente caída temprana en fase luteal normal. 4. Tratamiento con Citrato de Clomifeno sin modificaciones endometriales adecuadas. 5. Tratamiento de la hiperprolactinemia. 6. Diagnostico previo de hiperandrogenismo Dihidroepiandrosterona adrenal elevadas).

(ej.:

Testosterona

plasmática

o

7. Terapéutica con Gonadotropinas Menopáusicas Humanas (HMG). 8. Fase proliferativa prolongada recurrente. Manejo. El manejo de una paciente con una biopsia endometrial anormal incluye el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de una adecuada maduración folicular, del pico de LH y de la producción de progesterona por el cuerpo lúteo. Las opciones de tratamiento incluyen: a) Corrección de la hiperprolactinemia, b) Corrección del hiperandrogenismo, c) istración de progesterona, d) istración de Gonadotropina Coriónica Humana (HCG), e) istración de Citrato de Clomifeno (CC) con HCG, y f) istración de HCG más HMG y progesterona. r

Folículo luteinizado no roto (LUF). La persistencia de un folículo dominante en presencia de un aumento de la temperatura y/o elevación de la progesterona indica LUF. Esto implica la formación de un cuerpo lúteo con fallo en la maduración del óvulo. Diagnóstico: –

Ultrasonografía.

–

Laparoscopia.

Manejo. a) Buscar la causa:

8

–

Endocrinopatías.

–

Endometriosis.

–

Hiperandrogenismo.

–

Hiperprolactinemia.

–

Adherencias paraováricas.

b) Tratamiento de la causa: –

Tratamiento médico o quirúrgico de la endometriosis.

–

Reducción del hiperandrogenismo.

–

Reducción de la hiperprolactinemia.

–

Liberación de adherencias paraováricas.

c) Inductores de la ovulación: –

CC + HCG.

La istración de HCG a mitad del ciclo es el tratamiento de elección para causas hormonales como: Endocrinopatías. Surgimiento inadecuado de LH a mitad del ciclo (como en la endometriosis). d) Tratar causas locales: –

Enfermedad inflamatoria pélvica.

–

Endometriosis.

–

Adherencias uterinas.

Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia de endometrio. Indicaciones: r

Valoración de la infertilidad.

r

Hemorragia uterina disfuncional.

r

Hemorragia postmenopáusica.

r

Citología anormal*.

r

Vigilancia del tratamiento.

r

Hormonoterapia de reemplazo.

r

Hormonoterapia coadyuvante (citrato de tamoxifeno).

* Que incluye células endometriales anormales en los frotis de Papanicolaou de posmenopáusicas.

Indicaciones relativas: r

Antes de histerectomía por problemas benignos.

r

Con la conización cervical.

Contraindicaciones: r

Embarazo.

r

Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda.

r

Coagulopatías.

r

Estenosis cervical.

9

4.

Histerosalpingografía (HSG) con fluoroscopia. Examen radiológico del tracto genital interno femenino que incluye cérvix, cuerpo uterino, trompas y estado general de la pelvis. Debe realizarse aproximadamente al 8º día del ciclo, constituyendo contraindicaciones para su realización: 1) la infección pélvica, 2) el embarazo, y 3) la alergia al yodo. Algunos autores recomiendan el uso previo de Tetraciclina 500 mg. vía oral cada 6 horas, durante cinco días, comenzando el día antes de la prueba (infección por clamidias), así como inyectar 0,4-1 mg. IM de Atropina 30 min. antes del proceder, para reducir la posibilidad de reacciones vasovagales y favorecer la relajación tubaria. El estudio revelará: – Utero: Sitio, tamaño, desplazamiento del canal cervical, fondo uterino, aspectos de los cuernos. – Trompas: Istmo, ampolla, infundíbulo, fimbrias, movilidad tubárica en relación con la del útero, patrón de las mucosas tubáricas (endosalpinx), dilatación general o sacular tubárica, diámetros de las trompas en comparación con el tamaño de la pinza cervical cerrada (1,2 cm). Patrón del derrame del medio de contraste en la cavidad abdominal, diseminado o en forma de patrón en celdas. Un histerosalpingograma normal incluye: – Utero central móvil. – Canal cervical estrechado. – Cuerpo único triangular, en forma de corazón. – Istmo regular. – Cuernos bien definidos. – Ampolla uniforme con llenado simétrico y rápido. – Trompas movibles durante la elevación y descenso del útero. – Contraste derramado en abdomen inferior de forma diseminada. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la HSG. Indicaciones: Malformaciones y sinequias uterinas. Pólipos y miomas (intramurales e intersticiales). Endometriosis y tuberculosis genital. Esterilidad e infertilidad. Contraindicaciones: r Hemorragias uterinas. r Después de legrados. r Embarazo. r Procesos inflamatorios genitales activos. Complicaciones: r Mecánicas: dolor, hemorragias y, excepcionalmente, shock. r Efectos endocrinos: Aumenta el PBI. r Reacciones alérgicas (raras y poco importantes). r Paso vascular (no presenta problemas usando contrastes acuosos). r Activación de procesos inflamatorios (por eso se aconseja antibioterapia profiláctica). r r r r

10

Diagnóstico/posibles asociaciones. – Estrechamiento cervical extremo por: o Electrocoagulación. o Criocirugía. o Cirugía con láser. o Dilataciones repetidas. o Exposición a dietil-estilbestrol (DEB). o Cirugía previa. o Cervicitis recurrentes. – Incompetencia cervical asociada a tunelización. o Canal cervical corto. o Dilataciones cervicales repetidas y otras causas conocidas. Si se observa incompetencia cervical pueden existir otras anomalías fúndicas como: útero bicorne o septo, pólipos placentarios por anomalías placentarias previas. o Extravasación cervical o ístmica por perforaciones previas o durante el proceder. o Extravasaciones vasculares por sinequias intrauterinas u oclusión verdadera proximal. – Anomalías uterinas. o Agrandamiento de la cavidad. o Cavidad pequeña. o Forma en T de la cavidad (DEB). o Sinequias transfúndicas. o Pólipos. o Cuernos anchos, estrechados o asimétricos. o Pólipos en los cuernos. o Cuernos dilatados (DEB) o Cuernos obstruidos o contraídos. En la verdadera oclusión no hay entrada de contraste en el intersticio de la trompa, siendo difícil de diferenciar del espasmo. Para tratar de evitarlo se debe istrar: § Contraste tibio. § Analgesia adecuada. § Atropina. § Glucagón. § Técnica gentil. a) El istmo tubárico puede aparecer corto, alargado, lagos en forma de diamantes. Su apariencia diverticular puede ser causada por anomalías congénitas, endometriosis, inflamación pélvica, salpingitis ístmica nudosa o Tuberculosis. b) Segmento Ampular. Sacular y/o replegado, sugiere adherencias peritubáricas o endometriosis.

11

c) Estrechamiento ístmico y ampular mostrando una apariencia del contraste en forma de parches puede ser causada por inflamación pélvica, Tuberculosis o trompa rígida. d) Oclusión tubaria: r

Moderada, buen pronóstico si evidencias de: o Pliegues múltiples. o Vaciamiento rápido. o Dilatación mínima. o Apariencia de rueda de carro en la porción distal.

r

Mal pronóstico si: o No evidencias de pliegues. o Demora del vaciamiento. o Trompas dilatadas, largas, planas y paredes lisas.

La histeroscopia y la laparoscopia deben ser consideradas si con trompas permeables se sospecha: 1) Endometriosis; 2) Distorsión tubárica; 3) Adherencias peritubáricas; o 4) Oclusión o apertura tubaria con marcada dilatación de la trompa y demora en la salida del contraste. Una historia previa de embarazo ectópico, cirugía tubaria, ruptura apendicular, tuberculosis, uso de dispositivos intrauterinos, aborto séptico o de enfermedades de transmisión sexual, harán pensar en la posibilidad de un factor tubárico como causa de infertilidad, aunque un 50% de mujeres con daño tubárico o adherencias pélvicas no tienen historia previa. 5.

Estudio del moco cervical. Constituye un método práctico y rápido para evaluar el factor cervical e, indirectamente, el estado hormonal de la mujer. Contribuye a predecir la ovulación, no como otros métodos que la detectan después de haber ocurrido. Las características que se evalúan son: volumen, consistencia, viscosidad, elasticidad, celularidad y arborización. El moco cervical puede ser anormal por las siguientes causas: 1. Pobre estimulación estrogénica. 2. Células endocervicales inadecuadas. 3. Células endocervicales que funcionan bioquímicamente mal. Esquema de Moghishi Parámetro 0

1

2

3

0 mL

0,1 mL

0,2 mL

0,3 mL

Consistencia

Espeso o muy viscoso.

Intermedio o viscoso.

Levemente viscoso.

Muy fluido.

Arborización

No cristalización.

Arborización atípica.

Tallos primarios y secundarios.

Tallos terciarios y cuaternarios.

Filancia

< 1 cm.

1-4 cm.

5-8 cm.

≥ 9 cm.

Celularidad

> 11 cel.

6-10 cel.

1-5 cel.

0 cel.

0

5

10

15

Volumen

Calificación Total

12

Calificación

Puntuación

6.

< 10

Moco inadecuado para penetración espermática.

10-14

Favorable.

> 15

Excelente.

Histeroscopia. Esta técnica endoscópica hace posible el examen de la cavidad uterina, permitiendo establecer las características de la misma, del endometrio y de los cuernos uterinos. Mediante la histeroscopia se puede identificar la presencia de anomalías en el fondo uterino (tabiques completos e incompletos y malformaciones uterinas), pólipos endometriales, miomas submucosos, sinequias, infección crónica, dispositivos intrauterinos. Se puede realizar la resección de tabiques y sinequias, pólipos y miomas; también, se puede tratar la obstrucción tubárica proximal y realizar biopsias selectivas. Puede ser realizada al mismo tiempo que la laparoscopia, sobre todo cuando se vaya a realizar un proceder quirúrgico. Indicaciones en la infertilidad. 1. HSG anormal: Sinequias, malformaciones uterinas. 2. Infertilidad de causa desconocida. 3. Endometritis. 4. Miomas submucosos y pólipos endometriales. 5. DIUs retenidos o fragmentados. 6. Evaluación del canal cervical. 7. Biopsia dirigida. 8. Recanalización de las trompas en las obstrucciones proximales. Contraindicaciones. Absolutas: – Enfermedad inflamatoria pélvica. – Embarazo intrauterino. Relativas: – Menstruación. – Sangramiento uterino intenso (la indicación inmediata es el legrado). – Estenosis cervical. – Carcinoma de cuello o de endometrio. – Perforación uterina reciente. – Postparto o post-aborto inmediato. Complicaciones. En general resultan raras, señalándose las siguientes: – Fallo en la realización del procedimiento. – Complicaciones relacionadas con la anestesia.

13

– Complicaciones por el medio de distensión: Omalgia postoperatoria, hipercapnia, acidosis, arritmia, embolismo por CO2, reacciones anafilácticas, trastornos electrolíticos, ruptura de un hidrosalpinx y exacerbación de una enfermedad inflamatoria pélvica. – Perforación uterina. 7.

Laparoscopia. Constituye un procedimiento endoscópico que permite la evaluación de los genitales internos y de la pelvis, con la finalidad de diagnosticar posibles causas mecánicas de la infertilidad, así como la presencia de endometriosis u otra patología orgánica de dichos órganos. Esta técnica permite observar las características de: – Peritoneo vesico-uterino. – Relaciones del rectosigmoides con los genitales internos. – Fosa ovárica. – Peritoneo de las paredes laterales de la pelvis. – Estado de las trompas y permeabilidad de las mismas. – Proximidad de ostium tubario a la superficie del ovario (la distancia debe ser 1-2 cm. de longitud). – Presencia de adherencias, lugar y naturaleza de las mismas. – Lesión peritoneal. – Endometriosis. – De existir un hidrosalpinx, clasificarlo en pequeño (< 1 cm. de dilatación), mediano (< 2cm.) y grande (> 2 cm.), determinando si están vascularizados o isquémicos. – Características de los ovarios: situación, tamaño, forma, presencia de folículos o cuerpo lúteo actual. De acuerdo a los hallazgos, el laparoscopista podrá realizar diferentes procedimientos quirúrgicos. Contraindicaciones. Absolutas: – Patología cardio-respiratoria severa. – Peritonitis. – Ileo intestinal. – Hernia diafragmática o abdominal severas. Relativas: – Obesidad o desnutrición severas. – Gran tumoración abdominal. – Múltiples adherencias. – Sospecha de tuberculosis peritoneal. – Persistencia de actividad en caso de enfermedad inflamatoria pélvica.

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Momento para realizar la laparoscopia. Endometriosis.

1ª mitad del ciclo.

Evaluación más completa de la ovulación.

Se auxilia del US-TV. En general, poco antes de la ovulación.

Folículo luteinizado no roto.

Poco después de la supuesta ovulación.

Infertilidad de causa desconocida.

2ª mitad del ciclo.

CIRUGIA T UBARICA. Requisitos para efectuar la cirugía tubárica. 1. Estudio previo de todas los parámetros de fertilidad de la paciente y de su pareja, y corrección de las que estuvieran afectadas. 2. Realización previa de histerosalpingografía y de laparoscopia. 3. Conocimiento por parte de la pareja de las posibilidades de embarazo postquirúrgico. 4. Selección cuidadosa de la paciente y cirujanos, así como de la técnica quirúrgica a emplear. Contraindicaciones. – Existencia de tuberculosis tubaria. – Formación de nichos en el lumen tubario por acúmulo de material radioopaco entre los pliegues adherentes de endosalpinx. – Arrosariamiento de las trompas. – Trompas fijas, poco móviles. – Extravasación linfática del material de contraste. – Calcificaciones en ganglios linfáticos pélvicos o inclusiones calcificadas en el lumen tubario. – Pelvis "congelada" por múltiples adherencias. – Edad avanzada. – Coexistencia de obstrucción proximal y distal en una misma trompa. – Como procedimiento adicional durante una laparoscopia de urgencia. – Infección pélvica en el momento de la cirugía, aunque ésta sólo se manifieste por una eritrosedimentación acelerada. – Fallo de los requerimientos para la intervención. En las mujeres infértiles sometidas a cirugía tubárica existe una serie de hallazgos preoperatorios que se asocian con bajas tasas de embarazo, entre las que se encuentran: a) Hidrosalpinx grande. b) Ausencia de fimbrias visibles. c) Salpingostomía después de obstrucción tubaria distal. d) Enfermedad pélvica severa con producción de adherencias. e) Infertilidad después de tuboplastia. f) Longitud tubaria inferior a 4 cm. después de la ligadura de trompas. g) Ligadura tubaria realizada con cauterio monopolar. 15

h) Embarazo ectópico repetido. i) Endometriosis con compromiso tubario y/o ovárico. Si el estimado preoperatorio de un resultado exitoso de la cirugía tubaria, en términos del nacimiento de un niño viable, se considera menor del 20%, la reproducción asistida (FIV-T) es una técnica substituta razonable de la cirugía. REPRODUCCION ASIST IDA. Las principales indicaciones son: 1. Enfermedad tubaria. 2. Endometriosis que no responde al tratamiento médico o quirúrgico. 3. Infertilidad de causa masculina. 4. Factor cervical. 5. Factor inmunológico. 6. Infertilidad de causa inexplicable. 7. Disfunción ovulatoria. 8. Trastornos genéticos. CIT RAT O DE CLOM IFENO. Historia. Sintetizado por Palpoli en 1956. Fue introducida en 1960 para ensayos clínicos. El primer informe de ovulación inducida se realizó en 1961, ya en 1962 Greenblatt, Kistner y Tyler reportaron el empleo exitoso del CC en mujeres amenorreicas y anovulatorias. Química, farmacología, biotransformación. Es un derivado del trifeniletileno, donde 4 átomos de hidrógeno del etileno son sustituidos con un anion de cloro (Cl ) y una cadena lateral amino-alcalóxica. Es un estrógeno no esteroideo que se combina con receptores estrogénicos en el humano. Inicialmente causa estimulación, pero luego la droga persiste en combinación con los receptores nucleares y puede impedir la unión de los estrógenos naturales por varias semanas. Existen dos isómeros de este producto, la forma cis y la trans, que varían en su acción farmacológica. Una nomenclatura más moderna llama al cisclomifeno, zuclomifeno, con acción predominantemente antiestrogénica, y al isómero trans como enclomifeno, en el que predomina la acción estrogénica. Las preparaciones comerciales no son una mezcla racémica, sino con 38% de zuclomifeno y 62% de enclomifeno. El zuclomifeno es 5 veces más potente en su acción antiestrogénica que la mezcla comercial. El clomifeno es soluble en agua, se absorbe fácilmente por el tracto gastrointestinal y es transformado predominantemente por el hígado. Es primariamente excretado por las heces, aunque una pequeña cantidad puede recogerse en la orina. Un promedio de 51% de la dosis istrada se encuentra después de 5 días de la istración oral, aunque se ha hallado hasta 6 semanas después. Esto sugiere que existe un secuestro en la circulación enterohepática de la cual es lentamente excretado.

16

Nuevas investigaciones sugieren un aclaramiento más rápido del clomifeno, habiéndose determinado que las máximas concentraciones séricas se alcanzan 4-5 horas después de su istración, y declina con una vida media de 4,5 a 10 horas. Mikkelson y cols., demostraron la presencia de zuclomifeno 1 mes después de la istración de 1 dosis de 50 mg. El enclomifeno tuvo un aclaramiento mucho más rápido. Estos autores sugieren que, después de un período de tiempo y con la istración de grandes dosis, el zuclomifeno puede acumularse. La absorción por los tejidos adiposos es más elevada que por los músculos, pero ambos no absorben más del 5% del total ingerido. El metabolismo del CC puede variar de manera importante según las personas. Mecanismo y sitios de acción. El mecanismo de acción no está completamente dilucidado, con informes contradictorios sobre su acción. Sin embargo, hay algunos hechos uniformemente aceptados: 1. Que actúa en todos los órganos con receptores estrogénicos. 2. Tiene acción predominantemente antiestrogénica competitiva, al ocupar receptores estrogénicos y no producir un mensaje estrogénico. Esto hace que el hipotálamo, ante el hipoestronismo producido, active la liberación de GnRH, lo que aumenta las concentraciones de FSH y LH. 3. Que una acción antiestrogénica importante es la de inhibir la síntesis y reemplazo de nuevos receptores estrogénicos, y la de cambiar el equilibrio de los receptores estrogénicos de un estado activo a uno inactivo. 4. Que el efecto en la hipófisis y el ovario es predominantemente estrogénico y en el cérvix y el endometrio es predominantemente antiestrogénico. Por tanto, el CC interactúa, a través de receptores estrogénicos, desencadenando efectos agonistas y antagonistas en grado variable, de acuerdo al tejido del que se trate para, finalmente, desencadenar la ovulación. La inducción de la ovulación en respuesta a la istración de CC se considera sea secundaria a su acción a nivel del hipotálamo. La similitud estructural del CC y de los estrógenos permite la fijación del mismo a los receptores estrogénicos del hipotálamo, donde puede permanecer por períodos de tiempo relativamente largos. A través de su efecto estrogénico, el CC inhibe el proceso de recarga de los receptores, reduciendo la concentración de receptores estrogénicos intracelulares. Por consiguiente, el hipotálamo percibe un nivel bajo de estrógenos circulantes; se estimula la secreción de GnRH, produciéndose un incremento de la liberación de FSH y LH por la hipófisis, seguido de desarrollo folicular y, finalmente, por una ovulación. Existen también evidencias de que el CC puede incrementar la liberación de gonadotrofinas a través de un efecto directo sobre la hipófisis; puede también actuar sinérgicamente con las gonadotrofinas a nivel ovárico. Los efectos antiestrogénicos del medicamento son más notables en útero, cérvix y vagina, antagonizando los efectos de los estrógenos sobre estos órganos. El CC no tiene efectos progestacional, corticotrófico o androgénico, ni interfiere con la función adrenal o tiroidea. Uso clínico y abuso de su empleo. – Indicaciones. r

La primera indicación es la infertilidad asociada a anovulación en pacientes normoprolactinémicas.

