Hepatita B 2z1q59

Hepatita B Hepatita B este o boala infectioasa determinata de virusul hepatitei B (VHB), un virus ADN a carui gazda naturala este omul. S-a constatat ca virusul hepatitei B este extrem de rezistent in conditiile din afara gazdei. Chiar dupa mai multe luni de la contaminare acele, echipamentul medical sau stomatologic pot fi cauza de transmitere a hepatitei B. Virusul hepatita B este de cel putin 100 de ori mai infectios decât virusul HIV si are mai multe particule virale prezente in sângele infectat. S-a demonstrat transmiterea si prin saliva, spre deosebire de virusul HIV. Hepatita B se transmite mai repede decât infectia HIV prin ul heterosexual si, in contrast cu HIV, poate fi transmis prin ul intim in familie, in special in conditii de trai aglomerat. Boala se mai transmite prin cu lichidele biologice precum sângele, sperma, secretiile vaginale si saliva. ul cu sangele contaminat expune cadrele medicale Se recunosc patru mecanisme de transmitere ale infectiei: perinatal (vertical), orizontal, sexual si parental (percutan). Infectia perinatala apare de la mama purtatoare la nou-nascut in timpul sau la scurt timp dupa nastere. Transmiterea orizontala are loc intre copii, adolescenti si tineri adulti, in general prin saliva contaminata sau sânge care patrunde in organism prin plagi discrete si escoriatii. Parintii, bunicii, fratii mai mari infectati sunt sursa pentru transmiterea orizontala. Transmiterea sexuala apare atât prin hetero cât si prin homosexualitate. Transmiterea parentala se face prin sânge sau produse de sânge contaminate care patrund in organism prin ace de seringa, transfuzii, hemodializa sau droguri istrate intravenos. In toata lumea ul cu sângele contaminat expune cadrele medicale, pacientii hemodializati si transfuzati, precum si persoanele care lucreaza in politie, serviciul de ambulanta, pompieri si armata la risc de infectie cu virusul hepatitei B. In lume sunt peste 300 milioane de purtatori cronici virusului hepatita B Perioada de incubatie este lunga, de 40-180 zile, timp in care pacientul este contagios. O treime dintre persoanele infectate sunt asimptomatice, dar contagioase. O treime dintre infectii se manifesta cu simptomatologie pseudogripala precum oboseala, slabiciune, anorexie, cefalee, dureri abdominale si subfebrilitate, simptomatologie care frecvent duce la confundarea diagnosticului. O alta treime din infectii se manifesta prin icter, urini hipercrome, scaune decolorate. Icterul atinge un maxim de intensitate la 1-2 saptamâni dupa care se diminueaza. Aproximativ 90% dintre cazurile de imbolnavire la adulti evolueaza spre recuperare completa pâna la sase luni, cu persistenta oboselii pâna la un an sau chiar mai mult. Aceste persoane dezvolta anticorpi protectori, iar virusul este eliminat din organism. O foarte mica proportie din cazuri fac o forma fulminanta de hepatita, frecvent fatala in câteva zile. Restul devin purtatori cronici de virus. Dupa infectia acuta, aproximativ 1-10% dintre adultii aparent sanatosi si peste 90% dintre sugari infectati esueaza in efortul de a se debarasa de virus. Ei ramân Ag HBs seropozitivi pentru o perioada de peste sase luni intrând in categoria de purtatori cronici de VHB. Spre deosebire infectia clinic simptomatica, dupa infectia simptomatica probabilitatea de portaj cronic este mai mare. Barbatii sunt mai expusi de a deveni purtatori cronici decât femeile. Cei care devin purtatori la vârsta adulta au un risc de 15-40 ori mai crescut de evolutie spre hepatopatie cronica si cancer primitiv hepatic. In lume sunt 350 milioane de purtatori cronici de VHB. Studiile epidemiologice au aratat ca exista o corelatie semnificativa intre numarul de purtatori cronici dintr-o tara si

