F002- Historia Clínica 5x2f2j

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA Programa: Aldea Kuhane

I.

Datos de Identificación del adolescente y familia

Nombre Lugar y Fecha de nacimiento Nombre de la madre Dirección Residencia Nombre del padre Dirección Residencia Nombre del Acudiente:

Sexo Edad Tel Edad Tel

II.

Motivo de consulta

III.

Historia del Motivo de consulta

IV.

Antecedentes de intervención

V.

Antecedentes personales y familiares

Edad Escolaridad Escolaridad Email Escolaridad Email Telèfonos

Calle 117 Número 70D – 49 Tel 6431689 – 3184279570 www.fundacionkuhane.org

VI.

Composición Familiar

VII.

Evaluación por áreas de ajuste 1. Área Biológica y de Salud.

2. Antedentes Familiares

3. Emocional – Afectiva

4. Acadèmica- Vocacional

5. Social

6. Sexual

VIII.

Impresión Diagnostica General

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IX.

Objetivos Terapeuticos

X.

Pautas Terapéuticas

_______________________________________________ XXXXXXXXXXXXXX Psicólogo FUNDACIÓN KUHANE TEJIENDO SOCIEDAD [email protected]

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