Mekanisme Mual Muntah 106t68

 PENYEBAB Mual muntah dapat disebabkan oleh banyak faktor yaitu: a. kondisi tertentu, misalnya kehamilan ataupun bau yang menyengat b. penyakit penyakit tertentu Misal penyakit di daerah saluran cerna karena adanya peradangan/inflamasi, atau infeksi. Migrain dan gangguan keseimbangan juga dapat memicu mual muntah. c. psikologis, misalnya saja pada gangguan kecemasan yang berlebihan, atau ketakutan, atau pada kasus anorexia nervosa ( seseorang takut sekali gemuk, akhirnya menjadi kebiasaan dan berkembang menjadi memuntahkan makanan yang dimakan) d. Diinduksi terapi/obat tertentu Seseorang yang pernah menjalani kemoterapi pada pengobatan kanker atau menggunakan obat sitostatika (obat untuk terapi kanker) terutama cisplatin, sering mengalami mual. Mual pun juga dapat dialami oleh pasien yang mendapatkan terapi opiat, dan mungkin terjadi pada pemberian antibiotik, teofilin ataupun antikonvulsan. Penyebab penyebab tersebut akan menginduksi pusat muntah seperti terlihat pad gambar berikut



PATOFISIOLOGI Muntah dipicu oleh adanya impuls afferent yang menuju pusat muntah, yang terletak di medulla otak. Impuls tersebut diterima dari pusat sensori seperti chemoreceptor trigger zone (CTZ), korteks serebral, serta visceral afferent dari faring dan saluran cerna.Impuls afferent yang sudah terintegrasi dengan pusat muntah, akan menghasilkan impuls efferent menuju pusat salivasi, pusat pernafasan, daerah saluran cerna, faring, dan otot otot perut yang semuanya bersinergi memicu proses muntah. Nah

dari sini terlihat alasan ketika muntah terjadi nafas tidak beraturan, terengah engah, keringat, kontraksi perut, ataupun keluar saliva/air liur. Penyebab dan proses terjadinya muntah dapat dilihat pada gambar berikut:

CTZ merupakan daerah kemosensori utama pada proses emesis/muntah dan sering dipicu oleh senyawa senyawa kimia. Obat obat sitotoksik pun memicu emesis melalui mekanisme berinteraksi dengan CTZ. Beberapa neurotransmiter dan reseptor terdapat di pusat muntah, CTZ, dan saluran cerna, meliputi kolinergik, histaminik, dopaminergik, opiat, serotonergik, neurokinin, serta benzodiazepin. Nah dari sini juga terlihat bahwa adanya stimulasi pada satu ataupun beberapa reseptor ini akan memicu muntah. Itulah sebabnya, mekanisme kerja obat antiemetik akan berkutat dalam menghambat ataupun mengantagonis reseptor emetogenik tersebut seperti terlihat pada gambar berikut



GEJALA DAN TANDA Gejala dan tanda mual muntah bervariasi dari ringan menjadi kompleks. Mual muntah ringan dapat sembuh dengan sendirinya dan efektif dengan terapi non

farmakologi. Tetapi jika mual muntah tidak membaik dengan pemberian obat serta ada tanda penurunan berat badan, demam, ataupun nyeri perut maka harus ditangani dokter. 

