Itu a2y1t

Infecciones del tracto urinario

JUAN CARLOS AGUILAR GOYZUETA UROLOGO HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS AYAVIRI

Infecciones del tracto urinario. Epidemiología 1-5% de las consultas en AP 2-3% de las consultas en servicios de urgencia (22% del total infecciones)

La incidencia aumenta con la edad • Cistitis: 0,5 episodios persona/año • Pielonefritis: 30-40 casos/104 hab ( 5 veces más frecuente en mujeres)

La prevalencia aumenta con la edad y varía según el sexo • Mujeres: • Frecuente en primer año, 20-40 años y postmenopausia • 50-60% mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida • 33% de las mujeres menores de 24 años tendrá un episodio ITU • 25-35% de todas las mujeres entre 20-40 años • Varones: • Menor incidencia que mujeres, se iguala a partir de 65 años • 10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan ITU transitoria

Síndromes/situaciones clínicas en la infección urinaria Característica

Infección

Localización

• ITU Baja (cistitis, bacteriuria, uretritis, erpididimitis y prostatitis) • ITU alta (pielonefritis)

Situaciones clínicas especiales

• • • •

Riesgo de complicaciones

• ITU no complicada • ITU complicada

ITU recurrente (recaída y reinfección) ITU en embarazadas ITU en portadores de catéter ITU en varones

ITU complicada Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral Instrumentalización urológica reciente (último mes) Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica, DM, embarazo Inmunosupresión grave, transplante renal Edad infantil o superior a 65 años

Sexo varón Hospitalización reciente y/o infección adquirida en hospital

Patógeno inusuales y/o multirresistentes: Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum Actividad sexual: diafragma, espermicidad, coito anal Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia

Etiología de las infecciones urinarias Uropatógenos

Global

Cistitis-PN no complicada

ITU complicada

ITU en sondado

Prostatitis (10%)

E. coli

70,8

92

51

32

80

Klebsiella spp.

6,8

3

15

4

10

Proteus, Morganella

2,4

4

11

22

Serratia, Citrobacter, Enterobacter

2,9

<1

9

15

1-5

P. aeruginosa

1,4

<1

12

18

<1

1

<1

1

6

-

Enterococo spp.

5,5

<1

10

16

5-10

Estafilococos

2,1

3

1

6

<1

Hongos

<5

<1

4

12

-

<10

<1

5-10

20-39

-

Acinetobacter spp.

Polimicrobiana

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66. Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

Predictores clínicos de ITU Síntoma/signo Disuria Frecuencia miccional Ausencia de flujo vaginal Ausencia de irritación vaginal Hematuria Dolor lumbar Hipersensibilidad ángulo costovertebral Ausencia de disuria Secreción/flujo vaginal Irritación vaginal

Probabilidad ITU 1,5 1,8 24,6 3,1 2,7 2 1,6 1,7 0,5 0,3-0,7 0,1-0,2 0,2

Diagnóstico de cistitis aguda no complicada • El diagnóstico se sospecha con la clínica en el 80-90% de los casos • Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad • Mejora los resultados en combinación con test rápidos (tira reactiva) Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701-2710 McIsaac WJ. Med Decis Making. 2011;31(3):405-11 WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199

Diagnóstico de ITU Interpretación tiras de orina

Disuria

Nitritos (+)

Leucocitoesterasa (+)

Combinación criterios

Urocultivo (+)

1

43,2%

2

68,8%

3

89,1% Giesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199 Little P. Health Technol Assess 2009;13(19):1–96 Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201-2206

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina Pruebas de orina Esterasa Nitritos Leucocitaria (Bacterias) (Piuria) + + +

-

-

+

-

-

Actuación recomendada Diagnóstico de ITU. Tratamiento justificado S: 93%, E: 72%, VPP : 95,8% Alta probabilidad de ITU (S:53%; E:98%) Está justificado tratar S:83%; E:78% Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico Considerar otras causas Realizar seguimiento estrecho 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73% No justificado tratar. Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico Little P, et al. Health Technol Assess. 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199. Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011;12:111

¿Cuándo realizar urocultivo en ITU? Pre y postratamiento Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa Fracaso terapéutico Bacteriuria asintomática

