Intoksikasi Gramoxone q3q3x

LAPORAN KASUS

Intoksikasi Gramoxone

BAB 1 PENDAHULUAN

3

TAHUN 1979 Herbisida diubah statusnya menjadi pestisida berbatas pakai

HERBISIDA Merupakan salah satu golongan pestisida terbatas pakai yang digunakan untuk memberantas tumbuhan yang menyebabkan penurunan hasil.

PERATURAN PEMERINTAH TAHUN 1973 Pestisida adalah semua zat kimia dan bahan lain seperti jasad renik dan virus yang digunakan untuk mengendalikan organisme pengganggu tanaman.

PENELITIAN DI RSUP HAM JANUARI 1999 – DESEMBER 2000 Herbisida merupakan jenis racun paling banyak penyebab kematian pada penelitian tersebut. Dari 14 kasus keracunan herbisida didapati 6 orang meninggal dunia (42,86).

Kasus keracunan akut merupakan kasus emergensi di unit gawat darurat rumah sakit yang memerlukan tindakan segera, adekuat, dan menyeluruh dalam penanganannya shingga angka kematian dapat ditekan semaksimal mungkin.

4

TUJUAN

MANFAAT

Memenuhi tugas kepanitraan klinik senior Departemen

Untuk meningkatkan pemahaman mengenai aspek

Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Umum

Intoksikasi Gramoxone yang berlandaskan teori sehingga

Pusat Haji Adam Malik Medan

dapat ditatalaksana sedini mungkin sesuai kompetensinya pada tingkat pelayanan primer

TINJAUAN PUSTAKA

The United State Federal Enviromental Pesticide Control Atc (Green, 1979) mendefenisikan pestisida sebagai semua zat atau campuran zat yang khusus untuk memberantas, mencegah atau menangkis dari gangguan serangga, binatang pengerat nematode, cendawan, gulma yang dianggap hama kecuali virus, bakteri.

Organofosfat

Organoklorin

Karbamat

Senyawa Bipiridilium

Penggolongan pestisida berdasarkan susunan kimianya

Arsen

6

7 Gramoxone merupakan nama dagang dari paraquat yang paling banyak dipakai. Merupakan herbisida golongan bipiridil yang berefek toksik sangat tinggi.

Menghambat proses dalam

Radikal bebas yang

Superoksida tersebut

Rusaknya membran sel dan

fotosistem I, yaitu mengikat

terbentuk akan diikat oleh

mudah bereaksi dengan

jaringan tanaman.

elektron bebas hasil

oksigen membentuk

komponen asam lemak tak

fotosistem dan

superoksida yang bersifat

jenuh dari membran sel

mengubahnya menjadi

sangat aktif.

elektron radikal bebas

8 01

Oral Jalan masuk tersering biasanya didasari tujuan bunuh diri

02

Inhalasi Melalui semprotan berefek pada iritasi saluran nafas

03

Kulit Melalui kontak dengan lesi kulit dapat menyebabkan kerusakan kulit

04

Mata Melalui percikan dapat menyeabkan erosi atau ulkus kornea

05

Parenteral Jarang terjadi keracunan sistemik pada injeksi subkutan intraperitoneal dan intravena dari paraquat

9

ABSORBSI Paraquat diabsorbsi secara cepat tetapi

tidak sempurna melalui traktus gastrointestinal khususnya lambung, kirakira kurang dari 5%. Absorpsi melalui kulit

DISTRIBUSI Paraquat yang terabsorpsi didistribusikan ke semua organ dan jaringan melalui aliran darah. Paru-paru merupakan organ selektif tempat terkumpulnya paraquat dari plasma. Waktu paruh paraquat sekitar 5 – 84 jam

yang tidak intak dapat terjadi, namun terbatas hanya sekitar 0,3%.

METABOLISME Paraquat tidak dimetabolisme tetapi direduksi menjadi radikal bebas yang tidak stabil, yang kemudian mengalami reoksidasi untuk membentuk kation dan menghasilkan anion superoksida.

EKSKRESI Paraquat diekskresi secara cepat oleh ginjal. Sekitar 80-90% diekskresi dalam waktu 6 jam dan hampir 100% dalam 24 jam. Paraquat dapat menyebabkan nekrosis tubular akut yang dapat memperlambat ekskresi lebih dari 10-20 hari.

