Heridas En Cara Cabeza Y Cuello 1d5j5y

HERIDAS EN CARA, CRANEO Y CUELLO • El incremento mundial de los accidentes de transito y el nivel de violencia dentro de la población nacional ha traído como resultado un ascenso progresivo en el número de pacientes politraumatizados, y en particular con heridas de la región craneofacial.

HERIDAS EN CARA, CRANEO Y CUELLO • El manejo médico de las heridas de los tejidos blandos de la cara es un reto para el médico tratante pues su objetivo final no es solamente la restauración de la función, sino la reconstrucción estética con las mínimas secuelas psicoafectivas posibles.

HERIDAS EN CARA, CRANEO Y CUELLO • Factores económicos, sociales y Psicológicos hacen obligatorio un planeamiento agresivo y rápido en el manejo de este tipo de trauma para que el paciente retorne tempranamente a su actividad rutinaria.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA • La frecuencia del trauma facial es alta, comparada con otras regiones del organismo, debido a que la cara está en exposición permanente, sin ninguna protección. Los accidentes automovilísticos son la causa más frecuente de trauma y deformidades faciales.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA • Otras causas de heridas faciales son las producidas por armas de fuego o armas cortopunzantes, accidentes industriales, mordeduras caninas o humanas, accidentes deportivos, etc.

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA

TRAUMATISMOS EN CARA Y CUELLO • Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica, habitualmente de urgencia, que involucra lesiones traumáticas, y sus eventuales secuelas, que se asientan en la cara y/o en la región cervical. Requiere un acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética, funcional y vital variables.

TRAUMATISMOS EN CARA CABEZA Y CUELLO Para una simplificación en la presentación de los conceptos, dividiremos los traumatismos de cara y cuello de la siguiente forma: • Traumatismos de partes blandas • Traumatismos óseos (fracturas ) cráneofaciales (tercio superior) máxilomalares (tercio medio) mandibulares (tercio inferior

CONCEPTOS ANÁTOMOCLINICOS La cara Corresponde a la zona anterior de la cabeza. Contiene diversos órganos de los sistemas sensoriales, respiratorio, digestivo y masticatorio y foniátrico. Es una zona rícamente irrigada e inervada, motora y sensitivamente. Distinguimos en ella tres grandes regiones de acuerdo a sus características lesionales, diagnósticas y terapéuticas:

CONCEPTOS ANÁTOMOCLINICOS La cara El tercio superior o confluente cráneofacial Su compromiso en un traumatismo puede involucrar estructuras del sistema nervioso central, los globos oculares, el sentido del olfato, hueso y partes blandas de esta región El tercio medio o región maxilar. La vía aéreodigestiva superior comienza a este nivel con la rinofarínge. El tercio inferior o mandibular

HERIDAS EN CARA MANEJO INICIAL Las heridas faciales no son una emergencia médico-quirúrgica en cuanto a cierre de heridas se refiere. Generalmente se asocian con trauma craneoencefálico o cervical, trauma tóraco-abdominal o pélvico o fracturas de las extremidades, lesiones estas que pueden poner en peligro la vida del paciente y que deben ser diagnosticadas y tratadas prioritariamente.

HERIDAS EN CARA Y CUELLO a. Medidas en el lugar del accidente: Abarcan desde el traslado, sin acciones médicas necesarias, hasta maniobras de resucitación. En politraumatismos, los pacientes deben ser sometidos a los principios clásicos de control de la vía aérea, camilla rígida, inmovilización cervical, vías venosas, aseo de las cavidades faciales,, y traslados a centros de complejidad mayor.

