Epidemias Después De Desastres Naturales 6o6w3b

Epidemias Después de la Natural Desastres David M. Lemonick, MD, FAAEP, FACEP Basado en en un presentación en la 2011 fiscalización anual científico reunión, Tysons esquina, VA, junio 21-22

Resumen Las epidemias de enfermedades infecciosas son raras después de di-sasters natural, especialmente en los países desarrollados. Observaciones de los desastres naturales anteriores sugieren que la piel, diarrea y re-spiratory infecciones son la más común infecciosas enfermedades en supervivientes. Las etiologías de los brotes de la enfermedad son generalmente pre-dictable, que reflejan enfermedades infecciosas endémicas en la zona afectada antes del desastre. Lesiones e infecciones de tejidos blandos se espera que durante los primeros días después de un desastre. Por el contrario, enfermedades aerotransportadas, transmitidas por el agua y transmitidas por los alimentos se prevé hasta un mes después de un desastre. Una temida consecuencia de desastres naturales es la potencial exposición a cadáveres tanto humanos como animales. No existe evidencia que la exposición a cuerpos después de un desastre conduce a epidemias de enfermedades infecciosas. Ser disinsultado son epidemias específicas que han seguido a los terremotos, inundaciones, tornados, tsunamis, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, y la sequía. Salud preventiva pública y medidas de seguridad encaminadas a la atenuación de tales epidemias serán revisadas. Introducción Un desastre ha sido definido como "el resultado de una extensa ecológico ruptura de la relación entre los seres humanos y su entorno-ment, un grave o repentina evento en tal un escala que la comunidad afectada necesita esfuerzos extraordinarios para hacer frente a él, a menudo con ayuda externa o la ayuda internacional. "1 Estas catástrofes pueden ser naturales desastres, transporte desastres, la resultado de eventos tecnológicos o el terrorismo y las pandemias. Este artículo se centrará en las epidemias siguiente natural desastres. Tan desastres son los terremotos, inundaciones, tornados, tsunamis, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, y sequía. Mucho malentendido rodea las posibilidades de comunicación-nicable enfermedades después de desastres, con una creencia generalizada que las epidemias son inevitable. Esto es parcialmente debe a un overestima-ción de la capacidad para la enfermedad de propagación de cuerpos muertos.2 De hecho, el conductor primario de la enfermedad se separó después naturales desastres es el desplazamiento de la población y hacinamiento y su interacción con las enfermedades endémicas y con una avería en la infraestructura. Si una enfermedad no es endémica a un área de desastre y no se introduce después de un desastre, luego no causar un epidemia después de la evento.2 Factores contribuyendo a desastre gravedad incluyen humana vulnera-bility debido a la pobreza y social desigualdad, ambiental degra-dación, y rápido población crecimiento, especialmente entre la pobres. Desastres naturales han matado a millones de personas en los últimos veinte años, impactando las vidas de por lo menos 1 billón de personas más y dando por resultado enormes daños económicos.3 En la década 1994-2004, había aproximadamente 1 millón de tormentas eléctricas, 100.000 inundaciones, decenas de miles de deslizamientos de tierra, terremotos, incendios y tornados, y varios mil hur-ricanes, ciclones tropicales, tsunamis y volcanes.3 Tabla 1 muestra el riesgo relativo de enfermedades transmisibles después de específicos desastres. Porque los países en desarrollo pueden carecer de recursos, textos-ture y sistemas de preparación para desastres, pueden ser dispro-portionately afectados por natural desastres.4 Fases de los desastres naturales incluyen un impacto, post impacto y recuperación.5 La fase de impacto se produce de 0-4 días, durante el cual ocurre la liberación de las víctimas y tratamiento de las infecciones de tejidos blandos inmediatos. Hipotermia, calor, enfermedad y la deshidratación son característicos de esta fase. En el post impacto fase, que se realiza de cuatro días a cuatro semanas post-di-saster, aire, transmitidas por alimentos, transmitidas por el agua, y vector enfermedades se ven. Ejemplos de enfermedades en esta fase son

cólera, disentería bacteriana, la criptosporidiosis, rotavirus, norovirus, salmonela, tifoidea y paratifoidea, giardiasis, hepatitis A y E, y lep tospirosis. Infecciones respiratorias transmisibles en configuración de postCEN-ter son virales (p. ej., influenza, RSV, adenovirus), bacteriano (p. ej., estreptococo pneumoniae, tos ferina, tuberculosis, Le gionella, Mycoplasma pneumoniae) y enfermedades transmitidas a través de la vía respiratoria (e.g., contra el sarampión, varicela, nisseria hombres-ingitides). Tétanos también se ve en ésta fase.

Tabla 1: riesgo de transmisibles enfermedades después desastres, de modo de transmisión1 TIPO DE PERSONADESASTRE A-PERSONA *