Patofisiologi

1 1

Dosis rendah, yaitu < 20 mg/kgBB (7,5 ml dalam konsentrasi 20%) Tidak memberikan gejala atau hanya gejala gastrointestinal yang muncul seperti muntah atau diare

Dosis sedang, yaitu 20-40 mg/kgBB (7,5-15 ml dalam konsentrasi 20%) Menyebabkan fibrosis jaringan paru yang masif dan bermanifestasi sesak napas yang progresif yang dapat menyebabkan kematian antara 24minggu setelah masuknya racun. Gangguan ginjal dan hati dapat ditemukan. Fungsi ginjal biasanya dapat kembali ke normal

Dosis besar, yaitu > 40 mg/kgBB (> 15 ml dalam konsentrasi 20%) Menyebabkan kerusakan multi organ, tetapi lebih progresif. Sering disertai tanda khas berupa ulkus pada orofaring. Gejala gastrointestinal sama seperti konsumsi dosis yang lebih rendah namun gejalanya lebih berat akibat dehidrasi. Gagal ginjal, aritmia jantung, koma, kejang, perforasi oesofagus, dan koma kemudian diakhiri dengan kematian.

Berdasarkan Dosis

1 2

Saluran Pencernaan

SSP

Ginjal

Rasa terbakar pada mulut, kerongkongan, dada, perut atas, Diare yang kadang-kadang dengan darah . Muntah dan diare dapat berujung hipovolemia.

Pusing, sakit kepala, demam,

mialgia, letargi, dan koma

Gagal ginjal dapat terjadi akibat terbentuknya konsentrasi tinggi. Asidosis metabolik dan hiperkalemia dapat terjadi akibat gagal ginjal.

Paru

Hati

Kulit

Batuk, sesak napas, dan

Peningkatan bilirubin dan enzim

Kerusakan lokal pada jaringan yang

takipnea biasanya muncul 2-4

hati seperti AST, ALT, dan LDH

terpapar dengan zat tersebut. Kerusakan

hari setelah tertelannya paraquat,

lokal pada kulit berupa dermatitis kontak.

tetapi dapat muncul setelah 14

Kontak yang lama akan menyebabkan

hari.

eritema, vesikel, erosi dan ulkus, dan perubahan pada kuku.

1 3

Kualitatif

Kuantitati f

• Tes kalorimetri atau tes Dithionite

Paraquat dapat diukur di dalam cairan

• Pemeriksaan urin 24 jam

biologis seperti darah dan urin dengan

spektrofotometri. liquid kromatografi dan metode radioimunoassay.

01

Pemberian oksigen merupakan kontraindikasi dari keracunan Paraquat karena dapat memperbesar pembentukan radikal bebas

02

Bilas lambung harus dipikirkan dalam satu jam pertama setelah masuknya racun melalui saluran cerna

03

Apabila terjadi asidosis sebaiknya dikoreksi melalui natrium bikarbonat intravena

04

Gagal ginjal akut dapat diterapi dengan hemodialisis

05

Efek paparan pada mata dapat diterapi dengan air yang mengalir sekitar 15 menit

1 4

1 5 Sindrom Distres Pernafasan Akut

Lubang di esofagus

Mediastinitis

Gagal Ginjal

Fibrosis Paru

1 6

Prognosis tergantung pada tingkat keparahan paparan. Beberapa orang mungkin mengalami gejala respiratori ringan, sementara yang lainnya mungkin mengalami perubahan permanen pada paru-paru. Jika seseorang menelan racun, kematian dapat terjadi tanpa pertolongan medis segera.

