Hiperbilirubinemia 1859q

HIPERBILIRUBINEMIA

DEFINISI Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum total ≥5 mg/dL (86 μmol/L). Ikterus atau jaundice adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin tak terkonjugasi pada jaringan. Ikterus pada neonatus akan terlihat bila kadar bilirubin serum >5 mg/dL. Istilah hiperbilirubinemia sering disalahartikan sebagai ikterus berat yang membutuhkan terapi segera. Sesungguhnya, hiperbilirubinemia dan ikterus/jaundice merupakan terminologi yang merujuk pada keadaan yang sama.1 EPIDEMIOLOGI Hiperbilirubinemia adalah keadaan transien yang sering ditemukan baik pada bayi cukup bulan (50-70%) maupun bayi prematur (80-90%).1 KLASIFIKASI Hiperbilirubinemia fisiologis  Kadar bilirubin tidak terkonjugasi pada bayi cukup bulan dapat mencapai 6-8

Hiperbilirubinemia Nonfisiologis/Patologis

 Awitan ikterus sebelum usia 24 jam  Peningkatan bilirubin serum >5 mg/dL/24

mg/dl pada usia 3 hari kemdian berangsur menurun.  Pada bayi premature awitan ikterus terjadi lebih dini dan membutuhkan

jam  Kadar bilirubin terkonjugasi >2 mg/dl  Bayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi,

waktu leih lama untuk menghilang mencapai 2 minggu

kesulitan

minum,

berat, apneu, takipnue, instablilitas suhu)  Ikterus yang menetap > 2 minggu.

Tabel 1. Klasifikasi berdasarkan penyebab hiperbilirubinemia2 ETIOLOGI 1. Hiperbilirubinemia fisiologis 

Masa hidup eritrosit yang lebih singkat



Peningkatan eritropoiesis inefektif

a. Peningkatan sirkulasi enterohepatik b. Defek uptake bilirubin oleh hati

penurunan

c. Defek konjugasi karena aktivitas uridin difosfat glukuronil transferase (UDPG-T) yang rendah d. Penurunan ekskresi hepatik1,3 2. Hiperbilirubinemia nonfisiologis a. Infeksi bakteri berat atau infeksi intrauterine : TORCH, sifilis kongenital b. Penyakit hemolitik : inkompabilitas golongan darah (Rh, ABO), defisiensi enzim c. d. e. f. g.

G6PD Penyakit hati : hepatitis dan atresia bilier Hipotiroidisme kongenital Ibu DM Riwayat persalinan dengan alat, seperti vacum atau forceps Trauma lahir saat pervaginam (sefal hematome)1,3

3. Kuning karena ASI

a. Breastfeeding jaundice : ikterus akibat kekurangan asupan ASI sehingga terjadi peningkatan sirkulasi enterohepatik. Timbul 7 hari pertama saat produksi ASI belum banyak. b. Breast-milk jaundice : penampakan kuning yang timbul akibat minum ASI dan akan berkurang saat ASI dihentikan. Penampakan kuning diduga muncul karena pada ASI sebagian ibu terdapat hasil metabolisme progesteron yang menghambat enzim UDGPA3 DIAGNOSIS Anamnesis : Riwayat keluarga ikterus, kelaina metabolik, kelainan kongenital, penyakit hati, sakit selama kehamilan, obat-obatan selama kehamilan, trauma lahir akibat persalinan, riwayat pemberian ASI eksklusif.4 Pemeriksaan Fisik : a. Inspeksi warna kunig pada kulit, konjungtiva, dan mukosa serta warna feses (dempul) dan urin (coklat tua). Ikterus terbaik dilihat dengan cahaya matahari dengan merenggangkan daerah kulit yang diperiksa, dan diperkirakan kadar bilirubin. b. Periksa tanda-tanda dehidrasi, letargi (sepsis). Pucat (anemia hemolitik), trauma lahir, ptekie, makrosefali (kelainan kongenital), hepatosplenomegali, hipotiroidisme, atau massa abdomen (ductus coledocus).4,5 Kriteria Diagnosis 1. Hasil Laboratorium Bilirubin 2. Bayi tampak warna kuning

