Lp P 586w13

BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Penyakit infeksi masih menjadi masalah utama kesehatan di Indonesia, termasuk infeksi jamur atau mikosis. Mikosis paru adalah gangguan paru (termasuk saluran napas) yang disebabkan oleh infeksi jamur atau reaksi hipersensitifitas terhadap jamur. Frekuensi mikosis paru semakin meningkat dalam beberapa tahun terakhir seiring dengan meningkatnya jumlah pasien yang mengalami gangguan sistem imun misalnya pasien keganasan, transplantasi organ, infeksi HIV/ AIDS, penyakit kronik sistemik, maupun terdapatnya faktor resiko misalnya penggunaan jangka panjang antibiotik dan kortikosteroid.(1) Mikosis paru yang paling sering dilaporkan adalah Pneumocystis Pneumonia (P). Perlu diketahui juga infeksi jamur yang ditemukan pada daerah atau kondisi geografis tertentu (mikosis endemik), meliputi histoplasmosis, blastomikosis, koksidioidomikosis, parakoksidioidomikosis serta pinisiliosis. (1) Diagnosis mikosis paru masih dianggap sulit sehingga penatalaksanaan sering terlambat. Perkembangan pengetahuan tentang mikosis memang belum sepesat penyakit yang ditimbulkan bakteri atau virus. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya gejala klinis dan hasil pemeriksaan tidak khas serta faktor resiko yang luput dari perhatian. Pemahaman lebih baik mengenai epidemiologi, patogenesis termasuk faktor resiko mikosis paru diharapkan membantu klinisi menegakan diagnosa serta menentukan strategi penatalaksaan yang lebih baik. (1)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi dan etiologi Pneumocystis carinii pneumonia (selanjutnya disebut P) merupakan infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur Pneumocystis carinii sekarang dikenal dengan nama Pneumocitis jiroveci

sebagai tanda penghormatan

kepada ahli parasitologi kebangsaan Cechnya ( Otto Jerovec). Organisme ini pertama kali ditemukan oleh Chagas (1909). Pada tahun 1915 Carinii dan Maciel menemukan organisme ini pada paru Guinea pig, awalnya diduga sebagai salah satu tahap dalam siklus hidup Tripanosoma cruzi . Pada tahun 1942, Meer dan Brug pertama kali menyatakan bahwa organisme ini merupakan salah satu jenis parasit yang patogen pada manusia. Baru pada tahun 1952, Vanek bekerja sama dengan Otto Jirovec menggambarkan siklus paru dan patologi dari penyakit yang dikenal sebagai parasitic pneumonia . Sekarang penyakit ini merupakan infeksi oportunis berbahaya yang banyak terjadi pada pasien AIDS atau pasien dengan penurunan kekebalan tubuh kronik. (2-5) B. Patogenesis dan Patologi Tranmisi Pneumocystis jiroveci dari orang ke orang diduga terjadi melalui respiratory droplet infection (Brown , 1975). Kebanyakan peneliti menganggap transmisi terjadi dari orang ke orang melalui inhalasi, dan juga dilaporkan bahwa transmisi dapat terjadi secara in utero dari ibu kepada bayi yang dikandungnya melalui transplasenta (Singer et al, 1975). Organisme ini merupakan patogen ekstraseluler. Paru merupakan tempat primer infeksi, biasanya melibatkan kedua paru kiri dan kanan, tetapi dilaporkan bahwa infeksi Pneumocystis jiroveci bisa juga menginfeksi ekstrapulmonal yaitu di hati, limpa, kelenjar getah bening dan sumsum tulang (Jarnum et all, 1986; Barnet all, 1969; Arean, 1971). Organisme umumnya masuk melalui inhalasi dan melekat pada sel alveolar. Di paru, pertumbuhannya terbatas pada permukaan surfaktan yang ada di permukaan alveolar. P. jiroveci berkembang biak di paru dan merangsang pembentukkan eksudat yang eosinofilik dan berbuih yang mengisi ruangan alveolar, mengandung histiosit, limfosit dan sel plasma yang