Pastikan jalan napas lancar

• Lakukan 3 manuvuer head tilit,chin lift,jaw thrust

• stabilisasi leher hingga dipastikan pasien tidak mengalami cedera cervical dengan cara memasang cervical collar • Intubasi pada pasien dengan penurunan kesadaran, depresi pernapasan, dan distres pernafasan

HEAD TILT CHIN LIFT MANUVER

JAW THRUST

Oksigenasi & Ventilasi harus adekuat

• Kegagalan dalam oksigenasi akan menyebabkan hipoksia yang diikuti oleh kerusakan otak, disfungsi jantung DAN KEMATIAN • Apabila pernafasan tidak adekuat, ventilasi dengan menggunakan teknik bag-valve-face-mask

Perbaikan sirkulasi dan perfusi jaringan

Penilaian dengan cepat status hemodinamik dari pasien,yakni dengan menilai tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi JIKA ADA TANDA SYOK pasang dua IV line, yang berukuran besar

Periksa Tingkat Kesadaran

AVPU, yaitu (Alert,Verbal,Pain,Unresponse

Buka Pakaian

• Nilai pada keseluruhan bagian tubuh • Periksa punggung dengan memiringkan pasien dengan cara log roll. • Selanjutnya selimuti penderita dengan selimut kering dan hangat, ruangan yang cukup hangat • cairan intra-vena yang sudah dihangatkan untuk mencegah agar pasien tidak hipotermia

2 6

Nama

: Tn. P

Tanggal Masuk IGD: 27/11/2017

Umur

: 75 Tahun

Tanggal Konsul Anestesi: 27/11/2017

Pekerjaan: Petani

Berat Badan

: 55 kg

Alamat : Desa Mardinding

Tinggi Badan

: 160 cm

2 7 Keluhan Utama: Rasa Lemas

Telaah: Rasa lemas dialami pasien sejak ± 4 jam SMRS setelah pasien meminum obat pembasmi rumput (Gramoxone) ± 300 ml. Setelah diketahui meminum Gramoxone, keluarga langsung meminta pasien untuk meminum susu. Namun pasien terus mengalami mual kemudian muntah sebanyak ± 5 kali SMRS dengan sebagian isi lambung keluar, volume ± 20 ml/kali muntah, bewarna kehijauan, sehingga membuat pasien terlihat semakin lemas dan dibawa

keluarga ke RSUP HAM. Sesak nafas (+), nyeri ulu hati (+), muntah berulang (+), demam (-), BAB hitam (-). Riwayat DM (-), Hipertensi (-), Trauma (-). BAB dan BAK dalam batas normal.

2 8

Konsul Anestesi untuk teknik anestesi foto radiologi

Pasien datang ke

IGD RS HAM

27/11/2017 (11.15)

27/11/2017 (16.55)

27/11/2017 (13.00 ) 27/22/2017 (18.45)

27/11/2017 (14.30) Konsul Anestesi untuk airway management Konsul Anestesi untuk pemasangan CVC

Pasien EXIT.

Primary Survey Tanda & Gejala A (airway)

Kesimpulan

Penanganan

Clear

Snoring (-), Gurgling (-), Crowing (-) C-spine stabil

B (breathing) • Inspeksi •

Perkusi

•

Palpasi

• Auskultasi

Dyspnea

O2 2 L/menit via nasal canul

Tanda & Gejala C (circulation)

Kesimpulan Nonadequate perfusion

Penanganan Pasang IV line 18G, three way dan pemberian cairan RL

CRT <2 detik, Akral Hangat, Merah, Kering, T/V cukup, TD: 90/60mmHg, HR: 128x/menit, Perdarahan: -

D (disability) Kesadaran: GCS 15 (E4V5M6), AVPU: Alert, Ø pupil: 3 mm/3 mm, isokor, RC: +/+

GCS 15

Mempertahankan A-B-C tetap lancar

Tanda & Gejala E (exposure)

T : 36,8ºC Fraktur (-) Edema (-)

Kesimpulan

Penanganan

3 2

B1

B4

Breath

B2

Blood

B3

Brain

Airway clear, SP/ST: vesikuler/-,

Akral: hangat, merah, kering, TD:

Sensorium: Compos Mentis,

S/G/C : -/-/-, RR: 32 x/i,

90/60 mmHg,HR:128x/menit,

GCS 15, E4M6V5, pupil isokor,

terpasang O2 2 L/i via nasal

reguler, t/v: cukup, CRT < 2 detik,

diameter: 3mm/3mm, reflex

canule, SpO2: 97%

Temperatur: 376,8 ̊C, sianosis (-)

cahaya (+/+)

Bladder UOP (+), kateter terpasang, volume: ± 100 cc/4 jam, warna: kuning keruh

B5

Bowl Abdomen: soepel, peristaltik (+) melemah, nyeri tekan (+), NGT terpasang warna merah kehitaman, MMT : 07.00 (27-112017)

