Bases De La Terapia Cognitivo Conductual. Pp. 1 18 Gómez E Ibáñez 2v3f3x

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BASES DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Dr. Alejandro Gómez Ch. Dra. Carolina Ibáñez H. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una corriente terapéutica de rápido desarrollo en las últimas décadas y que ha generado estrategias empíricamente validadas para diversos trastornos psiquiátricos y problemas de salud mental (Beck, 2005) Surge de la confluencia de la terapia conductual y de los aportes de autores cognitivistas como George Kelly, Albert Ellis y Aaron Beck. Propone que con frecuencia los síntomas y conductas disfuncionales están mediados cognitivamente y que la mejoría puede producirse por la modificación de pensamientos y creencias disfuncionales. La TCC se basa en la conceptualización cognitiva de los problemas del paciente y emplea una variedad de técnicas para modificar los factores cognitivos, conductuales y emocionales que los mantienen. Ofrece una alternativa terapéutica breve, centrada en situaciones actuales, que puede asociarse con intervenciones psicofarmacológicas u otras. Ha demostrado utilidad en diversas etapas del desarrollo y es aplicable en formatos individual y grupal. ENFOQUES COGNITIVO-CONDUCTUALES En la actualidad, la orientación cognitivo-conductual está integrada por un número de enfoques, entre ellos: 1) La Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis; 2) El Entrenamiento en Inoculación de Estrés de Donald Meichenbaum; 3) La Terapia de Resolución de Problemas; 4) La Terapia Cognitiva de Aaron Beck; También se han desarrollado un número de terapias cognitivoconductuales para problemas específicos, como la terapia conductual-dialéctica de Linehan y el sistema de psicoterapia basado en el análisis cognitivoconductual de McCulloch, para depresión crónica. 1. Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis. Tras haber sido psicoanalista entre 1947 y 1953, Albert Ellis desarrolla una original forma de psicoterapia que denomina Terapia Racional-Emotiva (TRE) y después Terapia Racional-Emotiva-Conductual. Como inspiradores menciona a los filósofos estoicos (Marco Aurelio, Epictetus y Epicuro), el pensamiento budista e influencias contemporáneas. La causa principal de las perturbaciones emocionales y conductuales no residiría tanto en acontecimientos externos sino en las firmes creencias de las personas acerca de las adversidades. Estas creencias, frecuentemente irracionales, habitualmente están formuladas como supuestos y reglas, operando como exigencias absolutistas (Tabla N°1).

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Tabla N°1. Creencias Irracionales en la Terapia Racional-Emotiva CREENCIAS IRRACIONALES ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™

Necesito amor de aquellos que me importan y debo evitar ser desprobado por cualquier razón mi valor personal depende de mi ésxito en todo lo que emprenda, y de que no cometa errores las personas deben hacer lo correcto; cuando se comportan de modo desagradable, injusto o egoísta, deben deber culpabilizadas y castigadas las cosas deben resultar como yo quiero; de otro modo la vida es intolerable mi sufrimiento se debe a factores que no controlo; no es mucho lo que yo puedo hacer para sentirme mejor es mi deber preocuparme por cosas que pueden ser peligrosas, desagradables o amenazantes; si no me preocupo ellas pueden de hecho ocurrir es difícil soportar las dificultades, desagrados y responsabilidades, por lo que deben ser evitadas todos necesitamos alguien fuerte de quien depender las experiencias del pasado son la causa de mis problemas y continuarán influyendo en mis sentimientos y mi conducta es lógico que me perturbe cuando otras personas tienen problemas, y me sienta infeliz cuando ellas están tristes las personas y las cosas debieran ser diferentes de como son; no contar con soluciones perfectas o ideales es intolerable

Ellis observó que las ideas irracionales estaban íntimamente relacionadas y derivaban, en su mayor parte, de tres exigencias básicas y absolutistas: a) estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y conseguir la aprobación de los demás; de lo contrario soy (por completo) un inútil; b) los demás deben tratarme de modo absolutamente amable y justo, o si no son detestables; c) las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables, sin dolor ni sufrimiento; de lo contrario el mundo es tremendo, terrible, e insoportable. En el modelo ABC de Ellis no son los sucesos activantes (A) los que en forma directa perturban emocionalmente, sino que su efecto es mediado por las creencias, racionales o irracionales (B). De ello resultan consecuencias emocionales y conductuales (C), apropiadas o disfuncionales. Un conjunto de “irracionalidades” (más adelante llamadas “distorsiones cognitivas”) asimilan los sucesos a las creencias, reafirmándolas. Algunas de éstas: catastrofismo, pensamiento todo-nada, salto a las conclusiones, razonamiento emocional, personalización y perfeccionismo. El terapeuta racional-emotivo aborda el sistema de creencias empleando un estilo directo y confrontativo. Emplea una variedad de técnicas: conductuales (directas y paradójicas), el debate racional-emotivo, dramatizaciones, resolución de problemas, y el humor. Se busca un cambio filosófico profundo (“grandes deseos y pequeñas exigencias”), en que los pacientes renuncien a condenarse a sí mismos o a los demás. Ellis ite haber abrazado posturas positivistas (como que sería posible comprobar empíricamente la corrección o falsedad de las creencias). Se reconoce en la actualidad como postmodernista: las creencias racionales o irracionales no existen por sí mismas, sino en tanto facilitan o alejan el logro de objetivos individuales o sociales. Las formulaciones racional-emotivas parecen

