Laporan Kasus Demam Berdarah Dengue a2t6s

BAB I PENDAHULUAN Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Artropod Borne Virus (Arboviruses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, family Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotype, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu seroyipe akan menimbulkan antibody terhadap serotype yang bersangkutan, sedangkan antibody yang terbentuk terhadap serotype lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotype lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat serotype virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotype ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe

DEN-3

merupakan

serotype

yang

dominan

dan

diamsusikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinis yang berat.9

1

BAB II ANALISIS KASUS I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. L

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Masjid III RT. 03/09 Cimone Tangerang

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk

: 8 Februari 2016

No. RM

: 387118

Pembayaran

: BPJS Dinas

II. ANAMNESIS 

KELUHAN UTAMA Demam sejak 5 hari SMRS 

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dibawa oleh keluarganya dengan keluhan demam sejak

5 hari yang lalu.

Demam tinggi timbul mendadak dirasakan naik turun tidak tentu waktu. Demam dirasakan cenderung naik pada malam hari dan turun pada pagi hari, dan demam turun dengan pemakaian obat. Keluhan demam disertai dengan keringat dingin (+), menggigil, badan terasa lemas (+), sakit kepala (+), nyeri belakang mata, nyeri otot dan sendi, mual (+), muntah (-) nyeri ulu hati (+), nafsu makan dan minum pasien menurun. Keluhan mimisan dan gusi berdarah disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien sudah minum obat parasetamol, namun demam hanya turun sebentar dan naik kembali. Riwayat anggota keluarga

2

di rumah dan tetangga dekat rumah yang mengalami sakit yang sama disangkal, terkena demam berdarah disangkal. 

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Hipertensi (-) - Dm (-) - Penyakit jantung (-) - Penyakit paru (-) - Penyakit ginjal (-) - Alergi (-)  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA - Keluhan serupa pada keluarga disangkal - Hipertensi (-) - Dm (-) - Penyakit jantung (-) - Penyakit paru (-) - Penyakit ginjal (-) - Alergi (-)



RIWAYAT PENGOBATAN Paracetamol → demam turun namun naik kembali

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS   

 

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis (GCS 15) Tanda vital o Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg o Nadi : 100 x/menit o Suhu : 36,4oC o Pernapasan : 18 x/menit BB : 50 kg TB : 160 cm IMT : 19,53 kg/m 2 Status gizi : Kesan gizi cukup

Kepala  Bentuk : normochepali  Pertumbuhan Rambut: distribusi merata, warna hitam  Deformitas : tidak terdapat deformitas Mata  Bentuk  Konjungtiva  Sklera

: normal, kedudukan bola mata simetris : tidak anemis : tidak ikterik

3



Pupil

: bulat, isokor +/+, diameter 3 mm

Telinga   

Bentuk Liang telinga Serumen

: normal(eutrofilia) : lapang :-/-

Hidung    

Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi

: normal, tidak terdapat deformitas : terletak di tengah dan simetris : tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi : perdarahan(-)

Mulut dan Tenggorok      

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi-Geligi : hygiene baik Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis Lidah : normoglosia, tidak kotor, tidak tremor Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di



tengah Gusi

: tidak ada perdarahan

Bendungan vena Kelenjar tiroid Trakea

: tidak terdapat bendungan vena : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris : di tengah

Leher   

Kelenjar Getah Bening 

Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax 

Pulmo o Inspeksi : simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, dalam keadaan statis maupun dinamis o Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax



vocal fremitus +/+ suara kuat o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru o Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung o Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis o Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis sinistra, thrill (-) 4

o Perkusi

:

batas

jantung

kanan

pada

intercostal V parasternal kanan, jantung kiri pada intercostal V midclavicula kiri, pinggang o Auskultasi

jantung pada intercosta III parasternal kiri : BJ I - II reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen 

Inspeksi

 

umbilicus (-), efloresensi (-) Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal Palpasi : supel, massa (-), hepar dan lien tidak



: normal, tidak terdapat asites, smiling

teraba, nyeri tekan epigastrium (+), ballotement (-) Perkusi : pekak pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-)

