Técnica De Stoppa Y Nyhus 714r2g

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Post Grado Hernioplastia Preperitoneal: Técnicas de Stoppa, Nyhus y Rives

Juan Jaime Herrera Matta FACS, FRCS Departamento de Cirugía General “Jaime Herrera Ardiles” Hospital de Policía

Objetivos • Señalar los fundamentos del abordaje preperitoneal y del uso de prótesis • Discutir la indicaciones • Describir las técnica de Stoppa, Rives y Nyhus • Mostrar los resultados

Anatomía Pared Posterior Defecto herniario en la pared posterior

Anatomía Pared Posterior Arco del Transverso

 Constante y abordable  Útil para reparar  Plano correcto

Anatomía Pared Posterior Tracto Iliopúbico (Liganmento de Thomson)  Banda aponeurótica que se origina de la aponeurosis del transverso, comienza en la cresta ilíaca y luego arquea para formar la vaina femoral anterior, borde interno del anillo y canal crural y luego se inserta en forma de abanico en la rama superior del pubis y Cooper

Anatomía Pared Posterior Tracto Iliopúbico:

 Constante Fuerte Plano correcto

Anatomía Pared Posterior Tracto Iliopúbico

Anatomía Pared Posterior Elementos: • • • • •

Arco del transverso Tracto Iliopúbico Ligamento de Cooper Elementos del cordón Vasos Femorales - Epigástricos

Anatomía Pared Posterior

Anatomía Pared Posterior Técnica de Nyhus Pared Posterior – Vista Preperitoneal

Técnica de Nyhus Anillo Crural:  Límites: - Tracto Iliopúbico - Ligamento de Cooper - Vena Femoral  No interviene el Ligamento de Gimbernat

Anatomía Pared Posterior

Pared Posterior – Vista preperitoneal

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Abordaje Preperitoneal • Área débil: Fascia Transversalis debajo del arco de Douglas • Detrás de Fascia Transversalis: plano de clivaje preperitoneal • Espacio natural para grandes prótesis

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Abordaje Preperitoneal

• Cordón Inguinal : puede separarse del peritoneo y parietalizarse • Canal inguinal protegido • No requiere cortar la malla

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Abordaje Preperitoneal • • • • • • •

Fácil disección preperitoneal (abordaje mediano) directo a estructuras inguinales y crurales Claro reconocimiento de hernias Buena y amplia exposición No se deterioran estructuras ya dañadas Permite colocar gran malla Stoppa 1969: abordaje infraumbilical preperitoneal

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Prótesis • Refuerzo o reemplazo de la Fascia Transversalis • Hernias adquiridas, lesiones amplias, recidivas, destrucción de ligamentos • Inerte, fácil esterilización, elástica, resistencia constante, bajo costo • Marlex, Dacron, Polipropilene • Riesgo de hernia incisional: protege cierre de incisión mediana • Eficaces, solución definitiva

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Prótesis

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Problema

Alta tasa de fracasos en hernias recidivadas y bilaterales

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Solución Radical • Uso simultaneo de abordaje preperitoneal y de prótesis • Incisión mediana: abordaje bilateral, rápido, amplio • Malla entre Fascia Transversalis y saco peritoneal, técnica sin tensión • Se extiende más allá de defectos • Sostenida por presión intraabdominal

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Solución Radical Refuerzo Prostético Gigante del Saco Visceral (GPRVS)

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Indicaciones • Hombres > 50 años • Hernias inguinales bilaterales o asociadas a eventraciones • Hernias por deslizamiento, recidivadas , inguinoescrotales, multirrecurrentes • Resultado garantizado: ancianos, cirróticos • Cirugía rápida • Destrucción del Ligamento Inguinal o del Cooper • Recidiva de hernioplastia • Enfermedad de Ehlers-Danlos

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Técnica • • • • •

Antisepsia de piel Anestesia: general o regional Trendelenburg Incisión mediana infraumbilical Espacio de Retzius

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Técnica • • • •

Disección roma preperitoneal detrás de vasos epigástricos Hasta compartimiento prostático y espacio de Bogros Aislamiento de hernia y cordón espermático Tratamiento del saco herniario

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Técnica • • • •

Continuar hasta vasos iliacos externos No sobrepasar arco de Douglas Eliminar grasa funicular Cicatrices no imposibilitan la disección

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Técnica • Sin reparación de orificio herniario • Transversa: distancia entre EIAS menos 2 cm. • Altura: distancia entre ombligo y pubis

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Técnica • Pinzas Rochester en ángulos

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Técnica • Introducción: pubis – angulo inferior – lateral medio – lateral superior – bis • Cierre de herida: material sintético

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Técnica • Drenaje por aspiración sobre la prótesis • Rodriguez AJ et al. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 58(2): 97-102 2003: no hay beneficio en drenar (RCT, 26 pac.)

