Historia Clínica Psiquiatria 1 4vx4g

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION. Nombre: E.M.A.A Edad: 39 años Sexo: Masculino Lugar y fecha de nacimiento: Morazán, 26 febrero de 1975 Estado civil: Soltero Escolaridad: No escolarizado Profesión u oficio: Oficios del hogar Religión: Cristiano católico Lugar de procedencia: Cantón El Tablón, municipio de Sociedad, departamento de Morazán. Fecha de ingreso: Viernes 11 de julio de 2014 181676

Expediente:

Fuente de información y validez: Paciente, confiable. Atendido por: Sara Alberto, Edgardo Alfaro, César Alfaro (Externos) Lugar, fecha y hora de historia: Observación, Hospital Nacional Psiquiátrico 14 de julio de 2014, 10:00 am

2. MOTIVO DE CONSULTA. “Me ha caído tristeza” 3. ENFERMEDAD ACTUAL. Paciente masculino, ya conocido en este centro hospitalario desde 26/10/10 con diagnóstico de esquizofrenia paranoide, consulta en esta ocasión con historia de más o menos un año de inicio de humor

depresivo, decaimiento, deseos de llorar, insomnio de tipo mixto, hiporexia, pérdida de peso no cuantificada, ideas sobrevaloradas de minusvalía y desesperanza “me ha caído una tristeza y no puedo hacer nada de mi vida, depende solo de mi hermana, de mantenido, no tengo a nadie, no me casé ni tengo hijos”…”sólo soy de la hamaca al sillón”. Desde hace 3 meses inicia ideas de muerte “quería morirme, siento que no tengo motivos para vivir”, ideas de suicidio “fui al pozo y pensé tirarme pero gracias Dios no lo hice”. Asiste a cita programada y se pasa a la unidad de Emergencias para evaluación donde se decide ingreso.

4. EPISODIOS PREVIOS. Afirma haber estado ingresado en 2 ocasiones anteriores, siendo el último de ellos el 7/11/11 con una estancia hospitalaria de 7 días.

5. TRASTORNOS SOMATICOS. Lumbalgia crónica sin tratamiento.

6. ESTRÉS PSICOSOCIAL. Conyugal: Niega compromiso matrimonial y extramatrimonial Paternidad: Manifiesta no haber tenido hijos Otras relaciones interpersonales: Paciente refiere mantener buenas relaciones con sus padres “siempre están cuidándome”, y el resto de su familia “ahí paso jugando con mis sobrinos por ratos” Laboral: Paciente manifiesta estar desempleado “no puedo trabajar porque me duelen las rodillas y la espalda” Situaciones ambientales: Paciente manifiesta no haber cambiado de domicilio en los últimos meses Financiero: Refiere dependencia económica de su hermana “me siento inútil porque no les puedo ayudar con nada en los gastos de la casa” Legal: Manifiesta no haber tenido problemas legales

Desarrollo: Sin alteraciones Lesión o enfermedad somática: Afirma presentar lumbalgia desde hace 2 años. Niega haber sufrido algún accidente o traumatismo. Ningún otro estrés psicosocial. 7. NIVEL DE ADAPTACION EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO. 7.1

Relaciones sociales: Mantiene una buena relación con sus

padres, hermana y sobrinos. 7.2

Vida laboral: Se encuentra desempleado desde hace 2 años

debido a la lumbalgia que le impide dedicarse a actividades de agricultura. Ayuda en tareas sencillas de hogar como barrer y alimentar a los animales, además cuida de sus sobrinos. 7.3

Empleo del tiempo libre: Paciente manifiesta pasar su tiempo

libre

escuchando

música

y

viendo

televisión

“me

estaba

entreteniendo con el mundial pero ahora que ya se terminó me voy a aburrir”. 7.4

Cuidado

personal

y

supervivencia:

Paciente

viste

ropa

hospitalaria y limpia, manifiesta ser capaz de cuidarse y poder realizar actividades cotidianas sin ayuda de nadie, “sólo cuando me pongo mal mi mamá me hace todo”.