Genitalia  Tidak diperiksa Ekstremitas     

Tidak tampak deformitas Akral hangat pada keempat ekstremitas Edema (-), CRT < 2” Sianosis (-) Turgor baik

Rumple Leed test (+) DIAGNOSA KERJA 

Observasi Febris hari ke- 5 e.c. suspect Demam Dengue

DIAGNOSA BANDING  

Demam Hemoragik Fever grade 1 Chikungunya

RENCANA DIAGNOSTIK   

Pemeriksaan darah lengkap serial Pemeriksaan kimia darah Cek IgG, IgM anti Dengue

RENCANA TERAPI

5

  

IVFD RL 500 cc/ 6 jam Paracetamol 3 x 500 mg Domperidone 3 x 10 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 8 Februari 2016 pukul 00.18 (waktu masuk) PEMERIKSAAN Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC

HASIL 12.8 4620 5.0 38 148000 75 25 34

NILAI RUJUKAN 12.00-16.00 4.8-10.8 4.3 – 6.0 37 – 47 150-400 80 – 96 27 – 32 32 - 36

SATUAN g/dl ribu/ul juta/ul vol % ribu/ul fl pg g/dl

2. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 8 februari 2016 pukul 06.32 (rawat inap) PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC

HASIL 08/2/2016 00:18 12.8 38 5.0 4620 148000 75 25 34

NILAI RUJUKAN 08/2/2016 06:32 12.4 37 4.9 3650 141000 76 25 33

12.00-16.00 g/dl 37 – 47 % 4.3 – 6.0 juta/ul 4.8-10.8 ribu/ul 150-400 ribu/ul 80 – 96 fl 27 – 32 pg 32 – 36 g/dl

3. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 8 februari 2016 pukul 18.03 (rawat inap) PEMERIKSAAN Hemoglobin Hematokrit

HASIL 08/2/2016 06.32 08/2/2016 18.03 12.4 12.1 37 36

NILAI RUJUKAN 12.00-16.00 g/dl 37 – 47 % 6

Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC IgM anti dengue IgG anti dengue

4.9 3650 141000 76 25 33

4.8 2940 162000 76 25 34 + -

4.3 – 6.0 juta/ul 4.8-10.8 ribu/ul 150-400 ribu/ul 80 – 96 fl 27 – 32 pg 32 – 36 g/dl Negatif Negatif

FOLLOW UP S

9 Februari 2016 10 Februari 2016 Demam (-), nafsu makan mulai membaik, Demam (-), nafsu makanmembaik, mual (+), muntah (-),Perdarahan (-), nyeri mual (+), muntah (-), Perdarahan (-), kepala (-), nyeri otot dan sendi (-), keringat nyeri kepala (-), nyeri otot dan sendi dingin (-), mengigil (-), nyeri ulu hati (-) (-), keringat dingin (-), mengigil (-),

O

BAK (+) N, BAB (+) N Ku/Ks : sakit sedang / CM

nyeri ulu hati (-) BAK (+) N, BAB (+) N Ku/Ks : baik/ CM

TD : 110/80 mmHg

R : 20 x / menit

TD : 120/80 mmHg

S : 37,40 C

N : 83 x / menit

S : 37,5 0 C

N : 78 x / menit

R : 18 x / menit

BB : 50 kg

BB : 50 kg

Mata : dalam batas normal

Mata : dalam batas normal

THT : tonsil T2-T2 hiperemis (-), faring THT : tonsil T2-T2 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

hiperemis (-)

Thorax : Jtg: BJ I-II reguler, m (-), g (–)

Thorax : jtg: BJ I-II reguler, m (-), g (–)

Paru : Paru : SN vesikuler +/+, rh -/-, wh –/--

Paru : SN vesikuler +/+, rh -/-, wh –/-

Abd : datar, NT Epigastrium (+), BU (+) Abd : datar, NT Epigastrium (-), BU (+) N Normal, Hepar dan lien : tidak teraba Hepar dan lien : tidak teraba membesar

Lab

membesar

Ekst :

