Pemeriksaan Laboratorium Pada Hipertensi 1y3d3c

UNIVERSITAS INDONESIA

TUGAS FARMAKOTERAPI I PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Disusun Oleh: Kelompok 7 Atvinda Prilya Afista

1406664221

Glory Claudia Karundeng 1406664410 Muhammad Muwaffaq Zaki Rimson Muara Jaya

1406525496

1406664596

PROGRAM PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK 2015

BAB I

Pendahuluan

1

1.1 Pendahuluan Pada umumnya diagnosis penyakit dibuat berdasarkan gejala penyakit (keluhan dan tanda). Hasil pemeriksaan laboratorium dapat menunjang atau menyingkirkan kemungkinan penyakit yang menyebabkan. Dalam diagnosis penyakit kadang-kadang tidaklah mudah, terutama pada permulaan penyakit, gejala klinis penyebabnya masih berupa kemungkinan. Karena itu, diperlukan data-data tambahan dari pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain. Selain untuk menunjang diagnosis klinis, pemeriksaan laboratorium juga berfungsi untuk menyingkirkan kemungkinan suatu diagnosis atau penyakit, untuk digunakan sebagai pedoman terapi atau manajemen, untuk digunakan sebagai panduan prognosis, serta untuk mendeteksi suatu penyakit (uji saring). Konfirmasi pasti diagnosis, yaitu untuk memastikan penyakit yang diderita seseorang, berkaitan dengan penanganan yang akan diberikan serta berkaitan erat dengan komplikasi yang mungkin saja dapat terjadi, menemukan kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala klinis, membantu pemantauan pengobatan, menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit (untuk memprediksi perjalanan penyakit dan berkaitan dengan terapi dan pengelolaan pasien selanjutnya), memantau perkembangan penyakit dan memantau efektivitas terapi yang dilakukan agar dapat meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi, serta mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang banyak dijumpai dan potensial membahayakan.

1.2 Tujuan Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk memperoleh informasi tentang pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan guna menegakkan diagnosa.

2

BAB II ISI 2.1 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium merupakan pemeriksaan untuk menunjang diagnosis penyakit, guna mendukung atau menyingkirkan diagnosis lainnya. Pemeriksaan laboratorium merupakan penelitian perubahan yang timbul pada penyakit dalam hal susunan kimia dan mekanisme biokimia tubuh (perubahan ini bisa penyebab atau akibat). 2.2 Fungsi Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium dapat digunakan untuk berbagai tujuan, yakni : 1. Skrining atau uji saring adanya penyakit subklinis, dengan tujuan menentukan resiko terhadap suatu penyakit dan mendeteksi dini penyakit terutama bagi individu beresiko tinggi (walaupun tidak ada gejala atau keluhan). 2. Konfirmasi pasti diagnosis, yaitu untuk memastikan penyakit yang diderita seseorang, berkaitan dengan penanganan yang akan diberikan dokter serta berkaitan erat dengan komplikasi yang mungkin saja dapat terjadi 3. Menemukan kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala klinis 4. Membantu pemantauan pengobatan. 5. Menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit, yaitu untuk memprediksi perjalanan penyakit dan berkaitan dengan terapi dan pengelolaan pasien selanjutnya. 6. Memantau perkembangan penyakit, yaitu untuk memantau perkembangan penyakit dan memantau efektivitas terapi yang dilakukan agar dapat meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi. Pemantauan ini sebaiknya dilakukan secara berkala. 7. Mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang banyak dijumpai dan potensial membahayakan.

3

8. Memberi ketenangan baik pada pasien maupun klinisi karena tidak didapati penyakit. 2.3 Tahap-tahap pemeriksaan laboratorium Untuk mendapatkan hasil yang akurat dalam pemeriksaan laboratorium harus mengacu kepada GLP (Good laboratory Procedure) yaitu melalui tahapan: 1. Pre Analitik. Pada tahap ini dapat dikatakan sebagai tahap persiapan awal, dimana tahap ini sangat menentukan kualitas sampel yang nantinya akan dihasilkan dan mempengaruhi proses kerja berikutnya. Yang termasuk dalam tahap Pra Analitik meliputi Kondisi pasien, cara dan waktu pengambilan sampel, perlakuan terhadap proses persiapan sampel sampai sampel selesai dikerjakan. 2. Analitik. Adalah tahap pengerjaan pengujian sampel sehingga diperoleh hasil pemeriksaan. 3. Pasca Analitik. Adalah tahap akhir pemeriksaan yang dikeluarkan untuk meyakinkan bahwa hasil pemeriksaan yang dikeluarkan benar – benar valid atau benar. 2.4 Pemeriksaan Laboratorium 2.4.1

Pemeriksaan Gula Darah

Dahulu, glukosa diperiksa dengan memanfaatkan sifat mereduksi glukosa yang non spesifik dalam suatu reaksi dengan bahan indikator yang memperoleh atau berubah warna jika tereduksi. Karena banyak jenis pereduksi lain dalam darah yang dapat bereaksi positif, maka dengan metode ini kadar glukosa bisa lebih tinggi 5-15 mg/dl dari kadar seharusnya. Sekarang, pengukuran glukosa menggunakan metode enzimatik yang lebih spesifik untuk glukosa. Metode ini umumnya menggunakan enzim glukosa oksidase atau heksokinase, yang bekerja hanya pada glukosa dan tidak pada gula lain dan bahan pereduksi lain. Perubahan enzimatik glukosa menjadi produk dihitung berdasarkan reaksi perubahan warna (kolorimetri) sebagai reaksi terakhir dari serangkaian reaksi kimia, atau berdasarkan konsumsi oksigen pada suatu elektroda pendeteksi oksigen. Chemistry analyzer (mesin 4

penganalisis kimiawi) modern dapat menghitung konsentrasi glukosa hanya dalam beberapa menit. Metode yang umum digunakan adalah metode GODPAP, yaitu dengan menggunakan enzim glukosa oksigenase untuk mengubah glukosa menjadi hidrogen peroksida, yang kemudian di-coupling dengan aminofenazon dan fenol untuk menghasilkan warna. Warna ini dapat diperiksa dengan metode spektrofotometri pada panjang gelombang 546 nm, setelah sebelumnya diinkubasi selama 5 menit pada suhu 37C. Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium, antara lain obat-obatan seperti golongan kortison, tiazid, “loop” diuretik yang dapat menyebabkan peningkatan kadar gula darah; trauma dan stress; waktu pemeriksaan serum; merokok; dan aktivitas, dimana aktivitas yang berat sebelum uji laboratorium dapat menurunkan kadar gula darah. 2.4.1.1 Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu (GDS). Pemeriksaan Glukosa sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktudilakukan bersamaan dengan telah adanya keluhan klinik yang mengacu pada diabetes mellitus. Keluhan klinik berupa polidipsi, polifagi, poliuria, berat badan yang menurun, glukosuria. Jika kadar glukosa plasma > 200 mg/dl maka sudah dikatakan positif DM dan penderita tidak perlu lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa Tujuannya untuk deteksi awal pasien yang diduga menderita DM sebelum dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Di tempat praktek dokter biasanya sudah tersedia alat yang ringkas untuk mendeteksi GDS yang biasa disebut GD stick. Tinggal diambil sedikit darah dari ujung jari menggunakan jarum, stick dimasukkan alat, darah ditotolkan ke stick, dan hasilnya keluar. Nilai normal gula darah sewaktu 70-200 mg/dL. Hanya saja pemeriksaan gula sewaktu kurang bisa mendiagnosis dengan tepat pada seseorang berpenyakit Diabetes Mellitus (DM) misalnya, karena pada pemeriksaan ini banyak faktor yang berpengaruh seperti makanan, minuman, aktifitas tubuh dll.

5

Gambar 1. GD Stick untuk pemeriksaan GDS 2.4.1.2 Pemeriksaan Gula Darah Puasa(GDP) Pemeriksaan gula darah puasa merupakan Pemeriksaan glukosa puasa merupakanpengukuran kadar glukosa dalam darah pada kondisi puasa selama 12 jam. Pemeriksaan ini dapat menggambarkan kadar glukosa endogen. Direkomendasikan bagi pasien dewasa yang tidak hamil.Manfaat Pemeriksaan: 1) Skrining dan diagnosis diabetes melitus (DM), pemantauan terapi DM, serta mendukung dalam kontrol DM; 2) Diagnosis dan penanganan beberapa gangguan metabolik seperti asidosis, ketosis, dehidrasi, dan koma diabetik Persyaratan & Jenis Sampel: Serum, plasma heparin/EDTA (tidak lisis), plasma flourida/lodoasetat. Stabilitas Sampel: Serum, plasma heparin/EDTA (tidak lisis) : 8 jam pada 15-25 °C, 72 jam pada 2-8 °C; plasma flourida/lodoasetat : 24 jam pada 15-25 °C

6

Tabel 1. Klasifikasi Diagnosis GDP Klasifikasi diagnosis keadaan penderita Normal Pra-Diabetes

Glukosa plasma puasa < 100 mg/dL 100-125 mg/dL

IFG* atau IGT** Diabetes

--≥ 126 mg/dL

Keterangan: *) IFG = Impaired Fasting Glucose (terganggunya glukosa puasa) **) IGT = Impaired Glucose Tolerance (terganggunya toleransi glukosa) [Sumber: Departeman Kesehatan RI, 2005, telah diolah kembali] 2.4.1.3 Pemeriksaan Glukosa Darah Post Prandial (GDPP) Pemeriksaan glukosa 2 jam postprandial merupakan pengukuran kadar glukosa dalam darah setelah 2jam pembebanan glukosa yang setara dengan 75 g glukosa. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk evaluasi aktivitas insulin di dalam tubuh. Spesimen darah 2 jam setelah makan pada individu puasa menunjukkan peningkatan yang langka pada individu normal tetapi meningkat secara signifikan pada individu diabetes. Manfaat Pemeriksaan adalah: 1) Skrining dan diagnosis diabetes melitus (DM), pemantauan terapi DM, serta mendukung dalam kontrol DM; 2) Diagnosis dan penanganan beberapa gangguan metabolik seperti asidosis, ketosis, dehidrasi, dan koma diabetik. Persyaratan & Jenis Sampel: Serum, plasma heparin/EDTA (tidak lisis), plasma flourida/lodoasetat. Stabilitas Sampel: Serum, plasma heparin/EDTA (tidak lisis) : 8 jam pada 15-25 °C, 72 jam pada 2-8 °C; plasma flourida/lodoasetat : 24 jam pada 15-25 °C. Persiapan Pasien: Sampel diambil tepat 2 jam setelah asupan makanan terakhir, toleransi keterlambatan 10 menit. Bila melewati 10 menit, disarankan untuk diulang.Bila pemeriksaan tetap dikerjakan dan tidak memenuhi persyaratan, maka diberi catatan di HPsL. Tabel 2. Klasifikasi Diagnosis GDPP

7

Klasifikasi diagnosis keadaan penderita

Glukosa plasma 2 jam setelah makan

Normal

< 140 mg/dL

Pra-Diabetes IFG* atau IGT**

--140-199 mg/dL

Diabetes

≥ 200 mg/dL

2.4.1.4 Tes Toleransi Glukosa (TTGO) Tes Toleransi Glukosa (TTGO) Sebelum dilakukan tes, pasiendiharuskan berpuasa selama 12 jam, kemudian dilakukan pengambilan sampel darah untuk selanjutnya dibuat kurva.Secara umum sama dengan pemeriksaan GDPP, perbedaannya adalah setelah diambil darah dan urin ke-1 pasien tidak makan tetapi minum glukosa dengan kadar yang telah ditentukan (75%). Terkadang dokter meminta pengambilan darah 3 kali dengan interval 1 jam, jadi pasien diambil darah dan urin puasa, 1 jam dan 2 jam setelah minum glukosa. Pemeriksaan ini dilakukan pada: – – – – –

kasus hiperglikemia yang tidak jelas, glukosa sewaktu 140-200 mg/dl, atau glukosa puasa antara 110-126 mg/dl, atau bila ada glukosuria yang tidak jelas sebabnya. Diabetes gestasional, danIbu hamil dengan riwayat keluarga DM.