TERAPI Tujuan terapi mual muntah adalah mencegah mual muntah terjadi. Terapi non farmakologi dapat dilakukan dengan menghilangkan penyebab psikologis jika mual muntah diinduksi faktor psikologi.Terapi dengan obat obat antiemetik meliputi: a.Antasida Obat ini digunakan untuk mual muntah ringan yang terkait kelebihan asam lambung dengan cara menetralkan asam lambung. Efek samping yang mungkin terjadi adalah konstipasi/sembelit akibat kandungan alumunium hidroksida maupun garam kalsium, serta diare osmotik karena adanya magnesium hidroksida. Efek samping ini tidak selalu terjadi. Dosis 15-30 ml setiap 4 jam jika perlu b. Antagonis reseptor histamin Sesuai namanya, golongan obat ini bekerja dengan mengantagonis atau menghambat reseptor histamin yang terlibat dalam patofisiologi muntah. Obat obat golongan ini meliputi ranitidin 75 mg, simetidin 200 mg, nizatidin 75 mg, dan famotidin10 mg dengan dosis masing masing 2x sehari jika perlu saja. Obat ini diberikan jika mual muntah terkait dengan adanya heartburn atau seperti rasa panas terbakar di dada. c. Antihistamin-Antikolinergik Agen ini meliputi siklizin, dimenhidrinat, difenhidramin, meklizin, hidroksizin, scopolamin, dan trimethobenzamid. Sesuai namanya, mekanisme obat golongan ini adalah mengantagonis reseptor histamin dan kolinergik yang ada pada CTZ. Efek samping dari penggunaan obat obat ini meliputi mengantuk, penglihatan kabur, mulut kering, retensi urin ataupun takikardi. Efek samping tersebut memang khas akibat penggunaan obat antikolinergik. Obat yang dapat dibeli tanpa resep dokter adalah yang mengandung difenhidramin ataupun dimenhidrinat. Dosis dimenhidrinat yang dipakai adalah 50-100 mg setiap 4-6 jam jika perlu. Sedangkan dosis difenhidramin adalah 25-50 mg setiap 46 jam jika perlu. d. Fenotiazin Obat -obat golongan ini paling banyak digunakan, meliputi klorpromazin, proklorperazin, prometazin. Golongan obat ini bekerja dengan menghambat reseptor dopamin di CTZ. Efek samping yang muncul dari obat ini adalah reaksi ekstrapiramidal ataupun reaksi hipersensitivitas.

e.Butirofenon Obat-obat golongan ini adalah haloperidol dan droperidol yang keduanya bekerja dengan cara menghambat reseptor dopamin di CTZ. f. Kortikosteroid Dexametason merupakan contoh golongan ini yang sering digunakan untuk mual muntah dikarenakan kemoterapi ataupun pasca operasi. Deksametason dapat digunakan sendiri ataupun dikombinasikan bersama golongan SSRI. g. Metoklopramid Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor dopamin di CTZ. Obat ini bersama kombinasi dengan deksametason digunakan untuk terapi profilaksis/pencegahan pada mual muntah yang diinduksi kemoterapi h. Antagonis Reseptor Substansi P/ Neurokinin 1 Mual muntah karena induksi kemoterapi dapat terjadi langsung ataupun tertunda. Substansi P merupakan neurotransmiter yang dipercaya merupakan mediator utama pada mual muntah yang tertunda tersebut. Aprepitan merupakan contoh obat golongan ini, dan penggunaannya dikombinasikan dengan deksametason dan golongan SSRI untuk mencegah mual muntah fase akut dari pemberian obat sitotoksik yang berdaya emetogenik tinggi. i.Antagonis Reseptor Serotonin Contoh obat golongan ini meliputi ondansetron, granisetron, palonosetron, dan dolasetron. Golongan ini biasa digunakan untuk mencegah mual muntah akibat kemoterapi ataupun pasca operasi. Efek samping utama dari obat tersebut adalah sakit kepala dan konstipasi. Sebagai pilihan utama terapi yang aman bagi ibu hamil adalah menggunakan piridoksin (vitamin B6) baik digunakan sendiri ataupun bersama dengan doksilamin. Dosis piridoksin adalah 10-25 mg 1-4 x sehari, sedangkan doksilamin menggunakan dosis 12,5-20 mg 1-4 x sehari. Jika gejala belum teratasi, maka dapat ditambah dengan difenhidramin atau dimenhidrinat, atau meklizin. Kemudian untuk mual muntah akibat adanya gangguan keseimbangan, misal dalam kasus naik kapal, dapat menggunakan golongan antihistamin-antikolinergik.