Ekst : akral hangat, udem (-), sianosis (-) Pukul 06.00

-

Hb

: 12,3 g/dl

Leuko

: 3200 /mm3

dalam batas normal

Trombo : 165.000/mm3 Ht

: 36%

Pukul 18.00

7

Hb

: 12,4 g/dl

Leuko : 2940/mm3 Trombo : 165000/mm3 Ht

: 38%

GDS

: 93 mg/dl

SGOT : 42 U/I SGPT : 38 U/I Ureum : 12 mg/dl A P

Kreatinin : 0,8 mg/dl DHF derajat 1 Infus RL 20 tetes/menit makro

DHF derajat 1 Infus RL 20tpm → aff infus

PCT 3 x 500 mg

PCT 3 x 500 mg

Domperidon 3 x 10 mg

Domperidon 3 x 10 mg R/ untuk pulang

Tanggal 10 Februari 2016 Pasien pulang dengan persetujuan yang didapat dari dokter dan obat diteruskan penggunaannya oleh pasien di rumah. Terapi 

Non-medikamentosa o Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh virus yang dibawa oleh nyamuk o Edukasi bahwa penyakit tersebut biasanya akan reda setelah 7 hari o Edukasi mengenai tanda bahaya yaitu nyeri perut yang berat, muntah terus menerus, sesak, gusi berdarah, atau darah pada muntah dan sarankan segera bawa ke rumah sakit apabila muncul tanda bahaya 8

o Pastikan kecukupan cairan o Sarankan untuk melakukan gerakan 3M o Kontrol 3 hari ke depan Obat pasien adalah: -

Parasetamol 3 x1 tab (500 mg)  bila demam

-

Domperidon 3 x 10 mg → bila mual dan muntah

DIAGNOSA AKHIR DHF derajat 1 Prognosis Quo ad Vitam

: ad Bonam

Quo ad Functionam

: ad Bonam

Quo ad Sanamtionam

: ad Bonam

PEMBAHASAN KASUS Pada pasien ini diagnosis Demam Hemoragik Fever derajat 1 ditegakkan berdasarkan atas : - Anamnesa : o Demam mendadak sejak 5 hari o Mual o Keringat dingin o Menggigil o Badan terasa lemas o Sakit kepala o Nyeri belakang mata

9

o

o Nyeri otot dan sendi Pemeriksaan fisik :

Ku/ks : sakit sedang/gelisah

 

o Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg o Nadi : 100 x/menit o Suhu : 36,4oC o Pernapasan : 18 x/menit BB : 50 kg TB : 160 cm IMT : 19,53 kg/m 2 Status gizi : Kesan gizi cukup Rumple Leed test (+) Abdomen : Supel, BU (+) N, Nyeri Tekan Epigastrium (+) o Ekstremitas : akral hangat

o o

Hasil Laboratorium 08/02/201

Hb Ht L T IgM

08/02/2016

09/02/2016

6 Pukul

06.32

18.03

06.00

18.00

00.18 12.8 38 4620 148000

12.4 37 3650 141000

12.1 36 2940 162000 (+)

12.3 36 3200 165000

12.4 38 2940 165000

anti dengeu Kesan : Dengan pemberian cairan tidak menunjukkan penurunan nilai Hematokrit, jadi dapat disimpulkan bahwa pada awal pasien masuk tidak terjadi hemokonsentrasi. -

Dari data di atas diagnosa DHF derajat 1 dapat ditegakkan sesuai

-

dengan kriteria WHO (tahun 2009). Pasien ini harusnya dilakukan pemeriksaaan serologis virus dengue sebagai bukti diagnosa pasti adanya infeksi virus dengue dan dapat membedakan apakah ini infeksi primer atau sekunder.

-

Dari pemeriksaan laboratoris menunjukkan adanya leukopenia <5000.

10

-

Dari hasil pemeriksaan klinis dan laboratorium diatas sangat mungkin pasien ini menderita DHF derajat 1.