2.4.1.5 Tes Toleransi Glukosa Oral Tes ini dapat diindikasikan pada penderita yang gemuk dengan riwayat keluarga DM, pada penderita penyakit vaskuler atau neurologik, atau infeksi yang tidak jelas sebabnya. Test ini dilakukan pada jika nilai glukosa sewaktu

8

140 – 200 mg/dl, glukosa puasa antara 110 – 126 mg/dl dan bila ada glukosuria yang tidak jelas sebabnya. TTGO juga dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional). Banyak diantara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita gangguan metabolisme glukosa pada waktu hamil. Penting untuk menyelidiki dengan teliti metabolisme glukosa pada waktu hamil dengan riwayat keluarga diabetes, riwayat meninggalnya janin pada kehamilan, atau riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir > 4 kg. Skrining diabetes hamil sebaiknya dilakukan pada umur kehamilan antara 26-32 minggu. Pada mereka dengan resiko tinggi dianjurkan untuk dilakukan skrining lebih awal. a. Prosedur Selama 3 hari sebelum test dilakukan penderita harus mengkonsumsi sekjitar 150 gram karbohidrat setiap hari. Terapi obat yang dapat mempengaruhi hasil labioratorium harus dihentikan hingga test dilaksanakan. Beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium adalah insulin, kortikosteroid (kortison), kontrasepsi oral, esterogen, antikonvulsi, diuretik, tiazid, salisilat, asam askorbat. Selain itu penderita juga tidak boleh minum alkohol. Kekurangan karbohidrat, tidak ada aktivitas atau berbaring dapat mengganggu hasil pemeriksaan toleransi glukosa. Karena itu TTGO tidak boleh dilakukan pada penderita yang sedang sakit, sedang dirawat baring atau tidak boleh turun dari tempat tidur, orang yang diet yang tidak mencukupi. Protokol urutan pengambilan darah pada waktu ½ jam, 1 jam, 1 ½ jam dan 2 jam. Sebelum dilakukan tes, penderita harus berpuasa selama 12 jam. Pengambilan sampel darah dilakukan sebagai berikut : a) Pada pagi hari setelah puasa, penderita diambil darah vena 3-5 ml untuk uji glukosa darah puasa. Penderita mengosongkan kandung kemihnya dan mengumpulkan urinenya. b) Penderita diberikan minum glukosa Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 gram/kgBB (anak-anak), yang dilarutkan dalam segelas air (250 ml). Lebih baik jika ditambahkan perasa, misalnya dengan lemon.

9

c) Pada waktu ½ jam, 1 jam, dan 2 jam penderita diambil darah untuk pemeriksaan glukosa. Pada waktu 1 jam dan 2 jam penderita mengosongkan kandung kemihnya dan mengumpulkan sampel urinenya secara terpisah. Selama TTGO dilakukan, penderita tidak boleh minum kopi, teh, makan permen, merokok, atau melakukan aktivitas fisik yang berat. Minum air putih yang tidak mengandung gula masih diperkenankan. b. Nilai rujukan : Puasa

: 70 – 110 mg/dl (3,9 – 6,1 mmol/L)

½ Jam

: 110 – 170 mg/dl (6,1 – 9,4 mmol/L)

1 Jam

: 120 – 170 mg/dl (6,7 – 9,4 mmol/L)

2

: 100 – 140 mg/dl (5,6 – 7,8 mmol/L)

½ Jam

2 Jam

: 70 – 120 mg/dl (3,9 – 6,7 mmol/L)

c. Interpretasi a) Toleransi glukosa normal Setelah pemberian glukosa, kadar glukosa darah meningkat dan mencapai puncaknya pada waktu 1 jam, kemudian turun ke kadar 2 jam yang besarnya di bawah 126 mg/dl (7 mmol/L). Tidak ada glikosuria. Gambaran yang diberikan disini adalah untuk darah vena. Jika digunakan darah kapiler, kadar glukosa puasa lebih tinggi 5,4 mg/dl (0,3 mmol/L), kadar puncak lebih tinggi 19,8 – 30,6 mg/dl (1,1 – 1,7 mmol/L), dan kadar 2 jam lebih tinggi 10,8 – 19,8 mg/dl (0,6 – 1,1 mmol/L). Untuk plasma vena kadar ini lebih tinggi sekitar 18 mg/dl (1 mmol/L). b) Toleransi glukosa melemah Pada toleransi glukosa yang melemah , kurva glukosa darah terlihat meningkat dan memanjang. Pada DM kadar glukosa darah di atas 126 mg/dl (7 mmol/L), jika tidak begitu meningkat diabetes bisa didiagnosa bila kadar antara 1 jam dan kadar 2 jam di atas 180 md/dl (10 mmol/L). Toleransi glukosa melemah ringan (tak sebanyak diabetes) jika kadar glukosa puasa dibawah 126 mg/dl (7 mmol/L), kadar antara di bawah 180 mg/dl (10 mmol/L) dan kadar 2 jam antara 126-180 mg/dl (7 – 10 mmol/L). Terdapat glikosuria, walaupun tak selalu ada dalam sampel puasa. 10

Pada diabetes gestasional, glukosa puasa normal, glukosa 1 jam 165 mg/dl (9,2 mmol/L) dan glukosa 2 jam 145 mg/dl (8 mmol/L). Pada banyak kasus diabetes, tidak ada puncak 1 jam karena kadar glukosa darah meningkat pada keseluruhan waktu test. Kurva diabetic dari jenis yang sama dijumpai pada penyakit Cushing yang berat. Toleransi glukosa yang lemah didapatkan pada obesitas (kegemukan), kehamilan lanjut (atau karena kontrasepsi hormonal), infeksi yang berat terutama staphylococci, sindrom cushing, sindrom conn, akromegali, tirotoksikosis, kerusakan hepar yang luas, keracunan menahun, penyakit ginjal kronik, pada usia lanjut, dan pada DM yang ringan atau baru mulai. Test toleransi glukosa yang ditambah dengan steroid dapat membantu mendeteksi diabetes yang baru mulai. Pada pagi dini sebelum TTGO dilaksanakan, penderita diberikan 100 mg kortison, maka glukosa darah pada 2 jam meningkat di atas 138,8 mg/dl (7,7 mmol/L) pada oarng-orang yang memiliki potensi menderita diabetes. c) Penyimpanan glukosa yang lambat Terdapat peningkatan glukosa darah yang curam. Kadar puncak dijumpai pada ½ jam di atas 180 mg/dl (10 mmol/L). Kemudian kadarnya menurun tajam dan tingkatan hipiglikemia dicapai sebelum waktu 2 jam. Terdapat kelambatan dalam memulai homeostatis normal, terutama penyimpanan glukosa sebagai glikogen. Biasanya ditemukan glukosuria transien. Kurva seperti ini dijumpai pada penyakit hepar tertentu yang berat dan kadang-kadang para tirotoksikosis, tetapi lebih lazim terlihat karena absorbs lebih cepat setelah gastrektomi, gastroentrostomi, atau vagotomi. Kadang-kadang dapat dijumpai pada orang yang normal. d) Toleransi glukosa meningkat Kadar glukosa puasa normal atau rendah, dan pada keseluruhan waktu test kadarnya tidak bervariasi lebih dari ± 180 mg/dl (1.0 mmol/L). Kurva ini bisa terlihat pada penderita miksedema (yang mengurangi absorbs karbohidrat) atau yang menderita antagonis insulin seperti penyakit Addison dan hipopituarisme. Tidak ada glikosuria. Kurva yang rata juga sering dijumpai pada penyakit seliak. Pada glikosuria renal, kurva

11

toleransi glukosa bisa rata atau normal tergantung pada kecepatan hilangnya glukosa melalui urin. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium. a) Penggunaan obat-obatan tertentu b) Stress (fisik, emosional), demam, infeksi, trauma, tirah baring, obesitas dapat meningkatkan kadar glukosa darah c) Aktivitas berlebihan dan muntah dapat menurunkan kadar glukosa darah. Obat hipiglikemik dapat menurunkan kadar glukosa darah d) Usia. Orang lansia memiliki kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Sekresi insulin menurun karena proses penuaan 2.4.2

Hemoglobin A1C (HbA1C)

Pengukuran kadar glukosa darah hanya memberikan informasi mengenai homeostasis glukosa yang sesaat dan tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi pengendalian glukosa jangka panjang (mis. beberapa minggu sebelumnya). Untuk keperluan ini dilakukan pengukuran hemoglobin terglikosilasi dalam eritrosit atau juga dinamakan hemoglobin glikosilat atau hemoglobin A1C (HbA1C). Apabila hemoglobin bercampur dengan larutan dengan kadar glukosa yang tinggi, rantai beta molekul hemoglobin mengikat satu gugus glukosa secara ireversibel, proses ini dinamakan glikosilasi. Glikosilasi terjadi secara spontan dalam sirkulasi dan tingkat glikosilasi ini meningkat apabila kadar glukosa dalam darah tinggi. Pada orang normal, sekitar 4-6% hemoglobin mengalami glikosilasi menjadi hemoglobin glikosilat atau hemoglobin A1C. Pada hiperglikemia yang berkepanjangan, kadar hemoglobin A1C dapat meningkat hingga 18-20%. Glikosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen, tetapi kadar hemoglobin A1C yang tinggi mencerminkan kurangnya pengendalian diabetes selama 3-5 minggu sebelumnya. Setelah kadar normoglikemik menjadi stabil, kadar hemoglobin A1C kembali ke normal dalam waktu sekitar 3 minggu. Karena HbA1C terkandung dalm eritrosit yang hidup sekitar 100-120 hari, maka HbA1C mencerminkan pengendalian metabolisme glukosa selama 3-4 bulan. Hal ini lebih menguntungkan secara klinis karena memberikan informasi yang lebih jelas tentang keadaan penderita dan seberapa efektif 12

terapi diabetik yang diberikan. Peningkatan kadar HbA1C > 8% mengindikasikan diabetes mellitus yang tidak terkendali, dan penderita berisiko tinggi mengalami komplikasi jangka panjang, seperti nefropati, retinopati, neuropati, dan/atau kardiopati. Eritrosit yang tua, karena berada dalam sirkulasi lebih lama daripada sel-sel yang masih muda, memiliki kadar HbA1C yang lebih tinggi. Penurunan palsu kadar HbA1C dapat disebabkan oleh penurunan jumlah eritrosit. Pada penderita dengan hemolisis episodik atau kronis, darah mengandung lebih banyak eritrosit muda sehingga kadar HbA1C dapat dijumpai dalam kadar yang sangat rendah. Glikohemoglobin total merupakan indikator yang lebih baik untuk pengendalian diabetes pada penderita yang mengalami anemia atau kehilangan darah. Keadaan yang dapat mempengaruhi hasil pengukuran HbA1C Kadar HbA1C merupakan bagian dari hemoglobin keseluruhan maka setiap perubahan jumlah eritrosit, kadar dan susunan hemoglobin dapat mempengaruhi kadar HbA1C. Contoh perubahan masa hidup eritrosit misalnya perdarahan, anemia, hemolisis (pecahnya eritrosit), kekurangan zat besi (Fe), vit B 12 atau asam folat atau kelainan hemoglobin (varian hemoglobin atau thalassemia) dan juga pengobatannya. Pada keadaan-keadaan ini maka diperlukan pemeriksaan lain. Pada keadaan gagal ginjal, pengaruh zat yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh dan obat-obatan juga dapat mempengaruhi kadar HbA1C. Contoh hasil rendah palsu adalah pada perdarahan, transfusi darah, defisiensi anemia dan hemolisis, pergantian eritrosit yang lebihcepat, sebaliknya hasil tinggi palsu mungkin dijumai pada penyakit ginjal kronis, kelainan hemoglobin tertentu (misalnya HbS dan metHb). Cara pengukuran HbA1C Terdapat banyak metode pemeriksaan kadar HbA1C yang dapat dibedakan berdasarkan prinsip pemeriksaannya. Kelompok pertama yang berdasarkan sifat fisik/ kimia/ muatan listrik (kromatografi cation ion-exchange, elektroforesis, isoelectric focusing, kromatografi affinity). Kelompok kedua

13

berdasarkan strukturnya (immunoassay) dan kelompok ketiga berdasarkan reaksi enzimatik. Oleh karena hasil pemeriksaan HbA1C antar metode dapat berbeda maka telah diupayakan untuk membakukan metode pemeriksaan, dimaka dianjurkan semua pemeriksaan kadar HbA1C merujuk ke RM IFCC. Pengukuran HbA1C dapat digunakan untuk: 1. Mengetahui kepatuhan penggunaan obat dari pasien DM 2. Mengetahui sudah berapa lama keadaan hiperglikemia dari seseorang yang baru didiagnosa DM 3. Memonitor keberhasilan dari terapi yang sedang berjalan Tabel 3. Kriteria Hasil Pada Tes HbA1C

