Módulo Gerência Ubs 4r101y

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Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado

A duração do círculo deve ser pactuada no início do encontro e depende do tema e da quantidade de pessoas, lembrando que este não deve ser muito demorado, para não causar dispersão. Antes de terminar, você deverá fazer uma rodada de avaliação que será seguida pelo encerramento. 4) Acompanhamento: as definições ou pactuações surgidas no círculo deverão ser monitoradas e, quando não seguidas, as causas do descumprimento ou da descontinuidade devem ser readaptadas ou repactuadas, se for o caso, em novo círculo.

ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 2 Ferramenta para praticar 2: Processos Circulares Organize e vivencie com sua equipe uma roda na perspectiva dos Processos circulares. Defina o objeto que representará o Bastão da Fala e a pergunta disparadora (ligada, por exemplo, à avaliação de algum aspecto do processo de trabalho ou à discussão de ações para maior integração dos trabalhadores da unidade). Ao final, inclua uma rodada de avaliação sobre a aplicação da ferramenta e registre a percepção dos participantes. Produza uma narrativa** da aplicação e envie pela plataforma, incluindo: 1) Contexto de aplicação (data e local – bastão da fala utilizado – pergunta(s) disparadora(s)); 2) Impressões (facilidades e dificuldades na aplicação – percepção dos participantes sobre a ferramenta) . Tire dúvidas e troque experiências no Fórum “Ferramentas para praticar - UA 1”. ** Consulte o roteiro para construção da narrativa, disponibilizado na plataforma.


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REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diretrizes do NASF: Núcleo de Apoio a Saúde da Família. 1. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010, 152 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos; Cadernos de Atenção Básica, n. 39). Disponível em: < http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/ cab39>. o em: 11 set. 2016. CAMPOS, G. W. S. Um método para análise e cogestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2000, 236 p. CECÍLIO, L. C. O. É possível trabalhar o conflito como matéria-prima da gestão em saúde? Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21 (2): 508-516, mar.-abr., 2005. Disponível em: . DELEUZE, G. Espinoza e filosofia prática. São Paulo: Escuta, 2002. 135 p. FRANCO, T. B.; BUENO, V. S.; MERHY, E. E. O Acolhimento e os Processos de Trabalho em Saúde: o caso de Betim, MG. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 15(2): 345-353, abr.-jun., 1999. FRANCO, T. B.; MERHY E. E.; Programa Saúde da Família (PSF): Contradições de um Programa Destinado à Mudança do Modelo Tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. et al. O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2003, p. 55-124. FRANCO, T. B.; GALAVOTE, H. S. Em Busca da Clínica dos Afetos. In: FRANCO, T. B.; RAMOS, V. C. Semiótica, Afecção e Cuidado em Saúde. Hucitec: São Paulo, 2010. MARX, Karl. O Capital. 3. ed. São Paulo: Nova Cultural, 1988. (v. 1). MERHY, Emerson E. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência. In: MALTA, Débora. C. et al. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. Belo Horizonte: Xamã/VM Ed., 1998. ______. Saúde: a cartografia do Trabalho Vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. ______. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 2007, p. 71-113. ______. et al. Redes Vivas: multiplicidades girando as existências, sinais da rua. Implicações para a produção do cuidado e a produção do conhecimento em saúde. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 52, p. 153-164, out. 2014. MOREIRA, Luiz Carlos Hubner. Clínica, cuidado e subjetividade: uma análise da prática médica no programa médico de família de Niterói a partir dos encontros no território. Tese (Doutorado em Clínica Médica) – UFRJ, 2012, f. 214-224. PRANIS, Kay. Processos Circulares: teoria e prática. São Paulo: Palas Athenas, 2010. (Série Da reflexão à ação).

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PESSÔA, Luisa Regina; SANTOS, Eduardo Henrique de Arruda; TORRES, Kellem Raquel Brandão de Oliveira. Manual do Gerente: desafios da média gerência na saúde. Rio de Janeiro: ENSP- FIOCRUZ, 2011, p. 32-38. RIVERA, Francisco Javier Uribe. Análise estratégica em saúde e gestão pela escuta. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003. ______.; ARTMANN, Elizabeth. Planejamento e gestão em saúde: histórico e tendências com base numa visão comunicativa. Ciênc. saúde coletiva [online], 2010. ROSEMBERG, Marshall B. Comunicação Não-Violenta: técnicas para aprimorar relacionamentos pessoais e profissionais. São Paulo: Ágora, 2006, 285 p.


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UNIDADE II: GESTÃO DE MATERIAIS EM UNIDADES DE SAÚDE CARGA HORÁRIA:

28 HORAS | 04 SEMANAS

Autores:

André Teixeira Pontes Benedito C. Cordeiro Katia Motta Galvão Gomes Larissa Gabrielle Ramos Magda Chagas Olívia Lucena de Medeiros Sueli Zeferino Ferreira Almeida


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Tópicos de aulas:

As aulas desta unidade de aprendizagem serão trabalhadas em quatro semanas. No quadro abaixo estão listados os temas e atividades que serão desenvolvidos. Aula 1

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Semana 1 2 3 4

Temática/Conteúdo Gestão de Materiais Gerenciamento de Estoque de Materiais de Consumo Ambiência para uma Unidade Básica de Saúde *Oferta extra – Gerenciamento dos Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde (Link para Manual do Gerente) Ferramentas para praticar: Planilhas para gerenciamento de estoque de materiais de consumo e KANBAN


AULA

1 GESTÃO DE MATERIAIS


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Olá, Caro Gerente de UBS! Neste módulo, trataremos de um assunto que, muitas vezes, é visto como de menor importância, mas que, entretanto, pode ser crucial para uma UBS – a Gestão de Materiais. Isso porque, ainda que todo o funcionamento de uma UBS deva ser direcionado ao usuário, muitas vezes é quase impossível ter um padrão mínimo de qualidade sem alguns insumos e equipamentos. O texto está dividido em duas partes. Vamos à primeira. Por isso, agora, propomos a situação-problema abaixo, que provavelmente você achará muito próxima de suas realidades.

SITUAÇÃO-PROBLEMA Florence é uma enfermeira formada há cinco anos. Desde formada, começou a trabalhar com a ESF em uma UBS da capital de seu estado, onde pode se dedicar a atividades que priorizavam o cuidado de seus pacientes, até porque aquela UBS possuía ótima infraestrutura, tanto física quanto de pessoas. Entretanto, em busca de estabilidade e de um melhor salário, fez concurso e ou para trabalhar em uma UBS de Águas de Março, uma cidade do interior. O que ela não esperava, porém, foi a desorganização que encontrou: descompromisso de alguns profissionais e desabastecimento crônico de itens essenciais. Decidida a agir, Florence começa a atacar o desabastecimento da UBS. Foi então que ela percebeu que a UBS, acéfala por muito tempo, não mantinha nenhum registro que a pudesse ajudar. Ela tinha aprendido na graduação que o Consumo Histórico (CH) é um bom método para a solicitação de materiais, mas como fazê-lo sem nenhum registro? Além disso, ela deduziu que, se não havia registro do Consumo Médio Mensal (CMM), também não haveria da Demanda Não Atendida (DNA). E, em meio a uma epidemia de dengue, como considerar a sazonalidade? Cercada por tantas dúvidas, Florence resolveu pedir ajuda aos amigos dela. Um dos primeiros que respondeu ao seu chamado foi Márcio, o farmacêutico que havia trabalhado com ela em outra UBS. Para isso, ele organizou o texto que segue.

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Introdução Para que uma Unidade Básica de Saúde (UBS) exerça suas funções de forma adequada, é necessário, além de um corpo técnico bem dimensionado e qualificado, dispor de condições materiais adequadas. O termo “material” é a designação genérica de equipamentos, componentes, sobressalentes, órios, veículos em geral, matérias-primas e outros itens empregados ou íveis de emprego nas atividades das organizações públicas, independente de qualquer fator (BRASIL, 1990). Eles podem ser divididos em materiais permanentes e materiais de consumo, cuja diferença é, basicamente, o tempo de uso. O primeiro é definido como aquele com duração superior a dois anos, enquanto que o segundo compreende aquele que, em razão do seu uso corrente, perde normalmente a sua identidade física e/ou tem a sua utilização limitada a dois anos. (BRASIL, 2002) No contexto de uma UBS, os materiais permanentes, em sua maioria, são definidos e dimensionados no planejamento para a implantação da UBS. A maior parte do trabalho relacionado à gestão dos materiais diz respeito aos materiais de consumo que, por sua natureza, necessitam ser adquiridos com frequência. A constante necessidade de reposição implica a necessidade de gerenciar o fluxo dos materiais de consumo, desde a definição de quanto e quando comprar até a gestão do estoque e o controle do consumo. Buscando auxiliar aos gestores que precisam gerenciar esses materiais, aqui serão apresentadas algumas ferramentas.

Visão Geral Dispor de um balanço que permita uma visão geral dos materiais de uma UBS é uma importante ferramenta para o gestor. Uma maneira simples e eficiente para gerenciar esse balanço é por meio de uma planilha eletrônica. A Tabela 1 apresenta um exemplo do formato de uma planilha eletrônica com foco no controle dos materiais permanentes, cuja movimentação do setor é mais esporádica. Dessa forma, o gestor terá uma visão geral dos materiais permanentes presentes nos diferentes setores da UBS, entendendo como setores os diferentes ambientes da UBS. Vale destacar, entre esses materiais, os equipamentos, componentes importantes na estrutura de uma UBS que necessitam de manutenções periódicas.


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Tabela 1 – Visão geral dos materiais permanentes de uma UBS

Os materiais de consumo, por sua vez, possuem uma alta frequência de reposição, o que exige maior atenção e controle. A Tabela 2 apresenta um modelo que também fornece uma visão geral sobre os materiais de consumo da UBS. Uma primeira vantagem é ter a relação qualitativa de todos os materiais de consumo que circulam pela UBS. Outra vantagem é dispor do último balanço desses materiais e dos Consumos Médio e Mensal atualizados. Tabela 2 – Visão geral dos materiais de consumo de uma UBS

A representação geral das atividades relacionadas aos constantes movimentos de reposição dos materiais de consumo também pode ser considerada uma importante ferramenta de apoio aos gestores. A Figura 1 apresenta uma sugestão de atividades relacionadas à reposição dos materiais de consumo, que inicia na identificação da necessidade de reposição destes materiais. O setor, inicialmente, identifica qualitativamente quais materiais necessitam ser repostos para então definir a quantidade que será solicitada. Após isso, a solicitação deve ser formalizada por meio de um formulário padronizado (modelo no Apêndice 2).

Figura 1 – Atividades de reposição de materiais de consumo

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Através da observação do comportamento do consumo, obtemos o Consumo Histórico (CH), que consiste na análise do comportamento do consumo dos insumos com base em uma série histórica, possibilitando estimar necessidades fundamentadas na frequência e intensidade de utilização dos mesmos ao longo do tempo (MARIN et al, 2003). O Consumo Médio Mensal (CMM) é o parâmetro mais utilizado para calcular o CH. O CMM para cada insumo corresponde à soma do total consumida em determinado período de tempo dividido pelo número de meses em que cada produto efetivamente esteve disponível e foi utilizado. Quanto mais regular for a disponibilidade do estoque ou o fornecimento, mais sensível será o resultado obtido (MARIN et al, 2003). CMM = total consumido no período/n° de meses em que esteve disponível. Apesar de o CH ser muito utilizado para fazer pedidos, alguns detalhes são importantes na hora de sua confecção; por exemplo, ele não consegue dar conta da utilização inadequada dos insumos, ou de detalhes como a Demanda Não Atendida (DNA) e a sazonalidade. A DNA necessita ser levada em consideração, pois, caso contrário, o CH poderá tornar “eterna” uma possível falta de um item. Já as sazonalidades se referem a observações temporais; por exemplo, em meses frios se necessitará mais de medicamentos e insumos para nebulização do que em meses quentes (as sazonalidades já deveriam estar computadas no CH). Uma forma de tornar confiável o CH é calcular a Demanda Real (DR). Isso pode ser feito pela fórmula: DR = (CMM + DNA) + 20%* *A título de Estoque Estratégico, esses 20% poderão servir como margem de segurança em casos de atrasos na distribuição, em função de problemas no processo de aquisição ou mesmo do aumento da demanda. Por sua vez, ainda de acordo com Marin et al. (2003), a DNA pode ser calculada pela seguinte fórmula: DNA = (MARIN et al, 2003) Vale destacar, ainda, que uma programação de pedidos pode ser feita por diferentes métodos, quais sejam (BLATT et al., 2016):

1. Método Consumo Histórico; 2. Método Perfil Epidemiológico; 3. Método Oferta de Serviços; e 4. Método Consumo Ajustado.

