Placenta 456s2q

PLACENTA DEFINIŢIE ŞI ETIMOLOGIE: Este un organ vascular musculos şi spongios prezent la femelele mamiferelor placentare (Clasa Mammalia, Subclasa Eutheria) şi care face legătura dintre organismul mamei şi cel al embrionului respectiv fătului – prin intermediul cordonului ombilical, având rol în nutriţia şi respiraţia acestuia pe tot parcursul sarcinii. Are caracter tranzitoriu fiind prezentă doar în perioada gestaţiei, se formează ca o anexă embrionară încă din stadiile timpurii ale embriogenezei şi se elimină la naştere (mai precis la scurt timp după aceasta) când dezvoltarea embrio-fetală este terminată şi fătul este expulzat în afara corpului mamei. Organismele din această categorie poartă denumirea de vivipare. Placenta este prezentă la majoritatea mamiferelor fiind specifică acestora dar nu şi exclusivă, fiind întâlnită şi la alte grupe de animale aparţinând altor unităţi taxonomice - Peripatus (Protracheata), Salpa (Tunicata), Mustelus laevis (Elasmobranchia) şi câteva şopârle. Termenul de placentă provine din latinescul ”placenta” în traducere – prăjitură plată (flat cake în engleză) şi a fost introdus pentru prima dată în literatura de specialitate de către Realdus Columbus în anul 1559.

ASPECT ŞI STRUCTURĂ: Placenta umană la termen este un organ cărnos de formă circularovoidă, având un diametru cuprins între 1823 cm, o grosime de 3-6 cm, grosimea scăzând de la centru spre periferie. Greutatea placentei variază în funcţie de patrimoniul genetic, mărimea fătului, sexul şi paritatea. În general greutatea placentei reprezintă în medie 1/6 din greutatea fătului. La un făt de 2.800-3.000 g, placenta are în medie 450-500 g. Dezvoltarea ei până la 1.000 g evidenţiază însă un aspect normal al dezvoltării. Din contră, o greutate a placentei sub 300 g este rezultatul unor tulburări de dezvoltare. Greutatea şi aspectul placentei pot fi sugestive pentru existenţa unei patologii proprii stării de gestaţie sau a unei patologii asociate sarcinii.

Decolată, din punct de vedere macroscopic, placenta prezintă o faţă maternă şi una fetală. Faţa maternă: este constituită din caduca bazală. Pe ea se observă o serie de şanţuti care delimitează lobii placentari. Şanţurile corespund septurilor intercotiledonare. Lobul placentar reprezintă unitatea funcţională a placentei. Cotiledonul placentar reprezintă unitatea vasculară a placentei, lucru demonstrat prin preparate injectate cu substanţe de coroziune sau substanţe plastice.

Faţa fetală: este netedă, lucioasă, translucidă, permiând vizualizarea desenului vascular. Ea este acoperită de amnios şi de partea mai profundă a plăcii coriale, sub care se află vasele ombilicale. Central pe faţa fetală se află şi inserţia cordonului ombilical. Acesta are 40-70 cm lungime, 12 cm grosime, este de consistenţă elastică şi are o coloraţie rozalbastruie. În structura lui intră două artere dispuse spiralat în jurul unei vene şi înconjurate de gelatina Warthon.

Ombilic - Secţiune transversală Structura internă a placentei cuprinde: sistemul vilozitar, placa bazală şi placa coroidă.

a) sistemul vilozitar împreună cu spaţiile intervilozitare reprezintă spaţiul schimburilor materno-fetale. El este delimitat de placa bazală, placa coroidă şi de pereţii vilozităţilor sau septurile intercotiledonare. b) placa bazală: este partea de deciduă care serveşte de pat pentru zigot în prima parte a sarcinii. Până la termen ea se subţiază ajungând la 0.3- 2 mm.

c) placa corială: este formată din ţesut conjunctiv în care se găsesc ramificaţiile vaselor mari ale cordonului ombilical. Ea reprezintă partea cea mai profundă a placentei, fiind dublată întotdeauna de amnios. CIRCULAŢIA MATERNO-FETO-PLACENTARĂ: Circulaţia placentară are anumite particularităţi care permit efectuarea schimbului dintre sângele fetal şi cel matern, respectiv asigură schimburile dintre circulaţia fetală şi cea maternă. Circulaţia fetală: este asigurată de cele două artere ombilicale, ramuri ale arterelor iliace, şi vena fetală care transportă sângele venos de la făt spre placentă. Arterele pătrund în placentă la nivelul inserţiei ombilicale. Înaintea pătrunderii în placentă, între cele două artere ombilicale există o anastomoză (Hyrtl) care egalizează presiunea dintre cele două artere. De aici ele pătrund în placa corială şi irigă jumătate din teritoriul placentar. În placa corială se ramifică, dând naştere arteriolelor cotiledonare şi arterelor vilozitare – primare, secundare şi terţiare, din care derivă reţelele capilare ale vilozităţilor libere. Aceste capilare se dispun în două reţele: una centrală şi una superficială, care formează un plex paravascular. Circulaţia venoasă este reprezentată de o serie de ramificaţii dispuse după topografia arterială, şi care converg toate în vena ombilicală unică.

Lungimea totală a reţelei capilare vilozitare este evaluată la 50 Km. Debitul sanguin în vasele ombilicale este de 250 ml/min. Presiunea sângelui în capilarele vilozitare este de aproximativ 10 mmHg, putând creşte la 30 mmHg. Circulaţia maternă (utero-placentară): este asigurată de arterele spiralate, ramuri ale arterei uterine. Arterele spiralate se deschid la nivelul plăcii bazale, sângele arterial fiind ejectat în spaţiul intervilos, spre placa corială. Circulaţia placentară şi schimburile materno-fetale sunt asigurate de jocul presiunilor hidrostatice dintre compartimente şi care variează între 70-100 mmHg. Ea este influenţată de factori materni, cum ar fi presiunea de la nivelul arterei spiralate şi contracţia utreină, precum şi de factori fetali, reprezentaţi de pulsaţia vilozitară – ca urmare a activităţii cordului fetal. Studierea circulaţiei fatele se poate face prin ecografie Doppler, fiind un criteriu de apreciere a evoluţiei fătului şi de evidenţiere a unei eventuale suferinţe fetale. Imagini Ulatrasunete

Placentă normală (19 săptămâni) ↑

Placentă normală (17 săptămâni) ↑

Făt normal, braţe şi picioare (19 săptămâni)↑ Cordon ombilical normal (30 săptămâni)↑ FORMAREA PLACENTEI (PLACENTAŢIA):