3 hoy simplistas; sin embargo, su influencia es reconocible en modelos posteriores como el de Aaron Beck. 2. Entrenamiento en Inoculación de Estrés A principios de los años 70, el conductista Donald Meichenbaum mostró que en niños el autodiálogo (consistente principalmente en autoinstrucciones) era un importante regulador de la conducta. Integró el entrenamiento en autoinstrucciones con otros procedimientos conductuales y cognitivos en un sistema terapéutico que denominó “Entrenamiento en Inoculación de Estrés” (Meichenbaum, 1977). El EIE tiene tres fases: a) conceptualización; b) adquisición y ensayo de habilidades, y c) aplicación y seguimiento. El paciente toma conciencia de la naturaleza del estrés y del papel que ejercen los factores cognitivos (appraisal del estrés), aprende a identificar fuentes de amenaza y aspectos modificables de la situación estresante y se entrena en descomponer estresores complejos en componentes abordables. Aprende diferentes habilidades de afrontamiento: técnicas de regulación emocional, autoinstrucciones, reestructuración cognitiva, resolución de problemas, habilidades interpersonales, refocalización de la atención, etc. Ellas serán aplicadas a problemas crecientemente complejos mediante ensayo conductual, modelling, role playing, exposición gradual y experimentos conductuales. Se previene recaidas anticipando situaciones de riesgo y diseñando estrategias específicas. Se procura que los cambios alcanzados sean atribuidos internamente. El EIE es eficaz en el manejo de estresores agudos, crónicos y secuenciales. Se ha empleado en sintomatología postraumática y control de la ira. Se ha implementado en formatos individual, diádico y grupal. El tratamiento dura entre 8 y 15 sesiones, más un número de sesiones de seguimiento. 3. Terapia de Resolución de Problemas La resolución de problemas sociales (RPS) se define como “un proceso metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por modificar a) la naturaleza problemática de la situación, b) sus reacciones ante ella, o c) ambas cosas a la vez” (Nezu et al, 1997). Cinco etapas intervienen en la RPS: a) orientación hacia el problema; b) definición y formulación; c) búsqueda de alternativas; d) toma de decisiones; e) ejecución y verificación de la solución. La orientación hacia el problema es esencialmente motivacional. Involucra creencias, atribuciones, y expectativas acerca de los problemas y de la propia habilidad para resolverlos. Puede existir una orientación positiva o negativa ante los problemas. Las siguientes etapas consisten en la aplicación racional, deliberada, sistemática y hábil de tareas. El problema se formula, especificando metas y objetivos realistas. Se explora la mayor cantidad posible de soluciones, maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas. La solución escogida es implementada, afrontando las tendencias a la evitación o la impulsividad. Por último se evalúan los resultados y se efectúan ajustes o cambios necesarios. La TRP se ha empleado en diversos problemas clínicos: depresión, suicidalidad, fobia social y trastornos por uso de sustancias.

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4. La terapia cognitiva de Aaron Beck La Terapia Cognitiva de Aaron Beck es la principal corriente cognitivoconductual. Ha estimulado la investigación básica y aplicada originando aplicaciones efectivas para un número importante de trastornos psiquiátricos y problemas de salud mental. Ha aportado teorías de la personalidad basadas en esquemas cognitivos y una estrategia para su tratamiento. Diversos grupos han investigado aspectos teóricos específicos, como la teoría de esquemas de Young y el modelo metacognitivo de Wells. La Tabla N°2 resume algunas características de la terapia cognitiva (Beck y Emery, 1985; Beck J, 1995).

Tabla N°2. Características de la Terapia Cognitiva basada en la formulación del paciente y sus problemas en términos cognitivos terapia breve y de tiempo limitado requiere una óptima alianza terapéutica se desarrolla mediante un esfuerzo colaborativo entre paciente y terapeuta estructurada, se orienta a objetivos y se focaliza en problemas centrada principalmente en el presente es eminentemente educacional y pretende que el paciente se convierta en su propio terapeuta, enfatizando la prevención de recaídas ™ enseña a identificar, evaluar y responder a los patrones disfuncionales de pensamiento y conducta ™ emplea una variedad de técnicas para modificar cogniciones, emociones y conductas ™ ™ ™ ™ ™ ™ ™

La TC se originó en las investigaciones de Aaron Beck, psiquiatra y psicoanalista, quien en la década de los 60 intentaba validar la relación entre depresión y hostilidad dirigida hacia el self. En los sueños de sujetos depresivos predominaban temas de pérdida, frustración y desvalorización. El contenido verbal aludía a una visión negativa de sí mismos, el mundo y el futuro. Tal constelación fue denominada tríada cognitiva de la depresión. El primer componente de la tríada consiste en la negativa autoimagen del paciente, al percibirse sin valor o defectuoso en términos físicos, morales o psicológicos. El segundo se refleja en la interpretación negativa de las experiencias y el mundo, percibidos como frustrantes, exigentes o implacables. La visión negativa del futuro anticipa cualquier proyecto como una fuente segura de fracasos. Este tercer componente (desesperanza) se asocia a suicidalidad. La tríada se sostiene mediante distorsiones cognitivas, elaborándose una narrativa marcadamente negativa. Para Beck, este patrón cognitivo se manifiesta a través de un conjunto de supuestos disfuncionales es central y explica el resto de de los síntomas y signos del estado depresivo (p. ej. síntomas afectivos, motivacionales, cognitivos). Como resultado de sus investigaciones, Beck y sus colaboradores publican “Psicoterapia Cognitiva de la Depresión” (1979), en que proponen una estrategia terapéutica basada en el modelo cognitivo de la psicopatología.

