Gpc De Infeccion Del Tracto Urinario Pediatria Exp Wong g5225

PROTOCOLO DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO PEDIATRIA DRA LUZ WONG PEDIATRIA USJB HAMA

DEFINICIÓNES Infección del tracto urinario (ITU): Presencia de gérmenes en el tracto urinario, cuando este es habitualmente estéril, asociada a sintomatología clínica variable de acuerdo a la edad y condición del paciente. ITU Recurrente : • si se producen dos o más episodios de PNA; • un episodio de PNA y uno o más de cistitis, • o tres episodios o más de cistitis en un año, Bacteruria asintomática: Presencia de urocultivo positivo y ausencia de marcadores inflamatorios en el examen orina completo en pacientes asintomáticos National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. London: RCOG Press; 2007.

DEFINICIÓNES ITU inferior o cistitis o ITU afebril: Infección benigna y sin complicaciones en el tracto urinario inferior (uretra, vejiga). Síntomas disuria, polaquiuria, tenesmo, incontinencia urinaria. ITU superior o pielonefritis aguda (PNA)o ITU febril: Infección que alcanzan el tracto urinario superior (uréter, sistema colector, parénquima renal), produciendo una inflamación del mismo. síntoma fiebre Macroscópicamente, el riñón muestra histológicamente una inflamación a nivel de parénquima y de los túbulos renales con la presencia de edema. Puede acarrear secuelas como cicatriz renal y daño renal progresivo. GPC NICE 2007

ITU atípicas o complicadas • Las que cursan con síndrome febril grave y/o sepsis • Flujo urinario escaso • Masa abdominal o globo vesical • Elevación de la creatinina plasmática • No respuesta al tratamiento antibiótico apropiado en las primeras 48 hora • ITU por microorganismos diferentes a Escherichia coli

GPC NICE 2007

TABLA 1 Aislamientos bacteriológicos en niños con ITU no complicada Microorganismo

Gram 95%

negativo

Gram positivo 5%

E coli

Porcentaje %

75 - 90

Klebsiella neumoniae

3,5

proteus

2.7

Enterobacter

1.2

Pseudomona Aeruginosa Enterococo

1.7

Estafilococo coagulasa Estafilococo Aureus

2.7 2 1

Patogenia de la itu

Castillo del Rosario, Iris. Infección del tracto urinario .Extraido de Libro de cirugía pediatrica capitulo Urologia Cali 2015 www.sc.org.co/backup/ plantilas /Libro%20SC/L

epidemiologia •Prevalencia global de 5%. 7% en niñas vs 2.5% en niños. • menores de 3 meses son más frecuente en hombres en una relación 4:1 relación que se invierte hasta el año de edad. Mujeres 7% y hombres 22.7%. •. Donde el 20% de niños con ITU son no circuncidados mientras que el 2.7 % son circuncidados. • 18-50% de las ITU sintomáticas tienen (RVU) y 10-15% alguna malformación congénita del árbol urinario. Recurrencia de un 30% en niñas vs 23% en niños. Entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, HTA IRC. Shaikh,N ;Hoberman, A. Infecciones del tracto urinario en los niños: Epidemiología y factores de riesgo. 2014. UpToDate.

TABLA 2 PREVALENCIA DE ITU EN MENORES DE DOS AÑOS Grupo etario

Prevalencia% ( IC 95%)

0- 3 meses mujeres Niños circuncidados Niños no circuncidados 3 a 6 meses . Mujeres hombres 6 a 12 meses Mujeres Hombres 12 a 24 meses mujeres Niños circuncidados De 2 a 19 años

7.2 7.5 2.4 20.1 6.6 5.7 3,3 5,4 8.3 1,7 4,5 2,1 Menos de 1 7.8

Shaikh,N A. Infecciones del tracto urinario en los niños: Epidemiología y factores de riesgo. 2014

Factores de riesgo

PATOLOGIA NEFROUROLOGICA QUE PREDISPONE LA ITU •VEJIGA NEUROGÉNICA secundarias a lesión espinal •OBSTRUCCIÓN AL FLUJO URINARIO. Producida malformaciones congénitas (estenosis de la unión pieloureteral, estenosis de la unión ureterovesical, ureteroceles, válvulas de uretra posterior, divertículos ventrales de uretra, etc.). La obstrucción renal se asocia con un elevado riesgo de desarrollo de cicatrices pielonefríticas.