Converse com seu tutor sobre essas diferentes alternativas de programação.


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Igualmente importantes são as atividades relacionadas ao recebimento, à estocagem e ao controle dos materiais que foram solicitados, que podem ser desenvolvidas conforme apresentado na Figura 2.

Figura 2 – Atividades de recebimento e controle dos materiais de consumo recebidos pela UBS.

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AULA

2 GERENCIAMENTO DE ESTOQUE DE MATERIAIS DE CONSUMO


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GERENCIAMENTO DE ESTOQUE DE MATERIAIS DE CONSUMO O gerenciamento de estoque deve planejar e controlar a quantidade necessária de materiais armazenados, a fim de garantir suas disponibilidades nos momentos em que a produção ou serviços necessitarem (BALLOU, 2006). Falhas nesse controle, no contexto de uma UBS, podem ter consequências diretas sobre a saúde dos pacientes. Vale lembrar que, embora a UBS possua setores dedicados ao estoque de materiais de consumo, como o almoxarifado e a farmácia, os demais setores, em geral, também possuem um pequeno estoque para consumo imediato, que também precisa ser bem gerenciado para evitar duas situações críticas comuns a qualquer área de estoque: falta ou excesso de materiais. No primeiro caso, isso pode prejudicar um determinado procedimento na ausência do material na UBS ou aumentar o tempo dedicado ao procedimento na ausência do material apenas no setor, o que gera a necessidade de deslocamento até a farmácia ou o almoxarifado para uma reposição emergencial. No segundo caso, o excesso pode atrapalhar a organização do setor, gerar perdas por validade ou por dano ao material, e enviar uma informação equivocada ao setor principal de estoque (Almoxarifado1), gerando um novo pedido de reposição. O gerenciamento de estoque contempla as atividades descritas na Figura 2. Inicialmente, os materiais que forem entregues no setor de almoxarifado ou na farmácia precisam ser conferidos no momento do recebimento. Essa conferência visa observar a conformidade com o que foi requisitado e a presença de indícios que possam indicar algum desvio de qualidade. Para auxiliar nessa atividade e gerar registros que são importantes para um controle interno, foi proposto o formulário presente no Apêndice 1. Recomendamos que você imprima várias cópias desse formulário e as encaderne para facilitar a organização. O preenchimento do formulário deve ser realizado pela pessoa que efetuará o recebimento. Vale destacar que essa pessoa deve ter o aos últimos pedidos de reposição de material (Apêndice 1), no intuito de conferir se a entrega está de acordo com o que foi pedido. Após o recebimento, os materiais devem ser organizados no setor. Algumas dicas para auxiliar nessa organização (MARIN et al, 2003): • Utilizar estantes para otimizar o espaço, aproveitando o adensamento gerado pela verticalização; • Respeitar as condições de armazenagem estipuladas pelo fabricante (termolábeis, fotossensíveis, inflamáveis, etc.), incluindo a segurança da equipe e do ambiente de trabalho; • Organizar os itens por ordem alfabética; • Separar os lotes de um mesmo produto; • Colocar na frente os produtos com prazo de validade mais próximo ao vencimento, para que sejam dispensados preferencialmente. Outro aspecto importante diz respeito à segurança e à conservação dos materiais. Deve1

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Este risco é menor para o estoque de medicamentos, uma vez que ele é centralizado na farmácia.


se garantir condições contra danos físicos, furtos e roubos. Além das condições de estocagem especificadas pelo fabricante, para evitar que o material tenha a sua qualidade comprometida durante o período de estocagem. O controle do estoque envolve a movimentação física dos materiais (entrada, saída e estoque) e pode ser realizado com uma tabela simples, como a apresentada na Tabela 3. Tabela 3 – Tabela de controle de estoque por produto

Florence terminou de ler o texto e até que não o achou muito complicado. Mas, como tinha estudado gestão apenas na graduação e sempre esteve afastada dessa área, desconhecia muitos dos conceitos apresentados no texto, com todas aquelas siglas: CH, CMM, DNA... Por isso, ela perguntou a Márcio como ela poderia fazer o gerenciamento na prática, ao invés de aprofundar os conceitos ou aumentar o texto. Para isso, foi preciso que Márcio a ajudasse a solicitar alguns itens, como Hidroclortiazida 25 mg (medicamento antihipertensivo, de uso crônico); Penicilina 1.200.000 UI (antibiótico injetável, de uso agudo); e Frascos de soro fisiológico (500 ml, insumo). Atendendo a seu pedido, Márcio preparou uma planilha, dividida em 4 em 4 meses, para poder observar problemas, como eventuais faltas ou mesmo sazonalidades ou situações muito específicas, como a epidemia de dengue que demandará, por exemplo, mais frascos de soro fisiológico. A primeira orientação foi de que, por não existir registro nenhum, Florence poderia simplesmente calcular o consumo no primeiro mês e repeti-lo nos próximos 3 meses, anotando o número de dias de falta dos medicamentos ou do soro fisiológico. A partir daí, bastaria preencher a planilha. No mais, basta utilizar a planilha de solicitação que faz parte deste módulo. Finalmente, é importante lembrar que nem sempre será possível a utilização de planilhas eletrônicas para a gestão de estoques. Havendo essa impossibilidade, uma ferramenta interessante que poderá ser usada é a Kanban.

Kanban É uma técnica japonesa (1953, fábrica Toyota) originária da indústria, que, inicialmente, tinha como objetivo o controle do movimento de materiais entre os centros de trabalho, bem como a produção de novos materiais para recolocar, usando apenas sinais visuais simples


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como cartões de informações. Kanban significa literalmente etiqueta, placa visível, registro, sinal visível, que serve para evidenciar o que necessita de avaliação diária. O objetivo do Kanban é conseguir perceber a necessidade de reposição de estoque visualmente. Assim, para facilitar a visualização do Kanban, são utilizadas 3(três) cores: Verde o estoque está ideal; Amarelo o estoque pede atenção, semi-crítico; Vermelho o estoque está crítico. Como primeiro exemplo, utilizaremos as figuras abaixo para ilustrar umas das possibilidades de uso do Kanban. A figura ao lado representa um exemplo de uso do Kanban. As cores verde, amarelo e vermelho, neste caso, localizadas na parede, apontarão como está o estoque. Essa primeira imagem aponta que o estoque está completo.

Fig.1 Na figura ao lado, já é possível perceber que, à medida que o estoque é utilizado, começa a ser exposta a marcação verde na parede. Assim, percebe-se que o estoque não está mais completo. No entanto, enquanto o Kanban apontar a cor verde, ainda não é necessário solicitar reposição.

fig.2 Quando o estoque atinge a sinalização da cor amarela, é o momento em que o pedido deve ser realizado. A distribuição entre as cores verde, amarelo e vermelho deve ser realizada antecipadamente. Trataremos disso adiante.

fig.3 Quando o estoque atinge a sinalização da cor vermelha, o pedido de reposição já foi realizado, e é o momento de espera da chegada do pedido. A situação é crítica, e o objetivo é que o estoque não atinja o nível zero.

fig.4

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Outra imagem que poderíamos usar é a das caixas empilhadas:

fig.5

Caso ainda se pergunte como o Kanban pode ser utilizado na área da saúde, convidamos você a seguir adiante na leitura.

Kanban na Saúde No Brasil, final dos anos 90, a ferramenta foi difundida para a área hospitalar, onde um dos seus usos foi na área assistencial, como ferramenta de monitoramento da ocupação de leito e do tempo de permanência dos pacientes nos leitos hospitalares. Ou seja, uma ferramenta de gestão para situações como: controle de estoque de medicamentos, tempo de permanência dos pacientes, gestão da clínica e outros. No quadro ao lado, há um exemplo do Kanban utilizado como ferramenta para monitoramento e avaliação do Tempo Médio de Permanência (TMP) dos pacientes nas salas de emergência e unidades de internação do hospital. O Kanban é utilizado, por exemplo, como ferramenta para monitoramento e avaliação do Tempo Médio de Permanência (TMP) dos pacientes nas salas de emergência e nas unidades de internação do hospital.

fig.6

Consideramos que essa ferramenta pode ser utilizada na Atenção Básica na Gestão de Materiais e Medicamentos, principalmente pela facilidade na visualização quando é necessário decidir e realizar uma solicitação. Ao mesmo tempo, para chegar ao quadro do Kanban, que trataremos adiante, é preciso conhecer a necessidade diária, semanal ou mensal dos medicamentos e materiais. A ideia é


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evitar colocar uma pessoa para contar o que ainda tem na unidade e no lugar disso tomar a decisão apenas olhando o estoque.

fig. 7

Como usar o Kanban para materiais ou medicamentos? Primeiro – é necessário definir a quantidade de cada produto que será monitorado, o tipo de material ou medicamento e, principalmente, o tempo que leva entre o pedido e a reposição, e outros marcadores que considerar importante incluir. Por exemplo, escolha os medicamentos de maior movimentação; calcule o uso diário ou semanal de cada um; estabeleça lote mínimo com a quantidade mínima em cada lote; crie cartão com as informações básicas do lote com o nome do medicamento, a dosagem, o fornecedor, etc. Podemos utilizar como exemplo a Dipirona. O estudo na unidade em questão apontou que, em cada 2 dias, o serviço utiliza 20 unidades do medicamento. Neste caso, 1 lote corresponde a 20 unidades, como apresentado como na figura abaixo. Ou seja, cada tira corresponde a 2 dias e ao uso de 20 unidades de dipirona.

fig 8 Seguiremos a mesma lógica quando apresentamos a proposta do Kanban nas figuras 1, 2, 3 e 4. Ou seja, quando o estoque está completo, o quadro da dipirona estará como na imagem abaixo.

fig 9

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Os lotes de produção estão no estoque... À medida que os dias am e os lotes são utilizados, o quadro ganha outras informações, como: A ideia aqui é ilustrar que 2 lotes da dipirona foram utilizados. Cada lote gasto foi marcado no quadro. Assim, basta olhar o quadro e ter a informação de que 2 lotes (40 unidades de dipirona) foram utilizados. Como o Kanban ainda aponta cor verde, nada será feito.

Fig 10

O momento de solicitar o pedido de reposição:

O uso chegou à cor amarela, o que indica a necessidade de fazer o pedido de reposição.

Fig 11


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Como exercício visual, convidamos você a olhar o quadro abaixo e responder a seguinte questão: Quais medicamentos precisam ser solicitados hoje? (A resposta estará na página 7, mas tente responder sozinho (a).

Fig.12

Ao usar o Kanban, é importante deixá-lo exposto para que qualquer pessoa possa vê-lo. Assim, desenvolver compromisso e responsabilidade no controle em todos. Qualquer um que olhar o quadro poderá deflagrar o pedido. O quadro Kanban apresentado acima é apenas um exemplo. Outro exemplo é a divisão das gavetas em nichos, com uso de papel com cor nas paredes laterais da gaveta, e o estabelecimento da seguinte ordem: primeiro verde, depois amarelo e vermelho.

Fig. 13

Reforço: Uma das vantagens do Kanban é poder fazer a gestão a partir da visualização. Assim, você pode criar a melhor maneira para você e sua equipe.

