Ppk (ilmu Kesehatan Anak) 3o373g

PANDUAN PRAKTIK KLINIS ILMU KESEHATAN ANAK INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH 2014 1

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT Tuhan yang maha pengasih dan pemurah karena atas rahmat dan pertolongan-Nya Panduan Praktik Klinis emergensi dapat diselesaikan penyusunannya. Panduan Praktik

Klinis

emergensi merupakan standar pelayanan di lingkup RSUD Tegurejo sesuai dengan standar akreditasi. Hal ini sesuai dengan amanat Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yang didalamnya mewajibkan tiap rumah sakit memiliki standar pelayanan klinis yang seragam dalam melayani pasien. Panduan ini akan dievaluasi kembali dan dilakukan perbaikan bila dalam perjalanan implementasi Panduan Pelayanan Klinis tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit yang berorientasi pada keselamatan pasien terkini. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dengan segala upaya demi tersusunnya Panduan Praktik Klinis Emergensi di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurjo Provinsi Jawa Tengah ini. Semarang, Januari 2014

Tim Penyusun

1

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL........................................................................................i DAFTAR ISI..................................................................................................ii 1. 2. 3. 4. 5.

Diare akut.................................................................................................1 Demam berdarah dengue........................................................................3 Kejang demam.........................................................................................6 Asma attack.............................................................................................7 Gagal nafas / apneu.................................................................................9

2

1. 2.

Nama Penyakit / Diagnosis Definisi

3.

: DIARE AKUT : Diare akut adalah buang air besar > 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan langsung < 1 minggu :

Kriteria Diagnosis

4.

: Pemeriksaan Penunjang

a. Tentukan derajat dehidrasi dari anamnesis dan pemeriksaan fisik b. Tentukan rencana terapi - Tanpa dehidrasi (kehilangan < 5% BB) - Dengan dehidrasi ringan sedang (kehilangan 5-10% BB) - Dehidrasi berat (kehilangan > 10%) -

5.

: -

6.

Konsultasi Terapi

:

Pemeriksaan penunjang tidak rutin dilakukan pada kasus diare akut, kecuali apabila ada tanda intoleransi laktosa dan kecurigaan amoebiasis Pemeriksaan tinja rutin atau analisis tinja Analisa gas darah dan elektrolit bila secara klinis dicurigai adanya gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit pada diare dengan dehidrasi berat

Spesialis Anak 1. Rehidrasi oral bila tidak ada kontraindikasi, bila ada kontraindikasi maka harus pemberian secara parenteral. Volume cairan disesuaikan derajat rehidrasi. - Tanpa dehidrasi : oralit dan ASI, oralit diberikan 5-10 ml/kgBB setiap diare cair atau sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis : < 1 tahun 50-100 cc 1.5 tahun 100-200 cc >5 tahun : semaunya - Dehidrasi ringan-sedang : rehidrasi oralit 75 cc /kgBB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung 5-10 ml/kgBB atau sesuai umur seperti di atas setiao kali buang air besar. Rehidrasi parenteral diberikan bila anak muntah setiap diberi minum walau sedikit demi sedikit atau 3

-

-

7.

: Penyulit

melalui pipa nasogastrik dengan cairan RL atau KAEN 3B dengan jumlah cairan sesuai berat badan : 3-10 kg : 200 ml / kgBB /hari 10-15 kg : 175 ml / kgBB /hari >15 kg : 135 ml / kgBB /hari Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral dengan cairan RL atau Ringer Asetat 100 cc/ kgBB. Cara pemberian : <1 tahun 30 cc/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya. >1 tahun 30 cc/kgBB dalam ½ jam pertama, dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2½ jam berikutnya. Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit dilakukan

2. Pemberian Zeng bermanfaat untuk menurunkan frekuensi diare yang diberikan selama 10-14 hari walau sudah tidak terjadi diare dengan dosis : <6 bulan : 10 mg/hari >6 bulan : 20 mg/hari 3. Pemberian diberikan.