ITU sintomática en pacientes con sonda vesical ITU recurrente ITU en embrazadas ITU en varones ITU en lactantes, neonatos, varones y niños

Existencia de factores de riesgo para ITU complicada Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis Sospecha de sepsis urinaria Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización

Normas básicas para el tratamiento empírico en ITU Diferenciar ITU no complicada vs complicada Tratamiento empírico Cubrir gérmenes más habituales (E. coli) Preferencia por pautas cortas Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias Tener en cuenta el mapa de resistencias de la zona No usar un fármaco si la resistencia local supera el 20%

Presevar: fluorquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación

Resistencias de interés clínico de los principales uropatógenos

Escherichia coli

Todas las enterobacterias GRAM (-)

• Quinolonas • Betalactámicos

• Betalactamasas de espectro extendido (BLEA)

Sensibilidad de los uropatógenos identificados a diversos antibióticos ITU no complicada

Antibioticos Ácido nalidíxico Ciprofloxacino Fosfomicina trometamol Nitrofurantoína

Ampicilina Amoxici/Clav Cefuroxima Ax.

Cotrimoxazol

Proteus Klebsiella Otras Staph. Otros E. coli mirabilis pneumoniae enterobacterias saprophyticus GRAM (+) (n= 515) (n = 28) (n = 15) (n= 16) (n= 29) (n = 33)

Otros (n = 14)

73,5% 88,1%

85,7% 96,4%

93,3% 100,0%

91,6% 100,0%

NT 100,0%

82,3%

100,0% 100,0%

97,2%

92,5%

93,3%

91,6%

NT

95,2%

75,0%

94,1% 0% 35,3% 60,7% 77,6%a 100,0% 75,3%b 100,0% 66,2% 57,1%

6,6% 0% 100,0% 100,0% 100,0%

33,3% 0% 41,6% 75,0% 83,3%

96,5% 68,9% 100,0% 100,0% 93,1%

97,0 86,6% 92,8% 100,0% 84,6%

0% 0% 100,0% 50,0% 50,0%

784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años

Palou J, et al. Med Clin (Barc). 2011;136(1):177

Sensibilidad de Escherichia coli en estudios realizados en España Antibiótico Ampicilina Amox/Clavul. Cefuroxima Ciprofloxacino Cotrimoxazol Fosfomicina trometamol Nitrofurantoína

Andreu (2005) 41,3% 90,8% 90,7% 77,2% 66,1%

Andreu (2008) Total Mayor 60 39,3% 36,8% 91,9% 96,1% 91,1% 90,7% 76,1% 66.1% 68% 62,6%

ARESC (2011) Premenop. Posmenop. 35,0% 36,2% 79,9% 73,2% 78,3% 69,6% 90,3% 83,3% 67,6% 65,9%

97,9%

98,3%

97,9%

97,4%

97,8%

94,3%

96,2%

96,3%

93,8%

93,5%

J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7

Resistencias de enterobacterias por ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE) Enzimas producidas • por bacilos Gram (-) • • •

E. coli, Klebsiella, Proteus sp Enterobacter sp Pseudomonas aeruginosa

Inactivan la mayoría • • de los • betalactámicos

Cefalosporinas 3ª G (1ª y 2ª G) Penicilinas Monobactámicos (aztreonam)

Menor sensibilidad de otros antibióticos

• • • •

Aminoglucósidos, Tetraciclina TMP-SMX Quinolonas

Factores de riesgo

• •

Edad avanzada (> 65 años) istración reciente de antibióticos (cefalosporinas 3G, fluorquinolonas) Residencia en un centro sociosanitario Hospitalización reciente Infecciones urinarias de repetición Sondaje vesical Diabetes mellitus Anormalidades de la vía urinaria

• • • • • •

Sensibilidad a los antibióticos en cepas de Escherichia coli productoras de βlactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos (2005-2009-2011). Año Prevalencia (%)