Agua- Cargo FOOD# BORNE +

Volcán

Medio

Medio

Medio

Terremoto

Medio

Medio

Medio

Huracán

Medio

Alta

Medio

Tornado

Bajo

Bajo

Bajo

Calor onda

Bajo

Bajo

Bajo

Frío onda

Bajo

Bajo

Bajo

Inundación

Medio

Alta

Medio

Hambre

Alta

Alta

Medio

Aire Bajo contaminación

Bajo

Bajo

Accidente de Bajo trabajo

Bajo

Bajo

Fuego

Bajo

Bajo

Bajo

Radiación

Bajo

Bajo

Bajo

Guerra civil / Alta refugiados

Alta

Alta

* Shigelosis, estreptocócica piel infecciones sarna, infecciosas hepatitis, tos ferina, sarampión, difteria, infecciones respiratorias, giardiasis, VIH/SIDA, otras venéreas enfermedades meningocócica enfermedad, plaga. #Typhoid y paratifoidea, cólera, leptospirosis, hepatitis infecciosa, shigelosis, campylobacter, salmonella, E. coli, criptosporidiosis. + Fiebre tifoidea y paratifoidea fiebres cólera, infecciosas hepatitis, shigelosis, campylobacter, salmonella, E. coli, amebiasis, giardiasis, cryptosporidium. La fase de recuperación comienza después de cuatro semanas, y las enfermedades con largos períodos de incubación, vectorborne y enfermedades crónicas se manifiestan en esta fase. Ejemplos de organismos con períodos largos incu-bation están leishmaniasis y leptospirosis. Vectorborne enfermedades incluyen la malaria, western/Saint encefalitis de Louis, dengue, fiebre amarilla y virus del Nilo occidental . Enfermedades crónicas vistas en la recuperación fase después huracán Katrina, para ejemplo, incluye la enfermedad cardiaca, hipertensión, diabetes y asma. Necesidades especiales para sillas de ruedas, oxígeno, refugios, cuna grande para el obesos, Glucometros, a diálisis, y falta medicamentos prescripción fueron también visto.5 De la herida infecciones entre los sobrevivientes del tsunami de 2004 en el sudeste asiático fueron polimicrobianas, con más de 600 órganos-ismos finalmente identificado. Más prominentes entre éstos eran especies de Aeromonas , Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Pseu domonas aeruginosa . Algunos de estos organismos eran antibióticos resistentes a todo licenciado.6 Entre los evacuados de huracán de nueva Orleans zona un cluster de infecciones con meticilina-resis-tante estafilococo áureo (MRSA) fue reportado en pacientes pediátricos después-aproximadamente 30 en instalaciones de un evacuado en Dallas, Texas.7 Además, 24 casos de asociados de huracán Vibrio vulnificus y V. parahaemolyticus infecciones de la herida fueron re-portado, con seis muertes.8

Entre los factores que contribuyen a la transmisión de la enfermedad después de los desastres son ambiental consideraciones, endémicas organismos, población características y hacinamiento, la antes del evento estructura y tipo de instalaciones y sistemas de salud pública y los niveles de inmunización y la magnitud del desastre sí mismo.9 Consideraciones medio ambientales incluyen el clima, con condiciones frías favoreciendo patógenos aerotransportados y condiciones cálidas favorecen wa-terborne patógenos. En climas templados, el invierno es como el asociado con la gripe, mientras que el verano es una época para enterovi-rus las infecciones. Asimismo, lluvias durante El niño contribuyen a la malaria, mientras que sequía conduce a enfermedades relacionadas con la desnutrición. Geografía puede desempeñar un papel en las epidemias por aislar a las víctimas de recursos necesarios. Organismos endémicos de una región estará presentes después de la catástrofe, mientras que aquellos que no son endémicas antes del evento están poco probable que se presente luego. Por otro lado, como quedó demostrado con la aparición de infecciones por Vibrio después huracán Katrina, la falta de informes de una o-GANISMO antes de un desastre no garantiza que el organismo no es endémico.8 Este fenómeno también fue demostrado por la aparición de enterotoxicogenic Shigella dysenteria tipo 1, Neisseria meningitidisy hepatitis E, siguientes desastres en África.9 Como ocurrió en Haití con el cólera, introducción de organismos no-endémicas es posible cuando los trabajadores de socorro lo llevan a un área de desastre. De hecho, cólera ha emergido como una enfermedad seri-ous en América Latina sólo en los últimos años.2 Ejemplos de brotes de enfermedades endémicas a una región estará presentes después de la catástrofe, incluyendo un aumento de nueve veces en coccidiomycosis (Valle de fiebre) enero-marzo de 1994 tras el Northridge, California, terremoto y el brote de giardiasis en 1980 después de la erupción del Monte St. Helens, Montana.9 Características de la población son la densidad y edad de vic-Tim y la preponderancia de enfermedades crónicas. Las poblaciones desplazadas pueden hacinadas en campos de refugiados. Enfermedad inci-anza se incrementa generalmente en los ancianos y en los más pequeños. Línea de base inmunidad a enfermedades específicas es otra fea-tura crítica de las poblaciones. Inundaciones en Nepal en 1973 y en Sudán en 1988 desplazadas cientos de miles de víctimas. Asimismo, la erupción del Monte Pinatubo en Filipinas en 1991 y huracán Katrina dio lugar a desplazamientos masivos y tempo-ral llena las condiciones de refugio para las víctimas. Los refugiados que viven en entornos concurridos, temporales, de que actualmente exista más 50 millones en todo el mundo, están sujetos a brotes explosivos de enfermedades transmisibles de baja endemicidad, como la malaria, la esquistosomiasis y leishmaniasis. Más recientemente divulgado, el ser humano inmunodeficiencia virus ha afectado casi 10% de ref ugee hombres sudaneses desde su migración forzada a Etiopía.10

Tabla 2: transmitidas por el agua, Vectorborne, y directa o enfermedades26 Transmitidas por el agua Enfermedades: Resumen Enfermedad

Clínica características

Cólera

diarrea acuosa 2 hrs - 5 días profusa, vómitos

Leptospirosis

fiebre de inicio 2 - 28 días súbito, dolor de cabeza, escalofríos, vómitos, severos mialgia ictericia, dolor 15 - 50 días abdominal, náuseas, diarrea, fiebre, fatiga y pérdida de apetito

Hepatitis

Período incubación

de Diagnóstico

Tratamiento

observación microscópica directa de V. cholerae en las heces serológica de IgM Leptospiraespecífico ensayo

terapia de rehidratación; agentes antimicrobianos

análisis serológicos detección de antiHAV de anticuerpos de IgM anti-HEV

cuidado de apoyo; hospitalizar / barrera de enfermería para casos graves; seguimiento de

amoxi, doxyxycline, penicilina, eritromicina, cefalosporinas

embarazadas mujeres

Disentería bacilar

malestar general, fiebre, vómitos, sangre y moco en heces

12 - 96 hrs

Fiebre tifoidea fiebre constante, 3 - 14 días fiebre dolores de cabeza, estreñimiento

if sospechoso diarrea con sangre, confirma por el aislamiento del organismo cultura de sangre, médula ósea, líquidos del intestino; anticuerpos rápido pruebas

ácido nalidíxico, ampicilina; hospitaliza gravemente enfermos o desnutridos; rehidratación ampicilina, trimetoprimsulfametoxazol, ciprofloxacina

parásitos en frotis de sangre observaron usando un microscopio; ensayos de diagnóstico rápido si disponible Pruebas de anticuerpos del suero con técnica rápida dot-blot o ELISA

cloroquina, sulfadoxinapirimetamina

apoyo terapia

intensivo

ensayo serológico para anticuerpos específicos IgM del virus de JE en LCR o sangre (aguda fase) ensayo serológico para virus de la fiebre amarilla anticuerpos

apoyo terapia

intensivo

apoyo terapia

intensivo

Presentación clínica; cultura respiratoria secreciones generalmente hecho por la observación clínica

cotrimoxazol, cloranfenicol, ampicilina,

ENFERMEDADES de VECTORBORNE: Resumen Malaria

fiebre, escalofríos, 7 - 30 días sudores, dolores de cabeza y el cuerpo, náusea y vómito

