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Urgencias proctológicas Paula Novoa Ansorena Interna de Cirugía Tutor: Dr. Alejandro Murúa A. Valdivia, Julio 2013

Introducción

Causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia Además de los propios síntomas implican pudor o vergüenza para el paciente Lo anterior podría implicar una consulta tardía Imprescindible un examen proctológico básico.

Esta revisión busca determinar la forma en que debemos enfrentar estas patologías como médicos generales.

Dolor Sangrado

AVO

Síntomas principales de consulta

Anatomía

Recto mide entre 12-17 cm

Esfínter externo 3 capas musc. estriada, voluntario Continuación musc. puborectal.

Esfínter interno Musc. liso e involuntario Continuación de musc. circular del recto.

Conducto anal mide 3-4 cm

Irrigación arterial

Irriga la ampolla rectal

Irriga el conducto anal

Irriga el ano

Circulación venosa

Al sistema porta vía vena mesentérica inferior

A la circulación general vía hipogástrica y pudenda interna

En el conducto anal forman los plexos hemorroidarios

Examen proctológico   

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Procurar privacidad y comodidad para el paciente. Siempre acompañados para evitar problemas médico-legales. Decúbito dorsal, ventral (posición genupectoral) o lateral (posición de Sims) Idealmente utilizar sedación frente a grandes abscesos o mucho dolor. Anoscopía logra una mejor visualización del sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas.

Posición genupectoral

Posición de Sims

Examen proctológico básico

Inspección

Tacto rectal

• Lesiones piel, cambios coloración, masas. • Palpación masas para evaluar induración y dolor.

• Evaluar integridad del piso pélvico, peredes y contenido rectal. • Areas de induración, próstata, etc.

Patologías específicas

Fisura anal

Abscesos anorrectales

Gangrena de Fournier

Hemorroides

Trombosis hemorroidal

Fluxión hemorroidal

Fecaloma

Fisura anal Definición

• Solución de continuidad de la piel en el epitelio escamoso del canal anal, distal a la línea dentada. • Generalmente en la línea media posterior. (90% posteriores, 10% anteriores) • Agudas o crónicas según el tiempo de evolución y las características locales. Clínica • Dolor perianal que se inicia al momento de defecar y que puede persistir por varias horas. Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura. • Puede acompañarse de sangrado escaso.

Fisura anal Examen físico

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Solución de continuidad de forma ovalada e hipertonía del canal anal. Difícil visualización por dolor al tacto. Utilizar lidocaína en gel para examinar. Retracción lateral alrededor del ano para observarla. ¡Tacto rectal y endoscopia contraindicados!

Fisura anal Etiología • Mayoría idiopáticas. • Pero se acepta que deposiciones voluminosas y sólidas serían factores que inciden. • Exámenes funcionales han demostrado un aumento de la presión de reposo. • La mayor presión de reposo del esfínter anal se correlaciona con un menor flujo sanguíneo en la zona del anodermo lo que es más pronunciado en la zona posterior. Después de una esfinterotomía interna se logran flujos normales.

Si la fisura no se ubica en la línea media y/o es indolora nos debe hacer sospechar de otras patologías  EII, TBC, sífilis, VIH y leucemia, entre otras.

Fisura anal 

Tratamiento:

(se basa en medidas que ayuden a disminuir la presión esfinteriana) Medidas generales • Dieta rica en fibras • Cantidad adecuada de líquidos • Baños de asiento de agua caliente (BAC) • Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino gel 0,2%) • Toxina botulínica • Logra curación 34% pacientes.

Tratamiento quirúrgico • En aquellos que no responden al manejo médico y el dolor es intratable con las medidas habituales. • Esfinterotomía lateral interna tto qx de elección. • 90% de curación. • Hasta un 30% de incontinencia anal posterior.

Fisura anal 

Esfinterotomia lateral interna

• Sección del esfínter interno en porción distal. • Manejo por especialista • Ocasional incontinencia.

Abscesos anorrectales Definición • Procesos infecciosos localizados en distintos compartimentos de la zona anorrectal y estructuras adyacentes. • Zona de tumefacción con dolor local intenso, constante y progresivo más signos de inflamación. • De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar. • En algunos pacientes se agrega calofrío y fiebre. • 80% se originan por una oclusión de las criptas. Un menor porcentaje como consecuencia de traumas u otras enfermedades como VIH o E.Crohn.

Tipos • Interesfinteriano (1), submucoso (2), perianal (3), isquiorrectal (4) y supraelevador (5).

