Panduan Pelayanan Bedah 341b17

PANDUAN PELAYANAN BEDAH

BAB I DEFENISI Pembedahan atau operasi adalah : semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara infasive dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani Rumah Sakit Advent Medan. Proses operasi merupakan pembukaan bagian tubuh untuk dilakukan perbaikan yang diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka. Operasi/Pembedahan terdapat beberapa macam tahap : Preoperatif adalah : Fase dimulai ketika keputusan untuk menjalani operasi/pembedahan dibuat dan diakhiri ketika pasien dipindahkan ke meja operasi. Dalam tahapan ini persiapan fisik maupun pemeriksaan penunjang serta persiapan mental sangat penting dilakukan, karena kesuksesan suatu tindakan pembedahan pasien berasl dari kesuksesan persiapan yang dilakukan selama tahap preoperasi. Kesalahan yang dilakukan pada saat tindakan preoperasi apapun bentuknya dapat berdampak pada tahap tahap selanjutnya untuk diperlukan kerjasama yang baik antara masing-masing komponen yang berkopeten untuk menghasilkan outcome yang optimal. Berikut ini persiapan yang perlu dilakukan pada tahap preoperasi yaitu : a. Persiapan fisik. Persiapan fisik yang dilakukan sebelum operasi biasanya mencakup status kesehatan fisik secara umum, status nutrisi, pencukuran daerah operasi, personal hygiene, dll b. Persiapan Penunjang Persiapan penunjang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari tindakan pembedahan/operasi. Pemerksaan penunjang yang dimaksud adalah berbagai pemeriksaan radiologi, laboratorium maupun pemeriksaan lainnya. c. Inform consen Inform consen adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan tindakan medic. Inform konsen terdiri dari dua kata yaitu inform dan consen. Inform diartikan telah diberitahukan telah disampaika atau telah diinformasikan dan consen yang berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan demikian pengertian bebas dari inform consen adalah persetujuan yang diberikan

oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan penjelasan atau informasi. Pengertian inform consen oleh Komalawati (1989 :86) disebutkan sebagai berikut: “Yang dimaksud dengan inform consen adalah suatu kesepakatan/ persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat mungkin terjadi.” Sedangkan tatacara pelaksanaan tindakan medis yang akan dilaksanakan oleh dokter pada pasien, lebih lanjut diatur dalam Pasal 45 UU No. 29 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran yang menegaskan sebagai berikut: (1) Setiap Tindakan Kedokteran atau Kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. (2) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah pasien diberikan penjelasan lengkap (3) Penjelasan lengkap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup: a. Diagnosis dan tatacara tindakan medis b. Tujuan tindakan medis dilakukan c. Alternatif tindakan lain dan resikonya d. Resikop dan komplikasi yang mungkin terjadi dan e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan. Dengan lahirnya UU No.29 Tahun 2004 ini, maka semakin terbuka luas peluang bagi pasien untuk mendapatkan informasi medis yang sejelas-jelasnya tentang penyakitnya dan sekaligus mempertegas kewajiban dokter untuk memberikan informasi medis yang benar, akurat dan berimbang tentang rencana sebuah tindakan medic yang akan dilakukan, pengobatan maupun perawatan yang akan diterima oleh pasien. Karena pasien yang paling berkepentingan terhadap apa yang akan dilakukan terhadap dirinya dengan segala resikonya, maka Informed Consent merupakan syarat subjektif terjadinya transaksi terapeutik dan merupakan hak pasien yang harus dipenuhi sebelum dirinya menjalani suatu upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya . Sehubungan dengan penjelasan tersebut diatas maka Informed Consent bukan hanya sekedar mendapatkan formulir persetujuan tindakan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarganya tetapi persetujuan tindakan medik adalah sebuah proses komunikasi intensif untuk mencapai sebuah kesamaan persepsi tetang dapat tidaknya dilakukan suatu tindakan, pengobatan, perawatan medis. Jika porses komunikasi intesif ini telah dilakukan oleh kedua belah pihak yaitu antara dokter sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai penerima pelayanan kesehatan maka hal tersebut dikukuhkan dalam bentuk pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh kedua belah pihak,demikian halnya jika bahwa ternyata setelah proses komunikasi ini terjadi dan ternyata pasien menolak maka dokter wajib untuk menghargai keputusan tersebut dan meminta pasien untuk menandatangani surat pernyataan menolak tindakan medik jadi informed Consent adalah sebuah proses bukan hanya sekedar mendapatkan tandatangan lembar persetujuan tindakan. Hal pokok yang harus di perhatikan dalam proses mencapai kesamaan persepsi antara dokter dan pasien agar terbangun suatu persetujuan tindakan medik adalah bahasa komunikasi yang