Dengue

Inicio repentino 4 - 7 días severa gripe-como enfermedad, fiebre alta, dolor de cabeza severo, dolor detrás de los ojos, y erupción Inicio rápido, dolor 5 - 15 días de cabeza, fiebre alta, rigidez de nuca, estupor, desorientación, temblores

Encefalitis japonesa

Amarillo fiebre fiebre, dolor de 3 - 6 días espalda, dolor de cabeza, náusea, vómito; fase tóxicoictericia, dolor abdominal, riñón insuficiencia ENFERMEDADES de directo o : Resumen Neumonía

dificultad para 1 - 3 días respirar, respiración rápida, tos, pecho costal

Contra sarampión

el sarpullido, fiebre alta, 10 - 12 días tos, nariz que moquea, ojos rojos y llorosos; complicaciones de sarampión tras

cuidado de apoyo; nutrición / hidratación; la vitamina A; control de fiebre; antibióticos en complicados casos

graves (5-10% de casos), diarrea, neumonía, crup

Meningitis bacteriana

Inicio repentino de la 5 - 15 días fiebre, erupción cutánea, rigidez en el cuello; conciencia alterada; fontanela abultada en < 1 años de edad

Examen de LCR – CMI elevada, proteína; Gram negativas diplococos

Tétanos

dificultad deglutir, músculo espasmos

totalmente clínicos

para 3 - 21 días trismo, rigidez,

Penicilina, ampicilina, cloranfenicol, ceftriaxona, cefotaxima, cotrimoxazol; diazepam (convulsiones) inmune globulina

Desnutrición, diabetes y enfermedades del corazón entre las víctimas también hacen más vulnerables a las infecciones. Otra característica importante de la población incluye a nivel de la educación, con menos educado personas tiende a ser menos sensible a desastre equipos. Las creencias religiosas pueden frustrar los esfuerzos de salud pública como se ha visto en la polio epidemia en Nigeria en 2004. La subyacente educación para la salud e higiene del público y de los tipos de trauma presente (p. ej., penetrante, Roma, quema) son también importante popu-lation características. Crítico anterior al desastre variables incluyen saneamiento, principal salud y nutrición, médica infraestructura, equipos y medi-caciones, preparación para desastres, vigilancia de las enfermedades y caminos y transporte. La propagación de microorganismos durante un desastre natural es facilitada por interrupción del público de agua y aguas residuales sistemas, lleno vivir condiciones, aire transmitidas por transmisiones-sion, falta de vacunación y la infección relacionada con el daño debido a exposición a desechos. El tipo de desastre puede determinar la variedad de traumatismos y otras enfermedades no infecciosas después de un desastre. Terremoto, hurri-caña, y tsunami puede plomo a aplastar lesiones y otros lesiones penetrantes. Tsunami y las inundaciones provocar ahogamiento y elec-trocution. Las inundaciones causan aproximadamente el 50% de todas las muertes por desastres naturales en los Estados Unidos.9 La mayoría de ellos es debido a relacionados con vehículos ahogamiento durante las inundaciones repentinas. Las inundaciones también lleva a exposición de monóxido de carbono y muerte. Según la organización mundial de la salud (OMS), las causas más comunes de muerte en un desastre son diarrea, aguda respi - infecciones respiratoria, sarampión, malaria, y desnutrición.11 Enfermedades asociadas a desastres naturales pueden ser dividida gen-eral en aquellos asociados con el hacinamiento, enfermedades, enfermedades de vectorborne y otras enfermedades (mesa de 2). Apretadura después de los desastres ha contribuido a las epidemias de enfermedad respiratoria aguda y neumonía, el sarampión y la meningitis. Evacuación a campos siguiente natural desastres es propensos a a conducen a las enfermedades infecciosas. Campamentos combinan alta densidad de población y pobre saneamiento, sinérgica condiciones para feco-oral y transmisión por gotitas aerotransportadas de enfermedad.12 Estas enfermedades se transmiten de persona a persona por transmisión aérea de gota-let. Un brote de sarampión siguió la erupción del Monte Pinatubo, Filipinas, en 1991. La mayoría de los más de 100.000 desplazados eran de la tribu Aeta que vivían en las laderas del volcán. Más de 18.000 casos de sarampión fueron registrados dentro de dos meses de la erupción, con una tasa de mortalidad de 25%. Desde entonces, menos casos de sarampión han seguido los desastres naturales, como inmunización ha sido más generalizada.