-

Penatalaksanaan Pada terapi diberikan : 1. IVFD RL Resusitasi awal cairan diberikan infus kristaloid

20

tetes/menit dalam 1 jam (4cc/kgBB )untuk mengkoreksi adanya peningkatan hematokrit ≥ 20 % 2. Paracetamol 3 x 500 mg Dosis paracetamol 10 – 15 ml/KgBB. Diberikan bila panas. 3. Domperidon 3 x 10 mg Untuk mengatasi gejala mual -

Pasien dipulangkan karena sudah tidak demam dalam 24 jam,

-

nafsu makan membaik,hematokrit stabil, trombosit > 50.000/ml. Analisa Prognosis Prognosa “bonam” ditetapkan berdasarkan sebagai berikut : prognosis “ad bonam” karena pasien masuk dengan DHF tanpa manifestasi perdarahan yang diharapkan dengan pengamatan klinis dan laboratories di RS dapat ditatalaksana dengan baik untuk segera diketahui jika terjadi perburukan perjalanan penyakit.

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA A. Virus Dengue Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue yang sekarang lebih dikenal sebagai genus Flavivirus. Virus ini memiliki empat jenis serotipe yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Antibodi yang terbentuk dari infeksi salah satu jenis serotipe tidak memberikan perlindungan yang memadai untuk serotipe lain. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan paling banyak menimbulkan manifestasi klinis yang berat. 1,2,5,8 Virus dengue ditularkan kepada manusia terutama melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk aedes dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yakni dua hari sebelum panas hingga 5 hari setelah demam timbul. Virus yang terdapat pada kelenjar liur kemudian berkembang biak dalam waktu 8-10 hari dan selanjutnya dapat ditularkan kepada manusia lain melalui gigitan.

12

Sekali virus masuk dan berkembang biak dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut dapat menularkan virus (infektif) sepanjang hidupnya. 2,8 B. Patogenesis Patogenesis DBD masih kontroversial. Dua teori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement. Menurut hipotesis infeksi sekunder, akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu dan menyebabkan kenaikan

titer

tinggi

IgG

antidengue.

Replikasi

virus

dengue

mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit (Ht), penurunan natrium (Na) dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam dan bila tidak ditangani secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia yang dapat berakibat fatal. 1,2 Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. 1,2 C. Perjalanan Penyakit Setelah masa inkubasi, penyakit ini diikuti oleh tiga fase, yaitu febris, kritis, dan recovery (penyembuhan) (gambar-1).5

13

Gambar-1. Perjalanan Penyakit DBD. 5

Fase Febris Pasien akan mengeluh demam yang mendadak tinggi. Kadang-kadang suhu tubuh sangat tinggi hingga 40 oC dan tidak membaik dengan obat penurun panas. Fase ini biasanya akan bertahan selama 2-7 hari dan diikuti dengan muka kemerahan, eritema, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia, dan nyeri kepala. Beberapa pasien mungkin juga mengeluhkan nyeri tenggorokan atau mata merah (injeksi konjungtiva). Sulit untuk membedakan dengue dengan penyakit lainnya secara klinis pada fase awal demam. Hasil uji torniquet positif pada fase ini meningkatkan kemungkinan adanya infeksi dengue. Demam juga tidak dapat dijadikan parameter untuk membedakan antara kasus dengue yang gawat dan tidak gawat. Oleh karena itu, memperhatikan tanda-tanda peringatan (warning signs) dan parameter lain sangat penting untuk mengenali progresi ke arah fase kritis.2,5,10 Warning signs meliputi:5 

Klinis: nyeri abdomen, muntah persisten, akumulasi cairan,



perdarahan mukosa, pembesaran hati >2 cm Laboratorium: peningkatan Ht dengan penurunan trombosit.

