Historia Clinica 3y4w2p

Escuela de Obstetricia No. De Historia clínica 000001 Alumno: Richard Parrales Sarmiento 2do año Grupo # 5

HISTORIA CLÍNICA I.

Anamnesis a) Datos de filiación:

Nombres: Irene Patricia Apellido: Silva Mora Sexo: Femenino Edad: 19 Cedula de identidad: 094029956-3 Estado civil: Soltera Nacionalidad: Ecuatoriana Lugar de nacimiento: Guayaquil Dirección: Coop. Juan Montalvo Mz. 22 Villa. 51 Ocupación: Estudiante Raza: Mestiza Tipo de sangre: 0 + Instrucción: Secundaria Número de Hijos: 0

b) Motivo de consulta Dolor en el epigastrio, dispepsia, cefaleas, vómitos, eructos, nauseas.

c) Evolución de la enfermedad actual Paciente refiere que su enfermedad comenzó aproximadamente en el mes de octubre del 2013 presentando ardor a nivel del epigastrio, de intensidad 1/5 que en 3 meses gradualmente se fue intensificando el cual llego a ser de intensidad 4/5, dolor que se aliviaba con la ingesta de alimentos a la hora adecuada, el dolor se acompañaba de cefalea que se empezó a presentar a parir del mes de enero del presente año

el cual se aliviaba con aspirinas. Durante la noche a partir de marzo del presente año el dolor se presenta por las noches, con sensación de abombamiento presentando regurgitaciones que en ciertas ocasiones llegaron al vomito acompañados de eructos. c.1)

Estado actual del paciente

Paciente refiere que en la actualidad persiste el dolor epigastrial, las cefaleas disminuyeron con la toma del medicamento y la alimentación a la hora indicada, los vomitos y nauseas persisten con menor frecuencia.

d) Interrogatorio dirigido a otros aparatos y sistemas. Aparato urinario: Nicturia

e) Antecedentes patológicos personales. Paciente refiere padeció de hígado graso a la edad de 10 años

f) Antecedentes patológicos familiares. Madre (viva): Asma bronquial Padre (vivo): hipertensión arterial, problemas en la columna.

g) Hábitos

Forma de vida: Sedentaria Alimentación: Comida chatarra y muy condimentada Drogas: No refiere Café: No refiere Alcohol: Frecuentemente

h) Estado socio económico

Vivienda: Cemento

Número de habitantes: 5 Servicios básicos: todos

II.

Examen físico

a) Inspección somática general Estamos frente a un paciente de sexo femenino, de edad aparente 24, pero su edad real es 19, que si colabora por estado de nivel de conciencia alerta, que no presenta fascie ni actitud patológica, se encuentra en posición sentada, de raza mestiza y su biotipo morfológico es normolineo, el color de la piel y mucosas es claro, hidratado, no presenta lesiones en piel y faneras, que no presenta temblor ni movimientos involuntarios y que presenta marcha eubasica.

b) Examen físico general o regional CABEZA Cara: Inspección: forma ovalada y simétrica Palpación Superficial: Temperatura normal, sensibilidad y resequedad en la piel Profunda: Los puntos dolorosos paranasales no presentan dolor.

Cuero cabelludo: Inspección: Forma normal y simétrica. Palpación: Implantación normal del cuero cabelludo, grueso de color negro y no presenta masas tumorales

CUELLO Cuello anterior: Inspección Dinámica: Movimientos normales y simétricos

Estática: Forma normal, simétrico Palpación: Pulso carotideo normal palpable no presenta tumoraciones o sensibilidad Auscultación: Pulso carotideo en el triángulo de pirogof

Cuello lateral: Inspección: Forma normal, Simétrico Palpación: No hay ganglios inflamados

Cuello posterior: Inspección: Forma normal, Simétrico Palpación: los puntos dolorosos de Arnold y paravertebrales no presentan dolor.

TÓRAX RESPIRATORIO Anterior: Inspección estática: Forma normal y simétrica Inspección dinámica: movimientos de expansión simétricos. Palpación: presencia normal de vibraciones bucales Percusión: presencia normal de claro pulmonar Auscultación: murmullo vesicular normal

Posterior Lateral: (De ápex a base y en movimiento de parábola) Inspección estática: Forma normal y simétrica Inspección dinámica: Movimientos de expansión normales. Palpación: Presencia normal de vibraciones bucales Percusión: Presencia normal de claro pulmonar Auscultación: Murmullo vesicular normal

TÓRAX CARDIOVASCULAR

Inspección: Forma normal y simétrica, no se observa el choque de la punta. Palpación: Presencia del choque de la punta. Percusión: Sonido mate normal Auscultación: Ruidos cardiacos con Intensidad alta, tono grave , timbre brillante, frecuencia de 75 latidos por minuto

c) Examen físico del aparato afecto (ABDOMEN)

Inspección: Asimétrico con un ligero abultamiento a nivel del epigastrio y mesogastrio Palpación -Superficial: Temperatura y sensiblidad normal -Profunda Vísceras duras: hígado y vaso no son palpables. Vísceras huecas: no se encuentran masas tumorales Puntos dolorosos: dolor en los puntos epigástrico, mesogastrico y plexo solar

III.

Conclusión semiológica pre diagnóstico:

Paciente de sexo femenino de 19 años de edad, presenta desde hace 11 meses dolor a nivel del epigastrio de intensidad promedio 3/5 que se exacerbaba al no comer en los horarios indicados acompañado de náuseas. Por el abultamiento y asimetría en el abdomen a novel del epigastrio y mesogastrio, presencia de dolor en el plexo solar y puntos dolorosos epigástrico y mesogástrico se sospecha de una Gastritis.

IV.

Exámenes diferencial:

complementarios

y

diagnóstico

Exploración radiológica: Se detectó inflamación de la mucosa estomacal.

Hemocultivo y antibiograma: Presencia de helicobacter pylori

V.

Diagnóstico definitivo:

Gastritis aguda