Variantes Clínicas Da Sindrome Guillain-barre Maria Tereza 6q732m

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ E VARIANTES CLÍNICAS Dra. Maria Tereza de Moraes Souza Nascimento Neurologista / Neurofisiologista clínica

INC – Janeiro 2012

O QUE É?

Thomas

Munsat 1965:

” “…The GBS is easy to diagnose but difficult to define

A DOENÇA TÍPICA EVOLUI AO LONGO DE SEMANAS APÓS UMA DOENÇA INFECCIOSA E ENVOLVE:  1.

Parestesias geralmente anunciam a doença  2. Fraqueza simétrica nas pernas, braços e muitas vezes, respiratória e facial  3. Declínio e perda dos reflexos profundos  4. dissociação albumino-citológica  5. Recuperação ao longo de semanas a meses

LANDRY GUILLAIN BARRÉ SYNDROME 

Descrições de dormência e fraqueza progres siva durante um período curto seguido de recuperação espontânea existem em artigos médicos do início do século 19.



Certamente a melhor descrição de "paralisia ascendente" neste período foi feita por um francês chamado Jean Baptiste Landry e m 1859.

GEORGES GUILLAIN – J. BARRÉ – 1916 – REVUE NEUROLOGI´QUE – DESCRIÇÃO CLÍNICA + DISSOCIAÇÃO PROTEÍNO-CITOLÓGICA DO LIQUOR

REVUE NEUROLOGIQUE 1916

MECANISMOS DA RESPOSTA IMUNE CELULAR E HUMORAL

“SELF-TOLERANCE” É o processo de reconhecimento das moléculas do próprio organismo “self recognition”.  Células B e T adquirem tolerância ao self durante período de maturação.  Autoimunidade ocorre quando os mecanismos de proteção do “self” são deficientes. 

MECANISMOS DE AUTOIMUNIDADE  Mimetismo

molecular com antígenos de superfície celular de agentes externos semelhantes.  Dano resulta do ataque a estes antígenos interpretados como patológicos, mas que fazem parte do self.  Os antígenos desencadeantes quase sempre não são identificados,

EVENTOS PRECIPITANTES MAIS COMUNS NA SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ: INFECCIOSOS 

Virais: Influenza, Coxsackie, EBV, Herpes, HIV, Hepatite, CMV



Bacterianos: Campylobacter jejuni, Mycoplasma, E. coli



Parasitas: Malaria, Toxoplasmose

EVENTOS PRECIPITANTES MAIS COMUNS: DOENÇAS SISTÊMICAS

Linfoma de Hodgkin  Hipertireoidismo  Sarcoidose  Vasculites  Doenças renais 

OUTROS EVENTOS PRECIPITANTES:

Cirurgias  Vacinação  Gravidez  Transplante de medula óssea 

ACHADOS SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB) 2/3 têm um evento precipitante identificável  50% começam com parestesias, seguidos de fraqueza ascendente.  10% começam com fraqueza nos braços;  Raramente iniciam com fraqueza facial  Oftalmoplegia: parcial em 15%, total 5% marcador clínico de mau prognóstico  Disfunção autonômica: 65%. Mais comuns são arritmias, hipotensão, sudorese  Retenção urinária só em 10-15%, 

SGB Evolui em dias até 4 semanas  15% tem déficit severo  Mortalidade 3-5%  Líquor: proteínas podem ser normais no início, se elevam em 90% dos casos no nadir.  Celularidade do liquor < 10 células em 95%, dos casos (>50 sugestivo de HIV)  Eletroneuromiografia: latências prolongadas de ondas F, prolongamento de latências motoras distais, bloqueios de condução em 30-40% dos casos – alterações DESMIELINIZANTES. 

SGB 

Patologia: ataque imune direcionado plasmalema das células de schwann especialmente nas raízes e nervos espinhas, primeiramente com resposta imune humoral e depósito de complemento precedendo a desmielinização.

VARIANTES DA SÍNDROME DE GUILLAINBARRÉ 1.

2.

3. 4. 5. 6. 7.