Persentase HbA1C (%)

Bukan DM

Pra-Diabetes

DM

<5,7

5,7-6,4

>6,5

2.4.3 Pemeriksaan keton Keton, secara umum, merupakan penanda dari defisiensi insulin dan kebutuhan asupan insulin. Standar tes untuk keton yang dilakukan adalah dengan mendeteksi badan keton pada urin menggunakan strip tes. Uji tersebut bergantung dari hasil semikuantitatif dari reaksi nitroprusida, yaitu reaksi antara asetosat pada urin dengan nitroprusida pada strip tes yang kemudian akan mengalami perubahan warna. Namun, tes dengan metode ini tidak mendeteksi β-hidroksibutirat yang merupakan badan keton predominan pada ketoasidosis diabetes. Monitor tingkat keton pada penderita diabetes penting untuk menghindari ketoasidosis diabetes parah yang dapat mengakibatkan koma. Tes keton dapat dilakukan dengan sampel urin maupun darah. Rekomendasi untuk tes keton dalam urin ini adalah melakukan tes setiap dua hingga empat jam sekali ketika glukosa darah konsisten melebihi 300 mg/dL (>1,67 mmol/L). Sedangkan untuk tes keton dalam darah lebih dianjurkan karena terdapat metode yang dapat mengetahui jumlah β-hidroksibutirat. Kriteria tingkat keton dalam darah 0,6 mmol/L adalah normal. Tingkat keton >0,6-1,5 mmol/L dianjurkan untuk memeriksa kadar gula darah setelah 1 jam 14

dan dipertimbangkan untuk meningkatkan asupan insulin setelah 1 jam. Jika tingkat keton >1,5-3 mmol/L, dianjurkan untuk menggunakan insulin short acting

atau rapid acting. Jika hasilnya diatas 3 mmol/L dan/atau disertai

muntah dan tidak dapat mentoleransi cairan disarankan untuk menghubungi tenaga kesehatan. 2.4.4 Pemeriksaan Albumin Albumin merupakan sebuah komponen protein yang membentuk lebih dari setengah protein plasma. Albumin disintesis di hepar sehingga pemeriksaan nilai albumin juga terkait dengan fungsi sintesis hepar. Albumin meningkatkan tekanan osmotik sel sehingga jika terjadi penurunan serum albumin cairan sel akan keluar dan terjadi udem. Rasio A/G adalah perhitungan dari distribusi 2 fraksi utama protein, yakni albumin dan globulin. Nilai normal dari rasio A/G (nilai albumin dibagi dengan nilai globulin) lebih besar dari 1,0. Rasio A/G yang lebih dari satu tidak bermakna secara klinis, namun rasio A/G/ yang rendah mengindikasikan terjadinya penyakit liver atau ginjal. Elektroforesis protein lebih akurat dan telah menggantikan perhitungan rasio A/G. Adapun nilai rujukan albumin normal dalam serum adalah sebagai berikut. Tabel 4. Nilai Rujukan Albumin Normal dalam Serum Rentang Usia Nilai serum albumin (g/dL) Dewasa 3,5-5,0 (52% - 68% dari total protein) Bayi baru lahir 2,9-5,4 Anak (1-3 tahun) 4,4-5,4 Anak (sampai 12 tahun) 4,0-5,8 Ketidak normalan nilai albumin (peningkatan atau penurunan) dapat menunjukkan beberapa kemungkinan, diantaranya : a) Penurunan nilai albumin (hipoalbuminemia) terjadi pada : sirosis hepar, gagal hepar akut, luka bakar parah, malnutrisi parah, preeklamsi, gangguan ginjal, beberapa jenis malignansi, malabsorpsi, dan pengaruh obat-obatan seperti penisilin, sulfonamida, aspirin dan vitamin C. b) Peningkatan albumin (hiperalbuminemia) terjadi pada :

dehidrasi,

muntah yang parah, diare yang parah, juga pada pengaruh heparin. 2.4.5

Pemeriksaan Serum Kreatinin 15

Serum kreatinin diketahui lebih sensitif dan indikator spesifik dari penyakit ginjal dibandingkan BUN. Hal tersebut dikarenakan tidak dipengaruhi oleh diet atau asupan cairan. Serum kreatinin ini khususnya digunakan pada evaluasi fungsi glomerulus. Serum kreatinin merupakan tes laboratorium untuk mengevaluasi fungsi ginjal dan untuk mengestimasi efektivitas dari filtrasi glomerulus. Darah intravena sebanyak 10 mL darah dikumpulkan pada tabung. Perkiraan perhitungan GFR sering dilakukan secara matematis menggunakan formula Cockroft dan Gault, serta MDRD (Levey) dengan diketahuinya serum kreatinin seseorang. a. Cockroft dan Gault Pada formula ini variabilitas akibat perbedaan SCr disebabkan perbedaan dalam massa otot akibat jenis kelamin dan usia. Oleh karena itu, dapat terjadinya ketidaktepatan pengukuran GFR apabila dengan individu massa otot yang lebih rendah dengan pasien dengan obesitas. Berikut formula Cockroft dan Gault: Laki-laki : (140 – Umur) x (BBI)/72 x SCr) Wanita : (140 – Umur) x (BBI)/72 x SCr) x 0,85 SCr merupakan serum kreatinin, sedangkan BBI (Berat Badan Ideal) dapat dihitung sebagai berikut: Laki-laki : 50 kg + 2,3 kg tiap inchi apabila lebih dari 5 kaki Wanita : 45,5 kg + 2,3 kg tiap inchi apabila lebih dari 5 kaki b. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Pada awalnya formula MDRD memperkirakan GFR menggunakan enam variabel, yaitu umur, ras, jenis kelamin, urea nitrogen, serum kreatinin, dan konsentrasi serum albumin. GFR : 170 x Cr-0,999 x Umur-0,176 x BUN-0,170 x Alb0,318 Pada wanita hasil dikali 0,762 dan jika berkulit hitam hasil dikali 1.180 Namun, selanjutnya disederhanakan menjadi empat variabel, yaitu serum kreatinin, usia, ras, dan jenis kelamin. GFR :186,3 x Cr-1,154 x Umur-0,203 x 1,212 (untuk berkulit hitam) x 0,742 (untuk wanita)

16

Cr merupakan kreatinin serum (mg/dL), BUN merupakan nitrogen urea darah (mg/dL), Alb merupakan albumin serum (g/dL). Perbedaan diantara kedua formula diatas adalah formula Cockcroft dan Gault memasukkan data berat badan, sedangkan rumus MDRD memasukkan berat badan, karena hasil yang terakhir ini dinyatakan dalam mL/min/1.73 m3. 2.4.6 Pemeriksaan Kadar LDL, HDL, Trigliserida, dan Kolesterol Total Pemisahan fraksi-fraksi lemak dengan menggunakan ultra sentrifuge. Biasanya lemak akan bergabung dengan protein dan membentuk lipoprotein. pada lipoprotein berat jenis ditrentukan oleh perbandingan anatar banyaknya lemak dan protein. makin tinggi perbandingan ini makin rendah BJ nya, lemak murni mempunyai BJ yang lebih rendah dari air.

Gambar 2. Komposisi kelas lipoprotein 2.4.6.1 Metode Pengukuran HDL

17

Prinsip : sampel kolesterol dihidrolisis dan dioksidasi (hasil merah keunguan) Nilai normal : pria >40 mg/dL ; wanita > 50 mg/dL Prosedur : Metode sentrifugasi untuk memisahkan HDL dilakukan dalam 3 tahap, yaitu: a. Ultrasentrifugasi 1,006 g/ml untuk menghilangkan lipoprotein kaya trigliserida (VLDL) b. Presipitasi lipoprotein yang mengandung apo B (IDL, LDL, dan Lp (a) dari ultracentrifugal infranatant dengan heparin dan MnCl2 c. Mengukur jumlah kolesterol dalam supernatan menggunakan metode Abell-Kendall 2.4.6.2 Metode Pengukuran LDL Prinsip : Metode enzimatik kolorimetrik untuk mereaksikan sampel kolesterol

dengan

reaksi

oksidasi

dan

reaksi

esterfikasi

sehingga

menghasilkan senyawa 4-(p-benzoquinone-monoamino)-phenazone (biru keunguan) Nilai normal : <100 mg/dL Prosedur : Kadar LDL dapat diperkirakan dengan pendekatan Friedewald sebagai berikut x=TC−HDL−

TG 5

Metode diatas menghasilkan nilai akurat jika kadar TG < 400 mg/dl. Untuk pasien dengan kadar TG >400 mg/dl diperlukan metode ultrasentrifugasi

kompleks.

Penderita

yang

mengalami

peningkatan

trigliserida secara signifikan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut 2.4.6.3 Metode Pengukuran Trigliserida Prinsip : Dengan metode ini trigliserida akan dihidrolisa dengan enzimatis menjadi gliserol dan asam bebas. Dengan lipase khusus akan membentuk kompleks warna yang dapat diukur kadarnya menggunakan spektrofotometer. Nilai normal : <150 mg/dL Reaksi : Trigliserida + H2O Lipase Gliserol + Asam Lemak 18

Gliserol + ATP

Gliserol Kinase

Gliserol-phosphate + O2

Gliserol-3-phosphate + ADP

Gliserol Phosphate Oksidase

Dihidro-aseton-phosphate +

H2O2 H2O2

+ 4-aminofenazon + 4-chlorophenol

Peroksidasi

4-(p-

benzokinonmonoimino)-fenazon + 4 H2O + HC Prosedur : 1) Standar Trigliserida di buat dengan mengambil 5 µl dimasukkan ke dalam tabung reaksi. 2) Ke dalam tabung reaksi ditambahkan reagen sebanyak 500 µl. (Waktu dan suhu saat direaksikan antara reagen dengan larutan seri dicatat). 3) Masing-masing larutan dikocok hingga homogen. 4) Setelah dikocok, masing-masing larutan tersebut di inkubasi selama ±10 menit pada suhu 37o C , kemudian diukur serapannya menggunakan mikrolab. 5) Hasil yang diperoleh adalah angka absorbansi dari mikrolab. Penetapan kadar sampel : 1) Darah diambil sebanyak ± 1mL, lalu dimasukkan ke dalam tabung reaksi. 2) Ditambahkan EDTA kemudian Didiamkan hingga terjadi koagulasi. 3) Setelah terjadi koagulasi dilakukan sentrifugasi selama ± 10 menit. 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Diperoleh serum. Bagian serum diambil sebanyak ± 5 µL menggunakan mikropipet. Di tambahkan reagen sebanyak 500 µl, di kocok sampai homogen. Kemudian di inkubasi selama ± 10 menit pada suhu 37o C. Hasil inkubasi di ukur absorbannya menggunaka alat mikrolab. Absorban yang di ukur alat di catat Dihitung kadar Trigliserida dalam sampel menggunakan perhitungan penetapan kadar trigliserida.