incidenta cancerului hepatic. In prezent se folosesc vaccinuri realizate prin inginerie genetica Când o persoana anterior nevaccinata este in mod accidental expusa la sânge Ag HBs pozitiv, trebuie sa se actioneze imediat. Dupa obtinerea unei probe de sânge de la persoana expusa in vederea investigatiilor serologice, trebuie facuta imunizarea pasiva cu imunoglobuline specifice antihepatita B. In acelasi timp trebuie inceputa vaccinarea contra hepatitei B. Daca vaccinarea trebuie continuata depinde de rezultatele testelor serologice. Continuarea vaccinarii nu este necesara daca persoana expusa este depistata ca fiind imuna natural. La persoanele anterior imunizate, se determina prezenta de anticorpi anti-HBs, iar daca titrul seric este inadecvat (sub 10mUI/ml) se istreaza o doza de rapel. Adimistrarea de imunoglobuline nu diminueaza proprietatile imunogene ale veccinului, in situatia in care cele doua produse se istreaza in locuri anatomice diferite. Primele vaccinuri contra hepatitei B au fost vaccinuri plasmatice. Acestea contin antigenul de suprafata al VHB, Ag HBs, preluat din plasma purtatorilor cronici de virus si purificat. In prezent se folosesc vaccinuri realizate prin inginerie genetica, ENGERIX, intrat recent in schema de vaccinari obligatorii a tuturor nounascutilor la noi in tara. De importanta majora ramâne vaccinarea grupelor populationale cu risc crescut: personalul medical, personalul si clientii institutionalizati, pacientii care primesc frecvent produse de sânge, calatorii in zone cu inalta endemicitate si nu in ultimul rând, prostituatele si homosexualii cu parteneri multiplii, utilizatorii de droguri si istrare intravenoasa. Se recunoaste tot mai frecvent ca vaccinarea numai a grupelor de risc nu va duce la controlul bolii. Vaccinul impotriva virusului hepatita B asigura protectie si pentru infectia cu virusul hepatitei D Protectia bolii se obtine prin istrarea intramusculara a unei serii de trei doze de vaccin. Se pot recomanda doua scheme pentru imunizarea primara: o schema rapida, cu istrari la 0, 1 si 2 luni, care va conferi protectie mai rapid instalata; scheme in care se lasa mai mult timp intre a doua si a treia doza, adica la 0, 1 si 6 luni. Aceasta din urma dureaza mai mult timp, dar induce titruri mai inalte de anticorpi. Se considera eficient un titru de anicorpi de peste 10miliU.I./ml. Vaccinul trebuie istrat in sezut muscular si nu in tesut gras, in regiunea deltoidiana pentru adulti si in regiunea anterolaterala a coapsei pentru nou-nascuti. Titrurile de anticorpi tind sa fie mai scazute când vaccinul este istrat in tesutul gras al regiunii fesiere. istrarea subcutanata este indicata numai la pacientii cu tendinta de sângerare severa, precum hemofilicii. Dupa imunizarea cu schema 0,1, 2 luni se recomanda un rapel la 12 luni dupa prima doza. Urmatorul rapel nu este necesar cel putin opt ani. Dupa schema de vaccinare 0, 1, 6 luni se recomanda un rapel la cinci ani de la vaccinarea primara. Vaccinul impotriva hepatitei B asigura protectie si pentru infectia cu virusul hepatitei D. Prin prevenirea infectiei se asigura prevenirea cirozei hepatice si a cancerului hepatic, doua boli severe, cu prognostic incert.

Ce este hepatita B? Hepatita B este o infectie a ficatului cauzata de un virus de tip ADN care este transmis sange sau derivati ai sangelui contaminat in timpul transfuziilor, prin sexual cu o persoana infectata, prin utilizarea unor ace sau instrumente similare contaminate. Spre deosebire de virusul hepatic A,

virusul B poate cauza atat o forma acuta de hepatita, cat si una cronica. Hepatita B este cea mai frecventa afectiune cronica din lume.