2005

2009

2011

3,9

7,3

8,7

Antibióticos β-lactámicos Antibiótico

S

I

R

S

I

R

S

I

R

Amoxicilina/clavulánico

79,2

16,3

4,5

26,6

16,8

56,6

26,9

17,8

55,3

Cefoxitina

93,4

4,9

1,7

88

3,8

8,2

89,3

6,8

3,9

Piperacilina/tazobactam

84,1

8,8

7,1

68,0

13,8

18,2

81

13,2

5,8

Imipenem

100

0

0

99,1

0,2

0,7

95,8

1,5

2,7

Meropenem

100

0

0

98,5

0,2

1,3

98,6

0

1,4

Ertapenem

-

-

-

98

1,1

0,9

97,6

0

2,4

Ac. nalidixico

11,0

0

89,0

12,7

0

87,3

13,7

0

86,3

Ciprofloxacino

18,6

1,1

80,3

22,6

2

75,4

20

1,8

78,2

Fosfomicina

100

0

0

90,7

0

9,3

85,6

0

14,4

Nitrofurantoína

92,3

0

7,7

91,8

0

8,2

94,2

0

5,8

SXT

39,3

0

60,7

37,8

0

62,2

37,7

0

62,3

Colistina

98,3

0

1,7

96,8

0

3,2

96,4

0

3,6

-

-

-

65,9

14

20,1

67

9

24

Antibióticos no β-lactámicos

Minociclina

Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6

Duración del tratamiento en las ITU Situación clínica Mujer joven cistitis aguda no complicada Bacteriuria asintomática en embarazada

Duración Monodosis Pautas cortas de 3-5 días

Cistitis recurrentes Cistitis aguda en varón ITU sintomática en sondados

Pautas largas de 7-10 días

Otras ITUs complicadas Pielonefritis aguda no complicada Pielonefritis aguda complicada

14 días

Prostatitis aguda

28 días

Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año 1ª Elección 2ª Elección

1 día 5 días

•

5 días

•

•

•

Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas Cefuroxima-axetilo 250 mg /12 horas Ceftibuteno 400 mg /24 horas Ciprofloxacino 250 mg /12 horas Norfloxacino 400 /12 horas Cefixima 400 mg / 12 horas Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h.

•

Fosfomicina cálcica 500-1.000 mg/8 horas

• •

3ª Elección

3 días

•

• •

7 días

Fosfomicina-trometamol, 3 g (dosis única) Nitrofurantoína 100 mg/12 horas

Reinfecciones ≥ 3/ año

Valorar autotratameinto

No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

Cistitis aguda recurrentes (>3/año): Recaida y reinfección RECAÍDA (20%) • En las 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento • Suele estar producida por el mismo germen • Causas: tratamiento inadecuado, pauta corta, resistencia, pielonefritis subclìnica, litiasis renal, sin patología urológica

REINFECCIÓN (80%) • Puede aparecer después de dos semanas de finalizar tratamiento y en general meses después • Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial • Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología uroginecológica subyacente (incontinencia, residuso postmiicional alto) • • • • •

Solicitar urocultivo pre y postratamiento Etiología más frecuente: E. coli Duración: pauta larga (≥ 7 días) Tratamiento si es posible según antibiograma En ocasiones es necesario realizar estudio urológico y profilaxis recaidas

Recomendaciones de tratamiento en pacientes con bacteriuria asintomática Mujer gestante Previa una resección prostática u otra intervención urológica con sangrado de la mucosa Adquirida por sondaje no resuelta tras 48 horas de la retirada o recambio del catéter Diabéticos Premenopáusica, no gestante Ancianos en la comunidad Ancianas institucionalizados Lesión medular Inmunodeprimidos, Trasplantados (incluido el renal) Sondados, dispositivos urológicos

Se recomienda tratamiento (IbA)

Puede considerarse el tratamiento (IbA) No se recomienda el tratamiento (IbA) No se recomienda el tratamiento (IbA) No se recomienda el tratamiento (IIB) No se recomienda el tratamiento (IIaB) No se recomienda el tratamiento (IIaB)

No se recomienda el tratamiento (IIaB) No se recomienda el tratamiento (IbA)

Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar. AEU. Actualización 2014

ITU en embarazadas Incidencia: 8-15% Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22- 24 semanas ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad Cuadros clínicos • Bacteriuria asintomática • Cistitis aguda • Pielonefritis aguda

2-11% 1-5% 1-2%

Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis aguda (20-40=%), no parece aumentar de riesgo de cistitis

Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp Urocultivo previo y a las 1-2 semanas tras tratamiento Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis)

Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomática en embarazadas Tratamiento según antibiograma Antibiótico (categoría B, FDA)

