Instrumen Pengkajian Komunitas 466671

INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS A.

DATA UMUM I. IDENTITAS No. KK : ……………. Pengumpul Data : …………………. Nama Kepala Keluarga : ……………. Tgl. Pengumpulan Data : …………………. Alamat Tempat Tinggal : ……………. RT….RW….No.Rumah …. Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi II. DATA DEMOGRAFI No.

Nama

Umur (Th/Bl)

Jenis Kelamin

Hub.dgn KK

Pendidikan

Agama

Kecacatan

Pekerjaan

Ket

III. DATA STATUS KESEHATAN No.

Nama

BB (kg)

TD (mmHg)

Anemia (Hb jika perlu)

Penyakit 1 thn terakhir

Riwayat penyakit keturunan

Penyakit saat ini (keluhan)

IV. DATA STATUS KESEHATAN 1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir ( ) Ada ( ) Tidak ada 2. Jika ada, siapa? …………. Tahun Meninggal pada usia berapa Penyebab kematiannya …….. NO V

WAWANCARA LINGKUNGAN FISIK Rumah 1. Berapa luas lantai bangunan rumah: ……m²

1.

2. 2. 3.

Jumlah kamar tidur ( ) tidak ada ( ) satu kamar tidur ( ) 2-3 kamar tidur ( ) lebih dari 3 kamar tidur Kebiasaan membuka jendela ( ) Ya ( ) Tidak

3. 4.

OBSERVASI/PENGUKURAN Jenis lantai rumah ( ) tanah (sebagian besar) ( ) plester, ubin, keramik ( ) papan, kayu Tipe bangunan rumah ( ) permanen ( ) semi permanen ( ) non permanen Luas jendela dan lubang angin ( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai Kebersihan dalam rumah dan pekarangan ( ) bersih ( ) kurang bersih

4.

Adakah kebiasaan menjemur kasur ( ) Ya ( ) Tidak Kesehatan air 1. Darimana air untuk masak dan minum 1. ( ) sumur pompa ( ) sumur gali ( ) mata air ( ) air sungai 2. Air untuk mandi dan mencuci 2. ( ) sumur pompa ( ) sumur gali 3. Kebiasaan keluarga melakukan pembersihan/pengurasan penampungan air ( ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu ( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain 4. Apakah ada penampung air untuk masak dan 3. minum ( ) Ya ( ) Tidak Pembuangan sampah 1. Adakah tempat penampungan sampah ( ) Ya ( ) Tidak 2. Pengolahan sampah selanjutnya ( ) dibakar ( ) ditimbun ( ) dibuang ke kali ( ) lain-lain

VI

Jarak sumber air dengan penampung kotoran ( )<5m ( ) 5 s/d 10 m ( ) > 10 m Keadaan fisik air ( ) berwarna ( ) berbau

Penampungan air untuk masak dan minum ( ) terbuka ( ) tertutup

1.

Kondisi tempat penampungan sampah di rumah a. Tempat ( ) tertutup ( ) terbuka b. Vektor ( ) ada ( ) tidak ada Jika ada jenis vektor: ( ) tikus ( ) nyamuk ( ) lalat ( ) kecoa ( ) anjing ( ) kucing

Kondisi jamban 1. Adakah tempat pembuang tinja di rumah ( ) Ya ( ) Tidak

1.

Kondisi jamban keluarga ( ) Bersih ( ) Tidak bersih

Pembuangan Air Limbah 1. Apakah ada saluran air limbah ( ) Ya ( ) Tidak

1.

Saluran air limbah ( ) Terbendung/mampet

KOMUNIKASI 1. Adakah sarana komunikasi 1. ( ) Ya ( ) Tidak 2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing 3. Bagaimana metode penyampaian informasi kesehatan yang ibu/bapak harapkan ( ) media elektronik (radio/TV) ( ) media cetak (Koran/majalah) ( ) posyandu/kader ( ) pertemuan antar masyarakat

VII

EKONOMI 1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan ( ) < Rp. 750.000,( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan ……….. 2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah ( ) Ya ( ) Tidak

VIII

TRANSPORT DAN KEAMANAN 1. Sarana transportasi keluarga ( ) Ya ( ) Tidak 2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah ( ) Ya ( ) Tidak

IX

( ) tidak bersih

REKREASI 1. Apakah keluarga menyediakan waktu khusus untuk rekreasi ( ) Ya ( ) Tidak

1.

( ) Lancar

Yang digunakan sebagai sarana ( ) pesawat telepon ( ) Koran ( ) majalah ( ) lain-lain

Observasi transportasi ( ) Pribadi ( ) Umum

X

PENDIDIKAN 1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang dibutuhkan ( ) Kesehatan ibu dan anak ( ) Cara penanggulangan kesehatan ( ) pembinaan kesehatan lansia ( ) pembinaan kesehatan remaja ( ) lain-lain, tuliskan ………………………..

XI

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling dimanfaatkan keluarga untuk penanganan masalah kesehatan ( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter praktik ( ) Perawat Klinik ( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter keluarga 2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu untuk menerima penyuluhan kesehatan ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam 3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu mendapat penyuluhan kesehatan ( ) di rumah ( ) Puskesmas ( ) lain-lain ( ) Pertemuan kelompok ( ) balai/kantor RT/RW

XII

KEBIJAKAN DALAM KELUARGA 1. Adakah peraturan-peraturan yang diberlakukan di keluarga ini ( ) Ya ( ) Tidak 2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga dalam pemeliharaan kesehatan ( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain 3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga ( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain

XIII

PERILAKU HIDUP SEHAT 1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali 2. Adakah anggota keluarga yang merokok ( ) Ya ( ) Tidak Jika ada, siapa …………………………… 3. Menurut keluarga apakah olah raga itu penting ( ) Ya ( ) Tidak

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Umum

Tujuan Khusus

Strategi Intervensi

Rencana Kegiatan

Evaluasi Kriteria Standar

Sumber

Tempat

Palangka Raya ............... 2015

(…………………………)

Pj

PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN No.

Masalah Kesehatan

Keterangan Pembobotan 1. Sangat Rendah 2. Rendah 3. Cukup 4. Tinggi 5. Sangat tinggi

A B C D E F G H I J K Total

A = Resiko terjadi B = Resiko parah C = Potensial untuk pendidikan kes D = Minat masyarakat E = Mungkin diatasi F = Sesuai program pemerintah G = Tempat H = Waktu I = Dana J = Fasilitas kes K = Sumber daya

Palangka Raya, .,................ 2015

(…………………………)

Prioritas

II.

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Intervensi Keperawatan

Hasil

Palangka Raya, ............... 2015

(…………………………)

III.

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS No.

Masalah Keperawatan

Evaluasi

Analisa Faktor pendukung

Faktor penghambat

Palangka Raya, ........................ 2015

(…………………………)

FORMAT RENCANA KERJA (PLANNING OF ACTION/POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS No

Masalah diarre

Tujuan Diare tdk terjadi

Rencana Kegiatan -

Demo cuci tangan Penberian oralit dll

Sasaran Waktu

Tempat Dana

Ibu2

Rumah ibu A

13 juni

Rp. 50 rb

Pj 1. pwt S 2. paRT2