Abscesos anorrectales 

Perianales: Introducción • Son los más frecuentes (40-45%) y se originan por la infección de glándulas anales en la base de las criptas. Clínica • AVO en región perianal, inicialmente asociado a molestias inespecíficas y luego a dolor, fluctuación y eritema. A veces calor local y sensación febril. Diagnóstico • Habitualmente evidente con la anamnesis más la inspección. El dolor dificulta el tacto o la anoscopía. • Otra alternativa es la revisión bajo anestesia. • Ante la sospecha, sin que se evidencie al examen físico se deben hacer estudios de imagen como la endosonografía o la RM.

Abscesos anorrectales 

¡Drenar en pabellon!

Tratamiento del absceso perianal Tratamiento Quirúrgico

• Drenaje amplio en pabellón una vez hecho el diagnóstico. La incisión debe ser lo más cercana posible al ano. • Una vez drenado puede dar origen a una fístula (comunicaciones patológicas entre la piel y el ano o recto). • Posteriormente BAC, analgésicos y dieta rica en fibras. • El seguimiento quirúrgico debe ser estricto ya que un 10% recurre y hasta un 80% puede hacer fístulas a largo plazo. • El tratamiento ATB no está indicado en pacientes inmunocompetentes pero sí debe considerarse en pacientes de alto riesgo.

Absceso drenado espontáneamente o por cirugía

Persistencia de la fosa séptica a nivel interesfintérico + epitelización del tracto de drenaje

Fístula

Gangrena de Fournier Definición • Fasceitis necrotizante de la zona perianal la que puede incluir la zona genital. • En general en hombres entre los 30 y 60 años y con factores de compromiso inmunitario. • Elevada mortalidad 20% aprox. Clínica • Dolor anal y alteración de la piel en la zona perianal, asociado o no a sepsis. A la inspección la apariencia de la piel podría subestimar el compromiso adyacente. • En la mayoría de los casos los testículos no se ven comprometidos (irrigación de la arteria testicular).

Gangrena de Fournier Diagnóstico • Clínico • Imágenes podrían evaluar la extensión de las zonas comprometidas. • Rápida diseminación a través de los planos fasciales. Etiología

• Generalmente por infecciones anorrectales, genitourinarias o cutáneas. • Luego se produce una endarteritis obliterante con necrosis vascular subcutánea  isquemia y proliferación bacteriana polimicrobiana.

Infección perianal

Fascia de Colles

Fascia de Buck

Fascia de Dartos

EMERGENCIA MEDICA !!!

Fascia de Scarpa

Pared abdominal

Gangrena de Fournier Medidas generales • Apoyo nutricional • ATB amplio espectro • Cefalosporinas 3ra G o aminoglucósidos + PNC+ MTZ o clindamicina

Tratamiento quirúrgico • Exploración • Debridamiento quirúrgico amplio bajo anestesia • Eliminar todos los tejidos no viables, controlar la progresión de la infección local y aliviar la toxicidad sistémica. • Promedio de 3 reintervenciones por paciente.

Hemorroides Definición • Dilatación del complejo arteriovenoso hemorroidal. • Existen 2 tipos: internas o externas. Etiología

• Constipación, pujo prolongado, embarazo, aumento presión intrabdominal con obstrucción al retorno venoso, mayor edad, etc.

Principales síntomas

• AVO, sangrado, protrusión de masas, dificultad de higiene y problemas cosméticos. H. externas

H. internas

Hemorroides Hemorroides internas

Hemorroides externas

• Proximales a la línea pectinea • Cubiertas por mucosa del recto • 4 grados

• Distal a la línea pectinea • Cubiertas por piel del canal anal

Complicaciones de las hemorroides Trombosis hemorroidal

Fluxión hemorroidal

Trombosis hemorroidal Definición • Trombo o coágulo dentro del lumen venoso, propia de las hemorroides externas. • Inicio brusco, AVO y dolor permanente que se exacerba con maniobras de valsalva o al sentarse, muy sensible al tacto y no se relaciona con la defecación. Tampoco se relaciona el tamaño con la intensidad del dolor. • Se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea o con esfuerzos físicos exagerados. Examen físico • Tumefacción subcutánea azulada, en z. externa al margen anal, muy dolorosa a la palpación. Generalmente sin fiebre ni síntomas sistémicos. • Consistencia depende del grado de coagulación intrahemorroidal y edema local. Evolución • En la mayoría el dolor desaparece en 2-7 días y la tumefacción de 1-6 semanas. • Puede haber evacuación espontánea que usualmente es incompleta  Plicoma anal (pliegue de piel asintomático)

Trombosis hemorroidal 

Tratamiento:

(depende de los síntomas y tiempo de evolución)

Tratamiento médico • Reposo • Dieta rica en fibra y líquidos • BAC • Analgésicos y/o AINES • Ablandadores de las deposiciones • Control posterior con especialista. • Disminuye los síntomas gradualmente 2 a 5 días.