Infecciones respiratorias agudas (IRA) son un contribuidor significativo a muerte y discapacidad después desastres, y los niños menos que cinco se ven afectados desproporcionadamente.4 Patógenos respiratorios en los ajustes posteriores a los desastres incluyen viral (influenza, RSV, adenovirus), bacteriana (estreptococo pneumoniae, tos ferina, tuberculosis, Legio-nella, Mycoplasma pneumoniae), y enfermedades transmitidas a través de la respiratorio ruta () sarampión, varicela, nisseria meningitis). Entre enfermedades reportadas después del huracán Katrina, la Pro-ción de ARI fue cuatro días después de que el dique se desbordó el 12% y 20% durante lo siguientes cuatro semanas.9 Exposición a llama abierta cocina, desnutrición y la falta de a la atención médica y los antibióticos contribuyen a la morbilidad y mortalidad de ARI. ARI fue el responsable de la mayoría de los muertes entre los sobrevivientes del tsunami en Aceh en 2004.11 El incidencia de ARI se cuadruplicó en Nicaragua en el mes siguiente -lowing huracán Mitch en 1998.13 Neumonía por aspiración es después de las inundaciones y los tsunamis y es debido a la inhalación de agua salada el suelo contaminado. "Pulmón del tsunami" es un síndrome de pulmón enfermedad y cerebral absceso cavitario visto entre los sobrevivientes del tsunami de Asia sudoriental. Se inicia por la aspiración de suelo, arena y otras partículas como consecuencia de ahogamiento. El síndrome es una neumonía polimicrobiana proceso de que ocurre hasta seis semanas más tarde. Identificar patógenos son transmitidas por el agua los organismos Aeromonas, Pseudomonas, estreptococos especie, Nocardia, Pseudallescheria boydi, y Burkholderia pseudomallei. 9,14 Inundaciones constituyen aproximadamente el 40% de los desastres, y promueve tanto transmitidas por el agua y las enfermedades de vectorborne.11 Se informaron infecciones respiratorias superiores y neumonías entre múltiples víctimas del huracán Katrina, incluyendo un caso de tos ferina en un niño de dos meses que fue rescatado de un tejado en nueva Orleans y evacuados a Tennessee. Mismo - comió antimicrobiano profilaxis fue proporcionada, y no casos adicionales fueron registrados.7,15 Transmitidas por el agua enfermedades son diarreicas patógenos, hepatitis, y leptospirosis. Varios patógenos han sido asociados con diarrea después de desastres. Vibro cholerae y enterotoxigénica Escherichia coli han sido aislados después de inundaciones en el oeste Af-rica. Las enfermedades diarreicas han seguido los huracanes y las inundaciones en Bangladesh, Sudán, y Nepal y son la más letal salud pública amenaza a los refugiados general.2 Más del 70% de las muertes entre refugiados kurdos en 1991 eran debido a la enfermedad diarreica. La epidemia de cólera que siguió el terremoto de Haití de 2010 enfermos tiene más de 170.000 personas y mató a más de 3.600.14 Los centros para el Control de enfermedades y prevención de enfermedades (CDC) confirmó que la forma de cólera en Haití es la que normalmente se encuentra en Asia meridional y África.15 La haitiana fuera-rotura originó del agua contaminada cerca de una instalación que albergó las tropas nepalíes, que se cree que han introducido la tensión a un inmunológico ingenua población local. De Haití, varios nuevos casos fueron identificados en previamente ed unaffect regiones. La República Dominicana detectó su primer caso de cólera en todo trabajador migrante que había regresado a casa desde Haití tras el brote allí. Otros casos de cólera han sido en Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Nicaragua, Pan ama, Perú, y Venezuela. Posteriormente, han divulgado casos importados confirmados en Florida. El CDC ha reportado 13 casos importados sospechosos, con cinco confirmados a partir De diciembre de 2010. Los investigadores estiman que una adicionales 200.000 casos de cólera podrían surgir en el Caribe en los próximos 18 meses.15 Fiebre paratifoidea, causada por E Salmonella enterica serotipo Paratyphi A, dio lugar a brotes de diarrea en Indonesia en 1992-1993. Cryptosporidium parvum -diarrea relacionados con fol- lowed inundaciones en Indonesia en 2001-2003.16 Un brote de de di - arrheal enfermedades tras inundaciones en Bangladesh en 2004 participan más de 17.000 casos de Cholerae y E. coli infecciones.16 Todos los sobrevivientes del tsunami de diciembre de 2004 en la provincia de Aceh en 2004 fueron obligados a beber de los pozos sin protección y el 85% de estos vecinos que fueron estudiado informó diarrea.11 El riesgo de brotes de enfermedades diarreicas es siguiente desastre natural mayor en los países en desarrollo que en los países industrializados. La Asociación de las enfermedades transmisibles con desnutrición es conocida. En muchas de estas víctimas de desnutrición, enfermedades como el sarampión, enfermedades diarreicas, la malaria y ARI son los las causas más comunes de muerte.

Después de los huracanes Allison y Katrina, los informes iniciales que fueron Escherichia coli las cuentas eran 100 veces superiores a los ni - mally encontrados en los escurrimientos del río . Entre los 24.000 Katrina inmedia- EES que se alojaron en el Reliant Park de construcción en la vivienda - tonelada Astrodome complejo, 18% desarrollaron gastroenteritis aguda de 2 – 12 de septiembre de 2005. Aproximadamente 25% de adultos y 40% de las visitas médicas pediátricas durante este tiempo debían enfermedad GI. Secundaria separó a la vivienda y el personal médico también ocurrió. Mientras que el 50% de las muestras fueron positivo para norovi- rus, ningún otro patógeno fue identificado.9,17 Racimos de enfermedad diarreica fueron registrados entre las personas en centros de evacuación en Louisiana, Mississippi, Tennessee, y Texas. En Louisi-ana, unos 20 grupos de enfermedad diarreica en evacua - ción centros fueron registrados a e investigados por los CDC. En Memphis, gastrointestinales enfermedad fue la queja más común de enfermedad aguda entre los evacuados. Aproximadamente 1.000 casos de diarrea y vómitos fueron registrados entre inmedia-ees en Mississippi y Texas. Norovirus fue detectado en muestras de heces de pacientes en Texas. Nontyphoidal Salmonellano toxigénicas V. cholerae O1 y otras infecciones eran también identificado. No confirmada casos de Shigella disentería o fiebre tifoidea fueron divulgados en evacuados, y por tres semanas después de los traslados iniciales después de Katrina se notificaron algunos casos adicionales de enfermedades diarreicas.7, 8 Después de los 1976 Friuli, Italia, terremoto, hubo un cinco-aumento seis veces en Salmonella secundaria a la contaminación de los alimentos, falta de higiene, y hacinamiento.9 Después huracán Katrina, informó de un aumento en la mortalidad por CDC de () Vibrio vulnificusdel vibrión y parahae-molyticus) infecciones suaves del tejido. Sesenta por ciento de los casos fueron infecciones de las heridas y 40% resultó de comer marisco crudo. Necrotizante complicada en algunos casos y en general Vibrio la mortalidad fue del 40%, y fue del 20% en el subconjunto con Vibrio de heridas. Vibrio parahemolyticus casos después del Katrina eran sobre todo de diarrea, mientras que V. vulnificus casos infección sobre todo septi cemia y herida, y muy pocos eran diarrea. Dos especies, no se ve la transmisión secundaria. Durante la inundación siguiente Katrina, también se notificaron casos de Vibrio en Arkansas, Texas y Louisiana. Éstos estaban sobre todo en enfermos crónicos, im-muno-comprometidos quienes expusieron agua de mar. Una vez en o con agua de mar salobre cesada, los informes del caso terminados y lo hicieron cualquier aparente epidemia potenciales.8,16,17 En entornos de refugiados la mayoría, el caso tasas de mortalidad (CFR) para colesterol - era son entre 2-5%. En los refugiados ruandeses de 1994 en la ciudad zairense de Goma (hoy República del Congo), la tasa aumentó a casi el 25%, con casi el 90% de las muertes de adultos debido a enfermedad diarreica. Este brote, que ha llegado a ser conocido como "el desastre de los grandes lagos," causó por lo menos 48.000 casos y 23.000 muertes dentro de un mes en los campamentos de refugiados en Goma, Zaire. Shigella, también estalló. Shigella dysenteria tipo 1, visto en poblaciones desplazadas de África, tiene un CFR de 10% en niños y en ancianos. A raíz del huracán Mitch en 1998, se produjeron brotes de cólera en Guatemala, Nicaragua, y Belice.4,5,6 La ruta fecal-oral (tablas 2 y 3) difunde los resultados de infección de Hepatitis A, B y E. generalmente de beber contaminada agua, y hay debate sobre el papel de la diseminación de persona a persona. Hepatitis A y B son endémicas en muchos países de desarrollo-ing, por lo que los niños en estas áreas desarrollan inmunidad a él temprano en la vida. En áreas de E-endémicas de hepatitis, generalmente los brotes de enfermedades leves han seguido inundaciones. Hepatitis E se ha introducido solamente recientemente en la mayor parte de África, para que adultos no tiene inmunidad a ella. Por lo tanto, cualquier enfermedad parecida a hepatitis en esta región se supone que la hepatitis E. mujeres embarazadas son especialmente vulnerables, sin embargo, con una mortalidad tan alta como 25%. Hepatitis A y hepatitis E se observaron en Aceh después del tsunami de diciembre de 2004 y después del terremoto de Pakistán en 2005. Un aumento en la hepatitis A seguido el 1983 Popaya, Columbia terremoto.9 La leptospirosis es una enfermedad bacteriana que se contagia por o con agua contaminada. Roedores arrojan los organismos en su orina, y o de la piel y mucosas membranas con ensuciarse con agua, suelo o vegetación. Varias inundaciones en la última década fueron seguidas por brotes de leptospirosis, en particular en Taiwán después de tifón Nali en 2001, en Mumbai después de inundaciones en el año 2000, en Portugal, en 1967 y Brasil en 1975.4

