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PRINCIPIOS EN VENTILACION MECANICA EN EMERGENCIA

LIC. MARCO A. LA ROSA MARQUINA ENF. ESPC. EMERGENCISTA ENFERMERO ASIST. HNERM ESSALUD DOC. POST – GRADO UPCH PERSONAL AEROMEDICO UNISTAR [email protected]

Introducción • Con la Epidemia de polio de Dinamarca nace la Ventilacion Mecánica con Presión Positiva . • Se han creado hasta cuatro generaciones de Ventiladores Mecánicos . • La clasificación actual de la Ventilación Mecánica se basa en que esta no considera al Ventilador sino al tipo de Soporte Ventilatorio y si este es aplicado durante la inspiración , espiración o todo el ciclo respiratorio . • La nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria porque allí ocurre la mayor parte del trabajo respiratorio .

Introducción • Determinamos así la variable física , que determina la iniciación , la limitación y el ciclado de la fase inspiratoria . • Las variables físicas que utilizamos para evaluar el flujo de gases son : Volumen , Flujo , Presión , Tiempo . • Así tenemos : la VCV , iniciado por tiempo o presión, limitado por volumen, ciclado por volumen o tiempo ; la V , iniciado por tiempo o presión, limitado por presion , ciclado por presión o tiempo, y la PS , iniciado y limitado por presión, ciclado por flujo . • La gran mayoría de los modos Ventilatorios se pueden derivar de estos tres básicos .( así la IMV se deriva de PS+VCV ).

Introducción • Durante la fase espiratoria se da asistencia externa : PEEP . • Otro tipo de clasificación , que es una distinción practica , pero con limites ambiguos : a) Soporte Ventilatorio Parcial y b) Soporte Ventilatorio Total . • Los Ventiladores no son “Respiradores” , son solo un soporte ventilatorio , y la Ventilacion mecanica no es curativa, sino que es un soporte frente a un cua-dro reversible o potencialmente reversible , y si esta indicada esta no debe postergarse ni prolongarse innecesariamente .

Introducción .• Una de las primeras causas de ingreso de los pacientes a nuestras emergencias es el Problema de la Insuficiencia Respiratoria. • Este Problema azota a la población geriátrica que casi abarca el 80% de nuestros pacientes atendidos en nuestras Emergencias y la patología sigue esta frecuencia por ejemplo en el HNERM : 1° IRA , 2° SDT , 3° ACV y 4° Otras ( Trauma ) . • El tipo de pacientes que manejamos es un tanto complejo , no solo por el problema que lo trae a Emergencia , sino porque además tiene enfermedades comorbidas . • El problema de Insuficiencia Respiratoria puede pasar desapercibido en esta población > de 75 años porque muchas veces la Situación Primaria que lo trae a Emergencia es “ diferente ” como Transtorno del sensorio, Sindrome doloroso abdominal, Sepsis , Deshidratacion que muchas veces son procesos respiratorios o urinarios y que estas situaciones lo pueden llevar a la IRA en algun momento (cuando estan en situacion pre-shock o Shock ) .

Introducción .• Los Servicios de Emergencia cuenta con una Unidades de Shock Trauma donde se realiza el ABC de la atención primaria y secundaria del paciente en una situación critica en el Servicio de Emergencia . • Se requiere de un manejo de la Ventilación y oxigenacion en la reevaluacion continua de los pacientes con un grado de Insuficiencia Respiratoria (IRA) como consecuencia de un proceso primario . • Por otro lado la muerte prevenible de una persona por causa cardiovascular y/o traumática se extiende también a las causas respiratorias que constituye para la familia y su entorno una tragedia que es posible evitar si se actúa a tiempo y en forma eficaz . • Los Servicios cuentan con uno o varios especialistas en la especialidad de Medicina de Emergencias y Desastres y este tiene que identificarse con el resto de especialistas del Hospital y de los otros Centros hospitalarios .

En la UNIDAD DE SHOCK TRAUMA pensamos y decidimos la actuación .

¿ Como el Manejo Debe Ser ? • El Emergenciologo en general debe organizar , sistematizar y optimizar el trabajo en la Unidad de Shock Trauma , la Sala de Observacion , trabajando en equipo con las enfermeras , técnicos de enfermeria , técnico de Radiología, del TAC , y otras especialidades medicas y/o quirúrgicas que estén de turno y así ayuden al manejo del problema respiratorio del paciente que viene a Emergencia . • Debemos capacitar y entrenar al personal de enfermería en la Intubación Endotraqueal , cuidados del TET, del Tubo de Traqueotomia , monitoreo de los pacientes con IRA , uso de Modos de Soporte Ventilatorio , uso de métodos de destete , extubacion , etc. . • Trabajar con las Guías basada en Evidencias, Algoritmos de Manejo de Vía Aérea Difícil , Protocolo de Secuencia Rápida , Guías de Destete Difícil del Soporte Ventilatorio , extubacion , etc. .