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MODELO COGNITIVO El modelo cognitivo propone que emociones y conductas (normales y patológicas) están influidas por la percepción, interpretación y construcción de las situaciones. Ciertas estructuras cognitivas profundas, denominadas esquemas cognitivos, ejercen un papel determinante. En los problemas clínicos ocurre un “desplazamiento cognitivo” del sistema normal de procesamiento de información a modos altamente sesgados. Al bloquearse o inhibirse las funciones metacognitivas se generan ciclos que provocan y mantienen los estados sindromáticos. El modelo cognitivo es estructural y funcional, y se encuentra ordenado en niveles según centralidad y accesibilidad. Se distingue pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y esquemas cognitivos. Pensamientos Automáticos El nivel más accesible está conformado por pensamientos automáticos (PA), corriente de pensamientos que coexiste con el cauce ideativo más manifiesto. Los PA se presentan de manera espontánea y fugaz, en forma verbal (taquigráfica) o como imágenes. No se basan en la reflexión o el razonamiento, pero son aceptados como verdaderos sin mayor análisis. Ejemplos de PA: a) ante la tardanza de alguien, L. piensa: “quizás le ocurrió algo…”; b) ante una próxima conferencia un profesor tiene la imagen de “estar bloqueado, haciendo el ridículo; todos se ríen de mí”. Una tarea importante es la identificación de PA, especialmente los que tienen mayor impacto sobre afectos y conducta. Un afecto que aparece o se acentúa (p.ej. angustia) puede servir como “sonda” para explorarlos. Al distanciarse y modificarlos el paciente descubre que ello se traduce en cambio emocional y conductual. Los PA aparecen en situaciones específicas y su contenido, idiosincrásico, se relaciona con las emociones predominantes (peligro/preocupación en ansiedad; pérdida/desvalorización en depresión). (Tabla N°3). Tabla N°3. Pensamientos automáticos en ansiedad y depresión PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS ANSIEDAD DEPRESIÓN “no les caigo bien” “me voy a enredar entero” “no quiero más” “me van a mirar raro” “debí haber tratado más” “me rindo” “sólo he tenido fracasos” “si me pongo colorado haré el ridículo” “nunca me voy a mejorar” “¿le habrá pasado algo?” “soy un imbécil” “voy a quedar pésimo” “estoy atrapado” “voy a perder el control” “no reconocen todo lo que he hecho” “me viene un ataque” “de nuevo lo arruiné” “me voy a sentir culpable si no…” “mi vida es un desastre” “no puedo equivocarme”

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Distorsiones Cognitivas Son errores lógicos del procesamiento de la información (interna o externa). Están a la base de los pensamientos automáticos y permiten la expresión de los esquemas. La detección de distorsiones (o sesgos) es un paso importante en la modificación del estilo cognitivo (por ejemplo catastrofización y abstracción selectiva en fobia social; pensamiento dicotómico, personalización y visión en túnel en depresión). Tabla N°4. Distorsiones o sesgos cognitivos. ™ abstracción selectiva: centrarse en un detalle extraído de su contexto, ignorando características relevantes de la situación, que es conceptualizada en base a ese fragmento ™ pensamiento dicotómico: conceptualizar situaciones o personas en categorías absolutas y extremas ™ sobregeneralización: evaluar un acontecimiento negativo como un patrón interminable de fracasos ™ filtro mental: centrarse exclusivamente en lo negativo, ignorando lo positivo ™ descartar lo positivo: insistir en que determinados logros o cualidades positivas “no cuentan” ™ saltar a conclusiones (o inferencia arbitraria): a) lectura mental: asumir que otras personas están reaccionando negativamente a la propia persona, sin evidencia de ello; b) adivinar el futuro: predecir arbitrariamente fracasos o desastres (catastrofización) ™ magnificación o minimización: exagerar o minimizar la importancia de determinadas situaciones ™ razonamiento emocional: razonar en base a sentimientos o emociones: si algo me produce ansiedad significa que es peligroso ™ imperativos (deberías): criticarse a sí mismo o a otras personas en base a reglas absolutas (“debería o no debería”) ™ etiquetar: identificarse a sí mismo u otros en base a una falla o insuficiencia ™ personalización y culpabilización: culpabilizarse de algo de lo que no se es enteramente responsable o culpabilizar a otros pasando por alto la propia contribución al problema

En trastornos de ansiedad se observa consistentemente sesgos atencionales que facilitan el procesamiento prioritario de información amenazante. En pacientes depresivos los sesgos de la memoria, son evidentes, y se privilegia la recuperación de información negativa respecto al sí mismo. Esquemas Cognitivos Los esquemas constituyen el núcleo del modelo cognitivo. Algunas de sus características se consignan en la Tabla N° 5.