8. HISTORIA PERSONAL. 1. Período prenatal, nacimiento e infancia Periodo prenatal: Desconoce datos sobre el estado de salud de su madre durante su embarazo. Nacimiento y período neonatal: Parto hospitalario, desconoce otros datos. No presentó deformidades ni traumatismos.

Infancia: No presentó problemas para caminar o hablar, no presentó ninguna alteración.

2. Niñez Afirma no haber estudiado por decisión de sus padres, mantuvo buenas relaciones con sus vecinos. No tuvo problemas de conducta. 3. Adolescencia y edad adulta joven Educación: Nunca asistió a la escuela. No aprendió a leer ni a escribir. Ocupación: Se dedicó a la agricultura desde muy temprana edad, “le ayudaba a mi papá en la milpa”. A los 20 años de edad emigró a Estados Unidos donde trabajó por 13 años de albañil. Actualmente se encuentra desempleado y se dedica a oficios del hogar. Vida Familiar: Las relaciones con los de su familia son buenas. Vida sexual: Manifiesta haber tenido 2 parejas sexuales, su primera relación sexual fue a los 19 años y actualmente no tiene pareja. Vida social: Mantiene relaciones cordiales con sus vecinos con quienes ocasionalmente se reúne a hablar o para ver algún partido de fútbol. Edad adulta: Paciente afirma que inició a fumar cigarrillos a los 14 años y abandonó ese hábito hace 5 años. No consume bebidas alcohólicas ni drogas.

9. HISTORIA FAMILIAR. Paciente vive con su padre de 65 años de edad, su madre de 60 años, una hermana de 33 años y con 3 sobrinos. Todos en aparente buen estado de salud y con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales. Tiene 3 hermanos de 43, 25 y 21 años, quienes viven en Estados Unidos y con los que mantiene comunicación ocasionalmente.

FAMILIOGRAMA 65

39

43

60

33

11

7

25

21

5

10. PERSONALIDAD PREVIA O PREMORBIDA. Antes de iniciar su enfermedad, manifiesta que era una persona alegre, sociable, responsable y trabajador. 

Área de emociones de emergencia: Conservado para rabia, miedo y alegría, reacciona negativamente ante la tristeza.

11. EXAMEN FÍSICO. Signos vitales: Presión arterial: 110/80 mm Hg (brazo derecho, sentado) Frecuencia cardiaca: 80 latidos /minuto Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones /minuto Apariencia general: Paciente de sexo masculino en la cuarta década de la vida, edad aparente no coincide con edad cronológica (aparenta mayor edad),

orientado en tiempo lugar y persona, facies normal, sentado, respiración abdomino-costal, color de los tegumentos normales, en aparente buen estado de salud, viste ropa hospitalaria y limpia, colaborador a la entrevista. Examen de cabeza y cuello Cabeza: normocráneo, protuberancias.

cabello

color

negro,

sin

depresiones

ni

Cara: simétrica, movimientos faciales simétricos y normales. Ojos: cejas y pestañas pobladas, ojos color café, párpados sin inflamación, conjuntivas con humedad normal sin engrosamientos ni hiperemia. Córnea sin alteraciones en ambos ojos y reflejo fotomotor presente. Nariz: normal sin secreciones ni deformaciones, ambas fosas nasales permeables. Oídos: orejas de tamaño normal, implantación a nivel normal. Boca: labios color rosado, mucosa y lengua color rosa, húmeda y móvil. Cuello: facilidad y simetría en los movimientos, tiroides normal, simétrica, móvil a la deglución. Examen de tórax Pulmones: respiración tranquila, regular, hay simetría en la expansión, no presenta aleteo nasal, ni utilización de músculos rios de la respiración, con respiración tipo abdomino-costal, no hay presencia de ruidos adventicios. Corazón: Ritmo regular, no hay presencia de soplos. Abdomen Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no hay hernias ni visceromegalia. Extremidades Superiores e inferiores normotónicas y normotróficas. Examen Neurológico Funciones cerebrales superiores: Paciente masculino, consciente y orientado en lugar, tiempo y persona; sin alteraciones en la memoria inmediata, reciente, remota, con

adecuada articulación de las palabras; interpreta correctamente mensajes a través del habla, sin afasia sensorial o expresiva. El paciente cumple órdenes correctamente y sin dificultad, responde correctamente a las preguntas abiertas y cerradas y nombra objetos sin dificultad, capacidad de juicio normal, completa e interpreta correctamente frases conocidas. 12. EXAMEN MENTAL. Aspecto: Paciente de sexo masculino en la cuarta década de la vida, edad aparente no coincide con edad cronológica (aparenta mayor edad), de raza mestiza, de tipología leptosómica, en aparente buen estado de salud, vestimenta hospitalaria limpia, con buena higiene personal y colaborador a la entrevista.  