Acute Inflammatory Demylinating Polyradiculoneuropathy (AIDP) – tipo “clássico” Chronic Inflammatory Demylinating Polyradiculoneuropathy (CIDP) Acute Motor-Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN) Miller Fisher Variant Acute Pandysautonomia Pharyngeal-Cervical-Brachial Variant

2- CIDP  Se

desenvolve após alguns meses do quadro agudo (geralmente 6 meses)  Flutuações de sintomas (novos surtos)  Falência respiratória, disautonomia, oftalmoplegia, fraqueza facial são todos raros na CIDP  Proteína do líquor sempre se mantém elevada  Há um marcado atraso nas velocidades e latências motoras nos estudos de condução  Responde a corticosteróides

3- AMSAN (NEUROPATIA AGUDA SENSITIVOMOTORA AXONAL)

 Comumente

precedida por diarréia desencadeada por Camphilobacter jejunii  Início abrupto de fraqueza com progressão rápida para quadriplegia e insuficiência respiratória  Outros achados semelhantes aos do GBS clássico  A recuperação é bem mais lenta, existem mais sequelas e a mortalidade e de até 15%

3- AMSAN (NEUROPATIA AGUDA SENSITIVOMOTORA AXONAL) Liquor comporta-se de mesma maneira que na SGB  Neurofisiologia: ausência de resposta em alguns nervos motores, redução de amplitudes dos potenciais de ação musculares compostos, ausência de potenciais de ação sensitivos (compromete axônios, diminuem as amplitudes), e achados de desnervação aguda (atividade desnervatória atual) nas miografias.  O ataque imune é direcionado à membrana dos axônios nos nodos de Ranvier, levando a degeneração Walleriana dos mesmos. 

4 – AMAN (NEUROPATIA AGUDA MOTORA AXONAL) Frequentemente precedida por diarréia, e a maioria dos casos é descrita na população jovem da China. Há relatos de casos esporádicos nos EUA.  Prognóstico similar ao SGB  Mortalidade <5%  Neurifisiologia: PAMC reduzidos, estudos de ondas F, condução sensitiva e latências motoras distais preservadas. Presença de atividade desnervatória (fibrilações, ondas agudas) após 2 a 3 semanas do início dos sintomas. 

4 – AMAN (NEUROPATIA AGUDA MOTORA AXONAL)

Patologia: novamente contra a plasmalema dos axônios, nos nodos de Ranvier.  Pode progredir ao longo do axônio,  A maioria dos axônios se recupera. 

SÍNDROME DE MILLER-FISHER  Oftalmoplegia

– ataxia – arreflexia

 Inicia

geralmente com diplopia (80%), mialgia e parestesias e vertigem com ataxia externa (100%) – maioria das vezes, simétrica

 Oftalmoplegia  Disfunção

pupilar (42%) - midríase

(100%) – ataxia da marcha, dismetria; afeta braços e pernas e pode ser desproporcional à perda de sensibilidade.

 Ataxia



Areflexia (100%) – após 1 semana do início da doença

SÍNDROME DE MILLER-FISHER Parestesias distais e faciais - 24%  Perda sensitiva: mínima e identificável em 20%  Fraqueza de membros - 20%  Disfunção autonômica – desordens vesicais em 16%  Fraqueza orofaríngea 26%  Fraqueza facial 32% 

SÍNDROME DE MILLER-FISHER  95%

tem anticorpos IgG contra o gangliosídeo GQ1b  Estudos mostram localização preferencial dos anti-GQ1B – camada molecular do cerebelo e nervos cranianos 3, 4 e 6.

Síndrome de Miller-Fisher – progressão clínica

 Geralmente

progride por um período de 2 semanas

(nadir)  66%

chegam ao nadir em 2 semanas, 92% em 3 semanas;

 Tem

breve fase de platô, depois melhora gradual em semanas a meses (usualmente 7 meses)