Infectia acuta cu hepatita B In faza acuta a hepatitei B, inflamatia evolueaza rapid si dureaza o perioada scurta de timp (de obicei, o recuperare totala poate aparea in maxim cateva luni). In aproximativ 6 luni, cea mai mare parte a adultilor care sufera de hepatita B acuta se vor vindeca si vor dezvolta anticorpi care ii vor proteja de o noua infectare pentru toata viata. Hepatita cronica B apare atunci cand ficatul esueaza recuperarea totala dupa forma activa a hepatitei si poate evolua multi ani fara a genera simptome. Statisticile arata ca in cazul adultilor, peste 85% dintre adultii si 10% dintre copiii afectati de hepatita acuta B se vor reface complet, devenind imuni la o potentiala viitoare infectie.

Teste de laborator:   

valorile transaminazelor sunt foarte ridicate; AgHBs este pozitiv; Viremie foarte mare (1000000000-1000000000 virioni/ml)

Infectia cronica cu Hepatita B Majoritatea copiilor infectati cu virusul hepatic B vor dezvolta forma cronica a hepatitei B. Riscul cronicizarii depinde de varsta la care acestia sunt infectati. Mai mult de 90% dintre nou-nascutii infectati, 50% dintre copiii si 5% dintre adultii infectati cu virusul hepatic B vor dezvolta hepatita cronica. Hepatita B cronica cunoaste 4 faze: 1. Faza de toleranţă imună (replicativă) – caracterizata de valori normale ale transaminazelor (TGP si TGO), antigen HBs pozitic si de o viremie ridicata. La persoanele infectate in copilarie, aceasta faza poate dura intre 15 si 30 de ani. 2. Faza de clearance imun (imunoreactivă, hepatită cronică) – cel mai frecvent intalnita, poate dura ani de zile. Este caracterizata de transaminaze ridicate, AgHBe pozitiv si replicare virala inalta. 3. Faza de replicare virală joasă (purtător inactiv de VHB) se caracterizeaza prin prezenta AgHBs, prin absenta AgHBe, viremie nedetectabila sau foarte joasa si valori normale ale transaminazelor. 4. Faza de reactivare este caracterizata prin valori ridicate ale transaminazelor, de replicare virala si de o posibila reaparitie a AgHBe. Aceasta faza poate fi spontana sau se poate datora unor mutatii sau unor coinfectii virale.

Hepatita B – o scurta istorie Desi hepatita este cunoscuta de secole, nimeni nu a stiut care e cauza pana in anii ’40, cand doctorii au inceput sa suspecteze ca responsabil pentru aceasta afectiune hepatica era un virus transportat prin sangele uman. Primul pas in descoperirea virusului hepatic B a fost facut in 1963 cand Dr. Baruch Blumberg si colegii sai au identificat o proteina (“antigenul Australia”) care a avut o reactie neobisnuita la anticorpii pacientilor care fusesera supusi la transfuzii de sange. Asocierea antigenului si infectia hepatica a fost facuta 3 ani mai tarziu, iar specialistii au inteles ca pentru a reduce riscul infectiei cu hepatita B trebuie sa testeze sangele inainte de transfuzii.

Hepatita B – perioada de incubatie Virusul hepatic B are o perioada de incubatie cuprinsa intre 45 si 160 de zile (in medie – 100 de zile). De obicei, simptomele apar la 30-180 de zile de la expunerea la virusul hepatic B, dar trebuie spus ca jumatate din persoanele infectate cu acest virus nu vor prezenta nici un semn de infectie. Faza acuta a hepatitei B genereaza un set de simptome, acest fapt insa nu este valabil in cazul infectiei cronice, care, cel mai frecvent, este asimptomatica. Persoanele care sufera de hepatita acuta B pot experimenta simptome “de gripa” accentuate de greata, anorexie, indispozitie fizica si oboseala, durere in zona ficatului si icter. Simptomele hepatitei acute dureaza, in medie, intre 1-3 luni. In aceasta perioada, persoana infectata este foarte contagioasa. Virusul nu este foarte rezistent in mediu normal – se considera ca apa fierbinte utilizata in masina de spalat in mod normal este capabila sa omoare virusul de pe haine, si de asemenea detergentul de vase si apa calda ii vor elimina pe cei de pe tacamuri.