MEKANISME MUNTAH PASCA BEDAH

MEKANISME MUAL MUNTAH SAAT HAMIL Most evidence points to rapid changes in hormone levels. These fluctuations may cause changes in the muscle contraction and relaxation patterns of your stomach and intestines, thus leading to nausea and vomiting. The hormones that seem to have the most to do with this process include the pregnancy hormone human chorionic gonadotropin (hCG), estrogen, and progesterone. Abnormal levels of thyroid hormones have also been reported in women with severe vomiting, although a cause-and-effect relationship remains unclear. Some studies have shown that nausea is worse when your blood sugar level is low. Some researchers have found that women who are more likely to have nausea from birth control pills, migraines, or motion sickness are at higher risk for nausea and vomiting in pregnancy. Sumber: http://www.emedicinehealth.com/pregnancy_vomiting/page2_em.htm#vomiting_during_preg nancy_causes No one knows for sure what causes nausea during pregnancy, but it's probably some combination of the many physical changes taking place in your body. Some possible causes include: Human chorionic gonadotropin (hCG): This hormone rises rapidly during early pregnancy. No one knows how hCG contributes to nausea, but it's a prime suspect because the timing is right: Nausea tends to peak around the same time as levels of hCG. What's more, conditions in which women have higher levels of hCG, such as carrying multiples, are associated with higher rates of nausea and vomiting. Estrogen: This hormone, which also rises rapidly in early pregnancy, is another suspect. (It's possible that other hormones play a role as well.) An enhanced sense of smell and sensitivity to odors. It's not uncommon for a newly pregnant woman to feel overwhelmed by the smell of a bologna sandwich from four cubicles away, for example. Certain aromas instantly trigger the gag reflex. (Some researchers think this may be a result of higher levels of estrogen, but no one knows for sure.) A tricky stomach. Some women's gastrointestinal tracts are simply more sensitive to the changes of early pregnancy. Also, some research suggests that women with a stomach bacterium called Helicobacter pylori are more likely to have severe or long-lasting nausea and vomiting. Not all studies confirm this link, though. Sumber: (BabyCenter Medical Advisory Board,Last updated: October 2009) HcG dan estrogen yang bertambah saat kehamilan menyebabkan hipomotilitas dari GIT(lambung dan usus) dan merangsang reseptor muntah di otak/ CTZ di hipothalamus-------> muntah There are three major lines of defense that humans have against toxin or noxious agent gaining enteral access to the internal milieu of the body. The first line of defense is aimed at preventing the ingestion of toxins/noxious agents into the GI system and entails sight, task, smell, hearing, anxiety/memory, and vestibular labyrinth mostly from VN/ C and

CC/LS parts (2). The second line of defense is aimed at preventing the absorption of toxins/noxious agents and entails the NTS which is the sensory nucleus of the vagus nerve and glossopharyngeus nerve. The vagus nerve receives afferent signals from almost all parts of the upper digestive organs and is located posterior to the emetic complex (2). The third line of defense is aimed at sensing toxins/ noxious agents in the circulation and entails the CTZ of the area postrema (CTZ/AP). The CTZ/AP located on the floor of the fourth ventricle has a dual detection function. Chemoreceptors facing the ventricle are directly exposed to toxins/noxious agents in the cerebrospinal fluid (CSF) (2). Also, there exists a dense vascular network of fenestrated capillaries which allow detection of circulating irritants which would not through the blood- brain barrier (2). Chemoreceptors are additionally present in the area postrema which are outside the blood brain barrier and sensitive to toxins/noxious agents. Vagal afferent fibers possess a variety of receptors which can facilitate (e.g., 5-HT3, CCK1, TRPV1, NK1) or diminish (e.g., ghrelin, leptin, KOR, GABA-B) neural activity (14). A complex intricate network of signals affect human appetite/satiety/food intake. It is conceivable that certain peptides/hormones that affect appetite may contribute to the perception of nausea in some circumstances. Many of these peptides/hormones are released from the gut {e.g., oxyntomodulin and GLP-1 [which both bind to the GLP-1 receptor (GLP1R)], peptide YY, ghrelin (which binds to the GHSR) particularly in the postprandial period} (15). Ghrelin, a gastric peptide, which possesses orexigenic effects, is the endogenous ligand for the growth hormone secretagogue receptor (GHSR) with stimulating effects on growth hormone and gastrointestinal motility (16). Gaskin and colleagues demonstrated that a sub-threshold dose (12.5 mg/kg; SC) of N(omega)-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME) [a nitric oxide snythase (NOS) inhibitor] significantly blocked the ghrelin-induced increase in food intake. The istration of ghrelin increased NOS levels in the hypothalamusing the hypothesis that ghrelin’s effects are nitric oxide dependent (16). Hermann and colleagues hypothesized that tumor necrosis factor alpha (TNFα), acting on the neural circuitry of the medullary dorsal vagal complex (DVC), may lead to altered gastric function with possible gastric stasis, anorexia, nausea, and vomiting (17). Microinjections of TNFR:Fc (TNFR:Fc; TNF-receptor linked to the Fc portion of the human immunoglobulin IgG1 - which neutralizes the suppressive effects of endogenous TNF-alpha), an adsorbent construct in the central nervous system, suppressed induction of NTS cFos immunoreactivity normally evoked by TNFα (17). The transmission of emetic signals between visceral vagal afferent neurons and the second-order neurons of the NTS may be mediated by glutamate binding to non-N-methy1-D-aspartate (NMDA) receptors in dogs (18). The caudal nucleus of the NTS processes preproglucagon to glucagons-like peptides (GLP)-1 and-2 which inhibit food intake when given intracerebroventricularly (19). GLP-1/2containing neuronal circuitry seems to constimulates these neurons, and LiCl-induced suppression of food intake is blocked by the GLP-1 receptor antagonist exendin-9. Vrang et al. demonstrated that gastric distention (via balloon in non anesthetized freely moving rats) produced significant increases in c-Fos-expressing NTS neurons (19). Fundus and corpus distention increased the percentage of c-Fos-activated GLP-1 neurons to 21±9% and 32±5% compared with 1±1% with sham distention (P<0.01).