Placenta este un organ tranzitoriu, care apare în cursul sarcinii şi dispare imediat după naştere. Ea este un derivat trofoblastic care se diferenţiază precoce în cursul embriogenezei şi asigură schimbul materno-fetal. Formarea placentei este un proces complex care constă în dezvoltare şi organizarea trofoblastului primar şi începe odată cu implantarea blastocitului (ziua a 6-a) în endometrul uterin trnsformat structural şi funcţional – care poartă denumirea de deciduă. Implantarea este la om de tip invaziv, interstiţială şi profundă. Este de tip invaziv deoarece sinciţiotrofoblastul, cu ajutorul enzimelor proteolitice pe care le conţine, lizează epiteliul endometrului uterin şi se afundă în grosimea stratului spongios al endometrului, după care epiteliul endometrial se reface peste embrionul implantat. Procesul de creştere şi de maturare al placentei interesează în primul rând trofoblastul, care asigură de la început nutriţia butonului embrionar, şi care se diferenţiază ulterior în citotrofoblast şi sinciţiotrofoblast. În procesul de formare al placentei se descriu două etape: - perioada previloasă: între zilele 6-13, - perioada viloasă: se întinde din ziua a 13-a şi până la terminarea sarcinii. a) Perioada previloasă: are două faze – prelacunară şi lacunară. Faza prelacunară: ţine până în ziua a 9-a şi apare imediat după orientarea blastocitului şi după penetrarea butonului embrionar. În această etapă se formează două staturi – citotrofoblastul primitiv şi sinciţiotrofoblastul. La nivelul zonei de între deciduă şi trofoblast apar o serie de modificări morfo-funcţionale, enzimatice şi biochimice, care delimitează o zonă placentară, denumită şi zona de conflict imunologic. Faza lacunară: începe din ziua 9-10 cu conturarea unui sistem lacunar, format prin confluenţa unor spaţii mici ce apar în citoplasma sinciţiotrofoblastului. În acest spaţiu lacunar va pătrunde sânge matern din capilarele sinusoidale erodate. Concomitent, în peretele sacului vitelin se constituie mezodermul extraembrionar în interiorul căruia se formează celomul extraembrionar. Celomul extraembrionar este delimitat înspre citotrofoblast de către mezodermul extraembrionar somatopleural. Din alipirea citotrofoblastului cu mezodermul extraembrionar somatopleural rezultă corionul, iar fostul celom extraembrionar devine cavitatea corionică sau sacul corionic, peretele extern al cavităţii corionice fiind chiar corionul b) Perioada viloasă: începe din ziua a 13-a şi cuprinde la rândul ei două faze. - faza de elaborare a placentei: între ziua a 13-a şi luna a IV-a (20 de săptămâni); - faza placentei definitive: constituite între săptămânile 20 şi 40 de geastaţie.

1. faza de elaborare: se caracterizează prin apariţia vilozităţilor coriale primare constituite prin pătrunderea mugurilor de citotrofoblastului printre lacunele din sinciţiotrofoblast. În continuare, în zilele 19-21 mugurii de citotrofoblast cresc, se alungesc înspre decuduă şi ca urmare, în axul vilozităţilor coriale primare pătrunde şi mezodermul somatopleural al corionului şi astfel vilozităţile primare se transformă în vilozităţile coriale secundare. În mezodermul din axul vilozităţilor secundare apar numeroase capilare sanguine – care Vil reprzintă corionic începutul realizării reţelei vasculare extraembrionare. Vilozităţile secundar → coriale la care în axul mezodermal s-au constituit vase de sânge se numesc vilozităţile coriale terţiale.→ În ziua 21-a de gestaţie, placenta este un organ vilos şi vascularizat, circulaţia vasculară stabilindu-se între ziua 14-21 de gestaţie.

← Vil corionic primar

2. faza placentei definitive: în perioada cuprinsă între ziua 21 şi sfârşitul lunei a IV-a se Vil corionic produce definitivare placentei, cele mai importante transfornări constând în: Secţiune transversală - evoluţia caducei şi a corionului, - dezvoltarea vilozităţilor, - remanierea citotrofoblastului. În săptămâna a 6-a creşterea embrionului şi a amniosului face ca treptat să dispară cavitatea corionică şi astfel peretele amniosului ajunge să fuzioneze cu corionul neted formând corio-amniosul. Rămâne vilozitar doar corionul din regiunea deciduei bazale şi de fapt numai acesta va participa la formarea placentei. Vilozităţile coriale terţiale, din această zonă, se vor dezvolta mult, se vor ramifica puternic şi fiecare vilozitate va forma un adevărat arbore vilozitar, şi de accea ele se mai numesc şi vilozităţi pedunculare. Porţiunea

corionului în care s-au format vilozităţile pedunculare se numeşte corion frondosum. Corion frondosum cuprinde 15-30 vilozităţi pedunculare şi suprafaţa lor este învelită într-un strat de sinciţiotrofoblast. Corionul de la baza vilozităţilor pedunculare formează placa corială. Vârfurile vilozităţilor pedunculare, formate din citotrofoblast, străpung prin proliferare învelişul sinciţiotrofoblastic şi astfel citotrofoblastul din vârful vilozităţilor vine în direct cu ţesutul decidual matern, ancorându-se ferm în decidua bazală. Prin proliferarea citotrofoblastului din vârful vilozităţilor pedunculare se constituie un strat continuu de citotrofoblast alipit la deciduă, formînd placa citotrofoblastică. Baza fiecărei vilozităţi pleacă din placa corială, iar vârful fiecăreia se fixează în placa citotrofoblastică. Fostele lacune din sinciţiotrofoblast sunt acum mult mărite, şi formează în jurul fiecărei vilozităţi pedunculare spaţii mari denumite spaţii interviloase, delimitate de placa corială şi respectiv placa citotrofoblastică. Din decidua bazală pornesc înspre placa corială, printre vilozităţile pedunculare, lame de ţesut decidual învelite la exterior de un strat subţire de citotrofoblast, formând septul intervilos. Acesta nu ajunge până la placa corială, ci numai pe 2/3 din distanţa dintre cele două plăci, astfel că la baza lor, spaţiile interviloase comunică între ele. Placenta la om are forma unei umbrele iar la periferia placentei spaţiile interviloase comunică cu un canal circular de dimensiuni mici numit sinus marginal. Dezvoltarea vilozităţilor şi formarea cotiledoanelor constă în desprinderea din placa corială a 15-30 de trunchiuri vilozitare mari, de prim ordin. Din acestea, la o mică distanţă de placa corială se desprind trunchiurile vilozitare de al II-lea ordin, care la rândul lor dau alte ramificaţii dispuse perpenducular pe placa bazală şi se numesc vilozităţi de ordinul III. Ansamblul vilozităţilor, dispuse în jurul unui ax median formează sistemul tambur Wilhin. Ansamblul vilozităţilor libere şi crampon derivate dintr-un trunchi vilozitar de prim ordin, formează un cotiledon, cotiledonul placentar reprezentând unitatea vasculară a placentei. Cotiledoanele mari de la periferia placentei sunt formate dintr-un singur sistem tambur, spre deosebire de cotiledoanele mari situate central, care