2.4.6.4 Metode Pengukuran Kolesterol Total Pemeriksaan kadar kolesterol menggunakan metode CHOD-PAP. Prinsipnya adalah kolesterol dan ester-esternya dibebaskan dari lipoprotein oleh detergent. Kolesterolesterase menghidrolisa ester-ester tersebut dan H2O2 dibentuk dari kolesterol dalam proses oksidasi enzimarik oleh

19

kolesterol oksidase. H2O2 bereaksi dengan 4-amino-antipyrin dan phenol dengan katalisator peroksidase membentuk quinonimine yang berwarna. Absorbansi warna ini sebanding dengan kolesterol dalam sample Nilai normal : 125-200 mg/dL Reaksi: Ester kolesterol + H2O Kolesterol Esterase Kolesterol + RCOOH Kolesterol + O2 Kolesterol Oksidase Kolestenon + H2O2 2 H2O2 + fenol + 4-aminofenazon POD 4-(p-benzokinonmono imino)-fenazon + 4 H2O Prosedur Kurva kalibrasi kolesterol : 1) Standar kolesterol di buat dengan mengambil 5 µl dimasukkan ke dalam tabung reaksi. 2) Ke dalam tabung reaksi ditambahkan reagen sebanyak 500 µl. (Waktu dan suhu saat direaksikan antara reagen dengan larutan seri dicatat). 3) Masing-masing larutan dikocok hingga homogen. 4) Setelah dikocok, larutan tersebut diukur serapannya menggunakan alat mikrolab. 5) Hasil yang diperoleh adalah angka absorbansi dari mikrolab kemudian di catat Penetapan kadar sampel : 1) Darah diambil sebanyak ± 1 mL, lalu dimasukkan ke dalam tabung 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

reaksi. Didiamkan beberapa saat. Kemudian disentrifugasi selama ± 10 menit. Diperoleh plasma dan serum. Bagian serum diambil sebanyak ± 5 µL menggunakan mikropipet. Lalu dimasukkan ke dalam tabung reaksi. Ditambahkan 500µL reagen. (waktu dan suhu dicatat) Kemudian dikocok hingga homogen. Setelah dikocok, larutan tersebut diukur serapannya menggunakan alat

mikrolab. 9) Hasil yang diperoleh adalah angka absorbansi dari mikrolab dan di catat, 10) Dihitung kadar kolesterol dalam sampel menggunakan perhitungan penetapan kadar kolesterol. 2.4.7

SGOT (Serum Glutamic Oxalacetic Transaminase)

20

Enzim yang ditemukan terutama di otot hati dan jantung dengan jumlah yang banyak, di otot rangka, ginjal, pankreas. Konsentrasi AST rendah di darah, kecuali apabila ada cedera sel. SGOT, atau yang sering disebut juga dengan aspartat aminotransferase (AST), merupakan suatu enzim yang berperan dalam proses biosintesis urea dan katabolisme asam amino di hati, dengan mengkatalisis terjadinya reaksi transaminasi. Reaksi transaminasi saling mengkonversipasangan-pasangan asam α-amino dan asam α-keto dengan transfer gugus amino. SGOT mengkatalisis interkonversi oksaloasetat menjadi aspartat melalui transfer gugus amino dan kopling dari interkonversi glutamat menjadi oksoglutarat. Reaksi tersebut bersifat reversible dan dapat digambarkan seperti berikut :

Gambar 3. Reaksi transaminase dengan enzim SGOT sebagai katalisator Enzim SGOT meningkat pada penyakit yang melibatkan jaringan di mana enzim tersebut banyak terdapat di dalamnya. Pada penyakit jantung, kondisi di mana nilai serum SGOT mengalami peningkatan adalah pada infark miokard, gagal jantung, perikarditis, kardiak aritmia,

dan pada keadaan setelah

dilakukannya operasi jantung atau kateterisasi. Beberapa hasil studi menunjukkan bahwa 92%-98% pasien dengan infark miokard akut mengalami peningkatan SGOT serum, biasanya sebesar 4-10 kali dari batas atas kadar SGOT serum normal. Pada pasien dengan elektrokardiografik dan kriteria klinis

sebagai“coronary insufficiency”, peningkatan serum GOT lebih

mungkin terjadi dibandingkan pada keadaan infark.Penilaian SGOT juga

21

berguna untuk mengetahui ada atau tidaknya kekambuhan atau perburukan dari infark selama masa penyembuhan. Tujuan dari pemeriksaan SGOP/ AST antara lain: 1. Untuk mendeteksi peningkatan serum AST, yang meningkatkan selama MI akut dan kerusakan hati. 2. Untuk membandingkan hasil AST dengan CK dan LDH untuk mendiagnosa MI akut. Tabel 5. Nilai Rujukan SGOT Dewasa

Nilai rata-rata : 8-38 U/l ; 5-40 U/ml (frankel), 4-36 IU/l, 16-60 U/ml at 30C (Karmen), 8-33 U/l at 37oC (SI uints). Nilai-nilai perempuan mungkin sedikit lebih rendah

Anak- anak

dibandingkan laki-laki. Bayi baru lahir: empat kali dari nilai normal Anak-anak : serupa dengan dewasa Lansia: Sedikit lebih tinggi daripada orang dewasa

Peningkatan kadar AST terjadi pada IM akut, hepatitis, nekrosis hati, penyakit muskuloskeletal dan trauma, pankreatitis akut, kanker hati, angina pektoris berat, olahraga berat serta obat- obatan. Obat yang mempengaruhi antara lain: Antibiotik (ampisilin,

karbenisilin, klindamisin, kloksasilin,

eritromisin, gentamisin), vitamin (asam folat, vitamin A), Narkotika (morphin, codein), antihipertensi (metildopa). Penurunan kadar AST terjadi terjadi pada kehamilan, diabetes ketoasidosis dan pengaruh obat ( salisilat). Prosedur dalam pengujian SGOT/ AST perlu memperhatikan factorfaktor sebagai berikut: a. Tidak ada batasan makanan atau cairan b. Kumpulkan 3-5ml darah venadi dalam tabung (Hindari hemolisis) c. Hindari pemberian obat-obatan yang dapat meningkatkan d. a. b. c. d.

atau

menurunkan AST sebelum melakukan tes. Tidak melakukan injeksi IM Faktor yang mempengaruhi hasil laboratorium : Suntikan IM dapat meningkatkan kadar serum AST Hemolisis dari spesimen darah dapat mempengaruhi hasil laboratorium Obat meningkatkan kadar serum AST dapat mempengaruhi hasil tes Salisilat dapat menyebabkan kadar serum positif palsu.

2.4.8

SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase)\

22

SGPT, atau yang sering disebut juga sebagai alanin aminotransferase (ALT), merupakan enzim transaminase yang berperan mengkatalisis interkonversi piruvat menjadi alanin melalui transfer gugus amino dan kopling dari interkonversi glutamat menjadi oksoglutarat. Reaksi yang terjadi adalah sebagai berikut:

Gambar 4. Reaksi transaminasi dengan enzim SGPT sebagai katalisator Nilai normal SGPT serum adalah 0 – 45 IU/L pada orang dewasa dan pada bayi baru lahir nilainya hingga 90 unit. Pada pasien infark miokard, nilai SGPT serum dapat sedikit meningkat atau tetap normal. SGPT lebih baik dan lebih spesifik digunakan dalam diagnosis gangguan pada fungsi hati.Enzim transaminase saat ini tidak lagi direkomendasikan untuk digunakan sebagai marker dalam diagnosis kelainan jantung karena telah digantikan dengan marker troponin yang lebih spesifik untuk jantung. 2.4.9

LDH (Laktat Dehidrogenase)

LDH adalah

enzim intraseluler yang terdapat di hampir semua sel

metabolisme, dengan konsentrasi tertinggi di jantung, otot rangka , hati, ginjal, otak, dan sel darah merah. LDH mempunyai dua sub unit yang berbeda yaitu M (otot) dan H (jantung). Adapun, kelima isoenzim yang dapat dibentuk dari kedua subunit ini adalah LDH1 (HHHH), LDH2 (HHHM), LDH3 (HHMM), LDH4(HMMM), dan LDH5 (MMMM). LDH1 dan LDH2 memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap laktat dibandingkan piruvat, sedangkan LDH 4 dan LDH5 memiliki afinitas yang

lebih tinggi terhadap piruvat dibandingkan

23

laktat. Proporsi relative dari kelima isoenzim tersebut dalam serum normal adalah LDH2> LDH1> LDH3>LDH4> LDH5. Kelima isoenzim LDH memiliki profil stabilitas yang sangat bervariasi. LDH4 dan LDH5sangat tidak stabil pada suhu kulkas (4oC) dan freezer serta suhu tinggi, sedangkan LDH 1 dan LDH2 tetap stabil pada suhu tersebut (the heat-stable fractions).Pada infark miokard akut, konsentrasi akan meningkat dalam waktu 24-48 jam, mencapai puncaknya dalam 3-6 hari setelah onset dan kembali normal setelah 8-14 hari. LDH mempunyai 5 isoenzim. Isoenzim LDH1 lebih spesifik untuk kerusakan otot jantung sedangkan LDH4 dan LDH5 untuk kerusakan hati dan otot skelet. Tabel 6. Komposisi isoenzim LDH di berbagai sumber jaringan

Nilai rujukan untuk LDH sebagai berikut: Nilai Normal LDH Total : 110–210 IU/L Isoenzymes: a. b. c. d. e.

LDH1: 17–27% LDH2: 28–38% LDH3: 17–28% LDH4: 5–15% LDH5: 5–15% Nilai LDH serum dapat meningkat pada berbagai kondisi, seperti infark

miokard akut, cerebrovaskuler accident, kanker (paru-paru, tulang, otak, hati, dan ginjal), infark paru-paru akut, anemia (pernisiosa, defisiensi asam folat, sickle cell, dan acquired hemolytic), hepatitis akut, dan skeletal muscular diseases. Ketidakspesifikan tes LDH dapat diatasi dengan membandingkannya dengan tes enzimatik lainnya, yaitu SGOT, SGPT, dan CK. Jika aktivitas LDH

24

meningkat, namun tidak disertai dengan peningkatan aktivitas SGOT, SGPT, dan CK atau terjadi peningkatan yang kecil, maka hal ini menunjukkan adanya kerusakkan pada sel-sel darah (sel darah merah atau sel darah putih), ginjal, paru-paru, nodus limfatik, atau tumor. Peningkatan aktivitas CK dan LDH disertai dengan peningkatan yang lebih besar pada aktivitas SGOT daripada SGPT menunjukkan adanya luka pada jantung atau otot rangka. Pada kondisi gagal hepatik, kadar SGPT dan LDH serum meningkat dengan peningkatan kadar LDHserum yang lebih cepat pada awalnya. Peningkatan nilai LDH serum juga terjadi pada pasien infark pulmonal, biasanya dalam waktu 24 jam setelah onset rasa sakit. Pola nilai SGOT yang normal dan nilai LDH serum yang meningkat dalam waktu 1-2 hari setelah kejadian rasa sakit di dada memberikan bukti yang cukup meyakinkan akan keberadaan infark pulmonal.Peningkatan nilai LDH serum juga terjadi pada pasien infark pulmonal, biasanya dalam waktu 24 jam setelah onset rasa sakit. Pola nilai SGOT yang normal dan nilai LDH serum yang meningkat dalam waktu 1-2 hari setelah kejadian rasa sakit di dada memberikan bukti yang cukup meyakinkan akan keberadaan infark pulmonal. Selain melakukan perbandingan

dengan

tes

enzimatik

lainnya,sumberpelepasan LDH juga dapat ditentukan dengan menilai aktivitas kelima isoenzim LDH secara individual. Metode yang dapat digunakan untuk memisahkan kelima isoenzim ini adalah dengan pemanasan pada suhu 60oC selama 30 menit (isoenzim yang tetap aktif adalah the heat-stable fraction) dan elektroforesis (fraksi tercepat adalah LDH1 dan LDH2, sedangkan fraksi terlambat adalah LDH4 dan LDH5). Untuk menilai kerusakkan miokardium, digunakan nilai LDH1 dan LDH2 serum. Kondisi saat peningkatan nilai LDH1 serum lebih tinggi dari LDH2 serum cukup spesifik untuk kejadian nekrosis miokardium ketika faktor hemolisis dan infark renal dieksklusi. Beberapa faktor yang dapat mengganggu penilaian LDH serum adalah riwayat hamil, anemia tertentu, dan operasi yang baru dilakukan (karena LDH juga terdapat di dalam sel otot rangka sehingga nilai total LDH serum menjadi diragukan pada 1 minggu pertama setelah operasi) serta hemolisis spesimen (karena LDH1 juga terdapat di dalam sel darah merah sehingga hemolisis serum dapat mempengaruhi nilai LDH serum secara signifikan).