3. Dijumpai faktor resiko pada BBLR dan bayi kurang bulan3

Gambar 1. Penilaian Ikterus dengan menggunakan KRAMER6

Zona

Bagian tubuh yang kuning

1 2 3 4 5

Kepala dan leher Dada dan punggung Perut dibawah pusat – lutut Lengan dan Tungkai Tangan dan kaki

Rata-rata serum bilirubin indirek 6 mg/dL 9 mg/dL 12 mg/dL 15 mg/dL >15 mg/dL

Tabel 2. Rumus Kramer untuk total cutaneus bilirubin3

Pemeriksaan penunjang 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Bilirubin direk dan indirek Darah perifer lengkap Apusan darah tipe (morfologi eritrosit) Golongan darah Uji Coombs Kadar enzim G6PD Uji fungsi hati

8. Urinalisis4 Penatalaksanaan 1. Terapi Sinar 2. transfusi tukar4 Terapi Sinar Bayi Cukup Bayi kurang Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4

bulan bulan Ikterus yang terlihat ditubuh 15 mg/dl 13 mg/dl 18 mg/dl 16 mg/dl 20 mg/dl 17 mg/dl

Transfusi tukar Bayi Cukup Bayi kurang bulan 15 mg/dl 25 mg/dl 30 mg/dl 30 mg/dl

Tabel 3. Indikasi terapi sesuai kadar bilirubin bayi4

bulan 13 mg/dl 15 mg/dl 20 mg/dl 20 mg/dl

PEMERIKSAAN NEONATUS

Tanggal masuk

: 14-05-2016

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS IBU

Nama

Nama

: Dwi Zamayani

Tanggal Pemeriksaan : 06 – 06 – 2016

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Penyakit saat hamil

: Tidak ada

No.RM

: 139758

: Hafiz al-Rafif

II. PEMERIKSAAN FISIK A. SUBJEKTIF Pasien dirawat dengan keluhan kuning sejak 2 hari setelah lahir. Kuning di seluruh tubuh kecuali telapak tangan dan kaki. Pasien lahir pervaginam spontan dirumah dan ditolong oleh bidan desa dengan letak kaki dan berat badan lahir rendah. Pasien lahir kembar dan merupakan anak pertama. Daya hisap sedang, gerak aktif (+), sianosis (-), tangis kuat (+), merintih (-), tonus otot baik (+). B. OBJEKTIF Tanda Vital FJ : 181 x/i FN : 32 x/i

S CRT

: 36,2 C : < 3 Detik

Ukuran Pertumbuhan BB : 1800 gr PB : 35,6 cm LK : 30,1 cm

ASUPAN ASI/PASI : 30-35 cc Sistem Pernafasan Warna Kulit : kuning Reaksi

: (+)

Skor Downe : Pemeriksaan Frekuensi Retraksi Sianosis Suara Nafas Merintih Evaluasi

0 < 60 Tidak ada Tidak ada Suara nafas dikedua paru baik Tidak ada Total 0-3 Gawat Nafas Ringan

Skor 1

2

4-7 Gawat Nafas Sedang 8-10 Gawat Nafas Berat Sistem Kardiovaskular Auskultasi Murmur TD (dengan monitor) Denyut

: BJ I>BJ II : tidak ada : Tidak dilakukan : (+)

Sistem Gastrointestinal Dinding abdomen Umbilikus (-) Palpasi Auskultasi bunyi usus Lingkar abdomen Anus Imperfekta

: distensi (-), kebiruan (-), kuning (+) : normal, omphalocele (-) caput medusae (-) venectasia : normal, keras (-) : peristaltik (+) : 28,5 cm : (-)

Genital Laki-laki Perempuan

: penis (+), skrotum (+), testis (+) :-

Sistem Saraf Pusat Aktifitas Tingkat Kesadaran Tonus otot Ukuran pupil Reaksi terhadap cahaya Fontanela

: gerak aktif (+) tangis kuat (+) : compos mentis : normal, hipotoni (-), hipertoni (-) : 3mm : (+) : caput succedaneum (+)

Pemeriksaan Lain Ekstremitas superior : kebiruan (-) kekuningan (+) Ekstremitas inferior : Kebiruan (-) kekuningan (+) Panggul : Normal (+) Tubuh dan tulang punggung : Normal (+), skoliosis (-), spinabifida (-)

