Palmopercusion Y Drenaje Postural 73k2t
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Terapia Respiratoria y Drenaje Postural
Facilitar la eliminación de las secreciones traqueo bronquiales
Objetivo de la Terapia Respiratoria
Disminuir la resistencia de la vía aérea Reducir el trabajo respiratorio
Mejorar el intercambio gaseoso Aumentar la tolerancia al ejercicio Mejorar la calidad de vida.
Enfermedades Crónicas que cursan con broncorrea (fibrosis quística)
Indicaciones Terapéuticas
Neumonía en fase de resolución cuando la tos sea inefectiva
Asma cuando predomine la mucosidad y la ventilación esté asegurada Atelectasia aguda o subaguda Trasplante pulmonar.
Existen técnicas pasivas, que son practicadas por un fisioterapeuta o un familiar adiestrado, y técnicas activas, realizadas por el enfermo sin la ayuda de otra persona, haciendo uso o no de instrumentos mecánicos. Las técnicas aplicadas se individualizan atendiendo a criterios de edad, grado de colaboración, enfermedad de base, disponibilidad de aparatos y de personal entrenado o especializado. La evidencia que justifica su uso con frecuencia es insuficiente.
El aclaramiento fisiológico de la mucosidad de las vías aéreas(el barrido ciliar y la tos). Deriva en la acumulación de moco.
Fisiopatología
Obstrucción y el aumento de las resistencias de la vía aérea Incremento del trabajo respiratorio, Ventilación alveolar defectuosa Desequilibrio ventilación-perfusión
La acumulación de secreciones favorece su colonización microbiana, la infección y la inflamación Mayor producción de mucosidad.
Destrucción de la estructura de los bronquios y bronquiolos (bronquiectasias) Se acumula más fácilmente el exceso de mucosidad.
Conjunto de técnicas físicas encaminadas a: Eliminar las secreciones de la vía respiratoria Mejorar la ventilación pulmonar.
Terapia Respiratoria
La evidencia científica que justifica su empleo en algunas enfermedades es insuficiente. Es necesario individualizar el tratamiento atendiendo: Edad Enfermedad de base y el estado clínico Disponibilidad de aparatos y personal entrenado, El tiempo que requiere y el riesgo de pérdida de adherencia terapéutica.
Interacciones de la Terapia Respiratoria
Oxigenoterapia con gafas nasales para paliar la de saturación en pacientes con deterioro respiratorio, La nebulización previa con broncodilatadores La nebulización posterior con corticoides y antimicrobianos.
La participación del niño se inicia entre los 2-3 años con ejercicios de soplar, con vibración simultánea sobre el tórax.
Indicaciones Terapéuticas
A partir de los 3 años se introduce la técnica de espiración forzada, ejercicios de expansión torácica y el control de la respiración. A los 5-7 años se adiestran en ejercicios con aparatos. En la adolescencia es posible conseguir la autonomía del paciente.
En lactantes recién diagnosticados y durante los primeros 5 años de tratamiento
Indicaciones Terapéuticas
Mayor Beneficio Terapéutico
Menor Beneficio Terapéutico
Realización Crónica (Fisioterapia Convencional)
Drenaje Autógeno
Presión Positiva Espiratoria
Ejercicio Físico
Técnica de Espiración Forzada
Drenaje postural.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Drenaje gravitacional con la adopción de diversas posturas que verticalicen las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto En los niños mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Se utiliza la posición decúbito lateral y en sedestación, dado que la postura en Trendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturación.
Ejercicios de expansión torácica.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Realización de inspiraciones máximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aquéllas, seguidas de una espiración lenta pasiva. En los niños más pequeños se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflación manual. Se pueden emplear incentivadores
Control de la respiración, respiración diafragmática.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Períodos de respiración lenta a volumen corriente con relajación de los músculos rios respiratorios y ventilación con el diafragma, intercalados entre técnicas más activas con el fin de permitir la recuperación y evitar el agotamiento.
Percusión torácica. Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en niños mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del tórax. Se combina con el drenaje postural.
Vibración torácica. Se aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la pared torácica y sin despegarlas se genera una vibración durante la espiración. Se combina con la compresión y el drenaje postural.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Compresión torácica. Facilita la espiración comprimiendo la caja torácica mediante un abrazo, aplicando presión sobre el esternón y las porciones inferiores y laterales del tórax. En los lactantes se aplica presión con las palmas de las manos apoyadas sobre la región inferior, anterior y lateral de la caja torácica.
Tos provocada y dirigida.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Puede provocarse la tos aplicando una suave presión sobre la tráquea en el hueco supraesternal al final de la inspiración. La tos produce la expectoración de la mucosidad por la boca o su deglución. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vías respiratorias. En pacientes intubados o con cánulas de traqueostomía la succión suple a la tos.
Tos provocada y dirigida.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
La sonda de aspiración se introduce hasta 1 cm más allá del extremo del tubo endotraqueal o la cánula; se inicia entonces la aspiración rotándola y retirándola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar un pequeño volumen de suero fisiológico, ajustar la presión negativa de aspiración y su duración, así como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar la oxigenación, reducir los efectos traumáticos en la mucosa y la producción de atelectasias.