25

2.4.10 C-Reactive Protein (CRP) dan High Sensitivity CRP ( hs CRP) Protein C-Reaktif (CRP) adalah marker inflamasi yg menilai resiko terjadinya penyakit kardiovaskolar di kemudian hari, baik pada sindrom koronari kaut (SKA), infark miokard akut (IMA), dan pada pria atau pria atau wanita sehat. Tinggi rendahnya kadar CRP berhubungan dengan aktifitas inflamasi, perubahan ateroskerosis yang cepat, dan prognosis yang jelek. Reaksi inflamasi berhubungan juga dengan nekrosis jaringan otot yang berperan untuk meningkatkan kadar CRP. CRP merupakan protein fase akut yang dihasilkan oleh liver dalam respons terhadap cidera atau inflamasi jaringan. Kadar CRP pada individu sehat adalah kurang dari 1 mg/dL menunjukkan adanya proses inflamasi. Nilai klinis paling besar dari pengukuran CRP terletak pada kolerasi dengan aktivitas penyakit.Kolerasi telah ditemukan untuk pemulihan pascaoperasi, penyakit-penyakit infeksi, evaluasi klinis untuk stress, trauma, infeksi, inflamasi, dan tingkat bedah.CRPdiproduksi

dihati

sebagai

respon

pada

cedera

dan

inflamasijaringan. CRP terdapat di darah 6-10 jam setelah proses inflamasi akut dan kerusakan jaringan dan mencapai puncak 48-72 jam. CRP biasanya menurun setelah hari ketiga cedera. Serum CRP juga ditemukan di banyak cairan tubuh (yaitu pleura, peritonial, dan cairan sinovial). Jenis protein ini diperlukan untuk melawan cedera dan infeksi. Peradangan dapat menyebabkan protein menjadi protein inflamasi. Banyak referensi menyatakan bahwa protein inflamasi merupakan faktor penting dalam penyakit kardiovaskular. Dalam perkembangannya CRP dikembangkan menjadi hs CRPdimana tingkat sensitifitas hs CRP lebih tinggi sehingga uji ini dikembangkan untuk pemeriksaan jantung. Infeksi kronis, lemak, hipertensi, merokok, penyakit jantung, stroke, dan rheumatoid arthritis dapat memproduksi protein inflamasi yang melemahkan pembuluh darah. Plak menjadi gumpalan yang menyebabkan penurunan aliran darah dan bahkan serangan jantung. protein

inflamasi

dalam

darah

menunjukkan

Tingginya tingkat

potensi

tinggi

untuk

aterosklerosis. Tujuan: a. Untuk melihat peningkatan kadar CRP dalam proses inflamasi akut.

26

b. Untuk mendeteksi risiko penyakit jantung koroner (hs CRP). c. Untuk membandingkan hasil tes dengan tes laboratorium lain Tabel 7 Nilai Rujukan CRP Dewasa Anak-anak N high Sensitivity CRP Adult

Tidak terlihat Qualitative : > 1 : 2 titer Quantitative : 20 mg/dl Tidak terlihat < 0,175 mg/l

Gambar 5. Kadar hs CRP dan resiko CV Peningkatan CRP terjadi pada : Rheumatoid arthiritis, infark miokard akut, penyakit pembuluh darah, ginjal, kanker payudara, penyakit radang usus, penyakit Hodgkin, lupus sistemik, infeksi bakteri, akhir kehamilan, alat kontrasepsi intrauterine. Obat yang mempengaruhi : kontrasepsi oral. Penurunan CRP terjadi pada : Steroids (cortisone, prednison), salisilat (aspirin) dan penggunaan statin.

27

Prosedur: a. Batasi makanan dan cairan, kecuali air, selama 8-12 jam sebelum tes. b. Kumpulkan 3-5ml darah vena dalam tabung c. Hindari panas karena CRP termolabil. Faktor yang mempengaruhi hasil laboratorium: a. Kehamilan (trimester ketiga) bisa meningkatkan kadar CRP. b. Kontrasepsi oral dan alat kontrasepsi intrauterine mungkin meningkatkan kadar CRP Kelebihan penggunaan hs CRP dalam deteksi resiko penyakit CV: a. b. c. d. e. f. g.

Stabil dalam periode lama penyimpanan, t ½ nya lama, Menunjukan spesivitas tinggi untuk menentukan resiko kardiovaskular, Tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin. Mempunyai hubungan langsung dengan keadaan disfungsi endotelial Mempunyai peran langsung dalam ekspresi molekuler adhesion sel Pengujian yang terjangkau Kekurangan penggunaan hs CRP dalam deteksi resiko penyakit CV

adalah kurang valid hasil ujinya pada pasien yang juga mengalami penyakit inflamasi kronik lainnya, misal: Lupus, RA 2.4.11 Troponin (cTn) Komponen-komponen kardiomiosit dirilis ke dalam aliran darah dalam jumlah yang lebih besar menandakan adanya proses patologis pada jaringan. Konsentrasi penanda kardiak yang meningkat merupakan tanda adanya kerusakan yang mungkin terjadi akibat ketidakseimbangan suplai dengan kebutuhan, efek toksik, atau stres hemodinamik. Troponin merupakan protein kompleks pada filamen tipis bagian kontraktil otot lurik. Troponin terdiri dari tiga protein berbeda yang dikode oleh gen yang berbeda. Fungsi dari cardiac troponin (cTn) adalah modulasi fungsi kontraktil sarkomer sebagai respon terhadap kalsium sitosolik dan fosforilasi protein. Kompleks cTn berperan penting terhadap regulasi eksitasi dan kontraksi jantung. Konsep klinis troponin jantung adalah (1) merupakan komponen pengatur penting dari bagian kontraktil miokard, (2) troponin dirilis sebagai akibat adanya kerusakan yang serius dan kemungkinan bersifat irreversible,

28

(3) rilis cTnI dan cTnT sangat spesifik untuk kerusakan miokard, berlawanan dengan penanda yang digunakan dimasa lampau seperti kreatin kinase dan isoenzim MB, LDH serta isoenzimnya dan mioglobin, dan (4) tidak hanya kerusakan akibat iskemi yang menyebabkan rilis cTn, melainkan semua tipe kerusakan miokard. Pengukuran cTn dapat berguna untuk menilai efek samping dari prosedur-prosedur, seperti

percutaneous coronary intervention

(PCI) dan

operasi jantung. Rekomendasi yang umum digunakan untuk penilaiannya: peningkatan tiga kali lipat dari batas atas kadar normal mengindikasikan MI yang terkait PCI dan peningkatan lima kali lipat dari batas atas kadar normal selama 72 jam pertama setelah prosedur

by

arteri koroner

mengindikasikan MI periprosedural. Meskipun CK-MB juga dapat meningkat pada kondisi periprosedural, namun troponin adalah marker yang lebih sensitif daripada CK-MB untuk kerusakan kecil miokard dan peningkatan troponin setelah PCI lebih umum terjadi dibandingkan kenaikan CK-MB. Nilai normal cTnT adalah < 0,2 ng/mL. Bila penderita yang tidak ditemui adanya perubahan EKG yang khas, namun cTnT positif, maka hal tersebut merupakan risiko serius dan terkait dengan kejadian jantung koroner. Apabila ditemukan peningkatan cTnI, cTnT, atau CK-MB yang disertai gejala dan perubahan pada EKG yang diduga merupakan iskemia, maka itu termasuk ke dalam kriteria terjadinya infark miokard akut. Dengan demikian, cTnT juga dapat digunakan sebagai kriteria dalam penetapan keputusan terapi. cTnT memang kurang sensitif untuk diagnosis infark miokard akut, namun lebih sensitif dalam mendeteksi luka miokard yang baru terjadi. cTnI spesifik untuk jantung dan hanya terdeteksi di dalam serum ketika terjadi cedera miokard. Nilai cTnI > 0,4 ng/mL dinyatakan positif mengalami peningkatan. Setiap kenaikan 1,0 ng/mL cTnI terkait dengan meningkatnya risiko relatif kematian. Nilai cTnI ≥ 1 ng/mL merupakan klasifikasi untuk pasien dengan non-ST-elevation MI (NSTEMI). Ketika pasien mengalami nyeri dada terutama di bagian jantung, maka Unit Gawat Darurat (UGD) di rumah sakit harus segera melakukan pemeriksaan troponin. Salah satu dari cTnI atau cTnT yang dilakukan

29

pemeriksaan, tidak perlu dilakukan pemeriksaan keduanya. Umunya dilakukan pemeriksaan cTnI, karena lebih spesifik untuk jantung. Pemeriksaan diulangi 2 hingga 3 kali dalam 12-16 jam pertama. Pada umumnya pemeriksaan diulangi pada 6 dan 12 jam setelah pemeriksaan pertama dilakukan.

2.4.12 Kreatin Kinase (CK) Kreatin kinase merupakan enzim, terutama ditemukan di dalam jantung, otot rangka, dan juga otak (dalam jumlah kecil). Kadar CK yang tinggi merupakan tanda adanya kerusakan atau stres pada daera tertentu. Selain itu kadar CK yang tinggi juga dapat merupakan tanda adanya cedera otot rangka yang parah, kerusakan sistem saraf pusat yang parah dan juga adanya penyakit pada saluran cerna, renal, dan kemih. Akurasi kadar CK total lebih rendah dibandingkan dengan marker lain, sehingga penggunaan total CK untuk penilaian kondisi patologis jantung (terutama MI) tidak direkomendasikan. CK memiliki 3 buah isoenzim, yaitu: 1. CK 1 atau CK-Brain-Brain (CK-BB), terutama ditemukan di jaringan otak dan otot polos paru-paru. 2. CK 2 atau CK-Muscle-Brain (CK-MB), terutama ditemukan di jantung. 3. CK 3 atau CK-Muscle-Muscle (CK-MM), terutama ditemukan di otot rangka. Pada pasien dengan penyakit spesifik miokard seperti stenosis aorta,penyakit arteri koroner ataupun keduanya, CK-MB memiliki bagian sebanyak 20% dari total CK pada jantung, serta kurang dari 3% total CK pada otot rangka. CK-BB memiliki kontribusi yang kecil terhadap total CK dan tidak ditemukan pada jantung. Pada individu yang sehat, nilai CK-MB kurang dari 1,1%, sehingga peningkatan CK-MB spesifik untuk menilai kondisi patologis pada jaringan miokard jantung. Kadar CK mengalami peningkatan pada 3 sampai 6 jam setelah gejala awal dan mencapai puncak pada 16 sampai 24 jam setelah gejala awal. CK hanya mampu bertahan dalam waktu 2 sampai 3 hari. Peningkatan CK yang cepat namun disertai dengan normalisasi yang cepat memberikan keuntungan untuk penilaian reinfark. Nilai normal CK pada wanita adalah 40-150 U/L

30

(0.67–2.50 μkat/L SI units) dan pada pria 38–174 U/L (0.63–2.90 μkat/L SI units). Nilai normal CK-BB adalah 0-1% dari total CK, CK-MB kurang dari 3% total CK, dan CK-MM 95-100% total CK. Kekurangan penilaian CK-MB antara lain: 1. Kehilangan spesifitas untuk MI pada penyakit otot jantung dan kerusakan otot miokard akibat bedah 2. Kehilangan sensitifitas saat awal MI akut (onset < 6 jam) atau sesudahnya setelah onset (36 jam) dan untuk kerusakan otot jantung minor (terdeteksi dengan troponin) Setelah nekrosis jaringan, CK-MB2 secara cepat dirilis ke dalam plasma dan mengalami konversi menjadi CK-MB1. Pada keadaan normal, isoform CK-MB1 dan CK-MB2 berada dalam kesetimbangan, dengan rasio keduanya mendekati 1,0. Namun dalam keadaan MI akut, sejumlah besar CK-MB2 yang dirilis tidak secara sempurna dikonversi menjadi CK-MB1. Hal ini kemudian menyebabkan rasio CK-MB2/CK-MB1 yang lebih tinggi (≥ 1,5). Adanya peningkatan rasio CK-MB2/CK-MB1 dapat digunakansebagai penanda dengan sensitivitas tinggi untuk nekrosis pada jaringan miokard, tertama hingga 6 jam setelah awal kejadian. 2.4.13 Hidroksibutirat Dehidrogenase (HBD) Pada umumnya penggunaan HBD untuk menentukan kondisi patologis seringkali dalam bentuk rasio LD/HBD. Pada pasien MI rasio LD/HBD berada di bawah nilai normal. Pada pasien MI nilai rasio LD/HBD berada di bawah 1,2. Nilai HBD ditemukan meningkat dalam jumlah signifikan pada pasien yang mengalami MI. Peningkatan dalam jumlah yang lebih kecil ditemukan pada pasien dengan iskemi miokard, infark pulmonari, pneumonia atau bronkitis. Nilai 140 U/L merupakan nilai yang paling tepat intuk membedakan MI dengan kondisi patologis lain, termasuk iskemi miokard. Efisiensi penggunaan HBD sebagai penanda keadaan patologis jantung lebih besar dibandingkan dengan SGOT, terutama 3 sampai 10 hari setelah episode akut. HBD dalam serum berada dalam jangka waktu yang cukup lama setelah kejadian MI. HBD dapat mendeteksi kondisi patologis selama 48 sampai 72 31

jam. Nilai HBD akan kembali normal dalam waktu 13 hari setelah MI. Namun saat ini HBD sudah tidak digunakan lagi dalam menilai kondisi patologis jantung karena kurang spesifik untuk jantung. 2.4.14 Mioglobin Mioglobin merupakan sebuah protein heme yang berada dalam sitoplasma jantung dan sel otot rangka. Mioglobin berfungsi sebagai transpor oksigen intraseluler. Rasio mioglobin dalam jaringan dan plasma sangat tinggi. Sehingga ketika terjadi nekrosis, kadar mioglobin dalam darah meningkat dengan cepat. Kadar normal mioglobin dalam darah adalah 0 sampai 0,85 ng/mL. Mioglobin dirilis dalam waktu 1 sampai 2 jam setelah gejala awal terjadinya MI akut. Kadar mioglobin mencapai puncak dalam waktu 6 sampai 12 jam, sehingga digunakan untuk mendeteksi awal terjadinya MI. Durasi peningkatan kadar mioglobin dalam darah kurang dari 24 jam sebelum kembali normal. Spesifitas mioglobin terhadap jantung yang rendah menyebabkan mioglobin tidak dapat

digunakan sebagai satu-satunya parameter untuk

penilaian kondisi patologis jantung. ACCF/AHA memberikan rekomendasi (kelas IIb) agarpengukuran mioglobin bersama dengan CK-MB atau cTn saat awal dan setelah 90 menit pada pasien dengan gejala telah berlangsung 6 jam. Penggunaan mioglobin sebagai penanda untuk kondisi patologis berada dalam rekomendasi kelas III, seperti penilaian total CK, LDH, dan SGOT. Tabel 8. Ringkasan Uji N