 Quando

CIDP

a progressão dura mais que 8 semanas -

6- NEUROPATIA AGUDA PANAUTONÔMICA Instalação em 1-2 semanas, mas pode ter uma instalação subaguda  Frequentemente precedida por infecção  Reflexos profundos perdidos em 1/3 dos casos, alterações na sensibilidade distal ocorrem em ¼ dos casos.  Há dissociação albumino-citológica  Neurofisiologia: estudos de condução geralmente normais  Recuperação é gradual e incompleta 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Considerar a possibilidade de uma lesão do neurônio motor superior  Raramente: neurite diftérica, “West Nile Virus”.  Miastenia, Lupus  Causas tóxicas: ciguatoxina, Pufferfish (tetrodotoxina), Shellfish (saxitioxin), Botulismo, paralisias picadas de carrapato (Lone Star tick, Gulf Coast tick), inalação de cola de sapateiro  Mononeuritis multiplex assoc. com vasculites, colagenoses, Sjogren, Crioglobulinemia etc. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : OUTRAS CAUSAS Metabólicas: paralisia periódica, hipocalemia, hipermagnesemia, tireotixicose, hipofosfatemia por alimentação parenteral  Metais pesados: chumbo, arsênico, talio, bário com hipocalemia 

TRATAMENTO: CONSIDERAR : Disfunção respiratória Disfunção autonômica Dor

Cuidados adicionais: - Posicionamento e cuidados com a pele em paciente acamado - Cuidados com os olhos (se houver lagoftalmo) - Fisioterapia - Nutrição adequada - Apoio psicológico

E RESPIRATÓRIO Fraqueza orofaríngea em ~25% com disfagia e microaspirações.  ~33% requerem intubação orotraqueal  Média de tempo de intubação é de 1 semana e ela aumenta bastante o tempo de recuperação  Geralmente não necessária se o paciente ficar bem por 2 semanas após o início das parestesias  Guidelines: CVF <15 mL/kgm 

CORTICOSTERÓIDES 

Lancet 1993 242 pts. IV Metilprednisolona 500 mg/dia x 5. - Não efetivo - Pode causar recaídas

PLASMAFERESE Remoção dos componentes solúveis do plasma, incluindo complemento, imunoglobulinas, imunocomplexos, citocinas e interleucinas.  Uma sessão típica remove mais ou menos 60% da massa corporal de proteínas do plasma, que é reposta com solução salina e albumina.  Usualmente, utilizamos 3 sessões em dias consecutivos ou 5 sessões em dias alternados. 

PLASMAFERESE Vários estudos desde 1985  Reduz tempo de ventilador pela METADE!!!!  Recuperação total da força após 1 ano da fase aguda: 

Pacientes tratados com plasmaferese 71%,  Não tratados 52% 



Limitações: disponibilidade do procedimento (centros maiores)  Via de o (central , triplo lumem – calibroso / infecções)  EVITAR EM CASOS COM INSTABILIDADE AUTONÔMICA 

IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA

Alto custo!!!!  Mecanismo de ação desconhecido 

Anticorpos com ação antiidiopática?  Inibição de citocinas?  Esponja de complemento?  Ligação nos receptores Fc, então macrófagos não podem se ligar? 

IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA Dosagem: 0.4 gms/kg/dia x 5 dias (pou 2 g/Kg/ dose, dividida em 5 dias)  Precauções com insuficiência renal, e disautonomias agudas  38 trials desde1997  Efeito IGUAL AO DA PLASMAFERESE 

APOIO PSICOLÓGICO:

Medo  Desamparo  Comunicação deficiente Dificuldade alimentar  Privação de sono e alucinações (UTI)  Depressão 

CONCLUSÕES Neuropatias agudas possuem SUBTIPOS.  O subtipo mais comum é conhecido como Síndrome de Guillain-Barré  Este tipo clássico refere-se a uma poliradiculoneuropatia DESMIELINIZANTE  Subtipos AXONAIS (ASMAN / AMAN) TÊM PIOR PROGNÓSTICO  É a Neurofisiologia quem DEFINE O SUBTIPO  Definir o subtipo é importante para confirmar o diagnóstico clínico e ESTIMAR PROGNÓSTICO  O nadir da doença é sempre o melhor momento para avaliação da dissociação proteíno citológica do liquor. 

CONCLUSÕES Tratamento reduz drasticamente morbidade  Eficácia de plasmaferese e de imunoglobulina são equivalentes.  Corticosterpoides PIORAM O PROGNÓSTICO – cronificação – CIDP  Lembrar do e clínico e psicológico  Geralmente, são doenças monofásicas (exceto CIDP) 

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