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Técnica

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Resultados • • • •

Stoppa (70-84): 1522 pac., 2108 hernias inguinales Sin diferencias en hospitalización ni vuelta al trabajo No hidroceles ni atrofia testicular con Stoppa Recidivas: prótesis pequeñas Bassini

McVay PI

Stoppa

Sin complic.

92.1

95.1

90

94.7

Hematomas

2.2

2.8

4

3.2

ISO

5.6

2.2

6.1

2.1

Mortalidad

(2)

(2)

(2)

0.7

Recidiva

22.5

15.3

10.7

1.4

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Resultados n Carrasco 2014

Maqhsoudi 2005

Ferranti 2003

Sidhu 2001

Veillete 2001

T. Op.

T.Hosp.

ISO

Hem/Ser

Recidiva

55

68 m.

2.7 d.

0

0%/10.9%

3.6%

234

45 m.

2.2 d.

0

1.1%

0.71%

35

-

-

14.2

-

2.8%

60

-

10.3 d.

5

11%

0%

76

231 m.

5.5 d.

-

-

18.2%

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Resultados Champault GG et al. TEP vs Stoppa: estudio randomizado de 100 casos. Surg Laparosc Endosc, 7(6): 445-50 1997: TEP

Stoppa

p

T. Op.

>

<

0.01

T. Hosp. (días)

3.2

7.3

0.01

Retorno W (días)

17

35

0.01

Dolor

<

>

0.001

Morbilidad (%)

4

20

0.02

Recidiva (%)

12

2

N.S.

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Resultados • Suter M, Martinet O. Disfunción pulmonar post-operatoria: estudio prospectivo randomizado comparando Stoppa y TEP. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 12(6): 420-5 2002: disfunción respiratoria similar en ambas • Koc M et al. Comparación de calidad de vida después de Stoppa vs Lichtenstein bilateral. Hernia, 8(1): 53-5, 2004: no hay diferencia en el post-operatorio inmediato pero a largo plazo Stoppa es superior

Técnica de Rives • • • • • • •

Abordaje anterior Apertura de fascia transversalis Exposicion del Cooper Malla 10 x 10 cm preperitoneal Sutura con puntos en U Cierre de FT sobre malla Recurrencia 0.6%

Técnica de Rives

Técnica de Rives

Técnica de Nyhus

Abordaje preperitoneal Indicaciones: • De elección en RECIDIVAS • H.I. Bilaterales • H.I. Directas, Indirectas grandes, por Deslizamiento, Crurales Elementos de reparación: • Arco del Transverso • Ligamento de Cooper, TIP • Malla protésica

Técnica de Nyhus

Abordaje Preperitoneal Reparación Sin Tensión – Uso de Malla Protésica • •

Indicado en H. Recidivada, Bilaterales, Directas Grandes Uso en el resto de hernias según criterio

Técnica: • Incisión por encima del AIP, divulsión muscular • Apertura de la Fascia Transversalis • Ubicación del Cooper y anillo Crural • Disección roma, amplia del espacio de Bogros • Reducción del saco herniario • Disección y parietalización del cordon • Colocación de la Malla (principio de Pascal).

Técnica de Nyhus

Técnica de Nyhus

Técnica de Nyhus

Técnica de Nyhus Abordaje Preperitoneal H.I.Indirecta

Técnica de Nyhus AbordajePreperitoneal H.I.Directa

H.I.Crural

Técnica de Nyhus Abordaje Preperitoneal – Técnica sin Tensión

Técnica de Nyhus

Técnica de Nyhus

Técnica de Nyhus • Recidiva de 3 (HI) a 6 % (HD) • Recidiva menor de 2% con malla • No se han podido replicar resultados universalmente • Dificultad con abordaje preperitoneal

MANEJO DE LA HIB: TECNICA DE STOPPA

Conclusiones • Las técnicas protésicas preperitoneales brindan una baja tasa de recidiva y morbilidad • Proveen una vía de libre en hernias recidivadas