B6

Bone Edema (-), Fraktur (-)

3 3

Allergies

Tidak dijumpai

Medications

Tidak jelas

Past Illness

Tidak dijumpai

Last Meal Event

10.00 WIB (27 November 2017) Pasien merasakan lemas karena meminum racun rumput

(Gramoxone)

3 4

Bed rest

Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV

O2 2 L/menit via nasal canule

Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

Pasang NGT, kateter urin, dan IV line 18G

Cek laboratorium lengkap (Darah Lengkap,

IVFD RL 20 gtt/menit

AGDA, elektrolit, RFT, KGD ad random, HST)

Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT

emeriksaan EKG, Foto Thoraks AP

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hemoglobin (HGB)

16.5 g/dL

13 – 18 g/dL

Leukosit (WBC)

10.270/µL

4,0 - 11,0x103/µL

Hematokrit

50%

39 - 54%

Trombosit (PLT)

430.000/µL

150 - 450x103/µL

HEMATOLOGI

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Analisa Gas Darah pH

7,08

7,35-7,45

pCO2

35,0 mmHg

36-42 mmHg

pO2

150,0 mmHg

85-100 mmHg

Bikarbonat (HCO3)

10,4 U/L

22-25 U/L

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Natrium (Na)

131 mEq/L

135–155 mEq/L

Kalium (K)

3,6 mEq/L

3,6–5,5 mEq/L

Klorida (Cl)

100 mEq/L

96–106 mEq/L

357 mg/dL

<200 mg/dL

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Darah (Sewaktu)

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

BUN

20 mg/dL

9- 21 mg/dL

Ureum

46 mg/dL

19 – 44 mg/dL

Kreatinin

2,1 mg/dL

0,7 – 1,3 mg/dL

GINJAL

FOTO KLINIS (27/11/17)

Interpretasi:

Sinus Takikardia EKG (27/11/17)

Interpretasi: CTR 50%, segmen aorta normal, segmen pulmonal normal, apeks downward, infiltrat (-), kongesti (-)

FOTO THORAKS AP (27/11/17)

4 2

DIAGNOSIS TINDAKAN RENCANA

01

02

03

Intoksikasi Gramoxone Dosis Tinggi

Management Airway

Rencana pemasangan CVC Rencana teknik anestesi foto radiologi

.

27 November 2017 (16.30) S

Penurunan Kesadaran

O

• Aiirway clear, SP/ST: vesikuler/-, S/G/C : -/-/-, RR: 38 x/i, terpasang O2 2L/i via nasal canule, SpO2: 94-95% • TD: 90/60 mmHg, HR: 136x/i reguler t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT < 2”, temp. 36,5oC • Sensorium: Somnolen, pupil isokor 3mm/3 mm. • UOP (+) 150 cc, warna kuning keruh, kateter (+) • Abdomen soepel, peristaltik (+) melemah • Edema (-), Fraktur (-)

A

Intoksikasi Gramoxone Dosis Tinggi

P

• • • • • • •

Bed rest O2 2L/menit via nasal canule Pasang NGT, kateter urin, dan IV line 18G IVFD RL 20 gtt/menit Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

27 November 2017 (18.30)

Pasien mengalami apnoe saat diantar ke ruangan dan kemudian dilarikan kembali ke

IGD. Dilakukan RJPO 5 siklus dengan epinefrin. ROSC (-), pupil midriasis (+/+), refleks kornea (-/-), refleks cahaya (-/-), dolls eye phenomenon (-). Pasien dinyatakan EXIT

d

TEORI

Asal Paparan

Melalui oral, inhalasi, kulit, mata dan parenteral. Oral merupakan jalan masuknya zat yang paling sering dan biasanya didasari adanya tujuan bunuh diri

Asal Paparan

KASUS

Pada pasien ini, asal paparan dari oral. Pasien

meminum obat pembasmi rumput (Gramoxone)

Manifestasi TEORI Klinis Dalam dosis besar, menyebabkan kerusakan multi organ, tanda khas berupa ulkus pada orofaring. Gejala gastrointestinal dapat disertai dehidrasi. Gagal ginjal, aritmia jantung, kejang, perforasi

Manifestasi Klinis

oesofagus, dan koma kemudian diakhiri dengan kematian

KASUS

Pasien mengeluhkan rasa lemas, mual dan mual kemudian muntah dan muntah bewarna kehijauan. Pasien juga mengelukan sesak nafas dan nyeri ulu hati.