sunt formate din 2-5 sisteme tambur. Ansamblul mai multor cotiledoane formează un lob placentar - care reprezintă unitatea funcţională a placentei. Aprecierea definitivării constituirii placentei se face prin aprecierea maturării trofoblastului, existenţei sistemului vascular, modificări ale ţesutului conjunctiv sau modificări morfologice ale vilozităţilor coriale. FUNCŢIILE PLACENTEI: Placenta este un organ tranzitoriu pe perioada gestaţiei între mama şi făt şi îndeplineşte următoarele funcţii: respiratorie, de transfer a substanţelor nutritive, excretorie, metabolică şi endocrină.

1. Funcţia respiratorie: constă în asigurarea schimbului dintre oxigen şi bioxid-ul de carbon. Asigurarea acestei funcţii depinde de concetraţia acestor gaze în sânge, de permeabilitatea membranelor şi de curba de disociere a O2 şi CO2 la mamă şi făt. Procesul de schimb al gazelor din sânge se face prin difuziune simplă pe baza diferenţelor de presiune, în teritoriul de schimb placentar. Hipoxia fetală, expresie a unei suferinţe fetale, este de obicei rezultatul unei scăderi a O2 în sângele matern. 2. Funcţia de transfer: se referă la pasjul transplacentar al apei, electroliţilor, fierului, substanţelor nutritive, hormonilor şi medicamentelor. Mecanismul de schimb placentar se face prin: - difuziune simplă: depinde de încărcătura electrică moleculară şi de gradientul chimic; - difuziunea facilitată: este influenţată de structura şi de caracteristicile moleculei transportate;

- transportul enzimatic activ: implică transferul prin membrane a substanţelor cu ajutorul unor combinaţii temporare enzimatice sau cu alţi constituienţi ai membranei celulare. Se realizează cu consum de energie; Mai există şi o serie de procese speciale de transport cum sunt: - pinocitiza: este un proces prin care invaginaţii ale vilozităţilor coriale înglobează macromolecule plasmatice; - transportul prin spaţiile care sunt mici spaţii sau deschideri ale membranei.

a) Apa şi electroliţii(Na, K, Ca, P, Mg): trec uşor în ambele sensuri, schimburile fiind în funcţie de suprafaţa şi grosimea membranelor. Concetreţia acestora este regleată şi echilibrată în serul matern şi fetal. b) Fierul: trece bariera placentară sub formă de Fe++ seric. Placenta concentrează selectiv ++ Fe şi Ca în trofoblast. În serul fetal, Fe++ are o concentarţie de 2-3 ori mai mare decât în serul matern. Aportul de fier în cursul sarcinii este obligatoriu pentru a prevenirea unei anemii carenţiale la gravidă. c ) Substanţele nutritive: traversează bariera placentară destul de uşor prin transport activ. Proteinele materne sunt transformate în placentă în aminoacizi, care după pasajul transplacentar sunt folosiţi pentru resintetizarea proteinelor fetale. Glucidele sunt transferate sub formă de glicogen, cu ajoturul unor molecule ajutătoare. Lipidele materne sunt degradate de către enzimele placentare, fiind apoi resintetizate ca şi lipide fetale. d) Hormonii streroizi: traversează uşor placenta în ambele sensuri, putând determina la făt tulburări de sexualitate. Insulina traversează deasemenea uşor placenta în ambele sensuri. Hormonii proteici sunt cei care trec mai greu bariera placentară, excepţie făcând hormonii tiroidieni (tiroxina şi triiodtirozina). e) Medicamentele: istrate gravidei trec în sângele fetal în funcţie de concentraţie şi masa moleculară. În general, preparatele medicale cu o greutate de 250-500 daltoni traversează bariera placentară, iar cele de 1000 daltoni sau mai mari traverseaza mai greu sau deloc. Cele mai multe medicamente treversează placenta prin difuziune, iar medicamentele cu greutate moleculară mare pot traversa placenta prin transfer activ. Substanţele care traverseaza placenta şi determină anomalii fetale se numesc teratogene. În primele două săptămâni de sarcină (faza

