Doença Renal Do Diabético - Alunos Medicina - 2012 Revisada - Ppt Antigo f295u

DOENÇA RENAL DO PACIENTE DIABÉTICO VINICIUS DAHER A. DELFINO NEFROLOGIA, UEL, 2012

DOENÇA RENAL DO PACIENTE DIABÉTICO  NEFROPATIA       

DIABÉTICA

DOENÇA RENAL ATEROSCLERÓTICA MACROVASCULAR DOENÇA RENAL ATEROSCLERÓTICA MICROVASCULAR (INTRA-RENAL) NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA DOENÇA ATEROEMBÓLICA UROPATIA OBSTRUTIVA GLOMERULOPATIA PRIMÁRIA ASSOCIADA NEFROTOXICIDADE

DOENÇA RENAL DO DIABÉTICO RELEVÂNCIA:  EUA, Europa, Japão, Austrália-NZ: doença renal crônica do diabético: > 50% dos casos de DRC (~ 95-99 % DM 2).  Brasil: ~ 25 % e crescendo!!

Causas do Aumento da Ocorrência de DRC por Diabetes Melito 1.

 INCIDÊNCIA DE DM 2

 NÚMERO DE EXPOSTOS ÀS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELITO!

OBESIDADE: PRINCIPAL RESPONSÁVEL PELO AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE DIABETES

PAÍSES COM AS MAIORES PREVALÊNCIAS DE DIABETES MELITO. WILD S, DIABETES CARE, MAIO 2004 2000

2030

1

Índia

31,7 milhões

Índia

79,4 milhões

2

China

20,8

China

42,3

3

US

17,7

US

30,3

4

Indonésia

8,4

Indonésia

21,3

5

Japão

6,8

Paquistão

13,9

6

Paquistão

5,2

Brasil

11,3

7

Rússia

4,6

Bangladesh

11,1

8

Brasil

4,6

Japão

8,9

9

Itália

4,3

Filipinas

7,8

10

Bangladesh

3,2

Egito

6,7

ESTRATÉGIAS PARA REDUZIR NOVOS CASOS DE DM2 1. COMBATE À OBESIDADE

2. COMBATE AO SEDENTARISMO

3 IDENTIFICAÇÃO DE INDIVÍDUOS COM PRÉ-DIABETES

4. MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS E FARMACOLÓGICAS PARA REDUZIR A PROGRESSÃO DOS CASOS DE PRÉ-DIABETES PARA DM2

Causas do Aumento da Ocorrência de DRC por Diabetes 2.  Prevalência de DM 2      

Aumento da Incidência Melhor controle: glicêmico de pressão arterial de dislipidemia doença cardíaca isquêmica

MAIOR SOBREVIDA!!

MAIS TEMPO DE EXPOSIÇÃO PARA APARECIMENTO DOENÇA RENAL!!

NEFROPATIA DIABÉTICA: UMA DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELITO  MACROVASCULARES:

Acidente Vascular Cerebral, Infarto Agudo do Miocárdio, Doença Arterial Periférica

 MICROVASCULARES:

Retinopatia, neuropatia e NEFROPATIA

SIGNIFICADO CLÍNICO DA MICROANGIOPATIA DIABÉTICA MICROANGIOPATIAS

NEFROPATIA

NEUROPATIA

Marcador Laboratorial: Microalbuminúria

RETINOPATIA

Coração e Rins: conectados por uma estrada pavimentada por endotélio! 







Recobre a superfície interna de todo o sistema vascular (arterial e venoso). Seu peso total é maior do que o do fígado; sua massa é igual à de vários corações. Sua superfície poderia recobrir várias quadras de tênis. Tem sido postulado como a maior e mais importante glândula do corpo.

Rubanyi GM, J Cardiovasc Pharmacol, 1993.

Microalbuminúria: disfunção endotelial/marcador nefropatia incipiente/marcador para desenvolvimento de nefropatia

Albuminúria: rim que chora pela lesão do seu endotélio! E podemos quantificar este choro!

NEFROPATIA DIABÉTICA 

DEFINIÇÃO CLÁSSICA:  Progressivo na albuminúria, associado a  PA, acarretando  TFG e progressão para DRC.  Retinopatia freqüentemente associada, especialmente em DM1

 Nefropatia



Clínica

Albuminúria maior que 300 mg/dia (proteinúria maior que 500 mg/dia): macroalbuminúria DM 1 e 2: 30-40% após 15-30 anos

DRC NO DIABÉTICO NA AUSÊNCIA DE ALBUMINURIA E DE RETINOPATIA. Kramer, JAMA 2003.  III NHANES(1988-94): 

1197 DM; 13% (171 DRC)  AUSÊNCIA DE RETINOPATIA E MICROALBUMINÚRIA EM 30% PACIENTES COM DRC  Para detectar DRC em diabéticos, especialmente os do tipo 2: NECESSÁRIO ESTIMAR A TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR PELA CREATININA SÉRICA EM ADIÇÃO À ALBUMINÚRIA!