Jenis

o

Uji

Deteksi Penyakit

Kadar Normal

Keterangan Jika 1 ng/mL atau

MI 1

CtnI

Angina tak stabil ACS

2

CTnT

< 0,4 ng/mL atau <0,4 µg/L SI Unit

lebih: NSTEMI (non ST Elevation Myocardial

MI

< 0,2 ng/mL atau <0,2

Infarction) EKG normal,

Angina tak stabil

µg/L SI Unit

cTnT >

32

0,2 ng/mL: Resiko jantung koroner EKG abnormal, ACS

cTnT abnormal + akibat iskemi miokardial: MI akut

MI Cedera otot

3

CK Total

rangka parah Kerusakan CNS

Wanita: 40–150 U/L Pria: 38–174 U/L

parah Penyakit pada saluran cerna, renal & kemih Bisa untuk

4

CK-MB

AMI

<3% CK total

mendeteksi reinfark

Mioglob 5

6

in serum Mioglob in urin

AMI

MI

Pria: 20-90 ng/mL Wanita: 12-75 ng/mL Negatif Kurang spesifik,

7

8

HBD

AST

AMI

AMI

< 140 IU/L

saat

Rasio LD/HBD di

ini tidak

bawah 1,2 : AM

digunakan

Adult : 8 – 38 unit/l

lagi AST bukan

Newborns: 4 x nilai

merupakan enzim

normal Child : similar to

yang pertama

adult Eldery : sedikit lebih

kalimuncul ketika terjadi

33

tinggi dari adult

Laktat 9



Infark



Miokard Akut Cerebrovascul

 

Dehidro genase

   

ar accident Kanker • Infark Paru- • • paru • Akut • Anemia Hepatitis Akut Skeletal

kerusakan hati.

LDH1: 17%-27% LDH2: 28%-38% LDH3: 17%-28% LDH4: 5%-15% LDH5: 5%-15%

muscular disease • 0.01-0.07 mg/dL  low risk

10

   Hs CRP 



Penyakit CV Hipertensi Acute Myocardial Infarction (AMI) Stroke

• 0.07-0.11 mg/dL  mild risk • 0.12-0.19 mg/dL  moderate risk • 0.20-0.38 mg/dL  high risk • 0.36-1.50 highest risk

2.4.15 Elektrokardiografi Tubuh manusia berisi sejumlah cairan elektrolit sehingga merupakan suatu konduktor ruang yang homogen, yang dapat menghantarkan medan listrik dalam tubuh ke semua arah dengan kekuatan yang sama pula. Kegiatan listrik jantung yang terbangkit selama fase depolarisasi dan repolarisasi sel miokardium akan menyebar ke jaringan di sekitar jantung dan selanjutnya dihantarkan ke seluruh jantung. Sebagian kecil dari aktifitas listrik jantung akan mencapai permukaan kulit tubuh dan dapat dicatat menggunakan elektroda perekam. Hasil pencatatan kegiatan listrik jantung tersebut dinamakan elektrokardiografi (EKG) (Santoso, 2008).

34

Ada tiga hal yang perlu diperhatiakan tentang EKG, antara lain: a. EKG merupakan gambaran sebagian kecil kegiatan listrik jantung yang diteruskan melalui cairan tubuh ke permukaan kulit, bukan pencatatan langsung kegiatan listrik yang aktual. b. EKG merupakan pencatatan kompleks yang menggambarkan penyebaran aktifitas listrik jantung pada jantung secara menyeluruh, selama fase depolarisasi dan repolarisasi. Rekaman ini bukanlah pencatatan sebuah potensial aksi tunggal dari satu sel otot pada satu saat saja. EKG adalah gambaran sumasi kegiatan listrik seluruh otot jantung yang aktif, saat sebagian sel mungkin sedang membentuk potensial aksi sedangkan sebagian lagi mungkin belum teraktivasi. Dengan demikian, pola aktivasi listrik jantung secara keseluruhan akan bervariasi dengan waktu, sesuai dengan saat penyebaran impuls selama satu siklus jantung. c. EKG merupakan pencatatan beda potensial listrik (voltase) antara dua buah elektroda yang ditempatkan pada dua tempat berlainan di permukaan kulit, apabila tidak terdapat perbedaan potensial listrik antar dua buah elektroda pencatat, pada EKG akan tercatat garis lurus mendatar disebut garis dasar atau garis isoelektris, misalnya pada saat seluruh sel miokardium

ventrikel

selesai

berdepolarisasi

atau

berepolarisasi.

(Pakpahan, 2012). Sistem Konduksi Jantung Konduktor adalah bagian yang memiliki sifat penghantar listrik dan merupakan jalur listrik jantung mengalir. Menurut Faqih Ruhyanudin (2007), dalam EKG perlu diketahui tentang system konduksi yang terdiri atas: A. SA Node (Sino-Atriale Node) Terletak di batas atrium kanan (RA) dan vena cava superior (VCS). Sel-sel dalam SA node ini secara otomatis dan teratur mengeluarkan impuls (rangsangan listrik) dengan frekuensi 60-100 kali permenit. Kemudian menjalar ke atrium, sehingga menyebabkan seluruh atrium terangsang. Iramanya adalah sinus (sinus rhythm). B. Jalur internodus (traktus internodus) Jalur listrik antara nodus sinoatrial dan nodus arterioventrikuler. C. AV Node (Atrio-ventricular node) Terletak di septum internodal bagian sebelah kanan, di atas katup tricuspid. Sel-sel dalam AV Node mengeluarkan impuls dengan frekuensi

35

40-60 kali permenit. Oleh karena AV Node mengeluarkan impuls lebih rendah, maka dikuasai oleh SA Node yang mempunyai impuls lebih tinggi. Kalau SA Node rusak, maka impuls akan dikeluarkan oleh AV Node. Iramanya disebut junctional rhythm/ nodal rhytm D. Berkas HIS (HIS Bundle): Terletak di dalam interventrikular dan bercabang 2 yaitu: a. Cabang berkas kiri b. Cabang berkas kanan Setelah melewati kedua cabang ini, impuls

akan diteruskan lagi ke

cabang-cabang yang lebih kecil yaitu serabut purkinje. E. Serat / Serabut Purkinje. Serabut purkinje ini akan mengadakan kontak dengan sel-sel ventrikel. Dari sel-sel ventrikel impuls dialirkan ke sel-sel yang terdekat sehingga seluruh sel akan terangsang. Di ventrikel juga tersebar sel-sel pacemaker yang secar otomatis mengeluarkan impuls dengan frekuensi 20-40 kali permenit. Iramanya idioventricular rhytm. Oleh karena frekuensinya lebih rendah dariAV Node, maka dalam keadaan normal sel-sel ventrikel tidak mengeluarkan impuls. Untuk menilai EKG digunakan 2 jenis sadapan , yaitu sadapan ektermitas dan sadapan precordial a. Sadapan Prekordial b. Sadapan Ektermitas Gelombang EKG Rekaman EKG biasanya dibuat pada kertas yang berjalan dengan kecepatan standar 25mm/ detik dan defleksi 10 mm sesuai potensial 1mV. Gambaran EKG normal terdiri dari :

36

Gambar 6. Gelombang EKG A.

Gelombang P Gelombang ini berukuran kecil dan merupakan hasil dari depolarisasi dari atrium kanan dan kiri. Nilai normal interval P adalah kurang dari 0,12 detik

B.

Segmen PR Segmen ini merupakan garis iso-elektrik yang menghubungkan gelombang

C.

P pada QRS. Lama interval PR : 0,12 – 0,20 detik. Gelombang kompleks QRS Merupakan hasil depolarisasi dari ventrikel kanan dan kiri .lama interval

D.

QRS adalah 0,07 -0,10 detik. Segmen ST Segmen ini merupakan garis iso-elektrik yang menghubungkan gelombang

E. F.

QRS pada T Gelombang T Merupakan potensial repolarisasi dari ventrikel kanan dan kiri Gelombang U Gelombang ini berukuran kecil dan sering tidak ada , asal dari gelombang ini merupakan hasil repolarisasi dari atria yang sering tidak dikenali karena ukurannya kecil dan terbenam pada gelombang QRS.(Pakpahan,

2012) Interpretasi EKG Secara ringkas interpretasi EKG dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel 9.Interpretasi EKG

37

2.4.16 Chest X-Ray Chest x-ray (CXR) merupakan metode yang biasanya digunakan pada langkah awal dalam mengetahu fungsi jantung dengan menggunakan spektrum cahaya tampak, sinar gama, dan radiasi kosmik, menghasilkan bayangan yangmenunjukkan bagian dalam dari organ tubuh pasien, yang terekam pada film rontgen. Bagian tubuh manusia memiliki tingkatan absorbsi yang berbeda terhadap sinar-x yang dipancarkan, seperti yang terlihat pada Gambar 27. Tulang termasuk dalam high absorption ditunjukkan dengan warna putih, jaringan/organtermasuk dalam middle absorption ditunjukkan dengan warna abu-abu, dan udara pada rongga tubuh termasuk dalam low absorption yang ditunjukkan dengan warna hitam.

Gambar 7. Hasil Chest x-ray (CXR) rongga dada Dalam evaluasi fungsi jantung terdapat

dua

jenis

sudut

pandang

dengan menggunakan metode CXR, pemeriksaan,

yaitu

pemeriksaan

posteroanterior (PA) dan anteriorposterior (AP). Pemeriksaan posteroanterior (PA), sinar-x berpenetrasi pada film melalui bagian belakang pasien (punggung), sedangkan pada pemeriksaan anteriorposterior (AP), sinar-x berpenetrasi ke film melalui bagian depan pasian. Semakin jauh letak organ dari film maka gambar foto yang didapat akantermagnifikasi (diperbesar) sehingga tidak sesuai dengan keadaan

38

sebenarnya, oleh sebab itu, untuk pemeriksaan jantung dan paru lebih mendekati dengan pemeriksaan PA, karena lebih dekat dengan film. Prosedur evaluasi jantung dengan menggunakan metode CXR meliputi: 1. Pengecekan kualitas film yang digunakan, dan menentukan sudut pandang dari film, posteroanterior (PA) atau anteriorposterior (AP). Dalam hal ini, film rontgen disediakan oleh bagian farmasi. 2. Pengambilan film (gambar) dilakukan saat inspirasi penuh untuk meningkatkan kontraksi antara struktur radiolucent dan radiopaque yang akan memperluas ruang thorax. 3. Cek putaran, apakah tulang punggung telah lurus dibagian tengah sternum dan diantara clavicals. Dalam membaca hasil CXR, dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: 1. Pastikan dahulu kelengkapan identitas film/foto (nama, umur, jenis kelamin, nomor film/foto, tanggal dan keterangan klinisnya), hal ini dilakukan agar tidak tertukar dan memastikan bahwa hasil film/foto tersebut sesuai dengan identitas pasien. 2. Pastikan foto tersebut “layak baca” atau tidak, untuk menghindari misinterpretasi. Syarat foto layak baca diantarnya:  Inspirasi maksimum: tampak Iga ke-6 berpotongan dengan diafragma.  Tulang Clavicula berbentuk huruf V dan jarak antara ujung clavicula. dengan procesus spinosus adalah sama.  Vertebra Thorakalis tampak dari V ke-1-V ke-5. 3. Tentukan posisi foto AP atau PA.  Posisi AP: skavula tampak mendatar, skapula berada di dalam lapangan paru, dan yang tampak depan adalah costae anterior. 