14

Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membran mukosa (hidung dan gusi) dapat terjadi. Petekie dapat muncul pada hari-hari pertama demam, namun dapat juga dijumpai pada hari ke-3 hingga hari ke-5 demam. Perdarahan vagina masif pada wanita usia subur dan perdarahan gastrointestinal (hematemesis, melena) juga dapat terjadi walau lebih jarang.2,5,10 Bentuk perdarahan yang paling ringan, uji torniquet positif, menandakan adanya peningkatan fragilitas kapiler. Pada awal perjalanan penyakit 70,2% kasus DBD mempunyai hasil positif. 2 Hati sering ditemukan membesar dan nyeri dalam beberapa hari demam. Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba hingga 24 cm di bawah arcus costae. Pada sebagian kecil dapat ditemukan ikterus. Penemuan laboratorium yang paling awal ditemui adalah penurunan progresif leukosit, yang dapat meningkatkan kecurigaan ke arah dengue.2,5 Fase Kritis Akhir fase demam merupakan fase kritis pada DBD. Pada saat demam mulai cenderung turun dan pasien tampak seakan-akan sembuh, maka hal ini harus diwaspadai sebagai awal kejadian syok. Saat demam mulai turun hingga dibawah 37,5-38 oC yang biasanya terjadi pada hari ke 3-7, peningkatan permeabilitas kapiler akan terjadi dan keadaan ini berbanding lurus dengan peningkatan hematokrit. Periode kebocoran plasma yang signifikan secara klinis biasanya terjadi selama 24-48 jam. 2,5 Leukopenia progresif disertai penurunan jumlah platelet yang cepat merupakan tanda kebocoran plasma. Derajat kebocoran plasma dapat bervariasi. Temuan efusi pleura dan asites secara klinis bergantung pada derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan. Derajat peningkatan hematokrit sebanding dengan tingkat keparahan kebocoran plasma. 2,5 Keadaan syok akan timbul saat volume plasma mencapai angka kritis akibat kebocoran plasma. Syok hampir selalu diikuti warning signs. Terdapat tanda kegagalan sirkulasi: kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien

15

menjadi gelisah, nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba.Saat terjadi syok berkepanjangan, organ yang mengalami hipoperfusi akan mengalami gangguan

fungsi

(impairment), asidosis metabolik, dan

koagulasi

intravaskula diseminata (KID). Hal ini menyebabkan perdarahan hebat sehingga nilai hematokrit akan sangat menurun pada keadaan syok hebat. 1,2,5

Pasien yang mengalami perbaikan klinis setelah demam turun dapat dikatakan menderita dengue yang tidak gawat. Beberapa pasien dapat berkembang menjadi fase kritis kebocoran plasma tanpa penurunan demam sehingga pada pasien perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya kebocoran plasma.5 Fase Penyembuhan (Recovery) Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 jam saat fase kritis, reabsorpsi gradual cairan ekstravaskular akan terjadi dalam 48-72 jam. Keadaan umum pasien membaik, nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik meningkat, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan mengalami ruam kulit putih yang dikelilingi area kemerahan disekitarnya dan pruritus generalisata. Bradikardia dan perubahan elektrokardiografi juga sering ditemukan pada fase ini. Hematokrit akan stabil atau lebih rendah karena efek dilusi yang disebabkan reabsorpsi cairan. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat segera setelah demam turun, namun trombosit akan meningkat kemudian. Pemberian cairan pada fase ini perlu diperhatikan karena bila berlebihan akan menimbulkan edema paru atau gagal jantung kongestif. 5 Demam Dengue ++ +++ + ++ ++ ++ + + ++

Gejala klinis Nyeri kepala Muntah Mual Nyeri otot Ruam kulit Diare Batuk Pilek Limfadenopati

Demam Berdarah Dengue + ++ + + + + + + + 16

+ 0 0 + ++++ 0 ++ + ++ 0

Kejang + Kesadaran menurun ++ Obstipasi + Uji tourniquet positif ++ Petekie +++ Perdarahan saluran cerna + Hepatomegali +++ Nyeri perut +++ Trombositopenia ++++ Syok +++ Ket : + : 25% ++ : 50% +++ : 75% ++++ : 100% Tabel 1 Gejala klinis Demam Dengue dan demam Demam Berdarah Dengue

D. Manajemen Kasus DBD Manajemen kasus DBD meliputi beberapa tahap yakni: 5 1. Penilaian:  Riwayat penyakit sekarang, riwayat pengobatan lalu, dan riwayat keluarga  Pemeriksaan fisik, termasuk fisik umum dan mental  Investigasi, termasuk laboratorium rutin dan spesifik-dengue 2. Diagnosis, penilaian fase penyakit, dan keparahan 3. Manajemen: menetapkan tatalaksana berdasarkan manifestasi klinis dan hal-hal terkait lainnya:  Rawat jalan (kelompok A)  Rawat inap (kelompok B) 

Membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi (kelompok C)

E. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis harus meliputi:5 (1) Onset demam/penyakit, (2) Jumlah intake oral, (3) Warning signs, (4) Diare, (5) Perubahan status mental/kejang/ketidaksadaran, (6) Urin output (frekuensi, volume, dan pemeriksaan waktu terakhir kencing), (7) Riwayat keluarga atau tetangga yang mengalami DBD, riwayat bepergian ke daerah endemis, kondisi penyerta (bayi, kehamilan, obesitas, diabetes mellitus, hipertensi), bepergian ke hutan dan berenang di air terjun (mengarahkan leptospirosis, tipus, malaria), riwayat penggunaan narkoba dan seks bebas (HIV serokonversi akut). 17

Sedangkan pemeriksaan fisik harus meliputi:5 (1) Status mental, (2) Status hidrasi, (3) Status hemodinamik, (4) Takipnoe/pernapasan asidosis/efusi pleura, (5) Nyeri abdomen/ hepatomegali/asites, (6) Ruam dan manifestasi perdarahan, (7) Uji torniquet. 2.2.2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin

(Hb), kadar

hematokrit (Ht), jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke-3).1 Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil. Pada akhir demam, jumlah leukosit, dan sel neutrofil bersama-sama menurun sehingga jumlah sel limfosit secara relatif meningkat.1,2,10 Penurunan jumlah trombosit menjadi <100.000/µl. Pada umumnya trombosit

terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi

sebelum suhu turun. Jumlah trombosit <100.000/µl biasanya ditemukan antara hari sakit 3-7. Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. 1,2 Peningkatan kadar hematokrit (>20%) yang menggambarkan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan terjadinya perembesan plasma sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Nilai hematokrit juga dipengaruhi oleh penggantian cairan dan perdarahan. 1,2 Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin. 1,2,5 F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologi Pada foto toraks (DBD derajat III/IV dan sebagian besar derajat II) didapatkan efusi pleura, terutama di hemitoraks sebelah kanan.

18

Pemeriksaan foto toraks sebaiknya dilakukan dalam posisi lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.1 Pemeriksaan Antigen dan Antibodi Virus Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode

isolasi

virus.

Namun,

metode

ini

membutuhkan

tenaga

laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue.1,11 Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari kelima seelah onset penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang. Kadar IgM meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam 2 minggu dan menurun hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG muncul beberapa hari setelah IgM dan pada infeksi primer, produksi IgG lebih rendah dibandingkan IgM, namun dapat bertahan beberapa tahun dalam sirkulasi, bahkan seumur hidup.11 Sedangkan pada infeksi sekunder, kadar IgG meningkat lebih banyak dibandingkan IgM dan muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM. IgG merupakan antibodi predominan pada infeksi sekunder.11 Salah satu metode pemeriksaan terbaru adalah pemeriksaan antigen spesifik virus dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder dengue. Pemeriksaan ini juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena itu, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer. G. Diagnosis

19

Diagnosis

DBD

dapat

ditegakkan

secara

klinis

dan

laboratoris.

Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD secara klinis dapat ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi: 1,9 1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik. 2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis, dan melena. 3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml). 4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut:  Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar.  Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan 

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura,

asites,

hipoproteinemia, dan hiponatremia. Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu: 1,9 •

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya

•

manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan

•

perdarahan lain. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak

•

gelisah. Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. Sedangkan menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD ditegakkan

dengan

melihat

fase

penyakit

(febris,

kritis,

atau

penyembuhan), menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan status hemodinamik pasien, serta apakah pasien memerlukan rawat. 5 Kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah pasien tinggal atau baru bepergian dari daerah endemis dengue, adanya riwayat demam lebih dari tiga hari, jumlah leukosit rendah atau menurun, dan/atau trombositopenia ± uji torniquet positif.

