Cau - Ficha De Avaliação (gestante) 622y6q

FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL I – Identificação: Nome: Idade: Sexo: II- Dados Antropométricos: DATA

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P atual (Kg) P habitual (Kg) P ideal (Kg) P.prégestacional Altura (cm) IMC (Kg/m²) E.Nutricional Circ. Cintura

III-Dados Clínicos: Patologias: ( ) H.A ( ) D.M Tipo Disfunção na tireoide ( ) Doenças do fígado ( ) Funcionamento gastrintestinal: ( ) normal ( )trânsito acelerado ( )obstipação __________ ( )flatulência ( )náusea ( )gastrite ( )azia

IV-Exames Bioquímicos Rua Floriano Peixoto, 09 – A – Centro Ipiaú – BA. (73) 3531- 3148 – [email protected]

NUTRICIONISTA: Cássia Lis dos Santos Norberto CRN-5: 9876/P (73) 9 9166 8572 - [email protected]

Exames

Refeências

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Glicemia Colesterol LDL HDL Triglicérides Ac. Úrico Creatinina Hematócrito Hemoglobina Outros:

V -Outros: Tabagismo: ( ) sim ( )não

Etilismo: ( ) sim ( )não

Periodicidade:

Antecedentes Familiares: Medicação: Atividade Física:

Duração:

Frequência:

VI - Anamnese Alimentar Apetite: ( ) pequeno ( )médio

( )grande

Refeições diárias: Desjejum ( : )h Colação ( : )h Almoço ( : )h Lanche ( : )h Jantar ( : )h Ceia ( : )h

Intolerância: Alergia:

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Aversões: Aonde costuma comer: Ingere líquidos durante as refeições: ( ) sim

( ) não

Ingestão hídrica diária:

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