Incidencia de sarampión y propagación de transmisión después de un desastre depende de la tasa de inmunización inicial de los afectados población de , especialmente ésos under15 de años. Más de 18.000 casos de sarampión ocurrieron después de la erupción del Monte Pi-natubo en Filipinas en 1991.18 Aumentado las tasas de mortalidad sarampión fueron registrados en campos en Bangladesh (1978), Sudán (1985), Somalia (1980), Malawi, Etiopía (1987) (1988-1990), Mozambique (1988-89, 1991), Filipinas (1991), Darfur, Somalia (1994), Haripur, Afganistán y Kakuma refugiados campos, Kenia (2005). CFR del 2,3% hasta 32% fueron reportados.9 Las condiciones de hacinamiento, como es común entre las personas dis-puesto por los desastres naturales, contribuye a la transmisión rápida del organismo.12 También contribuyen a los brotes de sarampión es una tasa de cobertura de vacunación baja inicial entre la población afectada y, en particular, entre los niños de < 15 años. Estas condiciones que facilitan la transmisión son también los que requieren mayor inmunización cobertura niveles de a evitar hacia fuera-se rompe. Brotes de Neisseria meningitidis han seguido inundación-ing y el desplazamiento en Pakistán y Aceh. Brotes de meningitis meningocócica se produjeron también en refugiados en Tailandia en 1979 y entre desplazaron in1988 Sudán, en Jartum.9,16 Respuesta rápida con profilaxis antimicrobiana interrupciones trans-misión de afectados por desastres poblaciones. Importantes vectorborne enfermedades después de desastres incluyen paludismo, dengue, encefalitis japonesa y fiebre amarilla, todos los cuales son transmitidos por mosquitos. Interrupción de los suministros de agua promoción de agua, especialmente cuando Asociación ado con un gran número de personas desplazadas que dormir afuera, contribuye a los brotes. Meses de severas inundaciones en Bolivia en 2007 provocó un brote de dengue que mató a 35 personas. Un aumento espectacular de casos de paludismo siguió el terremoto de 1991 en Costa Rica, asociado con cambios en el hábitat que promueve la cría de mosquitos. Más de 75.000 casos de Plasmodium falci-parum la malaria fueron asociados con la 1966 haitiano huracán Flora.17 Mortalidad por la malaria es especialmente grave en situa-ciones en que los refugiados huyendo un zona de baja endemicidad viajan a través de o migrar a un zona de alta endemicidad.2 Brotes de de la fiebre de recaída piojo-llevada fueron vistos después de concentra-ción de refugiados en Somalia y Etiopía. Otras enfermedades que se ven después de los desastres son el tétano y la coc-cidiomycosis. Esporas de C. tetani residen en el suelo, entrar en el tejido en contaminadas heridas, sobre todo en las poblaciones donde los niveles de vacunación son bajo. Una vez en las heridas, las esporas producen una metaloproteinasa, tetanospasmin, que viaja por movimiento retrógrado en el sistema nervioso central. Allí, la toxina bloquea la neurotransmisión y los disinhibits la corteza de motor, conduciendo a extenso espasmo. Contribuyendo a la ocurren-rence de tétanos después desastres son penetrante lesiones con esporas entrega, coinfección con otras bacterias, tejido localizado isch- emia y tejido desvitalizado. Un brote de tétanos pico dos y media semanas después del tsunami en Aceh. El 106 casos que fueron registrados de diciembre 30 - enero 26, en Banda Aceh 4 – 30 días tras el tsunami de 2004. CFR para este brote fue del 18,9%.9 La infección no se transmite persona a persona. Coccidioides immitis es un hongo que se encuentra en el suelo en ciertas áreas semiáridas. Coccidiomycosis (fiebre del Valle) puede ser asociados con exposición a mayor niveles de aire polvo después de deslizamientos de tierra y terremotos. Un brote ocurrió después del terremoto de 1994 en el sur de California. Nubes de polvo grande generadas por el terremoto dispersan las esporas de Coccidioi-des. La incidencia de la enfermedad alcanzó su punto máximo dos semanas después del terremoto, y hubo un aumento del ninefold en coccidiodomycosis de enero – marzo 1994. Dos cientos y tres casos fueron registrados en el Condado de Ventura , California, incluyendo tres muertes. Hubo 30 casos por 100.000 habitantes. Cincuenta y seis por ciento de los casos y la tasa de ataque más alta (114 / 100.000) fue en la ciudad de Simi Valley, en la base de una gama de la montaña que tenía numerosos deslizamientos asociados con el terremoto. Riesgo se asoció con a, y cantidad de tiempo gastado en el polvo nube. Mientras que la tuberculosis (TB) no es una enfermedad que se asocia con desastres naturales, ha convertido en una enfermedad entre las poblaciones desplazadas. inadecuado a la atención sanitaria entre los refugiados ha dado lugar a una mayor propagación de la TB entre ellos.19 Dur-ing la guerra en Bosnia y Herzegovina en 1991 y durante la guerra civil y la hambruna en Somalia en 1991-92, la incidencia de TB aumentan cuatro veces.2 En 1985, el 26% de las muertes de ref ugees en Somalia fueron atribuible a la tuberculosis. Coinfección con el VIH y la malnutrición también contribuyen a la transmisión, mor-bidity y