Dosis

Días

3 gr

1

Amoxicilina/ácido clavulánico

500/125 mg/8 h

5

Cefalexina/Cefuroxima axetilo

250 mg/6 h

5-7

50-100 mg/6 h

5-7

Fosfocina cálcica

500 mg/6h

7

Cefixima

400 mg/día

7

Fosfomicina-trometamol

Nitrofurantoína*

*Contraindicada el embarazo a término (38-42 semanas) en FT

Urocultivos mensuales hasta el final del embarazo 17-20% de recurrencias de las cistitis 20-23%recurrencias de pielonefritis Manual semFYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl. 4):40-6

ITU en varones Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario

Prevalencia: 0,5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados. Etiología: • • • • •

80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50-60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos Enterococcus faecalis, Staphylococcus Polimicrobiana

Urocultivo previo y 1-2 semanas tras tratamiento

La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas • • • •

Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7-10 días Cefuroxima-axetilo ora, 250 mg/12 horas, 7-10 días Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 3 días Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7-10 días

ITU en pacientes sondados cuadros clínicos

Episodios de bacteriuria asintomática 10-15%

ITU sintomática

2-4%

Sepsis 0,3-1%

En general, sólo se debería tratar las ITU sintomáticas en pacientes sondados

Diagnostico clínico de ITU en sondados institucionalizados (Loeb, 2001) Criterios mínimos para iniciar tratamiento antibiótico Fiebre > 37,9ºC ó aumento de 1,5ºC sobre la temperatura basal

+ UNO de estos síntomas 1. Escalofrios con o sin causa identificada 2. Molestia en angulo costovertebral o flanco, de nueva aparicion. 3. Delirio de nueva aparición. Baja Sensibilidad Bajo VPP y alto VPN Loeb M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-124.

Etiología infecciones complicadas y pacientes portadores de sonda Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus, Morganella, Providencia Citrobacter, Enterobacter, Serratia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Enterococo Estafilococos Hongos Polimicrobiana Al inicio Después del primer mes

Cistitis-PN no complicada (n = 202) 92% 3% 4% 0% 0% 0% 0% 3% 0% < 1%

ITU complicada (n = 100) 51% 15% 11% 9% 12% 1% 10% 1% 4% 5-10%

ITU sondado (n = 114) 32% 4% 22% 15% 18% 6% 16% 6% 12% 20-39%

Monomicrobianas Polimicrobiana

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66

Bacteriuria asintomática en pacientes sondados Incidencia de bacteriuria: • 2% tras cateterización única, de corta duración (2-5d) 3-30% ITU sintomática • 100% tras 30 días de sondaje permanente (riesgo de bacteriuria 3-8 % por día) • 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollará bacteriemia.

La istración de antibióticos no reduce la tasa de infección grave (bacteriemia), ni la mortalidad En general, no se aconseja tratar la bacteriuria asintomática en pacientes sondados (AI) Sólo se recomienda tratar en: • • • • • •

Bacteriuria en mujeres tras 48 horas del cambio de sonda de corta duración (BI) Inmunodepresión grave o neutropénicos Trasplantados renales (6 primeros meses) Pacientes que van a someterse a cirugía urológica o implantes de prótesis (AI) Factores de riesgo de endocarditis (valvulopatía) sometidos a manipulación urológica Pacientes con historia de incrustaciones u obstrucciones de repetición si se detectan gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis o Serratia marcens) (AI) Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310

ITUs en Pacientes sondados Tratamiento Recomendación

Grado

Se recomienda el tratamiento antimicrobiano sólo para la infección sintomática

B

Reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar la terapia antimicrobiana, si el catéter permanente ha estado en vigor durante más de 7 días

B

No indicado tratamiento (local, sistémico) de la candiduria asintomática, pero se debe considerar la retirada del catéter o stent

A

En la candiduria sintomática está indicado el tratamiento oral (fluconazol 200 mg/día, 7-14 días)

A

Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78

Tratamiento de ITU sintomática en sondados Importante reservorio de microorganismos multirresistentes En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro

Principio Activo

Dosis

Ciprofloxacino 500 mg/12 horas Norfloxacino 400 mg/12 horas Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas Cefixima 400 m/día Cefuroxima-axetilo 500 mg/24 horas Cefonicida 1 gr/24 horas Si alergia a betalactámicos Gentamicina 240 mg/24 horas