17

Muchas pacientes que responden al CC están bien estrogenizadas, siendo ésto una condición imprescindible para el tratamiento, no obteniéndose éxito con el tratamiento si la mujer es portadora de un hipogonadotrofismo. r

En la anovulación hiperprolactinémica, aunque el tratamiento de elección es la bromocriptina, puede éste ser suplementado con el CC cuando, a pesar del tratamiento con bromocriptina, no se obtienen ciclos ovulatorios. Tampoco debe emplearse en pacientes con valores elevados de gonadotrofinas y pérdida de respuesta ovárica a las mismas.

r

Bajo condiciones clínicas apropiadas, el CC puede emplearse para optimizar la ovulación (múltiples ovulaciones) en FIV, inseminación homóloga o heteróloga, o para inducir una hiperestimulación ovárica en pacientes con fase luteal deficiente.

r

Otras indicaciones para el uso del medicamento: – Regulación del ciclo menstrual en pacientes que desean fijar la fecha de ovulación para control contraceptivo o con ovulación irregular. – Cuadros hiperestrínicos (hiperplasia endometrial, mastodinia, tensión mamaria premenstrual y mastopatía quística). – Pacientes con lesiones potencialmente malignas de endometrio y mamas. – Fase luteal corta. – Programar la ovulación en la inseminación terapéutica. – Esterilidad masculina. – Como inductor de la ovulación se emplea en: 1. Anovulación por disfunción endógenos de estrógenos.

hipotalámica-hipofisaria

con

buenos

niveles

2. Amenorrea psicógena. 3. Amenorrea con galactorrea. 4. Amenorrea con hirsutismo (Síndrome de ovarios poliquísticos). 5. Oligomenorrea (pubertad retrasada). 6. Amenorrea-anovulación. 7. Lactancia persistente. 8. Amenorrea tras el empleo de tabletas anticonceptivas. – Contraindicaciones. 1. Embarazo. 2. Quistes de ovario. 3. Sangrado anormal. 4. Disfunción renal o Enfermedades hepáticas. 5. Migraña. Una vez que se establece el tamaño del ovario y la respuesta ovárica en un ciclo de tratamiento, no se hace necesario monitorizar los ciclos siguientes mientras la dosis no se modifique o la paciente refiera algún tipo de alteración. Dado que el CC sufre su biotransformación en el hígado su istración en pacientes con cualquier tipo de disfunción hepática es potencialmente peligrosa.

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La presencia de síntomas viscerales, aunque sin conocer la causa, contraindica continuar la istración de la droga. Estos síntomas desaparecen entre 10 y 14 días después de suprimir el tratamiento. Iniciación de la ovulación. El primer evento atribuible a la istración de este medicamento, es un incremento en la liberación de gonadotrofinas hipofisarias. Después del último día de la ingestión de la droga o poco después, ambas gonadotrofinas declinan a niveles preovulatorios para surgir de nuevo alrededor de la posible ovulación. Con el aumento secundario de las gonadotrofinas, hay un progresivo incremento tiempodependiente en los niveles de 17 Beta-Estradiol, con valores pico antes de la ovulación. Los niveles de progesterona se elevan al ocurrir la ovulación. El CC eleva los niveles circulantes de testosterona ovárica y androstendiona, sin que se haya podido demostrar su significado en relación con la ovulación y la concepción. Evaluación previa al inicio del tratamiento. 1. Examen pélvico 2. Descartar otras causas de infertilidad, realizando los estudios pertinentes para ello. Monitorización durante el tratamiento. Una curva de temperatura basal bifásica, incremento de progesterona en la 2ª fase del ciclo, endometrio secretor o la regularización de los ciclos menstruales hablan a favor de ovulación. Se emplean también, el seguimiento del crecimiento folicular por US y dosificaciones hormonales. Esto alcanza mayor importancia cuando en ciclos repetidos no se ha producido ovulación y se considera necesario añadir al tratamiento la gonadotrofinas coriónica. También se recurre a la evaluación del moco cervical, test postcoital y prueba de penetración espermática del moco cervical, iniciándose las mismas a partir del 7º -10º día de la finalización del tratamiento. – Valoración del moco cervical. Es esencial realizar la valoración del moco cervical en el momento correcto en pacientes a las que se les istra el CC. Si la paciente no presenta moco cervical o éste es grueso o celular, se debe realizar una determinación de Estradiol: § Si los niveles de Estradiol son inferiores a 200 pg/mL, probablemente la dosis sea insuficiente y debe incrementarse. § Si los niveles de Estradiol son superiores a 250 pg/mL, el efecto negativo sobre el moco cervical del CC probablemente sea debido al efecto antiestrogénico del medicamento, debiéndose istrar guaifenesina del 9º al 13º día del ciclo, o EtinilEstradiol a partir del día 9º al 16º del ciclo en dosis de 0,2-0,2-0,4-0,4-0,6-0,6-0,40,2 mcg/día. De no obtenerse resultados, está indicado el uso de HMG, que facilita la producción de Estradiol sin efectos antiestrogénicos. § Pacientes en tratamiento con CC pueden no tener moco cervical, aun con niveles de Estradiol superiores a 1.000 pg/mL; las mismas, sometidas a tratamiento con HMG, con niveles de Estradiol de 250 a 300 pg/mL, pueden presentar un moco cervical abundante y claro, no siendo necesario que alcancen valores de Estradiol superiores a 500 pg/mL.

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La infertilidad causada por alteraciones del moco cervical puede ser tratada, además del empleo de gonadotrofinas hipofisarias, mediante inseminación intrauterina. Manejo clínico. Comenzar el tratamiento con 50 mg., en cualquier momento si la paciente no ha tenido sangrado menstrual y no está embarazada. Después de un sangrado por istración de progesterona o de una menstruación espontánea, el tratamiento puede iniciarse el 2º o el 5º día del ciclo, durante 5 días. De no obtenerse ovulación, la dosis se incrementa en 50 mg/día, no debiéndose exceder de 150 mg/día. Aproximadamente el 70% de los embarazos se obtienen con dosis que no sobrepasan los 100 mg/día. Algunas mujeres son muy sensibles al CC y necesitan dosis de sólo 25 mg/día, e incluso algunas en días alternos. Si no ocurre sangramiento después de istrar progesterona, la paciente tiene un hipoestronismo y es improbable que responda al CC. Fallo del tratamiento. Este se define como la incapacidad de producir ovulación con dosis máxima de la droga, pudiendo ser completo o parcial. El fallo completo puede ser superado, ocasionalmente, con la istración prolongada de dosis relativamente pequeñas (p.ej.: 50 mg. durante 8-10 días). Otra posibilidad es el empleo de dosis incrementadas durante períodos largos de tiempo. También puede usarse el CC combinado con dosis bajas de dexametasona, ya que se ha sugerido que sus características pueden sinergizar la acción del CC a nivel del hipotálamo. Un fallo parcial ocurre cuando se desarrolla un folículo preovulatorio pero no se produce la ovulación. La aparente pérdida de elevación de los niveles de gonadotrofinas a mitad del ciclo puede ser corregida con la istración de HCG. Una disfunción de la fase luteal debe ser descartada cuando un patrón ovulatorio ha sido observado en 4-6 ciclos y no se produce embarazo (50% de los ciclos). Esta disfunción no está bien comprendida. Puede resultar de una corrección incompleta del trastorno ovulatorio o del efecto antiestrogénico del medicamento. El síndrome de "folículo luteinizado no roto" ha sido asociado al empleo del CC; sin embargo, no se ha demostrado que este síndrome sea causa de esterilidad. Resultados. El uso del CC como inductor de la ovulación es efectivo cuando se usa en pacientes bien seleccionadas. Una tasa de ovulación del 80 % es esperada, aunque las de embarazo varían entre 50-75%. Otros posibles resultados son: anovulación, ovulación irregular, ovulación con moco cervical poco estrogénico, ovulación con fase luteal deficiente y ovulación tardía. El uso del CC como terapia empírica para la infertilidad de causa no explicada permanece controversial. Un estudio al azar realizado recientemente, sugiere algún beneficio. Efectos secundarios. 1. Incremento del tamaño ovárico. 2. Oleadas de calor. 3. Congestión pélvica. 4. Náuseas, cefaleas, fatigas, escotoma, sensación de aumento de las mamas. 5. Insuficiencia de la fase luteal.

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6. Embarazo múltiple. Esquemas de tratamiento. A. Como regulador del ciclo menstrual: 50 mg/día, del 5º al 9º día del ciclo. B. En los cuadros hiperestrínicos: 100 mg/día, del 2º al 11º día del ciclo. C. En pacientes con lesiones potencialmente malignas. 100 mg/día hasta lograr la transformación del endometrio o la reducción de los índices estrogénicos; conseguido esto, continuar con 100 mg/día del 2º al 11º día. D. En pacientes con trastornos ovulatorios. Comenzar con 50 mg/día, del 3º al 7º día del ciclo. Se incrementa la dosis según respuesta. La ovulación se produce, generalmente, de 7 a 10 días después de la ingestión de la última tableta, del día 17 al 20 del ciclo. El tratamiento no se debe prolongar más de 4 - 5 meses. Efectos antiestrogénicos. 1. Sequedad vaginal. 2. Oleadas de calor. 3. Náuseas. 4. Disturbios visuales. Potenciales efectos negativos. 1. Respuesta antiestrogénica con moco cervical ausente o grueso. 2. Respuesta variable de la LH. 3. Efecto antiestrogénico sobre el endometrio, con una incidencia de 20-30% de fase luteal deficiente y discrepancia entre estado del endometrio-día del ciclo menstrual. Esto debe ser excluido, particularmente, cuando los valores de progesterona son normales, con retardo en la respuesta endometrial. 4. Presencia de quistes de ovario, por fallo en la ruptura de los folículos estimulados. 5. Síndrome de hiperestimulación (raro con el CC). Las respuestas negativas son más frecuentes en mujeres con bajo peso corporal y en aquellas en las que el CC se usa de manera prolongada, ya que su lento metabolismo (10-17 días) puede dar efectos acumulativos. Dada la relación dosis-peso corporal, la dosis en pacientes con peso menor de 105 libras (50 kg) debe ser la mitad. Citrato de clomifeno como Inductor de la Ovulación. La dosis más recomendada es la de 50 mg. diarios durante 5 días, a partir del 5º día de un sangrado menstrual normal o inducido, aunque algunos prefieren iniciarlo al 3º día de dicho sangrado. Si no hay evidencias de ovulación, se incrementan 50 mg/día en cada ciclo hasta que haya evidencias de la misma. No se debe sobrepasar una dosis de 150-250 mg/día. De no alcanzarse la ovulación con esta dosis, se debe reevaluar a la paciente, para determinar la existencia de una disfunción hormonal asociada que requiera de otras terapéuticas.

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En pacientes que han desarrollado hiperestimulación o quistes de ovario en ciclos anteriores (hiperreactoras) es recomendable iniciar el tratamiento con 12,5 ó 25 mg/día, o istrar 50 mg/día durante 3 días en días alternos. En hiporreactoras, como las obesas, se debe iniciar el tratamiento con 100 mg/día, obteniéndose la mayor parte de las ovulaciones y embarazos con esta dosis. De persistir la anovulación y no lograrse desarrollo folicular, se incrementa la dosis, pero sin sobrepasar los 250 mg/día, pudiendo extenderse el tratamiento durante 7, 10, 15 ó más días. Un esquema interesante es iniciar el tratamiento con 50 mg/día durante 5 días, incrementar la dosis en 50 mg/día en los siguientes 5 días, y así sucesivamente sin exceder los 250 mg/día, con una dosis total de hasta 3.750 mg/ciclo. Errores más frecuentes en el empleo del Citrato de Clomifeno. 1. istrarlo sin una evaluación de la pareja. 2. No monitorizar a la paciente durante el tratamiento. 3. No emplearlo en suficientes ciclos. 4. Utilizarlo en pacientes con ciclos ovulatorios. 5. istrarlo sin evaluar los andrógenos suprarrenales. 6. Utilizar la HCG sin monitorizar el crecimiento folicular. 7. No repetir la prueba postcoital durante el tratamiento. Manejo de los fallos del tratamiento. El que no se logre un embarazo tras la istración de CC puede ser debido a persistencia de la anovulación o debido a la ausencia de embarazo a pesar de producirse aquella; en esta última condición, se hace necesario descartar otras causas de infertilidad. Al persistir la anovulación, debe determinarse si existe un desarrollo folicular adecuado mediante US-TV y realizarse determinaciones de Estradiol. Si el desarrollo folicular es adecuado y no hay ovulación, lo más probable es que exista un fallo en el mecanismo de retroalimentación positivo para la liberación de LH siendo necesario, en estos casos, istrar HCG o bien GnRH o sus agonistas. En estos casos, también deben ser descartados otros factores como la hiperprolactinemia y el hiperandrogenismo, que condicionan ausencia de ovulación a pesar de un buen desarrollo folicular. En los casos en los que no se logra un buen desarrollo folicular con dosis máximas, descartadas otras causas que puedan afectar el desarrollo folicular, se puede pasar al empleo de las gonadotrofinas hipofisarias. Combinación del Citrato de Clomifeno con otros medicamentos. El CC se combina con distintos medicamentos cuando por los análisis de laboratorio o por los esquemas habituales no se logra producir la ovulación, por falta de desarrollo folicular o por fallo en el mecanismo de retroalimentación positivo para que se libere la LH. También esta indicada la combinación de medicamentos cuando se producen alteraciones en el moco cervical o en la fase lútea. 1.

Combinación con HCG. Para algunos autores, antes de combinar el CC con HCG, debería ensayarse la istración del mismo en dosis incrementadas, debiéndose recordar que en las mujeres obesas la dosis máxima puede ser 200 mg/día, no así en mujeres delgadas (menos de 115 libras ó 50 kg), en las que la dosis máxima no debe ser mayor de 150

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mg/día, dado que dosis superiores se asocian a efectos negativos antiestrogénicos, siendo también mayor el riesgo de hiperestimulación. Si las pacientes persisten en anovulación a pesar de un buen desarrollo folicular y niveles de estrógenos adecuados pero con el pico preovulatorio de LH alterado, está indicada la istración de HCG. Esto puede ser debido, entre otras causas, a altas dosis de CC. Si, por otra parte, se logra la ovulación con altas dosis de CC, el efecto antiestrogénico acumulativo puede provocar alteraciones del moco cervical y fase luteal insuficiente, lo que puede evitarse mediante la istración de HCG. Los efectos antiestrogénicos de grandes dosis de CC sin HCG complementaria pueden ser la causa de los abortos que se observan en estas pacientes. Dosis. Se deben istrar 5.000 UI de HCG cuando el folículo alcance 18 mm. ó más y los niveles de Estradiol oscilen alrededor de 400 pg/mL y la puntuación del moco cervical sea de 8 puntos o más. 2.

Combinación con Progesterona. Esta combinación puede emplearse en la fase lútea deficiente, en la que el fallo del tratamiento con CC puede ser debido a que éste no pueda normalizar la baja relación de la FSH con la LH en la fase folicular. No se deben emplear progestágenos sintéticos, por ser luteolíticos. Dosis. – 12,5 mg/día vía IM. – 25 mg/2 veces al día vía vaginal. Hay que recordar que para alcanzar niveles plasmáticos similares a la vía intramuscular, las dosis de progesterona por vía vaginal deben ser 4 veces mayores.

3.

Combinación con Gonadotrofinas hipofisarias. Se indica cuando con el empleo de CC se logra un moderado desarrollo estrogénico y de producción de LH y FSH. Con esta combinación se reduce en un 50%, aproximadamente, la dosis de HMG para producir la ovulación. Esquema de Kistner. 100-200 mg/día de CC durante 5-8 días seguidos de 75-150 UI/día de HMG durante 4-6 días. De acuerdo con la respuesta folicular (folículo de 18 mm. por US-TV), istrar a continuación, 10.000 UI de HCG. Otro esquema. 50-100 mg/día de CC con 150 UI/día de HMG durante 5 días, a partir del 3º día del ciclo. Se continúa con 150 UI/día de HMG hasta obtener un folículo de 18 mm. y, al alcanzarse éste, se istran 10.000 UI de HCG. Con el empleo de estos esquemas se requiere una monitorización intensiva del ciclo, dado el alto riesgo de hiperestimulación ovárica.

4.

Otras combinaciones. Constituyen esquemas terapéuticos menos efectivos, entre los que se encuentran: a) Estrógenos a dosis bajas. Para mejorar el moco cervical.

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b) Estrógenos a dosis altas. Para estimular la liberación endógena de LH, en lugar de la HCG. c) Espironolactona. Además de disminuir el hirsutismo puede restaurar la ovulación, con acción antiandrogénica a nivel de los receptores, de la vía de la síntesis de testosterona, y con aumento del aclaramiento plasmático de la misma. d) Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina). Tienen un efecto antiandrogénico, al disminuir la estimulación de PRL en los receptores androgénicos suprarrenales, y disminuyen la secreción de LH por acción dopaminérgica central. 5.

Corticoides. Se indican en pacientes en las que se emplea el CC pero que mantienen niveles elevados de andrógenos suprarrenales, por encima de 2 ng/dL (hiperandrogenismo adrenal), de andrógenos de origen ovárico o mixto. Los corticoides se istran a dosis mínimas, del día 2º al 16º del ciclo menstrual, debiéndose descartar primero la posible existencia de un tumor adrenal (valor del sulfato de dehidroepiandrosterona ≥ 4 ng/dL). La elevación de la androstendiona sugiere participación ovárica. Efectos secundarios. – Ulcera gastrointestinal, para lo que se aconseja ingerirlos con alimentos al acostarse. La ingestión nocturna bloquea el pico de ACTH y disminuye los andrógenos en el microambiente folicular. – Falta de respuesta adrenal ante un estrés grande. Dosis. – Dexametasona 0,5-1 mg/día. – Prednisona 2,5-10 mg/día. – Cortisona 37-50 mg/día. Si los niveles de andrógenos no regresan a la normalidad, puede istrarse una dosis adicional por la mañana.

6.

Combinación de estrógenos-gestágenos previa a la inducción de la ovulación. Su istración está indicada en pacientes con niveles elevados de andrógenos; la disminución de los niveles de los mismos antes de la inducción de la ovulación puede facilitar una ovulación adecuada, sobre todo en pacientes que no la han alcanzado a pesar del tratamiento con CC, bromocriptina o dexametasona. Se debe excluir la presencia de un tumor secretor de andrógenos y asociarse a una menor incidencia de abortos.

GnRH. Se produce en el núcleo arcuato del hipotálamo, llegando a la adenohipófisis a través del sistema porta hipofisario, liberándose así la FSH y la LH. La GnRH actúa a nivel de los receptores de membrana de las células gonadotrópicas, activando la adenilciclasa y el AMP cíclico. Es degradada por peptidasas que dividen su molécula, teniendo una vida media de 2,8 minutos.

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Existen variaciones en la amplitud y frecuencia de esta secreción en las diferentes fases del ciclo, requiriéndose pulsos a intervalos entre 60 y 120 minutos para mantener niveles adecuados de secreción de FSH y LH y evitar el efecto paradójico o fenómeno de desensibilización debido a la istración continua de la GnRH. Indicaciones. Indicación ideal: 1. Ausencia de secreción de GnRH en presencia de un eje hipotálamo-hipofisario-ovárico íntegro. Además, está indicada en: 2. Anovulación hipotalámica: – Síndrome de Kallman. – Estrés. – Ejercicios intensos. – Dietas severas. 3. Enfermedad de ovarios poliquísticos. Existe aumento en la secreción de GnRH con alteración en la secreción de FSH y LH. 4. Anovulación asociada a hiperprolactinemia. 5. Anovulación asociada a deficiencias enzimáticas suprarrenales. 6. Fase lútea deficiente. Esquema de istración. Se istra por vía endovenosa o subcutánea, mediante bomba de infusión, en pulsos entre 60 y 120 minutos, no siendo necesario en la inducción de la ovulación variar la frecuencia y amplitud de los pulsos, ya que con una dosis fija istrada a intervalos regulares se estimula el desarrollo folicular, la ovulación y el mantenimiento de la fase lútea. Dosis inicial 1-5 mcg/pulso (promedio 2,5 mcg.) ó 25-100 ng/Kg., para la vía endovenosa, y 2-2,5 mcg/pulso (promedio 5 mcg.) para la vía subcutánea, con intervalos fijos de 90 minutos. Si el desarrollo folicular es inadecuado, se duplica la dosis semanalmente. De producirse ovulación, se deben istrar 2.500 UI de HCG cada 3 ó 4 días, o 25 mg. de Progesterona 2 veces al día, para sostener la fase luteal. Monitorización. Generalmente se desarrolla un solo folículo con elevación endógena espontánea de LH y niveles de Estradiol entre 500 y 1.000 pg/mL. Se realizan exámenes ultrasonográficos vaginales semanalmente o con mayor frecuencia, de acuerdo al desarrollo folicular. Una vez establecido el patrón de respuesta en el primer ciclo, los siguientes ciclos suelen ser más cortos, al istrarse la dosis con la que se obtuvo el desarrollo folicular. En la fase lútea se requiere seguir istrando la GnRH o algunas de las terapias de apoyo. Complicaciones. 1. Hiperestimulación leve. 2. Embarazo múltiple. 3. Desarrollo de anticuerpos anti-GnRH.