Relación médico-paciente: Colaborador a la entrevista, con deseos de mejorar su estado de salud. Observaciones específicas: Paciente se mantiene sentado en la camilla y con la cabeza baja durante la entrevista.

Afecto: Hipotimico displacentero. Psicomotricidad: Normoquinético. Pensamiento: Lógico, coherente, relevante. Normopsiquia: “yo estoy ingresando en este hospital, tengo la esperanza que me ayuden y saldré mejor”. Sensopercepción: Paciente no presenta alucinaciones visuales ni auditivas. Sensorio:  Conciencia: Sin alteraciones.  Atención: Atento a todo el interrogatorio.  Orientación: Se encuentra orientado en persona y lugar porque sabe que se encuentra en el Hospital Nacional Psiquiátrico y en tiempo porque sabe que día es: 14 de julio de 2014.  Memoria: Reciente, remota e inmediata conservadas.  Cálculo: Conservado para nivel educativo (2+2=4).  Abstracción: Conservada y normal (en que se parece un avión a un pájaro; respuesta en que los dos vuelan).

 

Conocimientos generales: Sin alteración (quien es el presidente de El Salvador; respuesta Sánchez Cerén). Inteligencia: Conservada.

Juicio y raciocinio: Debilitados

13. DIAGNÓSTICO. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL: CIE-10.

EJE I DIAGNOSTICOS CLINICOS (síndromes mentales y no mentales catalogados en los capítulos correspondientes a la CIE-10). Formulación principal.

cód.

Posibilidades a descartar.

F33.2

Episodio depresivo grave

cód. Trastorno depresivo F32.2 recurrente, episodio actual

sin síntomas psicóticos

grave sin síntomas psicóticos EJE II DETERIOROS A Cuidado y supervivencia personal. 1 B Funcionamiento ocupacional (rendimiento como trabajador 1 Remunerado, estudiante o ama de casa) C Funcionamiento con la familia ( interacción con esposa, padres, 0 hijos y otros familiares). D Funcionamiento en otros desempeños y actividades con individuos 0

Y la comunidad en actividades de tiempo libre. EJE III FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNSTANCIALES (códigos Z seleccionados). Problemas relacionados 2.1 con la educación (Z55.0)

2

Instrucción no disponible o inasequible (Z55.1)

Problemas relacionados

10 Limitación de actividades debido a

10.3 a transiciones en el ciclo de vida

incapacidad (Z73.6) Enfermedad física crónica

10.4 DIGNOSTICO MULTIAXIAL CON LA DSM-IV EJE I: Trastornos clínicos. F20.0 Esquizofrenia tipo paranoide. F33.2 Trastorno depresivo mayor, recidivante grave sin síntomas psicóticos. EJE II: Trastornos de la personalidad. Z03.2 Ningún diagnóstico EJE III: Enfermedades médicas Ninguno EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales Problemas relativos a la enseñanza: Analfabetismo Problemas laborales: Desempleo EJE V: Evaluación de la actividad global

EEAG= 50-41 (Actual)

14. TRATAMIENTO.  Observación  Antidepresivos (Sertralina)  Sedantes, neurolépticos (Clorpromazina)  Benzodiazepinas (Clonazepam)

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA PSIQUIATRIA II CICLO II 2014

HISTORIA

CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

ALUMNOS: ALBERTO MAGAÑA, SARA PATRICIA

ALFARO BAUTISTA, EDGARDO ERNESTO ALFARO MEJIA, CESAR ALEXANDER DOCENTE: DR. FUENTES GRUPO: 3

CIUDAD UNIVERSITARIA, 24 DE JULIO DE 2014.