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Tabla N°5. Características de los Esquemas Cognitivos elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento estructuras que asignan significados a las experiencia modelos internos del self y el mundo operan como reglas para percibir, codificar y recuperar información, evaluar experiencias, seleccionar respuestas y anticipar desenlaces y significados ™ contienen información almacenada como códigos verbales, imágenes y/o sensaciones cenestésicas ™ su operación es tanto consciente como inconsciente ™ son estructuras conservadoras, que tienden a autovalidarse y resistir el cambio ™ ™ ™ ™ ™

Componentes básicos de los esquemas son las creencias. Éstas se organizan en diferentes niveles de complejidad. Judith Beck (1995) distingue creencias nucleares y creencias intermedias. Las creencias nucleares son incondicionales y absolutas (“soy incompetente”), habitualmente operan de modo tácito y constituyen parte de la “verdad personal del sujeto”. Las creencias intermedias incluyen supuestos o creencias condicionales (“si no me comporto de modo adecuado no me aceptarán”) actitudes (“las personas son deshonestas”) y reglas (“debo siempre controlar mis emociones”). Diversas experiencias pueden condicionar el desarrollo de esquemas rígidos, absolutistas, sobreinclusivos y concretos (esquemas desadaptativos). El predominio excesivo de uno o más esquemas resulta en una menor disponibilidad de representaciones de sí mismo. Esto limita la capacidad para responder a situaciones complejas o conflictivas (Linville, 1987). Los esquemas pueden permanecer quiescentes hasta ser activados por sucesos estresantes o afectos negativos. Se hacen entonces hipervalentes, desplazando o interfiriendo la actividad de estructuras más adaptativas. Se sesga el procesamiento de información originándose el típico contenido cognitivo de un desorden específico. Esto puede observarse claramente en trastornos depresivos y de ansiedad. Remitido el cuadro, los esquemas pueden volverse inaparentes. Si ocurren sucesivas recurrencias, el umbral de activación de los esquemas puede disminuir. Este hecho tiene notable importancia para la clínica. En los trastornos de personalidad, los esquemas están permanentemente accesibles y operativos, activándose ante situaciones específicas. Por ejemplo, esquemas de desvalorización pueden llevar a que mínimas críticas sean interpretadas como descalificación. La distorsión a que ello puede conducir respecto al sí mismo y los demás es evidente. Pueden subyacer uno o más esquemas disfuncionales a los trastornos de personalidad. Por ejemplo, en el trastorno evitativo la creencia nuclear es “soy indeseable” y la estrategia o patrón conductual es evitar la intimidad. En el trastorno límite coexisten variados esquemas disfuncionales (p.ej. defectuosidad, incapacidad, vulnerabilidad, maldad) junto a estrategias conductuales extremas y contradictorias. Young (2003) ha descrito tres estrategias de afrontamiento a los esquemas: rendición, evitación y compensación. La rendición al esquema

8 tiene por resultado su reforzamiento mediante distorsiones cognitivas y patrones conductuales concordantes. Mediante estrategias de evitación se pretende eludir afectos negativos suscitados por la activación de esquemas, interrumpir pensamientos o imágenes provocadoras y rehuir circunstancias o situaciones. Las estrategias de compensación consisten en estilos conductuales o cognitivos que “sobrecorrigen” los esquemas, habitualmente de modo excesivo y desadaptativo. A veces se observa oscilaciones entre conductas (y afectos) derivados del esquema y estrategias de compensación. Ver Tabla N°6. Tabla N°6. Ejemplos de rendición al esquema, evitación y sobrecompensación Esquema

Rendición

Evitación

Sobrecompensación

Fracaso

Funcionamiento desprolijo, descuidado

Evitación de desafíos; postergación

Afán desmedido de logro

Desconfianza/

Escoger parejas abusivas; pemitir el abuso

Evitar confiarse a otras personas;

Utilizar y abusar de otros

Escoger parejas emocionalmente privadoras

Evitación de relaciones íntimas

Comportamiento demandante

Generosidad ilimitada, sin esperar reciprocidad

Evitar situaciones de intercambio

Entregar lo menos posible a los demás

Abuso Privación Emocional Autosacrificio

Puesto que los esquemas refieren tanto al sí mismo como a los demás, condicionan la naturaleza de las relaciones interpersonales. Por ejemplo, la creencia de ser defectuoso puede complementarse con una sobreestimación de los demás, por lo que una relación significativa sólo puede mantenerse mediante un permanente esfuerzo y/o subyugación. Los esquemas influyen en el procesamiento de información en distintos momentos del ciclo cognitivo-conductual (Figura 1).

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ESQUEMAS B

A

expectativas autoeficacia autoconcepto

B evaluaciones interpretaciones atribuciones predicciones inferencias

Ce

B

Cc

evaluaciones autoinstrucciones cogniciones ocultas

Figura 1. Esquemas en el ciclo cognitivo-conductual. A= eventos activantes; B= cogniciones; Ce= consecuencia emocional; Cc= consecuencia conductual Recientemente, Beck ha elaborado la teoría modal como complemento y actualización a la teoría de esquemas. El concepto de modo refiere a una red de componentes cognitivos, afectivos, motivacionales y conductuales que conforman sectores integrados o suborganizaciones de la personalidad, cuya función es atender demandas o problemas específicos. Algunos modos primarios o mayores, comprenden patrones evolutivamente derivados (sobrevivencia y procreación). Su activación se experimenta como reacciones reflejas a situaciones vitales e involucran sesgos marcados de la información (abstracción selectiva, inferencias dicotómicas, sobregeneralización). Otros modos están relacionados con actividades habituales (modos menores), su nivel de activación es menor y están bajo un control conciente más flexible. Los diversos sistemas que constituyen el modo (cognitivo, afectivo, motivacional, conductual, fisiológico) operan en sincronía para implementar estrategias adaptativas. Un componente específico del modo, el “esquema de orientación” asigna un significado preliminar a la situación-estímulo y activa el resto de la estructura (Figura 2).