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4. Infección y hematomas en el sitio de la istración. Otros aspectos a considerar. La vía endovenosa requiere menos dosis, con respuesta más fisiológica y efectiva, necesitándose mayores cuidados para su istración. Existen diferencias de opinión respecto a dosis, frecuencia de pulsos, variación de la dosis y apoyo de la fase lútea. AGONIST AS DE LA GnRH. Por modificaciones en la molécula de GnRH se obtienen los agonistas de la GnRH, que tienen mayor potencia y duración de acción, así como capacidad para inhibir el eje hipotálamo-hipófisis-ovario de forma reversible. La mayor potencia es debida a una mayor afinidad para los receptores y su mayor duración de acción por un aumento en la resistencia a ser degradados por las peptidasas. Pueden tener una acción corta o una acción prolongada según el vehículo en el que se diluyen, pudiéndose istrar por vía intramuscular, subcutánea o nasal. Mecanismo de acción. Su mecanismo de acción se realiza mediante fijación a receptores de membrana para la GnRH. Su istración continua produce una estimulación inicial (flare-up) de gonadotrofinas, seguida de una depresión (down regulation) totalmente reversible de la hipófisis originando, como resultado, un estado hipogonadotrópico e hipoestrogénico. Al no actuar de forma cíclica, rítmica o pulsátil, excepto en la fase inicial, su efecto es diferente al de la GnRH. Indicaciones. 1. Inducción de la ovulación cuando falla el tratamiento con gonadotrofinas sólo. 2. Prevención del surgimiento prematuro de la LH. 3. Programas de reproducción asistida. 4. Pacientes con respuesta pobre a la istración de gonadotrofinas. 5. Infertilidad de causa no conocida. 6. Síndrome de ovarios poliquísticos resistente a otros tratamientos y cuando éstos producen hiperestimulación ovárica. Esquema de istración. A. Esquema corto. Se inicia el 1º ó 2º día del ciclo menstrual, seguida de la istración de gonadotrofinas entre el 3º y 5º días. La istración de los Agonistas de la GnRH crea un medio hipogonadotrófico favorable para la istración de gonadotrofinas. El seguimiento de las pacientes con esta terapéutica es similar al empleado en el tratamiento con Gonadotrofinas, procurando evitar la hiperestimulación, así como determinar el momento apropiado para la istración de la HCG. La tasa de luteinización prematura oscila entre el 8% y el 11%. B. Esquema prolongado. Se inicia en la fase lútea del ciclo precedente, istrando Leuprolida (Lupron) 1 mg/día, vía subcutánea, o Nafarelina (Synarel) 400 mcg/día, vía nasal, el día 20º -24º del ciclo, seguido de gonadotrofinas a partir del 3º -5º día del ciclo (niveles de Estradiol menores de 20 pg/mL), reduciendo la dosis de Agonistas de la GnRH a la mitad.

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La monitorización de la paciente es similar a la que se realiza cuando se istra sólo gonadotrofinas, siendo la incidencia de luteinización prematura de 2,7%, aunque en este esquema se requieren dosis mayores de gonadotrofinas (2-3 ámpulas por día). GONADOT ROFINAS HIPOFISARIAS. La inducción hormonal con gonadotrofinas hipofisarias, resulta más potente que con otros medicamentos, independientemente de la condición del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y de los niveles endógenos de estrógenos. La hiperestimulación ovárica con el empleo de las mismas, no sólo es más frecuente sino más severa, al no estar sujetas las gonadotrofinas a los mecanismos endógenos de retroalimentación. Mecanismo de acción. La FSH participa en el reclutamiento, selección, maduración y ruptura folicular y la LH actúa en la fase lútea de la maduración folicular, ruptura folicular y formación del cuerpo lúteo. La FSH activa aromatasas de las células de la granulosa y, junto con los estrógenos, induce receptores para la FSH y LH. La LH estimula la producción de andrógenos por las células tecales y, junto a los andrógenos, inhibe la síntesis de estos receptores. Indicaciones. 1. Hipogonadismo hipogonadotrófico, con ovarios capaces de responder a las gonadotrofinas. Otras indicaciones: 2. Insuficiencia hipotalámica-hipofisaria, caracterizada por: – FSH y LH disminuidas o normales. – Ausencia de sangrado posterior a la istración de gestágenos. – Ausencia de patología en los órganos efectores. La istración de GnRH permite diferenciar la insuficiencia hipofisaria de la hipotalámica. 3. Disfunción hipotalámica con prolactina y andrógenos normales. Se asocia a determinados estilos de vida. Las gonadotrofinas hipofisarias constituyen un tratamiento alternativo al citrato de clomifeno. 4. Producción escasa de moco cervical durante el tratamiento con citrato de clomifeno. 5. Síndrome de ovarios poliquísticos. Cuando la relación LH/FSH es elevada, es preferible emplear FSH pura o preparaciones con mayor contenido de FSH. Como las gonadotrofinas endógenas no están disminuidas, los riesgos de hiperestimulación son grandes, por lo que se recomienda, para disminuir dicho riesgo, combinarlas con análogos de la GnRH. 6. Luteinización prematura. Caracterizada por un pico precoz de LH antes de que el folículo alcance su madurez. Puede ser causada por una sensibilidad hipofisaria exagerada a los estrógenos, presentándose en un 20% de los ciclos estimulados de pacientes normoestrogénicas. La existencia de una meseta en los valores de Estradiol durante los días -1 y 0 en ciclos no concepcionales, sugiere luteinización prematura o atresia folicular. 7. Técnicas de reproducción asistida.

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Esquema de istración. El ultrasonido vaginal resulta muy útil para programar la istración de HCG, mientras que la dosificación de Estradiol es mejor para prevenir la hiperestimulación ovárica. Los valores normales de Estradiol en los días 9º -11º -13º del ciclo son de 100-200-400 pg/mL, respectivamente. De acuerdo a los valores obtenidos, la respuesta se clasifica como pobre (valores inferiores), buena o exagerada (valores superiores), lo que daría las pautas para la terapéutica posterior. Se istra 1 ámpula diaria de gonadotrofinas (HMG), a partir del 5º día. La hiperestimulación ovárica se previene monitorizando adecuadamente a la paciente, evitando el desarrollo folicular múltiple, ante el que no se debe istrar la HCG. – Elevación insuficiente del Estradiol. A veces se debe a una reserva ovárica disminuida que se expresa por niveles de FSH superiores a 25 mUI. A estas pacientes se les puede istrar estrógenos previamente al tratamiento, o bien dosis elevadas de gonadotrofinas, o combinar las gonadotrofinas con FSH pura al inicio del ciclo o, también, istrar HCG o GnRH combinadas con las gonadotrofinas. – Tratamiento en la luteinización prematura. EtinilEstradiol 20 mcg/día desde el 3º día del ciclo hasta la ovulación. Complicaciones más frecuentes. 1. Embarazo múltiple. 2. Hiperestimulación ovárica. 3. Fase lútea inadecuada. 4. Elevación insuficiente del Estradiol. Tratamiento de las complicaciones. 1. Desarrollo folicular múltiple (alto riesgo de embarazo múltiple). Cancelar el ciclo y istrar un progestágeno oral durante 10 días para desencadenar la menstruación. En el ciclo siguiente, las gonadotrofinas se reinician a menor dosis o más tarde. Otra posibilidad terapéutica es combinarlas con citrato de clomifeno o agonistas de la GnRH. 2. Fase lútea inadecuada. Para prevenirla se debe lograr una foliculogénesis adecuada, istrando la HCG en el momento apropiado.

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SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA. El síndrome de hiperestimulación ovárica espontáneo es extraordinariamente raro, incrementándose su frecuencia, sobre todo, con el aumento de las técnicas de reproducción asistida, siendo la hiperestimulación la complicación más seria del uso de los medicamentos empleados como inductores de la ovulación. La hiperestimulación se produce sólo cuando la mujer ovula y, en particular, si resulta embarazada con el tratamiento; sólo muy excepcionalmente puede producirse una hiperestimulación en ausencia de ovulación (istración de HMG sin HCG), por ejemplo en casos de ovarios poliquísticos con niveles de LH elevados y en los que se alcanzan tasas estrogénicas preovulatorias muy elevadas (> 3.000 pg/mL). La hiperestimulación se hace patente al cabo de 3-6 días de la istración de HCG. Por ello es importante suprimir la inyección de ésta cuando exista evidencia bioquímica o ultrasonográfica de posibilidad de hiperestimulación. La incidencia de la hiperestimulación está influida por los siguientes factores: 1. Inadecuada selección de las pacientes. 2. Uso de los análogos de la GnRH. 3. Empleo de la HCG para inducir la ovulación. 4. Uso de la HCG para apoyar la fase luteal. 5. Embarazo. 6. Monitorización inadecuada e inexperiencia en el empleo de los inductores de la ovulación. Condiciones que aumentan la probabilidad de que ocurra la hiperestimulación. 1. Mujeres asténicas con edad inferior a 35 años. 2. Uso de GnRH para bloquear el surgimiento endógeno de la LH. 3. Gran número de folículos inmaduros con mayor proporción de folículos de tamaño pequeño o intermedio (< 14 mm.) cuando se istra la HCG ó en el momento de la ovulación. 4. Niveles de Estradiol > 7.000 pmol/L en mujeres en las que se usan inductores de la ovulación. 5. Uso de la HCG. Por tanto, la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica está dada por la monitorización cuidadosa de las pacientes sometidas a inducción de la ovulación.

CLASIFICACION. La hiperestimulación ovárica puede ser de tres grados: a) Hiperestimulación leve: bioquímica (elevación del Estradiol o de la progesterona plasmáticos por encima de los valores máximos normales) y/o aumento de tamaño de los ovarios (5-7 cm. de tamaño medio). Su incidencia puede ser de hasta el 20-25% de los ciclos tratados. b) Hiperestimulación moderada: ovarios de 8-12 cm. y lo anterior más distensión abdominal y/o vómitos y/o diarrea. Su incidencia es del 6-7% de los ciclos tratados. c) Hiperestimulación grave: ovarios de más de 12 cm. y lo anterior más ascitis y/o hidrotórax y/o hemoconcentración y trastornos de la coagulación sanguínea. Su incidencia es del 23% de los ciclos tratados.

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TRATAMIENTO. En caso de hiperestimulación leve y moderada, la conducta a seguir es expectante; se indicará reposo, con prohibición del coito y la actividad física intensa, restringir la ingesta de sal, pudiendo resultar útil la istración de gestágenos, como caproato de hidroxiprogesterona a dosis de 250 mg. IM cada 4 ó 5 días. En ausencia de gestación, los síntomas desaparecen tras la menstruación. Si se produce embarazo, el cuadro puede persistir durante 6-8 semanas. El síndrome de hiperestimulación grave debe ser tratado, según el criterio general, mediante hospitalización y medidas específicas como alimentación parenteral (soluciones electrolíticas y expansores del plasma), control de ingreso y egreso de líquidos, estudio de iones y electrolítico, de la función renal y de la coagulación y control del hematócrito. La heparinización sólo está indicada si existe evidencia clínica de fenómenos tromboembólicos o si los estudios de laboratorio indican la existencia de un estado de hipercoagulabilidad. Se ha propuesto la istración de indometacina para reducir la permeabilidad capilar aumentada, que es la responsable del escape vascular de líquido, que es lo que origina la ascitis, el derrame pleural y la hipovolemia; se supone que el exceso de folículos en desarrollo puede estimular la producción de prostaglandinas que, a su vez, incrementan la permeabilidad capilar. Sin embargo, el uso de indometacina no se ha seguido de buenos resultados clínicos y además, en algunos casos, su istración puede conducir a una insuficiencia renal, debido a que contrarresta la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras renales que se producen como respuesta a los elevados niveles circulantes de sustancias presoras (renina, angiotensina, aldosterona) existentes en el síndrome. También se ha ensayado la istración de espironolactona para contrarrestar el hiperaldosteronismo existente y contribuir así a la resolución de la ascitis; sin embargo, no se han logrado buenos resultados. Estudios recientes han mostrado el valor de la paracentesis como medida terapéutica eficaz capaz de mejorar hemodinámicamente a la paciente afecta de un síndrome de hiperestimulación ovárica complicado con ascitis. La laparotomía exploradora sólo está indicada si existen signos de hemorragia intraperitoneal o de torsión o rotura del ovario; excepto en los casos de torsión, que requerirán la ooforectomía, si hay que recurrir a la laparotomía sólo se realizará cirugía conservadora y hemostasia para preservar al máximo el tejido ovárico.

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FASE LUTEA INSUFICIENTE. FUNCION DEL CUERPO LUTEO. No ha sido completamente dilucidado qué factores determinan la vida y actividad del cuerpo lúteo. Factores angiogénicos que se detectan en el líquido folicular pueden determinar su rápida vascularización, aunque no existen dudas que es la calidad del folículo pre-ovulatorio lo que determina fundamentalmente las características del cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo segrega progesterona y estrógenos. La penetración de la membrana basal por vasos sanguíneos lo que le permite a las células de la granulosa luteinizadas que les lleguen niveles circulantes de colesterol y lipoproteínas de baja densidad. La LH, además de intervenir en procesos de ovulación, induce la luteinización de las células de la granulosa y es esencial para que el cuerpo lúteo se sostenga. Su acción está nivelada por sus propios receptores y por un aumento del flujo sanguíneo a nivel ovárico durante la fase lútea lo que a su vez permite un incremento en la canidad de hormonas que llegan al cuerpo lúteo. Tampoco están bien dilucidados los factores que determinan el cese del cuerpo lúteo. Se ha planteado que la LH es capaz de inhibir sus propios receptores y regular la función del cuerpo lúteo. Se ha propuesto también que tanto los estrógenos como las prostaglandinas tienen acciones luteolíticas, siendo objeto de investigación los factores luteolíticos por el papel que pueden desempeñar en la infertilidad y el aborto habitual.

CONCEPTO DE FASE LUTEA INSUFICIENTE. Descrita inicialmente por Seegar-Jones en 1949, constituye una entidad sujeta a gran controversia en relación con su papel como causa de infertilidad, así como a su diagnóstico y tratamiento. Se caracteriza por una insuficiencia de progesterona lo que no permite la implantación y posterior crecimiento del óvulo fecundado. Incidencia. Como causa de: – Infertilidad: varía entre 1-10%. – Aborto habitual: alrededor de 35%. Puede presentarse aproximadamente en el 6% de mujeres fértiles. Causas. a) Defecto del cuerpo lúteo para producir progesterona en cantidad y/o duración apropiada. b) Condiciones que hacen al endometrio refractario a la progesterona, aunque la producción de la misma sea incluso normal. En estos casos la producción de estrógenos por el cuerpo lúteo es normal. Condiciones clínicas asociadas a la fase lútea insuficiente. – Inducción de la ovulación (incidencia 25–50%). – Hiperprolactinemia. – Ejercicios intensos – Dietas severas. – Extremos de la vida reproductiva. – Ciclos post-tratamiento.

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– Posterior a recanalizaciones tubarias post-esterilización quirúrgica. – Endometriosis. – Utero septo. – Fibroma uterino. – Endometritis. – Adherencias intrauterinas. Fisiopatología. La fisiopatología de la insuficiencia del cuerpo lúteo puede involucrar, el hipotálamo, hipófisis y ovario, teniendo como factor común el condicionar una foliculogénesis deficiente. Existe además como factor endometrial, una respuesta inadecuada del endometrio a una producción hormonal o ligeramente deficiente. Diagnóstico. Se basa en: – Curva de temperatura basal. – Determinación de progesterona plasmática (igual o menor a 20 nmol/L). El pico de la progesterona se produce el día 21º, mientras que en el ciclo normal ocurre a partir del 19º día del ciclo. – Biopsia endometrial, buscando el asincronismo del endometrio (diferencia de más de 2 días, que se repite en dos ciclos). Tratamiento. Existen múltiples modalidades terapéuticas, dada su etiopatología multifactorial. Se deben corregir los hábitos de vida de la paciente y tratar las patologías descubiertas por el examen físico y análisis complementarios. En ausencia de una causa definida las modalidades terapéuticas van encaminadas a: – Estimular la foliculogénesis. – Estimulación de la fase lútea. – Terapia con progesterona en la segunda fase del ciclo. La estimulación de la foliculogénesis puede realizarse con citrato de clomifeno en dosis habituales. Si se produce con su istración una acción antiestrogénica importante, se puede emplear las gonadotrofinas solas o combinadas con agonistas de la GnRH. Se puede estimular la fase lútea mediante la istración de gonadotrofina coriónica en dosis de 2.500 UI a partir del tercer día de la ovulación, cada tercer día por 3 dosis. Este esquema terapéutico puede producir una luteinización prematura con atresia folicular. Se puede istrar progesterona por vía intramuscular o vaginal en la segunda fase del ciclo. Esta no debe ser sintética ya que tiene acción luteolítica. Es preferible emplear la progesterona cuando se comprueba valores bajos de la misma. Lo que se observa cuando para la inducción de la ovulación se utilizan los agonistas de la GnRH. La progesterona se debe istrar al inicio de la elevación de la temperatura basal hasta la menstruación. Si se produce un embarazo, istrar el caproato de 17hidroxiprogesterona (250 mg/semana) hasta la semana 12.

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HIPERPROLACT INEM IA La hiperprolactinemia es la causa más frecuente de anovulación crónica hipofisaria. De acuerdo a su severidad, puede causar defectos de la fase lútea, oligoovulación, anovulación y amenorrea. Puede ser causa de anovulación o asociarse a la anovulación de otras causas. Se presenta en el 1,2% de las mujeres y en el 0,17% de los hombres. El cuadro clínico incluye galactorrea, trastornos menstruales infertilidad y síntomas de hipoestrinismo. En las pacientes con amenorrea, independientemente de su etiología, un 1520% presentan hiperprolactinemia. La incidencia de ésta aumenta al 60-70% cuando existe galactorrea, sobre todo espontánea. Cuando la galactorrea se asocia a amenorrea, la incidencia de hiperprolactinemia es severa y la de prolactinoma es alta.

FISIOLOGIA DE LA SECRECION DE PRL. La PRL está constituida por un monómero de 22.000 Dalton, secretada en forma pulsátil por la hipófisis anterior, con un ritmo de pulsos cada 8 ó 10 minutos, de tipo circadiano. La PRL tiene una gran similitud estructural con la hormona del crecimiento (HGH) y el lactógeno placentario (hPL) Se cree que el gen que la codifica se encuentra localizado en el cromosoma 6 del ser humano. Hay una variación diurna, dependiente del sueño, que disminuye al despertar. La secreción de PRL está bajo la inhibición tónica de la Dopamina hipotalámica. Esta es transportada a la hipófisis a través de los vasos del sistema porta-hipofisiario. La hormona liberadora de tirotrofina (TRH) del hipotálamo, estimula la síntesis de PRL y su liberación. Se ha demostrado que otros neuropéptidos estimulan la secreción de PRL; sin embargo, su significado en la hiperprolactinemia es desconocido. La forma en la que la PRL influye en el ciclo ovárico se produce en tres niveles: 1. Interfiere en la retroalimentación negativa de estradiol para la liberación de LH. 2. Bloquea la secreción cíclica de GnRH. 3. Interfiere la acción de las gonadotrofinas hipofisarias a nivel ovárico.

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA. La hiperprolactinemia es la alteración hipotálamo-hipofisaria más frecuente en la clínica endocrinológica. Existen múltiples causas que la provocan, siendo las más frecuentes el adenoma hipofisario que segrega prolactina o prolactinoma, que es el tumor hipofisario más frecuente (considerado micro o macroprolactinoma según su tamaño sea inferior o superior a 1 cm., respectivamente) y las idiopáticas. 1. Condiciones Fisiológicas que causan hiperprolactinemia. a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Embarazo. Aumento de la PRL hasta 10 veces al final del mismo. Puerperio. Aumento en las primeras 3-4 semanas. Estrés físico y emocional. Sueño con ritmo circadiano. Alimentación con alimentos ricos en proteínas, especialmente al mediodía. Ciclo menstrual. Al final de la fase folicular y en la fase lútea. Ejercicio. Mecanismo desconocido. Estimulación del pezón. Coito.

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2. Causas Farmacológicas que elevan la secreción de PRL. Existen muchos agentes farmacológicos que pueden causar hiperprolactinemia: a) Hormonas: Hormona liberadora de tirotrofina (TRH), Estrógenos, Danazol, Tirosina, Anticonceptivos orales en dosis de 50 mcg de estrógenos. b) Antidepresivos: Amoxapina, Imipramina, Amitriptilina. c) Neurolépticos y ansiolíticos: Fenotiazinas, Benzodiazepinas, Barbitúricos, Perfenazina, Flufenazina, Toracina, Promazina, Trifluoperazina, Haloperidol, Clorpromazina. d) Opiáceos. e) Bloqueadores de los receptores dopaminérgicos: Metoclopramida, Sulpiride, Domperidona, Primocide. f) Estimulantes serotoninérgicos: Anfetaminas, Alucinógenos, Serotonina. g) Antihistamínicos: Meclicina, Tripelenamina. h) Antihipertensivos: Alfa-metildopa, Reserpina, Verapamilo. i) Antagonistas de receptores de H2 de histamina: Cimetidina (intravenosa). j) Otros: Isoniacida, Arginina, Hipoglicemiantes. 3. Condiciones patológicas que causan hiperprolactinemia. a) Trastornos hipotalámicos. r Funcionales: Estrés, Pseudociesis. r Tumores: Craneofaringioma, Quiste del tercer ventrículo, Glioma, Hamartoma, Metástasis. r Enfermedades infiltrativas: Sarcoidosis, Granuloma de células gigantes, Tuberculosis, Granuloma eosinófilo. r Pseudotumor cerebri. r Radiación craneal. b) Trastornos hipofisarios. r Acromegalia. r Enfermedad de Cushing. r Tumores productores de glucoproteínas: LH, FSH, TSH, subunidad alfa. r Otros tumores: Metástasis, Germinoma intrasellar, Meningioma, Tumor hipofisario no secretor. r Sección del tallo hipofisario (trauma). r Silla turca vacía. r Enfermedades infiltrativas: Hipofisitis linfocítica, Granuloma de células gigantes, Sarcoidosis. c) Neurogénicas. r Lesiones de la pared torácica. r Lesiones abdominales. r Lesiones de la médula espinal. r Herpes zóster. r Estimulación mamaria. d) Endocrinológicas. r Hipotiroidismo primario. r Síndrome de ovarios poliquísticos. r Producción ectópica: Carcinoma broncogénico, Hipernefroma, etc. e) Metabólicas. r Insuficiencia renal crónica. r Cirrosis. r Porfiria.

