Indikator Mutu Area Klinik 6m283j

KUMPULAN INDIKATOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARGA MAKMUR

RSUD ARGA MAKMUR KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN 2017

IAK 1 : ASESMEN PASIEN Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu

Tingkat Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap Meningkatkan mutu pelayanan medis dari Aspek asesmen, penegakan diagnosis dan mutu dokumentasi pelayanan

Numerator

Jumlah asesmen awal medis pasien yang diisi lengkap

Denumerator

Jumlah total sampel rekam medis dianalisis

Sumber Data

Rekam medis

Penanggung Jawab pengumpulan data

Ani Kurniati, AMK (Rekam Medis)

Penanggung Jawab validasi data Alasan Pemilihan Indikator

Sari liana putri, SKM

Tipe Indikator

Struktur Proses

Outcome Proses dan Outcome

Jenis indikator

Rate based Sentinel event 3 bulan

Persentase Lainnya

Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target sampel & sample size Area monitoring

Harian Mingguan

Bulanan Lainnya ................

Nilai ambang/standar

100%

Mekanisme pengumpulan data dan analisisnya

1. Melakukan sampling rekam medis 2. Mengamati kelengkapan lembar asesmen awal pasien ranap 3. Entry data dalam format MR Review dalam program MS Excel 4. Menghitung angka kelengkapan 5. Menulis dalam lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite Mutu

Mekanisme diseminasi data ke staf Nama alat audit/ nama file / formulir alat audit

1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster File MR Review

Jangka Waktu laporan

Asesmen pasien rawat inap masih ditemukan kurang lengkap dalam pengisian lembar rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis akan menurunkan kualitas pelayanan.

Retrospektif Sensus Harian 50 rekam medis/bulan Bangsal perawatan

IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu

Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator

Persentase Ketepatan Waktu Tunggu Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) Meningkatkan respon dan sensitivitas laboratorium terhadap kasus emergensi. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan pada kondisi critical. Jumlah pemeriksaan AGD tepat waktu Jumlah total pemeriksaan AGD yang masuk di laboratorium 1. Lembar permintaan pemeriksaan laboratorium 2. Lembar pengukuran indikator mutu laboratorium Deni Febrimonita (Supervisor Laboratorium) Rina Susanti, SKM Pemeriksaan Analisa Gas Darah merupakan pemeriksaan cito yang berpengaruh terhadap pelayanan emergensi. Keterlambatan pemeriksaan akan menyebabkan keterlambatan penanganan yang mengancam keselamatan jiwa pasien

Tipe Indikator

Struktur Proses

Outcome Proses dan Outcome

Jenis indikator

Rate based Sentinel event Struktur Proses Harian Mingguan

Persentase Lainnya

Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data

Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring

Retrospektif Sensus Harian Total sample

Nilai Ambang/ Standar

95%

Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya

1.

Laboratorium

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit

Bulanan Lainnya ................

Melakukan pengukuran waktu tunggu dari awal permintaan masuk sampai petugas lab konfirmasi hasil ke Menuliskan data dalam formulir pengumpulan data Menghitung persentase ketepatan waktu Menulis dalam lembar monitoring indikator Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan Menggali faktor penyebab Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait Membuat laporan ke Komite Mutu

1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Ketepatan Waktu Pemeriksaan Laboratorium AGD

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI IMAGING Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu

Persentase Kejadian Reject Analysis Pemeriksaan Radiologi Meningkatkan efektivitas pemeriksaan radiologi Meningkatkan efisiensi penggunaan film dan bahan lain untuk keperluan pelayanan radiologi Meningkatkan kepuasan dokter pengirim terhadap hasil pelayanan radiologi

Numerator Denominator

Jumlah foto radiologi yang gagal/diulang Jumlah total pemeriksaan radiologi dalam satu bulan Lembar pengumpulan data indikator Radiologi Suwaji Jon Banjarnahor, Amd. Rad

Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator Adanya kejadian reject analysis akan menyebabkan pengulangan layanan sehingga dapat memperlambat pelayanan pasien, berpotensi komplain, dan inefisien. Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring Nilai Ambang/ Standar Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya

Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit

Struktur Proses Rate based Sentinel event 3 bulan

Outcome Proses dan Outcome Persentase Lainnya

Harian Mingguan Retrospektif Sensus Harian

Bulanan Lainnya ................