Duración

Evidencia

7-10 días VO 7-10 días VO 7-10 días VO 7-10 días VO 7-10 días VO 7- 10 días IV, IM

A A C C C C

7- 10 días IM

C

Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310

Tratamiento de ITU sintomática en sondados

Hospitalización (sepsis) • Ceftazidima 1g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1gr IV/8h • Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6-8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0,5-1 gr IV/6-8 h ó imipenem 1g IV/8h)) • Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis)

Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310

Profilaxis antibiótica de la ITU en procedimientos diagnósticos y tras sondaje vesical (I) Procedimiento Cistoscopia Procedimientos urodinámicos Sondaje vesical único Sondaje vesical prolongado

Indicación No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria (nivel IV)

No se recomienda la profilaxis antibiótica en la cateterización única No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria (nivel IV) Se considerará en aquellos pacientes con riesgo de presentar complicaciones:  Inmunodeprimidos  Pacientes con reflujo vesicoureteral  Neutropénicos y otras inmunosupresiones  Trasplantados renales  Diabéticos  Cirrosis hepática Antibiotico: Fosfomocina 3 gr (VO) en monodosis

Profilaxis antibiótica de la ITU en procedimientos diagnósticos y tras sondaje vesical (y II) Procedimiento

Indicación

Pacientes con patología cardíaca con riesgo de endocarditis bacteriana Sometidos a procedimientos uroginecológicos:  Cistoscopia y urodinámica  Biopsia o resección transuretral de próstata  Instrumentación uretral o litotricia  Histerectomía, parto vaginal, aborto , colocación de un DIU  Uso de drogas por vía parenteral  Colocación de vías de permanente a venas  Cirugía anterior de válvulas  Cirugía dental reciente  Válvulas debilitadas

No existe evidencia científica de su eficacia

Indicada quimioprofilaxis con

Ampicilina IM, 2 g + Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg, 30 minutos antes del sondaje.

Diagnóstico de pielonefritis El diagnóstico de PNF se basa en signos y síntomas clínicos • Síndrome miccional (60%): • Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas • Dolor lumbar

Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF: fiebre y MEG Las variables paraclínicas asociadas a PNF son: leucocitos, piuria Realizar siempre tira de orina, urocultivo y antibiograma, Hemocultivos

Etiología de las PNF agudas PNA no complicada • Escherichia coli (7595%) • Klebsiella spp. • Proteus spp. • Staphylococcus saprophyficus (mujeres jóvenes)

PNA complicada ( factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes) • • • • • • • •

E. coli yKlebsiella sp productoras de betalactamasas Pseudomonas aeruginosa Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter, Enterococcus spp. (ancianos) Staphylococcus aureus Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos) Candida spp (diabético, antibiótico previo,sonda) Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum, Corynetacteríum urealyticum, hongos. Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal)

Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso Valorar hospitalización en caso de:

• Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis) • Embarazo • Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados, inmunodeprimidos) • Estado séptico • Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes) • Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) • Progresión de una ITU no complicada • Si existe riesgo de insuficiencia renal • Diagnóstico dudoso • Falta de respuesta terapéutica en 48-72 h Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento,, DM, vejiga neurógena, litiasis Varón: individualizar

Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso Tratamiento 1ª elección: • Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h (VO), 7 días (Resistencias a vía oral 7-14 días

FQ < 10%) ó • Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10-14 d Alternativa: • Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10-14 d ó • Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10-14 d ó • Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%)

Alternativa: Intensificación precoz , vía parenteral , 1-3 días (Resistencias FQ tratamiento > 10%) secuencial • Ceftriaxona 1 g/d ó Cefotaxima 1 g/8 h ó Cefonicid 1 g/d ó • •

Gentamicina 3-6mg/kg/d (160-240 mg/d ) IM-IV ó Tobramicina 200 mg/24 h, ó Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8-12 h) ó Amoxi-clavulámico: 1-2 g IV/8 h

Continuar posteriormente VO (7- 14 días): • Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg./125 mg/ 8 horas ó • Cefixima (400 mg/24 h), cefuroxima (500 mg/12h) ó • Cefuroxima Axetilo 500 mg/12 h ó • Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/h, levofloxacino 500 mg/d) Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

