Hiv 4b1833

Abordagem ambulatorial do paciente com infecção pelo HIV Dr.Fabrício Farias Cardoso de Almeida Gerência de IST/AIDS, Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Outubro de 2018

Para quem devo solicitar o teste rápido para HIV? • Gestantes

• Presença de outras infecções sexualmente transmissíveis • Tuberculose

• Pessoas com manifestações clínicas normalmente relacionadas à imunossupressão • Comportamento sexual de risco

• Uso abusivo de drogas • Todas as pessoas que queiram realizar o exame

Fontes: https://www.hiv.va.gov/provider/image-library/dermatological.asp?post=1&slide=298 https://www.google.com.br/search?q=candid%C3%ADase+oral+e+hiv&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ah UKEwjl5Y6jjsrdAhWMHJAKHd0fA1gQ_AUICigB&biw=1280&bih=864#imgrc=S1KHgsSXUr5b-M:

Aconselhamento/ Acolhimento • É um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no paciente • Difere da orientação preventiva porque envolve a avaliação individual de risco • Pressupõe uma relação de confiança entre o aconselhador e o cliente, visando: Proporcionar a ele condições para que avalie seus próprios riscos, tome decisões e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados às IST/HIV/Aids

Aconselhamento

Aconselhamento pré teste

Diagnóstico pelos testes rápidos

Laudo do resultado de teste rápido http://subpav.org//Laudo_resultado_testagem _anti-HIV_utilizacao_teste_rapido.1.pdf

Aconselhamento pós teste

Capacitação para realização dos testes rápidos

http://telelab.aids.gov.br/index.php/component/k2/item/93-diagnostico-de-hiv

Capacitação para realização dos testes rápidos

https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/23818/mod_resource/content/3/HIV%20%20Manual%20Aula%207.pdf

Notificação: adultos e adolescentes

http://subpav.org//sinan/Aids_adulto.pdf

Abordagem inicial do paciente com HIV

História natural da infecção pelo HIV

Figura: História Natural da infecção pelo HIV.Fonte: Reitz Jr, M; Gallo, R. Human Imunodeficiency RetrovirusesIn: Mandell, Bennett and Dolin. principles and practice of infectious disease. 7ª ed.

Exames complementares na abordagem inicial Contagem de LT-CD4 e Carga viral do HIV Hemograma completo Avaliação hepática e renal (AST, ALT, Bilirrubinas, creatinina e ureia) EAS Glicemia de jejum Dosagem de lipídeos Testes rápidos para Sífilis e hepatites virais Sorologias para Toxoplasmose Raio X de tórax e PPD Teste de gravidez

Tuberculose latente

• • • •

Recomendação para tratamento de tuberculose latente em PVHA PVHA com CD4 ≤ 350 células/mm³ PT ≥ 5 mm Contatos intradomiciliares ou institucionais com pacientes com confirmação laboratorial, independentemente do resultado da PT PT <5mm com registro documental de PT ≥5mm anterior, não tendo sido submetidos a tratamento ou tratamento da TB latente na ocasião

Solicitação de contagem de linfócitos T CD4 e Carga Viral do HIV

http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/requisicao_de_exame_de_cd4_.pdf http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/requisicao_carga_viral.pdf

Indicações de encaminhamento ao especialista • Quando o paciente preferir ser acompanhado em outro serviço; • Gestantes em qualquer idade gestacional; • Crianças e adolescentes < 14 anos; • Pacientes com contagem de linfócitos T CD4 < 350 cels/ mm3, independentemente se apresentam sintomas relacionados à infecção pelo HIV/AIDS. • Pessoas que apresentam doenças relacionadas à infecção pelo HIV, independentemente da contagem de linfócitos T CD4. • Coinfecções pelo HBV, HCV, tuberculose; • Casos de falha terapêutica ou pacientes com histórico de uso de outros antirretrovirais. • Contraindicação ao uso do esquema preferencial para início do tratamento antirretroviral: TDF+ 3TC+ DTG.