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Resposta:

Fig. 14

Kanban - Vantagens: É de simples execução; todos conseguem visualizar a situação do estoque; há controle de estoque e reposição de materiais e equipamentos, por exemplo; pode ser utilizado por toda a equipe e melhora a comunicação; permite ao(a) coordenador(a) ser proativo(a) para solucionar problemas; pode ser utilizado inclusive em Unidade onde os leitos são ocupados por HORAS (PAM, PS, RPA, PRÉ-PARTO). As possibilidades de criação são muitas. Agora, convidamos você a experimentar a oferta proposta. Considere a possibilidade de ousar e experimentar. Para isso, use sua criatividade. A imagem abaixo representa a elaboração de trabalhadores da saúde que criaram seu próprio quadro de Kanban, que expressava a agenda de cuidado para os usuários. Esperamos receber suas obras criativas, críticas e sugestões.

Em tempo: 1. Figuras de 1-6: elaboradas pela autora. 2. Figuras de 7-12 e 14: adaptadas de material disponível em http://pt.slideshare.net/ isoflex/como-funciona-o-quadro-kanban-de-produo 3. Figuras 13 e 15: fotografias de acervo pessoal.


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Apêndice 1 – Formulário de Conferência de Materiais

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Apêndice 2 – Formulário de Solicitação de Material de Consumo Recomendamos que você inclua a relação dos materiais mais consumidos, no intuito de facilitar o preenchimento.


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AULA

3 AMBIÊNCIA PARA UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE


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A partir de agora, vamos para a parte 2 deste módulo. E começamos com uma pergunta direcionada a você, gerente: qual o seu papel na ambiência da UBS? A gerência, como instrumento do processo de trabalho na organização de uma UBS ou de outro estabelecimento de saúde, acarreta a escolha de um plano de ação sobre estrutura, metodologia de produção, visando ações que permitam influenciar o processo de trabalho em saúde, ou seja, viabilizar meios para prestação da assistência com eficiência, eficácia e efetividade, visando à finalidade de permitir a satisfação das necessidades de saúde dos usuários (os; Ciosak, 2006). Os instrumentos de trabalho do gerente se constituem em conhecimentos, técnicas e métodos, podendo ser citados: o planejamento, o dimensionamento, a seleção de pessoal, a avaliação de desempenho e de serviço, a educação permanente em saúde, a supervisão, os materiais, equipamentos e a instalação física (Felli; Peduzzi, 2005). A Política Nacional de Humanização propõe: a reorganização do trabalho, dispondo-se a reduzir as filas e o tempo de espera e ampliar o o fundamentado em critérios de risco; a rede de serviços responsável pela referência territorial e pela atenção integral, aumentando os mecanismos de participação ativa da comunidade; a garantia de gestão participativa aos trabalhadores e usuários, no ajustamento da ambiência e espaços saudáveis e acolhedores de trabalho, propiciando maior integração de trabalhadores e usuários em diferentes momentos, implementando atividades de valorização e cuidado aos trabalhadores da saúde (BRASIL, 2004).

Didaticamente, a ambiência pode ser dividida em três eixos: 1. Espaço que visa à confortabilidade: Os espaços podem ser modificados e qualificados por elementos que facilitem a realização das atividades em saúde, que criem ambientes mais acolhedores, agradáveis e adequados às pessoas, e que propiciem privacidade, individualidade e conforto aos usuários e trabalhadores, respeitando a diversidade e promovendo o bem-estar. 2. Listamos a seguir alguns desses elementos: formas e dimensões dos espaços, ibilidade, sinalização, iluminação, cheiro, sons e ruídos, cores, o a bebedouros e instalações sanitárias, higiene e manutenção, decoração e arte, entre outros. 3. Espaço de encontro entre os sujeitos: A ambiência, como espaço de encontro, facilita a capacidade de ação e reflexão das pessoas envolvidas nos processos de trabalho. Ao envolver trabalhadores e usuários no projeto de ambiência dos serviços, também se provoca um processo de reflexão e mudança de práticas. 4. Nessa perspectiva de ambiência, o acolhimento também é favorecido, a partir de espaços que propiciem a escuta, a recepção e a interação entre usuários e trabalhadores. 5. Espaço como facilitador do processo de trabalho: A ambiência pode ser usada como ferramenta que favoreça a otimização de recursos, a biossegurança, a preven-

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ção de acidente, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo, a integralidade da assistência e o trabalho em equipe.

De forma resumida, podemos considerar os parâmetros de ambiência:

Fonte: Adaptado da Cartilha da Ambiência, Almeida e Silva et al. Apud Fernandes e Gottems, 2013

A partir desses parâmetros, é possível observar que mudanças simples podem influenciar positivamente na ambiência dos serviços de saúde, como a disposição de cadeiras na sala de espera, ou a organização dos consultórios, para aproveitar ao máximo a luminosidade natural ou ainda manter a porta dos consultórios fechadas durante o atendimento. Devemos lembrar que, de maneiral geral, a maioria das pessoas a a maior parte do dia no seu local de trabalho. Assim, a ambiência também pode influenciar na valorização e na satisfação do trabalhador dos serviços de saúde. Ambientes de trabalho que sejam funcionais e seguros, que favoreçam a resolutividade e a humanização, que promovam a democratização das relações e a qualidade de vida no trabalho fazem com que os profissionais se sintam mais valorizados e satisfeitos, o que, consequentemente, impacta na melhora da qualidade da


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atenção prestada aos usuários dos serviços de saúde. FONTANA, RT. Humanização No Processo De Trabalho Em Enfermagem: Uma Reflexão. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, vol. 11, núm. 1, enero-marzo, 2010, pp. 200-207 Universidade Federal do Ceará Fortaleza, Brasil. Além disso, os investimentos no ambiente (considerando também o “clima” da Unidade Básica de Saúde) são rapidamente percebidos pelo usuário e podem influenciar na sua satisfação com o serviço. Por fim, a arquitetura dos serviços de saúde facilita ou dificulta a interação e o trabalho em equipe dos profissionais, bem como sua relação com os usuários. Sendo assim, é importante que as Unidades Básicas de Saúde possuam uma estrutura e ambientes capazes de promover os encontros entre trabalhadores e entre estes e a comunidade.

- Ambientes físicos em uma UBS As Unidades Básicas de Saúde estão classificadas entre Portes (I, II, III e IV), com distribuição de ambientes entre 153,24 m² — UBS já existentes a 475 m² — novas UBS Tipo IV, construídas com projeto do MS. A metragem das UBS é baseada na quantidade de equipes que nelas atuarão para atender à população da área adscrita, podendo ser uma, duas, três, quatro ou mais na sequencia. Hoje, no Brasil, existem 40.612 Unidades Básicas de Saúde em funcionamento, com maior concentração na Região Nordeste (37,57%), seguido da região Sudeste (30,99%)¹ ¹ (Matriz de Informação Complementar - MIC/MS: Maio/2015). I)Unidade Básica de Saúde:

II) Unidade Básica, Porte I – Projeto MS:

Fonte: SAGE, Julho/2016.

Por oferecer à população atividades e serviços da Atenção Básica, como consultas, exames, atividades coletivas ou individuais, é interessante observar a distribuição dos ambientes pela quantidade de equipes que atendem na UBS.

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A Infraestrutura recomendada apresenta a distribuição dos seguintes ambientes:

1. Consultórios 1.1 - Consultório Indiferenciado


1.2 - Consultório Diferenciado 1.3 - Odontologia

III) Consultório Odontológico


2) Salas Assistenciais 2.1 Sala de Vacina 2.2 Sala de Inalação 2.3 Sala de Coleta 2.4 Sala de Curativo 2.5 Sala de Medicação 2.6 Sala de Procedimentos


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3) Áreas de Apoio 3.1 Sala de Esterelização 3.2 Central de Gases 3.3 Estocagem/Dispensação de Medicamentos

4) Salas Não Assistenciais 4.1 Sala de Recepção e Espera


4.2 Depósito de Resíduos 4.3 Sala de istração e Gerência 4.4 Sala de Atividades Coletivas ACS

5) Áreas Diversas 5.1 Banheiro de Funcionários 5.2 Almoxarifado

- ibilidade “Pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdades de condições com as demais pessoas”. (Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, artigo 1º).

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Outra característica importante a ser observada na UBS refere-se à sua adaptabilidade para receber pessoas com deficiência em todos os espaços, seja no meio físico, no transporte, na comunicação, inclusive nos sistemas e tecnologias da informação e comunicação, assim como nos serviços e instalações abertos ao público ou de uso público, tanto na zona urbana como na rural. As necessidades e limitações na comunicação de pessoas com deficiência visual, auditiva/surdez, surdo-cegueira, deficiência múltipla ou dificuldade de fala devem ser consideradas para a ambiência da UBS, visto que outras formas de comunicação com o usuário são possíveis para além da visual. IV – ibilidade para usuários com deficiência visual

Fonte: SAGE, Julho/2016

Pelas normas técnicas (NBR/RDC), o o às áreas internas e a circulação das pessoas na estrutura física da UBS devem ser íveis para pessoas com deficiência, por todos os ambientes internos de circulação dos usuários. Caso haja necessidade de adaptação das edificações existentes, deve ser previsto, no mínimo, um o vinculado através de rota ível à circulação principal e as circulações de emergência, quando existirem. Com base nas normas existentes, o Departamento de Atenção Básica recomenda que na estrutura física da UBS constem os itens a seguir, para melhor adaptabilidade do espaço físico às necessidades apresentadas pela pessoa com deficiência.


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V – Estrutura Física para pessoas com Deficiência:

Fonte: AMAQ, 2016.

- Equipamentos na Unidade Básica de Saúde Para a melhor utilização do espaço existente na UBS, visando à finalidade a ele destinada, é importante observar a distribuição dos equipamentos existentes nestes espaços. Pela Relação Nacional de Equipamentos e Materiais permanentes (RENEM), os equipamentos são caracterizados pela durabilidade, perecibilidade, fragilidade, incorporabilidade e transformabilidade. Assim, ao programar a utilização de certo tipo de equipamento na UBS, deve-se observar a forma pela qual esse equipamento receberá a manutenção devida. Os equipamentos, que são recomendados pelo Ministério da Saúde para utilização em Unidades Básicas de Saúde estão disponíveis no endereço eletrônico: http://www.fns.saude. gov.br/visao/pesquisarEquipamentos.jsf, e anexados ao material complementar deste módulo.

- Sinalização A sinalização da UBS vem a colaborar para uma melhor identificação dos serviços oferecidos no estabelecimento de saúde. 1. Placa de identificação da fachada:

Fonte: Guia de Sinalização das unidades e serviços do Sistema Único De Saúde – SUS.

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- Melhorando o que há Se você, gerente, observar que a Unidade Básica que trabalha está com a estrutura inadequada para a oferta de serviços à população, sinalize ao gestor local sobre a importância de adequação dessa estrutura ou transferência de estabelecimento, caso seja identificado risco ao atendimento e/ou à permanência dos trabalhadores lotados nesta unidade, visando prover condições adequadas para o funcionamento das unidades, melhorando a qualidade da atenção prestada e a ampliação do o. Buscando a expansão da Atenção Básica e a qualificação das unidades já existentes, o Ministério da Saúde, através da estratégia Saúde Mais Perto de Você, executa o Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde, que disponibiliza aos municípios recursos para construir, ampliar e reformar as UBS. Para mais informações, recomendamos o o ao Programa Requalifica UBS, na página do Departamento de Atenção Básica, disponibilizada no material complementar deste módulo.

- Finalizando A alteração da ambiência pode suscitar um processo de reflexão das práticas e dos modos de atuar naquele local, sendo um dispositivo no processo de mudança e transformação de padrões, dos sujeitos envolvidos — gerentes, profissionais e usuários, a partir da participação nessa reflexão (BRASIL, 2010). Espera-se que os trabalhadores se preparem nos serviços de saúde, para debater e (re) construir seus ambientes de trabalho, partindo de conceito ampliado do espaço de trabalho (Santos Filho; Barros, 2007).

PARA PENSAR: Considerando as instalações de sua UBS hoje, quais seriam as mudanças imediatas para qualificar a ambiência da unidade? A Unidade Básica de Saúde, considerando sua infraestrutura física e equipamentos, está adequada para o desenvolvimento das ações esperadas para a AB? Se não, quais seriam as necessidades prioritárias? Saiba mais em: AMAQ (Link AMAQ e referencia completa) Disponível em: http://amaq.lais.huol.ufrn.br/. Visualizado em 05/07/2016 às 16h:50.