Técnica de espiración forzada (huffing) y ciclo activo de técnicas respiratorias
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmáticas a volumen corriente, Seguida de 3-4 movimientos de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), Repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensión del paciente y por tanto sólo es aplicable a niños mayores de 4 años.
Drenaje autógeno Es una modificación de la técnica de espiración forzada. Despegamiento Periférico (Mucosidades)
Técnicas (Fisioterapia Convencional) Expulsión (Mucosidades de Mediano y Gran Calibre)
Acumulación de la Secreciones (En vía Aérea)
Drenaje autógeno
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a través de la nariz para humidificar y calentar el aire, así como evitar el desplazamiento distal de las secreciones Una apnea de 2-3 seg, y espiraciones moderadamente forzadas a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes volúmenes pulmonares, evitando la tos. El despegamiento se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratorio, la acumulación con espiraciones a volumen corriente y la expulsión con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio. De este modo la mucosidad progresa desde las vías aéreas más distales hasta las centrales.
Drenaje autógeno
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
La complejidad de la técnica exige un elevado grado de atención, comprensión, aprendizaje y tiempo en su realización, Menos efectos adversos (broncospasmo, desaturación) que otras técnicas.
Presión positiva espiratoria
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Se emplea una mascarilla con una doble válvula inspiratoria y espiratoria. Sobre esta última se aplica una resistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre) y un manómetro intercalado. Otros dispositivos tienen posibilidad de ajustar la resistencia que genere una presión durante la espiración La resistencia se selecciona para que la presión espiratoria alcanzada oscile entre 10 y 20 cmH2O.
Presión positiva espiratoria
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
El paciente, sentado con los codos apoyados sobre una mesa, con la mascarilla sobre la cara o la boca 52y realiza sucesivas inspiraciones por encima del volumen corriente, seguidas de espiraciones activas no forzadas a capacidad funcional residual. La técnica permite ventilar áreas colapsadas por la 0mucosidad a través de vías colaterales y facilitar el arrastre proximal de las secreciones. Se realizan ciclos de 10-20 respiraciones seguidos de la retirada de la mascarilla y una espiración forzada con la glotis abierta.
Requiere supervisión Breve, efectiva pero extenuante Capaz de inducir broncospasmo, asociada a un riesgo de neumotórax Aplicable a niños mayores de 5 años.
Compresión torácica de alta frecuencia con chaquetilla hinchable
Un generador inyecta y aspira pequeños volúmenes de aire a frecuencias de 5-22 Hz a una chaquetilla neumática que cubre el tronco del paciente generando un movimiento vibratorio y oscilante. El elevado coste del equipo y su complejidad limitan su uso.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Flutter
Dispositivo de pequeño tamaño en forma de pipa que contiene una bola de acero capaz de oscilar con el flujo espiratorio interrumpiéndolo intermitentemente y generando una vibración que se transmite desde la boca hasta las vías aéreas inferiores.
Flutter El paciente se sienta cómodamente, realiza una inspiración profunda, una apnea de 2-3 seg. y una espiración a través del flutter. Se genera una presión espiratoria positiva por la resistencia que ofrece la bola de acero, su movilización en el extremo de la pipa produce la oclusión espiratoria intermitente y la transmisión de la vibración, cuya frecuencia el paciente puede variar. Es fácil de utilizar pero su uso incontrolado puede producir hipocapnia sintomática.
Drenaje Postural y Percusión
El PD&P usa la gravedad y la percusión para aflojar el moco espeso y pegajoso en los pulmones, para que pueda sacarse por medio de la tos. Es crítico poder despejar las vías respiratorias para reducir la severidad de las infecciones pulmonares.
Objetivos del Drenaje Postural y Percusión
La meta del PD&P es sacar la mucosidad de cada uno de los cinco lóbulos de los pulmones, drenando el moco hacia las vías respiratorias más grandes para que pueda salir con la tos.
• El lóbulo superior
El pulmón derecho
• Apical • Posterior • Anterior.
• El lóbulo medio • El lóbulo inferior. • • • • •
Superior Anterior Basal Basal lateral Basal posterior.
• El lóbulo superior
El pulmón izquierdo
•Apical •Posterior •Anterior. •El lingual (Lóbulo medio)
• El lóbulo inferior. •Superior •Anterior •Basal •Basal lateral •Basal posterior.
La persona se coloca en una de las diversas posiciones prescritas para el drenaje bronquial y la persona que le tiende le hace percusión en la pared del tórax.
Técnica PD&P
Este tratamiento se aplica por un período de tres a cinco minutos, a veces seguido de vibración sobre el mismo segmento del pulmón por aproximadamente 15 segundos (o durante cinco exhalaciones). Luego, se anima a la persona para que tosa o sople vigorosamente para sacar el moco, con lo que limpia los pulmones.
Tipping vs. Not Tipping (Inclinar vs. No Inclinar)
Es importante saber que para algunos bebés, niños pequeños, niños mayores y adultos, ciertas posiciones de drenaje postural pueden empeorar la acidez y causar vómito. Específicamente, cuando algunas personas se acuestan con la cabeza hacia abajo (más abajo que el estómago), pueden tener reflujo. El reflujo también puede provocar una infección o daño pulmonar a una edad temprana.