Paciente com diagnóstico recente de infecção pelo HIV na atenção primária - Acolhimento, aconselhamento -Abordagem do parceiro -Abordagem inicial do paciente com infecção pelo HIV

-Apresenta

sintomas relacionados à infecção pelo HIV? Ou -Já está em uso de TARV que não seja o esquema preferencial TDF+3TC+DTG ou o 3 em 1? -Apresenta carga viral detectável, em uso do 3 em 1? -Apresenta coinfecção por Tuberculose ou hepatites crônicas virais? Ou - Gestante? Ou - Criança < 14 anos de idade?Ou - CD4≤350? Ou - Contraindicação ao uso do esquema preferencial para início de TARV

Sim

Não

Atenção Secundária Encaminhar para atendimento compartilhado com a Atenção Secundária: agendar consulta pelo SISREG, através dos seguintes procedimentos: -Infectologia – Pediatria: para os menores de 14 anos de idade -Infectologia – HIV/aids-gestantes: para as gestantes - infectologia- coinfecção HIV/hepatites virais: para os casos de coinfecção com hepatites virais. -Infectologia: para os demais casos (sintomáticos*, coinfectados por TB , uso de TARV de 2ª linha, multioexperimentados ou com falha terapêutica)

Atenção Primária - Manter acompanhamento na Atenção primária - Iniciar esquema preferencial, após assegurar boa adesão do paciente.

Procedimentos para encaminhamento via SISREG 0701358

03.01.01.007-2

CONSULTA EM INFECTOLOGIA - HIV/AIDS

0710301

03.01.01.007-2

CONSULTA EM INFECTOLOGIA - HIV/AIDS - GESTANTE

0710026

03.01.01.007-2

CONSULTA EM INFECTOLOGIA-PEDIATRIA-HIV/AIDS CONSULTA EM INFECTOLOGIA – COINFECÇÃO HIV/HEPATITES VIRAIS CONSULTA EM INFECTOLOGIA - ADOLESCENTE - HIV/AIDS

0710870

03.01.01.007-2

CONSULTA EM INFECTOLOGIA HIV+TB REF TERCIARIA

Quando iniciar o TARV?

Todas as pessoas vivendo com HIV/ AIDS, independente da contagem de linfócitos T CD4 e da presença de comorbidades ou de manifestações clínicas relacionadas à infecção pelo HIV

Qual o tratamento antirretroviral para início de terapia? Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg: 01 . ao dia. + Dolutegravir (DTG) 50 mg: 01 . ao dia.

Formulário de prescrição de TARV

http://azt.aids.gov.br/documentos/siclom_operacional/Formul%C3%A1rio%20de%20Dispensa%C3%A7% C3%A3o%20de%20ARV%20-%20Tratamento%20JAN%202017.pdf

Efeitos adversos dos ARVs na Atenção Primária Medicação

TDF

Efeitos adversos -Risco de toxicidade renal com elevação da ureia e creatinina (redução de depuração estimada), disfunção tubular proximal (Síndrome de Fanconi) e diabetes insipidus.

Manejo

Realizar EAS de urina, ureia, creatinina e Clearance de creatinina a cada 3 meses.

- A disfunção tubular proximal é demonstrada laboratorialmente mediante o aumento da beta-2 microglobulina urinária, discreta proteinúria, glicosúria, fosfatúria, hipouricemia, hiperuricuria, hipofosforemia, hipocalemia e acidose metabólica. - Diminuição da densidade óssea. 3TC

- Eventualmente, pode ocorrer pancreatite ou neuropatia periférica.

Avaliação e acompanhamento Avaliação e acompanhamento.

Efeitos adversos dos ARVs na Atenção Primária Estudo (taxa de descontinuidade de DTG)

Efeitos adversos (frequência)

Single (4%)

insônia (10%), náusea (11%) pesadelo (7%) e tontura (7%)

Spring-2 (2%)

Não houve reações adversas surgidas com o tratamento com intensidade pelo menos moderada (graus 2-4) e frequência de ≥ 2%

Flamingo (3%)

diarreia (10%), náusea (13% ), cefaleia (7% )

Efeitos colaterais: aumento de creatinina, sem repercussão clínica

Todd et al. International Journal of STD & AIDS 0 (0), 2017

Principais interações medicamentosas Drogas

Condutas

Dofetilide

Não coistrar

Rifampicina

50 mg de 12/12h (pelo MS, substituir DTG por EFVZ)

Erva de São João

Não coistrar

Antiácidos e suplementos (hidróxido de alumínio, polivitamínicos, ferro, cálcio, sulfato de magnésio

Tomar DTG 2h antes ou 6h depois destes medicamentos

Fenobarbital, Fenitoína, oxcarbazepina

Não coistrar

Carbamazepina

50 mg de 12/12h

Metformina

Reduzir dose da metformina (Dose máxima 1g). Monitorar glicemia e efeitos adversos da metformina.