Para pensar papel do gerente: A Unidade Básica de Saúde possui cronograma de manutenção das instalações físicas, dos equipamentos e dos instrumentais de forma regular e sistemática?


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SAIBA MAIS: Gerente, você conhece a Comunidade de Práticas? Se ainda não, visite-a, para conhecer relatos sobre ambiência e infraestrutura das Unidades Básica de Saúde. Aproveite para deixar um relato sobre a sua experiência.

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Referências BALLOU, Ronald H. Gerenciamento da cadeia de suprimentos/logística empresarial. Porto Alegre: Bookman, 2006. BLATT CR, CAMPOS CMT, BECKER IRT. Programação de Medicamentos. In: DIEHL EE, SANTOS RI, SCHAEFER SC (orgs). Assistência Farmacêutica no Brasil: Política, Gestão e Clínica. Vol. 3. Florianópolis: EDUFSC; 2016. BRASIL. Decreto 99.658, de 30 de Outubro de 1990. Regulamenta, no âmbito da istração Pública Federal, o reaproveitamento, a movimentação, a alienação e outras formas de desfazimento de material. Brasília: Diário Oficial da União. 31 out 1990. BRASIL. Portaria da Secretaria do Tesouro Nacional do Ministério da Fazenda n° 448, de 13 de setembro de 2002. Divulga o detalhamento das naturezas de despesas 339030, 339036, 339039 e 449052. Brasília: Diário Oficial da União. 17 set 2002. DUPIM JAA. Assistência Farmacêutica – um modelo de organização. Belo Horizonte: SEGRAC; 1999. MARIN et al. (Org). Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/ OMS; 2003. Guia de Sinalização das Unidades e Serviços do SUS, disponível em: http://189.28.128.100/ dab/docs/sistemas/sismob/guiasinalizacao_301111.pdf Associação Brasileira de Normas Técnicas, NBR 15599/2008 trata da ibilidade - Comunicação na prestação de serviços à pessoa com deficiência. Associação Brasileira de Normas Técnicas, NBR 9050/2015 trata da ibilidade a edificações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos. ANVISA, RDC Nº 306/2004 Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Sala de Apoio à Gestão Estratégica, . Disponível em: 05/07/2016 às 11:35h. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização (documento base para gestores e trabalhadores do SUS). Brasília, 2004. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Ambiência / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. – 2. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. 32 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde). FELLI, V.E.A.; PEDUZZI, M. O trabalho gerencial em enfermagem. In: KURCGANT, P. (Co-


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ord.). Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p.1-12 OS, J.P; CIOSAK, S.I. A concepção dos enfermeiros no processo gerencial em Unidade Básica de Saúde. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2006, vol.40, n.4, pp.464-468. ISSN 00806234. SANTOS FILHO, S.B.; BARROS, M.E.B. (Orgs.). Dando visibilidade à voz dos trabalhadores: possíveis pontos para uma pauta de valorização? Trabalhador da saúde: muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gestão do trabalho em saúde. Ijuí: Ed. Unijuí, 2007.

Material Complementar: o ao material para o Programa Requalifica UBS: http://dab.saude.gov.br/portaldab/ ape_requalifica_ubs.php BRASIL, Portaria Nº 3.134, de 17 de dezembro de 2013, que dispõe sobre a transferência de recursos financeiros de investimento do Ministério da Saúde a Estados, Distrito Federal e Municípios, destinados à aquisição de equipamentos e materiais permanentes para a expansão e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e cria a Relação Nacional de Equipamentos e Materiais Permanentes financiáveis para o SUS (RENEM) e o Programa de Cooperação Técnica (PROCOT) no âmbito do Ministério da Saúde.

Documentos sobre ibilidade: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/recomendacoes_ibilidade.pdf Relação Nacional de Equipamentos e Materiais permanentes (RENEM): http://www.fns.saude.gov.br/visao/pesquisarEquipamentos.jsf

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Odontologia

Sala de Vacina

Sala de Inalação

Sala de Coleta

Sala de Curativo

Fisioterapia

Sala de Medicação

Sala de Procedimentos

Sala de Esterelização

Central de Gases

Estocagem/Dispensação de Medicamentos

Sala de Recepção e Espera

Depósito de Resíduos

Sala de istração e Gerência

Sala de Atividades Coletivas ACS

Banheiro Funcionários

Almoxarifado

I, II, III, IV

I, II

III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

Consultório Indiferenciado

1

I, II, III, IV

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Aparelho de Raio-X I, II, III, IV Odontológico Aparelho Eletroestimulador I, II, III, IV Neuromuscular Aspirador Cirúrgico I, II, III, IV Elétrico Móvel Autoclave Autoclave de Mesa Microprocessada Autoclave Microprocessada Balança Digital Antropométrica Adulto Balança Digital Antropométrica Obeso Balança Digital Antropométrica Pediátrica Balança Antropométrica Mecânica 300 kg Balança Mecânica antropométrica adulta Balança Mecânica antopométrica pediátrica Banqueta giratório para procedimento ginecológico

Áreas Diversas

Porte de UBS

2

Salas Não Assistenciais

Item Especificação

Amalgamador

Áreas de Apoio

Salas Assistenciais

Consultório Diferenciado

Consultórios

15

BIPAP

I, II, III, IV

16

Caixa Térmica

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

17 18 19 20 21

Central de Nebulização Cilindro de Gases Medicinais Compressor Concentrador de Oxigênio Conjunto de Peças de Mão

22

AP

I, II, III, IV

23

Dermatoscópio

I, II, III, IV

24

Desfibrilador

I, II, III, IV

25

Detector Fetal

I, II, III, IV

26

Eletrocardiógrafo

I, II, III, IV


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27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Estetoscópio Exercitador de Mãos e Dedos 1.5 LBS -0,7 Exercitador de Mãos e Dedos 5.0 LBS -2,3 Exercitador de Mãos e Dedos 7.0 LBS -3,2 _ Exercitador de Mãos e Dedos 9.0 LBS -4,1 Foco Refletor Ambulatorial

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

38

Fotopolimerizador

I, II, III, IV

39

Incubadora para Teste Biológico

I, II, III, IV

40

Jato de Bicarbonato I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

41 42 43

Laringoscópio Adulto Laringoscópio Pediátrico Laser para Fisioterapia

44

Lanterna Clínica

I, II, III, IV

45

Manovacuomêtro

I, II, III, IV

46

Nebulizador Adulto I, II, III, IV Portátil

47

Oftalmoscópio

I, II, III, IV

48

Otoscópio

I, II, III, IV

49

Oxímetro de Pulso I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

50 51

Refletor Odontológico Refrigerador para vacina e insulina

52

Seladora

I, II, III, IV

53

TENS e FES

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

54 55 56 57 58 59 60 61

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Equipo Acoplado Articulado Odontológico Equipo Cart Odontológico Escada de dois degraus Esfigmomanômeto Adulto (Manual) Esfigmomanômeto Pediátrico (Manual)

Ultrassom para Fisioterapia Ultrassom para Remoção de Tártaro Unidade Auxiliar Odontológica Cadeira de Rodas Adulta Cadeira de Rodas Infantil Cadeira de Rodas Obeso Cadeira Odontológica Cadeira para Coleta e Medicação


62

Carro de Curativos I, II, III, IV

63

Lixeira com pedal I, II, III, IV Maca de Transporte com Capacidade I, II, III, IV 170Kg

64 66

Mesa de Exames

I, II, III, IV

67

Mesa de Mayo

I, II, III, IV

68

Mesa Ginecológica

I, II, III, IV

69

Mocho Odontológico

I, II, III, IV

70

Negatoscópio

I, II, III, IV

71

e de Soro

I, II, III, IV

72

Armário de aço

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

I, II, III, IV

73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

Armário de aço tipo Vestiário Armário de Aço Suspenso Armário tipo Vitrine (medicamentos controlados) Arquivo de Aço (para fichas) Arquivo de Aço (pasta suspensa) Cadeira Empilhável – tipo 01 Cadeira Empilhável – tipo 02 Cadeira Giratória sem Braço – tipo 01 Cadeira Giratória sem Braço – tipo 02 Cadeira Universitária – tipo 01 Cadeira Universitária – tipo 02 Carro para transporte de detritos Estante de aço Longarina - 02 lugares – tipo 01 Longarina - 02 lugares – tipo 02 Longarina - 03 lugares – tipo 01 Longarina - 03 lugares – tipo 02 Mesa de apoio Mesa de escritrio com 02 gavetas Mesa de escritório com 02 gavetas (sala de vacina) Mesa de reunião – circular Mesa de reunião retangular

Fonte: Levantamento de equipamentos para UBS. HAOC/MS, Dezembro/2014.


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UNIDADE III: GESTÃO EM REDES, LINHAS DE CUIDADO E PLANEJAMENTO PARTICIPATIVO CARGA HORÁRIA:

56 HORAS | 08 SEMANAS

Autores:

Ana Abrahão Ândrea Souza Elisete Casotti Magda Chagas


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Apresentação Nesta Unidade de Aprendizagem, desenvolveremos algumas temáticas que certamente você já ouviu ou trabalhou em algum momento. Por esse motivo, pedimos cuidadosamente sua atenção. As temáticas que abordaremos são: Rede de Atenção à Saúde (RAS), Linha de Cuidado (LC), Projeto Terapêutico Singular (PTS), Regulação e Planejamento em Saúde. Dividimos o material por semanas. Assim, teremos 6 (seis) semanas de aula nesta UA. À medida que você entrar em contato com cada semana de aula, perceberá que as temáticas apresentam justa relação, pois assim elas fazem parte do no mundo do trabalho. Exercitar a construção da RAS no mundo da vida, no trabalho, garantir cuidado integral aos usuários do SUS, exige muita articulação, cuidadosos enfrentamentos, pactuações e negociações com diferentes atores de diferentes níveis de gestão. Estudar a RAS aponta, consequentemente, para a necessidade de trabalharmos, também, a linha de cuidado, o projeto terapêutico singular, a regulação e o planejamento. Em cada temática, buscamos deixar claro a necessidade de construção coletiva, que trará, no seu bojo, a inclusão do conflito como matéria-prima da gestão. É no exercício micropolítico que as gerências das unidades básicas de saúde sustentam a clínica e o cuidado.

Bom aproveitamento!

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Tópicos de aulas:

Esta unidade de aprendizagem será trabalhada em oito semanas. No quadro abaixo estão listados os temas a serem abordados:

Aula Semana Temática/Conteúdo 1 1 Redes de atenção à saúde: uma possibilidade para o cuidado – parte I 2 2 Redes de atenção à saúde: uma possibilidade para o cuidado – parte II O papel da Atenção Básica na gestão do cuidado em rede. 3 3 Atividade de Avaliação 3 4 4 Cuidado em saúde e regulação 5 5 Planejamento em Saúde – Parte I 6 6 Planejamento em Saúde – Parte II 7 7 Atividade de Avaliação 4 3º Presencial

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AULA

1

REDES DE ATENÇÃO E SAÚDE: UMA POSSIBILIDADE PARA O CUIDADO – Parte I


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Rede de Atenção à Saúde (RAS) é o assunto do momento e pauta tanto do Ministério da Saúde (MS) como das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e Secretarias Municipais de Saúde (SMS). Muito se fala sobre o fato de o Sistema Único de Saúde (SUS) ser construído com base na constituição de redes, como Redes de Atenção, Redes de Cuidado em Saúde, Redes Temáticas e Redes Prioritárias.

PARA REFLETIR... Antes de avançarmos, reflita sobre as questões abaixo: • O que é rede para você? • Você percebe se existe rede de atenção à saúde em seu município? • O local que você trabalha faz parte de uma rede? Tem exemplos? Você também pode registrar suas reflexões no Caderno de Notas. Qual a sua experiência de trabalhar em rede na saúde?

Quando falamos em rede na saúde, o primeiro pensamento nos remete a serviços: hospitais, policlínicas, serviços de apoio diagnóstico, centro de especialidades odontológicas (CEO), unidades básicas de saúde (UBS), unidades de pronto atendimento (UPA), e assim por diante. Seguimos pensando sobre os serviços ofertados, suas estruturas, os profissionais e os equipamentos que devem estar disponíveis, etc. Nesse caso, considera-se que a rede configura-se como o conjunto de serviços de todos os tipos que, para um usuário ter suas necessidades de saúde atendidas, devem estar disponíveis quando ele precisar.