Hepatita B – simptome In faza acuta, hepatita B genereaza simptome de o severitate ce variaza de la una minima, asimptomatica pana la manifestari fatale. Statisticile sugereaza ca peste o treime din persoanele infectate nu prezinta simptome, la acestia infectia considerandu-se “tacuta”. O alta treime a persoanelor infectate cu virusul hepatic B prezinta simptome similare cu cele generate de o gripa: slabiciune fizica, dureri, cefalee, febra, lipsa poftei de mancare, diaree, icter, greata si varsaturi.

O a treia parte a persoanelor infectate vor prezenta simptome mai severe, care se vor manifesta perioade mai lungi de timp. Pe langa simptomele asemanatoare celor provocate de gripa, mai pot aparea dureri abdominale puternice si icter accentuat. Icterul apare ca si consecinta a faptului ca ficatul se afla in incapacitate de a elimina bilirubina (un pigment care, in parametri mai ridicati decat cei normali, cauzeaza ingalbenirea pielii si a albului ochilor) din sange.

Hepatita B – transmitere Infectia cu hepatita B apare cand sange infectat intra in organismul unei persoane neinfectate. Este de asemenea transmis prin sex neprotejat (fara prezervativ) si, foarte frecvent, de la o mama infectata la copil in timpul nasterii. Exista cateva grupuri care sunt prezinta un risc ridicat de a a hepatita B:           

persoane cu parteneri sexuali multipli sau diagnosticate cu boli cu transmitere sexuala; copii nascuti din mame infectate; personal al spitalelor sau pacienti internati pe perioada lungi in spitale; persoane care au prelungit cu persoane infectate (familii, prieteni); receptori ai transfuziilor de sange; utilizatori ale drogurilor injectate; persoane care lucreaza in sau sunt incarcerate in inchisori; persoane ale caror sange ar fi putut intra in cu saliva unei persoane infectate cu virusul hepatic B; persoane care calatoresc in tari cu prevalenta ridicata de hepatita B; homosexuali (barbati) pacienti dializati;

Hepatita B – tratament Evolutia naturala a hepatitei cronice B este catre ciroza hepatica si cancer, prin urmare, principalul scop al tratamentului este de a stopa aceasta evolutie, eradicarea virusului fiind un tel foarte dificil de obtinut. Pe termen scurt, tratamentul se orienteaza catre obtinerea urmatoarelor:    

inhibitia replicarii virale; normalizarea valorilor transaminazelor; seroconversia AgHBe si aparitia Ac anti HBe; incetinirea/regresia fibroze.

In prezent, in Romania se folosesc in tratarea infectiei cu virus hepatic B: A) medicamente cu efect antiviral si imunomodulator: A.1. IFN (interferon) standard

Schema de tratament: 5-10MU de trei ori pe saptamana timp de 6-12 luni

A.2. IFN (interferon) pegilat

Este mai eficient decat interferonul standard. Schema de tratament pentru infectie cu AgHBe negativ: 180 μg pe saptamana timp de 48 de saptamani Reactii adverse ale tratamentului cu interferon: Nonsevere

Severe

Anorexie, vărsături, diaree, dureri abdominale

Tiroidită, hipotiroidie, hipertiroidie

lipsă de concentrare, insomnie, instabilitate psihica

Depresie, suicid, delir, psihoze

Tuse, dispnee de efort, faringită

Tulburari cardiace

Eruptii cutanate, prurit, inflamatie la locul injectiei

Psoriazis, lichen plan, vitiligo

Anemie, leucopenie, trombocitopenie

Epilepsie, neuropatie, polimiozită

B) medicamente cu efect antiviral B.1. Lamivudina

istrata oral, este tolerata destul de bine de catre pacienti; Schema de tratament: 100mg la 24h, timp de 52 de saptamani; Rezultate ce se pot obtine: 