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4. Hiperprolactinemia Idiopática. Este diagnóstico es por exclusión, existiendo dos teorías para explicar este origen: – Pequeño prolactinomas no detectables por examen radiológico. – Disfunción reguladora hipotálamo-hipofisaria. En el seguimiento de estas pacientes, en el 30% los niveles de PRL se normalizan, aumentan en el 17% y permanecen sin variación en el 53%. Muchas variables fisiológicas pueden elevar los valores de PRL. Durante el embarazo la elevación de la PRL es estimulada por los altos niveles de estrógenos y de progesterona circulantes, que tienen un efecto inhibitorio sobre la producción de leche a nivel de las mamas. Después del parto, al caer los niveles de estrógenos y progesterona, ocurre la lactancia. Los aminoácidos en una comida proteica pueden estimular la liberación de PRL; también la estimulación mamaria, el estrés, venipunturas, cirugía y traumas torácicos pueden tener el mismo efecto. Es por eso que el mejor tiempo para medir la hormona es al final de la mañana ó al principio del mediodía, 1-2 horas después de una comida ó de un examen de mamas. Esto es importante si los niveles iniciales de PRL muestran una ligera elevación y se va a realizar una nueva determinación. En pacientes con hipotiroidismo primario la TRH está elevada por la retroalimentación negativa ejercida por un nivel bajo de tirotrofina. La TRH elevada puede estimular la secreción de PRL, teniendo como resultado una galactorrea (40% de los pacientes). Otro mecanismo de una prolactinemia elevada es una disminución del aclaramiento renal. El nivel de PRL rara vez es mayor de 100 ng/mL en pacientes con hipotiroidismo. La elevación de la TRH puede causar tanto hipertrofia como hiperplasia de la glándula pituitaria. Esto puede llevar a interpretar incorrectamente un nivel de PRL elevado y a considerar una glándula pituitaria agrandada como un tumor hipofisario. Por tanto, es importante medir la TSH en toda paciente con hiperprolactinemia para descartar un hipotiroidismo como causa subyacente. Los tumores de la hipófisis representan aproximadamente el 10% de los tumores del cerebro. La hiperprolactinemia asociada a tumores hipofisarios puede ser debida a un factor mecánico, al impedirse la acción de la Dopamina hipotalámica sobre la hipófisis o bien a una hipersecreción de PRL por el prolactinoma. Los prolactinomas representan del 60-70% de los tumores hipofisarios y se clasifican en: – Microadenomas (< 10 mm de diámetro). – Macroadenomas (> 10 mm de diámetro). Los niveles de PRL se relacionan con el tamaño del tumor; muchos microadenomas dejados sin tratar permanecen estables o pueden regresar. Es por esa razón que no se requiere terapia supresiva; sin embargo, es recomendable el seguimiento de estas pacientes por la posibilidad, aunque rara, de que se produzca un crecimiento del tumor. Los macroadenomas tienen una tendencia inherente a crecer. El tumor puede causar síntomas como cefalea y trastornos visuales (disminución de la agudeza visual, déficit de los campos visuales, visión borrosa y oftalmoplejia), siendo la hemianopsia bitemporal secundaria a compresión del quiasma óptico la alteración visual más común. Los niveles de PRL son generalmente mayores de 250 ng/mL. Estos tumores tienden a responder bien a la terapéutica médica lo que da como resultado disminución del tamaño del tumor y de los niveles de PRL.

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Existen otros tumores hipofisarios secretores de hormonas, poco frecuentes, que pueden también secretar PRL (Síndrome de Cushing, Síndrome de Nelson y la Acromegalia). La prevalencia de hiperprolactinemia en el síndrome de ovarios poliquisticos se ha reportado hasta un 17%. La causa no es bien conocida. Los niveles de PRL tienden a estar por debajo de 50 ng/mL. Existen controversias respecto a si el tratamiento de la hiperprolactinemia puede mejorar la ovulación. Lesiones del hipotálamo como los tumores, la sarcoidosis, silla turca vacía, hipofisitis linfocítica, pueden causar depleción de Dopamina, interrumpiendo su paso a la hipófisis. La depleción de Dopamina resultará en la pérdida de la inhibición tónica de secreción de PRL con la hiperprolactinemia subsiguiente. Los niveles de PRL pueden estar ligeramente elevados a pesar de una enfermedad cerebral importante; es por esta razón que se debe indicar el estudio radiológico del cráneo cuando no puede ser hallada una causa patológica de hiperprolactinemia en la anamnesis, el examen físico y por las pruebas de laboratorio. La insuficiencia renal crónica causa hiperprolactinemia en el 50-90% de las pacientes, ocurriendo como resultado de una prolongación del aclaramiento renal de la PRL, lo que se corrige después del trasplante renal. Otras causas, aunque raras, de hiperprolactinemia incluyen lesiones de la pared torácica y de la médula cervical; los niveles de PRL se elevan a través de la estimulación del arco reflejo neural aferente. También puede existir producción ectópica de PRL en el carcinoma de células renales, teratoma ovárico, carcinoma broncógeno e hipernefroma.

CUADRO CLINICO. La hiperprolactinemia se presenta, con frecuencia, con trastornos del ciclo menstrual e infertilidad relacionados con la supresión de GnRH. A cualquier paciente con trastornos menstruales se le deben indicar determinaciones de PRL, TSH y Beta-HCG. Un 30% de las pacientes con hiperprolactinemia se presentan con galactorrea. Este bajo porcentaje está dado, bien por sensibilidad individual a la PRL, por hipoestrinismo o por respuesta diferente de la mama, dado el polimorfismo molecular de la PRL, en que moléculas de PRL inmunorreactivas son biológicamente inactivas (llamadas big-PRL y bigbig PRL). Estos raros casos de hiperprolactinemia incluso elevada y mantenida con función ovárica normal y comprobada fertilidad, que son debidas a moléculas de PRL de elevado peso molecular y disminución de la actividad biológica. Estas formas de PRL de elevado peso molecular se encuentran tanto en las hiperprolactinemias idiopáticas como en los prolactinomas, y su implicación clínica es todavía incierta. La disfunción gonadal es consecuencia de la hiperprolactinemia. Las mujeres en edad reproductora suelen presentar alteraciones menstruales, como amenorrea, oligomenorrea, e infertilidad. La galactorrea está presente en el 30%-80% de casos y puede estar relacionada con la duración de la disfunción gonadal; las mujeres con mayor duración de la amenorrea presentan probablemente menos galactorrea lo que refleja la deficiencia prolongada de estrógenos pues el hipoestrinismo secundario a un hipogonadismo crónico causado por una hiperprolactinemia puede producir una desaparición paradójica de la galactorrea. Se observa hiperprolactinemia en un 20%-30% de casos de ovarios poliquísticos. En las mujeres, la hiperprolactinemia también puede presentarse asociada a una fase luteal insuficiente, que consiste en "ciclos regulares" y ovulatorios, pero con producción insuficiente de progesterona, lo que origina infertilidad. También la hiperprolactinemia transitoria o intermitente, que corresponde a moderadas elevaciones de PRL de forma transitoria, generalmente periovulatorias o al final del ciclo, que no son suficientes para interferir con la maduración folicular, ovulación o función del cuerpo lúteo, pero sí impiden la fertilización y/o implantación.

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La hiperprolactinemia puede causar también retraso o detención de la pubertad y, más raramente, pubertad precoz. La hiperprolactinemia puede causar hipoestrinismo, debido a la supresión de GnRH, manifestado por: sequedad y atrofia vaginal, disminución del tamaño de las mamas, inestabilidad vasomotora y osteoporosis. Algunas pacientes no experimentan estos últimos síntomas, lo que quizás esté relacionado con niveles variables de estrógenos o niveles bajos de GnRH. No es rara la presencia de hirsutismo asociado a la hiperprolactinemia. En estos casos, aunque la testosterona y la androsterona generalmente tienen niveles bajos, la dehidroepiandrosterona y su sulfato frecuentemente se hallan elevados, invocándose una acción directa sobre los receptores por la PRL en las suprarrenales. RESUMEN DEL CUADRO CLINICO DE LA HIPERPROLACTINEMIA 1. Infertilidad. 2. Trastornos menstruales: – Polimenorrea. – Oligomenorrea. – Amenorrea. 3. Galactorrea. Unilateral o bilateral, continua o intermitente, espontánea o hallada mediante la expresión del pezón. 4. Hipogonadismo. 5. Disminución de la libido. 6. Hirsutismo. 7. Manifestaciones de hipoestrinismo, dentro de ellas la osteoporosis.

DIAGNOSTICO. La PRL es secretada de forma pulsátil y responde a muchos estímulos fisiológicos, por lo que una determinación de PRL, aunque sea ligeramente elevada, debe ser repetida al final de la mañana o al principio del mediodía. El diagnóstico de hiperprolactinemia se basa en la anamnesis, el examen físico y las pruebas de laboratorio, debiéndose descartar siempre una causa hipotálamo-hipofisiaria de la misma. Un nivel dado de PRL es generalmente predictivo del tipo de tumor hipofisario. La incidencia se comporta de la siguiente manera: Incidencia

Niveles de PRL

25%

50 mg/mL

50%

100 mg/mL

100%

> 200 mg/mL

Aunque se han visto causas de tumores hipofisarios e hipotalámicos con valores < 50 ng/mL. Los niveles de PRL, a título orientativo, nos pueden informar sobre el origen de la hiperprolactinemia, así: 1. Niveles de PRL inferiores a 50 ng/mL: Suelen producir oligomenorrea, fase luteal insuficiente, o ciclos regulares con hiperprolactinemia transitoria o intermitente. Infertilidad en la mayoría de casos. Suelen deberse a alteraciones funcionales.

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2. Niveles de PRL superiores a 50 ng/mL, pero con "ciclos regulares": Son muy raros. Suelen deberse a formas de PRL de alto peso molecular, con escasa actividad biológica. Pueden producir infertilidad, con hiperprolactinemia idiopática. 3. Niveles de PRL entre 50-150 ng/mL: Producen amenorrea e infertilidad. Los valores más altos pueden ser producidos por un microprolactinoma. De desear la mujer fertilidad, es conveniente efectuar una valoración morfológica de la región de la silla turca mediante resonancia magnética nuclear (RMN) o tomografía axial computarizada (TAC). 4. Niveles de PRL superior a 150 ng/mL: Suelen ser tumorales y más de 200 ng/mL, altamente sospechosos de macroprolactinoma. No obstante, hay estudios que sugieren que con niveles de PRL de unos 50 ng/mL existe una incidencia de tumores del 25%; con niveles de unos 100 ng/mL un 50% de incidencia tumoral y con valores de 200 o más ng/mL casi siempre se encuentra un tumor hipofisario. Cuando existan manifestaciones clínicas y/o bioquímicas sugestivas de patología hipotálamo-hipofisaria, debe efectuarse una exploración morfológica de la región hipofisaria para determinar la existencia de un tumor o lesión infiltrativa. Se sugiere efectuar exploración morfológica con niveles de PRL de 100 ng/mL o más, aunque otros lo hacen con niveles de 50 ng/mL, y se recomienda siempre que la paciente desee fertilidad. En la actualidad, el método más exacto de definir la anatomía hipofisaria es la RMN con contraste (gadolinio) y en su defecto la TAC. La TAC es usada generalmente con contraste para diagnosticar aquellos tumores que generalmente están más vascularizados que los tejidos que lo rodean, pudiéndose diagnosticar tumores pequeños (de ± 2cm) aunque su resolución está limitada a planos coronales. Otras de las ventajas de la TAC son: identificación de erosiones del suelo de la silla turca, ser menos costosa y más accesible que la RMN. La resonancia magnética es superior ya que permite planos sagitales y axiales, pudiéndose delimitar los márgenes laterales de la hipófisis, requisito importante para establecer el tamaño del tumor; además, al no utilizar radiaciones no ionizantes, puede emplearse en el embarazo. En un estudio de microadenomas hipofisarios, comprobados quirúrgicamente, la RMN identificó correctamente la lesión y su localización en el 100% de los casos, mientras que la TAC identificó con exactitud el 50%. No obstante, la RMN no identifica todas las pequeñas lesiones hipofisarias, como se demuestra en la enfermedad de Cushing y sólo se visualizan el 83% de los tumores comprobados por cirugía. En los macroprolactinomas y una vez efectuado el diagnóstico de microadenoma, se debe efectuar un examen oftalmoscópico con valoración de los campos visuales mediante campimetría, para excluir la compresión o no del nervio óptico por el tumor. El conocimiento de la historia natural de la hiperprolactinemia es esencial para efectuar una terapéutica adecuada y el seguimiento a largo plazo de estas pacientes. Si utilizamos la PRL como marcador de actividad de la enfermedad, la mayoría de las pacientes no muestran cambios o incluso disminución de la PRL. La concentración inicial de PRL es de importancia pronóstica: 1. Valores inferiores a 50-60 ng/mL: Suele normalizarse la PRL en muchos casos y desaparece la alteración menstrual.

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2. Valores superiores a 50-60 ng/mL: Suelen permanecer estables o disminuir, pero sin normalizarse, ni corregirse la amenorrea. Los microprolactinomas generalmente siguen un curso benigno y es muy raro que progresen a macroprolactinomas; no obstante, hay algún caso descrito, en el curso de un embarazo o tras el tratamiento con estrógenos. Las escasas pacientes que muestran evidencia morfológica de crecimiento tumoral, suelen partir de niveles de PRL de 150 ng/mL o más. Otra complicación potencial es el efecto sobre la densidad ósea (osteopenia). Sobre ésta actúan tanto la disminución de estrógenos como la hiperprolactinemia por sí misma. INVESTIGACIONES A REALIZAR ANTE UNA HIPERPROLACTINEMIA 1. Anamnesis. 2. Examen clínico. – Examen general. – Campo visual. – Examen de las mamas y ginecológico. 3. Laboratorio. – Determinaciones de PRL, TSH, Beta-HCG. 4. Otras pruebas que requieran los síntomas y signos de la paciente. 5. Radiología. – Rx de silla turca. – TAC. – RMN.

TRATAMIENTO. Debe ir encaminado a tratar la causa que produce la hiperprolactinemia y a las necesidades de la paciente. Con ello, se deben normalizar los niveles de PRL, restaurar la función gonadal y detener la progresión de la osteopenia y, posiblemente, revertir el proceso. Existen dos indicaciones absolutas para el tratamiento, que son: a) El deseo de restaurar la fertilidad, y b) La presencia de un macroadenoma. En los casos de hiperprolactinemia secundaria se debe eliminar la causa desencadenante (como sucede con los medicamentos antidopaminérgicos y el hipotiroidismo). Los medicamentos que pudieran ser los causantes de la hiperprolactinemia deben ser suspendidos o sustituidos por otros. De no ser esto posible, a pesar de los valores de PRL deben istrarse estrógenos a cualquiera de estas pacientes sí están hipoestrínicas. De diagnosticarse un hipotiroidismo se istrará terapia de reemplazo con levotirosina, con lo que se aliviarán los síntomas del mismo y se normalizarán los niveles de PRL. En las pacientes con hipogonadismo asociado, el tratamiento puede instituirse con agonistas de la Dopamina o con regímenes de estrógenos-progestágenos, evitando el efecto de los niveles bajos de estrógenos sobre el metabolismo óseo. La hiperprolactinemia que causa hipogonadismo puede presentarse como una infertilidad. La Bromocriptina y la pergolida resultan efectivas, normalizando los niveles de PRL y produciendo la ovulación por este mecanismo. El tratamiento de inducción de la ovulación puede ser de dos maneras: Se istrará el medicamento en la fase folicular del ciclo menstrual suspendiendo el medicamento si la ovulación se produce. Esta forma de tratamiento evita la istración del medicamento de producirse un embarazo. Alternativamente, la droga puede ser

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istrada hasta la primera falta del período menstrual y luego suprimirla, aunque no se han reportado efectos teratogénicos con estas drogas. Las pacientes que no pueden tolerar el tratamiento con agonistas de la Dopamina pueden ser tratadas con agonistas de los factores de la liberación (GnRH). En general los microadenomas no incrementan su tamaño. La indicación del tratamiento en microadenomas y en la hiperprolactinemia idiopática vienen dados por la necesidad de producir alivio de los síntomas de la misma. Es discutible el tratamiento en pacientes que no desean reproducción o en mujeres que ya no están en edad fértil. La mayor parte de los estudios y análisis retrospectivos, de seguimiento de pacientes con hiperprolactinemia no tratada, muestran que la mayoría de los prolactinomas tienen un curso clínicamente benigno. De la información disponible, el riesgo de crecimiento de un tumor identificado, parece ser muy pequeño, del orden del 3% al 7%. La hiperprolactinemia funcional que no está asociada a trastornos del ciclo ni a infertilidad, no requiere tratamiento. Si la utilización de progestágenos en forma cíclica corrige los problemas del ciclo asociados a hiperprolactinemia no es necesario proponer otro esquema. La terapéutica con los agonistas de la Dopamina normaliza los niveles de PRL. En mujeres con períodos menstruales regulares y galactorrea tolerable no hay indicación de tratamiento médico. En estos casos los niveles de estrógenos son normales no constituyendo un riesgo de osteoporosis. En pacientes con síntomas de hipoestrinismo que no pueden tolerar la terapéutica con agonista de la Dopamina la terapéutica con estrógenos es la de elección. Debe realizarse un seguimiento radiológico anual durante 2 años para confirmar que no ha ocurrido crecimiento tumoral. Posteriormente, se realizan determinaciones de PRL una vez por año. Es improbable que una prolactinemia crezca sin el incremento de los niveles de PRL. El tratamiento puede ser temporalmente suspendido cada 2 años y la paciente ser reevaluada pues puede ocurrir la curación. Los macroadenomas demuestran una tendencia a crecer, por lo que deben ser tratados. La terapia de primera elección para restaurar la fertilidad en la hiperprolactinemia es el tratamiento médico. En los casos de tumores hipofisarios (micro y macro prolactinomas), existen terapias alternativas o concomitantes, como radioterapia y cirugía. I.

TRATAMIENTO MEDICO.

Desde la introducción en 1971 de los agonistas dopaminérgicos, es el tratamiento inicial de elección, tanto en la hiperprolactinemia funcional como en los prolactinomas. La terapia con agonistas dopaminérgicos debe ser considerada como un tratamiento de "sustitución" por déficit funcional de Dopamina. A. Agonistas de la Dopamina. 1. Bromocriptina. Es el fármaco prototipo. La Bromocriptina es un alcaloide ergotamínico que estimula los receptores de membrana dopaminérgicos de las células hipofisarias y neuronales. La inhibición de la secreción de PRL por la Bromocriptina actúa favorablemente sobre la síntesis de GnRH, lo que conduce a la normalización del ciclo ovárico y, por tanto, del ciclo menstrual.