The precise role of the neurokinin 1 (NK) receptor and NK1 receptor antagonists in emesis and its treatment remains uncertain. HSP-117, an NK1 receptor antagonist with antiemetic activity, inhibited the substance P-induced discharge of action potentials of single NTS neuron recorded in slices of ferret brainstem, suggesting that the site of action of NK1 receptor antagonists may be the NTS. However, this site is more likely where NTS secondorder neurons activate the prodomal-sign center for vomiting (located in the reticular area dorsally adjacent to the semi compact part of the nucleus ambiguous) via NK1 receptors. Although the major site of action for the effects of many antiemetics appears to be central, it is conceivable that peripheral actions may contribute to antiemetic effects as well. Gastric dopamine (D2) receptors are involved in inhibiting gastric motility during nausea/ vomiting and represent a potential peripheral target for dopamine (D2) receptor antagonist. 5-HT3 receptor antagonists, although having a major action on the CTZ, also may dampen the ER afferent input and transmission by inhibiting presynaptic vagal 5-HT3 receptors, blocking 5-HT enterochromaffin cell autoreceptors (thereby inhibiting 5-HT release), and impeding transmission of emetic afferent input in vagus nerve nuclei. Additionally, although the anti-emetic actions of NK1 receptor antagonists appear to be largely (if not entirely) central–it is theoretically conceivable that the inhibition of NK1 receptors of vagal motor neurons [which inhibit fundic relaxation (a prodomal event before vomiting)] may contribute as wel.

Sumber:http://www.amepc.org/apm/article/view/995/1260, http://pharmacologycorner.com/wpcontent/s/2009/12/chemotherapy_induced_nausea_vomiting.jpg