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Esquema de Orientación

ESQUEMAS MOTIVACIONALES ESQUEMAS COGNITIVOS Asignación de significados Expectativas Memoria Creencias

ESQUEMAS AFECTIVOS

ESQUEMAS CONDUTUALES

FiguraSISTEMA 2. Activación de un modo FISIOLÓGICO

LA CONCEPTUALIZACIÓN EN TERAPIA COGNITIVA La práctica de la TC se basa en la conceptualización de los problemas del paciente en términos cognitivos. La conceptualización integra la información aportada por el paciente con la finalidad de: a) comprender los mecanismos de adquisición y mantención del problema, especificando los ciclos disfuncionales que lo perpetúan; b) generar una estrategia terapéutica, que permita priorizar y secuenciar intervenciones, definiendo puntos focales y técnicas; c) intervenir en situaciones de atascamiento o refractariedad (Persons, 1989; Beck J, 1995; Tomkins, 1997). La conceptualización es un proceso continuo y en constante revisión (Tabla Nª7). Tabla N° 7. Hoja de trabajo para conceptualización cognitiva. ™ Problemas del paciente y nivel de funcionamiento ™ Perfil psicológico ¾ Perfil cognitivo ¾ Perfil emocional ¾ Perfil conductual ™ Antecedentes del desarrollo ™ Hipótesis de trabajo ™ Plan de tratamiento ¾ Objetivos ¾ Intervenciones ™ Aptitudes para la terapia cognitiva ™ Posibles dificultades y obstáculos

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Problemas del paciente y nivel de funcionamiento El problema debe cuantificarse, en términos de frecuencia y/o intensidad (p.ej frecuencia de atracones en bulimia, periodicidad y severidad de crisis de pánico) . Es útil el empleo de instrumentos formalizados o autorregistros que permitan establecer una “línea base”. El nivel de funcionamiento (actual y previo) debe considerarse en la selección de las estrategias iniciales y planificación del tratamiento (p. ej. estrategias conductuales en depresivos severos). Determinadas oscilaciones sintomáticas ante situaciones específicas pueden indicar la activación de esquemas (p.ej. intensificación de síntomas obsesivos ante decisiones complejas). Otras variables moduladoras incluyen claves ambientales, conductuales, cognitivas, afectivas o fisiológicas. Así, en pacientes bulímicas los atracones pueden ser provocados por rechazo interpersonal o por sensación de tedio: las estrategias son distintas en cada caso. Perfil psicológico Incluye procesos cognitivos, emocionales y conductuales que forman el trasfondo psicológico del problema y contribuyen a su persistencia. Perfil cognitivo: se debe identificar los pensamientos automáticos que aparecen en situaciones provocadoras. Por ejemplo, viéndose expuesto ante otros, un fóbico social puede tener PA como “voy a hacer el ridículo, no voy a poder hablar”, o imágenes de humillación. A continuación debe indagarse el significado personal de tales pensamientos (“qué significa para Ud. hacer el ridículo; cuál es la consecuencia de eso… qué diría eso de Ud.…”). Ello apunta a las creencias y supuestos del paciente. El paso siguiente es identificar creencias intermedias y nucleares. Las primeras pueden inferirse de los temas o significados comunes de los PA. Preguntas del tipo “¿qué pasaría si no logras tu objetivo… si no das una buena impresión?” permiten detectar supuestos como “si no logro lo que me propongo quiere decir que soy un fracasado, que no valgo nada”, etc. De ellos puede desprenderse actitudes (“no puedo esperar nada de nadie”) y reglas (“debo complacer a todos”). A partir de la información disponible, el terapeuta propondrá las creencias nucleares subyacentes. Los esquemas pueden ser evaluados sistemáticamente empleando clasificaciones como la de Young. Deben identificarse las operaciones disfuncionales del sistema cognitivo: distorsiones o sesgos cognitivos, estilos de procesamiento metacognitivo (rumiación; preocupación), sesgos atencionales, sesgos mnémicos, etc. Perfil emocional: muchas cogniciones y conductas pueden ser consideradas como estrategias disfuncionales para manejar las emociones. Aspectos relevantes son: a) estado afectivo basal; b) reacciones emocionales típicas; c) capacidad de modulación emocional y refocalización de la atención; d) recursos disponibles y estrategias de afrontamiento del distress.