CREATININA  QUEM É O DONO? Importância da massa muscular, sexo, raça e idade!

FUNÇÃO RENAL (CLEARANCE DE CREATININA/TFG) E CREATININA SÉRICA  CREATININA

DE 2 mg/dL: QUAL O SIGNIFICADO? Cockroft/Gault:Nephron,1976

140-idade x peso (x 0,85 mulheres) 72 x creatinina   

Homem de 20 anos e 60 Kg: 50 mL/minuto Homem de 70 anos e 60 Kg: 30 mL/minuto Mulher de 70 anos e 60 Kg: 25 mL/minuto

FATORES DE RISCO PARA NEFROPATIA DIABÉTICA (Murissi et al. ABE&M, 2003) MAU CONTROLE GLICÊMICO

HIPERTENSÃO

PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA

Microalbuminúria

DISLIPIDEMIA

TABAGISMO

NEFROPATIA DIABÉTICA OUTROS ?

PROTEÍNA DA DIETA

Ritmo de filtração glomerular

macroalbuminuria

microalbuminuria

Excreção urinária de albumina

Duração do Diabetes (anos)

RFG (mL/min/1,73 m2)

Excreção de albumina (g/dia)

HISTÓRIA NATURAL DA NEFROPATIA DIABÉTICA TIPO 1

HISTÓRIA NATURAL DA MICROALBUMINÚRIA DO DIABÉTICO: ESTAMOS ENXERGANDO A FIGURA CORRETA?

HISTÓRIA NATURAL DA ALBUMINÚRIA DIABÉTICA

NORMO

MICRO

MACRO

TRS

RISCO CARDIOVASCULAR

Morte Cardiovascular: albuminúria x função renal Valmadrid, Arch Intern Med, 2000 *RR: ajustado para sexo e idade RR

1,0

2,25

3,39

8,71

Estágios de Albuminúria e de Função Renal

Vários Estágios da Nefropatia Diabética Kanwar YS et al. Ann Rev Pathol Mech Dis 2011

Nefropatia Diabética: Alterações histológicas correlacionam-se com grau de albuminúria/função renal 1. Espessamento da MBG 2. Expansão Mesangial

Espessamento da MBG- Mais Facilmente Identificável à ME 42.000 X

Macedo CS et al. Acta Cirúrgica Brasileira, 2007

Patologia 

Glomeruloesclerose Difusa (Intercapilar) 

Espessamento da parede do capilar capilar glomerular e aumento acentuado da matriz mesangial e

* Pedreira, AB HCFMUSP

Glomeruloesclerose Nodular : Nódulos de Kimmelstiel-Wilson

RASTREAMENTO ANUAL PARA MICROALBUMINÚRIA  A) B)

 A)

DIABÉTICOS DO TIPO 1: MAIS DE 5 ANOS DA DOENÇA NA PRÉ-ADOLESCÊNCIA

DIABÉTICOS TIPO 2: DESDE O DIAGNÓSTICO (microalbuminúria presente em 5-30% dos pacientes com DM 2 recém-diagnosticado)

VALORES DE ALBUMINÚRIA UTILIZADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE NEFROPATIA DIABÉTICA

CAUSAS DE ELEVAÇÕES TRANSITÓRIAS NA MICROALBUMINÚRIA   

DIABETES DESCOMPENSADO EXERCÍCIO INFECÇÃO URINÁRIA (BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA?)  HIPERTENSÃO DESCONTROLADA  INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA  DOENÇA FEBRIL AGUDA  MENSTRUAÇÃO, LEUCORRÉIA, GESTAÇÃO 

NEFROPATIA DIABÉTICA: MICROALBUMINÚRIA PRESENTE EM PELO MENOS 2 DE 3 AMOSTRAS COLETADAS NUM PERÍODO DE 3 A 6 MESES!

