issão De Paciente 2h5k4z

FASES DO RELACIOAMENTO ENFERMEIRO PACIENTE

Dra Sandra Regina Caiado

1. ISSÃO

• É a chegada de um cliente em uma unidade de internamento proveniente do PS ou da portaria •A condição do cliente do paciente e a natureza da unidade determina o processo de issão. PRONTO SOCORRO UTI CLINICA MÉDICA TRANSFERÊNCIA

1.1 ASPECTOS PSICO-SOCIAIS RELACIONADOS A ISSÃO. • O internamento significa rompimento do relacionamento com a família e o afastamento do seu lar e trabalho (solidão) • Ambiente estressante com rotinas e regras; • Perda da sua privacidade e autonomia; • Medo do seu estado de doença e a sua evolução; • Medo dos julgamentos ( DT); • Questões financeira e a inatividade;

1.2 PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM LIGADOS A ISSÃO

Antes Preparação da umidade do paciente; Organização da bandeja para os ssvv; Preparar o prontuário;

Durante Receber o paciente de forma holística Iniciar os cuidados mais urgentes; Fazer a apresentação da equipe; Verificação dos SSVV Iniciar SAE, qdo implatnado 1. 2. 3. 4. 5.

Histórico de enfermagem; Exame físico; Diagnósticos de enfermagem; Plano de enfermagem Prescrição de enfermagem

Orientações (paciente e família) 1. 2. 3. 4.

Funcionamento do hospital Apresentação da unidade Rol de valores Solicitação de material de higienização, tratamento e etc. 5. Higienização 6. Orientações sobre a doença e o tratamento.

Depois Fazer as anotações em prontuário; Fazer os contatos e encaminhamentos necessários; Atenção 1: “Lavagem das mãos”.

Atenção Horário e motivo da internação, Diagnóstico médico, Meio de locomoção, Estado geral, Sinais e sintomas, Hábitos (alimentação, eliminação, sono e repouso), Uso de medicamentos, Alergias , Uso de próteses, Sinais vitais.

2.0

Alta

2.1 Significa a saída do paciente do hospital. Pode ocorrer por: • Indisciplina, • Determinação médica, • A pedido do paciente/família (termo responsabilidade).

2.2 Procedimentos relacionados a alta Informar ao cliente e sua família que lhe foi dada alta, Orientar quanto aos cuidados no domicílio, Marcação da próxima consulta, Certificar-se que todos os pertences foram entregues ao cliente, Acompanhar o cliente até a saída da unidade, Providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.

2.3

Plano de Alta

•Assim que ocorre a issão é necessário iniciar o preparo da alta a fim de que o cliente/família saibam dar continuidade ao plano de cuidado.

2.3 RESULTADOS ESPERADO PARA UM PLANO DE ALTA BEM SUCEDIDO

O cliente/família entendam o diagnóstico os medicamentos e o tratamento após a alta; Conhecimento e independência do cliente para realizar o auto cuidado; Saber reconhecer sinais e sintomas que caso apareça seja necessário retornar ao hospital.

3.0 Transferência É a remoção do cliente de uma clínica para outra, do mesmo hospital ou para hospital diferente. A saída do cliente não significa necessariamente o fim do tratamento, mas a transferência da responsabilidade da sua continuidade para o cliente, família ou outra unidade hospitalar.

Questões a serem observadas • É necessário que ocorra de forma segura e que seja feita todas as anotações no prontuário ( horário de saída,quadro clínico do paciente). • Fazer relatório de transferência informando principalmente último horário das medicações, condições do paciente e dispositivos em uso.

IMPORTANTE Óbito: = Conjunto de cuidados prestados ao cliente após seu falecimento.

IMPORTANTE: Registro do óbito, avisar a família (serviço social ou médico), realizar cuidados com o corpo pós-morte, recolher os pertences e entregá-los a família, providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.

ANOTAÇÃO

Prontuário: É o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos de valor probatório, destinados ao registro dos cuidados da equipe de saúde prestados ao paciente. É o meio de comunicação entre os profissionais de saúde e também o único instrumento para medir a qualidade da assistência prestada ao paciente.

Importância dos registros Comunicação, Contabilidade financeira, Educação (orientações), Histórico, Continuidade do tratamento, Pesquisa, Auditoria, monitorização e documentação legal.

É fundamental para segurança do cliente e do profissional, pois isto objetiva dar continuidade à assistência; para fins éticos; e de pesquisa.

Cuidados Legibilidade; Paciente: “refere que..” ; Anotações freqüentes; Anotar medidas de proteção e prevenção; Deve seguir um padrão e ser escrito de forma organizada; Deve ser claro nas informações e escrito à caneta; Deve ser redigido de forma legível; Deve evitar abreviaturas; Deve ter uma base concreta; Deve ter exatidão; Deve ser assinado.

Partes de uma issão Identificação. Informação sobre a doença e o tratamento. Hábitos. Exame físico. Outros dados.

1. Identificação ( análise dos dados que podem revelar fatores de risco).        

Sexo Idade Raça Profissão Naturalidade Procedência Estado civil Nº de filhos

2. Doença e tratamento.

Queixas: dor ( fatores relacionados, localização, tipo, irradiação); fadiga, dispnéia, hipertermia, nível de consciência. Doenças pré-existentes: doenças crônicas. Tratamentos ( Cirurgias, implantes, tratamento medicamentoso) Antecedentes familiares( pais, avôs, tios e irmãos) Portadores de doenças crônicas / herança familiar e causa da morte.

3. Hábitos Sono/repouso. Alimentação/hidratação Eliminação. Exercício físico. Lazer. Atividade sexual/ reprodução. Higiene Alergias / vícios. Necessidades psico-sociais.

4. Exame físico

 identificar problemas de enfermagem, diferindo por isso do exame físico feito pelo médico.  Avalia-se as condições gerais.  Sinais vitais.  Dados antropométricos.

4. Outros dados

   

Exames diagnósticos Relatórios Impressão da entrevista Dados familiares

Paciente: Srª Marta Dados subjetivos (sintomas) Relata estar com cefaléia e sentir-se tonta quando levanta a cabeça do travesseiro. Expressou preocupação sobre o marido ter que cuidar de seus dois filhos pois “ele não é muito bom com eles” Declara ter medo de hospital e agulhas Afirma nunca ter trabalhado fora porque as crianças necessitam dela. Diz”não posso ficar na cama e usar a comadre, como o médico disse.

Dados objetivos (sinais) Idade: 31 anos; Altura: 1,7m, Peso:88kg]Temperatura:38C Pulso: 78bat/min-regular Respiração: 24inc/min PA:128X72 mmHg Movimenta todas as extremidades com força igual Pupila igualmente reativas a luz Grande hematoma sobre o lado direito da testa Abdomen macio, não sensível, obesa. Pulsos periférico fortes Infusão endovenosa no braço direito correndo a 30ml/h

Dra Sandra Regina Caiado - maio 2012