AgHBe pozitiv:

In cazul pacientilor cu AgHBe pozitiv, seroconversia HBe la un an de zile este de 15%. Aceasta creste la 30% in cazul tratamentului ce dureaza 3 ani si la 50% la cel de 5 ani. istrarea prelungita (intre 2 si 5 ani) creste atat rata seroconversiei, cat si efectul antifibrotic. La oprirea tratamentului, seroconversia se mentine la jumatate din pacienti peste 3 ani. 

AgHBe negativ:

La pacientii cu AgHBe negativ, raspunsul durabil dupa oprirea tratamentului este de 10%, 90% dintre ei recidivand.

Efecte adverse ale tratamentului cu lamivudina:   

oboseala, cefalee, ameteli; eruptii cutanate; greata, disconfort abdominal, diaree.

B.2 Adefovir

Schema de tratament: Doza este de10 mg/zi, insa durata optima nu este bine definita, tratamentul fiind necesar de regula, cel putin un an. Dupa incetarea lui, beneficiile se pierd. Efecte adverse:    

cefalee, astenie, ameteli; inapetenta; simptome asemanatoare gripei; dureri abdominale, greata, diaree;

B.3. Entecavir

Schema de tratament: Doza este de 0,5mg/zi in cazul in care este prima optiune de tratament si de 1mg/zi in cazul tratamentului virusilor rezistenti la lamivudina. Este eficient in incetarea replicarii virale, in negativarea AgHBe si in scaderea valorilor transaminazelor.

Hepatita B - preventie Vaccinarea impotriva hepatitei B este cea mai eficienta metoda impotriva infectarii cu acest virus hepatic. Vaccinul este disponibil din 1982 si preintampina infectarea cu virusul hepatic B si a celorlalte infectii aseciate cu acesta. Persoanele care se vaccineaza sunt protejate atat impotriva formelor acute de hepatita B, cat si a consecintelor mai grave pe care forma cronica le poate genera: ciroza sau cancerul hepatic. Vaccinul impotriva hepatitei B produce niveluri eficiente de anticorpi impotriva virusului hepatic B la majoritatea acultilor, copiilor si nou-nascutilor. Schema de vaccinare cel mai frecvent utilizata este de 3 injectii intramusculare istrate astfel: prima doza, a doua doza la o luna de la cea precedenta, si a cea de a treia doza la 6 luna de la prima. Vaccinul antihepatic este foarte bine tolerat de majoritatea persoanelor, inclusiv nou-nascuti, copii si femei insarcinate sau care alapteaza. Exista exceptii foarte rare de alergii severe la unul din componentele vaccinului. Studiile recente indica faptul ca memoria imunologica ramane intacta pentru o perioada de cel putin 25 de ani si confera protectia impotriva imbolnavirii de hepatita B chiar daca numarul anticorpilor scade sub limita detectabila.

Alte cai de prevenire:     

utilizarea corespunzatoare a prezervativelor de fiecare data cand faceti sex cu un partener instabil; istrarea imunoglobulinei antihepatita B (HBIG) nou-nascutilor din mame infectate si vaccinarea acestora la 12 ore dupa nastere; evitarea drogurilor injectate (a acelor sau a seringilor folosite); evitarea utilizarii de catre mai multe persoane are unor intrumente care ar putea avea sange pe ele: aparate de ras, periute de dinti etc.; evitarea efectuarii de tatuaje sau piercinguri in locatii dubioase, care nu prezinta incredere.