de pre-organogeneză) se pare ca embrionul este rezistent la acţiunea factorilor teratogeni (medicamente, droguri, radiaţii ionizante, unele infecţii etc.), însă expunerea semnificativă poate fi letală. Între săptămânile trei şi opt de sarcină se situează perioada de maximă susceptibilitate la acţiunea agenţilor teratogeni, întrucât acum se formează organele vitale (organo-geneza). Acum se produc majoritatea malformaţiilor fetale (deşi mai putin de 1% dintre malformaţiile congenitale se datorează medicamentelor cu efect teratogen). Între nouă şi 38 de săptămâni, fătul este mult mai puţin vulnerabil la factorii teratogeni, în aceasta perioadă apărând în general defecte minore. Cele mai uzuale medicamente folosite de femeile gravide sunt: - Tetraciclinele (tetraciclina, doxiciclina, oxitetraciclina): trec prin placenta şi se concentrează şi depozitează în oasele şi dinţii fătului combinandu-se cu calciul; perioada de risc este de la mijlocul până la sfârşitul sarcinii. La copiii expuşi la tetraciclină pe perioada sarcinii, dinţii pot fi galbeni şi mai puţin rezistenţi la carii, putând aparea hipoplazia smalţului şi o retardare în creşterea osoasă. Prin urmare, tetraciclinele trebuie evitate după primul trimestru de sarcina. - Sulfamidele: trec prin placenta şi au acţiune prelungita; ele pot deplasa bilirubina de pe locurile de legare - daca sunt istrate înaintea săptămânii 34 de sarcină. Placenta excretă eficient bilirubina, altfel în apropierea naşterii nou născutul poate dezvolta icter. Sulfamidele nu se vor istra gravidelor aproape de termen şi nou-născuţilor. - Chinolonele si fluorochinolonele: Zanocin, Nolicin sunt utilizate în general în tratamentul infecţiilor urinare. Utilizarea chinolonelor în sarcină a fost pusă recent sub semnul întrebarii deoarece ciprofloxacinul şi norfloxacinul au o mare afinitate pentru oase şi cartilagii putând să producă artralgii la copiii expuşi, deci în prezent sunt contraindicate la copii şi femei gravide. - Aminoglicozidele (gentamicina, kanamicina, streptomicina, neomicina): toate aminoglicozidele sunt ototoxice şi nefrotoxice. Streptomicina, gentamicina, kanamicina fac parte dintre medicamentele ototoxice (afecteaza auzul şi echilibrul), ele putând trece prin placenta şi distruge labirintul fetal (urechea internă). Totuşi eficienţa lor în tratarea bolilor ce pun în pericol viaţa poate precumpăni asupra riscurilor. Cloramfenicolul, chiar şi cand e istrat la mama în doze mari, nu afectează fătul; totuşi nou născuţii nu îl pot metaboliza adecvat, rezultatul fiind colapsul circulator (sindromul copilului cenusiu). Cloramfenicolul, deşi are un spectru larg de activitate, trebuie rezervat infectiilor severe când alte antibiotice nu sunt la fel de eficente sau sunt mai toxice, deoarece poate provoca rar anemie aplastică prin depresie medulară (maduva osoasă nu mai produce hematii). Dintre antibiotice, printre cele care pot fi istrate fără probleme în perioada sarcinii se numară: PENICILINA, AMPICILINA, ERITROMICINA, AMOXICILINA, CLINDAMICINA, AZITROMICINA, şi CEFALOSPORINELE. Dintre antituberculoase este permis Etambutolul (uneori şi Izoniazida). f) Anticorpii maternali: traversează placenta prin pinocitoză, conferind o imunitate crescută produsului de concepţie. g) Agenţii infecţioşi: streptococi, pneumococi, E. Coli, pot produce la nivelul placentei procese infecţioase – placentite, sau pot traversa bariera placentară, contaminând fătul şi determinând fetopatii. h) Vitaminele: toate vitaminele traversează membrana placentară. Viteza de transport placentar diferă în funcţie de natura lor – hidro sau liposolubilă. Cele liposolubile au un pasaj transplacentar mai lent. 3. Funcţia enzimatică: a placentei constă în sintetizarea ocitocinozei, care inhibă efectul ocitocinei, ruperea echilibrului dintre cele ele la sfârşitul gestaţiei putând fi cauza declanşării

trvaliului. Placenta sintetizează de asemenea o serie de enzime care participă la metabolizarea unor produşi sau germeini nocivi pentru produsul de concepţie. 4. Funcţia metabolică: constă în sinteza unor produşi şi substanţe energetice necesare dezvoltării produsului de concepţie. Dintre acestea amintim: glicogenul, colesterolul, o serie de proteine şi acizi graşi. 5. Funcţia endocrină: este concretizată prin secreţia unor hormoni placentari proteici şi steroizi secretaţi în sinciţiotrofoblast. Hormonii proteici sunt reprezentaţi de gonadotropina corionică (HCG), somatotrofina corionică şi hormonul lactogen placentar (HPL), iar hormonii steroizi secretaţi de placentă sunt progesteronul şi hormonii estrogeni, care au rol important în dezvoltarea uterului şi evoluţia sarcinii. HCG (gonadotropina corionică): este sintetizată în concentraţie mare mai ales în timpul primului trimestru al sarcinii. În cea mai mare parte HCG este sintetizată de către sinciţiotrofoblastul vililor corionici, este secretată în spaţiul intervilos şi apoi ajunge în sistemul circulator matern. HPL (hormonul lactogen placentar): este sintetizat progresiv pe parcursul gestaţiei până în săptămâna 36, când atinge în serul matern o concentraţie de 5-15 µg/ml. Este similar hormonului de creştere şi are rol în creşterea fătului, proliferarea ductului mamar maternal precum şi în metabolismul lipidelor şi glucidelor. Progesteronul: mai este numit şi hormonal gestaţiei datorită rolului foarte important pe care îl are în aigurarea supravieţuirii produsului de concepţie. La unele specii (femeie, iapă, oaie, pisică) placenta secretă suficient progesteron pentru susţinerea geataţiei, în timp ce la alte animale (vacă, scroafă, capră, caţea) progesteronul nu este produs în cantităţi suficiente de către placentă, pentru menţinerea gestaţiei fiind necesar progesteronul luteal. Estrogenul: placenta produce câteva tipuri distincte de estrogeni. La femeie, majoritatea estronenului produs de placentă este sub formă de estriol, în timp ce placenta equină sintetizează un grup unic de estrogeni, nemaiîntâlniţi la alte animale. În funcţie de specie, estrogenul placentar este un derivat al androgenilor fetali, al progestinelor placentare sau al altor precursori steroizi. Graficul arată concentraţia progesteronului şi estrogenului în serul matern al femeii pe parcursul gestaţiei →

6. Funcţia imunologică: deoarece fătul conţine material genetic atât de la mamă cât şi de la tată, se poate spune că este doar pe jumătate asemănător mamei, ceea ce înseamnă că mama şi fătul vor avea complexe majore de histocompatibilitate (CMH) diferite. Acest lucru ar presupune apariţie fenomenului de reject, la fel ca în cazul transplantului de organe sau grefelor de piele. În realitate această situaţie nu se întâmplă datorită existeţei unui mecanism de apărare al sistemului feto-placentar. Până recent era larg raspandită ideea că sarcina reprezintă o stare specifică a organismului matern caracterizată, printre altele, şi de către o toleranţă imunitară a acestuia vis-a-vis de copilul care se dezvoltă în uter. Lucrurile nu sunt însă chiar atat de simple

La om, sângele matern (ce conţine şi limfocite imunocompetente) vine în direct cu trofoblastul fetal. Acest lucru subliniază importanţa existenţei unui mecanism de apărare. Cel mai important lucru este dat de absenţa antigenelor CMH clasa I şi II în vilii corionici, ceea ce conferă protecţie fătului faţă de sistemului imunitar al mamei. S-a descoperit deasemenea că anumite celule ale citotrofobstaului produc o categorie unică de molecule CMH clasă I, denumite antigene HLA de clasă G, care fac parte integrantă din mecanismul de apărare al sistemului feto-placentar prin proprietăţile deosebite pe care le au. În organismul uman antigenele HLA clasice (human leukocyte antigen) reprezintă mijlocul prin care leucocitele sunt capabile să recunoască o celula self (care este proprie organismului) de una non-self, străină (virus, bacterie, globulă roşie, celulă neoplazică, etc.). Spre deosebire de antigenele HLA clasice (grupate în patru clase - A,B,C şi D, şi implicate în apărare şi reject de transplant) care sunt de ordinul sutelor, antigenele HLA-G secretate la nivelul trofoblastului sunt doar de 5 tipuri în toată lumea, şansele compatibilităţii între mamă şi făt fiind deci extrem de ridicate. Datorită acestor antigene HLA-G, sistemul imunitar matern îl va recunoaşte pe făt drept “self” şi numai că îl va tolera, dar îl va ajuta să crească prin fabricarea de anticorpi blocanţi care pe de o parte vor inactiva armata de celule NK (natural killer) uterine iar pe de alta parte se vor ataşa de placentă realizând un fel de camuflaj placentar. ▲ Imagine microscopică a placentei umane reprezentând (cu roşu) zona de dintre sângele matern şi ţesuturile fetale