Situações em que o DTG deve ser evitado • • • •

Hipersensibilidade (<1%) Grávidas Coinfecção HIV/TB Uso concomitante com anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína, oxicarbamazepina e carbamazepina

MVHIV que pretendem engravidar:

• Não devem receber TARV contendo DTG; • Em início de tratamento devem usar esquemas preferencialmente contendo efavirenz (EFZ) e realizar genotipagem pré-tratamento • Nas situações em que a mulher já estiver em uso de DTG, este deverá ser substituído conforme avaliação individualizada e orientações vigentes no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos histórico de uso de ARV, genotipagens prévias, controle da CVHIV, etc.

Uso de TARV em gestantes

Acompanhamento e Monitoramento • Após a introdução da TARV, recomenda-se o retorno em 7 dias a fim de se avaliar a presença de efeitos adversos e a adesão ao tratamento. Em seguida, as consultas podem ser agendadas mensalmente para observar a adaptação do paciente ao TARV. • Pacientes com boa adesão ao TARV, com carga viral indetectável e com contagens de linfócitos T CD4 > 350 cels/ mm3, em pelo menos 02 aferições consecutivas, podem ser avaliados pelo médico 2 vezes/ano.

Exames de seguimento: Exame Hemograma

Seguimento

Observação

3-6 meses

Repetir com maior frequência em pacientes sintomáticos ou em uso de medicamentos mielotóxicos

Avaliação hepática e renal Anual (AST, ALT, Cr, Ur)

Intervalo de 3-6 meses em pacientes em TARV

EAS

Intervalo de 3-6 meses em pacientes em TARV e com maior risco de insuficiência renal (diabéticos, coinfectados com HCV, negros, hipertensos)

Anual

Cálculo do clearance da creatinina Ou Taxa de filtração glomerular

Anual

Intervalo de 3-6 meses em pacientes em TARV e com maior risco de insuficiência renal (diabéticos, coinfectados com HCV, negros, hipertensos)

Exames de seguimento: Exame Prova tuberculínica (PPD) Testes rápido para sífilis

Seguimento Anual, caso o exame inicial seja < 5 mm Semestral ou sempre que houver história de exposição

Observação Indicar tratamento da infecção latente quando PT ≥ 5mm Nos casos de história de sífilis prévia, solicitar VDRL

Teste para hepatite C Anual, em caso de sorologia não reagente Dosagem de lipídios Anual Glicemia de jejum

Anual

Fundoscopia

6 meses, em indivíduos com LT- CD4+ < 50 células/mm3

Considerar teste de tolerância a glicose caso o resultado da glicemia de jejum esteja entre 100 e 125 mg/dL

Indicações de solicitação de LT-CD4 Situação clínica Paciente com 3 condições • em uso de TARV • Assintomático • Carga viral indetectável Pacientes que não apresentam alguma das 3 condições acima: • Sem uso de TARV • Evento clínico • Falha virológica

Carga viral (CV)

6 meses

Valor de CD4

<350

Frequência de solicitação A cada 6 meses

≥ 350

Não Solicitar

Qualquer valor

A cada 6 meses

Repetir 2 a 3 meses após o início/troca de TARV para avaliação da resposta virológica

Falha ao tratamento • Falha Virológica: carga viral detectável 6 meses após introdução ou troca de TARV ou por detecção da carga viral nos indivíduos que a mantinham indetectável na vigência de tratamento. Nos dois casos, a viremia deve ser confirmada em duas coletas consecutivas com um intervalo de pelo menos 1 mês entre as coletas. • Causas de falha virológica: Baixa adesão Resistência Esquemas subótimos Fatores farmacológicos.

Boa resposta ao tratamento

Falha ao tratamento

Profilaxias Profilaxias primárias

CD4

1ª opção

alternativas

P

<200

SMX-TMT (800+ 160mg/d)

Dapsona Pentamidina aerossol

Micobactéria atípicas

<50

Azitromicina (1200 mg/ semana) Claritromicina

Rifabutina

Neurotoxoplasmose

<100

SMX-TMT (800+ 160mg/d)

Dapsona + Pirimetamina + ácido folínico

Tuberculose

PPD forte reator

Isoniazina 300mg/dia + Vit B6 por 6 meses

Rifampicina Rifabutina

Vacina Tríplice viral

Recomendação

Local de vacinação

Varicela

Duas doses com intervalo de três meses nos suscetíveis CRIE com LT-CD4+ > 200 células/mm3.