mortalidad de la TB en poblaciones desplazadas. Control de TB entre evacuados ha consistido de detectar nuevos casos y dar continuidad de tratamiento para el conocido casos. Inmediatamente después del huracán Katrina, personal del programa TB buscó a pacientes con tuberculosis conocidos para verificar su estado y asegurarse de que la terapia de continuación. A partir del 23 de septiembre de 2004, los 27 conocidos TB pacientes que residían en Alabama, 21 todos en Missis-sippi y 105 (71%) de 147 en Luisiana había sido ubicado. De los pacientes de 42 TB de Luisiana aún no localizado, 41 eran considerados no contagiosa en el momento el huracán hecho tierra caída.19 Una persona sin hogar sin un diagnóstico previo de tuberculosis que fue evacuada de Nueva Orleans a Filadelfia fue identificada con síntomas compatibles con tuberculosis pulmonar. El paciente estaba aislado y comenzado el tratamiento para la tuberculosis; una cultura posterior confirmó TB. Por lo menos ocho otros evacuados inicialmente identificados como potencialmente teniendo TB fueron posteriormente determinados a tener otras condiciones (por ejemplo, cáncer de pulmón y en-fection con nontuberculous micobacterias).7,17,19 Diagnóstico de transmisibles enfermedades El diagnóstico de base agua, vectorborne y enfermedades o directas se resume en la tabla 2. Diagnóstico de cólera se realiza por la observación microscópica directa de la V. cholerae organismos en las heces de las víctimas. Leptospira y hepatitis son detectados por ensayos serológicos específicos de IgM y por detección de an - ti-HAV o los anticuerpos IgM anti-HEV, respectivamente. Tifoidea se identifica por cultivo Salmonella typhi de la sangre, hueso mar - fila y los líquidos intestinal y anticuerpo de rápida pruebas. El etiología de ARI es a menudo sugerido por el clínica presenta-ción, y cultura de respiratorio secreciones puede identificar un patógeno específica-ic, como Streptococcus pneumoniae o Haemophi-lus influenzae. Contra el sarampión generalmente se diagnostica por sus características clínicas, mientras que la etiología de la meningitis es hecha por la examinación del líquido cere-brospinal. En el caso de vectorborne enfermedades, parásitos están identificados en un frotis de sangre y pruebas de anticuerpos del suero con Tabla 3: hepatitis A y E17 VIRUS DE LA

CARACTERÍSTICAS

DURACIÓN SÍNTOMAS

Y

LOS DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Y

Hepatitis A

La mayoría informó de las enfermedades prevenibles. Casos agudos de 33K. 61K nueva infección por-tions.70% niños < 6 años área síntoma-atic. Transmisión fecal-oral a través de alimentos PROTECCION NAT, agua, mariscos.

Promedio de 28 días de incubación, (gama 15-50 días). Viral 2 semanas antes de ictericia de aparición del vertimiento. Ictericia en el 70% de los pacientes, dolor abdominal, fatiga, pérdida de apetito, náuseas, diarrea, fever.15% con recaída síntomas 6-9 meses.

Hepatitis E

Causa más común de no A, no B hep-forma en todo el mundo. brote 2004 en Darfur, Sudán: 7791 casos y 99 muertes. Más común en jóvenes adultos de mediana edad. Transmisión fecaloral a través de alimentos contaminados, agua, mariscos. Aumento del riesgo de inundación.

Promedio de 40 días de Serología positiva para incubación, (gama anticuerpos IgM (anti-HEV IgM) 15-60 días). Ictericia, dolor 5-10 días después del inicio del abdominal, fatiga, orina oscura, ictericia hasta 6 meses. Sin no comer-de pérdida del apetito, náuseas, embargo, disponibles en vómitos. Síntomas secundarios: cialmente artralgias, diarrea, prurito, Estados Unidos; laboratorio de urticaria. Vertimiento viral investigación de solo. También durante 2 semanas después de PCR, Ifá de investigación laboratorio de solo. Tratamiento infección. de apoyo de igG. La vacuna fue en vano, capaz para prevención.

Serología positiva para anticuerpos IgM (anti-IgM HAV) 5-10 días después del inicio del ictericia hasta 6 meses. Anticuerpos de igG (anti-IgG HAV) positivo temprano en curso, confiere inmunidad de por vida. Tratamiento de apoyo. Vacuna disponible para prevención.