4 8

DIAGNOSIS (TEORI)

DIAGNOSIS (KASUS)

Diagnosis kasus intoksikasi Gramoxone terdiri dari

Dari anamnesis didapati pasien datang dengan keluhan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

utama rasa lemas, dialami sejak ± 4 jam SMRS setelah

penunjang.

pasien meminum obat pembasmi rumput (Gramoxone) ± 300 ml. Setelah diketahui meminum Gramoxone, keluarga langsung meminta pasien untuk meminum susu. Namun pasien terus mengalami mual kemudian muntah sebanyak ± 5 kali SMRS dengan sebagian isi lambung keluar, volume ± 20 ml/kali muntah, bewarna kehijauan, sehingga membuat pasien terlihat semakin lemas dan dibawa keluarga ke RSUP HAM. Sesak nafas (+), nyeri ulu hati (+), muntah berulang (+).

4 9

DIAGNOSIS (TEORI)

DIAGNOSIS (KASUS)

Diagnosis kasus intoksikasi Gramoxone terdiri dari

PEMERIKSAAN FISIK

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Inspeksi Nafas spontan, pergerakan thoraks kiri dan kanan simetris, tidak ada ketinggalan bernapas, tidak ada retraksi. Palpasi Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi Sonor kedua lapangan paru Auskultasi Suara pernapasan: vesikuler , suara tambahan (-), RR: 32 kali per menit,

5 0

DIAGNOSIS (TEORI)

DIAGNOSIS (KASUS)

Diagnosis kasus intoksikasi Gramoxone terdiri dari

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

Ph

: 7,08

penunjang.

pCO2

: 35,0 mmHg

pO2

: 150,0 mmHg

Bikarbonat (HCO3)

: 10,4 U/L

Kesan: Fungsi Ginjal Ureum

: 46 mg/dL

Kreatinin

: 2,1 mg/dL

5 1

DIAGNOSIS (TEORI)

DIAGNOSIS (KASUS)

Diagnosis kasus intoksikasi Gramoxone terdiri dari

FOTO THORAKS

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

CTR 50%, segmen aorta normal, segmen pulmonal normal, apeks downward, infiltrat (-), kongesti (-)

penunjang.

EKG

Sinus takikardia

5 2

DIAGNOSIS (TEORI)

DIAGNOSIS (KASUS)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan

KUALITATIF

penunjang diagnosis baik kualitatif maupun

• Tes kalorimetri atau tes Dithionite

kuantitatif.

• Pemeriksaan urin 24 jam KUANTITATIF Paraquat dapat diukur di dalam cairan biologis seperti darah dan urin dengan spektrofotometri, liquid kromatografi, dan metode radioimunoassay

5 3

PENATALAKSANAAN(TEORI) Pemberian oksigen merupakan kontraindikasi dari keracunan paraquat karena dapat memperbesar pembentukan radikal bebas (superoksida) yang merupakan patogenesis penyebab kerusakan pada paruparu Bilas lambung harus dipikirkan dalam satu jam pertama setelah masuknya racun yang melalui saluran pencernaan

PENATALAKSANAAN (KASUS) Bed rest O2 2 L/menit via nasal canule Pasang NGT, kateter urin, dan IV line 18G IVFD RL gtt/menit Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT

Apabila terjadi asidosis sebaiknya dikoreksi dengan natrium bikarbonat intravena

Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV

Gagal ginjal akut dapat diterapi dengan hemodialisis

Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

Efek paparan pada mata dapat dilakukan irigasi dengan air yang mengalir sekitar 15 menit

5 4 Bed rest

O2 2 L/menit via nasal canule  Memasang NGT Kateter urin terpasang untuk memantau urine output

Pasang monitor untuk memantau hemodinamik. Memasang IV line ukuran 18 G dan threeway serta pastikan lancar IVFD RL 20 gtt/menit Tab Norit 125 mg 12 tablet via NGT Inj Ceftriaxone 1 gram/12 jam/IV Inj Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

ANY QUESTIONS?