20

DD/DBD

Derajat

DD

Gejala

Laboratorium

Demam disertai 2

Leukopenia,

atau lebih tanda: sakit

trombositopenia, tidak

kepala, nyeri retro-

ditemukan bukti kebocoran

orbital, mialgia,

plasma

artralgia DBD

DBD

DBD

I

II

III

Gejala di atas

Trombositopenia

ditambah uji bendung

(<100.000/ml), bukti ada

positif

kebocoran plasma

Gejala di atas

Trombositopenia

ditambah perdarahan

(<100.000/ml), bukti ada

spontan

kebocoran plasma

Gejala di atas +

Trombositopenia

kegagalan sirkulasi

(<100.000/ml), bukti ada

(kulit dingin dan

kebocoran plasma

lembab serta gelisah) DBD

IV

Syok berat disertai

Trombositopenia

dengan tekanan darah

(<100.000/ml), bukti ada

dan nadi tidak terukur

kebocoran plasma

Tabel 2. Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue (DD/DBD) H. Penatalaksanaan Tidak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip terapi utama adalah terapi if. Pemeliharaan cairan sirkulasi merupakan hal terpenting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan, terutama melalui oral, harus dipertahankan. Jika tidak bisa, maka diperlukan suplemen cairan melalui jalur intravena.1,4 Menurut WHO 2009, berdasarkan manifestasi klinis dan kondisi lainnya, pasien dapat dibagi tiga kategori: rawat jalan (kelompok A), membutuhkan penanganan di rumah sakit/rawat inap (kelompok B), dan membutuhkan penanganan emergensi atau urgensi (kelompok C).5

21

Kelompok-A5 Pasien yang termasuk dalam kelompok ini adalah yang dapat dimotivasi untuk minum secara adekuat, masih dapat berkemih setidaknya sekali tiap enam jam, dan tidak mempunyai warning signs, khususnya saat demam mereda. Pasien rawat jalan harus diobservasi setiap hari untuk mencegah progresi hingga melewati periode kritis. Pasien dengan Ht stabil dapat dipulangkan setelah dirawat dan diberikan edukasi untuk segera kembali ke rumah sakit apabila warning signs muncul. Apabila warning signs muncul maka tindakan selanjutnya adalah: 

Memotivasi minum oral rehydration solution (ORS), jus buah, dan cairan lain yang mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti



cairan yang hilang akibat demam. Memberikan parasetamol bila pasien merasa tidak nyaman akibat demam. Interval pemberian parasetamol sebaiknya tidak kurang dari enam jam.



Petugas kesehatan harus setiap hari memantau temperatur, asupan dan keluaran cairan, urin output (volume dan frekuensi), warning signs, tanda perembesan plasma atau perdarahan, hematokrit, jumlah leukosit, dan trombosit (kelompok-B).

Kelompok-B5 Pasien harus dirawat inap untuk observasi ketat, khususnya pada fase kritis. Kriteria rawat pasien DBD adalah:5 1. Adanya warning signs 2. Terdapat tanda dan gejala hipotensi: dehidrasi, tidak dapat minum, hipotensi postural, berkeringat sedikit, pingsan, ekstremitas dingin. 3. Perdarahan 4. Gangguan organ: ginjal, hepar (hati membesar dan nyeri walaupun tidak syok), neurologis, kardiak (nyeri dada, gangguan napas, sianosis). 5. Adanya peningkatan Ht, efusi pleura, atau asites 6. Kondisi penyerta: hamil, DM, hipertensi, ulus peptikum, anemia hemolitik, overweight/ obese, bayi, dan usia tua

22

7. Kondisi sosial: tinggal sendiri, jauh dari pelayanan kesehatan tanpa transpor memadai. Apabila pasien memiliki warning signs maka hal yang harus dilakukan adalah: 

Periksa Ht sebelum pemberian cairan. Berikan larutan isotonik seperti normosalin 0,9%, RL. Mulai dari 5-7 ml/kg/jam selama 1-2 jam, lalu kurangi menjadi 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan



kurangi lagi menjadi 2-3 ml/kg/jam atau kurang sesuai respon klinis. Nilai kembali status klinis, ulangi Ht. Bila Ht sama atau meningkat sedikit, lanjutkan dengan jumlah sama (2-3 ml/kg/jam) selama 2-4 jam. Bila tanda vital memburuk dan Ht meningkat drastis, tingkatkan pemberian cairan 5–10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai kembali status klinis, ulang Ht, dan periksa kecepatan cairan infus



berkala. Berikan volume intravena minimum untuk menjaga perfusi dan urin output 0,5 ml/kg/jam selama 24-48 jam. Kurangi jumlah cairan infus berkala saat kebocoran plasma berkurang, yakni saat akhir fase kritis. Hal ini bisa diketahui dari urin output dan/atau asupan minum



cukup dan Ht menurun. Pasien dengan warning signs harus diobservasi hingga fase kritis lewat. Parameter yang harus dimonitor adalah tanda vital dan perfusi perifer (tiap 1-4 jam hingga lewat fase kritis), urin output (tiap 4-6 jam), Ht (sebelum dan setelah pemberian cairan, selanjutnya tiap 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ sesuai indikasi.