Kelainan Lain : Uvula Anomali

Penilaian usia kehamilan (skor Ballad) - Maturitas Fisik - Maturitas Neurmuscular

Tidak bisa dilakukan karena pasien dirawat sudah lebih dari 24 jam

DIAGNOSA/ASSESMENT Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

TATALAKSANA/PLANNING - Fototerapi 6 jam/6 jam - Observasi - Rawat Inkubator - ASI/PASI 30-35 cc FOLLOW UP PASIEN 06 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap lemah (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 181 x/i T = 36,2 C RR = 32 x/i SpO2 = 96 % BB = 1800 gr Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 5 A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

07 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap sedikit kuat (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 164 x/i T = 38,3C RR = 33 x/i SpO2 = 97 % BB = 1800 gr Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 4, 5 samar

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

08 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap sedikit kuat (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 120 x/i T = 36,0 C RR = 33 x/i SpO2 = 93 % BB = 1800 gr Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 4 A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

09 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap sedang (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 156 x/i T = 36,5 C RR = 35 x/i SpO2 = 98 % BB = 1850 gr Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 3, 4 samar A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

10 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap sedang (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 154 x/i T = 36,8C RR = 38 x/i SpO2 = 97 % BB = 1900 gr Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+)

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 5 A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Kimia darah): - SGOT = 107 U/I (N = < 31) - Bilirubin Total : 20,7 mg/dl (N = 0,2-1) Direk : 1,2 mg/dl Indirek : 19,5 mg/dl (N < 0,75) - HbSAg (-) Hasil Pemeriksaan darah rutin : Semua dalam batas normal. - Gol. Darah B

11 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap kuat (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 102 x/i T = 36,1C RR = 34 x/i SpO2 = 97 % BB = 1900 gr Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 4 A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

12 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap kuat (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 118 x/i T = 36,5C RR = 35 x/i SpO2 = 97 % BB = 1900 gr Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+)

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 3 A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

13 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap kuat (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 130 x/i T = 36,2C RR = 31 x/i SpO2 = 99 % BB = 1900 gr Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 1, 2 samar A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

14 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap kuat (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 138 x/i T = 36,1C RR = 34 x/i SpO2 = 93 % BB = 1900 gr Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 1 A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

15 Juni 2016 S/ kulit kuning (+), hisap kuat (+), tangis kuat (+), sianosis (-), merintih (-) O/ HR = 160 x/i T = 36,5C RR = 34 x/i SpO2 = 93 % BB = 1900 gr

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

Th/ Rawat inkubator ASI/PASI 30-35 cc Fototerapi 6 jam/6 jam Pengaturan suhu inkubator

Mata : ikterik (+/+), anemis (-/-), refleks cahaya (+/+) Thorax : simetris (+), retraksi (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (+) Ekstremitas : sianosis (-), akral dingin (-) KRAMER 1 A/ Neonatus Jaundice + BBLR + SMK + NCB + Gameli + Uvula Anomali

Advice : 

Untuk saat ini keadaan anak anda masih baik. Hanya masih terlihat kuning diwajah dan mata. Kuning pada tubuh anak anda harus tetap diperhatikan apakah menghilang dalam beberapa hari atau mungkin kembali terlihat diseluruh tubuh. Jika kembali



kuning, segera bawa ke Rumah Sakit. ASI tetap diberikan setiap 3 jam namun jika disela-sela 3 jam anak anda haus kembali boleh diberikan ASI kembali.

DAFTAR PUSTAKA 1. PEDOMAN PELAYANAN MEDIS Ikatan Dokter Anak Indonesia. Editor. Handryastuti, Setyo dkk. 2009. 2. World Health Organization. Country Office for Indonesia. Pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/WHO ; alih bahasa, Tim Adaptasi Indonesia. – Jakarta : WHO Indonesia, 2008 3. Matondang CS., Wahidiyat I., Sastroasmoro S. Paru. Dalam : Diagnosis Fisik Pada Anak. Edisi 2.. Jakarta ; CV Sagung Seto. 2010. 70 – 4. 4. Hasan R., Alatas H. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3. Jakarta : FKUI. 2009. 1203 – 28. 5. American Acedemic of Pediatrics. Management of Hiperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004. 6. www.mediconotebook.com/2013/02/neonatal-jaundice.com