digunakan. Jika terdapat kesenjangan penggunaan bahasa atau istilahistilah yang sulit dimengerti oleh pasien maka besar kemungkinan terjadinya mispersepsi yang akan membuat gagalnya persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan. Sehubungan dengan hal tersebut , Komalawati ( 2002: 111) mengungkapkan bahwa informed conset dapat dilakukan ,antara lain : a. Dengan bahasa yang sempurna dan tertulis b. Dengan bahasa yang sempurna secara lisan c. Dengan bahasa yang tidak sempurna asal dapat diterima pihak lawan d. Dengan bahasa isyarat asal dapat diterima oleh pihak lawan. e. Dengan diam atau membisu tetapi asal dipahami atau diterima oleh pihak lawan Jika setelah proses informed yang dilakukan oleh dokter pada pasien dan ternyata pasien gagal memberikan consent sebagaimana yang di harapkan , tidaklah berari bahwa upaya memperoleh persetujuan tersebut menjadi gagal total tetapi dokter harus tetap memberikan ruang yang seluas-luasnya untuk pasien berfikir kembali setiap keuntungan dan kerugian jika tindakan medis tersebut dilakukan atau tidak dilakukan. Selain itu dokter tetap berusaha melakukan pendekatan-pendekatan yang lebih efektif dan efisien yang memungkinkan untuk memperoleh persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan jika memang tindakan tersebut adalah tindakan yang utama dan satu-satunya cara yang dapat dilakukan untuk menolong menyembuhkan atau meringankan sakit pasien.

BAB II

RUANG LINGKUP Pembedahan merupakan cabang dari ilmu medis yang ikut berperan terhadap kesembuhan dari luka atau penyakit melalui prosedur manual atau melalui operasi dengan tangan. Bedah atau operasi merupakan tindakan pembedahan cara dokter untuk mengobati kondisi yang sulit atau tidak mungkin disembuhkan hanya dengan obat-obatan sederhana. Jenis Pembedahan : a. Bedah Minor Bedah Minor merupakan pembedahan dimana seacara sederhana, tidak memiliki risiko terhadap nyawa pasien dan tidak memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya seperti : 1. Membuka abses superficial 2. Pembersih luka 3. Inokulasi 4. Superfisial neuroktomi dan tenotomi b. Bedah Mayor Bedah mayor merupakan pembedahan dimana secara relative lebih sulit untuk dilakukan daripada pembedahan mayor, membutuhkan waktu, melibatkan risiko terhadap nyawa pasien dan memerlukan bantuan asisten seperti : 1. Bedah Caesar 2. Mammektomi 3. Bedah Torak 4. Bedah Otak c. Bedah Antiseptik Bedah Antiseptik merupakan pembedahan yang berhubungan terhadap penggunaan agen antiseptic untuk mengontrol kontaminasi bakterial d. Bedah Radikal Bedah Radikal merupakan pembedahan dimana akar penyebab atau sumber dari penyakit tersebut dibuang seperti : Pembedahan radikal untuk neoplasma, pembedahan radikal untuk hernia. e. Pembedahan Rekonstruktif Pembedahan yang dilakukan untuk melakukan koreksi terhadap pembedahan yang telah dilakukan pada deformitas atau malformasi seperti : pembedahan terhadap langit-langit mulut yang terbelah, tendon yang mengalami kontraksi.

f. Bedah Plastik Bedah plastik merupakan pembedahan dimana dilakukan untuk memperbaiki efek atau deformitas, baik dengan jaringan setempat atau dengan transfer jaringan dari bagian tubuh lainnya.