La persona que atiende al paciente hace percusión o sea, golpetea la pared del tórax, por encima del segmento del pulmón que se desea drenar. Esto hace que las secreciones pasen hacia las vías respiratorias más grandes.
Descripción de las Técnicas PD&P
La mano se doble como para formar una copa o taza, pero con la palma mirando hacia abajo. La mano doblada se pega a la pared del tórax, y atrapa un colchón de aire que amortigua el golpeteo.
Descripción de las Técnicas PD&P
La percusión se realiza vigora y rítmicamente, pero si la mano se dobla apropiadamente, no debe doler ni arder. Cada percusión debe tener un sonido hueco. La mayor parte del movimiento se hace en la muñeca, con el brazo relajado, para que sea menos cansado. La percusión debe hacerse solo sobre las costillas. Debe tenerse mucho cuidado de no hacer percusión sobre: La columna vertebral, El esternón, El estómago Las costillas inferiores o la espalda Para evitar daños al bazo a la izquierda, el hígado a la derecha y los riñones en la parte baja de la espalda.
Descripción de las Técnicas PD&P
La vibración agita suavemente las secreciones para que pasen a las vías respiratorias más grandes. La persona que atiende a la persona con FQ coloca firmemente una mano en el tórax, sobre el segmento apropiado, y tensa los músculos del brazo y el hombro para crear un movimiento fino de agitación. Entonces, la persona aplica una presión ligera sobre el área que se está vibrando. La vibración se realiza con la mano plana, sin doblar. La exhalación debe ser lo más lenta y completa posible.
La respiración diafragmática o abdominal se usa para provocar la respiración profunda, y mover el aire hacia la parte inferior de los pulmones.
Descripción de las Técnicas PD&P
Una exhalación forzada, pero no tensa, después de una inspiración profunda puede estimular una tos productiva. La persona, puede darse soporte a los lados del tórax inferior con las manos o los codos mientras se tose. Soplar: Al final de cada posición de drenaje, la persona puede inhalar una respiración profunda y luego espirarla rápidamente, en un soplido. Este soplido obliga que el aire y el moco salgan, haciendo que la tos sea más efectiva
Cada sesión de tratamiento puede durar de 20 a 40 minutos.
¿El PD&P: cuándo y cuánto?
Lo mejor es hacer el PD&P antes de las comidas o una y media a dos horas después de comer, para minimizar la probabilidad de vomitar. Generalmente se recomienda hacer el drenaje en sesiones a principios de la mañana y antes de acostarse. Puede ser necesario aumentar la duración y la cantidad de sesiones de tratamiento cuando la persona está más congestionada.
La persona debe quitarse la ropa ajustada, las joyas, los botones y cremalleras alrededor del cuello, el pecho y la cintura.
Recomendaciones para mejorar PD&P
Puede usarse ropa ligera y suave, como una camiseta de algodón, con una toalla u otra prenda para reducir el ardor de la percusión. No realice el PD&P directamente sobre la piel..
Evidencias Científicas
En los mayores de 6 años, el ciclo activo de técnicas respiratorias produce a largo plazo mejores resultados funcionales que el flutter o el drenaje postural con percusión y vibración. Existe inferioridad del flutter respecto al ciclo activo de técnicas respiratorias o la presión positiva espiratoria con mascarilla
La fisioterapia respiratoria no acelera la pero si puede facilitar la movilización y eliminación de secreciones en pacientes incapaces de hacerlo por sí mismos, reduciendo el riesgo de atelectasia posneumónica.
Evidencias Científicas
En neonatos, la fisioterapia respiratoria activa tras la extubación no parece reducir el riesgo de atelectasia lobar cuando se compara con los cambios posturales, la aspiración de secreciones o la ausencia de tratamiento rehabilitador
Su empleo en lactantes con bronquiolitis no está justificado aunque en los que precisan ventilación mecánica parece mejorar el volumen corriente y la oxigenación a muy corto plazo.
En los diagramas, las áreas sombreadas en el tórax indican la ubicación del segmento que habrá de ser drenado en cada posición.
Instrucciones PD&P
Las almohadas puede usarse para mayor comodidad, pero no deben reducir el ángulo necesario para el drenaje. Si la persona se cansa fácilmente, puede variarse la secuencia de las posiciones, pero todos los segmentos deben recibir el tratamiento en forma regular.
Se muestran las instrucciones usando una mesa para drenaje, pero hay otras opciones.
Instrucciones PD&P
Las almohadas puede usarse para mayor comodidad, pero no deben reducir el ángulo necesario para el drenaje.
Si la persona se cansa fácilmente, puede variarse la secuencia de las posiciones, pero todos los segmentos deben recibir el tratamiento en forma regular.
INFANTE Posición # 1: LOBULOS SUPERIORES Segmentos apicales 1.
Incline el infante hacia atrás a partir de una posición sentada, con un ángulo de 30 grados sobre una almohada en su regazo.
2.
Haga percusión y vibración sobre el átrea muscular entre las clavículas y la parte superior del hombro.
3.
Haga percusión y vibración tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho.
NIÑO
Posición # 1: LÓBULOS SUPERIORES Segmentos apicales 1.
El niño se sienta sobre la mesa plana para drenaje y se inclina hacia atrás con un ángulo de 30 grados, sobre una almohada que se apoya en la persona que le atiende.