Biasanya identitas pasien ada di sebelah kanan atas (kiri pasien). Posisi PA: yang tampak depan adalah costae posterior, klavikula menjungkit, dan skapula berada di luar lapangan paru. Biasanya identitas pasien ada di sebelah kiri atas (kanan pasien)

39

Gambar 8. Hasil CXR rongga dada pada posisi anteriorposterior (AP) dan posterioranterior (PA). 4. Membandinkan keadaan kiri dan kanan film, kemudian perhatikan :  Dinding torax: costa dan intercosta, clavicula dan scapula, tulang vertebrae, jaringan lunak dinding torax, bayangan pleura, trachea pada  

leher. Sinus costaprencus berbentuk lancip pada orang normal. Diafragma (letak tinggi/ rendah/ normal), dapat dilakukan dengan cara menghitung costa yang berpotongan dengan diafragma. Normalnya 5-



6. Hialus, tempat keluar masuknya arteri dan vena pulmonalis, bronkus, dan juga saluran limfe. Normalnya diameter hialus sama dengan



diameter trakea. Bentuk dan ukuran jantung, dilakukan dengan menggunakan CTR (Cardiothoraco ratio). Normalnya pada orang dewasa adalah 48-50%, sedangkan pada anak-anak sebesar 52-53%. Cara menghitungnya adalah:

Gambar 9. Hasil CXR rongga dada 2.4.17 Uji Latih Jantung Uji latih jantung (Exercise Stress Testing) dilakukan dengan meminta pasien untuk melakukan latihan fisik sampai kapasitas maksimal, sementara pengamat memantau gejala fisik dan EKG. Pada pemeriksaan latih jantung

40

sederhana, pasien diminta untuk berjalan di treill atau mengendarai sepeda olahraga. Kemudian diamati adanya perubahan irama, adanya blok AV, dan perubahan segmen ST pada pola EKG, yang mengindikasikan hipoksia. Awitan gejala fisik, seperti nyeri pada dada dan sesak napas yang ekstrim harus dipantau.

Gambar 10. Uji latih jantung (Exercise Stress Testing) dengan menggunakan treill Pada pemeriksaan ini menggunakan elektroda yang diletakkan pada bagian

ada, dan alat ukur tekanan darah pada lengan. Kemudian pasien

berjalan padaalat treill, awalnya dengan kecepatan rendah, dan 3 menit kemudian kecepatan dianikkan, hal tersebut bertujuan agar jantung bekerja lebih keras, sehingga adanya blok pada arteri dapat terdeteksi sebagai keadaan abnormalitas pada EKG. Pemeriksaan ini tidak memerlukan persiapan khusus sebelum melakukan pengujian.

41

Gambar 11. Kardiogram EKG pada kondisi istirahat (atas) dan pada keadaanbekerja/ berlari pada treill (bawah) Hasil pemeriksaan berupa kardiogram. Gambar di atas merupakan kardiogram yang dihasilkan EKG pada kondisi istirahat. Terlihat perubahan depresi segmen ST yang menunjukkan adanya terbentungnya (blok) arteri pada kardiogram setelah pasien melakukan aktifitas dengan treill yang ditunjukkan oleh tanda panah berwarna merah. 2.4.18 Phonocardiogrphy Phonocardiography adalah metode diagnosa yang dapat menghasilkan rekaman grafik suara dan murmur yang dihasilkan oleh jantung, termasuk katub dan pembuluh darah. Suara jantung ditimbulkan dari detak jantung akibat adanya aliran darah melalui jantung (khususnya adanya turbulensi ketika katup jantung tertutup). Pada auskultasi kardiak, pemeriksa bisanya menggunakan stetoskop untuk mendengar bunyi jantung, pada orang dewasa yang sehat biasanya terdengar dua bunyi normal jantung yaitu “lub” dan “dub” (atau dup), yang muncul secara berurutan. Bunyi “lub” menunjukkan tertutupnya katupatriventrikular (A-V) pada permulaan sistol, dan bunyi “dub” menunjukkan tertutupnya katup semilunar (aortic dan pulmonary) pada akhir sistol. Bunyi “lub” disebut sebagai bunyi jantung yang pertama, dan bunyi “dub” adalah bunyi jantung yang kedua, hal tersebut dikarenakan pada siklus normal pompa jantung, biasanya diawali ketika katup A-V tertutup pada onset ventricular sistol. Selain bunyi normal, terkadang juga terdengar bunyi yang lain seperti bunyi murmur, bunyi yang tiba-tiba, dan bunyi dengan ritme yang cepat S3 dan S4. Bunyi murmur jantung biasanya berkaitan dengan laju alir darah yang turbulen, yang mengalir keluar maupun ke dalam jantung. Bunyi murmur merupakan bunyi yang normal (fisiologi), dan bisa juga mengindikasikan ketidak normalan (patofisiologi). Bunyi murmur yang abnormal dapat disebabkan oleh terhalangnya katup jantung saat hendak terbuka

oleh

42

stenosis, menyebabkan turbulensi aliran darah yang masuk. Selain itu bunyi murmur juga muncul dengan ketidak mampuan katup jantung, yang mengakibatkan mengalirnya kembali darah

ketika katup tidak mampu

menutup dengan baik. Bunyi murmur yang terdengar akan berbeda pada bagian yang berbeda pula, tergantung penyebab murmurnya. Pengujian dengan Phonocardiography Microphone

atau kapsul stetoskop diletakkan pada daerah auskultasi,

diantaranya adalah: 1. Daerah mitral : area kelima interkostal sebelah kiri, pertengahan hingga kiri garis midclavikular. 2. Daerah tricuspid : area keempat interkostal sebelah kiri, sebelah bawah kiri batas sterna. 3. Daerah aorta : area kedua interkosta sebelah kanan, bagian atas batas sterna. 4. Daerah pulmonari : area kedua interkosta kiri, bagian atas batas sterna. Langkah yang dilakukan: 1. Letakkan microphones pada torax daerah utama auskultatori; microphone yang digunakan akan menangkap suara antara 25-200 Hz, biasanya dilakukan bersamaan dengan EKG. 2. Pastikan bahwa elketroda melekat dengan aman pada kulit. Jika terlepas, maka tidak akan diperoleh hasil EKG yang bagus. Subjek harus releks selama prosedur kalibrasi. Lengan subjek harus rileks sehingga sinyal otot (EMG) tidak merusak sinyal EKG; posisi terlentang, fisik dan mental dalam keadaan rileks. 3. Terdapat dua jenis sura yang dihasilkan, yaitu suara berfrequensi tinggi yang berhubungan dengan menutup dan membukanya katup jantung, dan suara berfrequensi rendah yang berhubungan dengan pengisian ventrikel awal dan akhir. 4. Menganalisa perubahan

interval

durasi

secara

mekanik

dan

elektromekanik pada saat pernapasan dalam dan kondisi berkatifitas. a. Suara dengan frequensi tinggi i. Berhubungan dengan menutup dan membukanya katup AV  Suara mitral (MI) dan triscupid (TI) menutup (S1) - Muncul pada detik ke 0,02-0,04 setelah kompleks QRS - Kurang dari 0,12 – 0,15 detik - Bunyi “lub” - Frequensi 30-40 Hz 43

 

-

Tertutupnya katup mitral, triscuspid, dan terbukanya katup

-

pulmonary, dan pembulu darah aorta. Bunyi terbaik dapat didengarkan di daerah mitral dan tricuspid

auskultatori. - Selaras atau sesuai dengan puncak denyutan - Dimulai setelah 30-35 ms setelah katup mitral tertutup Terbukanya mitral dengan keras dan triscupid (suara diastolic) Nonejection bunyi klik, disebabkan oleh katup mitral (suara

menengah – akhir sistol) ii. Berhubungan dengan menutup dan membukanya katup semilunar  Suara aortik (A2) dan pulmonik (P2) tertutup (S2)  Suara ejeksi awalan valvular atau cbunyi klik aortic dan pulmonary (bunyi sistolik) b. Suara dengan frequensi rendah i. Suara ketiga fisiologi jantung (S3) Suara ke-3 biasanya disebut sebagai suara protodiastolik gallop atau ventricular gallop. S3 muncul pada awal diastole setelah S2 dan menunjukkan grafik yang rendah daripada S1 atau S2. S3 disebabkan oleh oscillation darah balik dan bunyi darah yang mengalir antara dinding ventrikel dari atrial. ii. Suara jantung keempat (S4) Suara ke-4 pada orang dewasa disebut sebagai pre-sistolik gallop atau atrial gallop. Suara ini dihasilkan akibat darah ditekan ke dalam stiff dan/ atau hypertrophic ventrikel. Hasil pemeriksaan Phonocardiography Pada gambar dibawah ini mrupakan kardiogram hasil rekaman A yang menunjukkan jenis grafik suara pada jantung normal, terlihat vibrasi pertama, kedua, dan ketida, dan diikuti bunyi atrial yang lemah. Secara tidak spesifik, bahwa bunyi ke tiga dan atrial jantung masing-masing suranya sangat lemah.

44

Gambar 12. Phonocardiogram jantung normal (A) dan abnormal 2.4.19 Echocardiography Echocardiography menggunakan

ultrasound

merupakan

pemeriksaan

(gelombang

suara)

jantung

frekuensi

2-6

dengan MHz.

Echocardiography bisa disebut juga USG jantung dan tes gema, merupakan suatu alat yang mengambil gambar dari jantung dengan menggunakan gelombang suara. Pengujian

hati dan jantung dengan menggunakan

echocardiography dapat memungkinkan untuk melihat struktur, fungsi, dan aliran

darah

dari

Echocardiography

hati

atau

jantung

tanpa

menggunakan

sinar-x.

dilakukan dengan menggunakan tongkat plastik yang

lembut (suatu echo-transducer) untuk memancarkan gelombang suara ke dada atau abdomen. Gelombang suara lewat dengan aman sampai badan dan gema yang dihasilkan akan ditafsirkan oleh suatu sistem yang terkomputerisasi dan diperoleh dalam bentuk echocardiogram (Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, & Yuliwardhana, 2010). Fungsi echocardiography Echocardiography memiliki fungsi diantaranya adalah : a. Memberikan gambaran struktural anatomi jantung dan pembuluh darah besar. b. Berperan dalam diagnosa kelainan jantung bawaan (congenital). c. Mendeteksi kelainan struktur anatomi katup jantung misalnya adanya kekakuan, gangguan pembukaan-penutupan katup, tebal dan geraknya, serta apakah ada perlekatan.

45

d. Membantu dokter dalam menilai kemampuan gerak otot -otot dinding jantung akibat penyempitan pembuluh koroner,

pembengkakan otot

jantung (dilated cardiomypathy), dan penebalan otot jantung (hiperthrophy cardiomypathy) yang disebabkan hipertensi dan kelainan otot jantung bawaan. e. Melihat massa tumor seperti thrombus, vegetasi atau cairan perikad. (Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, & Yuliwardhana, 2010) Karena echocardiography dapat menghasilkan gambar atau frame dengan inherensi (jumlah potongan) yang tinggi,maka dapat

digunakan

untuk

melihat

pergerakan

echocardiography

struktur

pada

jantung.

Echocardiography dengan kombinasi Doppler digunakan untuk melihat fungsi ruang-ruang jantung, katup jantung dan adanya pintas-pintas (shunt, seperti ASD atau VSD) dalam jantung (Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, & Yuliwardhana, 2010). Pemeriksaan Echocardiography Terdapat

empat

jenis

pemeriksaan

yang

dapat

dideteksi

dengan

evhocardiography, yaitu: a. Trans Thoracal Echocardiography (TTE) Trans Thoracal Echocardiography (TTE), merupakan

standar

pemeriksaan echocardiography, tanpa menimbulkan rasa nyeri, tanpa efek radiasi dan non-invasif (meletakkan trand pada dada dengan menggunakan pelumas atau gel). Proses pemeriksaan jantung pada jenis echocardiography

ini

tergolong

cukup

mudah.