Mekanisme mual muntah perjalanan Mabuk perjalanan biasanya terjadi ketika kita sedang melakukan perjalanan baik perjalanan darat, laut, maupun udara. Mabuk perjalanan terjadi ketika informasi yang dikirim oleh sistem vestibular (pusat keseimbangan tubuh di telinga bagian dalam) dan informasi yang dikirim oleh indera penglihatan terhadap suatu gerakan berbeda, sehingga menyebabkan kerja otak terganggu. Hal ini muncul akibat adanya ketidak-sesuaian informasi yang dikirimkan oleh dua indra tubuh tersebut, sehingga otak mengalami "kebingungan". Terganggunya dua hal ini akan merangsang otak sehingga menimbulkan reaksi mual atau muntah. Di dalam rongga telinga manusia terdapat 3 kanal berisi cairan yang sering disebut sebagai labirin. Masing-masing kanal memiliki arah lingkar yang berbeda. Saat kepala digerakkan, cairan yang ada di dalam kanal ikut bergerak. Dengan cara ini cairan tersebut akan memberi tahu otak seberapa jauh dan seberapa cepat kepala anda bergerak. Selain itu, cairan ini pun dapat menginformasikan ke arah mana kepala bergerak. Mabuk perjalanan akan terjadi bila informasi yang disampaikan oleh telinga dalam dan mata ke otak, berbeda. Sejumlah aktivitas dalam perjalanan dapat memicu keadaan ini, misalnya membaca dalam mobil yang sedang melaju. Selain banyak dialami anak-anak (usia 2-12 tahun), mabuk perjalanan juga rentan diderita wanita (terutama yang sedang hamil atau menstruasi), penderita vertigo, dan migrain. Faktor psikologis, seperti rasa cemas, takut, dan traumatis akibat menumpang jenis kendaraan tertentu, bisa pula ikut memicu terjadinya mabuk perjalanan. Jika mabuknya berat, tekanan darah bisa turun dengan drastis dan menyebabkan pingsan. Muntah-muntah juga dapat mengakibatkan kekurangan cairan tubuh atau dehidrasi dan kekurangan mineral.

Obat muntah Gangguan muntah akibat rangsangan SSP pusat (VC) dapat dirangsang secara langsung oleh iritasi GI, mabuk perjalanan, atau neuritis vestibular. Peningkatan aktivitas neurotransmitter pusat, seperti dopamin dalam zona pemicu kemoreseptor (CTZ) atau asetilkolin di VC, tampaknya mediator utama muntah. Sebuah episode emetogenik dapat memulai pelepasan serotonin (5-HT) dari sel enterochromaffin di saluran pencernaan. 5-HT kemudian berikatan dengan reseptor 5-HT3 yang merangsang neuron vagal yang mengirimkan sinyal ke VC, mengakibatkan mual dan muntah. Agen farmakologis diarahkan ke etiologi tertentu atau mekanisme yang merangsang respon muntah.Lihat informasi obat penuh 1. Siproheptadin (Periactin) Nonselektif antihistamin efektif dalam CVS dan untuk migrain.Juga perangsang nafsu makan. Efek terapi yang diamati dalam waktu 1-2 minggu. Sangat baik pilihan untuk anak-anak <5 y.Lihat informasi obat penuh 2. Amitriptyline (Elavil) TCA seperti amitriptyline sangat baik lini pertama pilihan pada anak-anak> 5 y. Memiliki efek samping antikolinergik dan menenangkan, dengan demikian, terbaik diberikan pada waktu tidur. Aritmia jantung, terutama di overdosis, telah dijelaskan, memantau interval QTc baik sebelum memulai dan setelah mencapai level target disarankan. Sampai dengan 1 bulan mungkin diperlukan untuk melihat efek klinis. 3. Fenobarbital (luminal) Bisa digunakan pada pasien dengan atau tanpa perubahan EEG. Tingkat 79% respon telah diamati pada pasien dengan CVS. 4. Ondansetron (Zofran) Obatini merupakan antagonis 5-HT3 langsung bertindak di aferen vagal CTZ dan dari saluran GI. Melemahkan atau kadang-kadang membatalkan sebuah episode aktif dari CVS. Tinggi dosis lebih efektif pada pasien dengan CVS. Ondansetron merupakan serotonergis agonis dan antagonis terbaru dengan efek antimuntah yang sangat efektif 5. Ondansetron termasuk kelompok obat Antagonis serotonin 5-HT3, yang bekerja dengan menghambat secara selektif serotonin 5-hydroxytriptamine (5HT3) berikatan pada reseptornya yang ada di CTZ (chemoreseceptor trigger zone) dan disaluran cerna. Serotonin 5-hydroxytriptamine (5HT3) merupakan zat yang akan dilepaskan jika terdapat toksin dalam saluran cerna, berikatan dengan reseptornya dan akan merangsang saraf vagus menyampaikan rangsangan ke CTZ dan pusat muntah dan kemudian terjadi mual dan muntah.