Reflujo vesico ureteral. • En presencia de RVU el 80-90% de los pacientes con ITU con fiebre tienen DMSA anormal cuando el reflujo es moderado-grave (grado IV-V). • La probabilidad de estos pacientes de tener una PNA es 2 veces superior (67%)

Jakobsson B, Nolstedt L, Svensson L, et al.. 99mTechnetium-dimercaptosuccinic acid scan in the diagnosis of acute pyelonephritis in children: relation to clinical and radiological findings. Pediatr Nephrol. 1992;6(4):328-34.

cuadro clinico

Diagnostico de itu • Paciente con Infección Urinaria: Sera el paciente con síntomas urinarios o de sospecha, al cual se le ha realizado el despitaje con examen de orina por tira reactiva o microscopia y comprobado con Urocultivo positivo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • síntomas urinarios irritativos en ausencia de bacterias en orina, -inestabilidad vesical -hipercalciuria -vaginitis uretritis • -uso local de productos irritativos. • bruxismo -oxiuriasis cuadro abdominal • -Apendicitis -obstrucción intestinal • pancreatitis, -adenitis mesentérica, • - Alteración metabólica • Si está asociado a diarreas : gastroenteritis aguda

EXAMEN FISICO Es mandatoria la toma de funciones vitales PA T FC FR examen genitourinario Genitales externos (fimosis o sinequias labiales, signos de vulvovaginitis, cuerpo extraño vaginal, ano imperforado) Examen neurológico completo: sensibilidad supra púbica y costovertebral, examinar la espalda en busca de disrafismos medulares ya sea aparentes u ocultos; En el abdomen: presencia de masas de origen renal, globo vesical o impactación fecal y observar las características del chorro urinario. - parámetros de crecimiento y Signos extrarrenales de malformaciones: Forma o en la implantación del pabellón auricular, diástasis o agenesia de los músculos rectos anteriores, sindactilia etc.

Metodos de recoleccion de la orina

González Rodríguez,JD L;Rodríguez Fernández.LM Protocolo diagnóstico terapeútico pediatría.

Probabilidad de infeccion de urocultivo según toma de muestra

Protocolo Cayetano Heredia MINSA 2015

EXAMEN DE ORINA TIRA REACTIVA • - LA PRUEBA DE LA ESTERASA LEUCOCITARIA • 60-90 %. detectar leucocituria significativa (> 10 leuc/mm3). • - LOS NITRITOS Debe recordarse que la presencia de nitritos precisa de un número determinado de bacterias fermentadoras. Son muy específicos pero no muy sensibles.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS .•UROCULTIVO Se recomienda confirmar la ITU siempre mediante urocultivo HEMOGRAMA COMPLETO Para ver si se correlaciona con enfermedad sistémica. Generalmente en Pielonefritis encontraremos leucocitosis y evaluar el estado del paciente si esta séptico. • PCR Proteina C Reactiva. , VSG, Procalcitonina • UREA y CREATININA Nos serán de utilidad en caso de ITUs recurrentes para evaluar el estado de la función renal. • La realización de forma rutinaria no es imprescindible para el manejo y tratamiento de la misma, aunque sí deberían realizarse en caso de ingreso hospitalario.

Tipos de estudios imagenológicos Tipos

Propósitos

1. E cografía renal con o sin doppler. 2. C istografía: - Uretrocistografía miccional (UCG). - Cistografia isotopica directa (CID). 3. C intigrama renal TC99DMSA (ácidodimercaptosuccínic o).

I. L ocalización del nivel de la ITU. II. D iagnóstico de RVU . III. D iagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario. IV. E valuación de secuelas: cicatriz renal (CR).

Ecografía renal • Fácil, y sensible para detectar las malformaciones. Aporta información sobre los riñones (número, tamaño, situación y características del parénquima),la vía urinaria (dilatación, duplicidad) y la vejiga (ureterocele, residuo miccional ,engrosamiento de la pared, sedimento urinario) • INDICACIONES DE ECOGRAFIA RENAL Y DE IAS VIAS URINARIAS COMPLETAS • ITU febril. recomendaciones de la AAP y NICE en el sentido de que este estudio debiera ser realizado en todo niños con ITU febril Independiente de localización y edad dentro de las primeras 48 horas.

Recomendaciones del estudio de imágenes en paciente con ITU El estudio completo ya sea precoz o diferido se debe focalizar en los grupos de riesgo de daño renal: • Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstrucción de la vía urinaria que niños mayores). • ITU atípica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales significativos y anomalías estructurales significativas). • ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de daño renal).

Gammagrafía DMSA No se recomienda la realización rutinaria de DMSA en fase aguda en pacientes con ITU. (D) Se recomienda la gammagrafía DMSA diferida (a partir de los 6 meses) tras una primera ITU febril si se dispone de datos clínicos, analíticos o radiológicos que indiquen una alta probabilidad de que exista afectación renal.(A) - ITU recurrentes febriles (C ) (Grado Evidencia D) – Evolución atípica ( fiebre > 48 horas). – Signos de disfunción del tracto urinario inferior. – Masa abdominal o vesical. – Niveles de creatinina elevados. – Septicemia. – ITU por un microorganismo distinto a E. coli. – Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (ECO, cistografía).

GAMMAGRAFÍA o CINTIGRAMA RENAL CON DMSA Aporta información sobre la extensión de la lesión y la función renal diferencial de cada riñón. Una gammagrafía es util en CICATRICES RENALES.