Sifat Operasi a. Bedah Elektif Bedah elektif merupakan pembedahan dimana dapat dilakukan penundaan tanpa membahayakan nyawa pasien. b. Emergensi Bedah Emergensi merupakan pembedahan yang dilakukan dalam keadaan sangat mendadak untuk menghindari kmplikasi lanjut dari proses penyakit atau untuk menyelamatkan jiwa pasien.

BAB III TATA LAKSANA Tata laksana Pelayanan Instalasi bedah Sentral, meliputi : A. Penjadwalan Operasi Penjadwalan pasien yang akan dioperasi dikamar bedah agar dapat dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditentukan. Prosedurpenjadwalan dapat dilihat di SPO …. B. Penerimaan Dan Penyerahan Pasien

Menerima pasien yang akan dilakukan tindakan operasi yang diantar petugas, baik rawat inap, IGD, Poliklinik maupun ODC. Agar tidakt terjadi kesalahan pasien dan kesalahan diagnose/tindakan maka perawat pre operasi memeriksa kelengkapan pasien : 1. Nama pasien (bila pasien dibawah umur bias ditanyakan kepada keluarga pasien). 2. Daerah operasi yang akan dilakukan tindakan operasi telah ditandai. 3. Riwayat penyakit (ashma, alergi obat dan riwayat penggunaan obat steroid dalam tiga bulan terkhir). 4. Terpasang gigi palsu atau tidak, bila ya petugas anasthesi membantu untuk melepaskannya. 5. Menanggalkan semua perhiasan pasien dan menyerahkannya kekeluarga pasien. 6. Pastikan kuku dan bibir pasien bebas dari zat pewarna (cutek dan lipstick) bila masih ada, petugas anesthesia membantu ihkannya. 7. Dokumen pasien : Informed consend, hasil pemeriksaan laboratorium, hasil pemeriksaan radiologi, hasil pemeriksaan fisik terakhir) C. Persiapan Operasi Dalam pemberian rasa aman dan nyaman kepada pasien sangat berhubungan dengan pemberian informasi yang sejelas-jelasnya mencakup manfaat dan risiko pembedahan . Beberapa hal yang perlu perbaikan sebagai berikut : 1. Informed consend perlu dibuat secara tertulis dan untuk operasi standart dikuatkan risalah informasi bahwa agar memudahkan dalam pemberian karena factor bebas pelayanan yang cukup banyak. 2. Untuk operasi yang melibatkan beberapa disiplin (operasi bersama) atau operasi oleh tim khusus disamping risalah tertulis harus ada pertemuan khusus antara tim dengan pasien dan keluarganya sebelum operasi dilaksanakan.

D. Kerjasama Antar Disiplin 1. Pre Operasi a. Persiapan Operasi Persiapan Operasi, pasien diperiksa di IRJ, IGD oleh SMF dan konsultasi ke SMF yang diperlukan. Setelah memenuhi standar pelayanan anastesi pasien dikonsulkan ke SMF Anastesi. b. Evaluasi Pra Bedah, Dokter operator harus melakukan evaluasi pra bedah untuk menentukan kemungkinan pemeriksaan tambahan dan konsultasi SMF lain untuk membuat suatu asesmen pra bedah. Semua informasi yang dibrikan pada pasien, mengenai kondisi pasien, rencana tindakan, alternative tindakan, tingkat keberhasilan, kemungkinan-kemungkinan yang terjadi dan rencana pengelolaan