menyebabkan kerusakan ventilasi dalam paru sehingga menurunkan oksigenasi dan fibrosis. Pada akhirnya hal ini mengakibatkan kematian karena kegagalan pernafasan akibat asfiksia yang terjadi karena blockade alveoli dan bronkial oleh masa jamur yang berproliferasi.(16) C. Gejala Klinis Pada pemeriksaan fisik diagnostik tidak dijumpai tanda yang spesifik tergantung pada kelaianan anatomi yang terjadi pada paru. Pada auskultasi dapat terdengar ronkhi kering.(10) Lesi ekstra pulmonal jarang terjadi, hanya kurang dari 3%, namun dapat melibatkan limpa, hati, kelenjar getah bening dan sumsum tulang. Pada penderita anak-anak sehubungan dengan malnutrisi, onset penyakit berjalan perlahan, dijumpai kegagalan tumbuh kembang (failure two thrive), yang akhirnya diikuti takipneu dan sianosis, sedangkan pada penderita imunosupresif baik anak maupun dewasa, onset perjalanan penyakit berjalan cepat (1-2,5-8,10,11,13). P meliputi trias gejala antara lain demam yang tidak terlalu tinggi, dispneu terutama saat beraktifitas dan batuk non produktif. Progresifitas gejala berjalan berlahan, dapat berminggu sampai berbulan-bulan. Semakin lama dispneu akan bertambah hebat, disertai dengan takipneu, sianosis dan gagal nafas.(17) D. Diagnosa Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis mikosis paru antara lain pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium klinik tertentu, serta pemeriksaan mikologi.(1). Pada pemeriksaan radiologi paru terlihat gambaran yang khas berupa infiltrat bilateral simetris, mulai dari hilus hingga perifer, bisa meliputi seluruh lapangan paru. Daerah yang kolaps, diselingi dengan daerah yang emfisematosa menimbulkan gambaran seperti sarang tawon (honey comb appereance) pada rontgen. Hal tersebut juga disebabkan oleh dinding alveolus yang menebal dan eosinofilik sendiri.(6,12,15)

alveolus berisi eksudat amorf serta

mengandung histiosit, limfosit, sel plasma dan organisme itu

Contoh Gambaran Radiologi Thorax pada P Diagnosa laboratorium sulit ditegakkan, namun sering terdapat peningkatan jumlah sel eosinofil. Diagnosa pasti dilakukan dengan menemukan Pneumocystis jiroveci pada sediaan paru atau bahan yang berasal dari paru, antara lain pada sediaan yang diperoleh dari Induksi sputum, biopsi paru, BAL (Broncho Alveolar Lavage) yang dilakukan bila hasil sputum negatif dan sediaan biopsi paru.(1,13-14) Pengiriman specimen harus disertai keterangan klinis yang cukup dan permintaan yang jelas. Hal itu akan mempermudah staf laboratorium mengarahkan pemeriksaan yang diperlukan dan menghindari kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan. Spesimen harus diletakan dalam wadah steril yang tertutup, rapat, tanpa bahan pengawet dan di lebel dengan baik. Selanjutnya specimen dikirim ke laboratorium dalam waktu paling lama dua jam setelah prosedur pengambilan. Bila tidak memungkinkan segera diproses dalam dua jam, specimen dapat disimpan dalam suhu empat derajat celcius. Bila specimen disimpan terlalu lama, keberhasilan pemeriksaan dapat menurun. Sputum sebaiknya diambil pagi hari sebelum makan, dilakukan tiga hari berturut-turut. Sputum dikeluarkan dengan cara dibatukkan. Induksi sputum lebih dianjurkan karena mempresentasikan specimen saluran napas bawah atau paru. Jumlah sputum yang diperlukan sekitar 10 sampai 15 ml. Sebagai pemeriksaan laboratorium tambahan dapat dilakukan pemeriksaan gas darah yang akan menghasilkan penurunan level O2. PaO2 ( tekanan oksigen partial arteri) bisa < 75 mmHg.(1,2,4,16)