El Emergenciologo organiza, capacita y entrena al personal de enfermería

Monitoreo Continuo de alta Performance

Ventiladores adecuados

Equipo de Manejo de Vía Aérea .

Equipo de Manejo de la Vía Aérea

Equipo de Cricotirotomia o Traqueotomia Percutanea .

Ventiladores a Presión Positiva

Ventiladores a Presión Negativa

Esquema que muestra la ventilación espontánea en ( superior) y la ventilacion a presión positiva ( inferior). En la VE tanto la ventilación como la perfucion es mayor en las zonas dependientes del pulmón produciéndose la mejor relación V/Q . Durante la VPP, hay tendencia al colapso en las zonas dependientes del pulmón que hace a que la ventilación se dirija preferentemente a las zonas no dependientes . Este efecto es aminorado con el uso de PEEP y de soporte ventilatorio parcial ( paciente mantiene su actividad diafragmática favoreciendo el flujo hacia las bases

Indicaciones de VM . • Falla Ventilatoria Primaria : llamada también falla de bomba ( PCO2 >50 mmHg ,Ph <30). • La PaCO2 depende básicamente de la produccion de CO2 e inversamente de la ventilación alveolar .

Indicaciones de VM . • Falla Ventilatoria Secundaria : se debe a la fatiga de la musculatura respiratoria , la que se produce por un aumento del trabajo ventilatorio producto de los aumentos en la resistencia y en la elastancia del pulmón

Aumentos en la presión hidrostática (congestión pulmonar) llevan a un cierre de la vía aérea en zonas dependientes del pulmón, favoreciendo la aparición de atelectasias. Este efecto es exacerbado por la posición supino, la distensión abdominal, la parálisis diafragmática y, en casos de SDRA, por alteraciones del surfactante pulmonar .

Objetivos de la Ventilación Mecánica • 1) Mejorar el Intercambio Gaseoso : - Revirtiendo la Hipoxemia . - Aliviando la acidosis respiratoria . • 2) Aliviar el Distres Respiratorio : - Disminuyendo el costo de O2 de la respiración. - Revirtiendo la fatiga muscular en la Respiración . • 3) Alterando la relación presión-volumen llegaremos a : - Prevenir y revertir las atelectasias . - Mejorar la Compliance .Previniendo posterior injuria . • 4) Ayudar en el efecto curativo del pulmón y la vía aérea . • 5) Evitar las Complicaciones .

Aerosol terapia y Fisioterapia Respiratoria

¿A quienes en Emergencia dar VM? • Pacientes con diagnostico clínico y gasometrico de IRA . • Es necesario valorizar la prioridad de VM en el Triage a su ingreso. • Pacientes con TEC grave y que requieren de manejo de la Hipertension Endocraneana . • Politraumatizados con Tórax Inestable, contusión pulmonar grave , hemotórax masivo . • Pacientes ancianos = o > de 75 años con EPOC que aun no están intubados. • Todos los pacientes controlados con ELA, EPOC , Miastenia Gravis, Sind. De Guilliam Barre y que en algún momento entran en IRA y necesitan VM . • Pacientes con ACV que requieren en algún momento de manejo definitivo de su vía aérea con algún soporte Ventilatorio . • Pacientes postresucitados y que ameritan cuidados posteriores segun la evaluación clínica multidisciplinaria .

Donde Aplicamos la V.M. : en la Unidad de Ventilo terapia

¿Cómo Aplicamos la VM? • SUSTITUCIÓN TEMPORAL FUNCIÓN VENTILATORIA EN:  FALLA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA  FALLA RESPIRATORIA HIPOXEMICA • NECESITA APARATO MECÁNICO GENERAR PRESIÓN:  POR DEBAJO PRESIÓN BAROMETRICA O NEGATIVA ALREDEDOR DEL TÓRAX .  POR ENCIMA PRESION BAROMETRICA O POSITIVA DENTRO VIA AEREA (VENTILADOR MECANICO) . • GRADIENTE DE PRESIÓN DOS PUNTOS (BOCA/VÍA AÉREAALVEOLO)  DESPLAZAMIENTO VOLUMEN GAS

¿Qué Debemos Conocer? • FLUJO (l/min.): MOVIMIENTO DE FLUIDO POR GRADIENTE PRESIÓN . • PRESION (cmH2O): APLICAR FUERZA SOBRE SUPERFICIE . • RESISTENCIA (cmH2O/l/min.): CONJUNTO DETERMINANTE ENTRE DOS PUNTOS DE UN GRADIENTE DE PRESIÓN Y QUE MODULAN EL FLUJO CIRCULANTE .  FIJAS: VENTILADOR. TUBULADURAS. TET.  VARIABLES: CALIBRE VÍA AÉREA. PARÉNQUIMA. • TRABAJO (cmH20/l): RESULTADO APLICAR UNA FUERZA SOBRE UN PUNTO Y PRODUCIR DESPLAZAMIENTO EN EL ESPACIO . • VOLUMEN (l o ml): DERIVADA DE LONGITUD .