MANEJO INICIAL Como en todo politraumatismo, el manejo inicial del paciente esta orientado a: 1. Obtener una vía aérea permeable 2. Control de la hemorragia facial 3. Estabilización hemodinámica 4. Profilaxis antitetánica. 5. Exploración radiológica, para identificar fracturas faciales o la presencia de cuerpos extraños

MANEJO INICIAL • b. Medidas en la atención de urgencia hospitalaria: Nuevamente dependerán de la gravedad de las lesiones. En pacientes graves, se controlarán las medidas previas, se deberán descartar lesiones alejadas con riesgo vital ,tratar aquellas complicaciones faciales más simples o urgentes (sutura de heridas sangrantes, extracción de cuerpos extraños, desinfección) e iniciar el estudio diagnóstico de las lesiones sospechadas. • Las heridas cervicales penetrantes complicadas requieren de hospitalización, diagnóstico urgente y tratamiento habitualmente inmediato.

MANEJO INICIAL • c. Tratamiento específico: En ambos tipos de trauma (facial y cervical), el tratamiento puede ser médico o quirúrgico. En algunos casos de fracturas faciales sin desplazamiento, sin consecuencia funcional (ocular o masticatoria, por ejemplo), en pacientes de edad avanzada y deteriorados, en pacientes con daño neurológico grave e irreversible, podría no estar indicado el tratamiento quirúrgico. • Así mismo, los pacientes con heridas cervicales penetrantes no complicadas, sólo deben ser observados.

MANEJO INICIAL • La historia clínica debe ser lo más completa posible, aclarando el mecanismo y las circunstancias del trauma, el grado de contaminación y averiguando antecedentes de alteraciones de la función motora o sensitiva de la cara y el antecedente de inmunización antitetánica.

MANEJO INICIAL • Con mucha frecuencia es al cirujano plástico a quien se solicita primero, ante un paciente politraumatizado con heridas faciales severas, siendo principio general, que la reconstrucción facial es lo último que debe llevarse a cabo, en un paciente en condiciones de tolerar un procedimiento quirúrgico prolongado

MANEJO INICIAL El cierre primario inmediato o el cierre primario tardío de las heridas faciales brindan excelentes resultados finales si se practican adecuadamente. Dada la nutrida vascularización de la cara la regla general de cierre primario antes de las seis horas no se aplica ya que el riesgo de infección es mínimo exceptuando las heridas por arma de fuego, las mordeduras caninas y las que presentan alta contaminación.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS FACIALES 1. Laceraciones simples, producidas por elementos cortantes como vidrios, armas cortantes etc. 2. Laceración con contusión: Frecuentes en accidentes automovilísticos por el estallido en múltiples fragmentos de los vidrios de seguridad, heridas deportivas, etc. 3. Heridas por avulsión, en accidentes automovilísticos, heridas por armas de fuego, mordeduras caninas, etc. • Los tres tipos de lesiones pueden presentarse en el mismo paciente.

ANESTESIA EN LAS HERIDAS FACIALES • Antes de practicar lavados, extracción de cuerpos extraños, o cualquier tipo de manipulación de la herida, debe colocarse anestesia, ya sea general o local. • La anestesia local puede ser infiltrativa, en los bordes de las heridas pequeñas, o troncular. en casos de heridas múltiples, bloqueando las diferentes ramas terminales del nervio trigémino: Supraorbitaria, infraorbitaria y mentoniana.

ANESTESIA EN LAS HERIDAS FACIALES • La totalidad de la cara puede ser anestesiada localmente con los bloqueos regionales, si existe alguna contraindicación para la anestesia general. • Además se tiene la ventaja de que la cantidad de anestésico a utilizar es menor, la deformidad de los bordes de la herida por la infiltración del anestésico se evita, y se obtiene un mayor campo de piel anestesiada.

NO SE DEBE • NO se debe suponer que una herida menor está limpia porque no se pueden ver desechos ni suciedad dentro de ella. Debe lavarse. • NO se debe respirar sobre una herida abierta. • NO se debe limpiar una herida extensa, especialmente después de que el sangrado esté bajo control.