nutrisi

harus

tetap

4. Medikamentosa - Antiemetik, antimotilitas, antidiare kurang bermanfaat bahkan dapat menyebabkan komplikasi yang serius. - Pemberian antibiotic hanya diberikan apabila ada indikasi karena antibiotic akan mengganggu keseimbangan flora usus sehingga dapat memperpanjang diare. - Pemberian antiparasit seperti metronidazol 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis merupakan obat pilihan untuk amuba vegetative. 5. Pencegahan dan edukasi Asidosis, hipokalemi, shok, kejang.

4

1. 2.

Nama Penyakit /Diagnosis Definisi

3. Kriteria Diagnosis

: DEMAM BERDARAH DENGUE : Penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan : kematian. Kriteria klinis (WHO tahun 1997) : a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. b. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positip, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena. c. Pembesaran hati. d. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah. Kriteria laboratorium : a. Trombositopenia (100.000 /µL atau kurang). b. Hemokonsentrasi, dilihat dari 5

4.

: Diagnosia Diferensial

peningkatan hematokrit 20% menurut standar umur dan jenis kelamin. c. 2 kriteria klinis pertama dan trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara uji serologic dan hemaglutinasi. -

5.

: Pemeriksaan penunjang

-

6.

: Konsultasi

-

-

7. 8.

: Perawatan Rumah Sakit

:

-

Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Penyakit infeksi lain seperti sepsis, meningitis, meningokokus. Penyakit darah seperti trombositopenia purpura idiopatik, leukemia, anemia aplastik. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma peningkatan 15% menunjang diagnosis DBD Pemeriksaan uji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesen. Pemeriksaan radiologis :  Foto toraks dilakukan atas indikasi  USG : efusi pleura, kelainan dinding vesika felia dan dinding buli-buli. Darah tepi perifer

Spesialis anak Rujuk ICU anak atas indikasi : - Syok berkepanjangan (syok tidak teratasi lebih dari 60 menit) - Syok berulang (pada umumnya disebabkan oleh perdarahan internal) - Perdarahan saluran cerna - DBD ensefalopati

Terapi

Rawat Inap

9.

:

Penyulit

Terapi DBD tanpa syok (derajat I dan II) a. Medikamentosa : - Antipiretik, dianjurkan pemberian parasetamol - Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. - Kortikosteroid dan antibiotic diberikan pada DBD ensefalopati. - Kortikosteroid tidak diberikan apabila terdapat perdarahan saluran cerna. 6

b. if - Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permiabilitas kapiler dan perdarahan - Cairan intra vena diperlukan apabila (1) anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok. (2) nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

1 0. Lama Perawatan

Terapi DBD disertai syok (sindrom Syok Dengue, derajat III dan IV) : - Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan ringer laktat 10-20 ml/kgBB secara bolus dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi tetap berikan ringer laktat 20 ml/kgBB ditambah koloid 20-30 ml/kgBB/jam maksimal 1500 ml/hari. - Pemberian cairan 10 ml/ kgBB/jam tetap diberikan sampai 24 jam pasca : syok. Volume cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgBB/jam dan selanjutnya 5 ml, dan 3 ml apabila tanda vital baik. - Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi. - Jumlah urin 1ml/kgBB/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik. - Oksigen 2-4 L/menit - Koreksi asidosis metabolic dan elektrolit - Transfusi darah atas indikasi Terapi DBD ensefalopati : - Pada ensefalopati cenderung terjadi edem otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi, cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO3 dan jumlah cairan segera dikurangi. - Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok atau tanpa syok. - Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut - Edema paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan

7

Dipulangkan bila : - Tidak demam selama 24 jam - Nafsu makan membaik - Klinis tampak perbaikan - Hematokrit stabil - 3 hari setelah syok teratasi - Jumlah trombosit lebih dari 50.000 / µL - Tidak dijumpai distress pernapasan

8

1. 2.