2.
Haga percusión y vibración sobre el área muscular entre las clavículas y la parte superior del hombro, tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho.
Posición # 2: LÓBULOS SUPERIORES Segmentos posteriores El niño se sienta sobre la mesa plana para drenaje y se inclina hacia delante sobre una almohada doblada, con un ángulo de 30 grados. Colóquese detrás del niño y haga percusión y vibración sobre el área superior de la espalda, tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho del tórax.
NIÑO Posición # 3: LÓBULOS SUPERIORES Segmentos anteriores 1.
El niño se acuesta de espaldas sobre una mesa plana para drenaje.
2.
Haga percusión y vibración sobre el área entre la clavícula y el pezón, tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho del tórax.
NIÑO Posición # 4: S 1.
Eleve 14 pulgadas o 36 centímetros (alrededor de 15 grados) el pie de la mesa.
2.
El niño yace sobre su costado derecho, con la cabeza hacia abajo, y rota 1/4 de vuelta hacia atrás.
3.
Puede colocarse una almohada tras el niño (del hombro a la cadera) y el niño puede doblar sus rodillas. haga percusión y vibración sobre el área justo al lado externo del pezón izquierdo.
4.
En las mujeres con sensibilidad alrededor de los pechos, haga percusión y vibración colocando bajo la axila la parte interna de la mano cerca de la muñeca y los dedos extendidos hacia delante bajo los pechos.
NIÑO Posición # 5: LÓBULO MEDIO
1.
Eleve 14 pulgadas o 36 centímetros (alrededor de 15 grados) el pie de la mesa.
2.
El niño yace sobre su costado izquierdo, con la cabeza hacia abajo, y rota 1/4 de vuelta hacia atrás.
3.
Puede colocarse una almohada tras el niño (del hombro a la cadera) y el niño puede doblar sus rodillas. Haga percusión y vibración sobre el áreajusto al lado externo del pezón derecho.
4.
En las mujeres con sensibilidad alrededor de los pechos, haga percusión y vibración colocando bajo la axila la parte interna de la mano cerca de la muñeca y los dedos extendidos hacia delante bajo los pechos
NIÑO Posición # 6: LÓBULOS INFERIORES Segmentos basales anteriores
1.
Eleve 18 pulgadas o 46 centímetros (alrededor de 30 grados) el pie de la mesa de drenaje.
2.
El niño yace sobre su costado derecho, con la cabeza hacia abajo y una almohada detrás de la espalda.
3.
Haga percusión y vibración sobre el área de las costillas inferiores en el lado izquierdo del pecho, como se muestra en el diagrama.
4.
Para drenar el lado derecho del tórax, el niño yace sobre su lado izquierdo con la cabeza hacia abajo y una almohada detrás de la espalda.
5.
Haga percusión y vibración sobre las costillas inferiores en el lado derecho del tórax.
NIÑO Posición # 7: LÓBULOS INFERIORES Segmentos basales posteriores 1.
Eleve 18 pulgados o 46 centímetros (alrededor de 30 grados) el pie de la mesa de drenaje.
2.
El niño yace boca abajo, con la cabeza hacia abajo.
3.
Puede colocarse una almohada bajo las caderas.
4.
Haga percusión y vibración sobre el lado izquierdo y el lado derecho de la columna vertebral.
5.
No haga percusión o vibración directamente sobre la columna verebral ni las costillas inferiores.
NIÑO Posición # 8 & # 9: LÓBULOS INFERIORES Segmentos basales laterales 1.
Eleve 18 pulgadas o 46 centímetros (alrededor de 30 grados) el pie de la mesa de drenaje.
2.
El niño yace sobre su costado izquierdo, con la cabeza hacia abajo, y rota 1/4 de vuelta hacia delante hacia la mesa.
3.
Puede colocar la parte superior de la pierna sobre una almohada para mayor apoyo.
4.
Haga percusión y vibración sobre la parte más alta de las costillas inferiores para drenar el lado derecho, como se muestra en el diagrama.
5.
Para drenar el lado izquierdo, el niño yace sobre su lado derecho en la misma posición
6.
Haga percusión y vibración sobre la porción más alta de las costillas inferiores izquierdas
NIÑO Posición # 10: LÓBULOS INFERIORES Segmentos superiores
1.
El niño yace boca abajo sobre una mesa plana para drenaje, con dos almohadas bajo las caderas.
2.
Haga percusión y vibración sobre la parte media de la espalda, al final de los omóplatos, tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho de la columna vertebral.
3.
No haga percusión o vibración directamente sobre la columna vertebral.
Bibliografía
1. Swift JD, Perkin RM. Thoracocentesis. En: Perkin RM, Swift JD, Newton DA, editors. Pediatric hospital medicine: textbook of inpatient management. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003;p. 885-9. 2. Heffner JE. Indications for draining a parapneumonic effusion: an evidence-based approach. Semin Respir Infect 1999;14:48-58. Medline 3. Lewis RA, Feigin RD. Current issues in the diagnosis and management of pediatric empyema. Semin Pediatr Infect Dis 2002;13:280-8.