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Se istra por vía oral, en dosis de 2,5-7,5 mg/día. Las dosis terapéuticas oscilan entre 5-10 mg/día. Debe comenzarse con dosis mínimas, que se van incrementando paulatinamente hasta obtener el efecto deseado. Otra indicación de la Bromocriptina es la supresión de la lactancia en el postparto, en dosis de 5 a 7,5 mg/día durante 14 días. La Bromocriptina debe ser ingerida después de alimentos; se propone que la mayor dosis sea tomada en la noche para disminuir los efectos secundarios y atacar el pico matutino de la PRL. La dosis inicial es de 1,25 mg, con incrementos progresivos semanales hasta alcanzar la dosis de sostén. Los controles de PRL pueden realizarse a partir de la istración de una tableta de 2,5 mg/día de Bromocriptina y repetirlos después de cada incremento en la dosis del medicamento, que será de 1,25 mg/día. El control posterior a la normalización de la concentración de PRL puede hacerse cada 6 meses. La Bromocriptina puede causar efectos secundarios como náuseas, vómitos, mareos, hipotensión ortostática, vasoespasmo, cefaleas, congestión nasal, alucinaciones, letargia, sedación, somnolencia (ésto se debe a una hipotensión transitoria); la istración del medicamento al acostarse tiende a aliviar este último síntoma. El alcohol puede disminuir estos efectos, así como la aplicación intravaginal de las tabletas. También puede istrarse por vía vaginal, consiguiendo los mismos efectos con menos dosis, y con muchos menos efectos secundarios. La istración vaginal no altera la motilidad espermática ni la fertilización. La Bromocriptina produce un rápido descenso de los niveles de PRL. Restaura el ciclo menstrual, la ovulación y la fertilidad, en el 85-90% de mujeres con microprolactinoma. Las pacientes con macroadenomas necesitarán de terapia continua. En éstos se consiguen los mismos efectos con una mayor duración del tratamiento y se reduce el tamaño tumoral a la mitad aproximadamente en el 50-75% de las pacientes. La suspensión del tratamiento produce un rápido retorno de la PRL a los niveles previos al tratamiento y recrecimiento del tumor en la mayoría de los casos. Se logran conseguir descensos permanentes de la PRL en menos del 20% de las pacientes y en muchas se puede disminuir la dosis a largo plazo. Desafortunadamente, el tratamiento de la hiperprolactinemia es frecuentemente paliativo y largos períodos de terapia son necesarios: en los casos de microprolactinoma (tumor menor de 10 mm), se puede esperar la normalización de la concentración de PRL en un 80% de casos, después de seis meses de tratamiento. Para obtener este mismo resultado en los casos de macroprolactinoma, se requieren entre 30 y 88 meses de tratamiento. Se puede esperar una reducción del tamaño del tumor en períodos relativamente cortos (6 semanas), pero se necesitan al menos 2 años de terapia para aspirar a reducir el riesgo de re-expansión del tumor. Si hay compromiso visual por compresión del quiasma óptico, la mejoría se puede dar en pocos días. Es importante aclarar que no todos los casos de hiperprolactinemia asociados a alteraciones radiográficas de la silla turca corresponden a macroprolactinomas. Las lesiones no funcionales en esta región pueden producir un efecto semejante al de la sección del tallo hipofisiario y aumentar los niveles de PRL, a causa de la liberación del control ejercido por la Dopamina. Los tumores de este tipo más conocido son los craneofaringiomas. Debido a que en ambos casos la Bromocriptina puede disminuir los niveles de PRL, es difícil a veces hacer el diagnóstico. Los macroadenomas hipofisiarios producen en general niveles más altos de PRL (más de 180 ng/mL) y responden a concentraciones más bajas del medicamento.

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Si se piensa en cirugía, la fibrosis del tumor producida por la Bromocriptina puede dificultar el procedimiento; sin embargo, se puede hacer terapia de corta duración en algunos macroprolactinomas, para permitir la cirugía transesfenoidal. Contraindican el empleo de Bromocriptina la presencia de HTA, hepatopatías, nefropatías, etc. Existen otros fármacos de características similares. De no responder la paciente a la Bromocriptina se puede emplear otro agonista de la Dopamina. Están disponibles otros dopaminérgicos derivados del Ergot, como la Lisurida, cuyos efectos son muy semejantes al de la Bromocriptina. Se cuenta ya con un agonista de la Dopamina no derivado del Ergot, la Quinagolida, que causa menos efectos secundarios. Un estudio comparativo entre la Bromocriptina por vía oral y estos preparados de acción duradera, incluso de nueva formulación como la Quinagolida, la cual se une selectivamente a los receptores D2, muestra que todos consiguen una rápida normalización de la PRL y disminución del tamaño tumoral en los macroprolactinomas en grandes series de pacientes. Estos nuevos fármacos son mejor tolerados y presentan menos efectos secundarios: 2. Bromocriptina LA. Presentación de liberación lenta diaria en cápsulas de 5 mg o bien en forma de inyección mensual de depósito, que es una preparación Depot inyectable, de larga acción. Suprime los niveles de PRL hasta 28 días y presenta los mismos efectos. 3. Lisurida. Alcaloide ergotamínico, agonista dopaminérgico. Tiene los mismos efectos que la Bromocriptina. La dosis de 0,2 mg es equivalente a 2,5 mg de Bromocriptina. 4. Pergolida. Alcaloide ergotamínico. Agonista dopaminérgico. Tiene los mismos efectos que la Bromocriptina. Acción más duradera. Es de 10 a 1.000 veces más potente y la dosis es de 0,25 mg/día, mejor repartida en tres tomas. Ventajas: – Larga vida media. – Potencia 100 veces mayor. Esto permite una dosis diaria con efectos secundarios reducidos y mayor aceptación por parte de la paciente. La istración de este medicamento por vía vaginal puede alcanzar niveles terapéuticos disminuyendo, con ésto, los efectos secundarios. 5. Carbergolina. Es un nuevo derivado ergótico, de efectos similares a la Bromocriptina, pero con una potente actividad dopaminérgica tras su istración por vía oral. La estimulación directa de los receptores de Dopamina D2 le confiere una de sus características más importantes, la larga duración de su efecto de reducción de la PRL, que permite una pauta de istración muy sencilla. Se istran 0,25-2 mg/día en 1 ó 2 tomas semanales, aumentando así la tolerancia, eficacia y cumplimiento del tratamiento tanto en pacientes normales como hiperprolactinémicas. También puede istrarse por vía vaginal, siendo éste un método efectivo frente a un hipotético caso de efecto adverso a la istración oral.

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Se ha visto que pacientes con intolerancia a la Bromocriptina no tuvieron efectos secundarios con la Cabergolina. 6. Quinagolida. Es un compuesto no ergotamínico, agonista de la Dopamina, que estimula los receptores dopaminérgicos D2. Es mucho más potente que la Bromocriptina y presenta un 30% de menos efectos secundarios. Se istra una sola vez al día en dosis de 75-300 mcg. Puede utilizarse en casos de resistencia a los anteriores agonistas dopaminérgicos. Estudios recientes muestran su eficacia y tolerabilidad en pacientes hiperprolactinémicas, tanto tumorales como no tumorales, que son resistentes o intolerantes a la Bromocriptina. B. Estrógenos sintéticos. Dado que los estrógenos sintéticos pueden inducir hiperplasia e hipertrofia de los lactotropos, la seguridad de los anovulatorios orales a largo plazo no ha sido aclarada; sin embargo, no existe una contraindicación absoluta para su utilización, en los casos en que la relación riesgo-beneficio lo requiera. La Bromocriptina permitirá la recuperación de los ciclos ovulatorios en las pacientes con infertilidad asociada pero, con alguna frecuencia, se hace necesaria la utilización de inductores de la ovulación. II. CIRUGIA. La cirugía debe reservarse para pacientes que no responden o que son intolerantes al tratamiento y en quienes es importante disminuir el tamaño del tumor. Si el tratamiento médico es inefectivo o no tolerado se debe acudir a la cirugía. En el período postoperatorio las pacientes deben ser controladas por si se produce el síndrome de inapropiada secreción hormonal de adrenocorticotrofina. Las complicaciones quirúrgicas son infrecuentes pero importantes. El riesgo postoperatorio a largo plazo es el panhipopituitarismo, siendo dependiente de la extensión de la cirugía. La recurrencia postoperatoria de la hiperprolactinemia es común en el primer año por incremento de volumen del tumor. La reaparición de hiperprolactinemia después de cirugía oscila entre 50 y 80% en pacientes con seguimiento durante más de 5 años. La Bromocriptina puede ser un coadyuvante valioso como terapia postoperatoria porque parece disminuir la incidencia de recidivas. La cirugía transesfenoidal tiene un lugar en el tratamiento de los prolactinomas, dependiendo del tamaño tumoral y de la experiencia del neurocirujano. En los microprolactinomas, normaliza la PRL y restaura la fertilidad en un 60-80% de casos. Existe un porcentaje de mortalidad y morbilidad que depende de la experiencia de los grupos neuroquirúrgicos. Hay recidivas en el 25-50% de las pacientes, a los 2-5 años. En los macroprolactinomas normaliza la PRL hasta en un 40% de casos, siendo mayor el porcentaje de complicaciones; recidivan el 40-80% de casos, entre 1 y 4 años. Existe buena correlación entre los niveles basales de PRL, el tamaño tumoral y la tasa de curación operatoria. En resumen, la cirugía puede ser utilizada en: 1. Macroprolactinomas y tumores mixtos, para resecar masa tumoral y evitar compresiones sobre estructuras vecinas (quiasma óptico, etc.) y en casos agudos de hemorragia intratumoral. 2. Microprolactinomas que no respondan al tratamiento médico y en pacientes que no lo toleren o que no quieran seguir el mismo a largo plazo. 11

Complicaciones de la cirugía. § Recidiva del tumor (80% para los macroadenomas y 40% para los microadenomas, a los 3 años de la cirugía). § Hemorragia. § Panhipopituitarismo. § Fuga de líquido cefalorraquideo. § Meningitis. § Diabetes insípida. III. RADIOTERAPIA. La radioterapia es la forma final del tratamiento cuando han fallado tanto el tratamiento médico como el quirúrgico. Tiene un bajo porcentaje de curación. En la mayoría de los casos, reduce los niveles de PRL sin normalizarlos a largo plazo, siendo su mayor riesgo la producción de panhipopituitarismo. En combinación con tratamiento médico, puede prevenir la progresión de la enfermedad y restaurar la fertilidad inicialmente, debido a la terapia médica concomitante. Puede ser utilizada en pacientes con enfermedad residual tras la cirugía. TRATAMIENTO. RESUMEN: Tratar la causa. Suprimir los medicamentos. Si existe hipotiroidismo, tratamiento específico. Hipogonadismo asociado. Microadenoma hipofisario. – No requiere tratamiento. – Bromocriptina. – Pergolida. – Terapia de reemplazo con estrógenos. 6. Macroadenoma hipofisario. – Bromocriptina. – Pergolida. 7. Idiopática. – No requiere tratamiento. – Bromocriptina. – Pergolida. – Terapia de reemplazo con estrógenos (THR). 1. 2. 3. 4. 5.

TERAPIA Y SEGUIMIENTO EN EL EMBARAZO. El embarazo en las mujeres con hiperprolactinemia no representa un riesgo particularmente importante. La mayoría de las pacientes con microadenomas y algunas con macroadenomas pueden ser simplemente vigiladas clínicamente o por campimetría. Los estudios de mujeres embarazadas que recibieron tratamiento médico durante la gestación demuestran el mismo número de complicaciones que en la población general (abortos 11,1%, gestación múltiple 1,2%; prematuridad 10,1%; anomalías congénitas 2,5%). La Bromocriptina puede ser utilizada con seguridad durante el embarazo, pero se recomienda suspenderla tan pronto sea posible. Se ha informado de remisiones importantes de estados de hiperprolactinemia, incluidos algunos macroadenomas, después de un embarazo, observándose remisiones espontáneas

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después del parto, sobre todo en mujeres con microprolactinomas y niveles de PRL inferiores a 100 ng/mL, lo que permite especular que, en algunos casos, el embarazo puede ser beneficioso más que perjudicial. Conseguido el embarazo, se plantean una serie de cuestiones, como cuándo interrumpir el tratamiento en la hiperprolactinemia funcional o tumoral (microprolactinomas y macroprolactinomas) y en éstos qué seguimiento efectuar, con campimetría, con RMN o determinando PRL. En el embarazo, si se produce el crecimiento del tumor con manifestaciones clínicas se debe se debe instituir la terapéutica de manera inmediata. De no producirse respuesta al tratamiento con empeoramiento de los síntomas viscerales, se debe recurrir a la cirugía o al parto (si éste es viable). Se ha comprobado que los niveles de PRL no predicen el crecimiento tumoral. 1. Microprolactinomas. La posibilidad de crecimiento es de un 1-2% y no se recomienda campimetría o RMN, salvo aparición de sintomatología. Si aparecen síntomas y se detecta crecimiento tumoral debe instaurarse tratamiento inmediato con Bromocriptina y, si no hay una rápida respuesta clínica, añadir glucocorticoides. Si fallan ambos, debe plantearse la cirugía hipofisaria. 2. Macroprolactinomas. La posibilidad de crecimiento es mayor del 15-25%, sin tratamiento previo de radioterapia o cirugía y del 4% en mujeres tratadas antes de la concepción. Debe efectuarse control campimétrico mensual y RMN si aparece sintomatología. Ante la sospecha de crecimiento tumoral, ha de seguirse la misma pauta de tratamiento expuesta anteriormente. Muchos recomiendan la istración de Bromocriptina durante todo el embarazo en los macroprolactinomas. La lactancia no está contraindicada en mujeres con prolactinomas. Asimismo, la lactancia puede ser permitida en la mayoría de los casos de hiperprolactinemia.

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ENFERM EDAD INFLAM AT ORIA PELVICA CONCEPTO Y CLASIFICACION. Es la infección del tracto genital superior que comienza en la parte inferior del mismo, causada generalmente por gérmenes de transmisión sexual pero también por organismos endógenos del tracto genital inferior. La infección se origina en el cérvix y vagina, ascendiendo al endometrio, trompas, ovarios y peritoneo, así como a los parametrios pudiendo extenderse la infección, en ocasiones, hasta el abdomen superior. Tiene una recurrencia del 25%. Aunque la EIP generalmente se acompaña de una serie de síntomas, en ocasiones puede ser silente (causada por clamydias), y esta forma ayuda a explicar el daño tubárico hallado en mujeres infértiles sin el antecedente previo de una EIP. Alrededor de la mitad de las pacientes que sufren una EIP desarrollan un daño tubario sin tener síntomas de la enfermedad, siendo la clamydia la causa más frecuente de la infección. De acuerdo con estas observaciones, la EIP puede clasificarse en 4 grupos: 1. EIP Silente. Asintomática, donde el daño tubario ocurre sin el conocimiento de la paciente. 2. EIP Atípica. Pacientes que presentan la enfermedad con una sintomatología mínima. 3. EIP Aguda. Constituye la forma más frecuente en las pacientes que acuden a un cuerpo de guardia. 4. Síndrome de EIP Residual. Caracterizado por presentar las pacientes dolor pélvico crónico, infertilidad y formación de tejido cicatricial. En su evolución desfavorable, la EIP puede manifestarse como una forma aguda, con formación de un piosalpinx y de un absceso tubo-ovárico, o como residual, con hidrosalpinx y tejido cicatricial.

ETIOLOGIA. Entre los organismos causantes de la EIP se encuentran: Gonococo, chlamydias, organismos aerobios y anaerobios. Los dos primeros, sólos o en conjunto, causan las 2/3 partes de EIP. Aunque la EIP puede ser producida en su mayor parte por transmisión sexual, cualquier instrumentación en el útero puede causarla, considerando algunos autores la necesidad de antibióticos profilácticos en pacientes de riesgo. Factores de Riesgo: 1. Pareja múltiple. 2. Dispositivos intrauterinos. 3. Episodios previos de EIP. 4. Abortos. 5. Empleo de duchas vaginales. La EIP es rara en mujeres que no menstruan, incluidos en estas categorías el embarazo, la pre-menopáusica y la post-menopáusica, aunque éstos no excluyen la EIP. En el embarazo, es posible que la infección se produzca antes de que el saco gestacional ocupe toda la cavidad uterina, bien por diseminación hematógena o por exacerbación de un proceso crónico. La menstruación favorece la EIP, por la ausencia de una barrera protectora y por ser la sangre un buen medio de cultivo.

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DIAGNOSTICO. Se basa clínicamente en la triada de: 1. Dolor en el abdomen inferior, hipersensibilidad a la palpación, dolor a la movilización del cuello y de los anejos. 2. Fiebre mayor de 38ºC . 3. Masa anexial al tacto vaginal. Constituyen los elementos más importantes para el diagnóstico clínico. El dolor a la movilización del cuello uterino puede presentarse en cualquier paciente con un proceso inflamatorio peritoneal agudo, pudiéndose presentar en el embarazo ectópico, sangramiento intraperitoneal, torsión anexial y apendicitis. Pruebas Complementarias: 1. Hemograma con diferencial: Leucocitosis 10.500/mm3 (10,5 x 10-9)ó más. 2. Urianálisis. 3. Eritrosedimentación elevada. Un valor igual o mayor de 15 mm en la eritrosedimentación, es útil para establecer el diagnóstico. Combinado con la proteína C reactiva (Eritrosedimentación igual o mayor de 40 mm y proteína C reactiva igual o mayor de 60 mg/L) ayudan a clasificar el cuadro clínico en cuanto a su severidad y a determinar el ingreso o no de la paciente. 4. Proteína C reactiva elevada. 5. Cultivos cervicales y vaginales (coloración de Gram). 6. Ultrasonografía, sobre todo transvaginal. 7. Laparoscopia. Es útil en pacientes con dolor intenso en abdomen inferior de etiología desconocida. Permite el diagnóstico diferencial entre EIP y apendicitis, así como el tratamiento directo en ciertos pacientes. La laparoscopia es útil en pacientes que no mejoran después de 48-72 horas de tratamiento endovenoso.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 1. Endometriosis. 2. Torsión anexial. 3. Ruptura de un quiste de ovario. 4. Patologías renales (litiasis, pielonefritis). 5. Trastornos gastrointestinales. 6. Adherencias pelvianas. 7. Neumonías del lóbulo inferior del pulmón. 8. Apendicitis. Los indicadores clínicos en favor de ésta incluyen la anorexia, el inicio del cuadro después de los 14 días del ciclo menstrual, irradiación del dolor y diferencia entre la temperatura rectal y axilar.

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En favor de la EIP se incluyen los antecedentes de sepsis vaginal, síntomas urinarios, episodios previos de EIP, dolor en todo el abdomen inferior, dolor a la movilización del cérvix, uroanálisis positivo y secreciones a través del cérvix en el examen pélvico. A pesar de las diferencias en síntomas y signos, el diagnóstico diferencial es a veces difícil.

PROFILAXIS. Algunos Aspectos de la Profilaxis. a) Los dispositivos intrauterinos incrementan el riesgo de EIP, especialmente en los 4 primeros meses posteriores a la inserción (tienen más riesgo de absceso tubo-ovárico unilateral). b) Las pacientes con esterilización quirúrgica (con sección de trompas) tienen menos riesgo de desarrollar una EIP. c) Los contraceptivos orales no reducen el riesgo de EIP, aunque pueden ejercer un efecto protector contra la misma al alterar el moco cervical y el endometrio, retardando así el ascenso de la infección. d) Los métodos de barrera son los más recomendables, al impedir el ascenso de los espermatozoides. Las bacterias se unen a los espermatozoides y pueden ser trasladadas a través del moco cervical.

SECUELAS DE LA EIP. 1. Embarazo ectópico (el riesgo después de un episodio de EIP es de 6 a 10 veces mayor). 2. Infertilidad (un 30% de las mujeres se vuelven infértiles, sobre todo si el tratamiento es demorado). 3. Dolor pélvico crónico. 4. Hidrosalpinx. 5. Dispareunia crónica.

ABSCESO TUBO-OVARICO. El absceso tubo-ovárico es una secuela severa de la enfermedad inflamatoria pélvica que se presenta entre el 3 y el 16% de las pacientes portadoras de ese proceso patológico. El absceso tubo-ovárico es más frecuente en mujeres nulíparas y entre la 3ª y 4ª d écadas de la vida. Su presentación clínica es similar a la de la enfermedad inflamatoria pélvica, con la diferencia de la presencia de una masa anexial o pélvica. El manejo terapéutico del absceso tubo-ovárico es muy discutido, por el advenimiento de potentes antibióticos de amplio espectro, el desarrollo de las técnicas laparoscópicas operativas y a la mayor sensibilidad sobre la necesidad de preservar tanto la fertilidad como la función hormonal ovárica.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA. I. TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA. Los gérmenes patógenos causantes de las infecciones en el tracto genital superior provienen de la microflora de la vagina y del cérvix.

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En muchas oportunidades, estos gérmenes ganan al aparato genital superior sin el antecedente de una infección primaria por un organismo exógeno (gonococo o clamydia). Las infecciones son generalmente polimicrobianas en su etiología, siendo los anaerobios los probables patógenos en todos los tipos de infección bacteriana del aparato genital de la mujer. El tratamiento debe incluir un antibiótico que penetre en la cavidad del absceso, permanezca estable en el medio ambiente del mismo y proporcione una cobertura adecuada contra los anaerobios Gram negativos resistentes del grupo de los bacteroides. Se recomienda como antibióticos de elección el Metronidazol o la Clindamicina, añadiéndose un Am inoglucósido para proporcionar una cobertura adecuada contra los gérmenes aeróbicos Gram negativos (E.Coli), considerándose en estos momentos que el régimen terapéutico más efectivo es la combinación de Clindamicina con un Aminoglucósido. Este tratamiento puede ser sustituido por la combinación de un agente Beta-Lactámico de amplio espectro con Doxiciclina. Las pacientes con poca probabilidad de responder al tratamiento médico serán aquellas con absceso o masas anexiales mayores de 8 cm o cuando el proceso es bilateral. La respuesta al tratamiento médico se produce entre 48-72 horas; si al cabo de ese tiempo no se produce mejoría clínica, se debe considerar otras formas de tratamiento. El éxito del tratamiento médico en el absceso tubo-ovárico es de un 66% conservándose la fertilidad en el 10-14% de los casos. Se ha reportado una sepsis peritoneal difusa en el 6% de los casos con una mortalidad del 26%. Se ha reportado, además, un 10-15% de embarazos siguiendo el tratamiento del absceso tubo-ovárico con colpotomía y antibióticos.