TIPURI DE PLACENTE: După prezenţa sau absenţa placentei, vertebratele pot fi împărţite în două clase: - aplacentare: fără placentă, embrionul se dezvoltă în interiorul unui ou (de obicei în afara corpului mamei), de unde şi denumirea de ovipare. La unele specii de ovipare embrionul se dezvoltă într-un ou care este găzduit undeva în corpul mamei, acestea se numesc ovovivipare. - placentare: embrionul se dezvoltă cu ajutorul placentei în corpul mamei şi pentru că, organismele care au placentă nasc pui (vii) ele se numesc vivipare. Natura ţesuturilor care participă la formarea placentei nu este aceiaşi la toate speciile de animale. Condiţia necesară pentru participarea la dezvoltarea placentei, este pe de o parte reprezentată de poziţia superficială a ţesuturilor, iar pe de altă parte, de posibilitatea formării reţelei vaselor sanguine care permit transportul substanţelor nutritive de la nivelul suprafeţei de a ţesuturilor materne la embrionul în dezvoltare. La mamifere există două diferenţe principale, esenţiale, care generează două tipuri de placentă: → prima diferenţă, constă în conexiunile între peretele uterin şi acea parte a corionului care este căptuşită de sacul vitelin, cu reţeaua acestuia de vase sangvine viteline. Acest tip de

placentă se numeşte corio-vitelină şi este întâlnită la unele marsupiale din genurile Didelphys şi Macropus. → a doua, constă în stabilirea conexiunilor între corionul căptuşit de alantoidă, cu sistemul vaselor de sânge ale al alantoidei, acesta preluând transportul substanţelor de la mamă la embrion. Acest tip de placentă se numeşte corio-alantoică şi este întâlnită la toate mamiferele din subclasa Eutheria, dar şi la câteva marsupiale (Parameles, Dasyurus). Rămăşitele placentei corio-viteline, pot fi întâlnite temporar sau permanent la mamiferele superioare, în schimb jucând un rol suplimentar în placentaţia acestora. Deoarece funcţia placentei este aceea de a permite trecerea substanţelor de la ţesuturile materne la cele fetale, tot ceea ce accelerează acest proces, creşte eficienţa acestui organ. O facilitare a transportului substanţelor prin bariera placentară, poate fi obţinut pe două căi: a) crescând suprafaţa de ; b) diminuând grosimea stratului care separă sângele maternal de cel fetal. Suprafaţa de dintre ţesuturile materne şi fetale este crescută, datorită dezvoltării unor excrescenţe - vilii. Aceştia au forma unor degete, sau excrescenţe rămuroase ale corionului, conţinând ţesuturi conective şi vase de sânge. Vilii, se potrivesc în depresiunile corespondente din zidul uterin. În funcţie de aspectul vililor există trei tipuri de placentă: placenta difuză: vili sunt împrăştiaţi pe toată suprafaţa corionului (Suine) placenta cotiledon: vili sunt întâlniţi în grupuri sau petice (Bovine), restul suprafeţei corionului fiind plană, grupurile de vili fiind denumite cotiledoane placenta zonală: vilii sunt deasemenea, dezvoltaţi sub formă de cordon dar la mijlocul blastocistului (Carnivora).

La om şi la maimuţele antropoide, corionul este iniţial acoperit de vili, dar ulterior aceştia îşi continuă dezvoltarea doar pe partea care priveşte lumenul uterului, celelalte părţi ale corionului prezentând vili reduşi.

În funcţie de aspectul placentei întâlnim: placentă discoidală: placenta are forma unui disc şi este întâlnită la rozătoare (şoarece, şobolan, iepure, etc.) şi om; placenta bidiscoidală: placenta constă din două discuri (la maimuţe). Straturile de ţesut participă la difuzia substanţelor de la mamă la embrion după cum urmează: 1) peretele endotelial al vaselor sangvine materne; 2) ţesuturile conective din jurul vaselor sangvine materne; 3) epiteliul uterin; 4) epiteliul corionului; 5) ţesuturile conective ale corionului; 6) peretele endotelial al vaselor sangvine ale corionului; -

În funcţie de prezenţa acestor straturi sau numai a unora dintre ele se cunosc următoarele tipuri de placentă: - epitelio-corială: dacă toate aceste ţesuturi sunt prezente în placentă, epiteliul corionic fiind în cu peretele uterin. Acest tip de placentă este întâlnit la toate marsupialele şi la ungulate (vacă, porc, cal, măgar). În cazul acestei placente, vilii în creşterea lor, împing peretele uterului şi apoi se aşează în peretele uterin în nişte depresiuni asemănătoare unor buzunare, rezultatul fiind distrugerea într-o măsură mică a ţesuturilor superficiale ale peretelui uterin. Acest tip de placentă este neinvazivă, implantarea embrionului nu se face prin afundarea sa în deciduă, ci el doar se lipeşte la peretele uterin şi astfel sinciţiotrofoblastul se alipeşte la epiteliu endometrial. - endotelio-corială: distrugerea peretelui uterin implică şi epiteliul uterin şi ţesuturile conective de dedesubt, epiteliul corionului venind în direct cu pereţii endoteliali ai capilarelor materne. Este întâlnită la carnivore şi alte câteva mamifere şi este socotită o placentă de tip invaziv, prin acţiunea enzimelor proteolitice din sinciţiotrofoblast fiind lizate atât epiteliul endometrial cât şi ţesutul conjunctiv endometrial. - hemo-corială: distrugerea ţesuturilor materne ale peretelui uterin implica endoteliul vaselor sanguine materne, vilii corionului devin cufundaţi în sângele matern, facilitând astfel schimburile gazoase şi difuzia substanţelor nutritive din sângele matern în vasele de sânge ale vililor corionului. Acest tip de placentă se întâlneşte la primate, multe insectivore,