Facilitar la eliminación de las secreciones traqueo bronquiales
Objetivo de la Terapia Respiratoria
Disminuir la resistencia de la vía aérea Reducir el trabajo respiratorio
Mejorar el intercambio gaseoso Aumentar la tolerancia al ejercicio Mejorar la calidad de vida.
Enfermedades Crónicas que cursan con broncorrea (fibrosis quística)
Indicaciones Terapéuticas
Neumonía en fase de resolución cuando la tos sea inefectiva
Asma cuando predomine la mucosidad y la ventilación esté asegurada Atelectasia aguda o subaguda Trasplante pulmonar.
Existen técnicas pasivas, que son practicadas por un fisioterapeuta o un familiar adiestrado, y técnicas activas, realizadas por el enfermo sin la ayuda de otra persona, haciendo uso o no de instrumentos mecánicos. Las técnicas aplicadas se individualizan atendiendo a criterios de edad, grado de colaboración, enfermedad de base, disponibilidad de aparatos y de personal entrenado o especializado. La evidencia que justifica su uso con frecuencia es insuficiente.
El aclaramiento fisiológico de la mucosidad de las vías aéreas(el barrido ciliar y la tos). Deriva en la acumulación de moco.
Fisiopatología
Obstrucción y el aumento de las resistencias de la vía aérea Incremento del trabajo respiratorio, Ventilación alveolar defectuosa Desequilibrio ventilación-perfusión
La acumulación de secreciones favorece su colonización microbiana, la infección y la inflamación Mayor producción de mucosidad.
Destrucción de la estructura de los bronquios y bronquiolos (bronquiectasias) Se acumula más fácilmente el exceso de mucosidad.
Conjunto de técnicas físicas encaminadas a: Eliminar las secreciones de la vía respiratoria Mejorar la ventilación pulmonar.
Terapia Respiratoria
La evidencia científica que justifica su empleo en algunas enfermedades es insuficiente. Es necesario individualizar el tratamiento atendiendo: Edad Enfermedad de base y el estado clínico Disponibilidad de aparatos y personal entrenado, El tiempo que requiere y el riesgo de pérdida de adherencia terapéutica.
Interacciones de la Terapia Respiratoria
Oxigenoterapia con gafas nasales para paliar la de saturación en pacientes con deterioro respiratorio, La nebulización previa con broncodilatadores La nebulización posterior con corticoides y antimicrobianos.
La participación del niño se inicia entre los 2-3 años con ejercicios de soplar, con vibración simultánea sobre el tórax.
Indicaciones Terapéuticas
A partir de los 3 años se introduce la técnica de espiración forzada, ejercicios de expansión torácica y el control de la respiración. A los 5-7 años se adiestran en ejercicios con aparatos. En la adolescencia es posible conseguir la autonomía del paciente.
En lactantes recién diagnosticados y durante los primeros 5 años de tratamiento
Indicaciones Terapéuticas
Mayor Beneficio Terapéutico
Menor Beneficio Terapéutico
Realización Crónica (Fisioterapia Convencional)
Drenaje Autógeno
Presión Positiva Espiratoria
Ejercicio Físico
Técnica de Espiración Forzada
Drenaje postural.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Drenaje gravitacional con la adopción de diversas posturas que verticalicen las vías aéreas de cada segmento o lóbulo pulmonar. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto En los niños mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Se utiliza la posición decúbito lateral y en sedestación, dado que la postura en Trendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la desaturación.
Ejercicios de expansión torácica.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Realización de inspiraciones máximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aquéllas, seguidas de una espiración lenta pasiva. En los niños más pequeños se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflación manual. Se pueden emplear incentivadores
Control de la respiración, respiración diafragmática.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Períodos de respiración lenta a volumen corriente con relajación de los músculos rios respiratorios y ventilación con el diafragma, intercalados entre técnicas más activas con el fin de permitir la recuperación y evitar el agotamiento.
Percusión torácica. Golpeteo repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en niños mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas zonas del tórax. Se combina con el drenaje postural.
Vibración torácica. Se aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la pared torácica y sin despegarlas se genera una vibración durante la espiración. Se combina con la compresión y el drenaje postural.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Compresión torácica. Facilita la espiración comprimiendo la caja torácica mediante un abrazo, aplicando presión sobre el esternón y las porciones inferiores y laterales del tórax. En los lactantes se aplica presión con las palmas de las manos apoyadas sobre la región inferior, anterior y lateral de la caja torácica.
Tos provocada y dirigida.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Puede provocarse la tos aplicando una suave presión sobre la tráquea en el hueco supraesternal al final de la inspiración. La tos produce la expectoración de la mucosidad por la boca o su deglución. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vías respiratorias. En pacientes intubados o con cánulas de traqueostomía la succión suple a la tos.
Tos provocada y dirigida.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
La sonda de aspiración se introduce hasta 1 cm más allá del extremo del tubo endotraqueal o la cánula; se inicia entonces la aspiración rotándola y retirándola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar un pequeño volumen de suero fisiológico, ajustar la presión negativa de aspiración y su duración, así como hiperinsuflar manualmente al finalizar el procedimiento para garantizar la oxigenación, reducir los efectos traumáticos en la mucosa y la producción de atelectasias.