12 Perfil conductual: determinados patrones conductuales forman parte de los síndromes clínicos y a la vez los refuerzan. Ejemplos: bajo nivel de actividad en depresivos, conductas de escape, evitación y aseguramiento en trastornos de ansiedad, conductas purgativas en trastornos de la alimentación. Debe prestarse atención a las estrategias interpersonales generales. En trastornos de personalidad existen patrones conductuales hipertrofiados junto a otros infradesarrollados (por ejemplo exaltación y competitividad versus la identificación y el compartir con el grupo en sujetos narcicistas). Antecedentes del desarrollo Debe explorarse las experiencias tempranas que contribuyeron a la particular vulnerabilidad cognitiva del paciente (esquemas y creencias predominantes). Se debe indagar los siguientes aspectos: Aspectos históricos: conformación familiar, situación socioeconómica, historia educacional, historia de enfermedades, problemas psicológicos o psiquiátricos, etc. Relaciones interpersonales: con padres, figuras de autoridad, hermanos y pares; atmósfera afectiva en la familia (p. ej. un clima de agresión y amenaza), actitudes de los padres (p. ej. aceptación, rechazo, hipercrítica, sobreprotección), métodos de control conductual (castigo, recompensa, indulgencia, inconsistencia); tipo vincular predominante (vínculo seguro, inseguro, desorganizado); contenidos específicos del aprendizaje (ansiedad, miedo, culpa o vergüenza); modelos parentales. Eventos significativos o traumas: situaciones puntuales (p. ej. abuso físico o sexual) o persistentes (p. ej. abuso psicológico).

Hipótesis de trabajo Resulta de la elaboración de la información recabada. Debe relacionar los problemas del paciente, perfil cognitivo, estrategias de afrontamiento, datos de la historia personal y evolución de las dificultades. S. es una paciente de 26 años, soltera, profesional. Sus dificultades interpersonales surgen de una organización cognitiva caracterizada por: creencias nucleares de privación emocional, abandono y defectuosidad; creencias condicionales que la conducen a renunciar a sus propias necesidades, preferencias y deseos, y estrategias compensatorias orientadas a mantener una fachada de suficiencia y bienestar. Su organización cognitiva se origina en experiencias tempranas de inseguridad de los vínculos, carencias en el cuidado, y un patrón de aceptación condicionada. Sus efectos más notorios se observan en las relaciones cercanas. Existe un patrón de dependencia/evitación y subyugación, que se manifiesta en un estilo

13 autoderrotante de relación con el sexo opuesto y reiterados intentos fallidos de relación de pareja. Plan de tratamiento (objetivos e intervenciones) El plan terapéutico fluye de la conceptualización de los problemas del paciente. Los problemas se traducen en una lista acordada de objetivos. En el caso reseñado incluyó: a) reducir sintomatología depresiva; b) controlar el consumo de alcohol; c) incrementar autoexpresión y asertividad; d) modificar creencias nucleares; e) desarrollar creencias adaptativas y realistas. La selección de determinada intervención (cognitiva o conductual) estará orientada por la conceptualización cognitiva, el problema o necesidad más urgente del paciente (p.ej. intervenciones sobre la suicidalidad tienen prioridad en depresión), su nivel de funcionamiento y la fase del proceso terapéutico. Aptitudes para la terapia cognitiva Ciertas cualidades del paciente favorecen el proceso terapéutico: a) mentalidad psicológica; b) capacidad de ser objetivo; c) capacidad tomar conciencia (awareness); d) aceptación del modelo; e) accesibilidad y plasticidad de pensamientos automáticos y creencias; f) adaptabilidad; g) humor. Posibles dificultades y obstáculos Tienen diverso origen, entre ellas tratamientos previos, motivación terapéutica, expectativas, rasgos de la personalidad, preferencias personales, relaciones interpersonales, situación de vida, comorbilidad. Es conveniente que estos factores sean reconocidos y abordados tempranamente.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA TERAPIA COGNITIVA La alianza terapéutica es esencial para el desarrollo de la TC. Cualidades como calidez, empatía y consideración positiva son básicas en todo terapeuta.. En terapia cognitiva, además, debe mostrar proactividad, optimismo, orientación hacia la solución de problemas, perseverancia y un estilo de comunicación directo. El terapeuta colabora en examinar la validez de las creencias y cogniciones empleando una metodología lógico-experiencial (empirismo colaborativo). . Mediante “descubrimiento guiado” el terapeuta conduce al paciente a identificar, evaluar y responder a sus patrones disfuncionales. Para ello emplea una variedad de técnicas cognitivas y conductuales. Utilizando cuestionamiento socrático, lleva al paciente a confrontar pensamientos automáticos, supuestos y creencias, evaluando la evidencia a favor o en contra, detectando distorsiones