Hepatita B, C, D ca boli cu transmitere sexuala Hepatita cu virus B are o periada de incubatie de 30-180 zile, in medie 60-90 zile, debutul poate fi insidios sau acut. Varsta cea mai frecventa de aparitie este la adultul tinar, sugari si copii mici. Modalitatea de transmitere cea mai frecventa este prin cu sange infectat, prin utilizarea in comun a acelor si seringilor, perinatal (de la mama la fat) prin sexual neprotejat sau ul cu fluidele corporale: lichidul seminal (sperma), saliva si laptele matern. Dupa infectare primul marker viral detectabil in ser este AgHBs. AgHBe este un marker calitativ si da informatii despre perioada de infectivitate a bolii. Transmiterea perinatala are loc in special la copii nascuti din mame purtatoare de AgHBs sau mame cu hepatita acuta B, in timpul trimestrului trei de sarcina. Probalitatea transmiterii perinatale se coreleaza cu prezenta AgHBe, astfel 90% dintre mamele AgHBe pozitive transmit infectia copiilor lor. In majoritatea cazurilor, infectia acuta la nou-nascuti este asimptomatica clinic, dar copilul va deveni foarte probabil purtator de AgHBs. Limitarea transmiterii se poate face prin evitarea nasterilor laborioase (aceasta problema se discuta cu medicul ginecolog care va poate oferi variante ale modului de nastere), evitarea alaptarii la san si istrarea unei doze de vaccin imediat dupa nastere. Majoritatea oamenilor care se infecteaza cu virusul hepatitic B nu prezinta simptome, dar unii pot avea o stare asemanatoare gripei. Semnele bolii, când e prezenta, pot include: febra, oboseala, pierderea apetitului, stare de voma, dureri abdominale, urina închisa la culoare (urina hipercroma), scaune decolorate (acolice), îngalbenirea pielii si a albului ochilor (icter tegumentar si scleral).

Hepatita B evolueaza cel mai frecvent spre hepatita cronica, dar poate provoca afectiuni grave al ficatului cum ar fi ciroza si cancerul hepatic (hepatomul). Rata inalta de infectie este prezenta la: sotiile indivizilor cu infectie acuta, persoane ce traiesc in promiscuitate din punct de vedere sexual (in special homosexualii), lucratorii din domeniul asistentei sanitare expusi la ul cu sangele, persoanele care necesita transfuzii repetate in special cu produse concentrate de sange (hemofilicii), daca ai un partener sexual infectat sau care prezinta risc de a se infecta cu hepatita B, daca ai mai multi parteneri sexuali, daca ti-ai injectat droguri folosind în comun acele, daca ai tatuaje sau body piercing. Hepatita cu virus B este singura boala cu transmitere sexuala pentru care exista un vaccin. Hepatita cu virus C are o perioada de incubatie de 15-160 zile, in medie 50 zile, debutul este insidios, poate aparea la orice varsta, dar mai frecvent la adulti. Modalitatea de transmitere cea mai frecventa este prin cu sange infectat si mai putin prin sexual (dar nu se exclude), controlul de rutina al donatorilor de sange a redus frecventa bolii (dar nu a eliminat-o). Riscul de

infectie este mai mare pentru pacientii care necesita transfuzii de produse sanguine concentrate, autoinjectarea intravenoasa de droguri, la primitorii de transplante de organe, in sectiile de dializa si la pacientii cu SIDA. Persoanele infectate cu virusul hepatitic C pot sa nu prezinte simptome. Semnele bolii, cand e prezenta, pot include: oboseala, pierderea apetitului, stare de voma, dureri abdominale, urina închisa la culoare (urina hipercroma), îngalbenirea pielii si a albului ochilor (icter tegumentar si scleral). Hepatita C evolueaza cel mai frecvent spre cronicizare. Pentru depistarea bolii se testeaza prezenta anticorpilor anti-HCV. In momentul actual nu exista vaccin impotriva hepatitei cu virus C. Hepatita cu virus D. Agentul hepatitic delta sau virusul hepatitic D este un virus ARN defectiv care produce o coinfectie impreuna cu ajutorul functional al virusului B pentru replicare si extensie. Modalitatea de transmitere si prognosticul sunt asemanatoare hepatitei cu virus B. Infectia cu virus D poate fi prevenita prin vaccinarea persoanelor susceptibile cu vaccin pentru hepatita B.