NO SE DEBE • NO se debe retirar un objeto largo o profundamente incrustado, sino más bien buscar atención médica. • NO se debe hurgar ni retirar los restos de una herida, sino buscar atención médica. • NO se deben reintroducir partes expuestas del cuerpo, sino cubrirlas con material limpio y esperar hasta que llegue la ayuda médica.

MANEJO DE LA HERIDA • Una vez obtenida la anestesia se debe practicar una exploración cuidadosa de la herida para efectuar un diagnóstico exacto de la profundidad, la presencia de fracturas subyacentes, lesión del nervio facial o del trigémino o lesión de los conductos salivares

MANEJO DE LA HERIDA • Se debe practicar hemostasia con presión y ligadura de vasos específicos que se vean sangrar. • La limpieza cuidadosa es esencial en el cuidado de toda herida de la cara. • La piel debe ser lavada con jabón antiséptico y la herida irrigada con solución salina a presión para hacer un barrido bacteriano y del material contaminado.

MANEJO DE LA HERIDA • El debridamiento de las heridas de la cara debe ser mínimo para evitar sacrificio innecesario de tejidos que son únicos y difíciles de reemplazar. • Debido a la rica irrigación de los tejidos de la cara, los colgajos elevados por el trauma se pueden dejar, y en su gran mayoría sobreviven.

MANEJO DE LA HERIDA • La extracción meticulosa de los cuerpos extraños, como vidrios, fragmentos metálicos, material vegetal, pólvora, asfalto, etc, es de gran importancia ya que es frecuente el tatuaje residual en la cicatriz si la limpieza de estos materiales no se hace estrictamente.

MANEJO DE LA HERIDA • La toma de fotografías de las heridas es indispensable, no solamente para llevar un récord objetivo de la evolución de las cicatrices, sino para los casos de demandas médico-legales, ante una cicatriz extensa, o inconformidad del paciente con los resultados, el cual a menudo se olvida de la magnitud de sus lesiones iniciales.

MANEJO DE LA HERIDA • El uso del instrumental adecuado, suturas finas de calibres delgados, y la manipulación traumática de los tejidos faciales dará como resultado, cicatrices altamente satisfactorias. • Se deben regularizar los bordes de las heridas cuando sea posible, retirando dos a tres milímetros de piel lesionada, para obtener heridas netas sin contusión ni necrosis evidentes.

MANEJO DE LA HERIDA • En las laceraciones profundas se debe diagnosticar el compromiso de estructuras como el nervio facial y el trigémino , la lesión del conducto parotídeo (Stenon) , la lesión de los conductos lacrimales

TÉCNICA DE SUTURA • Las heridas de la cara deben ser suturadas en capas. • La mucosa puede ser cerrada con material absorbible como el catgut cromado 4-0 o el Vicryl 4-0. • Para los tejidos subepidérmicos también se recomienda material absorbible 4-0. • Los monofilamentos 6-0 son materiales ideales para la sutura de la piel de la cara.

TÉCNICA DE SUTURA • Los principios para un cierre de herida son: 1. Proveer la eversión adecuada de los bordes de la herida. 2. Mantener la fuerza tensil a lo largo de la sutura de la herida. 3. Permitir una precisa aproximación de los bordes de la herida sin dejar marcas de la sutura en la piel.

CONSIDERACIONES ESPECIALES • LABIOS • Tres estructuras anatómicas se deben tener en cuenta en la sutura de heridas de los labios: • 1. El músculo orbicularis oris, el cual deber ser alineado para mantener una función labial adecuada. • 2. La unión mucocutánea debe quedar restaurada para un buen resultado estético. • 3. La unión de la mucosa seca y húmeda debe quedar alineada para obtener resultados estéticos satisfactorios.

CONSIDERACIONES ESPECIALES MEJILLA • Cuando hay heridas en esta región de la cara, se deben descartar lesiones del conducto parotídeo y del nervio facial mediante cuidadosa exploración y verificación de la integridad de las estructuras, y si se comprueban, el paciente debe ser remitido al especialista.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

NARIZ • Las lesiones de la nariz son comunes y usualmente se acompañan de fracturas nasales. • Varían desde lesiones simples hasta lesiones complejas • A veces requieren taponamiento para manejo de la epistaxis.

