Lampiran Sk Sistem Pengkodean Penyimpanan Dokumentasi Rm kh10

Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Susunan Baru Nomor : ……./UKP/SK/I/2016 Tentang : Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi Rekam Medik Puskesmas Susunan Baru

SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,DOKUMENTASI REKAM MEDIS PUSKESMAS SUSUNAN BARU SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT JALAN Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda. Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu : 1) Pasien baru Setiap pasien baru diiterima ditempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan , diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa. 2) Pasien lama Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang 3) Pasien gawat darurat Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan istrasinya. TUJUAN PENCATATAN 1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan. 2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan. 1

3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat. 4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan. 5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien. SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9 –CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.

Kepala Puskesmas Susunan Baru

Santi Sundari

2