Técnica de espiración forzada (huffing) y ciclo activo de técnicas respiratorias
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmáticas a volumen corriente, Seguida de 3-4 movimientos de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), Repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensión del paciente y por tanto sólo es aplicable a niños mayores de 4 años.
Drenaje autógeno Es una modificación de la técnica de espiración forzada. Despegamiento Periférico (Mucosidades)
Técnicas (Fisioterapia Convencional) Expulsión (Mucosidades de Mediano y Gran Calibre)
Acumulación de la Secreciones (En vía Aérea)
Drenaje autógeno
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a través de la nariz para humidificar y calentar el aire, así como evitar el desplazamiento distal de las secreciones Una apnea de 2-3 seg, y espiraciones moderadamente forzadas a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes volúmenes pulmonares, evitando la tos. El despegamiento se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratorio, la acumulación con espiraciones a volumen corriente y la expulsión con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio. De este modo la mucosidad progresa desde las vías aéreas más distales hasta las centrales.
Drenaje autógeno
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
La complejidad de la técnica exige un elevado grado de atención, comprensión, aprendizaje y tiempo en su realización, Menos efectos adversos (broncospasmo, desaturación) que otras técnicas.
Presión positiva espiratoria
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Se emplea una mascarilla con una doble válvula inspiratoria y espiratoria. Sobre esta última se aplica una resistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre) y un manómetro intercalado. Otros dispositivos tienen posibilidad de ajustar la resistencia que genere una presión durante la espiración La resistencia se selecciona para que la presión espiratoria alcanzada oscile entre 10 y 20 cmH2O.
Presión positiva espiratoria
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
El paciente, sentado con los codos apoyados sobre una mesa, con la mascarilla sobre la cara o la boca 52y realiza sucesivas inspiraciones por encima del volumen corriente, seguidas de espiraciones activas no forzadas a capacidad funcional residual. La técnica permite ventilar áreas colapsadas por la 0mucosidad a través de vías colaterales y facilitar el arrastre proximal de las secreciones. Se realizan ciclos de 10-20 respiraciones seguidos de la retirada de la mascarilla y una espiración forzada con la glotis abierta.
Requiere supervisión Breve, efectiva pero extenuante Capaz de inducir broncospasmo, asociada a un riesgo de neumotórax Aplicable a niños mayores de 5 años.
Compresión torácica de alta frecuencia con chaquetilla hinchable
Un generador inyecta y aspira pequeños volúmenes de aire a frecuencias de 5-22 Hz a una chaquetilla neumática que cubre el tronco del paciente generando un movimiento vibratorio y oscilante. El elevado coste del equipo y su complejidad limitan su uso.
Técnicas (Fisioterapia Convencional)
Flutter
Dispositivo de pequeño tamaño en forma de pipa que contiene una bola de acero capaz de oscilar con el flujo espiratorio interrumpiéndolo intermitentemente y generando una vibración que se transmite desde la boca hasta las vías aéreas inferiores.
Flutter El paciente se sienta cómodamente, realiza una inspiración profunda, una apnea de 2-3 seg. y una espiración a través del flutter. Se genera una presión espiratoria positiva por la resistencia que ofrece la bola de acero, su movilización en el extremo de la pipa produce la oclusión espiratoria intermitente y la transmisión de la vibración, cuya frecuencia el paciente puede variar. Es fácil de utilizar pero su uso incontrolado puede producir hipocapnia sintomática.
Drenaje Postural y Percusión
El PD&P usa la gravedad y la percusión para aflojar el moco espeso y pegajoso en los pulmones, para que pueda sacarse por medio de la tos. Es crítico poder despejar las vías respiratorias para reducir la severidad de las infecciones pulmonares.
Objetivos del Drenaje Postural y Percusión
La meta del PD&P es sacar la mucosidad de cada uno de los cinco lóbulos de los pulmones, drenando el moco hacia las vías respiratorias más grandes para que pueda salir con la tos.
• El lóbulo superior
El pulmón derecho
• Apical • Posterior • Anterior.
• El lóbulo medio • El lóbulo inferior. • • • • •
Superior Anterior Basal Basal lateral Basal posterior.
• El lóbulo superior
El pulmón izquierdo
•Apical •Posterior •Anterior. •El lingual (Lóbulo medio)
• El lóbulo inferior. •Superior •Anterior •Basal •Basal lateral •Basal posterior.
La persona se coloca en una de las diversas posiciones prescritas para el drenaje bronquial y la persona que le tiende le hace percusión en la pared del tórax.
Técnica PD&P
Este tratamiento se aplica por un período de tres a cinco minutos, a veces seguido de vibración sobre el mismo segmento del pulmón por aproximadamente 15 segundos (o durante cinco exhalaciones). Luego, se anima a la persona para que tosa o sople vigorosamente para sacar el moco, con lo que limpia los pulmones.
Tipping vs. Not Tipping (Inclinar vs. No Inclinar)
Es importante saber que para algunos bebés, niños pequeños, niños mayores y adultos, ciertas posiciones de drenaje postural pueden empeorar la acidez y causar vómito. Específicamente, cuando algunas personas se acuestan con la cabeza hacia abajo (más abajo que el estómago), pueden tener reflujo. El reflujo también puede provocar una infección o daño pulmonar a una edad temprana.