14 o errores lógicos, facilitando la elaboración de nuevas interpretaciones o explicaciones y la anticipación de desenlaces alternativos. El propósito es lograr decentramiento y distanciamiento respecto a sus constructos hipergenerales, considerándolos como hipótesis susceptibles de confirmación o refutación. Los roles del terapeuta son múltiples, entre otros: educar en el modelo, conceptualizar las dificultades en términos cognitivos, proponer interpretaciones alternativas, diseñar experimentos conductuales, entrenar en técnicas específicas, instigar a la acción, y ofrecer un modelo de rol. Dado el carácter limitado en el tiempo de la TCC, se procura que los objetivos sean alcanzables y específicos. La sesión sigue una agenda elaborada en conjunto, y al final de ella se acuerda una actividad (“tarea para la casa”). El estilo del terapeuta es directo, solicitando y aportando . Efectúa frecuentes resúmenes durante y al final de la sesión. Sugiere tomar notas de la sesión, ya que la revisión periódica de este material suele ser muy provechosa. El terapeuta debe estar alerta ante fallas de colaboración, indicadores de resistencia y rupturas de la alianza. Pueden incidir factores como reduccionismo, excesiva actividad del terapeuta, temas de autonomía y control, presión por el cambio a expensas de necesidades de validación, anticipación de abandono, rigidez excesiva de los esquemas y problemas de contratransferencia. El manejo de estancamientos del tratamiento puede ser crítico en la terapia de pacientes con trastornos de personalidad (Gómez e Ibáñez, 2003; Gómez, 2005). TÉCNICAS TERAPÉUTICAS La terapia cognitiva emplea una variedad de recursos técnicos, clasificadas en diferentes formas por diferentes autores. La clasificación más simple las agrupa en técnicas cognitivas y conductuales. Ésta es arbitraria pues en terapia cognitiva las intervenciones todas se orientan a maximizar el cambio cognitivo. Técnicas cognitivas Identificar, elicitar y registrar cogniciones El terapeuta explica brevemente el concepto de pensamiento automático diferenciándolo de otros componentes de la situación, como cambios emocionales y sensaciones corporales. ). En segundo lugar, se identifican los pensamientos automáticos en situaciones concretas y recientes, incluso suscitadas en la sesión. Para esto se puede efectuar la técnica de role playing. La hoja de registro de PA es un instrumento básico de la terapia cognitiva, donde se consigna la emoción experimentada, el contexto o situación y las cogniciones o PA.

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Someter las cogniciones a la prueba de realidad Un objetivo primario de la TCC es la evaluación y modificación decogniciones. Esto se logra de tres maneras: a) investigando la evidencia a favor y en contra del pensamiento; b) identificando las distorsiones o sesgos cognitivos; c) evaluando las ventajas y desventajas de sostener tales creencias. Reatribución y redefinición Las técnicas de reatribución se emplean para obtener una apreciación más adecuada y realista de la responsabilidad personal. Consisten en asignar a distintos factores un peso más realista en el resultado de un evento, diluyendo la influencia de las características personales negativas sobre este resultado. En las técnicas de redefinición o reencuadre se anima al paciente a generar múltiples puntos de vista respecto a su situación, lo que relativiza su postura actual. Esto puede dar origen a soluciones u oportunidades anteriormente no percibidas. Operacionalización y gradualización Debido al pensamiento dicotómico, el paciente se evalúa a si mismo y las situaciones en categorías extremas y absolutas. (por ej. capaz-incapaz). Es útil operacionalizar el constructo y luego convertirlo en una dimensión cuantificable. La escala obtenida puede ser aplicada a diferentes ámbitos del propio funcionamiento o de otro, contribuyendo a una evaluación más matizada. Análisis de ventajas-desventajas Esta técnica es útil para evaluar la conveniencia de mantener determinados pensamientos, supuestos o creencias, llevar a cabo ciertas conductas, o aplicar un determinado plan al resolver un problema. Consiste en la consideración detallada de distintos aspectos de un constructo, observando ambas caras. Esta técnica permite flexibilizar creencias y supuestos, y tomar decisiones, logrando una cierta capacidad predictiva de los efectos futuros de las conductas o planes de acción. Análisis consecuencial También denominado “técnica de la flecha invertida”. Se emplea para acceder a creencias nucleares e intermedias a partir de pensamientos automáticos, ya que estos habitualmente evidencian efectos secundarios o aspectos parciales de las creencias. A partir de un pensamiento automático, el terapeuta formula una serie de preguntas dirigidas a extraer su significado más profundo, tales como: “si eso fuera cierto, ¿qué implicaría?”; “¿qué significaría?”; “¿porqué sería tan malo?”; “¿qué diría eso de usted?”. Ensayo conductual Consiste en el proceso de implementar una conducta o plan de acción poco habitual para el paciente. El terapeuta le solicita repasar en imaginería o mediante role playing cada uno de los pasos que ejecutará, agregando sucesivos obstáculos, tanto ambientales, como cognitivos, conductuales o emocionales. El ensayo puede ser complementado con autoinstrucciones o