PARA REFLETIR... O que você acha? • A existência dos serviços é garantia do funcionamento em rede? • É garantia de que as necessidades de saúde do usuário sejam atendidas? • Qual a sua experiência de trabalhar em rede na saúde? Você também pode registrar suas reflexões no Caderno de Notas.

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Neste texto, trabalharemos três dimensões de rede presentes na oferta de cuidado na saúde. Uma delas é a dimensão da rede como um conjunto de serviços – Rede de Serviços de Saúde – articulados entre si e que garantam que a necessidade apresentada pelo usuário seja atendida de maneira integral, com vistas à abordagem mais completa possível. A outra abordagem da rede terá dimensão mais ampla – Rede Ampliada – que envolve não apenas os serviços de saúde, mas a articulação destes com os diferentes e importantes equipamentos de outros setores, tais como: equipamentos da educação (escolas, creches, faculdades, etc.), clube de lazer, organizações de bairro, instituições religiosas, segurança pública, conselhos tutelares, equipamentos da assistência social e da cultura. A terceira dimensão de rede é a Rede Viva, aquela produzida no encontro do profissional da saúde (ou outros) com o usuário, que pode ser circunstancial, montada e desmontada, na medida e diante da necessidade do usuário. Figura 1. Dimensões que compõem a rede de cuidado em saúde.

É importante ressaltarmos que as três dimensões de rede que abordaremos podem e devem ser operadas conjuntamente. Além disso, a presença de uma dimensão pode não estar em oposição a nenhuma das outras. Ao mesmo tempo, consideramos importante destacar e discutir a íntima relação das dimensões apresentadas, que expressam as tecnologias da rede assistencial no plano macropolítico e da existência das ações desenvolvidas no plano micropolítico. É relevante a articulação entre a macro e a micropolítica, pois é justamente nesta última onde a vida se desenvolve, onde as tensões surgem, onde o cuidado acontece.

Rede de serviços de saúde No dicionário, a palavra rede significa: fios entrelaçados, fixados por malhas que formam um tecido; tecido resistente, suspenso pelas duas extremidades com ganchos, utilizado como leito; dispositivo utilizado para apanhar peixes, ou utilizado pelo Corpo de Bombeiros, para amortecer o choque da queda de pessoa; conjunto interconectado de vias e meios de transporte, distribuição de fios ou circuitos entre uma fonte de eletricidade e as unidades de consumo, de meios e equipamentos de comunicação...


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Rede é uma trama, e na saúde essa trama é constituída da disposição e organização de serviços em determinado território, que podem ter diferentes níveis e densidades tecnológicas, interligados entre si com funções e ofertas específicas no sistema e corresponsabilidade na garantia de o dos usuários aos serviços. O centro da comunicação deve ser preferencialmente a atenção primária à saúde, que presta assistência contínua e se responsabiliza por determinada população. Ao considerarmos que os diferentes serviços devem operar com corresponsabilidade, não estamos, definitivamente, trabalhando com a ultraada concepção hierárquica (piramidal) de construção de rede, e sim dentro da concepção de serviços integrados, com incorporação da diversidade numa perspectiva de colaboração horizontal. No modelo conhecido como piramidal, o hospital, por exemplo, ocupava o “topo” da pirâmide e a atenção básica, a base. No modelo circular, a relação entre os serviços é e deve ser horizontal, além de colocar o usuário no centro da rede (CECILIO, p.49, 2001). Com essa nova organização, se busca fazer uma ruptura com a estrutura clássica da figura da pirâmide, com a fragmentação do trabalho e com o empobrecimento da escuta dos problemas de saúde da população e das possibilidades de intervenção, substituindo o conceito de hierarquização pela rede progressiva de cuidados a saúde, na qual são priorizadas as noções de acolhimento, vínculo e responsabilização (MENDES, p. 137-144, 2007). No Brasil, a organização dos serviços em rede está presente no art. 198 da Constituição Federal de 1988, e adquire maior evidência no final da década de 1990, culminando com a publicação da Portaria GM nº 4.279 de 30 dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no SUS. Figura 2. Rede de serviços com diferentes pontos de atenção.

Fonte: MS, 2012

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Entre as finalidades das RAS estão: aumentar o o da população, promover o vínculo das pessoas que necessitam de cuidado, assegurar a articulação e integração dos pontos de atenção das redes de saúde do território, por meio do acolhimento, acompanhamento continuado e assistência em contextos de urgência. A busca “equivocada” dos atendimentos nas emergências, além de expor dificuldades de o na rede de atenção básica à saúde, perpetua e aumenta os problemas relacionados com a garantia de continuidade de cuidado, principalmente nos casos de usuários portadores de doenças crônicas. Ao mesmo tempo, o avanço do crescimento quantitativo de portadores de tais doenças, relacionadas ou não ao envelhecimento da população, exige reorganização da oferta de serviços e incorporação das condições crônicas. Estruturar os sistemas de saúde em redes é o caminho mais eficiente para chegarmos à integralidade, que é um dos princípios estruturantes do SUS. Para tanto, o primeiro e fundamental o é o o. Nesse sentido, é responsabilidade intransferível do sistema de saúde assegurar o o ao serviço em tempo oportuno e com a tecnologia adequada às necessidades do usuário. Garantir que o usuário, ao ar qualquer porta do sistema, mesmo que não seja a preferencial, seja atendido com responsabilização e, posteriormente, orientado e encaminhado, é um processo que deve ser assegurado pela rede de serviços. O que remete à construção de rede a partir da responsabilização dos profissionais e dos serviços com o usuário. Outro ponto importante na construção das RAS é o estabelecimento de relações horizontais entre os diferentes tipos de serviços e os diferentes pontos de atenção. Aqui, a atenção básica fortalecida pode e deve ocupar e/ou compartilhar a regência, a orquestração, o acompanhamento do usuário, justamente por ser o ponto do sistema de saúde mais próximo da vida dos usuários. As relações horizontais são firmadas a partir de encontros entre os profissionais e gestores dos serviços e da definição e pactuação de fluxos entre os pontos de atenção. A qualquer momento, os fluxos poderão ser revistos e atualizados, respeitando a dinamicidade do corpo da rede em constante adequação. A organização em rede começa com a organização interna de cada serviço, que deve conhecer o perfil da sua população, o movimento de atendimento, as necessidades que consegue atender e as que exigirão parcerias, etc. Conhecer o papel que representa na rede, suas fragilidades e potências é primordial para o estabelecimento de melhorias e desempenho coordenado dos serviços.

PARA REFLETIR... • Na sua experiência como gerente, você identifica que tipo de relação entre os diferentes pontos de atenção da Rede de Serviços de saúde da sua cidade? • A atenção básica é reconhecida como um ponto fundamental da Rede? Escreva no Caderno de Notas suas reflexões. Leve esta discussão para o fórum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.


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AULA

2

REDES DE ATENÇÃO E SAÚDE: UMA POSSIBILIDADE PARA O CUIDADO – Parte II


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Rede Ampliada Optamos pela denominação rede ampliada, com a intenção de deixar claro que, ao abordarmos o tema rede na saúde, não devemos nos prender apenas ao conjunto dos serviços de saúde. É necessário incluirmos nesta reflexão as outras redes e as conexões que os usuários estabelecem no seu curso da vida. A rede ampliada expressa a intrínseca relação com outros setores (intersetorialidade), onde a saúde pode assumir certa coordenação diante de prioridades apresentadas pelos usuários e dificuldades na obtenção dos serviços. As formas como as equipes se relacionam umas com as outras fazem toda a diferença no trabalho em rede. Se as aproximações ocorrem de maneira burocrática, engessada, com baixa interação, a rede se torna fria. No entanto, se as equipes forem capazes de entender sua complementariedade e seus propósitos na produção de saúde, podemos afirmar que elas construirão uma rede quente, na medida em que promoverão autonomia e participação ativa dos usuários na elaboração de estratégias de cuidado. Dessa forma, essas equipes poderão aumentar sua potência e ser mais ágeis na tomada de decisão, proporcionando uma redução do sofrimento dos usuários e seus familiares (BRASIL, 2013). Um usuário da saúde mental é um ótimo exemplo para abordarmos a rede ampliada.

Fonte: MS, 2004.

Além dos serviços e instituições apontadas na figura acima, é necessário ter em mente a participação também de: instituições públicas, conselhos tutelares, segurança pública, empresas privadas, consultórios de rua, CRAS, ONG’s, juizado e promotoria e outras tantas que o usuário necessitar. As redes devem considerar as diferentes realidades dos usuários, assim como devem identificar e integrar os diferentes recursos disponíveis em cada localidade. O trabalho em

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rede pode interligar políticas protetivas, ampliar e ressignificar o o da população aos serviços de que necessitam e favorecer a atenção integral à saúde. Para isso, o diálogo com outras áreas e setores é fundamental. Para Cecílio (2001), “a integralidade não se realiza nunca em um serviço; integralidade é o objetivo da rede”. Trabalhar em rede é adotar a integralidade da atenção, pois as necessidades de saúde dos usuários para melhorarem suas vidas estão nos distintos pontos da rede de cuidados, e a melhoria das condições de vida é uma tarefa intersetorial.

A ideia de rede também é usada como metáfora para demonstrar que nas políticas públicas ocorre o envolvimento de diversos sujeitos. As redes representam uma transformação na estrutura da sociedade, com novas formas de organização social, em resposta aos problemas políticos de coordenação ou mediação social. Elas também são ferramentas úteis para explicar a união de sujeitos interdependentes (SOUZA, 2012).

Nenhuma rede específica detém todos os recursos ou competências para a solução dos problemas de saúde de uma população. Nessa perspectiva, a noção de integralidade remete à articulação de serviços e iniciativas, reconhecendo a interdependência entre os sujeitos e as organizações. Esse é um trabalho de alta complexidade, múltiplo, interdisciplinar, intersetorial e interprofissional. A partir da ampliação da concepção de saúde, que não é considerada somente ausência de doenças, mas inclui também boas condições de moradia, trabalho e lazer, participação social, entre outros, a construção de rede se tornou um meio necessário para produzir respostas frente às situações de saúde e doença (BRASIL, 2013). Entre as diretrizes para funcionamento em RAS, estão: o desenvolvimento de ações no território, a ênfase em serviços comunitários e a atenção centralizada nos sujeitos. Na conformação das Redes, é importante considerar a existência de redes formais e informais de atenção, assim como é importante destacar que, além das redes tecidas pelos serviços de saúde (que inclui articulação com pontos de rede fora da saúde), os usuários também tecem suas próprias redes que podem incluir recursos da comunidade, como associações de moradores, igrejas, clubes, entre outras. Essa rede, voltada para os usuários, também é uma rede comunitária, já que considera o circuito que o usuário faz. É importante ressaltar que o cuidado ao usuário deve considerar sua rede existencial e seus circuitos.


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PARA REFLETIR... Identifique, além da rede de serviços, que outras redes você e sua Equipe tem contado para a produção do cuidado em saúde. Registre no Caderno de Notas suas reflexões. Leve esta discussão para o fórum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

Rede Viva É importante considerar e incorporar que cada usuário é uma multiplicidade. Assim, diante de um portador de Diabetes Mellitus, o profissional de saúde não deve deixar que essa informação sobressaia e apague todas as possibilidades da pessoa ser ou vir a ser, por exemplo, mãe ou pai, filha (o), dançarino (a), apreciador (a) de comidas, sambista, esportista, etc. (Merhy et al, 2014). Trabalhar a multiplicidade do usuário é incorporar, no campo do cuidado, as suas singularidades, as suas possibilidades existenciais, o que configura rede viva em produção.

Para Mehry et al. (2014), é preciso considerar os usuários como redes vivas de si próprios, assim como eles pedem e constroem suas redes. Dessa maneira, podemos entender que a rede não está dada como nos protocolos, mas constitui um arcabouço de possibilidades, pois vai sendo tecida e construída em acontecimentos. Trabalhar as multiplicidades é trazer para o campo do cuidado as singularidades do sujeito e suas possibilidades como redes vivas em desenvolvimento.