Pada pasien tanpa warning signs, hal berikut harus dilakukan: 

Motivasi minum. Jika tidak bisa, mulai infus intravena dengan NS 0,9% atau RL dengan atau tanpa dekstrosa dengan dosis pemeliharaan. Untuk pasien obese atau overweight digunakan dosis

sesuai

berat

ideal.

Berikan

volume

minimum

untuk

memelihara perfusi dan urine output selama 24-48 jam. 

Pasien harus dimonitor: temperatur, asupan dan keluaran cairan, urin output (volume dan frekuensi), warning signs, hematokrit, 23

leukosit, dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium lain dapat dilakukan sesuai indikasi. Kelompok-C5 Pasien membutuhkan tatalaksana emergensi dan urgensi apabila mengalami DBD berat untuk memudahkan akses intensif dan transfusi darah. Resusitasi cairan dengan kristaloid isotonik secepatnya sangat penting untuk menjaga volume ekstravaskular saat periode kebocoran plasma atau larutan koloid pada keadaan syok hipotensi. Pantau nilai Ht sebelum dan sesudah resusitasi. Tujuan akhir resusitasi cairan adalah meningkatkan sirkulasi sentral dan perifer (takikardia berkurang, tekanan darah dan nadi meningkat, ekstremitas tidak pucat dan hangat, dan CRT <2 detik) dan meningkatkan perfusi organ (level kesadaran membaik, urin output >0,5 ml/kg/jam, asidosis metabolik menurun). Terapi pada Pasien Syok Terkompensasi

24

Gambar-2. Algoritma Pasien Syok Terkompensasi Terapi pada Syok Hipotensi

25

Gambar-3. Algoritma Pasien Syok Hipotensi I. Indikasi Pulang Pasien DBD Pasien dapat pulang apabila memenuhi semua kriteria berikut: 5 

Klinis: o Bebas demam selama minimal 48 jam

26

o Terdapat perbaikan ststus klinis (keadaan umum baik, nafsu makan makan membaik, status hemodinamik stabil, urine output 

normal, tidak ada gangguan pernapasan) Laboratoris: o Peningkatan jumlah trombosit o Hematokrit stabil tanpa cairan intravena

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2009.p.2773-9. 2. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes RI Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004. 3. Situation update of dengue in the SEA Region, 2007 diunduh dari www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_dengue-SEAR-2008.pdf 4. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue. Medicines 2009:22;1. 5. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control.

World

Health

Organization,

2009.

Diunduh

dari

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf 6. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition. Geneva : World Health Organization. 1997. Diunduh

dari

http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/Denguepublic ation/en/print.html 7. Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever

in

Small

Hospitals.

1999.

diunduh

dari

http://www.searo.who.int/LinkFiles/Dengue_Guideline-dengue.pdf 8. Infections Caused by Arthropod- and Rodent-Borne Viruses. In: Braunwald, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th ed. USA: McGraw Hill Companies, 2008. 9. Anonim. Demam Berdarah Dengue (DBD). Dalam: Sastroasmoro S, et.al. (editor). Panduan Pelayanan Medis. Jakarta: RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 2007.p.156-7. 10. Fact Sheet on Dengue and Dengue haemorrhagic fever. World Health

Organization

Sudan,

2005.

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/ 11. World Health Organization. Dengue Fever.

Diunduh Diunduh

dari dari

www.emro.who.int/sudan/pdf/cd_trainingmaterials_dengue.pdf 12. Estuningtyas A, Arif A. Obat Lokal. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Departemen

28

Farmakologi dan Terapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2007. P.522.

29