Total sample Radiologi ≤ 2% 1. Petugas menemukan adanya kejadian reject analysis dari hasil pemeriksaan radiologi yang dikembalikan oleh pengirim 2. Menuliskan data dalam formulir pengumpulan data 3. Menghitung persentase reject anlysis 4. Menulis dalam lembar monitoring indikator 5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 6. Menggali faktor penyebab 7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 8. Membuat laporan ke Komite Mutu 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Reject Analysis Pemeriksaan Radiologi

IAK 4 : PROSEDUR BEDAH Judul Indikator

Tingkat Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist

Tujuan Peningkatan Mutu

Meningkatkan kepatuhan dalam implementasi prosedur keselamatan pembedahan Meningkatkan keselamatan pasien operasi Jumlah formulir SSC yang diisi lengkap Total jumlah sampel formulir SSC yang dianalisis Rekam medis Agus Budiman, S.ST

Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator

dr. Ahmad Sobari, Sp.B Kelengkapan pengisian lembar SSC merupakan indikasi kepatuhan terhadap prosedur keselamatan di kamar bedah

Tipe Indikator

Struktur Proses

Outcome Proses dan Outcome

Jenis indikator

Rate based Sentinel event 3 bulan Harian Mingguan Retrospektif Sensus Harian

Persentase Lainnya

Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring

50 pasien/bulan

Nilai Ambang/ Standar

100%

Mekanisme Pengumpulan

1.

Instalasi Bedah Sentral

data dan analisisnya 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit

Bulanan Lainnya ................

Melakukan sampling rekam medis pasien operasi Mengamati kelengkapan lembar Safety Surgical Checklist Mengisi formulir pengumpulan data indikator Menghitung angka kelengkapan Menulis dalam lembar monitoring indikator Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan Menggali faktor penyebab Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait Membuat laporan ke Komite Mutu

1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Kelengkapan Pengisian Lembar Safety Surgical Checklist

IAK 5 : PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu

Tingkat Kelengkapan Pengisian RM Asesmen Pra Anestesi 1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang akan dilakukan pembiusan dan pembedahan 2. Meningkatkan kepatuhan dokter anestesi dalam implementasi prosedur asesmen 3. Mencegah kejadian tak diharapkan durante operasi

Numerator

Jumlah rekam medis asesmen pra anestesi yang terisi lengkap Total jumlah sampel yang dianalisis Rekam medis dr. Nurcholis, Sp.An Raden Sahid Kisworo, SKM

Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan

Asesmen pra anestesi masih ditemukan kurang lengkap dalam pengisian lembar rekam medis. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis Asesmen pra anestesi akan menurunkan kualitas pelayanan dan mengandung risiko hukum. Struktur Proses Rate based Sentinel event 3 bulan

Outcome Proses dan Outcome Persentase Lainnya

Frekuensi penilaian data

Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Metodologi pengumpulan Retrospektif data Sensus Harian Target Sample dan Sample 50 rekam medis/bulan Size Area monitoring Bangsal perawatan Nilai Ambang/ Standar

100%

Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya

1. Melakukan sampling rekam medis 2. Mengamati kelengkapan lembar asesmen pra anestesi pasien ranap 3. Entry data dalam format MR Review dalam program MS Excel 4. Menghitung angka kelengkapan 5. Menulis dalam lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/ tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite Mutu

Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit

1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster File MR Review

IAK 6 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAIN Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu

Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab validasi data Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring

Rerata Durasi Penggunaan Antibiotika Oral pada Pasien Rawat Inap 1. Meningkatkan kepatuhan pemberian antibiotik sesuai standar yang ditetapkan. 2. Mencegah dan mengurangi kejadian resistensi antibiotika. Jumlah hari pasien mendapat antibiotika Jumlah pasien yang diberi antibiotika Laporan pasien ranap dengan kasus infeksi akut Histori kunjungan dan pemakaian obat pasien rawat inap Dr. Herleni Kartika (Farmasi) Dea Fransiska, S. Farm, Apt Penggunaan antibiotik yang tidak sesuai durasi yang direkomendasikan akan meningkatkan kejadian resistensi antibiotik. Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian 100 pasien/bulan (WHO, 2012, How to Investigate Antimicroba Use in Hospital : Selected Indicator) Pelayanan Rawat Inap

Nilai Ambang/ Standar

Standar yang direkomendasikan untuk durasi penggunaan antibiotika pada infeksi akut adalah 7-10 hari (WHO, 2012, How to Investigate Antimicroba Use in Hospital : Selected Indicator)

Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya

1. Mengakses data pasien rawat inap dengan kasus infeksi akut 2. Menghitung durasi pemberian antibiotik oral 3. Durasi penggunaan antibiotika dihitung sejak mendapat antibiotika di rawat inap hingga diteruskan saat kontrol rawat jalan tanpa terputus 4. Entry data dalam format pengukuran durasi antibiotik dalam program MS Excel 5. Menghitung durasi dan rerata durasi 6. Menulis dalam lembar monitoring indikator 7. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 8. Menggali faktor penyebab 9. Membuat usulan perbaikan bersama unit/ tim/ komite terkait 10.Membuat laporan ke Komite Mutu 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Rerata Durasi Penggunaan Antibiotik

Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit

IAK 7 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data

Tingkat kejadian kesalahan medikasi (medication error) Meningkatkan keselamatan pasien dalam penggunaan obat. Menurunkan angka kejadian medication error Jumlah KTD dan KNC kategori medication error Laporan KNC dan KTD dr. Benny Mj. Togatorop, Sp. Jp (Ka Tim KPRS) Adriansyah, S.Farm, Apt (Farmasi) RIni Afrianti, S.ST Medication error merupakan insiden yang frekuensinya paling sering terjadi dan insiden terjadi di banyak titik pelayanan pasien. Tingkat kejadian medication error menggambarkan tingkat safety system dalam pengelolaan dan pemberian obat di RS. Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian

Target Sample dan Sample Size

Total sample

Area monitoring Nilai Ambang/ Standar

Pelayanan Rawat Inap dan Rawat Jalan. Zero incident untuk KTD, KTC, KNC sesuai gambar di bawah ini.

Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya

1. 2. 3. 4.

Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit

Petugas menemukan adanya kejadian KNC,KTC, dan KTD Membuat laporan insiden kepada Tim KPRS Tim KPRS merekap laporan berdasarkan jenis insiden Manajer Farmasi meminta data insiden kategori medication error ke Tim KPRS Sumber : Borg.,jumlah 2002, Predictive SafetyKTC fromdan KTD) dalam 5. Menuliskan kejadian (KNC, lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan Near Miss and Hazard Reporting, Signal Safety 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite Mutu 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien/Formulir 4A

IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH Judul Indikator

Persentase Kelengkapan Pengisian Lembar Permintaan Darah dan Produk Darah

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator

Meningkatkan keselamatan pasien dalam pemberian darah dan produk darah Mencegah kesalahan pemberian darah Jumlah lembar permintaan yang diisi dengan lengkap Total jumlah permintaan yang dianalisis

Sumber data

Surat Permintaan Komponen Darah

Penanggung Jawab Data

Kusmiyati, SKM

Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator

Rina Susanti, SKM

Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan Sample Size Area monitoring Nilai Ambang/ Standar Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya

Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit

Pengisian data Surat Permintaan Darah oleh dokter pengirim masih kurang lengkap sehingga dapat menyulitkan dalam pelayanan darah dan berpotensi terjadinya kesalahan dalam pelayanan darah Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian 30 Surat Permintaan Komponen Darah /bulan Pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang membutuhkan darah 100% 1. Melakukan sampling secara acak 2. Mengamati kelengkapan Surat Permintaan Komponen Darah 3. Menuliskan data dalam formulir pengumpulan data indikator 4. Menghitung angka kelengkapan 5. Menulis dalam lembar monitoring indikator 6. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 7. Menggali faktor penyebab 8. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 9. Membuat laporan ke Komite PMKP 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Formulir Pengumpulan Data Indikator : Kelengkapan Pengisian Lembar Permintaan Darah & Produk Darah

IAK 9 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN (REKAM MEDIS) Judul Indikator Tujuan Peningkatan Mutu

Tingkat kelengkapan pengisian resume medis oleh DPJP Mencegah timbulnya risiko yang dapat merugikan pasien, petugas maupun rumah sakit. Meningkatkan kepatuhan DPJP dalam pengisian lembar resume medis. Memenuhi tuntutan persyaratan klaim BPJS

Numerator Denominator Sumber data

Jumlah lembar resume medis oleh DPJP yang diisi dengan jelas dan lengkap Total jumlah rekam medis yang dianalisis Rekam medis

Penanggung Jawab Data

Evina Manulang, SKM

Penanggung jawab Validasi Data Alasan Pemilihan Indikator

Novi hariansyah, SKM

Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data Metodologi pengumpulan data Target Sample dan

Pengisian resume medis oleh DPJP harus lengkap karena dapat mengandung risiko hukum serta dapat menurunkan keluhan pasien. Struktur Proses Rate based Sentinel event 3 bulan

Outcome Proses dan Outcome Persentase Lainnya

Harian Bulanan Mingguan Lainnya ................ Retrospektif Sensus Harian 50 rekam medis/bulan

Sample Size Area monitoring

Bangsal perawatan

Nilai Ambang/ Standar

100%

Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya

1. Melakukan sampling rekam medis 2. Mengamati kelengkapan lembar informed consent Entry data dalam format MR Review dalam program MS Excel 3. Menghitung angka kelengkapan 4. Menulis dalam lembar monitoring indikator 5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 6. Menggali faktor penyebab 7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 8. Membuat laporan ke Komite PMKP

Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit

1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster File MR Review

IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN Judul Indikator Tingkat Kejadian Phlebitis pada Pasien ICU Tujuan Peningkatan Mutu Meningkatkan keselamatan pasien dalam pemberian obat dan cairan melalui intravena. Mencegah dan menurunkan kejadian infeksi di RS Numerator Denominator Sumber data Penanggung Jawab Data

Jumlah angka kejadian phlebitis Total lama hari pemasangan infus pasien ICU lembar surveilans Ns. Dewi kurniati, S. Kep

Penanggung jawab Validasi Data

Dr. Fatimah E. Nst

Alasan Pemilihan Indikator

Phlebitis merupakan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang diprioritaskan. Pasien ICU cenderung mendapatkan lebih banyak intervensi pengobatan melalui jalur intravena maka kecenderungan untuk terjadinya phlebitis lebih besar Struktur Outcome Proses Proses dan Outcome Rate based Persentase Sentinel event Lainnya 3 bulan

Tipe Indikator Jenis indikator Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data

Harian Mingguan

Metodologi pengumpulan data

Retrospektif Sensus Harian

Target Sample dan Sample Size Area monitoring Nilai Ambang/ Standar Mekanisme Pengumpulan data dan analisisnya

Total sample

Mekanisme Diseminasi Data ke Staf Nama Alat Audit/Nama File/Formulir Alat Audit

Bulanan Lainnya ................

Pelayanan ICU ≤ 1.5% 1. IPCN dan IPCLN melakukan surveilans rutin kejadian phlebitis 2. Mengisi lembar surveilans 3. Menghitung angka phlebitis per bulan 4. Menuliskan angka kejadian phlebitis dalam lembar monitoring indikator 5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan 6. Menggali faktor penyebab 7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite terkait 8. Membuat laporan ke Komite PMKP 1. Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan 2. Poster Lembar Surveilans Pasien Rawat Inap