Tratamiento Antibiótico en Pacientes Ambulatorias. En la paciente no hospitalizada, además de las medidas higiénico-dietéticas se empleará un esquema de antibióticos: 1. Cefoxina 2g. IM + Probenecid 1g. 2. Ceftriaxona 250 mg. IM (o cefalosporina equivalente) + Doxiciclina 100 mg. VO c/12h x 10-14 d.

Condiciones que Determinan el Ingreso de la Paciente. 1. Nulíparas con primer episodio de EIP. 2. Intolerancia a la medicación oral. 3. Presencia de masa pélvica. 4. Presencia de DIU, el cual debe ser removido a las 48-72 horas del tratamiento antibiótico. 5. Dolor en abdomen superior (sobre todo si se sospecha infección gonocócica). 6. Diagnóstico incierto. 7. Embarazo. 8. Fallo del tratamiento (pacientes ambulatorias que no responden al tratamiento médico en 48-72 h).

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Tratamiento Antibiótico en Pacientes Ingresadas. Régimen A

Régimen B

– Doxiciclina 100 mg c/12 h. VO ó c/8 h. EV + – Clindamicina 900 mg. EV + – Cefoxitina 2g EV c/6 h. Cefotetan 2g EV c/12h.

– Gentamicina 2 mg/kg EV, como dosis de ataque, y después 1,5 mg/kg c/8 h.

El tratamiento debe continuar por 48 horas después de la mejoría clínica y continuar con Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas y con Metronidazol 500 mg oral cada 12 horas durante 10-14 días. Si se produce un absceso tubo-ovárico se debe usar clindamicina o el metronidazol por sus propiedades farmacológicas. II. TRATAMIENTO QUIRURGICO. Con la aparición de nuevos antibióticos y para conservar la fertilidad y la función ovárica, el tratamiento quirúrgico se ha desplazado hacia una cirugía conservadora en el manejo del absceso tubo-ovárico. Indicaciones del Tratamiento Quirúrgico: 1. Abdomen agudo. 2. Shock séptico. 3. Ruptura del absceso. 4. Fisura del absceso. 5. Fallo del tratamiento médico. Persistencia de: – Fiebre. – Peritonitis. – Ileo. 6. Leucocitosis progresiva. 7. Incremento del tamaño de las masas tumorales. La ruptura del absceso es una emergencia ginecológica que requiere una intervención quirúrgica inmediata con una mortalidad del 5-10% de los casos cuando se ha empleado la cirugía conservadora y antibioterapia. Se han reportado buenos resultados con una mortalidad del 7%, con conservación de la función hormonal del 73%, y cirugía posterior en 1 a 5 años del 17,5%. En el absceso no roto, que constituye la mayoría de los casos, el manejo permanece controvertido con opiniones que varían desde la cirugía radical inmediata al tratamiento conservador con antibióticos hasta la cirugía en las pacientes que no respondan al tratamiento antibiótico o se deterioran clínicamente. Aspectos del Tratamiento Quirúrgico. Este puede consistir en la anexectomía unilateral (proceso que afecta un solo anejo) o en la histerectomía abdominal con doble anexectomía si el proceso es bilateral. De las pacientes sometidas a la anexectomía unilateral aproximadamente un 17% requerirán cirugía posterior. Se ha reportado un 3-16% de embarazos siguiendo las técnicas conservadoras.

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Aspectos Técnicos a Considerar: a) Estabilización hemodinámica. b) Sangre disponible por la posibilidad de sangramiento al disecar planos. c) Preparación del intestino. d) Considerar el uso de catéteres ureterales para facilitar la identificación de los uréteres. e) Incisión longitudinal media. No emplear Pfannenstiel que conlleva el riesgo teórico de infección subfascial, que se produce cuando la fascia ha sido desgarrada para separarla del músculo recto. f) Explorar todo el abdomen para buscar otros abscesos. g) Separar adecuadamente el útero y los anejos de la vejiga, intestinos y uréteres. h) Irrigación con solución salina caliente antes de cerrar el abdomen. i) Drenaje adecuado, del tipo de succión. j) Cierre de la fascia con sutura no absorbible permanente. k) Algunos autores recomiendan cierre de la piel y tejido celular subcutáneo por segunda intención. Técnicas Quirúrgicas: 1. Drenaje intraperitoneal. Realizado hoy día infrecuentemente, fue usado en el pasado cuando el absceso estaba extendido por encima del ligamento de Poupart, requiriéndose la adherencia del peritoneo visceral y parietal. 2. Colpotomía posterior. Efectiva cuando el absceso está en la línea media se adhiere al peritoneo pelviano y diseca el tercio superior del tabique recto-vaginal. Un requisito importante es realizar, previo a la colpotomía, un tacto vaginal bajo anestesia para asegurarse que el absceso no pueda desplazarse de la pelvis, lo que indica adherencia al peritoneo. Un catéter de Malecot (en forma de hongo) es útil para mantener el drenaje y será retirado 48-72 horas después que haya cesado la salida de pus a través de la colpotomía. 3. Drenaje transabdominal. Drenaje guiado por ultrasonido o tomografía se ha realizado con un éxito que oscila entre un 70-80%, siendo este proceder una alternativa a la cirugía antes descrita. Entre las posibles complicaciones se encuentran la laceración del intestino y la ruptura del absceso. 4. Anexectomía unilateral. 5. Histerectomía total con doble anexectomía. 6. Drenaje percutáneo guiado radiológicamente. 7. Laparoscopia: colocación de drenaje, anexectomía y drenaje. La laparoscopia fue empleada por primera vez para el diagnóstico y tratamiento primario del absceso tubo-ovárico por Henry-Swechet en 1984. Esta puede ser empleada para punción y drenaje del absceso, salpinguectomía o salpingo-ooforectomía. Dentro de las complicaciones, se encuentran: la necesidad de

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laparotomizar a las pacientes con lesiones más extensas, la recurrencia del absceso así como el dolor pélvico crónico. Es posible insertar un catéter en la cavidad del absceso bajo guía laparoscópica, que se exterioriza a través de una pequeña colpotomía, realizándose lavados diarios de la cavidad del absceso a través del catéter. El tratamiento laparoscópico se asocia a una buena respuesta y resultados favorables, particularmente en la fase temprana de la formación del absceso pero si la trompa y el ovario forman una masa adherente, el absceso tiene más de 8 cm, el proceso es bilateral y existen adherencias densas a órganos pelvianos, el tratamiento debería ser quirúrgico.

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ENDOM ET RIOSIS CONCEPTO. Es la presencia de tejido morfológicamente similar al endometrio localizado fuera de la cavidad uterina. La confirmación microscópica incluye la presencia de glándulas endometriales y estroma pudiendo existir, además, fibrosis y hemorragia. Su frecuencia, por estudios laparoscópicos, se ha calculado que oscila entre 5-8%. Las pacientes con infertilidad o dolor pélvico tienen una mayor incidencia de endometriosis, al igual que las mujeres familiares de primer grado de una que tenga la enfermedad (riesgo incrementado 3-10 veces). LOCALIZACION DE LA ENDOMETRIOSIS. Endometriosis Interna. 1. Miometrio (adenomiosis). 2. Porción intersticial de la trompa. Endometriosis Externa. a) Intraperitoneal. 1. Ovario. 2. Ligamento ancho. 3. Fondo de saco. Con o sin invasión de tabique recto-vaginal, vesicovaginal, recto y vejiga: –

Douglas.

–

Vesicouterino.

4. Ligamentos: –

Redondo.

–

Uterosacro.

–

Uteroovárico.

5. Intestino. b) Extraperitoneal. 1. Cicatrices: –

Umbilical.

–

De laparotomías.

–

De episiotomías.

2. Vulva, periné, vagina. 3. Extraabdominopelvianas (muy raras): –

Extremidades.

–

Pulmón, etc.

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PATOGENIA. TEORIAS FORMULADAS SOBRE LA PATOGENIA DE LA ENDOMETRIOSIS.

I.

IMPLANTACION. La menstruación retrógrada transporta fragmentos de mucosa mülleriana del útero o las trompas a la cavidad abdominal. Las evidencias que sustentan esta teoría son: a) Las células endometriales en la sangre menstrual son capaces de implantarse en la superficie peritoneal. b) La endometriosis es más frecuente en la pelvis. c) Las estenosis cervicales que impiden la salida de la sangre menstrual favorecen la endometriosis. Factores que favorecen que la menstruación retrograda de origen a la endometriosis: 1. Gran volumen de la menstruación retrógrada. 2. Menarquia precoz. 3. Ciclos menstruales, aunque regulares, con mayor duración y flujo. 4. Estímulos hormonales estrogénicos (el ejercicio excesivo y el hábito de fumar, que disminuyen los niveles de estrógenos, se asocian a un riesgo reducido de endometriosis).

II. TEORIA DE LA METASTASIS LINFATICO-VASCULAR. El endometrio es transportado por los canales linfáticos y el sistema vascular, lo que explica las implantaciones a distancia.

III. METAPLASIA CELOMICA. El mesotelio peritoneal, epitelio mülleriano y el germinal del ovario se derivan de un tejido embrionario común. Esta teoría sugiere que la endometriosis se desarrolla por la metaplasia de células que cubren el peritoneo pelviano. No existen evidencias de que el peritoneo experimenta metaplasia espontánea o inducida para formar endometriosis.

FACTORES DE RIESGO. 1. Ciclos Regulares de menos de 27 días. 2. Flujo menstrual por 7 ó más días. 3. Familiares de primer grado con Endometriosis. 4. Infertilidad.

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CLASIFICACION DE LA ENDOMETRIOSIS. Clasificación revisada para la endometriosis de la Asociación Americana de Fertilidad (AFS). Nombre de la paciente Estado Estado Estado Estado

Fecha

I (Mínimo) 1-5 Laparoscopia Laparotomía II (Leve) 6-15 Tratamiento recomendado III (Moderado) 16-40 IV (Severo) > 40 Pronóstico Total

Peritoneo Endometriosis Superficial Profunda Ov ario D Superficial Profunda I Superficial Profunda Obliteración fondo de saco poste rior

Fotografía

< 1cm. 1 2

1-3 cm. 2 4

> 3 cm. 4 6

1 4 1 4 Parcial 4

2 16 2 16

4 20 4 20 Completa 40

Adherencias < 1/3

Compromiso 1/3-2/3

> x 2/3 Ovario D Tenues 1 2 4 Densas 4 8 16 I Tenues 1 2 4 Densas 4 8 16 Trompa uterina D Tenues 1 2 4 Densas 4* 8* 16 I Tenues 1 2 4 Densas 4* 8* 16 * Si el extremo fimbriado de la trompa uterina está completamente comprometido, cambie la asignación de puntos a 16. Endometriosis adicional

Patología asociada

CUADRO CLINICO. SINTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS. Puede manifestarse de distintas formas. 1. DOLOR. Entre un 25% y un 80% de las pacientes con dismenorrea y dolor pélvico tienen endometriosis, considerándose que el dolor es debido a inflamación y extravasación de sangre en los tejidos circundantes. No existe relación ente el dolor y la severidad del proceso endometriósico. Existe un incremento en la producción de prostaglandinas (PGF2 y PGE2), por lo que sus inhibidores son útiles en el tratamiento del dolor. También, puede presentarse:

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– Dismenorrea refractaria a los AINEs, dolor pélvico, dolor a nivel sacro o en el recto que empeoran antes de la menstruación. – Dispareunia (sobre todo en las localizaciones en el fondo del saco de Douglas). – Disquecia. Relacionada con la localización del proceso en el fondo de saco de Douglas. Criterios que indican que la endometriosis es la causa del dolor pélvico crónico (W. Hurd). La incidencia de endometriosis hallada en la cirugía de mujeres con dolor pélvico crónico puede alcanzar hasta un 30-35%. Con frecuencia la endometriosis, aún microscópica, se considera la causa de este dolor, implicando ésto que toda endometriosis en mujeres con dolor pélvico crónico es sintomática. Sin embargo, hasta un 15% de mujeres asintomáticas tienen una endometriosis en el momento de la cirugía. Criterios: 1. El dolor pélvico en la endometriosis es cíclico. 2. La endometriosis debe estar diagnosticada preferentemente por laparascopia. 3. El tratamiento médico o quirúrgico de la endometriosis debe resultar en un alivio prolongado del dolor. 4. Si no existe una exacerbación cíclica del dolor, éste probablemente sea causado por otras condiciones. Si se une a un dolor no cíclico, esto puede sugerir más de una causa del dolor. 5. La resolución del dolor con tratamiento médico no es específica de la endometriosis. La dismenorrea de cualquier causa puede responder temporalmente al tratamiento médico, como pueden hacerlo otras causas no ginecológicas del dolor (síndrome del colon irritable). 6. La falta de respuesta o una respuesta de corta duración al tratamiento médico (menos de 10 meses después del cese del mismo) es evidencia casi segura que el dolor no es causado por una endometriosis. 2. TRASTORNOS MENSTRUALES. 3. INFERTILIDAD. Se encuentra en el 30-40% de las mujeres con endometriosis. Las formas ligeras de la enfermedad coexisten con una fertilidad demorada y las formas severas predicen una fertilidad demorada. Causas que explican la Infertilidad en las pacientes con Endometriosis. Hasta el momento actual los estudios sólo han demostrado asociación entre endometriosis e infertilidad por: 1. Distorsión anatómica, que dificulta la fertilización actuando como factor mecánico. 2. Factores inmunológicos. Anticuerpos antiendometriales pueden ser causa o consecuencia de la endometriosis. En un medio inflamatorio incrementado, la activación de macrófagos peritoneales puede originar una disminución de la supervivencia de los espermatozoides. 3. Disfunción ovulatoria. Crecimiento folicular anormal, Síndrome del folículo luteinizado no roto. 4. Defectos de la Fase Lutea. 5. Interacción alterada oocito-espermatozoide. 6. Alteración de los constituyentes del líquido peritoneal.

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7. Interactúa adversamente con las funciones esenciales de los espermatozoides (supervivencia motilidad, capacitación, reacción acrosómica) para la fertilización. Aunque todo ésto permanece sin que haya sido demostrado. No se ha podido demostrar que el tratamiento de las formas leves con fármacos o cirugía mejore las tasas de embarazo, pero el tratamiento de las distorsiones anatómicas producidas por la endometriosis severa puede favorecer las tasas de embarazo. HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO. Pueden ser variables o no encontrarse ninguno. Los más frecuentes son: 1. Dolor difuso abdominal pélvico. 2. Engrosamiento nodular y dolor a lo largo de los ligamentos úterosacros, cara posterior del útero y fondo de saco posterior. 3. Grados variables de fijación e induración de estructuras vecinas. 4. Utero retroverso fijo. 5. Fondo de saco posterior fibroso y estrecho. 6. Anejos agrandados y dolorosos (con frecuencia asimétricos). EXAMENES COMPLEMENTARIOS. El diagnóstico se confirma por laparoscopia y/o estudio histológico, los cuales deben revelar estroma y glándulas endometriales. Aspectos Laparoscópicos en la Endometriosis. 1. Aspecto de Quemadura por pólvora (Podwer-Burn). 2. Lesiones hemorrágicas y en forma de llamas. 3. Peritoneo fibrótico y cicatrizado. 4. Lesión quística o vesicular. 5. Quiste de ovario (quiste de chocolate).

Grados de extensión de la endometriosis (Acosta y cols.). a) Leve. –

Implantes superficiales aislados en peritoneo, útero, trompas, ovario.

–

Ausencia de adherencias y retracción.

–

Ausencia de otras lesiones.

b) Moderada. –

Endometriomas < 2 cm., o múltiples implantes ováricos.

–

Mínimas adherencias periováricas y peritubáricas.

–

Retracción de los órganos vecinos.

c) Avanzada o grave. –

Endometriomas > 2 cm.

–

Grandes adherencias periováricas y peritubáricas.

–

Douglas tabicado por adherencias.

–

Afectación del intestino o aparato urinario.

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TRATAMIENTO. I)

TRATAMIENTO MEDICO. Base Teórica: El endometrio ectópico, al igual que el normal, responde al influjo hormonal, por lo que el objetivo del tratamiento es causar su atrofia o inactividad. Del mismo modo, ésto puede lograrse simulando un estado fisiológico normal de inactividad hormonal o atrofia: embarazo o menopausia. Los objetivos del tratamiento médico de la endometriosis son aliviar el dolor y la citorreducción. Este tipo de tratamiento puede ser la forma primaria de tratamiento ó como coadyuvante pre ó post operatorio. Los mecanismos fisiopatológicos de la endometriosis asociada a la infertilidad permanecen oscuros, no habiéndose confirmado un incremento en las tasas de embarazo por el tratamiento médico. La etiología y la historia natural de la endometriosis son pobremente comprendidas y ningún factor, incluyendo la etapa de la enfermedad, puede predecir con seguridad la mejoría espontánea o el incremento del proceso. Todas las formas de terapia médica pueden ser consideradas algo empíricas. El objetivo del alivio del dolor puede obtenerse, con frecuencia, con simples medidas pero la citorreducción requiere complejas manipulaciones endocrinas para inducir amenorrea y remover la estimulación esteroidea cíclica de los depósitos endometriósicos. En general, los estrógenos estimulan el crecimiento de los implantes endometriósicos mientras que las concentraciones farmacológicas de andrógenos inducen atrofia. El efecto de la progesterona, que induce cambios secretorios en un endometrio adecuadamente preparado o en el tejido endometriósico, no ha sido descrito. Parece ser que los 19 Nor-Progestágenos, derivados de la testosterona con propiedades androgénicas, inhiben el crecimiento del tejido endometriósico. Estos conocimientos farmacológicos pueden ser usados para crear un medio endocrino acíclico, que imita una de las dos condiciones que ocurren normalmente en las que, se piensa, la endometriosis regresa: embarazo y menopausia.

Factores que influyen en la decisión de tratar la Endometriosis. a. Extensión de la enfermedad. b. Patología pélvica asociada. c. Edad de la paciente. d. Deseo de fertilidad. e. Severidad del dolor. f. Intentos previos de terapia. Los riesgos y beneficios de tratar pacientes asintomáticas con enfermedad mínima o leve permanecen inciertos. Opciones de Tratamiento. 1. Terapia conservadora con antiinflamatorios no esteroideos o anticonceptivos orales: Se pueden usar empíricamente. 2. Terapias más complejas (Danazol; Análogos de la GnRH): Deben ser usados en

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presencia de un diagnóstico histológico y quirúrgico. La presencia de enfermedad oculta, lesiones no pigmentadas o presentaciones atípicas, deben ser consideradas al momento de la laparoscopia así como el estado funcional de los implantes endometriósicos. MANEJO EXPECTANTE. Puede ser apropiado en mujeres con endometriosis ligera y pocos síntomas. Esta conducta, realizada durante 6-18 meses y combinada con la identificación y corrección de otros factores de infertilidad, se ha visto que produce tasa de embarazos comparables a la terapia médica o quirúrgica en mujeres con endometriosis mínima o ligera. 1. ANALGESICOS. La severidad del dolor pelviano puede no corresponder con el grado de extensión del proceso. La dismenorrea, el dolor pélvico y los síntomas cíclicos gastrointestinales pueden ser debidos a la producción de prostaglandinas por los depósitos endometriósicos. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden constituir la primera línea de tratamiento ante la sintomatología descrita, al inhibir las síntesis de PG y antagonizar las PG a nivel tisular. Tratamientos menos convencionales para aliviar el dolor incluyen la acupuntura, estimulación nerviosa trans-epidérmica, aunque no se tiene una comprobación efectiva de su eficacia. 2. ANTICONCEPTIVOS ORALES Y PROGESTAGENOS. Los progestágenos continuos o la combinación estrógenos-gestágenos se consideran agentes de segunda línea, aunque pueden ser usados en mujeres seleccionadas con síntomas ligeros, enfermedad recurrente o dolor pélvico que requiere tratamiento por largo tiempo. a) ANTICONCEPTIVOS ORALES CICLICOS. Pueden ser el tratamiento de elección en mujeres sintomáticas con enfermedad leve o moderada. No se ha comprobado que reduzcan el flujo menstrual ante y retrógrado. Se ha reportado que las que contienen más de 50 mcg de estrógenos colocan a la mujer en un mayor riesgo de endometriosis. La Medroxiprogesterona se ha usado con éxito en mujeres en quienes está contraindicada la istración de preparaciones que contengan estrógenos. Produce atrofia endometrial, aunque el sangramiento irregular puede ser un efecto indeseable. Actúa como un potente inhibidor gonadotrópico. b) ANTICONCEPTIVOS ORALES CONTINUOS. Se han empleado para producir un estado de pseudoembarazo, produciéndose decidualización del tejido endometriósico con necrosis y reabsorción del mismo. Sin embargo, su eficacia citorreductiva no ha sido establecida. Aunque los progestágenos sólos pueden, teóricamente, ser más efectivos en el tratamiento de la endometriosis, puede ser necesario el empleo de estrógenos para inducir los receptores celulares de progesterona. Existen anomalías cualitativas y cuantitativas en los receptores de progesterona en la endometriosis lo que los hace incapaces de responder a los progestágenos. Estas pacientes pueden experimentar incremento del dolor al usar el anticonceptivo combinados, ya que las lesiones endometriósicas solo responden a los estrógenos con crecimiento de dichas lesiones.