PATOFISIOLOGIA DA NEFROPATIA DIABÉTICA PRINCIPAIS DETERMINANTES DO DANO RENAL

HIPERGLICEMIA

HIPERTENSÃO

Principais Vias Metabólicas Envolvidas nas Complicações Microvasculares Diabéticas HIPERGLICEMIA Aldose Redutase

Glicação

Radicais Livres

Proteína Angio Quinase C II

Glicotoxinas (metabólitos reativos, p.e.) Ativação de Moléculas Sinalizadoras Expressão gênica alterada

Função proteica alterada

DANO CELULAR Sheetz e King, Nov 2002

Mecanismos Patogênicos da Nefropatia Diabética Kanwar YS et al. Ann Rev Pathol Mech Dis 2011

BENEFÍCIOS DO CONTROLE DA GLICEMIA E DA HA NO PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2 AVC

Qualquer Desfecho

Morte CV

Complicações Microvasculares

% R E D U Ç Ã O

controle glicemia

controle HA

UKPDS 38

Arch Int Med 2001

5a

10a

Fioretto & Mauer, J Nefrol, 2012

Importância da Hipertensão na Nefropatia Diabética

Rose BD, 2003

Recomendações da American Diabetes Association (ADA) para controle da HA em diabéticos • Um nível de PA sistólica <130 mmHg é apropriado para a maioria dos pacientes com diabetes • Baseado nas características do paciente e na resposta à terapia, níveis maiores ou menores de PAS podem ser apropriados • Pacientes com diabetes devem ser tratados para uma PA diastólica <80 mmHg

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendações da American Diabetes Association (ADA) para controle da HA em diabéticos • Tratamento Farmacológico da HA no Diabético - Um regime terapêutico que inclua IECA ou BRA deve ser utilizado - Se preciso, diurético tiazídico (TFG > 30) ou de alça (TFG < 30) deve ser utilizado - Geralmente duas ou mais drogas em doses máximas são necessárias

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendações da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabética • Tanto IECAs quanto BRAs devem ser usados em pacientes diabéticos (exceto grávidas) com micro ou macroalbuminúria • No DM1 com hipertensão e qualquer grau de microalbumúria IECAs reduzem progressão da nefropatia

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendações da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabética • No DM2 com hipertensão e microalbuminúria IECA ou BRA retardam progressão para macroalbuminúria • No DM2 com hipertensão, macroalbuminúria e Creatinina > 1,5 mg/dL, BRA retardam progressão da nefropatia

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendações da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabética • Redução na ingestão de proteína pode melhorar albuminúria e TFG - 0,8-1,0 g/Kg/dia nos pacientes nas fases iniciais da nefropatia diabética - 0,8 g/Kg/dia naqueles nas fases mais avançadas da nefropatia diabética

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Recomendações da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabética • Encaminhamento ao nefrologista é recomendado quando: - Há dúvida na etiologia da doença renal crônica do paciente - Dificuldade de manejo de algum problema da DRC - DRC avançada (TFG < 30)

ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011

Manejo pré-Terapia Renal Substitutiva do Paciente com Doença Renal Crônica – 1 Controle

da Hipertensão e do Edema  Controle do Metabolismo CálcioFósforo (Vitamina D, PTH e Calcificações Vasculares)  Controle do Metabolismo Ácido-Básico  Manejo Nutricional

Manejo pré-Terapia Renal Substitutiva do Paciente com Doença Renal Crônica – 2 Controle

da Anemia  Adequação de dose de fármacos/“Proibição” de AINH, contrastes radiológicos, antibióticos nefrotóxicos  Preparo para Terapia Renal Substitutiva em tempo hábil

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA NO PACIENTE COM DRC POR NEFROPATIA DIABÉTICA  1)

Hemodiálise  2) Diálise Peritoneal  3) Transplante Renal  4) Transplante Rim-Pâncreas  5) Transplante Combinado Rim-Ilhotas?  6) Transplante de Células-Tronco?

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

DOENÇA RENAL CRÔNICA NÃO É O DESTINO DE TODO O DIABÉTICO (NEFROPATIA: 20-40% DOS DIABÉTICOS APÓS 15-30 ANOS)



MICROALBUMINÚRIA: ESTÁGIO INICIAL DE NEFROPATIA NO DM1 E MARCADOR PARA O DESENVOLVIMENTO DE NEFROPATIA NO DM2

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

MICROALBUMINÚRIA NÃO IMPLICA EM EVOLUÇÃO CERTA PARA DRC



VÁRIAS INTERVENÇÕES PODEM REDUZIR O RISCO DE APARECIMENTO E/OU DESACELERAR O RITMO DE PROGRESSÃO DA NEFROPATIA DIABÉTICA



REVERSÃO MICROALBUMINÚRIA REDUZ RISCO CV E RENAL

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

PACIENTES QUE PROGRIDEM PARA MACROALBUMINÚRIA APRESENTAM MAIOR PROBABILIDADE DE EVOLUIR PARA DRC



MESMO NA NEFROPATIA CLÍNICA, REDUÇÃO DA PROTEINÚRIA ASSOCIA-SE A REDUÇÃO DA PROGRESSÃO DA NEFROPATIA E DO RISCO CV



ESTABELECIMENTO DE METAS DE TRATAMENTO: FUNDAMENTAL

MELHORES RESULTADOS  TRABALHO DE EQUIPE!

OBRIGADO!