La persona que atiende al paciente hace percusión o sea, golpetea la pared del tórax, por encima del segmento del pulmón que se desea drenar. Esto hace que las secreciones pasen hacia las vías respiratorias más grandes.
Descripción de las Técnicas PD&P
La mano se doble como para formar una copa o taza, pero con la palma mirando hacia abajo. La mano doblada se pega a la pared del tórax, y atrapa un colchón de aire que amortigua el golpeteo.
Descripción de las Técnicas PD&P
La percusión se realiza vigora y rítmicamente, pero si la mano se dobla apropiadamente, no debe doler ni arder. Cada percusión debe tener un sonido hueco. La mayor parte del movimiento se hace en la muñeca, con el brazo relajado, para que sea menos cansado. La percusión debe hacerse solo sobre las costillas. Debe tenerse mucho cuidado de no hacer percusión sobre: La columna vertebral, El esternón, El estómago Las costillas inferiores o la espalda Para evitar daños al bazo a la izquierda, el hígado a la derecha y los riñones en la parte baja de la espalda.
Descripción de las Técnicas PD&P
La vibración agita suavemente las secreciones para que pasen a las vías respiratorias más grandes. La persona que atiende a la persona con FQ coloca firmemente una mano en el tórax, sobre el segmento apropiado, y tensa los músculos del brazo y el hombro para crear un movimiento fino de agitación. Entonces, la persona aplica una presión ligera sobre el área que se está vibrando. La vibración se realiza con la mano plana, sin doblar. La exhalación debe ser lo más lenta y completa posible.
La respiración diafragmática o abdominal se usa para provocar la respiración profunda, y mover el aire hacia la parte inferior de los pulmones.
Descripción de las Técnicas PD&P
Una exhalación forzada, pero no tensa, después de una inspiración profunda puede estimular una tos productiva. La persona, puede darse soporte a los lados del tórax inferior con las manos o los codos mientras se tose. Soplar: Al final de cada posición de drenaje, la persona puede inhalar una respiración profunda y luego espirarla rápidamente, en un soplido. Este soplido obliga que el aire y el moco salgan, haciendo que la tos sea más efectiva
Cada sesión de tratamiento puede durar de 20 a 40 minutos.
¿El PD&P: cuándo y cuánto?
Lo mejor es hacer el PD&P antes de las comidas o una y media a dos horas después de comer, para minimizar la probabilidad de vomitar. Generalmente se recomienda hacer el drenaje en sesiones a principios de la mañana y antes de acostarse. Puede ser necesario aumentar la duración y la cantidad de sesiones de tratamiento cuando la persona está más congestionada.
La persona debe quitarse la ropa ajustada, las joyas, los botones y cremalleras alrededor del cuello, el pecho y la cintura.
Recomendaciones para mejorar PD&P
Puede usarse ropa ligera y suave, como una camiseta de algodón, con una toalla u otra prenda para reducir el ardor de la percusión. No realice el PD&P directamente sobre la piel..
Evidencias Científicas
En los mayores de 6 años, el ciclo activo de técnicas respiratorias produce a largo plazo mejores resultados funcionales que el flutter o el drenaje postural con percusión y vibración. Existe inferioridad del flutter respecto al ciclo activo de técnicas respiratorias o la presión positiva espiratoria con mascarilla
La fisioterapia respiratoria no acelera la pero si puede facilitar la movilización y eliminación de secreciones en pacientes incapaces de hacerlo por sí mismos, reduciendo el riesgo de atelectasia posneumónica.
Evidencias Científicas
En neonatos, la fisioterapia respiratoria activa tras la extubación no parece reducir el riesgo de atelectasia lobar cuando se compara con los cambios posturales, la aspiración de secreciones o la ausencia de tratamiento rehabilitador
Su empleo en lactantes con bronquiolitis no está justificado aunque en los que precisan ventilación mecánica parece mejorar el volumen corriente y la oxigenación a muy corto plazo.
En los diagramas, las áreas sombreadas en el tórax indican la ubicación del segmento que habrá de ser drenado en cada posición.
Instrucciones PD&P
Las almohadas puede usarse para mayor comodidad, pero no deben reducir el ángulo necesario para el drenaje. Si la persona se cansa fácilmente, puede variarse la secuencia de las posiciones, pero todos los segmentos deben recibir el tratamiento en forma regular.
Se muestran las instrucciones usando una mesa para drenaje, pero hay otras opciones.
Instrucciones PD&P
Las almohadas puede usarse para mayor comodidad, pero no deben reducir el ángulo necesario para el drenaje.
Si la persona se cansa fácilmente, puede variarse la secuencia de las posiciones, pero todos los segmentos deben recibir el tratamiento en forma regular.
INFANTE Posición # 1: LOBULOS SUPERIORES Segmentos apicales 1.
Incline el infante hacia atrás a partir de una posición sentada, con un ángulo de 30 grados sobre una almohada en su regazo.
2.
Haga percusión y vibración sobre el átrea muscular entre las clavículas y la parte superior del hombro.
3.
Haga percusión y vibración tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho.
NIÑO
Posición # 1: LÓBULOS SUPERIORES Segmentos apicales 1.