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q

CIPROTERONA. Es un derivado de 17-OH-Progesterona con efectos antigonadotrófico, antiandrogénico y con actividad progestacional. Se ha visto que una combinación de 27 mg de Ciproterona con 0.035 mg de Etinil-Estradiol diarios, es tan efectiva como 600 mg diarios de Danazol para producir alivio del dolor y citorreducción. Aunque no tiene los efectos secundarios androgénicos del Danazol, puede producir fatigas, pérdidas de la libido, depresión, nostalgia y ganancia de peso.

TERAPIAS MAS COMPLEJAS: 3. RU-486 (MIFEPRISTONE). Esteroide sintético con actividad antiprogestacional y antiglucocorticoide, puede antagonizar los efectos de o l s estrógenos sobre el endometrio. Se ha visto que 100 mg/día producen alivio del dolor con poca citorreducción después de 6 meses de tratamiento. Se encuentra en fase de estudio. 4. GESTRINONA. Derivado de la 19-Nor-Testosterona, actúa como agonista-antagonista de progesterona y andrógenos con la eficacia del Danazol y la ventaja de requerir sólo 2 dosis a la semana por vía oral. 5. DANAZOL. Es un isoxazol derivado del 17-Etinil-Testosterona con efecto agonista sobre los receptores de andrógenos y glucocorticosteroides y una acción agonista/antagonista sobre los receptores de progesterona. – Disminuye parcialmente las concentraciones de LH y FSH, probablemente por supresión de la liberación de gonadotropinas por la hipófisis. – Inhibe múltiples enzimas que participan en la síntesis de estrógenos. – Aumenta la concentración de testosterona libre al desplazarla de la globulina ligada a la hormona sexual. – El medio acíclico, hipoestrogénico y altamente androgénico produce la atrofia del tejido endometriósico. Efectos secundarios. Son debidos a su naturaleza androgénica y anabólica. a) Ganancia de peso. b) Calambres musculares. c) Disminución del tamaño de las mamas. d) Piel grasosa. e) Acné f) Disminución de HDL y aumento de LDL (por sus propiedades androgénicas). g) Efectos hipoestrogénicos menos marcados: – Oleadas de calor – Sequedad vaginal – Cambio de carácter Estos efectos secundarios son leves, tolerables y responden al ajuste de la dosis, pero son causa de abandono del tratamiento en un 5-10% de las pacientes.

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Contraindicaciones. 1. Dislipemias (aumento del índice aterogénico). 2. Disfunción hepática (altera la producción de varias proteínas hepáticas y produce ligera elevación de transaminasas). 3. Obesidad. 4. Acné 5. Hirsutismo. 6. Daño renal ó cardíaco. Dosis: 100-800 mg/día. Produce una mejoría sintomática en el 70-95% de las pacientes. Sin embargo, dosis diarias menores de 800 mg. se asocian a resultados variables. 6. AGONISTAS DE LA GnRH. Producen una "down regulation" de la secreción de las gonadotropinas por la hipófisis. Después de una estimulación inicial hipófisis-gonadal, disminuyen los niveles de Estradiol a valores peri o post menopáusicos. Compuestos genéricos disponibles Belina, Goserelina, Leuprorelina, Nafarelina y Triptorelina, que se istran por diferentes vías, intranasal, subcutánea, intramuscular, respectivamente. Cada uno produce inhibición de la esteroidogénesis, aunque el efecto es más profundo y constante con la inyección mensual. Estos agonistas producen alivio del dolor así como citorreducción. El dolor pélvico casi desaparece a partir de los dos meses de tratamiento. Se ha observado una reducción parcial en grandes endometriomas y en el índice mitótico en el tejido endometriósico ovárico. Efectos hipoestrogénicos: q

Oleadas de calor

q

Sequedad vaginal

q

Disminución de la libido

q

Fatigas

q

Cefalea

q

Labilidad emocional

q

Pérdida ósea. La densidad ósea trabecular lumbar disminuye de -2% a -8% después de 6 meses de tratamiento. Aunque parece ser reversible, no se ha comprobado la recuperación completa en todas las mujeres, por lo que no se debe repetir el tratamiento si ésta no se produce.

En contraste con el Danazol, no tienen efectos adversos sobre los triglicéridos y el metabolismo del colesterol, existiendo un incremento beneficioso pero inexplicable de HDL-colesterol. Contraindicaciones: 1. Depresión. 2. Riesgo de osteoporosis (mala absorción, uso de corticoides, enfermedad ósea metabólica, historia familiar de osteoporosis, historia de trastornos menstruales por largo tiempo y pobre ingestión de calcio).

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3. Alto consumo de alcohol, cafeína y cigarros. 7. PROGESTAGENOS CONTINUOS. Producen atrofia glandular, pseudodecidualización del estroma vascularización.

e incremento de la

Algunos autores han demostrado una eficacia citorreductiva a los 6 meses de tratamiento comparable al Danazol istrado en dosis de 600 mg/día. También se han hallado buenos resultados en el alivio de los síntomas con el Megestrol en mujeres con otros tratamientos previos, médicos o quirúrgicos. Durante el tratamiento prolongado con progestágenos, se debe controlar a la paciente con perfil lipídico, debido a que estos medicamentos, sobre todo por vía parenteral, tienden a disminuir el HDL-colesterol. Para las mujeres de más edad, que no desean embarazos y que no quieren tratamiento quirúrgico, la anovulación y la amenorrea que producen estos progestágenos resultan ventajosas, permitiendo la istración por largo tiempo de Medroxiprogesterona de depósito, estando indicada la vía oral en mujeres jóvenes que desean la fertilidad. CONTROL DE LA PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO HORMONAL. 1. Excluir un embarazo. 2. Estudio de la función hepática. 3. Perfil lipídico especialmente antes del tratamiento con Danazol, Anticonceptivos Orales Continuos, Medroxiprogesterona y en cualquier paciente que necesite terapia prolongada. 4. Identificar los factores de riesgo de osteoporosis. 5. Empleo de métodos anticonceptivos de barrera. Puede producirse un incremento temporal de los síntomas clínicos durante la fase inicial de la istración de análogos de la GnRH, que puede ser seguido por un sangramiento después de 2 a 4 semanas seguido de síntomas de hipoestronismo. Si el sangramiento continua o no aparecen los síntomas de hipoestronismo, realizar una determinación de Estradiol: Si los valores son menores de 130 pmol/L existe una adecuada supresión del eje hipofisario-ovárico. Si se presenta sangramiento ligero, no doloroso en pacientes con tratamiento con Danazol (25%), se debe incrementar la dosis del mismo hasta llegar a 800 mg/día. En las pacientes en tratamiento con Anticonceptivos orales continuos con este síntoma, se doblan las dosis o se suplementan con una pequeña dosis de estrógenos. Se debe controlar a las pacientes en 1-3-6 meses para evaluar la efectividad del tratamiento. DURACION DEL TRATAMIENTO. Danazol, gestágenos continuos y estrógenos gestágenos: 6 meses. Prolongar si hay tolerancia a los efectos secundarios y no existe alteración de los lípidos, de la función hepática y de la presión arterial. Los análogos de la GnRH no deben istrarse durante más de 6 meses, por la pérdida ósea que puede ser irreversible. EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE: – Dolor Pélvico. Con el tratamiento mejora el dolor intermenstrual, la dismenorrea y la dispareunia. Sin embargo, puede presentarse una dispareunia superficial por sequedad vaginal en la terapia con los análogos de la GnRH. De no obtenerse un alivio significativo del dolor después de 2-3 meses de tratamiento se

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debe valorar alternar la terapéutica impuesta, sobre todo si ésta es con progestágenos o estrógenos-progestágenos continuos. – Citorreducción. Los análogos GnRH, el Danazol y la Medroxiprogesterona producen una reducción significativa de las lesiones después de 6 meses de tratamiento aunque en algunas mujeres, después de un tiempo, se puede producir un crecimiento rápido de las mismas. Aunque las lesiones activas se pueden reducir en un 50-80%, no sucede así con las adherencias y los endometriomas, donde el efecto es pequeño, siendo los análogos GnRH de depósito los más efectivos sobre los grandes endometriomas. – Fertilidad. No se ha comprobado un beneficio significativo en relación a la fertilidad con el tratamiento médico ni tampoco que los agonistas GnRH o que los progestágenos sean superiores en cuanto a la fertilidad que el Danazol. Tampoco hay evidencias en favor del empleo del Danazol en mujeres infértiles después del tratamiento quirúrgico, aunque un estudio reportó un ligero incremento de la fertilidad cuando el Danazol se empleó en el preoperatorio, al igual que se han reportado buenos resultados en pacientes tratadas con agonistas de la GnRH antes de la cirugía laparoscópica o de someterse a la fertilización in vitro, en los 3 a 4 meses previos. RESUMEN. 1. Si el examen pélvico es normal y se sospecha la endometriosis, iniciar tratamiento con analgésicos, Anticonceptivos Orales combinados o progestágenos. 2. Si el examen pélvico no es normal o el tratamiento anterior no produce resultados satisfactorios, no continuar el tratamiento hasta que el diagnóstico de endometriosis se compruebe 3. El Danazol y los agonistas de GnRH producen citorreducción y alivio del dolor en corto tiempo, pudiéndose producir recurrencia del proceso. 4. El dolor pélvico requiere tratamientos largos o repetidos con medicamentos que no sean solo los agonistas de GnRH. Resumen de la acción de distintos fármacos usados en el tratamiento de la Endometriosis. – Anticonceptivos Orales: Inducen un pseudoembarazo. Producen reacción decidual, necrosis y absorción del tejido. – Danazol: Liberación de gonadotropinas por la hipófisis. Inhibe múltiples enzimas en la esteroidogénesis. Interactúa con otros receptores citosólicos hormonales – Progestágenos: Potente inhibidor gonadotrópico.

– Agonistas de GnRH: Inhibidor gonadotrópico. II) TRATAMIENTO QUIRURGICO. Indicaciones: 1. Dolor. 2. Presencia de masas tumorales. 3. Infertilidad. 4. Ruptura aguda de un endometrioma grande. 5. Bloqueo del uréter.

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6. Compromiso de la función intestinal. Factores que condicionan el tratamiento quirúrgico: è Necesidad de la paciente. è Severidad de la enfermedad. è Localización de los síntomas. è Habilidad del cirujano. è Facilidades que se tengan para la intervención.

1. CIRUGIA CONSERVADORA. Extirpación completa de tejidos endometriósicos conservando los órganos reproductivos y restaurando la anatomía normal de la pelvis con el menor traumatismo posible. No está justificado el realizar cirugía conservadora a repetición.

2. CIRUGIA RADICAL O DEFINITIVA. Extirpación de todo el tejido endometriósico junto con el útero, trompas y ovarios y es la opción en mujeres sintomáticas con enfermedad severa que no desean embarazo. La cirugía puede ser inmediata o no; la inmediata se plantea evita una segunda intervención, reduce costos y es dependiente de la conveniencia del paciente. La cirugía puede ser por laparatomía o laparascopia aunque no hay evidencias de la superioridad de una sobre otra, la laparascopia reduce los días de ingreso, la recuperación es más corta y, por tanto, los costos son menores. No se ha comprobado, por estudios prospectivos controlados, que las tasas de embarazos se incrementen con el tratamiento quirúrgico en la etapa I y II de la enfermedad. Aunque se discute el posible beneficio o no del tratamiento médico pre-cirugía, en casos severos este tratamiento puede facilitar el proceder quirúrgico. Tampoco existen evidencias de beneficio a largo plazo derivados de la neurectomía presacra y de la ablación segmentaria del ligamento útero-sacro, especialmente cuando estos procederes se realizan junto a la cirugía conservadora. Aunque se ha reportado alivio del dolor a corto plazo, existen efectos adversos a considerar como la disfunción intestinal o vesical. Hasta el momento no hay datos que sugieran que el láser es mejor que las técnicas quirúrgicas tradicionales, a pesar de que los defensores del empleo del láser consideran que es superior porque permite una destrucción precisa del tejido endometriósico, minimiza el daño de los tejidos circundantes, permite la cicatrización sin formación de adherencias y facilitar un campo quirúrgico con poca cantidad de sangre lo que facilita la técnica. Láser empleados: Dióxido de carbono, Argón NG, Yag, KTP-532. Recomendaciones: q

La cirugía conservadora tiene valor para el manejo de pacientes con dolor, masa pélvica o infertilidad asociada a distorsión anatómica.

q

Si no existen las condiciones antes señaladas el empleo de esta cirugía es controversial.

q

No hay diferencias en los resultados después de la cirugía conservadora, se haya realizado ésta por laparatomía o laparascopia.

q

La reproducción asistida es una alternativa a la cirugía conservadora repetida en pacientes infértiles.

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q

El dolor que no responde a tratamientos médicos o cirugía conservadora es tributario de cirugía radical.

q

Los resultados de la cirugía realizada por un cirujano experto es similar si la cirugía es hecha por disección mecánica, electrocauterio, láser, con o sin uso de equipo de vídeo.

TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS RECURRENTE. La recurrencia siguiendo al tratamiento médico se produce entre el 16 y 52% de las pacientes después de un año de tratamiento, lo que depende del método diagnóstico empleado y tipo de tratamiento. La diferencia en calidad y respuesta de los receptores esteroideos entre el tejido endometriósico y el normal es, en alto grado, la causa de la recurrencia después del tratamiento médico. – Cirugía conservadora: La cirugía conservadora se asocia a un 13% de recurrencia a los 3 años y a un 40% a los 5 años, no estando afectada la misma por la edad, etapa de la enfermedad ni embarazos. – Terapia estrogénica: No se ha demostrado asociación de la terapia estrogénica y la recurrencia de endometriosis, habiéndose observado ésta en estados relativamente hipoestrogénicos. – Menopausia: La presencia de la endometriosis en la post-menopausia puede estar condicionada por los niveles de estrógenos circulantes por la conversión periférica de andrógenos o por aporte exógeno. Algunos autores han hallado que la istración de gestágenos cíclicos, aún después de una histerectomía total, no previene el desarrollo de la endometriosis. – Embarazo: La persistencia de endometriosis después del embarazo es menor que la regresión. El embarazo no aumenta el intervalo entre síntomas y etapa libre de síntomas. – Cirugía Radical: La histerectomía debe acompañarse de doble ovariectomía, que puede ser seguida de la istración de terapia hormonal sustitutiva en dosis bajas sin que se produzcan efectos adversos. Esta terapia no es aconsejable si sólo se realiza ovariectomía unilateral.

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TABLA: TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENDOMETRIOSIS. Vía de istración

Nombre Genérico Leuprolida-Depot

Leuprorelina

Belina-Depot

Lupron

Procrin

Suprefact

Dosis

IM

3.75 mg. mensual x 6 meses.

Subcutáneo

1 mg/día x 6 m.

Depot-Vial IM

7.5 mg. mensual x 6 m.

Solución

1 mg = 2.8 mL x 6 m.

Nasal (3v/día)

600-1200 mcg/día x 6 m. 900 mcg/día x 6 m.

Subcutáneo

0.2 mL = 200 mcg/día x 6 m.

Nafarelina

Synarel

Nasal (2v/día)

400 mcg/día x 6m.

Goserelina

Zoladex

Subcutánea

3.6-10.8 mg mensual x 6 m.

Triptorelina

Decapeptyl

IM

Danazol

Danatrol

Oral

3,75 mg mensual x 6 m. 11,25 mg trimestral x 6m. 200-800 mg/día.

Etinil-Estradiol, Norgestrel ó Noretindrona Monofásico ó Trifásico V.O. MedroxiProgesterona

Progevera

Oral ó IM

10-40 mg/día 100-150 mg c/2-6 semanas.

Megestrol

Megefren

Oral

40 mg/d.

Ciproterona

Androcur

Oral

25-50 mg/d.

Debe mantenerse el E2 por debajo de 50 pcg/mL.

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M IOM A UT ERINO CONCEPTO E INCIDENCIA. El mioma uterino es un tumor benigno de origen en células musculares que usualmente contiene cantidades variables de tejido fibroso. Pueden ser únicos o múltiples. Su tamaño es variable, desde pequeños nódulos hasta tumores enormes que ocupan toda la cavidad abdominal. Lo más frecuente es que los miomas aparezcan en el cuerpo uterino, pero también pueden ser cervicales o crecer hacia el ligamento ancho, haciéndose intraligamentarios. Se presenta en 1 de cada 4 mujeres blancas y en 1 de cada 2 mujeres de raza negra. Constituye el tumor más frecuente que afecta al músculo uterino, siendo la masa pélvica mas asociada al embarazo. Se acepta generalmente que el mioma uterino complica la gestación, señalándose que ésta puede causar complicaciones en un útero miomatoso aún siendo éste sintomático. El mioma usualmente no causa síntomas en edades tempranas de la vida reproductiva. Por otra parte, en la mayoría de las mujeres con tumores pequeños, la concepción, el embarazo, parto y puerperio se desarrollan generalmente sin complicaciones, presentándose estas últimas solamente en relación con el número, tamaño y localización de los mismos. La incidencia exacta de los miomas es difícil de determinar. Aproximadamente el 5% de las pacientes con infertilidad tendrían un útero fibromatoso, factor al menos parcialmente responsable de su infertilidad, por lo que desde el punto de vista reproductivo la importancia de los mismos no debe subestimarse. Pocos trabajos en la literatura analizan en realidad distintos aspectos del mioma en relación con variables obstétricas. Por otra parte, el advenimiento de técnicas más sofisticadas han permitido realizar su diagnóstico así como el de sus complicaciones.

ETIOLOGIA. La etiología del mioma se conoce de manera incompleta. Cada mioma es monoclonal y resulta de una célula muscular simple cuyo origen es incierto, teniendo todas las células de un mioma una variación electroforética idéntica de Dehidrogenasa glucosa-6-fosfato. Existen dos teorías en relación con las células de origen. Una de ellas plantea que los mismos provienen de pequeños restos de células embrionarias, mientras que la otra teoría propone que los leiomiomas se originan del músculo liso de los vasos sanguíneos desconociéndose los factores que condicionan estos cambios. Generalmente, el papel de los estrógenos en el crecimiento del leiomioma es vital. Ellos tienen altos niveles de receptores para el estradiol, progesterona y de GnRH en relación con el miometrio circundante. Estos tumores convierten al estradiol en una estrona menos potente de manera más lenta que el miometrio normal produciendo, quizá, un medio hiperestrogénico local. En el mioma, también se han hallado mayores concentraciones de enzimas que aromatizan los andrógenos a estrógenos.

TIPOS. MIOMA SUBSEROSO. Constituido por nódulos, que crecen hacia la cavidad abdominal libre, encontrando poca resistencia, creciendo apenas sin síntomas, logrando a veces gran independencia, por quedar unidos al útero sólo por un pedículo.

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MIOMA SUBMUCOSO. Este crece hacia la cavidad uterina, tapizado en mayor o menor extensión por la mucosa uterina. Es difícil de diagnosticar y se explora con dificultad, apreciándose sólo un útero aumentado de tamaño. MIOMA INTRAMURAL. Situados en el espesor de la pared uterina y dando, por lo tanto, en el examen físico manifestaciones de carácter tumoral o de úteros aumentados de tamaño y consistencia firme y superficie regular.

CUADRO CLINICO. 1. Trastornos menstruales. 2. Masa tumoral palpable. 3. Dolor. 4. Leucorrea. 5. Síntomas de compresión. También puede presentarse: 6. Anemia. 7. Esterilidad. MIOMA SUBSEROSO. Asintomático. Crece mucho. – Síntomas de compresión. – Estreñimiento. – Disuria. – Polaquiaria. – Dolor abdominal difuso. – Retención de orina. – Masa tumoral palpable. – Puede evolucionar a la torsión si es pediculado. MIOMA SUBMUCOSO. – Metrorragias (forma metrorrágica). – Trastornos menstruales: Hipermenorrea, Polimenorrea, Proiomenorrea. – Leucorrea serosa (hidrorrea) o sanguinolenta. – Anemia. MIOMA INTERSTICIAL O INTRAMURAL. – Hipermenorrea. – Polimenorrea. – Dismenorrea (forma dolorosa y metrorrágica). El dolor no es frecuente, excepto cuando es subseroso grande y causa compresión de órganos vecinos, o en forma de dismenorrea en el intramural.

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Los síntomas secundarios son: anemia, sobre todo en el tipo submucoso, debido a los sangramiento marcados y mantenidos. La esterilidad que acompaña en mayor o menor grado al mismo puede ser explicada por trastornos estrogénicos, o sea alteraciones de hiperestronismo con ciclo anovulatorio e hiperplasia endometrial. En ocasiones, no existe esterilidad sino infertilidad por abortos de repetición.