Febre Amarela

Individualizar o risco/benefício conforme a situação Unidades de Saúde imunológica do paciente e a situação epidemiológica da região e, em caso de exposição, vacinar quando LT-CD4+ > 200 células/mm3.

Hepatite A

Duas doses (0 e 6 meses) em indivíduos suscetíveis à CRIE hepatite A (anti-HAV negativo), portadores de hepatopatia crônica, incluindo portadores crônicos do vírus da hepatite B e/ou C.

Hepatite B

Dose dobrada, istrada em quatro doses (0, 1, 2 e 6 CRIE ou 12 meses) em todos os indivíduos suscetíveis à hepatite B (anti-HBc negativo, anti-HBs negativo).

Influenza

Uma dose anual da vacina inativada contra o vírus CRIE influenza

Dupla Adulto (dT)

Três doses (0, 2, 4 meses) e reforço a cada 10 anos

Unidade de Saúde

Meningite meningocócica C

Três doses (0,2 meses e 5 anos)

CRIE

Streptococcus pnemoniae (23- valente)

Uma dose para indivíduos com contagem de LT-CD4+ > CRIE 200 células/mm3. Apenas um reforço após cinco anos.

HPV

Três doses (zero, dois e seis meses) para pessoas entre nove e 26 anos de idade, vivendo com HIV/aids.

Uma ou duas doses nos suscetíveis com LT-CD4+ > 200 Unidades de Saúde células/mm3 (Não vacinados ou IgG negativos)

S/SUBPAV/SAP/ GERÊNCIA DE IST/AIDS

Profilaxia pós- exposição ao HIV (PEP)

Fabrício Farias Cardoso de Almeida Outubro, 2018

O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma emergência médica. A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição.

A profilaxia para HIV não está indicada nas seguintes situações • Quando a pessoa já tiver diagnóstico positivo para HIV. • Quando o tempo após a exposição tiver ultraado as 72 horas. • Quando o contato sexual acontecer sem penetração (quando no caso da

masturbação mútua e do sexo oral sem ejaculação na cavidade oral).

Esquema preferencial para a profilaxia do HIV: Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) A duração da PEP é de 28 dias Apresentação

Posologia

Comprimido co-formulado (TDF 300mg + 3TC 300mg)

1 comprimido VO 1x ao dia +

Dolutegravir

1 comprimido VO 1x ao dia

PEP: drogas alternativas

Disponível em: http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_pep_hiv,_ist_ e_hv_2018.pdf

PEP: gestantes

Disponível em: http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_pep_hiv,_ist_ e_hv_2018.pdf

Esquema para criança

Disponível em: http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_pep_hiv,_ist_ e_hv_2018.pdf

RAL

3TC (Sol. Oral 10 mg/ ml)

14Kg- 20Kg

100 mg de 12/12h

20 Kg-28 Kg

150 mg de 12/12h

28 Kg- 40 Kg

200 mg de 12/12h

> 40 Kg

300 mg de 12/12h

Neonato (< 30dias) 2 mg/Kg 12/12h

AZT (sol. Oral 10 mg/ml- cápsula 100 mg)

LPV/ RTV (sol oral 80 mg/20 mg/ml)

Criança

4 mg/Kg de 12/12h

≥ 12 anos

150 mg de 12/12h ou 300 mg dose única

4 Kg-8Kg

12 mg/Kg de 12/12h

9Kg-29 Kg

9 mg/Kg de 12/12h

≥ 30 Kg

300 mg de 12/12h

Crianças

< 12 meses ( 300 mg/ 75mg/m2) ≥ 12 meses (230 mg/ 57,5 mg/m2.

M2: Peso (Kg) x4+7/ Peso (Kg) + 90 Peso em Kg: 2x idade+8

Formulário de solicitação de medicamentos

http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/requisicao_de_pep. pdf

Disponível em: http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVE IS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_pep_hiv,_ist_e_hv_2018.pdf

S/SUBPAV/SAP Gerência de IST/AIDS

Profilaxia para outras infecções sexualmente transmissíveis

Profilaxia das ISTs

Disponível em: http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/ pcdt_pep_hiv,_ist_e_hv_2018.pdf

Infecção pelo HBV • Pessoas não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto está indicado vacinação para HBV e imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB). • IGHAHB: 0,06 mL/kg, IM, em local diferente da que recebeu a vacina para HBV. Está disponível no CRIE. • Recomenda- se que o IGHAHB seja realizada nas primeiras 48h após a agressão, tendo como limite 14 dias.