Manejo PNF aguda con criterios de ingreso Sin riesgo de Elección: • Cef 3ªG (Ceftriaxona ó cefotaxima) +/- aminoglicósido ó patógenos multirresistenes • Gentamicina ó Tobramicina IV en (dosis única diaria), si

alérgicos a betalactámicos. Alternativa: • Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaría) +/- ampicilina • Cocos GRAM [+]: Ampicilina-sulbactam o amoxicilinaclavulánico +/- aminoglicósido ó • Carbapenem (aztreonam ó ertapenem)

• Ceftazidima (3-6 g/24 horas) ó cefepime (2-4 g/24 horas) Riesgo de aminoglucosido ó multirresistenes, Pseudomona o • Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) ó • Aztreonam (3-6 g/24 horas) + ampicilina ó de sepsis • Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaria) +/- ampicilina • Si shock séptico añadir amikacina 15-20 mg/kg/día IV

Riesgo BLEE

• Ertapenem 1 g/24 horas

Posteriormente seguir VO 14 días según antibiograma

• • • •

Norfloxacino 400 mg/12 horas Ciprofloxacino 500 mg/12 horas Ofloxacino 200 mg/12 horas Cotrimoxazol 160/800 mg/12h

Antibióticos usados en el tratamiento de la PNA Antibióticos Penicilinas Amoxicilina Amox-clavulanico Ampicilian-sulbactam Aztreonam Imipenem, Meropenem Piperacilina Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulánico Cefalosporinas Cefotaxima Ceftriaxona Cefalexina Fluoroquinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino Aminoglicósidos Amikacina Gentamicina Tobramicina Otros TMP-SMX

Intervalo

Dosis Oral (mg)

Dosis IV

8-12 horas

500

-

8-12 horas

500/125

-

4-6 horas

-

150-200 mg/Kg/día

6-8 horas

-

1-2g

6 horas

-

0.5-1 g

6 horas

-

3g

6-8 horas

-

3.375 g/4.5 g

4-6 horas

-

3.1 g

8- 12 horas

-

1-2 g

24 horas

-

1-2 g

6 horas

500

-

12 horas

500

400 mg

24 horas

250 - 750

500 mg

12 horas

-

7.5 mg/ kg

24 horas

-

5-7 mg/ kg

24 horas

-

5-7 mg/kg

12 horas

160/800

8-10 mg/Kg(TMP)

Prostatitis. Clasificación MSSV 1, 2001

NIDDK2, 1995

Prostatitis Aguda

Tipo I. Prostatitis Aguda. Infección Aguda de la Próstata

Prostatitis Crónica Bacteriana

Tipo II. Prostatitis Crónica Bacteriana. Complicación de una Prostatitis Aguda, en la cual existe la identificación microbiológica de infección recurrente de la próstata. Son episodios repetitivos de exacerbación aguda de la prostatitis.

Prostatitis Crónica Abacteriana (Dolor Pélvico Crónico) - Con Inflamación - Sin Inflamación

Tipo III. Prostatitis Crónica Abacteriana. Se caracteriza por dolor pélvico crónico sin identificación bacteriológica de infección: - Tipo IIIA. P. Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome Inflamatorio (Leucocitos en secreción prostática, semen o en orina post masaje prostático) - Tipo IIIB. Prostatitis Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome No Inflamatorio. (Prostatodinia) Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología. Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en secreción prostática o semen por otros estudios)

Inflamatoria: Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina en Test Stamey ) >10 por campo o >1000µL (1) Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001 1 (2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 2.

Prostatitis aguda Etiología Frecuentes • • •

Escherichia coli (80%) Otras enterobacterias P. aeruginosa (Hospitalizados con sonda)

Menos frecuentes • •

Enterococcus S. aureus (sonda vesical)

Raros • • • • • • • • • • •

Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Burkholderia pseudomallei5 Nocardia Cryptococcus (VIH) Candida (diabeticos) Trichomonas vaginalis Schistosoma haematobium

• Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias Diagnóstico

• Clínico: Anamnesis + exploración (tacto rectal) • Estudios microbiológicos: hemocultivo y urocultivo (aguda), cultivos cuantitativos (crónica)

Prostatitis Aguda. Criterios de hospitalización   

 