lilieci, rozătoare. De fapt, vilii corionului sunt înconjuraţi de spatii lipsite de un epiteliu căptuşitor, prin care sângele matern intră prin intermediul arterelor uterului şi scaldă vilozităţile coriale. Este tot o placentă de tip invaziv. În cazul placentei epitelio-coriale, la parturiţie vilii pot fi scoşi din buzunarele în care se găsesc şi partea fetală a placentei poate fi îndepărtată, suprafaţa zidului uterin rămânând intactă. În acest caz, la naştere nu există sângerare - placenta este “necăzătoare”. Acest lucru nu se întâmplă şi la celelalte tipuri de placente. La parturiţie, nu doar componentele fetale ale placentei sunt eliminate, ci şi o parte a peretelui uterin. În acest caz, în peretele uterului rămâne o rană deschisă şi hemoragia apare inevitabil - placenta este “căzătoare”. Contracţia peretelui muscular al uterului va duce însă la constricţia vaselor sanguine, sângele va curge încet până când se va închega, iar hemoragia se va opri complet. În literatură mai veche de specialitate se mai vorbeşte şi de un al patru-lea tip de placentă – sindesmo-corială. Este vorba de fapt de placenta rumegătoarelor care au în principiu o placentă de tip epitelio-corială. Unii autori preferă însă termenul de sindesmo-corială, deoarece epiteliu uterin este modificat prin invazia şi fuzionare celulelor binucleate, trofoblastul venind în cu ţesutul conjunctiv maternal datorită erodării epiteliului endometrial de către enzimele proteolitice ale sinciţiotrofoblastului. Tipuri de Placentă Exemple Difuză, epitelio-corială

Cal şi porc

Cotiledonară, epitelio-corială

Rumegătoare (vacă, oaie, capră, căprioară)

Zonară, endotelio-corială

Carnivore (căine, pisică, nevăstuică)

Discoidală, hemo-corială

Om, maimuţe şi rozătoare

Order

Insectivora Chiroptera (Bats) Primates

Lagomorpha Rodentia

Carnivora Sirenia Artiodactyla

Variaţia formei şi tipurilor de placete - Kaufmann (1983) Species

Europ. Mole Scalopus

Discoid Diffuse Discoid

Labyrinth Labyrinth Labyrinth

Tupaia Galago

Bidiscoid Diffuse

Labyrinth Folded

Maternal-fetal separating membrane Hemochorial Hemochorial Endotheliochorial Occas. Hemochorial Endotheliochorial Epitheliochorial

Rhesus

Bidiscoid

Villi

Hemochorial

Ape, Human

Discoid

Villi

Hemochorial

Rabbit, hare Guinea pig Rat, mouse

Discoid Discoid Discoid

Labyrinth Labyrinth Labyrinth

Hemochorial Hemomonochorial Hemotrichorial

Beaver

Discoid

Labyrinth

Hemodichorial

Dog, cat Manatee Pig Sheep

Zonary Zonary Diffuse Cotyledonary

Labyrinth Labyrinth Folded Villi

Cotyledonary Diffuse, spec.

Villi Villi, "cups"

Endotheliochorial Hemochorial Epitheliochorial Epithelio- & Syndesmochorial Epitheliochorial Epitheliochorial

Cow, ?goat Perissodactyla Horse

Placental form

Maternal-fetal Interdigitation

Cetacea

Whale, dolphin

Diffuse

Villi

Epitheliochorial

STRUCTURA PLACENTEI LA IAPĂ Placenta equină este clasificată ca fiind difuză, de tip epitelio-corială. Ataşarea implică întreaga suprafaţă a corioalantoidei cu excepţia unei mici porţiuni adiacente la cervix – denumită stea cervicală, unde ataşarea nu poate avea loc. La examinarea macroscopică, suprafaţa corialanoidelor apare uniformă dar o examinare mai atentă relevă o suprafaţă corionică alcătuită din mii de structuri poligonale cu mărimea de 1-2 mm. Acestea sunt microcotiledoanele, care reprezintă unitatea fundamentală a interfeţei materno-fetale a placentei equină. Microcotiledoanele sunt compuse dintr-un fascicul de vili corionici puternic vascularizaţi care se extend şi pătrund în nişte invaginaţii complexe ale endometrului. Este o placentă de tip neinvaziv, ceea ce înseamnă că structura ţesutului superficial a peretelui uterin rămâne intactă pe parcursul gestaţiei. Este prezentă totuşi o rărire şi o aplatizare a ţesuturilor epiteliale care determină o apropiere mai pronunţată a vaselor de sânge fetale şi materne. În imagine sunt descrise două microcotiledoane, cel din stânga a fost extras din endometru şi evidenţiază fascicolul de vili corionici, iar cel dindreapta este intact. Se mai observă vasele de sânge fetale şi uterine aflate în apropierea suprafeţei de contac ►

▲ Placentă equină la vârsta gestaţională de 9 luni: în stanga este reprezentată intactă suprafaţa corioalantoidei, iar in dreapta au fost deschise atât corioalntoidele cât şi alantoamniosul pentru a expune fătul.

Aria microcotiledonară a placentei permite un transfer eficient a moleculelor mici între sângele fetal şi matern. Ţesuturile din jurul microcotiledoanelor primesc secreţii abundende din partea glandelor endometriale, secreţii care sunt absorbite de către un tip particular de celule epiteliale coriale existente în această zonă, care au aspect columnar. O caracteristică deosebită în placentaţia la equine o reprezintă apariţia cupelor endometriale. Acestea sunt structuri asociate placentei ce derivă din trofobalstul embrionar, apar în primele săptâmâni de geastaţie şi sunt distruse 2-3 luni mai târziu. Cupele endometriale