Nama Penyakit /Diagnosis Definisi

3. Kriteria Diagnosis

4. Pemeriksaan Penunjang

5. 6.

Konsultasi Terapi

: KEJANG DEMAM : Bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal diatas 38oC) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat. Gangguan elektrolit atau : metabolik lain. Adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang. Selain itu harus ditentukan dengan suhu sebelum/ saat kejang, frekuensi kejang dalam 24 jam, interval keadaan anak pasca kejang penyebab demam diluar infeksi susunan saraf pusat. Riwayat perkembangan, riwayat kejang : dan epilepsi dalam keluarga. Singkirkan penyebab kejang lain. Dilakukan sesuai indikasi untuk mencari penyebab demam atau kejang. - Darah perifer lengkap - Gula darah, elektrolit, urinalisis, biakan darah, urine maupun feses - Pemeriksaan cairan serebrospinal : untuk menyingkirkan dugaan meningitis : - Pemeriksaan EEG tidak direkomendasikan - Pencitraannya dilakukan bila ada indikasi Spesialis Anak Medikamentosa saat kejang dengan algoritma tatalaksana kejang : - Di rumah/prehospital : penanganan kejang dapat diberikan oleh orangtua dengan pemberian diazepam per rectal 0,3-0,5 mg/kgBB atau bila BB <10kg – 5mg sedang >10kg – 10mg dengan pemberian maksimum 2x dengan interval 5 menit. - Di Rumah Sakit : setiba di Rumah Sakit, bila belum sempat dipasang cairan intra vena, dapat diulang sekali lagi pemberian diazepam per rectal, sambil mencari akses vena. Bila sudah terpasang cairan 9

intravena, berikan fenitoin IV dengan dosis 20mg/kgBB dilarutkan dalam NaCl 0,9% diberikan perlahan-lahan dengan kecepatan pemberian 50mg/menit. Bila kejang belum teratasi, dapat diberikan tambahan fenitoin IV 10 mg/kgBB. Bila kejang teratasi, lanjutkan pemberian fenitoin IV setelah 12 jam kemudian dengan rumatan 5-7 mg/kgBB. Bila kejang belum teratasi, berikan fenobarbital IV dengan dosis maksimum 15-20 mg/kgBB dengan kecepatan pemberian 100mg/menit. Awasi dan atasi kelainan metabolik yang ada. Bila kejang berhenti, lanjutkan dengan pemberian fenobarbital IV rumatan 4-5 mg/kgBB setelah 12 jam kemudian. Bila kejang belum berhenti, segera lakukan intubasi dan perawatan di ruang intensif.

1. 2.

Nama Penyakit /Diagnosis

Kriteria Diagnosis

: Mengi berulang dan / batuk persisten dengan karakteristik timbul secara periodic, cenderung pada malam atau dini hari (nocturnal), musiman, setelah aktifitas fisik, serta terdapat riwayat : asma atau atopi lain pada pasien dan / keluarganya.

Pemeriksaan Penunjang

Kapan serangan terjadi, batuk di malam atau dini hari, pilek sembuh >10 hari, : keluhan membaik setelah mendapat obat antiasma. Penilaian derajad serangan asma.

Definisi

3.

4.

5. 6.