Deterioro importante del estado general Sospecha de bacteriemia Imposibilidad de tratamiento oral Ausencia de respuesta a antibióticos Aparición de retención urinaria (puede ser preciso sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Sin criterio de ingreso Vía Oral: • Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días ó • Llevofloxacino: 500 mg/d, 28 días Primera elección

Alternativa VO

Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días): • Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h, Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 Luego seguir con tratamiento oral • Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u • Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó • TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas • Ofloxacino 200 mg/12 h (VO), 28 días • TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días • Cefixima 400mg/d (VO), 28 días

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Con criterio de ingreso Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV ó • Gentamicina 240 mg/24h IV +/- Ampicilina 2g/6h IV • Ciprofloxacino ó levofloxacino VO/IV • Vía oral: Cefditoren 400 mg/12h VO, ceftibuteno 400 mg/día El tratamiento será siempre acorde con resulado de antibiograma •

Si la infección es secundaria a la presencia de una sonda vesical

• Elegir un antibiótico activo frente a P. aeruginosa (ceftazidima, cefepima o amikacina) asociado a ampicilina ó • Monoterapia con piperacilina-tazobactam o un carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem).

Riesgo de BLEEs (colonización o tratamiento antibiótico previo)

• Carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem).

Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos Antibiótico

Concentración Plasma/próstata

Fluorquinolonas*

>100%

TMP y TMP/SMX

>100%

Doxiciclina

60-70%

Metronidazol

50-60%

Eritromicina

30-50%

Nitrofurantoína

15-25%

Tetraciclina

15-20%

SMX

10-35%

Betalactámicos

10-25%

Aminoglicósidos

10-15%

*Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando

Varón de 23 años refirie que presenta desde hace 2 días escozor uretral con secreción purulenta uretral, después de una relación sexual con una pareja no habitual hace 7 días. No refiere más síntomas. El paciente presenta en la exploración secreción uretral purulenta, sin úlceras genitales ni adenopatías regionales

¿A qué corresponde el cuadro clínico?

Uretritis (cervicitis ) Etiología Frecuentes • •

Neisseria gonorrhoeae (25%) Chlamydia trachomatis (15-55%)

Menos frecuentes • • •

Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium (10-40%) Trichomonas vaginalis (520%) BGN (diabéticos)

Raros • • • • • •

Mycoplasma hominis Treponema pallidum VHS Papilomavirus Adenovirus Otros: H influenzae, H parainfluenzae, H saphrophilus), Moraxella catarrhalis, Clostridium difficile,

Desconocida

20-25%

Infección mixta (40-50%)

10-30% de hombres heterosexuales 40-60% de mujeres con criterios de cervicitis

Confirmar que existe uretritis • Tinción de Gram del exudado uretral, recuento de polimorfonucleares • En caso de duda: cultivo, necesario si la tinción Gram no es demostrativa o el exudado insuficiente

Uretritis (cervicitis )

Uretra Recto Faringe

- La afectación rectal se observa en el 25% de los casos -La afectación faríngea suele ser asintomática y se da en el 20% de los casos

Uretritis no gonocócica

Azitromicina 1 gr oral en dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

AZITROMICINA: Dosis única, que permite hacer DOT

Uretritis no gonocócica Azitromicina 1 gr oral en dosis única

o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Alternativas: Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días u Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días o Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días Parejas sexuales: Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias)

Uretritis gonocócica

Tratamiento no hace tantos años

Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única

(>97%)

(>99%) (>99%) (>98%)

Datos de estudios ramdomizados y controlados

Uretritis gonocócica

Tratamiento no hace tantos años

Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única

(*) Aparición de resistencias

(*) (*) (*)

Uretritis gonocócica

- Resistencias en Sudeste asiático

Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60. Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic. Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia)

Tratamiento de la uretritis Gonococo: Resistencia a quinolonas (que ya no se usan) y resistencia a cefalospororinas (cefixima y ceftriaxona) Para el tratamiento se utiliza actualmente poliantibioterapia Ceftriaxona 250 mg/ i m/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral Puede valorarse como alternativa: Cefixima 400 mg vo/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral

Uretritis no gonocócica: Azitromicina 1 g/ dosis única o Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

Actualmente el tratamiento empírico de la uretritis coincide con el tratamiento de la uretritis gonócocica, ya que cubre también el tratamiento de la uretritis no gonocócica