pasca bedah harus didokumentasi lengkap dan disertakan dalam rekam medis pasien dan ditandatangani oleh dokter bedah yang bersangkutan. c. Pendaftaran Operasi, Poliklinik/IRIN mendaftar IBS dan IBS menentukan jadwal operasi serta mempersiapkan instrument, alat-alat, obat dan alkes yang diperlukan. Unsur yang terkait disini adalah bagian instrument, linen, depo farmasi, anastesi, teknisi, kebersihan CSSD. Adwal rencana operasi didistribusikan ke perawat control, IRIN terkait, Instalasi Anestesi – Reanimasi, SMF terkait (dokter operator ybs), SMF Patologi Anatomi 2. Durante Operasi  Premedikasi dilakukan oleh SMF Anestesi  Bila timbul penyulit selama operasi dokter operator minta konsul kepada dokter dari SMF yang diminta melalui perawat sirkuler (onloop) dan diteruskan kepada PJ pelayanan.  PJ Pelayanan menghubungi dokter konsulen yang bertugas di IBS saat itu dan dokter ybs menjawab konsultasi tersebut. Bila dokter yang ada di IBS tidak dapat menangani konsul tersebut, konsul diteruskan ke Ka. SMF bertanggung jawab untuk menjawab konsul.  Bila harus dilakukan operasi bersama maka tanggungjawab utama terhadap pasien tetap berada pada operator pertama.  Prusedur umum durante operasi : a. Melakukan Aseptik dan antiseptic pada area operasi. b. Tutup area non steril dengan linen operasi steril. c. Membantu pelaksanaan operasi, sebagai scrub nurse dan sirkuler d. Menutup luka operasi 3. Post Operasi a. Pasien diantar ke ruang pulih oleh piñata anestesi dan perawat sirkuler dan diobservasi diruang pulih dibawah tanggung jawab SMF Anastesi. b. Memonitoring keadaan pasien yang telah dilakukan tindakan operasi dengan mengukur tanda – tanda vital dan mencatat pada lembar pengawasan, apabila kondisi pasien menurun menunjukkan kearah yang lebih buruk atau tidak stabil dan untuk dilakukan re operasi atau dilakukan pengawasan di ICU / HCU. c. Pasien dipindahkann ke IRIN sesudah mendapat persetujuan SMF Anestesi dan diserah terimakan kepada perawat IRIN yang menjemput pasien. d. Bila perlu di rawat di ICU / IPI, pasien diantar langsung dari OK ke ICU/IPI oleh SMF Anestesi dan perawat sirkuler. E. Pelayanan Anestesi Pelayanan ini berlaku seragam bagi semua pasien yang mendapat pelayanan anestesi. Semua tindakan pelayanan peri-anestesi didokumentasikan dalam rekammedis pasien dan ditanda tangani oleh dokter anestesi yang bertanggungjawab dalam pelayanan

anestesi tersebut. Pelayanan anestesi dapat dilakukan diluar kamar bedah dengan persiapan sesuai standar. 1. Sign In Demi peningkatan keamanan pasien, sebelum pelayanan anestesi, dokter anestesi berperan dalam pelaksanaan prosedur “Sign In” yang tata caranya dijabarkan dalam SPO. 2. Pengelolaan Pre Anestesi a. Seorang spesialis anestesi bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan status medis pasien pre anestesi, membuat rencana pengelolaan anestesi, asesmen pre anestesi dan member informasi (informed consent) Anestesi kepada pasien dan keluarga. Informasi berisi tentang rencana tindakan anestesi beserta alternatifnya, manfaat dan risiko dan tindakan tersebut dan dicatat dalam lembar khusus informed consent anestesi yang disertakan dalam rekam medis pasien. b. Sebelum dimulai tindakan anestesi dan resusitasi Spesialis Anestesi yang bertanggung jawab melakukan verifikasi , memastikan prosedur keamanan telah dilaksanakan dan dicatat dalam rekam medis pasien. 3. Standar Pengelolaan Preanestesi a. Proses assessment preanestesi dilakukan pada semua pasien setelah pasien yang akan menjalani prosedur bedah dikonsultasikan ke bagian anestesi untuk dilakukan operasi elektif minimal dalam 1 x 24 jam sebelum operasi, atau sesaat sebelum operasi seperti pada pasien emergensi b. Dokter Spesialis Anestesi bertanggung jawab untuk melakukan pemeriksaan pasien preanestesi untuk membuat asesmen pre anestesi dan rencana anestesi. Resume dari evaluasi pre anestesi dan rencana anestesi dicatat dalam rekam medis pasien. c. Demi peningkatan keamanan pasien, sebelum dilakukan anestesi, dokter spesialis anestesi bertanggung jawab atas pelaksanaan prosedur sign in yang tata caranya dijabarkan dalam SPO. d. Dokter anestesi dibantu oleh perawat anestesi bertanggung jawab melakukan verifikasi diruangan persiapan operasi, pemeriksaan ulang pasien untuk menilai assesmen prasedasi memastikan prosedur keamanan telah diksanakan, dicatat dalam rekam medis anestesi dan dalam bentuk check list (sign in) e. Sebelum induksi anestesi dilakukan pengecekan kelengkapan mesin, alat, dan obat anestesi dan resusitasi. 4. Pemantauan Selama Anestesi Umum dan Regional. Berlaku pada anestesi umum maupun regional dan standard pemantauan ini dapat berubah dan direvisi seperlnya sesuai dengan perkembangan teknologi dan ilmu anestesi. a. Tenaga anestesi yang berkualifikasi tetap berada dalam wilayah kamar operasi selama tindakan anestesi umum maupun regional.