: ASMA ATTACK

Konsultasi Terapi

Pemeriksaan fungsi paru dengan peak flow meter, spirometer. : Darah lengkap dan serum elektrolit, analisa gas darah pada asma dengan : asidosis respiratorik dan metabolism. Foto thorak. Spesialis Anak -

Serangan Asma ringan : nebulisasi pertama membaik
-

-

dibekali obat β-agonis(hirupan atau oral)yang harus diberikan tiap 4-8 jam. Serangan asma sedang : bila setelah dilakukan nebulasi pertama dan kedua pasien hanya menunjukan respon partial, kemungkinan derajadnya sedang, dan perlu dilakukan observasi dan ditangani di ruang rawat sehari. Pada serangan sedang ini dapat diberikan korikosteroid sistemik oral metal pednisolon dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB/hari selama 3-5 hari. Dan untuk persiapan keadaan darurat pasien perlu dipasang jalur parental. Serangan asma berat : bila dengan nebulisasi 3x berturut turut tidak menunjukkan respon, yaitu gejala dan tanda serangan masih ada, maka pasien harus dirawat di ruang inap. Oksigen 2-4L/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi. Kemudian pasang jalur parental dan lakukan foto thorax. Bila menunjukkan gejala henti nafas, maka pasien segera dirawat di ruang intensif dan harus segera dilakukan foto thorax untuk mendeteksi komplikasi pneumothorax dan/ atau pneumomediastinum. Jika ada dehidrasi atau asidosis diatasi dengan cairan intravena dan koreksi asidosis. Steroid intravena diberikan secara bolus tiap 6-8 jam dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB/hari. Nebulisasi ββagonis+antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2 jam dan jika dengan 4-6x pemberian terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat diperlebar menjadi 4-6 jam. Aminophilin diberikan secara intravena dengan ketentuan  Jika belum mendapat aminophilin sebelumnya, maka deberikan aminophilin dosis awal sebesar 6-8 mg/kgBB dilarutkan dengan dextrosa 5% atau garam fisiologis sebanyak 20 ml, diberikan dalam 20-30 menit.  Jika sudah mendapat aminophilin sebelumnya (kurang dari 4 jam), dosis yang diberikan adalah 11

separuh dosis awal.  Sebaiknya kadar aminophilin dalam darah diukur dan dipertahankan sebesar 10-20 mcg/ml.  Selanjutnya aminophilin dosis rumatan diberikan sebesar 0,5-1 mg/kgBB/jam.  Jika telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan tiap 6 jam, sampai dengan 24 jam. Steroid dan aminophilin diganti perolal. Dan jika selama 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dan dibekali obat β-agonis (hirup atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama 24-48 jam. Pada ancaman henti nafas tetap akan terjadi hipoksemia, maka pada ancaman henti nafas harus dipersiapkan ventilasi mekanik.

1.

Nama Penyakit /Diagnosis

: GAGAL NAFAS ATAU APNEU 12

2. Definisi

3. Kriteria Diagnosis

4. Pemeriksaan Penunjang 5. 6.

Konsultasi Terapi

: Ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran gas normal yang dapat terjadi akibat kegagalan paru atau pompa nafas. Secara klasik, umumnya seseorang dianggap menderita gagal nafas bila : PaCO2 lebih dari 50mmHg saat bernafas dalam udara ruang. Tentukan penyebab gagal nafas dengan melakukan anamnesa spesifik. Kenali tanda-tanda spesifik dengan pemeriksaan fisik seperti frekuensi nafas, dan volume tidal, retraksi, stridor, mengi, : grunting, air entry, ronchi, nafas cuping hidung, aktifitas otot bantu nafas dan gejala lain yang menyertai. gas darah merupakan : Analisa pemeriksaan penunjang utama. Dan : untuk pemantauan selanjutnya dapat dilakukan dengan menggunakan pulse oxymetri atau capnography. Spesialis Anak 





Bebaskan airway, dapat dilakukan dengan alat penyangga oropharyngeal airway (guedel), penyangga nasopharyngeal airway atau pipa endotracheal Terapi oksigen yang disesuakan dengan situasi klinis dan kondisi pasien dengan mempertimbangkan kebutuhan FiO2, flow inspirasi, kenyamanan pasien dan humidifikasi. Adapun beberapa teknik tersebut adalah : kanul nasal, head box, masker (simple mask, non rebreathing mask, partial rebreathing mask dan venture mask), bantuan ventilasi.

13