Dibandingkan dengan obat anti mual dan muntah yang lain, Ondansetron memiliki keunggulan sebagai berikut sangat efektif mengatasi mual dan muntah yang hebat, relatif lebih aman karena tidak menimbulkan rekasi ekstrapyramidal, relatif aman digunakan untuk anak dan kasus hyperemesis gravidarum pada ibu hamil, mempercepat pengosongan lambung. Efek samping Ondansetron yang relatif sering ditemukan adalah sakit kepala, pusing dan susah buang air besar. Tetapi terkadang efek samping ini hilang dengan sendirinya tanpa perlu pengobatan khusus. 6. Sumatriptan (Imitrex) Merupakan obat agonis 5-HT1B/1D efektif dapat mengakhiri sebuah episode dari CVS oleh konstriksi pembuluh darah serebral. Tinggi dosis lebih efektif pada pasien dengan CVS. 7. Lorazepam (Ativan) Karena kedua sifat mereka obat penenang dan antinausea, sedatif dapat membantu. Menginduksi sedasi dan anxiolysis melalui penghambatan GABA pusat. Muncul sinergis dengan efek antinausea dan antiemetik dari 5-HT3 antagonis. Sedasi bersamaan dan induksi tidur memberikan bantuan berkelanjutan dari mual keras. 8. Diphenhydramine (Benadryl) Untuk pengobatan dan profilaksis gangguan vestibular yang dapat menyebabkan mual dan muntah. Menyediakan obat penenang ringan dan antinausea sinergis dan tindakan antiemetik dengan 5-HT3 antagonis. 9. Prometasine. Golongan antihistamin, bermanfaat untuk segala jenis muntah. Efek sampingnya mengantuk dan gejala ekstra piramidal (distonik, diskinetik terutama pada anak dan remaja). 10. Domperidone/Butyrophenones. Memiliki efek ringan – sedang jika digunakan pada kondisi kemoterapi atau post operasi. Domperidone meningkatkan peristaltik esophagus dan tekanan sfingter esophagus bagian distal, meningkatkan motilitas dan peristaltik gaster serta memperbaiki koordinasi gastroduodenal sehingga memfasilitasi pengosongan lambung dan menurunkan waktu transit usus halus.

11. Chlorpromazine. Merupakan golongan phenolthiazine yang mempunyai reaksi antikolinergik dan antihistamin. Obat ini mengurangi transisi dopamin ke CTZ dan mengurangi rangsang aferen dari pusat muntah ke usus halus. Efek samping obat ini adalah sedasi, reaksi ekstra piramidal, jaundice dan gangguan darah. 12. Metochiopramide. Suatu golongan antagonis dopamin, bekerja pada reseptor dopamin pada CTZ. 13. Cisapride. Obat prokinetik baru yang meningkatkan pelepasan asetilkolin pada pleksus mienterikus. Cisapride juga dapat meningkatkan motilitas gastrointestinal, meningkatkan peristaltik dan tekanan sfingter esophagus bagian distal, meningkatkan pengosongan lambung. Kontraindikasi pada kasus hipersensitivitas, perdarahan saluran cerna, obstruksi mekanin dan perforasi saluran cerna. Cisapride juga dikontraindikasikan untuk pasien dengan interval QT memanjang, riwayat aritmia, gagal jantung kongestif, gagal ginjal, gangguan elektrolit serta gagal nafas. 14. Propranolol (inderal) Beta-adrenergik bloker dan sangat baik lini pertama agen untuk profilaksis bila digunakan pada dosis rendah. Memiliki khasiat% tingkat 57, dengan keberhasilan didefinisikan sebagai pengurangan 50% pada frekuensi dan tingkat keparahan episode. Membutuhkan 1 minggu untuk keberhasilan dan membutuhkan penarikan bertahap selama 1 minggu. Dosis dapat dipantau oleh penurunan pulsa presleep istirahat dari awal. Penurunan