b. Selama pemberian anestesi tenaga yang bertanggung jawab harus secara kontiniu mengevaluasi tanda-tanda vital pasien seperti oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan perfusi jaringan yang semuanya dicatat dalam lembar rekam medis anestesi interval waktu pengawasan bias setiap tiga, lima menit, atau sesuai dengan penilaian dokter penanggung jawab terhadap keadaan pasien. 5. Standar Pengelolaan Selama Anestesi a. Tenaga anestesi yang berkualitas (dokter spesialis anestesi dan atau piñata / perawat anestesi) tetap berada dalam wilayah kamar operasi selama tindakan anestesi umum maupun regional. b. Bila ada bahaya langsung (radiasi) dan diperlukan pemantauan jarak jauh yang intermiten maka harus ada alat pelindung bagi tenaga anestesi. c. Selama pemberian anestesi, tenaga anestesi yang bertanggung jawab harus mengevaluasi tanda-tanda vital pasien : 1. Oksigenasi, dipantau continual dengan pengamatan visual atau alat seperti oksimetri pulsa. 2. Ventilasi, dipantau continual dengan pengamatan klinis seperti pengembangan dada, auskultasi, pengembangan antong udara (bag) dan bila terpasang pipa trakeal atau sungkuplaryngeal posisi pemasangan yang tepat harus selalu dicek. 3. Sirkulasi dan perfusi, dipantau continual dengan bed side monitor untuk tekanan darah minimal tiap 5 (lima) menit, oksimetri pulsa, EKG dan produksi urin sesuai kebutuhan. 4. Suhu, jika diperkirakan terjadi perubahan suhu yang bermakna secara klinis maka monitor suhu dilakukan secara berkala. 5. Semua tindakan, kejadian dicatat dalam rekam medis anaestesi yang akan disertakan dalam rekam medis pasien. 6. Pengelolaan Pasca Anestesi a. Semua pasien yang menjalani anestesi umum atau regional harus menjalani tatalaksana pasca anestesi yang tepat, pemindahan pasien ke ruangan pulih harus didampingi tenaga anestesi yang mengerti kondisi pasien. b. Setelah tiba diruangan pulih dilakukan serah terima pasien kepada tenaga anestesi ruang pulih sadar. Kondisi pasien harus dinilai kembali oleh tenaga anestesi yang mendampingi pasien bersama sama dengan tenaga anestesi pulih sadar. c. Kondisi tanda vital pasien dimonitor secara kontiniu atau dengann interval 3-5 menit, atau sesuai dengan penilaian dokter penangung jawab terhadap keadaan pasien. d. Dr. Spesialis anestesi bertanggung jawab atas pengeluaran dari ruang pulih berdasar criteria yang ada. 7. Standar Pengeolaann Pasca Anestesi