Além disso, os profissionais dos serviços de saúde, bem como os gestores, precisam considerar a importância da rede informal estabelecida entre as pessoas nos diversos pontos que integram o circuito nesta rede. Nesse sentido, quando se pensa os sistemas de serviços como uma rede coordenada, com capacidade de assegurar e dar continuidade ao cuidado, é fundamental considerar que as conexões entre os nós desta rede apenas ocorrem por meio do estabelecimento de uma rede intricada e de interações entre os responsáveis pela organização do sistema (os gestores), pela produção dos serviços (prestadores e profissionais) e os cidadãos, que são os três sujeitos da coordenação/ integração em sistemas de serviços de saúde. Este termo “rede” sugere, além da ideia de articulação, o estabelecimento de conexões, vínculos, ações complementares, relações horizontais entre parceiros e interdependência de serviços, para assegurar a integralidade da atenção. Nesse sentido, a produção de saúde, conforme o Manual de Redes de Produção em Saúde (BRASIL, 2012), depende dessa integração em um dado território, cujo intento requer o desenvolvimento de uma nova cultura de gestão territorial, rompendo o entendimento de que, se somando as partes, cada política se faz e

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se produz. Assim, integrar não é somar, mas produzir ações comuns de maneira partilhada e corresponsabilizada. Dessa maneira, a produção de saúde ampliada ocorre pela construção de redes regionalizadas de saúde, pelo desenvolvimento de ações intersetoriais e pela articulação de outras iniciativas no território. Nesse contexto, para dar lugar ao sujeito, e não apenas de sua enfermidade, é essencial a interligação de todos os implicados no cuidado, possibilitando as trocas de saberes e a corresponsabilização. Ainda conforme o Manual de Redes de Produção em Saúde (BRASIL, 2012), conceber a realidade em rede requer a reflexão sobre a função de cada um nos processos em curso.

PENSANDO AS REDES... Faça uma síntese das principais características das diferentes dimensões da rede de cuidado em saúde. Registre no Caderno de Notas. Leve esta discussão para o fórum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.


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AULA

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O PAPEL DA ATENÇÃO BÁSICA NA GESTÃO DO CUIDADO EM REDE


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A atenção básica, de acordo com a PT 2488/2011, tem funções definidas no funcionamento da RAS (BRASIL, 2011): • Ser base – modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade. • Ser resolutiva – identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivas. • Coordenar cuidado – elaborar, acompanhar e gerir Projetos Terapêuticos Singulares (PTS), bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção da RAS. • Ordenar as redes – reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários.

Como é o caso do desenvolvimento da gestão do cuidado de usuários portadores de doenças crônicas, em que a atenção básica poderá, uma vez fortalecida, coordenar a gestão tanto relacionada ao conjunto dos serviços da saúde, como na construção da rede ampliada. Diante das 3 (três) dimensões da rede, apresentadas na aula 1, a atenção básica tem a possibilidade de operar não apenas com a rede de serviço inscrita nos territórios físicos conhecidos, mas também com a rede viva dos territórios existenciais de cada usuário, que diz respeito aos espaços de circulação de subjetividades, às trocas sociais, aos modos pelos quais o território ganha sentido a partir da história de cada um. Ao incorporar o território na dimensão física, simbólica e existencial a equipe é convocada a elaborar intervenções não descontextualizadas da vida dos usuários. Assim, ao levar em conta o território vivo, o que surge é a oferta de escuta para cada sujeito, capaz de acolher o seu entendimento frente aos acontecimentos da sua vida, o que será altamente significativo no momento da construção dos PTS. Já existem alguns municípios com experimentações referentes à gestão do cuidado em rede realizado pela atenção básica, onde, por exemplo, diante da internação de um usuário no hospital, a equipe da atenção básica articula com a equipe do hospital o plano de cuidados e a continuidade do cuidado, chegando a participar da discussão do caso. O que não tem ocorrido sem tensão, mas tem exposto zonas de conflito e apontado necessidade de conversas e articulações. Outro ponto, ainda a respeito da relação hospital e atenção básica, tem sido a transferência de cuidado da equipe hospitalar para as equipes da atenção domiciliar, com o preparo conjunto da alta, ainda durante a internação do usuário. Nos locais onde isso já acontece,

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houve negociação intensa e foi resultado da necessidade de saber o que tinha acontecido com o usuário que chegava, na maioria das vezes, no domicílio, sem nenhuma informação sobre o seu percurso no hospital.

Linhas de Cuidado e Projeto Terapêutico Singular Linha de Cuidado (LC) é uma imagem que podemos utilizar para nos ajudar a expressar os fluxos assistenciais a serem percorridos pelos usuários nas redes de atenção, a fim de garantir um cuidado integral. Um modo de criar fluxos do usuário na unidade básica de saúde, entre as unidades de saúde e entre os outros serviços, inclusive fora do campo da saúde, como da assistência social, de forma a garantir o atendimento das necessidades do usuário. A LC incorpora a ideia da integralidade na assistência à saúde, articulando os diversos níveis de atenção e facilitando o o a todos os recursos tecnológicos que o usuário necessita. A LC é a expressão do itinerário que o usuário percorre na construção do seu cuidado. Ela é diferente do sistema de referência e contrareferência que conhecemos, mas incorpora também esta dinâmica na relação entre os serviços. A LC é um componente da Rede de Atenção, pois a partir da Linha podemos construir os fluxos que formam as redes. É um sistema de conexão que garante o atendimento e a assistência ao usuário, com pactos e negociações entre os diferentes serviços, sejam eles do setor de saúde ou de outros setores da sociedade. A partir da entrada do usuário no sistema de saúde, inicia-se a LC. Esta entrada pode se dar em qualquer ponto da rede de serviços. Contudo, é desejável que aconteça pela Atenção Básica, pois é quem reúne as melhores condições para construir uma LC adequada às necessidades de cada usuário e acompanhar seu percurso nas redes.

O desenho da LC entende a produção da saúde de forma sistêmica, a partir de redes macro e microinstitucionais, em processos extremamente dinâmicos, nos quais está associada a imagem de uma linha de produção voltada ao fluxo de assistência ao beneficiário, centrada em seu campo de necessidades. (Merhy e Cecílio apud Malta e Merhy, 2010)

O cuidado integral é feito com base no ato acolhedor, no estabelecimento de vínculo e na responsabilização dos profissionais diante dos problemas de saúde dos usuários. A garantia da promoção de cuidado integral exige mudança no modo de produção em saúde, e não se restringe apenas a organização de recursos disponíveis, mas ao fluxo do usuário para o a tais recursos. A Atenção Básica é a entrada preferencial para o sistema. Pensando dessa forma, na construção de LC é necessário traçar o caminho que o usuário irá percorrer para que tenha resolvido o seu problema de saúde. O percurso deverá ser realizado da melhor maneira posAperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado

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sível, com menor uso de tempo, com melhor oferta de qualidade sem abandonar vinculação e responsabilização com usuário, algo a ser trabalhado no coletivo da equipe de saúde, junto ao usuário e na rede. Para que o fluxo da LC ocorra no tempo e qualidade adequados à necessidade do usuário, um ponto fundamental será a realização de articulações, pactuações prévias que deverão começar dentro da própria Unidade Básica de Saúde (por exemplo entre os diferentes serviços ofertados: consultas, farmácia, laboratório). Ou seja, arrumar a própria casa é fundamental. A conversa prévia com os outros serviços, outros pontos de atenção dentro da rede, tem importância na agilização do cuidado, para que, assim, o usuário retorne com sua autonomia, ou tenha o seu problema resolvido o mais breve possível. Favorecer que dois ou mais serviços conversem é proporcionar que cada um saiba os limites e possibilidades na participação da LC e rede. As pactuações evitam que o usuário tenha que peregrinar de porta em porta para conseguir o atendimento. Por exemplo, no caso de exames (Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico-SADT) de maior complexidade tecnológica que não são ofertados na atenção básica e fundamentais para definição de diagnóstico ou proposta terapêutica, como tomografias e ressonâncias, ou mesmo no caso de interconsulta com pedido de parecer. Colocar dois serviços para conversar, não necessariamente será tarefa fácil. É preciso estar preparado(a) para possíveis primeiros momentos de reclamações de sentimento de isolamento ou queixas diversas. Por isso, uma boa estratégia pode ser começar com poucos e adensar participação à medida que ganhar mais segurança. Os ganhos, provavelmente, serão lentos. Não desista! O importante é conseguir definir e garantir os fluxos dos usuários. Abordaremos mais detalhadamente adiante. Como se constrói uma Linha de Cuidado?

Linha de Cuidado na sua dinâmica de funcionamento Para uma LC funcionar, com um fluxo de o tranquilo e seguro, é importante que haja o pacto entre todos os atores que operam os serviços e os recursos assistenciais, garantindo o compromisso de cada um e ativando a ideia de que o usuário é o centro dos serviços de saúde É preciso mapear a rede de serviços de saúde, discutindo as linhas de forma coletiva; definir quais LC serão organizadas prioritariamente (os critérios para priorização podem ser: prevalência de determinado problema de saúde, carência de cuidados em alguma área específica, dificuldade de o, além de facilidade de em montar a LC); produzir pactos e definir fluxos de cuidados aos usuários com a participação de todos aqueles implicados com o segmento do cuidados; mapear todas as possibilidades de o aos serviços, usando criatividade para desobstruir entraves burocráticos.

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Para que a LC funcione de forma adequada, deve haver confiança, solidariedade, espírito de equipe e de trabalho em redes e colaboração mútua.

O gestor e a equipe de saúde devem ter o conhecimento dos fluxos, ter trânsito livre entre todos os serviços e buscar uma melhor articulação entre as várias “estações cuidadoras”. Lembre-se de que estamos falando de territórios onde as redes são ampliadas. Para o enriquecimento do que foi instituído com a LC, o gerente deve estar atento ao inesperado, o que surge na operacionalização do cuidado. Nesses momentos, é importante interagir com a gestão, lançar mão das parcerias, da criatividade e da liberdade dos atores envolvidos, que podem instituir novos processos a serem incorporados aos já existentes. Ou seja, a LC é algo vivo e se constrói e reconstrói na dinâmica da vida do usuário. Nesse processo, o gerente amplia a participação das equipes e dos trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questão, como forma de aumentar a potência e efetividade na construção do cuidado integral, centrado na necessidade do usuário. Uma dinâmica que promove acolhimento, vínculo e responsabilização no caminhar dos usuários nas redes de cuidado. Nas reuniões de equipe, o gerente pode reservar um espaço para a discussão, construção e atualização da LC. Neste momento, o importante é garantir a oportunidade de fala para todos profissionais, de forma a iniciar com a escolha de um caso para ser trabalhado. Vínculo e Corresponsabilidade são elementos fundamentais para a construção da LC. Outro elemento importante na LC é o acompanhamento. É necessário que a equipe destaque um elemento que possa ficar de referência no acompanhamento do usuário, que segue a sua linha de cuidado, por entre as redes de atenção. Como no bordado, seguimos uma linha que pode ter diferentes entradas e cores, mas seguimos no sentido de produzir cuidado centrado no usuário.

Fonte: Rede mundial de computadores (internet), 2016.

Linha de Cuidado no território Os elementos que compõe a LC e que estão implicados com a produção do cuidado se fazem em meio ao território. A noção de território tem influência direta na organização de uma LC, ainda que seja voltada para o mesmo problema de saúde. A construção de uma LC pode atravessar territórios distintos, pois os recursos não estão necessariamente inseridos no território da saúde. Como exemplo, podemos tomar a LC de uma usuária gestante que está no final do tratamento de tuberculose. Ela participa de mais de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado

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uma rede, o que de alguma forma amplia a necessidade de oferta de cuidado em saúde e a articulação em territórios que sustentem a dinâmica de vida da usuária. Estamos falando de uma LC que pode ser construída na dinâmica existencial do território e do usuário, não só no que está fixo, como as unidades e serviços que ofertam atenção social e de saúde, mas também naquilo que sustenta as relações entre os sujeitos e os modos de andar a vida, (vínculo familiar, crenças e costumes). Mobilizamos e organizamos a oferta de recursos clínicos com base nas LC, mas também incluímos recursos da rede ampliada no território, considerando fatores sociais, econômicos, ambientais, afetivos e de escolha do usuário. Na maioria das LC e também do PTS, a dose de intersetorialidade é grande, o que implica uma dinâmica do gerente em construir pactos entre a equipe e os serviços. Consiste em negociar interna e externamente, para que o fluxo da linha possa ser combinado com o usuário.

