Pendaftaran Prolanis 4s511b

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)

DIABETES MELITUS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tanggal lahir Jenis kelamin Nomor kartu Peserta Alamat Rumah No HP No telp rumah

:....................................................................... :....................................................................... :....................................................................... :....................................................................... :....................................................................... :....................................................................... :.......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi Nama :....................................................................... Alamat Rumah :....................................................................... No HP :....................................................................... Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,.............................. Yang bertanda tangan,

....................................

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2 sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS. Dokter pembina PROLANIS ................................... FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPHT)

HIPERTENSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tanggal lahir Jenis kelamin Nomor kartu Peserta Alamat Rumah No HP No telp rumah

: ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................

Keluarga yang bisa dihubungi Nama : ....................................................................... Alamat Rumah : ....................................................................... No HP : ....................................................................... Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

.............,.............................. Yang bertanda tangan,

....................................

* Untuk diisi oleh Dokter Pembina PROLANIS Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS. Dokter pembina PROLANIS ...................................