a. Semua pasien pasca tindakan anestesi menjalani perawatan dan monitoring pasca anesthesia di ruang pulih sampai dikeluarkan diruang pulih dalam tanggung jawab dr. Spesialis Anestesi yang bertugas. b. Dalam ruang pulih sadar harus tersedia alat-alat monitor pasien serta alat dan obat emergensi c. Waktu masuk dan kondisi pasien setelah tiba diruang pulih dicatat. d. Tenaga anestesi yang menangani pasien di ruang pulih sadar dicatat. e. Tenaga anestesi yang mengelola pasien harus berada di ruang pulih sadar sampai tenaga anestesi di ruang pulih sadar menerima pengalihan tanggung jawab . f. Tanda-tanda vital pasien dimonitor dan dicata dengan metode yang sesuai dengan kondisi pasien. g. Pasien dikeluarkan dari ruang pulih berdasar criteria yang telah dibuat oleh SMF anestesi. h. Instruksi pasca anestesi harus diberikan pada petugas atau perawat ruangan sebelum pasien dibawa kemabali keruangan perawatan umum 8. Standar Pencatatan Dan Pelaporan a. Tindakan-tindakan Perubahan rencana dan kejadian yang terkait dengan persiapan dan pelaksanaan pengelolaan pasien selama preanestesi selam anestesi dan pasca anestesi dicatat secara kronologis dalam catatan anestesi yang disertakan dalam rekam medis pasien. b. Catatan Anestesi Diverifikasi dan ditanda tangani oleh dokter Anestesiologi yang melakukan tindakan anestesi dan bertanggung jawab atas semua yang dicatat tersebut. c. Catatan Anestesi harus memuat : 1. Tanggal operasi 2. Jam dimulai dan diakhirinya anestesi dan pembedahan 3. Dokter operator dan asisten 4. Dokter Spesialis Anestesi ddan piñata/perawat anestesi di kamar operasi atau di ruang pulih sadar. 5. Diagnosa pre dan pasca operasi. 6. Jenis pembedahan 7. Keadaan pasien pre anestesi dan status fisik berdasarkan ASA 8. Teknik anestesi beserta obat yang digunakan selama anestesi. 9. Jumlah cairan masuk dan keluar termasuk perdarahan, urin dan cairan rongga ketiga. 10. Tanda vital pasien selama operasi. 11. Waktu masuk dan keluar ruang pulih sadar beserta kriterianya. 12. Keadaan dan tanda vital selama diruang pulih sadar 13. Instruksi pasca anestesi 9. Sedasi Ringan, Moderat, dan Dalam

Dokter spesialis anestesi bertanggung jawab atas pemebrian sedasi moderat dan dalam termasuk anestesi umum kepada pasien, termasuk dalam memonitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien serta pemberian instruksi tatalaksan pasca pemberian sedasi. Untuk anestesi local dengan sedasi ringan tanggung jawab ada pada masing-masing dokter penanggung jawab pasien. Pada pemberian anestesi local dengan jumlah besar, keadaan pasien harus dimonitor seperti pada pemberian sedasi moderat dan dalam. a. Kriteria Sedasi Ringan. Pasien dalam keadaan sadar dan mampu berkomunikasi setiap saat tanpa perubahan fungsi kardiorepirasi. b. Kriteria Sedasi Moderat a. Pasien memiliki respon terhadap perintah verbal. b. Pasien dapat menjaga potensi jalan nafasnya sendiri. c. Perubahan ringan dari respon ventilasi. d. Fungsi kardiovaskuler masih normal e. Dapat terjadi gangguan orientasi lingkungan serta motorik ringan sampai sedang. c. Kriteria Sedasi Dalam a. Pasien tidak mudahh dibangunkan tetapi masih member respon terhadap stimulasi berupa nyeri. b. Respon ventilasi menurun, tidak dapat menjaga potensi jalan nafasnya. c. Fungsi kardiovaskuler masih baik d. Membutuhkan alat monitor yang lebih lengkap dari sedasi moderat atau ringan F. Pelayanan Bedah 1. Pemeriksaan Pra bedah dan Perencanaan Pra bedah yang berdokumentasi Dokter operator harus melakukan evaluasi pra bedah untuk menentukan kemungkinan pemeriksaan tanbahan dan konsultasi SMF lain untuk membuat suatu asesmen pra bedah. Semua informasi yang diberikan pada pasien mengenai kondisi pasien, diagnosis penyakit (indikasi operasi/tindakan), Alasan mengapa harus dilakukan operasi/tindakan, hal yang akan terjadi bila tidak dilakukan operasi/tindakan, apa yang dilakukan saat operasi atau tindakan, rencana tindakan, alternative tindakan, tingkat keberhasilan, komplikasi operasi atau tindakan yang mungkin terjadi, alternative terapi atau tindakan lain (bila ada), prognosis / kemungkinan-kemungkinan gambaran kedepan yang terjadi dan rencana pengelolaan pasca bedah, perkiraan biaya, harus di dokumentasikan lengkap dan disertakan dalam rekam medis pasien dan ditanda tangani oleh pasien atau keluarga, dokter bedah yang bersangkutan/DPJP, saksi pihak pasien atau keluarga dan saksi pihak RS. INformasi yang diberikan dicatat dalam lembar khusu informed consent yang disertakan dalam rekam medis pasien. 2. Penandaan Lokasi Operasi