Infecção pelo HCV EXAME/ TEMPO

1ª consulta

45 DIAS

90 DIAS

180 DIAS

ALT(TGP)

REALIZAR

REALIZAR

REALIZAR

REALIZAR

Anti-HCV

REALIZAR

REALIZAR

REALIZAR

PCR (RNAHCV)

REALIZAR*

S/SUBPAV/SAP Gerência de IST/AIDS

Contracepção de emergência

Contracepção de emergência • A contracepção deve ser prescrita para todas as mulheres e adolescentes expostas à gravidez, independente do período do ciclo menstrual.

• A contracepção é desnecessária se a mulher estiver usando regularmente método anticonceptivo de elevada eficácia no momento da violência sexual (anticoncepcional oral ou injetável, esterilização cirúrgica ou DIU). • A contracepção hormonal constitui o método de eleição devido seu baixo custo, boa tolerabilidade, eficácia elevada e ausência de contraindicações absolutas.

Melhor opção: 2 comprimidos de 0,75mg via oral de levonorgestrel, dose única, num período de até 5 dias após a relação sexual

S/SUBPAV/SAP Gerência de IST/AIDS

Disponível em: http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_prep_2018.pdf

Disponível em: http://subpav.org/SAP/protocolos/arquivos/DOENCAS_TRANSMISSIVEIS/INFEC_SEXUALMENTE/pcdt_prep_2018.pdf

Onde ser atendido? PREP • Hospital Rocha Maia: R. Gen. Severiano, 91 - Botafogo, Rio de Janeiro - RJ, 22290-040. Telefone: (21) 2295-2295 / (21) 2295-2398. Local: Consultório 22 na Ala dos Ambulatórios.

• Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI). Av. Brasil, 4365 Manguinhos, Rio de Janeiro - RJ, 21040-900. Telefone: (21) 3865-9595. Local: Prevenção dos Ensaios Clínicos (Conteiner)

• Paciente HIV+ diagnosticado em 10/2018, apresentando na primeira consulta cefaléia de instalação recente, progressivamente pior nos últimos 21 dias, associada a síndrome febril. Ao exame, bom estado geral, sem déficits neurológicos ,porém apresentando dermatite seborreica extensa em face e tórax e candidose oral. Sinais vitais:FC:75bpm; PA:120x70mmHg;FR:15 irpm;StO2:99% em ar ambiente.Glasgow 15. 1-Iniciar ou não TARV(TDF/3TC/DTG)? 2-Encaminhar ou não ao infectologista? 3-Iniciar ou não profilaxias primárias? 4-Quais as hipóteses diagnósticas?

• Paciente HIV+ em uso regular de TARV(TDF/3TC/DTG) e assintomático,acompanhado na clínica de família desde seu dignóstico, com CD4:765 e CV indetectável (<40) de 01/10/2018. Comparece a consulta, trazendo o parceiro HIV negativo para aconselhamento de PreP e desejoso de mais informações a respeito de vacinação especial , já que participa de ONG de pessoas que convivem com o HIV. 1-Encaminhar ao infectologista? 2-O que fazer com o parceiro sorodiscordante? 3-Está indicada imunização especial para o paciente? 4-Está indicado PPD para o paciente? 5-Fariam aconselhamento vacinal com o parceiro(O primor do cuidado integral!)?

Paciente masculino testou positivo para sífilis e HIV. Recebeu o diagnóstico com bastante dificuldade e abalo psicológico em função do seu casamento recente e da gestação da esposa. Foi conversado a respeito da necessidade de testar a esposa que ainda não iniciou o pré-natal na rede particular. Apresenta-se em bom estado geral,sem queixas físicas. 1-Encaminhar para o Infectologista? 2-Iniciar tratamento “de cara”? 3-O que fazer com a esposa?

Paciente HIV reagente de longa data, em tratamento regular com TDF/3TC/DTG e CD4>500, evoluindo com queixa de mal estar,inapetência, febre vespertina ocasional e não aferida. As queixas já duram em torno de 20 dias. É profissional de sáude sem emprego formal; atua com cuidador de idoso e mora em casa de alvenaria com mais quatro pessoas, dois adultos e duas crianças. O médico solicitou rotina laboratorial que foi normal e RX de tórax que demonstrou imagem de hipotransparência em superfície no 1/3 superior do pulmão direito. Foi solicitado BAAR/cultura e PCR TB de escarro. 1-Encaminhar para o Infectologista? 2-Escarro +++!!!!! Iniciar RHZE? 3-E os antes de um paciente bacilífero?