Projeto Terapêutico Singular Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, planos de cuidado individual ou coletivo, resultados da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário, buscando modular as ações de saúde às suas particularidades. Geralmente, são utilizados diante de casos graves ou complexos (que costumam requerer o consumo de tecnologias de diferentes serviços de saúde, bem como das redes de apoio social), ou que mobilizam e desafiam as equipes. A proposta é de que sejam escolhidos usuários ou famílias em situações mais graves ou difíceis, na opinião de alguns membros da equipe (qualquer membro da equipe). Não é necessário, nem possível, que o grande esforço de fazer um PTS seja dirigido a todos os usuários de uma equipe (BRASIL, 2007). No PTS individual, traçamos junto com o usuário os fluxos de seu cuidado e o itinerário necessário para que ele possa ter as suas necessidades atendidas. Algo que deve ser tratado durante a consulta individual, mas também pode ser produzido em uma interconsulta. É importante que a pessoa participe ativamente desta construção e assuma tarefas dentro das metas e propostas definidas

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O PTS pode ser dividido em 4 momentos: Diagnóstico; Definição das metas; Divisão de responsabilidades e Reavaliação. Na operacionalização, podemos considerar os seguintes pontos: • Arranjo familiar • Queixa/Situação/Demanda com histórico relevante e resumido • Ações clínicas já realizadas • Avaliação das potencialidades e vulnerabilidades • Pactuação dos objetivos e metas do caso (negociação das necessidades de saúde entre a equipe e entre a equipe e o usuário) • Proposta de intervenção com cronograma e responsáveis • Definição do profissional de referência do caso • Definição de periodicidade para reavaliação do caso.

ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 3 Sistematize de forma sucinta a construção de uma LC ou PTS elaborada pela sua equipe. Lembre-se de identificar: qual foi o problema, o que foi pactuado com o usuário e quais as redes que foram envolvidas. Envie sua atividade para o tutor pela plataforma.


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AULA

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CUIDADO EM SAÚDE E REGULAÇÃO


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Se o assunto for regulação, as duas palavras que não ficarão de fora da lista da maioria dos gerentes (e trabalhadores) da atenção básica são: dificuldade e impotência. Se continuarmos a nos indagar sobre o processo de regulação, aparecerão dispositivos, como as vagas em sistemas online, as centrais de regulação e as “malfadadas” guias de referência e contrarreferência (que raramente retornam a quem as referenciou).

PARA REFLETIR... O que é necessário realizar para que a regulação não seja sinônimo de um conjunto de dispositivos burocráticos e pouco eficientes, frente às necessidades de saúde que emergem no cotidiano do cuidado realizado na atenção básica? Você pode registrar no Caderno de Notas. Leve esta discussão para o fórum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

A Política de Regulação, aprovada em 2008, define três tipos de regulação: de sistemas de saúde; da atenção à saúde e do o à assistência (BRASIL, 2008). A primeira, regulação de sistemas de saúde, que envolve os gestores das três esferas de governo, está relacionada com a definição das macrodiretrizes para a regulação da atenção (incluindo saúde suplementar) e envolve ações como as regulamentações gerais, o controle e a avaliação sobre os sistemas. A regulação da atenção está centrada na relação entre os gestores e os prestadores de serviços e inclui ações como contratação, habilitação de prestadores, programação orçamentária por estabelecimento, revisão de faturas, entre outras. Por último, a regulação do o à assistência inclui de forma mais significativa gestores e trabalhadores, pois trata da organização do o e dos fluxos assistenciais, mediados pelo uso de centrais de regulação, de protocolos assistenciais, de referências e de priorizações pactuadas entre os trabalhadores da rede.


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Como qualquer sistema, essas três dimensões são interdependentes, e a qualidade do seu funcionamento resulta exatamente da sua capacidade de articulação e adequação às necessidades de saúde. Mas, neste momento, a proposta é colocar em foco somente a regulação do o à assistência, que se ocupa, em última análise, da organização do o e dos fluxos assistenciais, para que os usuários tenham as alternativas mais adequadas às suas necessidades. Vejamos: a regulação sempre terá um componente macropolítico, representado pelo conjunto de regras sancionadas que a definem, mas também um componente de natureza micropolítica, expresso pela maneira como a rede e os trabalhadores operam a regulação no dia-a-dia. Em ambos, a sua “humanidade” e qualidade serão definidas pelo lugar que o usuário (e suas necessidades) ocupa no interior do sistema de saúde vigente. Para Cecílio (2011), as necessidades de saúde incluem, além daquelas expressas no corpo biológico, também aquelas referidas a ter boas condições de vida, ter o à tecnologia adequada e oportuna, estabelecer vínculo com a equipe de saúde e a desenvolver a autonomia para conduzir a vida.

Nesse sentido, é importante pensarmos tanto na regulação formalizada e que trata basicamente da relação entre os diferentes serviços de saúde, e na regulação que não está formalizada, construída pela própria equipe com os recursos locais ou pessoais, mas que também cria fluxos de o e de oferta de ações complementares em relação à regulação institucionalizada, às vezes em forma de parceria com a unidade, às vezes utilizada pelos usuários sem a intermediação da equipe. A regulação estruturada, com seus diversos atores envolvidos no processo, como profissionais solicitantes, técnicos reguladores e profissionais que receberão os usuários, precisa ser ressignificada: de um obstáculo a ser vencido, para uma ferramenta de responsabilidade de todos e à disposição, para a melhoria do cuidado do usuário.

PARA REFLETIR... Na sua experiência, a regulação tem tido escuta para as necessidades e prioridades identificadas pela sua Equipe? Você já teve oportunidade de discutir protocolos e fluxos? Registre no Caderno de Notas. Leve esta discussão para o fórum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

Dessa forma, cada trabalhador a a ter responsabilidade e compromisso com a discussão, no acompanhamento e na qualificação das alternativas encontradas ou propostas pela gestão.


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Para Feuerwerker (2011), se isso não acontecer “(...) deixados às normas e ao automático, já sabemos que os trabalhadores dentro dos serviços tendem a reproduzir o hegemônico, tendem a produzir descuidado”. Olhando a partir da atenção básica, as equipes têm um papel fundamental, que é o de pleitear espaço na discussão das definições do sistema de regulação local/regional, incluindo desde os protocolos clínicos até os fluxos assistenciais que envolvem especialistas, procedimentos e serviços. Talvez o mais importante nesse processo seja a aproximação e as trocas entre profissionais que ocupam distintas posições na rede, pois, no dia a dia do trabalho em saúde, os protocolos e os fluxos não respondem pela diversidade de casos que precisam ser manejados, e o diálogo responsável e respeitoso entre profissionais é fundamental para a qualificação do cuidado e da própria organização da regulação. Cada vez que esse movimento acontece, também se materializa um espaço de educação permanente, onde os profissionais aprendem com seus pares – tanto sobre valores, corresponsabilidade e construção coletiva do cuidado, como sobre patologias e a clínica. Na regulação, especialmente se restrita a uma relação entre serviços de saúde, nada pode ser estranho ou não pactuado entre os profissionais que solicitam o o, os que regulam e aqueles que recebem o usuário. No entanto, quando qualquer uma dessas partes não está disposta a fazer seu papel, o usuário é penalizado. São exemplos clássicos: usuários que solicitam fora do protocolo pactuado, aumentando a fila, atrasando o o e sobrecarregando o regulador; regulador que não identifica problemas recorrentes que, se solucionados, podem melhorar o fluxo e o tempo de o; profissional ou serviço de referência que não discute e pactua protocolo clínico e “devolve” usuário sem atendimento, entre outros.

PARA REFLETIR... Na sua experiência, a Equipe tem oportunidade de coordenar o cuidado dos usuários, conversando com profissionais de outros pontos de atenção? Registre no Caderno de Notas. Leve esta discussão para o fórum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

Regular para outro ponto de atenção não significa livrar-se do problema! No SUS, é responsabilidade da atenção básica a coordenação do cuidado, o que na prática significa responsabilizar-se pelo usuário do território (com suas necessidades), acompanhando seu itinerário na rede de serviços. Acompanhar o itinerário não significa estar de corpo presente, o que obviamente é inviável, mas é esperado que a equipe tenha conhecimento do andar do usuário, o que inclui

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saber se teve o à assistência, qual foi o desfecho do atendimento e se precisa do apoio da equipe. Então, cabe à atenção básica, com suas fortalezas e dificuldades, pensar em equipe as estratégias que permitam esse acompanhamento (incluindo aproximações com os demais pontos da rede), para que seu papel na gestão do cuidado se cumpra, tanto para o usuário, que não ficará solitário nesse percurso, tanto para os demais pontos de atenção, que têm dificuldade de visualizar o papel da atenção básica como parceira e responsável pela longitudinalidade e continuidade do cuidado dos usuários de seu território. De outra forma, é muito importante desfazer a ideia de que as necessidades de saúde dos usuários são majoritariamente resolvidas com os fluxos e vagas dispostas pela regulação (especialidades, procedimentos e leitos). Há outro conjunto de necessidades de saúde que, a cada dia mais, pede soluções que não estão no sistema estruturado de regulação, quais sejam: redes de apoio social e domiciliar; inciativas que envolvam hábitos saudáveis e atividade física; ações que estimulem o convívio entre os idosos; atividades que fortaleçam a grupalidade, a solidariedade e a não violência no território; ações lúdicas e de produção artística com crianças e adolescentes, dentre outras. Para essas necessidades, é fundamental olhar para o território como um espaço onde redes reais já funcionam e onde redes potenciais podem começar a operar, sejam elas de usuários, de grupos ou instituições de fora do setor saúde. É uma maneira de ampliar o o ao cuidado em saúde e responder, de forma substancial e singular, às necessidades de saúde locais.


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AULA

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PLANEJAMENTO EM SAÚDE – PARTE I


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O ato de planejar faz parte da vida. De forma geral, o planejamento é uma forma de organizar ações e atividades para alcançar aquilo que queremos. • Você planeja? • O que é planejar? Antecipar, levantar, identificar problemas que nos rodeiam e escolher o melhor caminho para agir são ações que fazem parte do repertório do planejamento. Trata-se de algo que empregamos no nosso cotidiano e que está presente nos nossos atos, desde uma viagem até a organização de uma festa de aniversário em um fim de semana, ou seja, estamos sempre planejando. O que significa que todos nós temos um plano de ação e desenvolvemos estratégias para alcançar o que queremos. Podemos pensar, também, a ação de planejar como forma de estruturar as intervenções no campo da saúde, entendendo o planejamento como uma estratégia da gestão para superar a rotina, promover a motivação dos profissionais e a integração dos membros da equipe. No campo da saúde, o planejamento é, ao mesmo tempo, aquilo que é apontado como insuficiente na gestão e faz com que o gerente gaste grande parte de seu tempo “apagando incêndio”. É também interpretado como ações recheadas de planilhas e indicadores que remetem ao campo teórico, como exposto na tirinha da Mafalda, no início da nossa conversa. Mas o emprego do planejamento em nossas ações pode ser de modo diferente e incorporar a dinâmica e a fluidez da produção do cuidado em saúde, reduzindo as situações de “incêndio” que vivenciamos.

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Operando com Problemas A apropriação das ferramentas do planejamento, como uma estratégia de gestão do cuidado, pode ser um caminho interessante para se produzir sentido e solução aos problemas que estão no nosso cotidiano na Atenção Básica.

Fonte: Rede mundial de computadores (internet) e complemento das autoras, 2016.