E. Pengobatan Obat pilihan utama adalah kombinasi trimetoprim 20 mg/kgBB/hari + sulfametoksazol 100mg/kgBB/hari per oral, dibagi dalam 4 dosis dengan interval 6 jam selama 12-14 hari. Obat alternative lain adalah pentamidin isethionat dengan dosis 4mg/kgBB/hari diberikan 1x/ hari secara IM atau IV selama 12-14 hari. Pentamidin isethionat biasanya diberikan pada pasien yang tidak respon ataupun tidak dapat bertoleransi terhadap pemberian trimetoprim dan sulfametoksazol. Pengobatan P (6) Aturan pengobatan Trimetoprim-

Dosis 5 mg per kg komponen

sulfametoksazol trimetoprim setiap 8 jam, IV

Umum efek samping Makulopapular ruam, demam, penekanan sumsum tulang,

(Bactrim, Septra) atau oral (untuk sebagian besar hepatitis, mual, muntah, pasien, dosis oral 2 ganda Pentamidin

hiperkalemia

kekuatan tablet tiga kali sehari) 4 mg per kg IV sekali sehari, Hipo-atau hiperglikemia dan diinfuskan selama 60 menit

selanjutnya diabetes melitus, aritmia, perpanjangan interval QT, leukopenia, pankreatitis, penekanan sumsum tulang,

Trimetreksat

Trimetreksat §: untuk pasien

(Neutrexin) dan

<50 kg-1,5 mg per kg per hari

leucovorin

IV; untuk pasien 50 sampai 80 kg-1.2 mg per kg per hari IV; untuk pasien> 80 kg-1.0 mg per kg per hari IV Leucovorin §: untuk pasien <50 kg-0,8 mg per kg IV atau oral setiap 6 jam; untuk pasien ≥ 50 kg-0,5 mg per kg IV atau oral

hepatitis, demam Neutropenia, trombositopenia

Aturan pengobatan

Dosis setiap 6 jam (putaran ke dosis

Umum efek samping

tertinggi berikutnya saat menggunakan leucovorin oral); terus leucovorin selama 72 jam setelah dosis trimetreksat lalu. Dapat menambahkan dapson, Trimetoprim

100 mg per hari secara oral. Trimetoprim, 5 mg per kg secara Mual, muntah, demam, ruam,

(Proloprim) dan oral setiap 8 jam dan dapson,

penekanan sumsum tulang,

dapson

100 mg oral sekali sehari

hepatitis, hemolisis,

Klindamisin

Klindamisin, 600 hingga 900

methemoglobinemia Ruam, anemia, neutropenia,

(Cleocin) dan

mg IV atau 300 sampai 400 mg methemoglobinemia,

primakuin

oral setiap 6 sampai 8 jam

hemolisis

Primakuin dasar, 15 sampai 30 Atovakuon

mg oral sekali sehari ∥ 750 mg secara oral suspensi tiga Mual, muntah, ruam

(Mepron)

kali sehari dengan makanan berlemak (jangan gunakan pada pasien dengan diare atau malabsorpsi)

F. Prognosis Prognosis kurang baik karena onset penyakit berjalan cepat pada penderita dengan immunodefisiensi/ immunocompromized. Bila P ditemukan pada penderita dengan immunodefisiensi, presentase kematian dapat mencapai 100%. Namun bila infeksi dapat didiagnosa sejak dini dan diberikan terapi yang adekuat, persentasi kematian akan turun hingga 10%. (3)