au rol în producerea gonadotropinei corionică equină. Exceptând primatele, equinele sunt singurele animale care sintetizează gonadotropină placentară. STRUCTURA PLACENTEI LA RUMEGĂTOARE (Vacă, Oaie, Capră Căprioară) Rumegătoarele cuprin un grup mare de ierbivore care include ca principale specii domestice – vaca, oaia, capra şi căprioara. Acestea au o placentă de tip epitelio-corială cotiledonată. Alte rumegătoare pot avea tipuri diferite de placente, cum este spre exemplu cămila care are o placenta epitelio-corială difuză, similară cu cea descrisă la iapă. Este o placentă cotiledonată, implantarea este de tip neinvaziv iar terminologia utilizată în descrierea placentei rumegătoarelor cuprinde următorii termeni: - cotiledon: reprezintă partea fetală a placentei, - caruncul: reprezintă partea maternală a placentei, - placentom: un cotiledon şi un caruncul împreună. Carunculii au formă ovală sau rotundă, proemină în mucoasa uterină şi sunt rezultatul profilerarii ţesutului conjunctiv subepitelial. Ei sunt vizibili şi la uterul negestant, iar ulterior instalării gestaţiei ei reprezintă singurul loc din uter care vor forma legături cu memranele fetale. Parţi ale membranei corio-alantoidă vor deveni cotiledoane prin dezvoltare vililor care se extend în criptele din epteliul caruncular. Rumegătoarele gestante - oi, capre şi vaci au între 75 şi 125 de placentoame. Căprioarele au deasemenea o placentă cotlidonară dar au un număr mai mic de placentoame – între 4 şi 6. Imaginea ► arată proeminenţa caruculilor în uterul negestant de oaie – în stânga, şi o secţiune prin placentoamele unui uter (de oaie) aflat la mijlocul gestaţiei – în dreapta. ▲ Imaginea prezintă structura unei placente de vacă. Se disting corioalantoidele, cotiledoanele amniosul şi fetusul, bovinele având de obicei un singur produs de concepţie.

▲ Imaginea arată o incizie prin uterul gestant de oaie (aprox. 50 de zile de gestaţie). Se observă - cotiledoanele: care au aspect butonat, - corioallantoida: membrana uşor lăptoasă care acoperă placentoamele şi spaţiul dintre ele; - fetusul: vizibil în interiorul amniosului.

O caracteristică deosebită a placentei remegătoarelor o constituie prezenţa în număr mare a celulelor binucleate Aceste celule se produc precoce ca parte a trofoblastului fetal, din celulele care au eşuat să treacă prin citokineză la şfârşitul diviziunii nucleare. Celulele binucleate au rol în secreţia hormonului placentar lactoge. O altă caracteristică se referă la funcţia endocrină a placentei, unde apar diferenţe între specii: - placenta ovină produce suficient progesteron asfel că, în jurul zilei 70 de gestaţie îndepărtarea corpului luteal nu va duce la întreruperea gestaţiei - la vacă şi capră, progesteronul luteal este necesar pe toată perioada gestaţiei, deoarece la vacă placenta produce cantităţi mult mai mici de progesteron, iar la capră progesteronul placentar este produs în cantităţi suficiente dar cea mai mare parte a sa este convertită într-un produs biologic inactiv înaintea secreţiei.

STRUCTURA PLACENTEI LA CÂŢEA ŞI PISICĂ Câinele şi pisica fac parte din grupul specilor care au o placenta zonară. Alte explemple de animale care au acest tip de placentă sunt mustelidele (nevăstuica, sconces-ul), ursul, foca şi elfantul. Placenta de tip zonar ia forma unei benzi care înconjoară fătul. La căine şi pisică ea înconjoară complet fătul, în timp ce la alte specii – nevăstuică, raton – placenta înconjoară incomplet fătul, luând aspectul a două jumătăţi de benzi. Placenta carnivorelor este de tip endotelio-corial, caracterizată prin faptul că epileliul endometrial de sub placentă nu supravieţuieşte implantării embrionului şi atfel celulele epiteliului corionic vin în direct cu celulele endoteluilui matern. În timpul implantării, celulele citotrofoblastului înconjoară partea centrală a proliferării corio-alantoide pentru a forma sincitiotrofoblastul. Sincitiotrofoblastul erodează prin epiteliul endometrial şi ajunge în jurul capilarelor materne. Iniţial celulele fetale invadante sunt sub formă de vili, dar ulterior vilii fuzionează formând labirinturi. Sub aspect endocrinic, placenta canină se caracterizează prin faptul că produce o cantitate mică de hormone steroizi.. Menţinerea gestaţiei se realizează în acest caz prin intervenţia de progesteron luteal, a cărui secreţie depinde de intervenţia hormonului luteinizant. Îndepărtarea ovarelor în orice moment al gestaţiei la caţea va duce la întreruperea sarcinii. La pisică, placenta poate sintetiza progesteron, îndepărtarea ovarelor în jurul vărstei gestaţionale de 45 de zile neavând ca efect întreruperea sarcinii. Concentraţia serică de

progesteronului este aproximativ aceiaşi în primele trei săptămâni după ovulaţie, atât la pisicile aflate în stare de gestaţie, cât şi la cele aflate în stare de pseudo-gestaţie. După această perioadă însă, cocnentraţie de progesterone scade la pisicile în stare de pseudo-gestaţie şi creşte la cele în stare de gesaţie. Atât la căţeaua cât şi pisică, placenta produce hormonul relaxină, la căţea placenta fiind cunoscută ca fiind sediul principal al producerii relaxinei. Relexina nu este prezentă însă în serul căţelelor pseudo-gestante, prezenţa sau absenţa ei serică contribuin deci la confirmarea sau infirmarea stării de gestaţie. ▲ Placentă zonară la pisică

▲ Cori-alantoidei este îndepărtată şi se evidenţiază fetusul în interiorul amniosului.

▲ Îndepărtarea peretelui uterin relevă structura modificată circumferenţial a cori-alantoidei.

▲ La deschiderea placentei se observă vascularizaţia bogată şi prezenţa vaselor ombilicale şi fetale.

PATOLOGIA PLACENTEI: În practica medicală se întâlnesc foarte multe afecţiuni ale placentei care pot fi clasificate după mai multe criterii: - anomalii placentare macroscopice placenta extrachorialis placenta marginate; placenta circumvallate placenta membranacea morbiditate aderentă placentară placenta accreta; placenta increta; placenta percreta placenta previa hematom retroplacentar leziuni macroscopice placentare fibrinoză placentară masivă infarct placentar masiv

Placenta circumvallate

- leziuni placentare leziuni placentare macroscopice variaţii şi anomalii de dezvoltare Infarct placentar masiv leziuni placentare microscopice leziuni trofoblastice hieperplazia trofoblastică depozite de fibrină depozit focal perivilos depozit fibrinos subcorionic depozit perivilous masiv de fibrină (MPFD) necroză trofoblastică anomalii placentare de maturare accelerarea sau încetinirea maturării placentei liziuni ale stromei viloase fibroza stromei viloase Carcinom placentar hiperplazia celulelor Hofbauer anomalii ale vaselor viloase placentare obliterarea, hipertropfia, fibroza şi tromboza vaselor viloase placentare vascularizaţie hemorhagică - boli placentare malformaţii placentare infecţii placentare - bacteriene: produse de – Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Listeria, Campylobacter fetus, Salmonella, Brucella, Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia, Leptospira - virale: produse de – Cytomegalovirus, Hepatitis virus (HBV, HCV), Parvovirus, HIV - parazitarte: Toxoplasma, Plasmodium malariae, Trypanosoma, boli imune placentare boli metabolice - nutriţionale