El niño se sienta sobre la mesa plana para drenaje y se inclina hacia atrás con un ángulo de 30 grados, sobre una almohada que se apoya en la persona que le atiende.
2.
Haga percusión y vibración sobre el área muscular entre las clavículas y la parte superior del hombro, tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho.
Posición # 2: LÓBULOS SUPERIORES Segmentos posteriores El niño se sienta sobre la mesa plana para drenaje y se inclina hacia delante sobre una almohada doblada, con un ángulo de 30 grados. Colóquese detrás del niño y haga percusión y vibración sobre el área superior de la espalda, tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho del tórax.
NIÑO Posición # 3: LÓBULOS SUPERIORES Segmentos anteriores 1.
El niño se acuesta de espaldas sobre una mesa plana para drenaje.
2.
Haga percusión y vibración sobre el área entre la clavícula y el pezón, tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho del tórax.
NIÑO Posición # 4: S 1.
Eleve 14 pulgadas o 36 centímetros (alrededor de 15 grados) el pie de la mesa.
2.
El niño yace sobre su costado derecho, con la cabeza hacia abajo, y rota 1/4 de vuelta hacia atrás.
3.
Puede colocarse una almohada tras el niño (del hombro a la cadera) y el niño puede doblar sus rodillas. haga percusión y vibración sobre el área justo al lado externo del pezón izquierdo.
4.
En las mujeres con sensibilidad alrededor de los pechos, haga percusión y vibración colocando bajo la axila la parte interna de la mano cerca de la muñeca y los dedos extendidos hacia delante bajo los pechos.
NIÑO Posición # 5: LÓBULO MEDIO
1.
Eleve 14 pulgadas o 36 centímetros (alrededor de 15 grados) el pie de la mesa.
2.
El niño yace sobre su costado izquierdo, con la cabeza hacia abajo, y rota 1/4 de vuelta hacia atrás.
3.
Puede colocarse una almohada tras el niño (del hombro a la cadera) y el niño puede doblar sus rodillas. Haga percusión y vibración sobre el áreajusto al lado externo del pezón derecho.
4.
En las mujeres con sensibilidad alrededor de los pechos, haga percusión y vibración colocando bajo la axila la parte interna de la mano cerca de la muñeca y los dedos extendidos hacia delante bajo los pechos
NIÑO Posición # 6: LÓBULOS INFERIORES Segmentos basales anteriores
1.
Eleve 18 pulgadas o 46 centímetros (alrededor de 30 grados) el pie de la mesa de drenaje.
2.
El niño yace sobre su costado derecho, con la cabeza hacia abajo y una almohada detrás de la espalda.
3.
Haga percusión y vibración sobre el área de las costillas inferiores en el lado izquierdo del pecho, como se muestra en el diagrama.
4.
Para drenar el lado derecho del tórax, el niño yace sobre su lado izquierdo con la cabeza hacia abajo y una almohada detrás de la espalda.
5.
Haga percusión y vibración sobre las costillas inferiores en el lado derecho del tórax.
NIÑO Posición # 7: LÓBULOS INFERIORES Segmentos basales posteriores 1.
Eleve 18 pulgados o 46 centímetros (alrededor de 30 grados) el pie de la mesa de drenaje.
2.
El niño yace boca abajo, con la cabeza hacia abajo.
3.
Puede colocarse una almohada bajo las caderas.
4.
Haga percusión y vibración sobre el lado izquierdo y el lado derecho de la columna vertebral.
5.
No haga percusión o vibración directamente sobre la columna verebral ni las costillas inferiores.
NIÑO Posición # 8 & # 9: LÓBULOS INFERIORES Segmentos basales laterales 1.
Eleve 18 pulgadas o 46 centímetros (alrededor de 30 grados) el pie de la mesa de drenaje.
2.
El niño yace sobre su costado izquierdo, con la cabeza hacia abajo, y rota 1/4 de vuelta hacia delante hacia la mesa.
3.
Puede colocar la parte superior de la pierna sobre una almohada para mayor apoyo.
4.
Haga percusión y vibración sobre la parte más alta de las costillas inferiores para drenar el lado derecho, como se muestra en el diagrama.
5.
Para drenar el lado izquierdo, el niño yace sobre su lado derecho en la misma posición
6.
Haga percusión y vibración sobre la porción más alta de las costillas inferiores izquierdas
NIÑO Posición # 10: LÓBULOS INFERIORES Segmentos superiores
1.
El niño yace boca abajo sobre una mesa plana para drenaje, con dos almohadas bajo las caderas.
2.
Haga percusión y vibración sobre la parte media de la espalda, al final de los omóplatos, tanto en el lado izquierdo como en el lado derecho de la columna vertebral.
3.
No haga percusión o vibración directamente sobre la columna vertebral.
Bibliografía
1. Swift JD, Perkin RM. Thoracocentesis. En: Perkin RM, Swift JD, Newton DA, editors. Pediatric hospital medicine: textbook of inpatient management. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003;p. 885-9. 2. Heffner JE. Indications for draining a parapneumonic effusion: an evidence-based approach. Semin Respir Infect 1999;14:48-58. Medline 3. Lewis RA, Feigin RD. Current issues in the diagnosis and management of pediatric empyema. Semin Pediatr Infect Dis 2002;13:280-8.
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