RELACION ENTRE MIOMA E INFERTILIDAD. Existen diversas opiniones sobre el papel del mioma como causa de infertilidad. Nadie pondría en duda que miomas incluso muy voluminosos son perfectamente compatibles con embarazos y partos normales. Sin embargo, algunos autores consideran que los miomas pueden dificultar la fertilidad y, en consecuencia, aconsejan la miomectomía, después de excluir otras causas de infertilidad. Cuando se eliminan otras causas, los miomas son responsables de un 2-3% de los casos de infertilidad. Los miomas pueden afectar la fertilidad: – Por oclusión del canal del parto. – Al distorsionar las Trompas de Falopio. – Por cambios o distorsión del endometrio, afectando la implantación, al producir alteraciones endocrinas, vasculares o mecánicas. Los miomas son más frecuentes en mujeres relativamente infértiles, planteándose si la esterilidad es la causa de los miomas o viceversa, o si ambas condiciones tienen una causa común. Quienes piensan que los miomas disminuyen la fertilidad señalan que el 40% de las mujeres tienen la posibilidad de concebir después de la miomectomía. Jeffcoate reporta que del 30-50% de las mujeres sometidas a miomectomía, el 25-30% quedan embarazadas aunque, según Kistner, la mujer debe intentar un embarazo cuanto antes ya que la recidiva puede ser hasta de un 10%. La presencia de un embarazo después de una miomectomía es del 25-40%, porcentaje mucho mayor que el hallado en mujeres estériles no operadas. En gestaciones posteriores a la miomectomía pueden ser más frecuentes el aborto y el parto pretérmino. Estas complicaciones que, se afirma, resultan de cicatrices en el útero no son, según Jeffcoate, más comunes de lo esperado aunque refiere informes de tasas de aborto hasta de un 25% y de un aumento de las tasas de mortalidad perinatal, siendo rara la rotura de la cicatriz uterina. La frecuencia de abortos es generalmente mayor en el primer trimestre, lo que se atribuye a hemorragias y a otras alteraciones patológicas de la decidua, quizá asociadas con la nidación defectuosa del huevo. En los miomas subserosos no existen buenas condiciones para la implantación. Se considera, por algunos, que los fibromas reducen el aporte de las hormonas necesarias para el desarrollo normal del endometrio y, después, la nidación del cigoto. Además, el mioma submucoso reduce la "compliance" del útero durante el embarazo. En el segundo trimestre pueden presentarse complicaciones en miomas antes asintomáticos. Estas complicaciones ocurren cuando el mioma: – Interfiere con el agrandamiento del útero. – Inicia contracciones uterinas anormales.

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– Impide la placentación efectiva. – Impacta el útero en la pelvis.

COMPLICACIONES DEL MIOMA. 1. Degeneración hialina. 2. Degeneración quística. 3. Calcificación. 4. Infección y supuración. 5. Necrosis. 6. Degeneración grasosa. 7. Degeneración sarcomatosa. Es la complicación más temida. 8. Hemorragias (parto del fibroma). 9. Torsión (subserosos). La isquemia central de los miomas, consecuencia de un agrandamiento del tumor y de un suplemento de sangre inadecuado, generalmente es seguida por degeneración y necrosis. A. AUM ENT O DEL T AM AÑO DEL T UM OR. Condiciones que favorecen el crecimiento del mioma. 1. Embarazo. 2. Empleo de: a) Contraceptivos orales. b) Altas dosis de Estrógenos orales. c) Inductores de la ovulación. 3. Lactógeno Placentario. Los factores que estimulan el crecimiento uterino normal durante el embarazo parecen ser los estrógenos, la progesterona, varios factores de crecimiento y un aumento del número de células que contienen el antígeno Ki-67. En la mujer no gestante los efectos estimuladores de los miomas, al parecer, se deben al aumento de los estrógenos y sus receptores, de la progesterona y sus receptores, de las células Ki-67, y del factor de crecimiento epidérmico, que posiblemente sea estimulado por los estrógenos. Rein y cols., observaron un aumento de los receptores de estrógenos y progesterona en los miomas en comparación con el miometrio normal. Observaron, paradójicamente, un aumento aún mayor de los receptores estrogénicos en el tejido miomatoso tras una disminución de los estrógenos inducida por un agonista de la GnRH, postulando la hipótesis que después del tratamiento, el rápido aumento del tamaño del mioma se debe a un mayor efecto estrogénico sobre los miomas a través de más receptores estrogénicos disponibles, observaciones que apoyan el concepto que los factores hormonales y de crecimiento iguales o similares a los que normalmente producen el crecimiento uterino durante la gestación, también estimulan el crecimiento de los leiomiomas al comienzo del embarazo. En el momento actual, es posible dar una explicación a las observaciones de que los miomas grandes se mantengan sin cambios o disminuyan de tamaño a partir de la segunda mitad del embarazo, lo que puede estar condicionado a que durante el embarazo los

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receptores estrogénicos de los miomas tengan una regulación en menos, debido a cantidades mayores de estrógenos. Sin receptores estrogénicos efectivos y, por tanto, de acción estrogénica en los miomas, también disminuye la fijación del factor de crecimiento epidérmico. En el embarazo, el crecimiento del mioma es variable, pudiendo estar condicionado por congestión, edema y degeneración. Habitualmente, vuelven después del parto a su tamaño original. También en el pseudoembarazo inducido por preparaciones hormonales se puede producir el incremento de su tamaño. Comportamiento de los miomas según Tamaño y Trimestre de la Gestación (Lev-Toaff y cols., 1987). Tamaño

1er Trimestre

2do Trimestre

3er Trimestre

2-6 cm

Aumentan

Aumentan

Disminuyen

6-12 cm

Aumentan

Disminuyen

Disminuyen

Según Rice, las mujeres con miomas de tamaño mayor de 3 cm presentan tasas más elevadas de trabajo de parto pretérmino, HRP, y parto por cesárea. Lev-Toaff y cols., observaron que a medida que aumentaba el tamaño y número de los miomas se producía un incremento significativamente mayor de retención placentaria, presentaciones anómalas y trabajo de parto pretérmino. Hason y cols., sólo encontraron una probabilidad más elevada de trabajo de parto detenido cuando el tamaño de los miomas era mayor de 6 cm. Otros autores, como Doris y cols., no observaron relación entre complicaciones y tamaño, localización o número de los miomas. Algunas complicaciones producidas en el embarazo, parto y puerperio por el mioma: I.

Embarazo. 1. Malposición y presentaciones anómalas del feto. Resultan cuando el mioma altera la forma del útero o impide el encajamiento de la presentación. Por otra parte, los miomas facilitan las presentaciones anormales. 2. Degeneración Roja. Durante el embarazo o el puerperio los miomas pueden experimentar una degeneración roja o carnosa, causada por un infarto hemorrágico. La degeneración roja, aunque se presenta con mayor frecuencia durante el embarazo y el puerperio, puede producirse fuera de los mismos. La forma típica se manifiesta alrededor de la mitad del embarazo, cuando el mioma súbitamente se vuelve doloroso, agrandado y sensible de forma aguda. La paciente puede tener vómitos con malestar general y temperatura no muy elevada; esta sintomatología es semejante a la que se produce durante el embarazo y se trata de forma conservadora. Los síntomas agudos ceden en el curso de 3-10 días. Diagnóstico Diferencial. Apendicitis, HRP, cálculo ureteral, pielonefritis. Tratamiento.

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Reposo, hielo aplicado localmente, y espasmolíticos, estando raramente indicada la miomectomía. II. Parto. 1. Actividad uterina ineficiente. La inercia debida a la presencia de un mioma es sólo una posibilidad teórica no sustentada por la experiencia. No obstante, estos tumores predisponen a trastornos de la actividad uterina. Cualquier situación puede menoscabar tanto la eficiencia de las contracciones que puede dar lugar a una inercia. 2. Obstrucción del canal del parto. A medida que el embarazo progresa, la mayoría de los miomas ascienden al abdomen y no complican el parto, pero los tumores cervicales, los del ligamento ancho que están fijos en la pelvis y los miomas subserosos pediculados, que quedan adosados al fondo de saco de Douglas pueden obstaculizar el parto. El efecto de los miomas en el parto depende totalmente de su tamaño y su situación. Si el mioma está situado en el segmento inferior o en el cuello puede originar distocias graves. Durante el parto, el peligro está en que el tumor sea previo, con lo cual se impone la cesárea, que puede acompañarse de miomectomía o histerectomía según las condiciones de cada caso en particular (dificultad de una histerotomía correcta, interferencia con el cierre de la misma, sangrado excesivo, entre otras). Es preciso tener en cuenta que los miomas que asientan en el istmo del útero pueden presentarse como previos al final del embarazo. Durante el trabajo de parto, al aumentar el segmento inferior, los mismos pueden desplazarse hacia el cuerpo uterino desapareciendo como obstáculo al descenso de la presentación. III. Complicaciones en el Puerperio. Para Novak, la hemorragia puerperal por retención de fragmentos de placenta o por atonía uterina es más frecuente en los partos vaginales. Los miomas pueden experimentar degeneración o infección durante el puerperio. Por otra parte, en ciertos casos es provechoso el efecto de la gestación, ya que los tumores experimentan involución en el puerperio, disminuyendo su tamaño. Los miomas, sobre todo los submucosos, pueden infectarse durante el curso de una endometritis puerperal o de un aborto séptico, probablemente si el mioma está localizado adyacente al sitio de implantación placentaria o si un instrumento lo perfora. Si el mioma se infarta, el riesgo de infección aumenta y la posibilidad de curación de la infección (excepto con la histerectomía) se reduce. En general, las mayores complicaciones se presentan en el momento del alumbramiento debido a que el útero se contrae mal y no expulsa con facilidad la placenta, presentándose con frecuencia un acretismo placentario. De las investigaciones de los distintos autores se concluye que: 1. No se puede predecir el crecimiento de los miomas durante el embarazo. 2. La implantación de la placenta sobre el mioma o en o con él, aumenta la probabilidad de HRP, aborto, trabajo de parto pretérmino, y de hemorragia postparto. 3. Los miomas múltiples se asocian con una incidencia más elevada de posiciones anómalas y de trabajo de parto pretérmino. 4. La presencia de miomas incrementa la incidencia de cesárea.

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B . LEIOM IOM AT OSIS INT RAVENOSA. Es una condición rara en las que las células del músculo liso invaden los canales venosos de la pelvis. Es un proceso benigno que puede crecer por extensión directa y raramente por fuera de la pelvis. C. LEIOM IOSARCOM A Los leiomiosarcomas son tumores altamente malignos cuyo origen es incierto. No se conoce si los miomas experimentan una degeneración maligna o si los sarcomas surgen espontáneamente en un útero miomatoso.

DIAGNOSTICO DEL MIOMA UTERINO. Se basa fundamentalmente en la sintomatología, examen físico y ultrasonográfico, histeroscopia y laparoscopia. DIAGNOSTICO CLINICO. 1. Anamnesis. 2. Palpación abdominal. 3. Tacto vaginal bimanual. El examen pélvico bimanual, para que sea completo, debe realizarse por tacto vaginal seguido de tacto rectal. Se palpa una tumoración que acompaña al cuello en sus movimientos y uno o más nódulos pueden palparse entre los dedos que están en la vagina y los que estén en la pared abdominal. En ocasiones, es obvia la continuación de los nódulos directamente de la pared uterina. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. La resonancia magnética nuclear contribuye al diagnóstico diferencial con la adenomiosis, resultando ser de gran importancia cuando lo que se plantea como tratamiento es la miomectomía. Con la Histerosalpingografía (HSG) el mioma puede ser confundido con un pólipo endometrial. – DIAGNOSTICO ULTRASONOGRAFICO. El aspecto sonográfico del mioma está relacionado con la cantidad de músculo liso y de colágeno, así como con la presencia de degeneración hialina y/o hemorrágica, siendo el aspecto más ecogénico cuando predomina el tejido conectivo. Los miomas pueden mostrar cambios en su textura durante el embarazo, los cuales pueden ser evaluados mediante el examen ultrasonográfico, apareciendo imágenes quísticas, resultado de una degeneración hialina, o presentando un borde ecogénico, correspondiente a calcificaciones en el borde del tumor. También, el examen ultrasonográfico es de vital importancia para determinar la localización del mioma así como su relación con la zona de implantación placentaria. Otra teoría que explica los cambios de tamaño y los degenerativos del mioma está en relación con el suministro arterial al mismo. Los miomas son irrigados por 1 ó 2 arterias que, entrando por la periferia de los mismos, circundan la masa del tumor. Como resultado del estiramiento pasivo de la pared uterina y de la contracción muscular activa, las arterias pueden torcerse, lo que puede resultar en una degeneración carnosa de los miomas relacionado con una obstrucción venosa o con infarto arterial acelerado.

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El Doppler-color puede contribuir al estudio del mioma así como de las características de su vascularización.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 1. Embarazo. 2. Tumores de ovario. 3. Cáncer de útero. 4. Pólipos endometriales.

TRATAMIENTO. El tratamiento depende de los objetivos que se deseen alcanzar incluido el deseo de conservar la fertilidad. El tratamiento más adecuado del mioma depende de varios factores, entre los que se señalan: 1. Características e intensidad de los síntomas. 2. Volumen y numero de los miomas. 3. Antecedentes de infertilidad. 4. Antecedentes obstétricos. 5. Edad gestacional. 6. Complicaciones del mioma. El tamaño del mioma sólo no es indicación de tratamiento. Las pacientes asintomáticas deben ser evaluadas cada 3-6 meses para descartar crecimiento rápido del tumor; de no producirse éste y no presentar la paciente síntomas clínicos, se prolongarán los intervalos de consulta. Los miomas requieren tratamiento cuando: 1. El sangrado causa anemia o afecta el estilo de vida de la mujer. 2. Producen compresión de órganos vecinos. 3. Presentan crecimiento rápido o un incremento de su tamaño en una mujer postmenopáusica. 4. Afectan la fertilidad. I. T RAT AM IENT O QUIRURGICO. INDICACIONES DE LA MIOMECTOMIA. La principal indicación de la misma es cuando se considera que el mioma está afectando la fertilidad. El sangrado durante el acto operatorio o la presencia de adenomiosis, condiciones que dificultan el proceder, pueden llevar a la necesidad de realizar la histerectomía. No parece consecuente practicar la miomectomía en el momento de realizar la cesárea ya que, además del riesgo de incrementar la hemorragia, puede aumentar el de infección puerperal.

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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DEL MIOMA UTERINO. 1. Clasificación que permite evaluar el tipo de intervención histeroscópica: – Tipo I. Mioma submucoso cuyo diámetro mayor está dentro de la cavidad uterina. – Tipo II. Mioma submucoso cuyo diámetro mayor está dentro del miometrio. – Tipo III. Miomas múltiples, submucosos e intramurales. 2. Tratamiento. a) Agonistas de la GnRH. Se istran antes de efectuar el tratamiento quirúrgico. Con esto se busca: 1) Estrechar la cavidad uterina. 2) Disminuir la vascularización del miometrio. 3) Disminuir el tamaño del mioma. Pauta: 1. La primera inyección al finalizar la fase lútea. 2. Los agonistas se inyectan en las semanas 0 y 4. 3. Se realiza la intervención histeroscópica a las 6-8 semanas de la primera inyección. b) Histeroscopia. – Tipo I: Histeroscopia en 1 sóla etapa si el mioma es ≤ 5 cm. Hay poca recurrencia del sangrado. – Tipo II: Histeroscopia en 2 etapas. En la primera etapa se realiza miomectomía parcial y se introduce láser dentro de la porción restante a 5-10 mm de profundidad. Se vuelve a istrar otras 2 dosis de análogos de la GnRH y se vuelve a intervenir a las 8 semanas. – Tipo III: Pobre resultado.

INDICACIONES DE LA CESAREA ELECTIVA POST-MIOMECTOMIA. Siempre que se seccione el endometrio, llegando a la cavidad uterina ó cuando se realiza la extracción de múltiples miomas.

CUANDO PERMITIR UN EMBARAZO DESPUES DE UNA MIOMECTOMIA. El intervalo entre ambos dependerá del número, tamaño, y profundidad de la miomectomía. Cuando ésta ha sido superficial bastan de 4-6 semanas pero si la miomectomía ha sido múltiple o se ha llegado cerca o penetrado la cavidad uterina, el intervalo debe de ser al menos de 4-6 meses. II. T RAT AM IENT O M EDICO. Incluye el empleo de diversos preparados hormonales: 1. PROGESTAGENOS. – Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) 20-30 mg diarios. Causa reblandecimiento y reducción del tumor después de varias semanas de tratamiento (2-3 semanas); sin embargo, sus efectos no son consistentes y pueden dar lugar a hemorragias. 2. DANAZOL. 3. ANALOGOS DE LA GnRH. Por un periodo corto, 12 semanas. Cuando se suprime el tratamiento, los miomas regresan a su tamaño original en un lapso de 6 meses.

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Interesa producir una completa supresión del eje gonadal para evitar la producción de esteroides sexuales como el estradiol que es uno de los pivotes fundamentales de esta patología. El tratamiento con dosis elevadas de análogos de GnRH, bien con inyecciones Depot, una vez al mes, bien con la istración diaria por vía subcutánea o intranasal de los preparados, puede conseguir estos objetivos. Suprime las hemorragias y anemias consiguientes de los leiomiomas, reduce el tamaño de éstos preparándolos mejor para su extirpación en las mujeres en edad fértil o los mantiene asintomáticos en las mujeres premenopáusicas hasta la aparición de la menopausia. Ventajas y desventajas del tratamiento preoperatorio con Análogos de la GnRH. Ventajas. a) Ventajas con la reducción del tamaño del tumor. 1. Permite realizar la histerectomía vaginal. 2. Se reduce la perdida de sangre. 3. Permite realizar la incisión de Pfannenstiel. b) Ventajas obtenidas con la amenorrea. 1. Contribuye a la corrección de la anemia, disminuyendo la necesidad de transfusiones de sangre. 2. Al atrofiar el endometrio, puede facilitar la resección de miomas submucosos. Desventajas. 1. Demora en el diagnóstico anatomopatológico. 2. Degeneración del mioma, que puede condicionar la necesidad de la enucleación fragmentada del mismo. 4. MIFEPRISTONE (RU-486). En fase de investigación.

MIOMA CERVICAL. Los fibromas se encuentran en el cérvix y ofrecen problemas de importancia diagnóstico y clínico. ETIOLOGIA. Se invocan factores hereditarios, disfunciones ováricas, hiperestimulación por los estrógenos. ANATOMIA PATOLOGICA. Son generalmente múltiples, a veces únicos. Varían en tamaño, desde una nuez hasta alcanzar volúmenes que ocupan toda la vagina. Tienen forma esférica, consistencia dura y al corte muestran, generalmente, un aspecto blanco grisáceo brillante y aparecen como haces de filtros musculares agrupados. SIGNOS Y SINTOMAS. Clasificación según su localización: 1. Retroperitoneal. Se origina en la parte superior del cérvix y se extiende hacia arriba en la cavidad abdominal, eleva el cuerpo uterino y puede causar una rotación axial de útero.

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2. Intraligamentario. Crece lateralmente hacia el ligamento ancho. 3. Subvesical. Se origina en la pared anterior y desplaza la vagina. 4. Rectovaginal. Fibroma del labio posterior se extiende hasta el tabique recto-vaginal. 5. Vaginal. Tiene una base sesil o pediculada y se halla en la vagina. 6. Polipoide. Se origina en el conducto cervical externo y posee una base pedicular alargada. La localización del tumor es responsable de los síntomas que aparecen sobre la vejiga, el recto o los tejidos vecinos. El dolor no existe hasta que se acentúan los síntomas por compresión. Los miomas vaginales pueden dar lugar a dispareunia y a necrosis vaginal, con fetidez y hemorragia.

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COMPLICACIONES DEL MIOMA: CUADRO RESUMEN. Mujer no gestante. 1. Incremento del sangrado.

Mujer gestante. Embarazo.

2. Dolor.

1. Degeneración roja.

3. Aborto.

2. Torsión.

4. Degeneración hialina, quística, roja.

3. Parto pretérmino.

5. Torsión.

4. CIUR.

6. Degeneración sarcomatosa.

5. Placenta previa.

7. Parto del mioma.

6. H.R.P.

8. Compresión vecinos. 9. Infertilidad.

de

órganos

7. Acretismo placentario. 8. Malposición fetal. 9. Muerte fetal. 10.

R.P.M.

Trabajo de Parto. 1. Tumor previo. 2. Alteraciones de la actividad contráctil del útero. 3. Incremento de la cesárea. 4. Sufrimiento fetal. 5. Interferencia con la técnica de la histerotomía. 6. Sangrado durante la cesárea. Alumbramiento. 1. Alteraciones del desprendimiento placentario. 2. Hemorragia postparto por Atonía uterina o retención de fragmentos de placenta y/o de membranas. Puerperio. 1. Sangrado. 2. Anemia. 3. Parto del mioma. 4. Infección del mioma. 5. Mayor riesgo de necesitar histerectomía.

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