ELISA. Puede utilizarse una técnica rápida dot-blot en dengue sospechoso-ed. Los ensayos serológicos están disponibles para la detección de anticuerpos específicos IgM en encefalitis japonesa en LCR o sangre. Del mismo modo, serológicas ensayo es utilizar para detección de amarillo anticuerpos contra el virus de la fiebre. El significado de muertos cuerpos Hay un miedo generalizado que la presencia de muertos cuerpos después de que un desastre contribuye a la transmisión de la enfermedad. Esto potencial está muy exagerado.4 En realidad, cuando la muerte es directamente debido al desastre natural, los restos humanos no constituyen un riesgo para los brotes. Hay algunas circunstancias específicas en que cuerpos muertos plantean riesgos, como las muertes por cólera21-24 o fiebres hemorrágicas.22 Se recomienda que los trabajadores que manejan organismos emplean universal precauciones para sangre y cuerpo fluidos y que usar y disponer correctamente de los guantes. También son importantes las manos con jabón después de manipular cadáveres y antes de comer y el uso de bolsas para cadáveres. Salvo en los casos de cólera, cuerpos shigelosis o fiebre hemorrágica, no necesita desinfección antes de la eliminación, pero es de desinfección de vehículos y equipos ed sugieren. Además, entierro, en lugar de cremación, se recomienda, con la parte inferior de tumbas encima de la mesa de agua (mesa de 3).4,20-23 Control de la enfermedad después de desastres Una evaluación precisa de los riesgos de enfermedades transmisibles después de un desastre es necesario para identificar las enfermedades epidémicas y endémicas existentes son comunes en la zona afectada. Simi larmente, las condiciones de vida de la población afectada son em-ADO, con especial atención a la disponibilidad de agua potable y a instalaciones sanitarias adecuadas. También están la edad distri-ciones, el estado nutricional y la cobertura de inmunización de los afectados y su grado de a cuidado de la salud. Prevención y control de la enfermedad se inicia con lavado de manos, manejo adecuado de agua y alimentos y aguas residuales dis-posal. Se inicia terapia de rehidratación oral (TRO) para la enfermedad diarreica. Donde posible, las víctimas y ayuda trabajadores debe evitar en-tering contaminado agua. Medidas de salud preventiva contra la transmisión de agentes infecciosos relacionados con natural desastres han sido abordados por la OMS.11 QUE recomienda: Mantenga las manos y recipientes limpio, evitar la preparación de los alimentos directamente en zonas rodeadas por inundación agua, separado crudo y cocidos alimentos, cocinar , mantener comida en seguro temperaturas, utilizar seguro agua, usar ropa de protección adecuada durante las operaciones de rescate y limpieza y la inmunización. Hepatitis y polivalente estreptococos neumonía vacunación puede ser apropiada. En el caso de sarampión, vacunación masiva rápida debe ser instituida dentro de las 72 horas de un informe inicial del caso, y la vitamina A se istra en niños seis meses a cinco años de edad para evitar complicaciones y reducir la mortalidad. Vacunación masiva rápida también se ha instituido para meningitis. Respuesta de la malaria incluye control del mosquito, provisión de redes en secticide-tratados, ropa de cama, y ropa y el vaciado de pie agua contenedores. En el caso de control de mosquitos dengue, encefalitis japonesa y fiebre amarilla, aislamiento de casos y la vacunación masiva son implementado.

Tabla 4: recomendados manejo de de muertos cuerpos11 MANEJO DE LOS CADÁVERES Precauciones universales para sangre y fluidos corporales. Eliminación o desinfección de guantes utilizados. Evitar la contaminación cruzada de artículos personales. Lavarse las manos después de manipular los cuerpos y antes de comer. Desinfección de vehículos y equipos. Utilice de bolsas para cadáveres, especialmente para los cuerpos muy dañados. Vacunación contra la hepatitis B . No hay arreglos especiales, tales como la desinfección, con display propuesta de los cuerpos. Nuevas áreas funerarias situadas al menos a 250 metros de distancia de las fuentes de agua potable ing , y con al menos 0,7 metros de distancia por encima de la zona saturada

Tabla 5: desastre mitos y realidades13 MITO

REALIDAD

Voluntarios médicos 1. El local población casi siempre cubre inmediata salvavidas necesita. extranjeros con cualquier tipo de antecedentes médicos son 2. Sólo las habilidades que no están disponibles en el país afectado pueden ser necesarios. necesita. 3. Pocos supervivientes deben su vida a fuera equipos. Cualquier tipo de ayuda es 1. A precipitado respuesta no en en imparcial evaluación sólo contribuye a caos. necesaria, y es necesario ahora! 2. Mercancías no solicitadas son inadecuado, gravoso, desviar recursos escasos y más a menudo quemados de separados y inventariados. 3. No quería, rara vez es necesario – usa ropa, OTC, medicamentos o hemoderivados; equipos médicos o campo hospitales. Epidemias y plagas son 1. Casi nunca se producen epidemias después de un desastre. inevitables después de cada desastre. 2. Muertos cuerpos le no plomo a catastróficos brotes de exóticas enfermedades. 3. Reanudación apropiada de servicios de salud pública garantizará la seguridad del público (p. ej., inmunizaciones, saneamiento, residuos disposición, calidad, del agua y alimentos seguridad). ADVERTENCIA: Penal o intención de terror desastres requieren especial consideraciones. Desastres sacar lo peor en 1. aunque existen casos aislados de comportamientos antisociales, la mayoría humanos comportamiento. de la gente responde espontáneamente y generosamente.

La comunidad está 1. Muchos encuentran nuevos fortalezas. demasiado sorprendido e indefenso a responder. 2. Intercultural dedicación a común buena es más común respuesta a natural desastres. 3. Miles de voluntarios para rescatar a extraños y tamizar a través de escombros tras los terremotos de México City, California, y Turquía. 4. Mayoría de rescate, primeros auxilios y transporte son de otras víctimas y transeúntes.

Fuente: Conferencia de Noji E. Cutler referencia.

Conclusiones Desastres naturales han matado a millones de personas durante las últimas dos décadas y han afectado la vida de otros más 1 billón. Estos eventos incluyen terremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos, tsunamis, inundaciones y sequías. Debido a su carencia de recursos, infraestructura y emergencia medi-cal y sistemas de desastre, los países en desarrollo están afectado por natural dispropor-tionately desastres. El potencial para tales desastres seguida de epidemias de enfermedades transmisibles se presume a menudo para ser muy alto, pero esto ha sido exagerado (tabla 5). En particular, se ha exagerado mucho el rollo-ción de cadáveres en la propagación de epidemia después de desastres. De hecho, cuerpos muertos no son un contribuyente importante a la enfermedad. Por el contrario, aumenta el riesgo de transmisión de la enfermedad com-municable ha demostrado que depende de: 1) el tamaño, estado de salud y condi-ciones de vida de la población desplazada por el desastre; 2) hacinamiento; 3) inadecuado agua y saneamiento; y 4) pobre a servicios de salud. Estos factores son también característicos del desplazamiento repentino popu-lation en general.2 Un comprensión de epidemias después natural desastres ha led a mejorado detección de , y respuesta , transmisibles enfermedades en estos entornos. Mediante el control de la incidencia de tales enfermedades y documentando sus efectos, es posible mejor quan-tify el riesgo de brotes después de desastres naturales. Así, por la preparación para la respuesta inevitable, médico, epidemiológico y el desastre personal será más capaz de aliviar el sufrimiento que se producirá después de futuro natural desastres. David Lemonick, MD, es a emergencia médico, brazo - fuerte County Medical Center, Kittanning, PA y Presidente electo de la Academia Americana de emergencia médicos. Posibles conflictos financieros de interés: por AJCM® política, todos autores están obligados a revelar cualquier y todo comercial, financiera y otras relaciones en cualquier forma relacionados con a la tema de esto artículo que podría crear cualquier potencial conflicto de intereses. El autor ha declarado que no hay tales relaciones existen.