Os problemas que enfrentamos no dia a dia do serviço são de diferentes ordens e de graus distintos de complexidade. Podemos identificar na unidade problemas, como o uso incorreto da geladeira de vacinas que exige, da parte do gerente da unidade, a criação de norma, um protocolo para o uso adequado, até problemas relacionados à regulação dos casos de neoplasia ou de outras doenças. Problemas estruturados, pois a causa é conhecida, como o que ocorreu da sala de vacina, podem e devem ser direcionados pelo gerente. No entanto, na Atenção Básica, nos deparamos com problemas mais complexos, cujas causas são difíceis de identificar, como o caso da regulação dos casos de neoplasia. Em situações como essa, o gerente conta com o coletivo de profissionais e usuários no planejamento das ações. Trabalhar com problema coletivamente é uma experiência pedagógica que o gerente pode realizar com a equipe. Ao mesmo tempo, tal experiência, se conduzida de forma participativa, pode ser vivida como uma prática de Educação Permanente. O exercício de descrever o problema, falando sobre ele e de como resolvê-lo, convoca recursos cognitivos e de vivências que podem ampliar sua compreensão e modificação. Fonte: Rede mundial de computadores (internet), 2016.


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Nesta ótica, o gerente precisa garantir espaço coletivo para tratar dos problemas que estão no dia a dia da unidade. A opção por tratar dos problemas de forma pública, ou seja, enfrentar coletivamente as questões, imprime um modo de gestão que convoca a corresponsabilidade dos envolvidos, ao mesmo tempo em que amplia a capacidade de olhar para os problemas. Não é uma pessoa que está falando e tratando o problema, mas um coletivo. Uma medida que pode ser tomada durante uma reunião de equipe e que possa ser ampliada para uma reunião do conselho local, quando for o caso. O importante é garantir que o problema seja conhecido e reconhecido pela equipe e pelos usuários como pertencente a eles. Construir pertencimento às questões presentes no cotidiano da produção do cuidado é uma forma de corresponsabilidade na operacionalização das ações no campo da gestão e do planejamento. Algo que o gestor faz e não precisa necessariamente construir planilhas explicativas, mas que necessita, sim, de capacidade para estimular o debate com os atores, reconhecendo que todos planejam e cada um tem uma forma de ver e de construir explicação para o problema. Nesta dinâmica de produção coletiva, o conflito pode ser incorporado como matéria do planejamento e da gestão. As discordâncias que são produzidas no coletivo, durante a reunião, como uma forma distinta de “enxergar” o problema, devem ser tratadas e exploradas. Falar sobre elas, coletivamente, é um caminho possível para que o gerente trabalhe o conflito durante as atividades de planejamento, podendo contar com o apoio de mais uma ou duas pessoas nessa construção. Entretanto, a seleção do problema pode ser conflituosa e podemos muito facilmente nos perder no “mar de problemas”.

“Onde fica a saída?”, perguntou Alice ao gato que ria. “Depende”, respondeu o gato. “De quê?”, replicou Alice. “Depende para onde você quer ir...” (CARROLL, Lewis. Alice no país das maravilhas)


Como a Alice, ficamos imersos nos problemas que nos cercam; e quando o “gato” nos confronta sobre qual a direção a seguir, não temos resposta. Qual é o problema a ser enfrentado em primeiro plano? São muitos!

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AULA

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PLANEJAMENTO EM SAÚDE – PARTE II


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Selecionando caminhos Como o número de problemas a serem trabalhados pela equipe de saúde são inúmeros, é importante construir uma lista em que possam ser identificados os problemas com maior e menor grau de prioridade para a população que será alvo da intervenção e da qual os problemas emergem. Reconhecer caminhos e atalhos, neste momento, é um movimento de muita conversa entre gerente e sua equipe. Nunca é um movimento solitário.


O gerente entra em contato com o interno e com o externo da Unidade, percorre distintos territórios, frequenta a Secretaria de Saúde e conhece as lideranças do local e os demais serviços da rede de atenção do município. Trabalhar com problema coletivamente é uma experiência pedagógica que o gerente pode realizar com a equipe. Ao mesmo tempo, tal experiência, se conduzida de forma participativa, pode ser vivida como uma prática de Educação Permanente. Explicar os problemas que foram selecionados como prioritários ajuda na identificação dos reais fatos que determinam a situação que se apresenta, buscando a causa. A seleção da forma de agir precisa estar comprometida com a alteração, com a resolução do problema. Podemos optar por ações que incidam diretamente na questão, ou indiretamente, principalmente quando estamos operando com a construção de linha de cuidado em que uma ação indireta é o contato com a rede viva do usuário. Reconhecer, no plano em que estamos traçando o protagonismo do usuário na sua construção de rede de cuidado, é uma análise importante para o gerente realizar com a sua equipe, na viabilidade do plano traçado. Lembre-se de que todos planejam. Existirão vários planos que atuam na realidade, com disputas de projetos; portanto, reservar nos encontros um momento de análise dos atores que estão envolvidos com o problema auxilia na ação. O trabalho de planejar, a partir de um problema, pode ser o mote para motivar a equipe, como reconhecer a necessidade de redução do tempo de espera do usuário para atendimen-

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to na vaga de um especialista, e pode ser uma questão que envolva a equipe na construção de uma linha de cuidado em que o planejamento, como ferramenta da gestão, mobilize a equipe na busca de soluções viáveis na construção de um fluxo que tenha conexão com a rede de atenção, demandando ações para dentro e fora da Unidade. A construção de ações para tratar os problemas pode ser algo mediado pela negociação e pactuação entre os profissionais e até mesmo entre os usuários. Dividir tarefas que estejam na lógica dos fluxos de soluções com prazos, criar estratégias para dentro e fora da unidade, avançar no território, são atividades produzidas e realizadas por todos os envolvidos. O gestor garante a publicidade dos pactos e negociação coletivas e faz o acompanhamento dos compromissos firmados. Estabelece-se uma rede de petição e compromisso que deve ser alvo das ações do gerente, como responsável pela condução das atividades de saúde desenvolvidas na Unidade.

Acompanhando o movimento Cria-se uma rede de pactos e compromissos públicos que são acompanhados pelo gerente de forma coletiva. Algo que pode ser incorporado em um caderno de anotações, ou mesmo em uma ferramenta como o Google Drive, e compartilhado com a equipe. A incorporação de ferramentas como WhatsApp também podem contribuir para a dinâmica do ree de informações durante a implementação das ações planejadas. A expectativa é de que, neste processo, a dinâmica da vida e do movimento de idas e vindas seja acompanhada pelo gerente e sua equipe. Permitir que a vida invada o planejamento é praticar encontros, promover conversa dentro e fora da Unidade, ampliar a rede de conexão do gerente, estendendo para os territórios que atravessam o serviço pelo qual ele é responsável junto com a equipe, criando zonas de confluência, mas também de disputa, pois estamos no jogo em que todos planejam. Uma questão importante quando trabalhamos com planejamento é a noção de que, quando mexemos com um problema, na verdade, não estamos eliminando-o, e sim modificando-o.

problema da baixa expectativa de vida ao nascer esteve presente no cenário nacional na década de 40/50, e foi trabalhado por diferentes intervenções no campo social e na saúde com a redução de diferentes índices, como mortalidade de doenças parasitárias, o que resultou em hoje, no século XXI, convivermos com as questões relativas ao envelhecimento da população. O


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Abrindo conversa O planejamento é vivo e dinâmico, pois faz parte da vida, sendo constantemente modificado, pois as situações em que estamos envolvidos mudam. Durante os encontros com a equipe ou durante o ree de informações no cotidiano, é preciso que o gerente reserve um tempo inicial para atualização do problema. No entanto, o gerente precisa garantir que esta atualização seja reconhecida por todos, ao mesmo tempo em que incorpore o novo redesenho da questão. Quando estamos atuando sobre um problema, estamos no campo das incertezas e das várias possibilidades de desfecho, inclusive a criação de problemas mais complexos. De todo modo, a certeza que temos é de que problemas existirão.

PARA REFLETIR... Observe uma reunião da sua equipe e busque identificar: • Qual o principal tema que circula na reunião? • Como ocorre a coordenação da reunião? • Quais os problemas que fazem parte da reunião? • Qual o tempo de duração da reunião para circulação dos problemas? Com este material, organize o relato sobre o assunto que mais: • Concentrou tempo; • Obteve o maior interesse da equipe; • Teve menor participação da equipe e encaminhamento e solução. Este material você pode dispor em um mapa mental, mapa conceitual ou em outro formato. O importante é que você possa ter clareza sobre o grau de circulação dos assuntos como: Linha do Cuidado, Rede de Atenção, Regulação e Planejamento. Registre no Caderno de Notas. Leve esta discussão para o fórum da UA 3, partilhe com seus colegas de turma, discuta, reflita.

ATIVIDADE DE AVALIAÇÃO 4 A partir do “Roteiro para construção da narrativa” disponível na plataforma do curso, sistematize sua escolha para enviar ao tutor e apresente no 3º Encontro Presencial.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Lei no 12.871/Presidência da República/Casa Civil, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Médicos, altera as Leis no 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e no 6.932, de 7 de julho de 1981, e dá outras providências. Brasília, DF. _______. Redes de produção de Saúde. Brasília: Ministério da saúde, 2012. _______. Ministério da Saúde. Portaria nº2.488 de 21 de outubro de 2011. Brasília, 2011. _______. Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização, 2ª ed., Brasília: Ministério da Saúde, 2007. _______. Ministério da Saúde. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. CECILIO, Luiz Carlos Oliveira. As múltiplas lógicas de construção de redes de cuidado no SUS: indo além da regulação governamental do o e utilização de serviços de saúde. Anais do 12º. Congresso Paulista de Saúde Pública. Revista Saúde e Sociedade, 2011; 20(Supl. 1):79-80. __________________________ As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA, (orgs.). Os Sentidos da Integralidade na Atenção e no Cuidado a Saúde. Rio de Janeiro: IMSUERJ-Abrasco. 2001. COSTA, Ana Maria; Santos, Fausto Pereira. Revista Divulgação em saúde para debate: redes de Atenção à saúde – produzindo um cuidado integral. Rio de Janeiro, nº 52, p. 4-5, 2014. GUATTARI, Félix. As Três Ecologias. ed.7a. São Paulo: Editora Papirus, 2001. MAGALHÃES JR, Helvécio. Redes de Atenção à Saúde: rumo à integralidade. Revista Divulgação em saúde para debate: redes de Atenção à saúde – produzindo um cuidado integral. Rio de Janeiro, nº 52, p. 15-37, 2014. MEHRY et al. Redes vivas: multiplicidades, girando a existência, sinais da rua. Implicações para produção do cuidado e produção do conhecimento em saúde. Revista Divulgação em saúde para debate: redes de Atenção à saúde – produzindo um cuidado integral. Rio de Janeiro, nº 52, p. 153-164, 2014. MENDES, Eugênio V. Redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: ESP-MG, 2007. Organização Pan-Americana da Saúde A atenção à saúde coordenada pela APS : construindo as redes de atenção no SUS: contribuições para o debate. / Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília : Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. 113 p.: il. (NAVEGADORSUS, 2).


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sa=X&ved=0ahUKEwiwoJ6d8PvOAhXEvZAKHfj4AxgQ_AUIBygC#tbm=isch&q=unidade+basica+de+saude&imgrc=HyfWDTQAVBKoOM%3A Imagem de coletivo em reunião. Consulta ao site em 20/08/2016. Disponível em: http://paranapanema.org/ Gato que ria, do desenho animado da Walt Disney, baseado no livro Alice no país das maravilhas de Lewis Carroll. Consulta ao site em 20/08/2016. Disponível em: https://www.google.com.br/ search?q=alice+no+pais+das+maravilhas+livro+pdf&biw=1366&bih=643&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwjp38eU5_vOAhXMqZAKHWz2B18Q_AUIBygC&dpr=1#tbm=isch&q=gato+da+alice+desenho&imgrc=vx7DINfBACuq1M%3A Solitária no caminho. Consulta ao site em 20/08/2016. Disponível em: http://www.umcaminho.com/2014/07/todos-os-caminhos-sao-validos/ Tirinha da Mafalda. Consulta ao site em 20/08/2016. Disponível em: http://www.fotolog.com/ neverunderstand/15042170/


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