16 imágenes motivadoras. Un ejemplo de esta técnica es el ensayo de rutinas de exposición en fobia social. Distracción y refocalización de la atención La distracción es un método útil para el control inmediato de síntomas, tales como la ansiedad elevada, la rumiación y el craving. Se busca refocalizar la atención desde el foco generador de síntomas hacia otro estímulo o una tarea cognitiva. Técnicas metacognitivas Dirigidas a la modificación de estrategias metacognitivas, o de procesamiento de la información, desadaptativas. Incluyen técnicas de refocalización de la atención, abandono o postergación de episodios de preocupación, interrupción de la rumiación y entrenamiento en “conciencia plena” (mindfulness). Técnicas conductuales Monitoreo y programación de actividades El paciente elabora un horario de actividades progresivamente más complejo. Al aplicarlo, debe evaluar el nivel de agrado y sensación de logro de cada actividad, así como pensamientos automáticos, disforia, cadenas ruminativas o distorsiones cognitivas que interfieran con el desempeño. Se utiliza frecuentemente en los cuadros depresivos con reducido nivel de actividad, ya que es un factor mantenedor importante. También puede interrumpir cadenas cognitivo-afectivas que culminan en conductas disfuncionales o riesgosas, o utilizarse cuando la extinción de conductas disfuncionales da origen a “vacíos conductuales”. Exposición Consiste en la aproximación progresiva a estímulos generadores de ansiedad, situacionales o interoceptivos, generalmente en base a una jerarquía de intensidad progresiva. La exposición al estímulo debe ser frecuente y prolongada, abandonando toda estrategia de evitación, aseguramiento, neutralización y escape. Esta técnica es importante en la terapia de los trastornos de ansiedad. Experimentos conductuales Su finalidad es lograr que el propio paciente ponga a prueba la validez de una determinada creencia o perdicción.. Los resultados obtenidos constituyen información útil para la restructuración cognitiva y para aprender a manejar distintas variables que influyen en una situación. Role playing La técnica de juego de roles puede ser empleada para detectar pensamientos automáticos, desarrollar respuestas racionales, modificar creencias y entrenar en habilidades sociales. Técnicas de relajación

17 La modalidad más empleada es la Relajación Aplicada de Ost, consistente en un programa de relajación rápida y diferencial, que luego se aplica en situaciones provocadoras de ansiedad.

INDICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA Las indicaciones de la TCC pueden ser agrupadas como sigue: 1. Tratamiento único o combinado de diversos trastornos psiquiátricos. Puede emplearse como tratamiento único en depresión leve a moderada, y como tratamiento combinado en depresión severa. Está acreditada su eficacia como terapia única en diversos trastornos de ansiedad y alimentarios (bulimia), así como en trastornos por uso de sustancias. En trastornos mentales severos (depresión severa, trastorno bipolar y esquizofrenia) la incorporación de TCC a otras técnicas mejora la evolución y pronóstico. 2. Estrategia para la prevención de recidivas o recurrencias. Se ha acreditado para trastornos depresivos recurrentes, trastorno bipolar y trastornos por uso de sustancias. Es posible que sea una estrategia preventiva válida en esquizofrenia. 3. Control de conductas disfuncionales. Éstas incluyen: conducta suicida, agresión/violencia, impulsividad, conductas sexuales riesgosas. 4. Manejo de variables psicológicas asociadas a condiciones médicas, que hayan contribuido o sean consecuencia de ellas. Por ejemplo, en dolor crónico, fibromialgia y fatiga crónica, enfermedad coronaria, hipertensión arterial, colon irritable, cáncer, discapacidad física. 5. Alivio o resolución de problemas o dificultades: interpersonales, sociales, educacionales o laborales, incluyendo conflicto conyugal y disfunción familiar. 6. Manejo de síntomas o problemas psicológicos específicos, que pueden o no constituir un diagnóstico formal, como insomnio, baja autoestima, timidez, vergüenza o humillación, culpa inapropiada o excesiva, ansiedad excesiva ante situaciones específicas (p. ej. exámenes) y dificultades en la regulación emocional. Estas dificultades pueden formar parte de un trastorno de personalidad.

CONSIDERACIONES FINALES Cumpliendo tres décadas de desarrollo, la terapia cognitivo-conductual ocupa un espacio acreditado en el campo de la terapéutica psiquiátrica.

18 Integrando investigación y práctica clínica, ha generado estrategias terapéuticas validadas para un número creciente de trastornos psiquiátricos y problemas conductuales o de salud mental. Recientes estudios neurobiológicos han conferido validez externa a las hipótesis cognitivas. En un trabajo clásico, Baxter et al demostraron que la TCC en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo se asociaba a reducción del metabolismo de glucosa en núcleo caudado, hallazgo posteriormente replicado. En depresión, se ha observado que la presencia de actitudes disfuncionales se asocia a un agonismo reducido para 5-HT. Este déficit sería un factor de vulnerabilidad específico para las cogniciones negativas observadas en pacientes depresivos (Meyer et al, 2004). Mediante estudios neurobiológicos se ha demostrado que la mejoría clínica se correlaciona con cambios metabólicos. Goldapple et al (2004) encuentran que la mejoría con TCC se asocia a variaciones metabólicas en zonas específicas (aumento en hipocampo y cingulado dorsal, y disminución en corteza frontal); por el contrario la mejoría con paroxetina se correlaciona con cambios diferentes (disminución en hipocampo y cingulado subgenual, y aumento en corteza prefrontal). Existiría por tanto direccionalidad específica del cambio biológico. La TCC enfrenta diversos desafíos. Debe perfeccionar estrategias para el tratamiento de pacientes portadores de condiciones comórbidas y multimórbidas, crónicamente descompensados, o afectados por estresores ambientales persistentes. Estas poblaciones difieren de las que habitualmente integran los protocolos de investigación. En segundo lugar, mejorar la disponibilidad de la terapia cognitivoconductual, mediante la capacitación adecuada de profesionales y su inserción en la red asistencial. Datos disponibles indican que una óptima formación es indispensable para asegurar una intervención de calidad, tendiente a resultados favorables. La investigación neurobiológica abre la posibilidad de un diálogo fructífero que acorte la brecha entre modelos tradicionalmente contrapuestos, mejorando la eficacia terapéutica.

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