CUMS (Cistouretrografía miccional seriada) para evaluar el reflujo vesicoureteral. para evaluar el reflujo vesicoureteral.

CISTOURETROGRAMA MICCIONAL CUMS

• Mediante fluoroscopía posibilita la visualización de órganos internos en movimiento. El vaciamiento vesical, evaluar la anatomía y la función de la vejiga y del tracto urinario inferior para evaluar el reflujo vesicoureteral.

CISTOSONOGRAFÍA Es una modalidad de cistografía que utiliza un ecógrafo para la visualización de la vía urinaria. Se realiza, igual que en la CUMS, un sondaje vesical a través del cual se instila un contraste que es un potenciador de la señal ecográfica (ecopotenciador) que produce una imagen de alta ecogenicidad en la luz de la vía urinaria (vejiga, uréter, pelvis, cálices y uretra)

•

Pautas de tratamiento •Se iniciara el tratamiento antibiótico empírico VO en caso de

leucituria, Estereasa leucocitaria y nitritos positivos. segun clínica del paciente. •Se realizara siempre urocultivo antes del inicio del tratamiento antibiótico •Se colocara en niños mayores de 2 años tratamiento VO desde el inici o. •Para niños menores de dos años y mayores de 6 meses si existe clínica y examen completo de orina patológico, así como intolerancia oral, se podrá colocar antibiótico 3 días (amikacina) IM y luego se continuara con vía oral. •Todos los menores de 6 meses con ITU febril recibirán tratamiento EV hospitalizados.

Tto antibiotico • Dado que sobre 90% de los agentes uropatógenos son bacterias entéricas gramnegativas, el tratamiento inicial debe incorporar, un antimicrobiano activo sobre estas bacterias (usualmente una cefalosporina o un aminoglucósido), adicionando ampicilina en casos de niños bajo 2 meses de edad, en que la incidencia de Enterococcus sp es mayor que en otras edades. • Se recomienda revisar y conocer la susceptibilidad in vitro de los principales agentes uro-patógenos del área o centro de salud donde trabajen, más que seguir las sugerencias de publicaciones extranjeras

Atb ev para itu Dosis

Via mg/k/dia

intervalo cada/ # /hrs

Amikxacina

15 - 20

24

EV o IM

Gentamicina

5-7

24

EV o IM

Cefotaxima

100-150

6a

EV

8 Ceftriaxona

75 -100

IM o EV De acuerdo al estado del paciente

Ciprofloxacino

30

24

EV

Ampicilina

100

6

EV

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN La terapia antibiótica endovenosa y la hospitalización: • Edad menor a 3 meses con ITU confirmada. • Sepsis clínica o potencial bacteremia. • Inmunosupresión. • Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento oral. • Falta de adecuado control ambulatorio. • Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL ANTIMICROBIANO SEGÚN LA EDAD EDAD/CONDICION CLÍNICA RN-Lactante menor de 3 meses

PRIMERA ELECCION Aminoglucosido (amikacina+ ampicilina)

Lactante mayor (3m a 6m) en mal estado general

Aminoglucosido Amikacina

SEGUNDA ELECCION Cefalosporina de 3era generación (ceftriaxona +ampicilina)

OBSERVACIONES

Cobertura antiEnterococcus sp Y Lysteria.

Cefalosporina 3era Hospitalário si es menor Generacion de 6mcon ITU febril o parenteral mayor compromiso gnral TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL ANTIMICROBIANO SEGÚN LA EDAD Y LA (ceftriaxona.) CONDICIÓN BASAL DEL PACIENTE

Lactante mayor de 2 años en Amikacina EDAD/CONDICION PRIMERA CLÍNICA ELECCION buen estado general RN-Lactante menor Aminoglucosido Con intoleranciadeoral 3 meses (amikacina+ ampicilina) Lactante mayor (3m a 6m) en mal estado general

Pacientes inmunocomprometidos

Aminoglucosido Amikacina

Cefalosporina Ajustar según OBSERVACIONES 3era generación cultivo en 72 horas Cefalosporina de Cobertura antiSi tolera Enterococcus oral TTo 3era generación sp ambulatorio (ceftriaxona Y Lysteria. amoxi cilina+ac +ampicilina) clavulanico ó Cefalosporina 3era Hospitalário si es Generacion menor de 6mcon cefixime ó parenteral ITU febril o mayor cefuroxima compromiso gnral (ceftriaxona.) SEGUNDA ELECCION

Cefalosporina 3era Ciprofloxacina generación Continuar con VO +ampicilina)

Pseudomonas aeruginosa u bacterias gramnegativas resistentes

otras multi-

complicaciones • Hipertension Arterial HTA insuficiencia renal aguda o

crónica. • Absceso Renal(AR) • .Pielonefritis Insuficiencia renal • Calculos renales • Hidronefrosis

DERIVACION A ESPECIALISTA

NEFROLOGO si hay signos de daño renal UROLOGO si hay signos de obstrucción o malformación renal NUTRICION