Tratamiento quirúrgico • En casos <24 hrs evolución o en pacientes muy sintomáticos. • Trombectomía + drenaje. • Alivio inmediato del dolor.

Fluxión Hemorroidal Definición

• Prolapso de H. internos grado IV con trombosis múltiples + edema severo de la piel que rodea a las H. externas. • Aparición brusca después de diarrea o constipación. Gran AVO, muy doloroso que se asocia a hipertonía anal secundaria que impide la reducción del prolapso. Examen físico • Prolapso hemorroidal interno incarcelado muy doloroso, edema y trombosis en grado variable visible en la mucosa. • Puede ser muy extensa con signos de necrosis de la mucosa, ulceración, sangrado, y mal olor.

Fluxión Hemorroidal Tratamiento médico

• De elección. • Reposo y hospitalización en casos severos • BAC • Antiinflamatorio local • Analgésicos o AINES ev o vo • ATB en casos de mayor riego (ciprofloxacino + MTZ). • Hospitalización en todos los casos?

Tratamiento quirúrgico

• En caso de no ceder con tto médico. • Maniobra de Lord: reducción del prolapso bajo anestesia. • Hemorroidectomía sólo en presencia de paquetes con necrosis local. (estrechez anal post operatoria)

Fecaloma Definición • Acumulación de deposiciones duras en la ampolla rectal. • Generalmente en pacientes de edad con largos periodos de reposo en cama y pobre ingesta de fibras. Clínica • Pujo, dolor y tenesmo. • Puede haber incontinencia o deposiciones en pequeña cantidad. • Distensión y dolor abdominal. Diagnóstico • Clínica + Examen rectal. • Inspección: relajación espontánea del esfínter interno (canal entreabierto). • Tacto rectal: masa dura, pétrea que no es posible fragmentar de forma digital.

Fecaloma Tratamiento médico • Proctoclisis • Siempre instalada por un médico. • Colocar una sonda rectal ojalá dentro del fecaloma e instilar una solución de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio lo que produce su fragmentación. • Instilación en 4-6 horas. 1000cc agua + 100cc vaselina + 10gr bicarbonato

Tratamiento quirúrgico • Si la proctoclisis fracasa. • Vaciamiento manual en pabellón y bajo anestesia. • Hartmann frente a perforación.

Cuadros sintomáticos Dolor anal • Fisura anal • Absceso perianal • Trombosis hemorroidal • Fluxión hemorroidal

Sangrado • Fisura anal • Hemorroides

AVO • Enfermedad hemorroidal • Trombosis hemorroidal • Fluxión hemorroidal

Otros motivos de consulta…

Prurito Condilomas por VPH • Salida de deposiciones y mucosa por ano • Infecciones: herpes simplex, VPH, gonorrea, sífilis, abscesos locales, parásitos, etc. • Dermatológicas: dermatitis, eczema, liquen plano. • Enfermedades sistémicas como DM o leucemia • Cáncer • Hemorroides

Oxiurosis (enterobius vermicularis)

Otros motivos de consulta…

• Fístulas anorrectales • Prolapso mucoso anal • Condilomas acuminados • Hemorroides tipo III y IV • Absceso drenado espontáneamente • Hipotonía esfínter anal en pacientes añosos • Cáncer anal

Fístula anorectal

Cancer anal

Secreció n

Prolapso anal

Conclusiones 

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Las urgencias proctológicas son un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia. Importante su conocimiento y manejo como médicos generales. Nunca olvidar que implican pudor o vergüenza para el paciente. Examen físico siempre en compañía de terceros. Siempre se debe sospechar de otras patologías que pudieran requerir más estudio para determinar su origen. ( Por ej. Ca de colon o recto)

Bibliografía 

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Urgencias proctológicas. Rev. Med. Clin. Condes – 2011; 22 (5) 677- 684 Urgencias proctológicas. A. Rahmer. Manual Cirugía PUC. Gangrena de Fournier. Cuad. cir. (Valdivia)- 2010; 24: 28-33. Fisura anal. Cuad. Cir (Valdivia)- 2001; 15: 58-60. Hemorroides. Conceptos actuales. Cuad. Cir (Valdivia)- 2000; 14: 55-58. Castejon, M. G. Kev. Med. Hondur. Vol. 42-1974.

GRACIAS!!