BAB III KESIMPULAN P merupakan infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur Pneumocystis jiroveci. Infeksi ini sering terjadi pada penderita dengan immunodefisiensi, misalnya: pada penderita HIV/AIDS, ALL (acute limfositik

leukemia), maupun pada pasien yang mendapat terapi kortikosteroid. Transmisi orang ke orang melalui Respirasi Droplet Infeksion. P meliputi trias gejala demam yang tidak terlalu tinggi, dispneu terutama saat beraktifitas, dan batuk non produktif. Semakin lama dispneu akan bertambah hebat, disertai takipneu, sampai sianosis dan gagal nafas. Diagnosis pasti dilakukan dengan menemukan Pneumocystis jiroveci pada sediaan paru atau bahan yang berasal dari paru, yang diperoleh melalui induksi sputum, BAL (Broncho Alveolar Lavage) maupun biopsy paru. Pada pemeriksaan radiologi paru dapat terlihat gambaran infiltrate bilateral simetris dan honeycomb appearance. Karena

onset

penyakit

berjalan

cepat

pada

penderita

dengan

immunodefisiensi, maka prognosis P kurang baik dan infeksinya dapat fatal dengan terjadinya gagal nafas. Untuk itu diperlukan diagnosa dini dan terapi yang adekuat untuk mengurangi persentasi mortalitas penyakit ini. Pada pasien dengan immunodefisiensi

misalnya:

penderita

HIV/AIDS

dianjurkan

untuk

mengkonsumsi regimen kemoprofilaksis kombinasi regimen trimetoprim + sulfametoksazol (atau pentamidin inhaler sebagai alternative lain) untuk mencegah infeksi P.

DAFTAR PUSTAKA 1. Anna Rozaliyani, dkk. Mikosis Paru Pedoman Nasional Diagnosa dan Tatalaksana di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Jakarta. 2011. 2. Sisirawaty, et all. Beberapa aspek pneumocystis carinii. Seminar parasitologi nasional V. 1989.

3. Shulman ST, et all. Indonesian edition: Dasar Biologi dan Klinis penyakit Infeksi. Fourth edition. Yogyakarta. Gajah mada university press. 1994: 43-46. 4. Brooks GF, Butel JS, Ornston LN. Indonesian edition: Jawetz, Melnick dan Adelberg. Mikrobiologi kedokteran edisi XX. EGC. 1996: 632-3 5. Heelan JS, Ingersol FW. Essential of Human Parasitology. United States. Delmar.2002:130-1. 6. Pneumocysti infection (Pneumocystis jiroveci). Available at: HTTP://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/ pneumocystis htm. 7. Hunter GW, Frye WW, Swartzwelder J. A Manual of Tropical Medicine. 3rd ed. London. WBsaunders company. 1963: 349-50 8. Brown HW, Neva FA. Basic clinical Parasitology. United State of America. Appleton century Crofts. 1983: 76-7 9. Faust EC, Russel PF. Clinical Parasitologi. 7th ed. Philadelphia. Lea dan febriger. 1964 :31, 306-9 10. Manson-bahr PH. Mansons Tropical Desease. 16th ed. London. ELBS &BT and C. 1968:883-4. 11. Wilkin A, Feinberg J. Pneumocystis carinii Pneumonia : A Clinical Review. Available at: http://www.aafp.org/afp/991015ap/1699.html 12. Pneumocystis pneumonia (P) available at: http://www.aidsinfonet.org/factsheet_detail.php? fsnumber=515&newlang=en. 13. Lung Parasites Incertae Sedis : Pneumocystis jiroveci (P. carinii). Available at : http://www.edfound.to.id/html/lung.htm. 14. Molecular Epidemiology of Pneumocystis carinii Pneumonia. Emerging Infection Disease vol.2 number 2. Available at: http://www.cdc.gov?incidod/eid/vol2no2/beard.htm. 15. Pneumocystis carinii Pneumonia : Infection Disease. Available at: http://www.pennhealth.com/article./000671.htm. 16. Cook G. Acute Lobar Pneumonia, Pneumocystis. Acquired immune Deficiency Syndrome. In : Manson’s Tropical disease. 20th ed. London. ELBS & WB Saunders.1996 : 79-80, 281, 394. 17. Kwon – Chung KJ, bernet JE. Medical Mycology. Philadelphia. Lea & febriger. 1992 : 4, 369 .