Penandaan lokasi operasi oleh operator dilakukan diruang perawatan atau diruang persiapan operasi dengan tanda garis menggunakan spidol permanen. Penandaan dilakukan pada semua kasus-kasus yang memungkinkan untuk dilakukan penandan, sebagai contoh pengecualian pada kasus pembedahan mata, syaraf, gigi dan mulut, persalinan, hemoroid. 3. Edukasi Pasien dan Keluarga Dokter operator melakukan edukasi kepada pasien dan kelurga mengenai : a. Prosedur yang akan dijalani baik prosedur bedah atau alternatif tindakan lain. b. Resiko, komplikasi dan manfaat tindakan yang akan dilakukan . c. Kemungkinan kebutuhan transfuse darah maupun komponennya beserta resiko dan manfaatnya. d. Kemungkinan perawatan diruang rawat intensif ICU/HCU. 4. Time Out dan Sign Out Demi peningkatan keamanan pasien, sebelum dilakukan insisi, dokter operator bertanggung jawab atas pelaksanaan prosedur “time out” dan “sign out” yang tata caranya dijabarkan dalam SPO 5. Laporan Operasi Dokter operator harus mendokumentasi semua tindakan bedah dan kejadian – kejadian yang terjadi selam pembedahan. Dokter bedah mencatat laporan operasi yang harus memuat minimal : a. Tanggal dan jam waktu operasi dimulai dan selesai b. Diagnosa pre dan pasca bedah. c. Dokter operator dan asisten d. Nama prosedur bedah e. Spesimen bedah dan pemeriksaan f. Catatan spesifik yang terjadii selam pembedahan termasuk ada tidaknya komplikasi. Yang terjadi, dan jumlah perdarahan. g. Instruksi Pasca Bedah. h. Tanda tangan dokter tang bertanggung jawab. 6. Pemantauan keadaan pasien selama tindakan bedah a. Pada tindakan bedah dengan anestesi local tanda vital pasien dimonitor secara kontinu dengan interval sesuai dengan keadaan pasien menurut penilaian dokter penanggung jawab pasien dan dicatat dam rekam medis pasien. Pencatatan selama anestesi local atau sedasi ringan dilakukan oleh perawat sirkuler. Formulir Pemantauan keadaan pasien selama anestesi lokal atau sedasi ringan ditanda tangani oleh DPJP. Pemilihan jenis obat anestesi local dan sedasi ringan ditentukan oleh dokter atau DPJP bedah. b. Pada tindakan bedah dengan anestesi baik umum atau regional kebijakan pencatatan keadaan tanda vital diserah kepada tenaga anestesi yang bertugas. 7. G.