- boli metabolice genetice tumori placentare Placenta praevia Termenul de placenta previa este folosit în obstetrică pentru a descrie inserarea joasă a placentei în interiorul cavităţii uterine. Denumirea de "praevia" vine din latină şi înseamna "în faţă" deci, în sens strict, placenta praevia înseamnă că placenta "precede" copilul, aflându-se între acesta şi canalul cervical prin care se produce expulzia sa din cavitatea uterina în momentul naşterii.. Diagnosticul se face în cea mai mare parte a cazurilor prin echografie. Interesant este faptul ca se poate vorbi de placenta praevia numai începând de la vârsta de gestaţie de 28 de săptămâni. Înainte de aceasta data este incorect a se pune acest diagnostic. Segmentul inferior se află la 0,5 cm de orificiul intern al canalului cervical la varsta gestaţională de 20 de săptămâni, iar până la vârsta de 28 de săptămâni nu se produc modificari spectaculoase la acest nivel. Dupa aceasta varsta apare o crestere de circa 10 ori a segmentului până la vârsta de 38 de săptămâni. Dezvoltarea aceasta a segmentului este mai mare in portiunea anterioara a uterului, astfel încât o placenta jos inserata posterior are şanse mai mari să devină praevia. Placenta previa apare aproximativ într-un caz din 200. Dupa modul în care placenta se inseră raportat la orificiul canalului cervical, există mai multe tipuri de placenta praevia: I: Placentă jos inserată - poziţionată la cca 5 cm de orificiul intern (OI) cervical II: Placenta praevia marginală - localizata la marginea OI, fară să-l acopere III: Placenta praevia parţială - ce acopera partial OI IV: Placeta praevia totală - ce acoperă complet OI. În caz de placenta praevia, nasterea pe cale normală (vaginală) este imposibilă, fiind necesar să se intervină prin operatie cezariană.

Abruptio placentae (apoplexia uteroplacentară, decolarea prematura a placentei) Apoplexia uteroplacentară (AUP) (decolarea prematură a placentei normal inserate) reprezinta separarea parţială sau totală a placentei din sediul său de 1. Zona de decolare (Abruption) insertie normală în orice moment înainte de naştere. 2. Placenta; 3. Făt; 4. Perete uterin Poate fi: - decolarea totală - decolarea parţială După suprafaţa decolării şi cantitatea de sânge extravazat se deosebesc trei grade: - Gradul I: decolarea a avut loc pe o suprafaţă de până la 1/6 din suprafaţa placentei, cu formarea unui hematom mic (50-100 ml). - Gradul II: decolarea interesează până la 1/3-1/2 din suprafaţa placentei, formându-se un hematom de 150-500 ml. - Gradul III: placenta este decolată pe mai mult de 1/2 din suprafaţa ei, hematomul cuprinde o cantitate de sânge ce depaseste 500-1000 ml. După manifestarea clinică se evidenţiază 3 forme: Forma uşoară (corespunde gradului I de decolare) simptomatologia este foarte discretă, cu uşoare dureri abdominale, palpator remarcându-se un hipertonus uterin, starea generală a pacientei şi a fătului fiind neafectată. Forma moderată - dureri abdominale intense, apar semne de debut a unui şoc hemoragic, tensiunea arterială este iniţial normală sau chiar ridicată, ulterior înregistrându-se o prăbuşire treptată. La examen local - uterul este în hipertonus pronunţat (până la o duritate lemnoasă) iar bătaile cordului fetal sunt alterate sau lipsesc. Forma gravă (corespunde gradului III de decolare a placentei) - dureri lomboabdominale, semne ale unui şoc hemoragic de grad avansat. Uneori prin palpare se evidenţiază o bombare a uterului de consistenţă mai puţin dură, foarte sensibilă, care corespunde hematomului retroplacentar. Bătaile cordului fetal lipsesc. Incidenţa: AUP se întâlneşte în 0,5-1,5% din cazurile de naşteri şi predomină la multipare (2/3), în special la cele în vârstă de peste 30 ani. Cauze: etiologia certă a acestei patologii nu este cunoscută, dar există multipli factori ce pot favoriza survenirea ei: hipertensiunea indusă de sarcină, ruptura prematură a membranelor fetale, decompresia brutală în caz de hidramnioză sau după naşterea primului făt din duplex, traumatismele abdominale externe, localizarea nodulilor miomatoşi în spatele zonei de implantare. Factori de risc - fumatul, traumatismele externe, survenirea sarcinii pe fondul hipertensiunii arteriale, a diabetului zaharat, etc.

BIBLIOGRAFIE 1. Cernescu, H. – Ginecologie veterinară, Editura Helicon, Timişoara, 1995 2. Checiu, I., – Embriologie curs, Editura Mirton, Timişoara, 2003 3. Kliman, Harvey J. – PLACENTAL HORMONES, Yale University School of Medicine, Departments of Pathology and Obstetrics and Gynecology, http://info.med.yale.edu/obgyn/kliman/placenta/articles/Plac%20Hormones.html 4. Muntean, I., – Obstetrică, partea I-a, Lito U.M.F. Timişoara, 2004 5. Tutunaru, D., – Cauzele imunologice ale avortului spontan (III), Spitalul Elias din Bucureşti, secţia Obstetrică-ginecologie, http://www.eva.ro/sanatate/articol300.html 6. Tutunaru, D., – Placenta praevia , Spitalul Elias din Bucureşti, secţia Obstetricăginecologie, http://www.eva.ro/sanatate/articol177.html 7. Vasile, G., – Adaptări embrionare. Dezvoltarea timpurie a mamiferelor. Placentaţia, www.biochimie.lx.ro/referate/placentatie.doc 8. XXX – Apoplexia uteroplacentară, http://www.sanatatea.com/bolis.php? topic=bolis&page=020 9. XXX – De placenta: beschrijving-ontwikkeling-structuur-functies, http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=2223 10. XXX – Pathology of Placenta, http://www.humpath.com/article.php3?id_article=4868 11. XXX – Placenta, From Wikipedia, the free encyclopedia, http://en.wikipedia.org/wiki/Placenta 12. XXX – Placental Hormones, http://arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/reprod/placenta/endocrine.html 13. XXX – Placental Structure and Classification, http://arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/reprod/placenta/structure.html 14. XXX – Placentation in Dogs and Cats, http://arbl.cvmbs.colostate.edu/hbooks/pathphys/reprod/placenta/dog_cat.html#top#top

Powered by http://www.e-referate.ro/ Adevaratul tau prieten