CONSIDERACIONES ESPECIALES • PÁRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS ORBITARIOS • Demandan una evaluación cuidadosa, sobretodo para descartar lesiones oculares, orbitarias y de la vía lacrimal que requieren interconsulta con el especialista.

CONSIDERACIONES ESPECIALES • Las lesiones completas del pabellón auricular también requieren sutura por planos independientes de la piel y el cartílago. Aquí es indispensable la hemostasia cuidadosa y la utilización de vendajes compresivos en el postoperatorio, ya que la presencia de hematomas, puede llevar a la reabsorción posterior del esqueleto cartilaginoso, con deformidades residuales muy difíciles de corregir.

MANEJO POSTOPERATORIO • Las heridas suturadas deben ser cubiertas con vendajes apropiados, ejerciendo una presión moderada para evitar el edema y la formación de hematomas. Se debe indicar la aplicación de hielo o compresas frías para disminuir la inflamación, reposo y analgésicos. La utilización de antibióticos profilácticos o terapéuticos depende de la extensión y contaminación inicial de la herida y de las lesiones asociadas.

MANEJO POSTOPERATORIO • El retiro de las suturas cutáneas en la cara debe hacerse entre el tercero y el quinto día para evitar la formación de marcas cicatriciales.

MANEJO POSTOPERATORIO • El tiempo normal de maduración de las cicatrices es de doce a diez y ocho meses. Es aquí donde el manejo psicológico del paciente es fundamental, para que no presione al cirujano tratante o a otros médicos a intervenir prematuramente una cicatriz visible. Solamente en casos de bridas retráctiles o alteraciones funcionales deben practicarse cirugías correctivas tempranamente.

MANEJO POSTOPERATORIO

• Se debe indicar el uso de protectores solares y evitar la exposición solar directa durante los primeros tres a seis meses postoperatorios para prevenir la pigmentación cicatricial.

HERIDAS EN CRANEO

CONCEPTOS ANÁTOMOCLINICOS El cuello Las lesiones de las regiones laterales del cuello comprometen eventualmente estructuras musculares, nervios periféricos, vasos arteriales, venosos y linfáticos (incluídos los grandes vasos del cuello), la cúpula pleural, etc. Las lesiones de la región anterior del cuello, ubicada entre ambos bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoídeos, pueden involucrar estructuras como piso oral, oro e hipofaringe, laringe, tráquea, esófago, estructuras vasculares y nerviosas.

CONCEPTOS ANÁTOMOCLINICOS •

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ZONA I: se extiende desde el borde superior de las clavículas, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. El control proximal de los grandes vasos contenidos en esta área generalmente requiere toracotomía. ZONA II: va desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Las lesiones en esta área son las de más fácil exposición y . ZONA III: se extiende del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. El a las lesiones en esta área es difícil y generalmente requiere desarticulación de la mandíbula.

• La zonificación de las heridas no es lo más importante; sí lo es poseer un buen conocimiento anatómico y tratar de establecer la trayectoria de la herida. La decisión quirúrgica se fundamenta en la demostración de compromiso de órganos vitales o de una sospecha fundamentada de que están afectados.

HERIDAS EN EL CUELLO • Se define como trauma de cuello toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior. Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el músculo platisma.

HERIDAS EN EL CUELLO • Las heridas penetrantes de cuello pueden involucrar: la vía aérea (tráquea y laringe); el tracto digestivo superior (hipofaringe y esófago cervical); el sistema vascular (arterias carótidas, subclavia y vertebral, o venas yugulares); los órganos (tiroides, paratiroides, glándulas salivares); sistema óseo (vértebras, base del cráneo, clavícula, mango esternal, mandíbula); y el sistema nervioso (médula espinal, plexo braquial).