Bagian

dari

echocardiography yaitu trand diletakkan di dada pasien. Trand tersebut mengirim gelombang suara, ultrasound melalui dinding dada dan jantung pasien. Telinga manusia tidak dapat mendengar gelombang ultrasound sehingga kita tidak merasakan apapun. Gelombang ultrasound tersebut memantul dari struktur jantung dan kemudian ditangkap olehpenangkap gelombang pada mesin echocardiography. Gelombang tersebut kemudian dikonversi oleh mesin

echocardiography menjadi

gambar pada layar. Hasil analisa kemudian dapat dilihat pada kertas yang

46

disebut dengan echocardiogram

(Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R,

Silviana, & Yuliwardhana, 2010).

[Sumber: Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, & Yuliwardhana, 2010] Gambar 13. Pemeriksaan jantung secara Trans Thoraca Echocardiography (TTE) b. Trans Esophageal Echocardiography (TEE) Adalah pemeriksaan jantung, menggunakan alat transd masuk melalui tenggorokan menuju esophagus (saluran cema atas yang terletak dekat dengan jantung), sehingga penampilan bagian-bagian tertentu jantung akan lebih jelas. Jenis pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat aorta dan bagian lain dari jantung pasien secara langsung. Dalam pengujian ini, transd dipasang pada ujung tabung fleksibel. Tabung kemudian dimasukkan ke dalam tenggorokan pasien dan masuk ke kerongkongan (bagian terkemuka dari mulut ke

perut anda). Hal ini

memungkinkan dokter untuk mendapatkan gambar yang lebih rinci dari jantung pasien (Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, & Yuliwardhana, 2010).

47

[Sumber: http://phc.org.au/services/other-tests/toe/] Gambar 14. Pemeriksaan Trans Esophageal Echocardiography (TEE)

[Sumber: Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, & Yuliwardhana, 2010] Gambar 15. Proses pemeriksaan secara Trans EsophagealEchocardiography (TEE) c. Stress Echocardiography Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat gerakan otot-otot jantung lebih akurat dengan menggunakan alat treill atau memasukkan obat untuk menstimulasi gerakan otot-otot jantung. Stress echo ini dilakukan sebagai bagian dari tes stress. Selama tes stress, pasien disuruh berolahraga atau minum obat (yang diberikan oleh dokter) untuk membuat jantung pasien bekerja keras dan detak jantung menjadi lebih cepat. Seorang teknisi akan mengambil gambar jantung pasien dengan menggunakan echocardiography sebelum pasien berolah raga dan segera setelah pasien selesai berolahraga. Beberapa masalah jantung, seperti penyakit jantung koroner, lebih mudah didiagnosis ketika jantung bekerjakeras dan beatnya lebih cepat (Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, &Yuliwardhana, 2010).

48

[Sumber: Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, & Yuliwardhana, 2010] Gambar 16. Proses pemeriksaan secara stress echocardiography d. Fetal Echocardiography Fetal Echocardiography sering disebut dengan echocardiography janin karena jenis pemeriksaan ini digunakan untuk melihat jantung bayi yang belum lahir. Seorang dokter dapat merekomendasikan pemeriksaan ini untuk memeriksa bayi untuk masalah jantung. Pemeriksaan ini dapat dilakukan selama kehamilan sekitar 18 - 22 minggu. Untuk pemeriksaan ini, trand diletakkan diatas perut ibu hamil yang mana hasilnya akan muncul di layar

(Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, &

Yuliwardhana, 2010).

Gambar 17. Proses dan hasil pemeriksaan secara fetal echocardiography Pada pemeriksaan secara prosedur

yang

berbeda.

stress echocardiography, terdapat beberapa Berikut

adalah

prosedur

khusus

untuk

stressechocardiography: A. Pada hari pemeriksaan, jangan makan atau minum apapun kecuali air selama empat jam sebelum tes. Jangan minum atau makan produk kafein (cola, coklat, kopi,

teh) selama 24 jam sebelum tes. Kafein akan

mengganggu dengan hasil pemeriksaan, termasuk obat-obat yang mengandung kafein selama 24 jam sebelum tes. Jangan meminum obat jantung selama 24 jam sebelum pengujian Anda kecuali dokter Anda

49

memberitahu Anda sebaliknya, atau kecuali obat yang dibutuhkan untuk mengobati ketidaknyamanan dada. Misalnya : a. Beta blockers (misalnya, Tenormin, Lopressor, Toprol, atau Inderal). b. Mononitrate dinitrate (misalnya, Isordil, Sorbitrate) c. Mononitrate isosorbide (misalnya, Ismo, Imdur, Monoket) d. Nitroglycerin (misalnya, Deponit, Nitrostat, Nitropatches) B. Dokter juga dapat meminta Anda untuk berhenti minum obat jantung lainnya pada hari pemeriksaan. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang obat-obatan Anda, tanyakan kepada dokter Anda. Jangan menghentikan obat apa pun tanpa terlebih dahulu berbicara dengan dokter Anda. Jika Anda menggunakan inhaler untuk bernafas Anda, dapat dibawa pada saat pemeriksaan. C. Elektroda yang tersambung ke monitor akan diletakkan di dada. D. Sebuah alat pengukur tekanan darah akan ditempatkan pada lengan Anda untuk memonitor tekanan darah Anda selama pemeriksaan. Sebuah klip kecil, menempel pada oksimeter pulsa, akan ditempatkan di jari Anda untuk memantau tingkat oksigen darah Anda selama pemeriksaan. E. Sebuah endoskopi, tipis (alat viewing) akan dimasukkan ke dalam mulut Anda, ke tenggorokan anda dan masuk ke kerongkongan Anda. F. Setelah endoskopi diposisikan, gambar jantung diperoleh di berbagai sudut. G. Ketika selesai, tabung ditarik. Anda akan dipantau selama 20-30 menit setelah proses pengujian H. Lama pengujian sekitar 90 menit. (Andini, Hariyanto, Kurniastuti, R, Silviana, & Yuliwardhana, 2010)

50

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur pemeriksaan khusus dengan fungsi untuk uji saring adanya penyakit subklinis, konfirmasi pasti diagnosis, menemukan kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala klinis, membantu pemantauan pengobatan, menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit, memantau perkembangan penyakit, mengetahui ada tidaknya kelainan serta memberi ketenangan baik pada pasien maupun klinisi karena tidak didapati penyakit. Dalam pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa tahap yakni: Pra-analitik, Analitik, dan Pasca analitik.

51

Adapun pemeriksaan laboratorium yang dibahas pada makalah ini yaitu pemeriksaan gula darah, Hemoglobin AIC (HbA1C),

pemeriksaan keton,

pemeriksaan albumin, pemeriksaan serum kreatinin, pemeriksaan kadar LDL, HDL, Trigliserida, dan kolesterol total, SGOT (Serium Glutamic Oxalacetik Transaminase),

SGPT (Serum

Glutamic

Pyruvic

Transaminase),

Laktat

Dehidrogenase (LDH), C-Reactive Protein (CRP) dan High Sensitivity (hs CRP), kreatin kinase (CK), Hidroksibutirat Dehidrogenase (HBD), mioglobin, elektrokardiografi,

chest

x-ray,

uji

latih

jantung,

phonocardiography,

echocardiography 3.2 Saran Bagi mahasiswa diharapkan dapat memanfaatkan makalah ini untuk menambah pengetahuan tentang pemeriksaan laboratorium yang berguna bagi profesi dan orang disekitar kita.

Daftar Pustaka Albert JS, Biasucci LM, Koenig W, Mueller C, Huber K, Hamm C, Jaffe AS, Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M,Venge P, Collinson P, LindahlB, Giannitsis E, Hasin Y, Golvani M, Tubaro M, 2010, Recommendation for The Use of Cardiac Troponin Measurement in Cardiac Care. European Heart Journal. 31: 2197-220 American Diabetes Association. (2010). Standard of Medical Care in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 33: (Suppl.1), S11-S36. Andini, A., Hariyanto, G., Kurniastuti, I., R, A. Y., Silviana, D. A., &Yuliwardhana, R. (2010). Echocardiography. Teknobiomedik-UniversitasAirlangga . Andrew, J. Krentz & Clifford, J. Bailey. (2005). Oral Antidiabetic Agents Current Role in Type 2 Diabetes Mellitus. Review Article Drugs, 65(3), 385-411. Atlas, S. (2007). The Renin-Angiotensin Aldosteron System: Pathofisisology Role and Pharmalogic Inhibition. Journal of Managed care Pharmacy, 9-10.

52

Babuin L, Jaffe AS, 2005, Troponin: The Biomarker of Choice for The Detection of Cardiac Injury. CMAJ. 173(10): 1191-1203 Burnside-Mc Glynn, 1995, Adams Diagnosis Fisik, EGC, Jakarta. Corwin, E. J. (2008). Handbook of Pathophysiology (3rd ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Delp and Manning, 1996, Major Diagnosis Fisik, EGC, Jakarta. Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matske, G. R., Wells, B. G., & Posey, L. M. (2005).

Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach

(6th ed.). United

Satates of Amerika: McGraw-Hill. Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. (2006). Pharmaceutical Care untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner: Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Departemen Kesehatan. Franklin, S., Pio, J., Wong, N., Larson, M., Leip, E., Vasan, R., et al. (2005). Predictors of New-Onset Diastolic and Systolic Hypertension-The Framingham Heart Study. Circulation, 1121-1127. Kee, Joyce LeFever. (2005). Laboratory & Diagnostic Test with Nursing Implication. United States of America : Pearson Education, Inc. Kocemba , J., Kawecka-Jaszcz, K., Gryglewska, B., &Grodzicki, T. (1998). Isolated systolic hypertension: pathophysiology, consequences and therapeutic benefits. Journal of Human Hypertension, 621–626 . Kemp, M., Donovan, J., Higham, H., & Hooper, J. (2004). Biochemical Markers of Myocardial Injury. British Journal of Anaesthesia 93 (1) Mayer, B., et al., 2002, ECG interpretation, Springerhouse, Pennsylvania. Mhee, S., & Ganong, W. (2010). Patofisiologi Penyakit. Pengantar Menuju Kedokteran Klinis. Jakarta: Penerbit BukuKedokteran EGC. Nagueh, S. F., Appleton, C., Gillebert, T., Marino, P. N., Oh, J. K., Smiseth, O. A., et al. (2009). Recommendations for the Evaluation of Left VentricularDiastolic Function by Echocardiography. European Journal of Echocardiography , 10, 65193. Nafrialdi. (2009). FarmakologidanTerapi. Jakarta: balai Penerbit FKUI.Prodia. (n.d.). PemeriksaanPenunjang:

EKG.

LaboratoriumKlinikProdia: Radiological Society

Retrieved

September

10,

2014,

from

http://prodia.co.id/pemeriksaan-penunjang/ekg

of North America (RSNA). (2014, Jun 23). Magnetic

Resonance Imaging (MRI) - Cardiac (Heart).

53

Sassen, J., & carter, B. (1999). Pharmacotherapy. A Patophysiologic Approach. United States of America: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sherwood, L. 2010.

Human Physiology : From Cells to Systems, 7th Edition,

Brooks/Cole. Canada, 303-311 Shim, D., Lloyd, T.R., Crowley, D.C., Beekman, R.H., 1999, Neonatal Cardiac Catheterization: A 10-Year Transition from Diagnosis to Therapy, PediatrCardiol 20 (2): 131-133. Siregar, E. Y. (2014). Uji Penghambatan Aktivitas Angiotensin Converting Enzyme (Ace) Oleh Fraksi-Fraksi Ekstrak Herba Suruhan (Peperomiapellucida L.HBK). Depok: Fakultas Farmasi Universitas Indonesia. Sobel, B. E., R. Roberts, and K. B. Larson. (1976). Considerations in the use of biochemical markers of ischemic injury. Circ. Res. 38: I-99-I-108. Srivastava, T. &Chosdol, K. (2007). Clinical Biochemistry: Clinical Enzimologyand Its Applications. New Delhi: All India Institute of Medical Sciences Schindler, T. H., Schelbert, H. R., Querciolo, A., &Dialsizian, V. (2010). Cardiac PET Imaging for the Detection and Monitoring of Coronary Artery Disease danMicrovascularHealt. JACC: Cardiovascular Imaging , 3, 623-640. World Health Organization, 2002. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus.

54