Referencias 1. Noji EK. La naturaleza de los desastres. En: Noji EK (ed.) las consecuencias sanitarias del desastre. Nueva York: Oxford University Press; de 1997. 2. Toole MJ. Enfermedades transmisibles y control de enfermedades. En: Noji EK, (ed.) Las consecuencias sanitarias del desastre. Nueva York; Oxford University Press, 1997. 3. Noji EK. Consecuencias de los desastres en salud pública desastre. Segunda conferencia anual de salud mundial de John C. Cutler y Premio Universidad de Pittsburgh; 29 de septiembre, 2005. 4. Watson JT, M más, Connolly MA. Epidemias después de desastres naturales. Emerg infectan Dis (serie en Internet). 2007 Enero disponible en http:// www.cdc.gov/ncidod/EID/13/1/1.htm. Acceder febrero 3, 2011. 5. Peters RE. Patrones de enfermedades después de desastres naturales. . San Diego sociedad médica del Condado. Artículo en línea. 2010, 5 de Nov. Disponible en: http://sdcms. org/artículo/patrones-enfermedaddespués-naturales-desastres. Visitado el 15 de febrero de 2011. 6. Científico Cultural de las Naciones Unidas y la organización Cultural (Página principal en la internet). París. Sobre natural desastres. Disponibles de: http://www. unesco.org/science/disaster/about_disaster.shtml. Visitado el 16 de febrero de 2011. 7. CDC. enfermedades infecciosas y condiciones dermatológicas en evacuados y los trabajadores de rescate tras el huracán Katrina - Estados múltiples, agosto-septiembre, 2005. Morbilidad & mortalidad semana informe. 2005; 54 (38): 961-964. 8. CDC. Vibrio enfermedades después del huracán Katrina - Estados múltiples, agosto-septiembre de 2005. MMWR. 2005; 54 (38): 928-31. 9. Sandrock C. enfermedades infecciosas después de desastres naturales. Red de Educación de California preparación. Un programa de los centros de Educación de salud de área de California. 07 de marzo de 2006. Financiado por HRSA Grant T01HP01405. Presentación de PowerPoint en línea. Disponible en http://www. idready.org/ webcast / spr06_cider. Visitado el 16 de febrero, 2011. 10. Brady w. MPH, CDC, 1992, inédito datos. 11. Mundo Organización de la salud. Enfermedades transmisibles después de desastres naturales: evaluación y prioridad de las intervenciones de riesgo. 2006. Ginebra. Disponible en: sitio Web : http://www.who.int/diseasecontrol_emergencies/ en /. Visitado el 16 de febrero de 2011. 12. Bissell RA. Impacto retrasado infecciosas enfermedad después de un natural desastre. Revista de medicina de emergencia . (1):1.983:Pages 59-66. 13. Camla N. Infectious enfermedades y desastres naturales: los efectos del huracán Mitch sobre el término municipal de Villanueva, Nicaragua. Salud pública Comentarios. 1999:27:311 – 319. 14. Hitt IMED E. 2011: encuentro internacional sobre emergentes enfermedades y vigilancia. Viena, Austria. 4-7 de febrero de 2011. Medscape Noticias médicas . Diario en línea. Disponible en: http://www.medscape.com/ viewcollection/31896. Consultado el 12 de febrero, 2011. 15. CDC. brote de cólera - Haití, 2010. Morbilidad y mortalidad Weekly Report (MMWR). 10 de diciembre, 2010:59 (48); 1586 1590. 16. Ahern M, Kovats RS, Wilkinson P, et al. mundial de la salud los impactos de las inundaciones: evidencia epidemiológica. Epidemiol. Reverendo 2005; 27: 36-46. 17. Linscott AJ. Paraíso natural del microbio de desastres - A. Carta de noticias de microbiología clínica. Abril 29 (8) 2007. 18. Barclay L. consecuencias epidemiológicas de huracán Katrina: una entrevista con MD de Raoult Ratard, epidemiólogo del jefe para el Departamento de salud de Louisiana y hospitalesde Newsmaker. Medscape Medical News. Diario en línea. Disponible en: http://www.medscape.com/ viewarticle/513376. Consultado el 12 de febrero, 2011.

19. Surmieda Señor, López JM, Abad-Viola G, Miranda ME, Abellanosa IP, Sadang RA, et al. Campos de vigilancia de evacuación tras la erupción del Monte Pinatubo, Filipinas. MMWR. CDC vigilar Summ. 1992; 41:963. 20. CDC. tratamiento de la tuberculosis: American Thoracic Society, CDC y sociedad de enfermedades infecciosas de América. MMWR. 2003; 52 (n º RR-11). 21. Sack RB, Siddique AK. Cadáveres y la propagación del cólera. The lancet. 1998; 352:1570. 22. Boumandouki P, Formenty P, Epelboin A, Campbell P, Atsangandoko C, Allarangar Y, et al. manejo clínico de los enfermos y fallecidos durante la Ébola brote de de octubre a diciembre 2003 en República de Congo (artículo en francés). Bull Soc Pathol Exot. 2005; 98:218-23. 23. Enfermedad de Morgan O. Infectious riesgos de cadáveres después de desastres naturales. Rev Panam Salud Publica. 2004; 15:307-11. 24. N de floret, Viel JF, Hoen B, Piarroux R. Negligible riesgo de epidemias después de desastres geofísicos. Emerg infecta Dis. 2006; 12:543-8. 25. La UNESCO. Sobre los desastres naturales. París, culturales, científicas y culturales Naciones Unidas 2004. Disponible en: http://www. unesco.org/science/disaster/about_disaster.shtml. Visitado el 18 de febrero de 2011. 26. Waring S, A de Zakos Feliberti, Wood R, et al. La utilidad de los sistemas de información geográfica (SIG) en evaluaciones epidemiológicas rápidas después de desastres relacionados con el clima: aspectos metodológicos basan en la experiencia de la Tormenta Tropical Allison. Revista internacional de higiene y salud ambiental. Volumen 208, temas 1-2, 08 de abril de 2005, páginas 109-116.