Gonocócica

Parejas sexuales: Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis

Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días o más de 60 días si fue la última relación

Orquiepidedimitis Etiología Frecuentes • • • •

Chlamydia trachomatis (18 a 35 años) Neisseria gonorrhoeae E. coli (> 35 años) Virus de la parotiditis

Menos frecuentes • • • • •

Staphylococcus aureus Enterococcus Otras enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Virus Coxsackie B

Raros • • • • • • • •

Brucella Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae Adenovirus Schistosoma haematobium Filarias Micosis endémicas Otros microorganismos

< 35 años

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo, Virus de la parotiditis, S. aureus

> 35 años

Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus

Orquiepidedimitis Tratamiento Situación Relación con Doxiciclina 100 mg/12 h ITS (<35-40) (VO), 14 días. Activo + sexualmente Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única

No relaciòn con ITS (>35-40a)

Ciprofloxacino 500 mg/12 h, (VO), 14 días ó Ofloxacino 400 mg/12 h, (VO), 14 días ó Norfloxacino 400 mg/12 h, (VO) , 14 días

Azitromicina 1g (VO) dosis única + Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única

Graves (hospitalizados): cefotaxima 1-2 g/8 h IV ó ceftriaxona 1-2 g/día IV +/ampicilina 1 g/4 h IV ó Piperacilina-tazobactam 4-0,5 gr cada 6-8 h IV Seguir VO, 4 semanas

Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas (últimos 2 meses)

Caso. Solicita consulta un varón de 20 años, que refiere malestar general con fiebre, de 2 días de evolución, con lesiones dolorosas en pene. Se le reinterroga e indica que nunca ha tenido lesiones genitales anteriormente y que ha mantenido relaciones con su pareja habitual pero además relaciones con otra pareja hace 5 días. En la exploración presenta vesículas múltiples, dolorosas en prepucio, con algunas adenopatías pequeñas dolorosas inguinales.

¿Qué cuadro clínico presenta el paciente?

Tratamiento de la Primoinfección herpética genital

Tratamiento: Recomendado

Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d

Alternativas

Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d

Puede alargarse más de 10 días sí la curación no es completa

Otras situaciones en caso de enfermedad herpética:

Episodios recurrentes

Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d

Terapia supresiva (si más de 6 episodios al año)

Aciclovir 400 mg/ 12h Famciclovir 250 mg/ 12 h Valaciclovir 1 g/ 24 h Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h

Pareja sexual

Poco estudiado el aciclovir profiláctico. Preservativo en las relaciones sexuales

Gestante

Aciclovir en formas severas. Cesárea electiva.

Paciente que refiere una úlcera en zona balanoprepucial de 3 días de evolución En la exploración se observa una úlcera única dura no dolorosa en zona balanoprepucial, limpia.

¿Cuál es el diagnóstico?

La sífilis primaria se trata con Penicilina G Benzatina 2.4 millones de U im en dosis única En este caso debe realizarse otra determinación serológica para poder realizar el seguimiento y valorar que el tratamiento sea efectivo

La efectividad de la penicilina para el tratamiento de la sífilis se comprobó a través de la clínica incluso antes de la realización de ensayos clínicos controlados Datos que apoyen alternativas a la penicilina en el manejo de la sífilis primaria y secundaria son muy limitados.. Sin embargo, en caso de no embarazo, algunos tratamientos pueden ser efectivos: - Doxiciclina: 100 mg vo/12 h/14 días - Tetraciclina: 500 mg vo /6 h/14 días Azitromicina 2g oral en única dosis se ha comprobado que es efectiva para sífilis primaria y secundaria, pero debido a la resistencia del T. Pallidum a la azitromicina y otros macrólidos, no puede indicarse como fármaco de primera línea

Azitromicina dosis única

2 gr comparable con dosis única de Penicilina G benzatina

Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for theteatment of early syphilis N Eng J Med 2005;353:1236-124

Caso. Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco desde hace alrededor de 1 semana. Ha sido visto en 2 servicios de urgencias y le han diagnosticado de eccema y prúrigo, y está con corticoides tópicos Se le pregunta sobre os sexuales y refiere varios os sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales.

Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento con panicilina Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM. dosis única

Se solicita analítica con serología.

Campo oscuro