¿Qué Debemos Conocer? • A LA PRESIÓN POSITIVA QUE GENERA EL RESPIRADOR DURANTE LA INSPIRACIÓN PARA SUPLIR LA FASE ACTIVA DEL CICLO RESPIRATORIO SE OPONE OTRA QUE DEPENDE DE :  RESISTENCIA AL FLUJO O PRESIÓN RESISTIVA (PRES)  RESISTENCIA ELÁSTICA PARÉNQUIMA (PEL) • PRES DEPENDE FLUJO (F) Y DE LA RESISTENCIA DE LAS VÍAS AÉREAS (R): PRES = F x R • PEL DEPENDE COMPLIANCE (C) O DISTENSIBILIDAD QUE OFRECE EL PARÉNQUIMA PULMONAR AL LLENADO Y DEL VOLUMEN CORRIENTE (VC): PEL = VC / C • PRESIÓN TOTAL (PT) SERÁ LA SUMA DE LA PRES Y DE LA PEL: PT= VC / C + F x R

Variables en Ventilación Mecánica

VOLUMENES Y CAPACIDADES

Capacidad vital Capacidad Pulmonar (4600 ml) Total (5800 ml)

Volumen residual (1200 ml

Volumen de reserva inspiratoria Capacidad Inspiratoria (3000 ml) (3500 ml) Volumen Corriente 450-550 ml Volumen de reserva Capacidad espiratoria Funcional (1100 ml) Residual Volumen (2300 ml) residual (1200 ml)

PRESIONES PULMONARES PL PT PR

PRESIÓN ATMOSFÉRICA PRESIÓN INTRAPLEURAL PRESIÓN ALVEOLAR

PL = Transpulmonar = ALVEOLAR – INTRAPLEURAL PT = Transtorácica = INTRAPLEURAL – ATMOSFERICA PR = Respiratoria = ALVEOLAR – ATMOSFERICA

FLUJO AIRE: CAMBIOS PRESION ALVEOLAR LOS MÚSCULOS CONTRAEN

CAJA TORÁCICA EXPANDE

 PRESIÓN PLEURAL

 PRESION TRANS PULMONAR

PULMÓN EXPANDE

INGRESA AIRE

PRESIÓN ALVEOLAR  PA

VENTILADOR MECANICO • FUENTE DE GAS: VM MEZCLA DE AIRE ENRIQUECIDA CON OXIGENO (DETERMINADA FiO2) COMPRENDE:  SISTEMA DE ENTRADA: ISIÓN GASES  SISTEMA DE INSUFLACIÓN: COMPRIMIR PRESIÓN (+) • TUBO INSPIRATORIO (I): LLEVA MEZCLA AL PACIENTE • TUBO ESPIRATORIO (E): LLEVA GAS PROVENIENTE PACIENTE AL EXTERIOR • CIRCUITOS I - E SEPARAN AL FINAL DE UNA PIEZA EN Y QUE CONECTA AMBOS A LA VIA AEREA • CIRCUITO SEPARADOR (S): SISTEMA DE VÁLVULAS: IMPIDE GAS INSPIRATORIO PASE A RAMA ESPIRATORIA DURANTE INSUFLACIÓN Y GAS ESPIRADO PASE A RAMA INSPIRATORIA DURANTE EXHALACIÓN (REVENTILACIÓN)

VENTILADOR MECANICO

VENTILADOR MECANICO • SISTEMA DE CONTROL.- REGULA:  CARACTERISTICAS CICLO RESPIRATORIO  DURACIÓN CICLO RESPIRATORIO  TIEMPOS: INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO  PORCENTAJE DE PAUSA INSPIRATORIA  FLUJO INSPIRATORIO  VOLUMEN DE GAS INSUFLADO  MODALIDAD DE VENTILACIÓN MECANICA

SISTEMAS DE CONTROL

VENTILADOR MECANICO • RIOS:  SISTEMA DE HUMIDIFICACIÓN: GAS INSUFLADO SATURADO DE VAPOR DE AGUA  30°C. RETIENEN CALOR Y HUMEDAD HUMEDIFICADORES TIPO CASCADA CONDENSADORES HIGROSCÓPICOS (NARIZ ARTIFICIAL)  FILTROS ANTIBACTERIANOS  SISTEMA DE MONITORIZACIÓN: PRESIÓN DE VÍA AÉREA (MANÓMETRO DE PRESIÓN) VOLUMEN ESPIRADO (SENSOR DE FLUJO)

CICLO VENTILATORIO • INSUFLACION:  GENERA PRESIÓN SOBRE VOLUMEN GAS Y TRAS APERTURA VÁLVULA INSPIRATORIA LO MOVILIZA INSUFLÁNDOLO PULMÓN (VOLUMEN CORRIENTE) A EXPENSAS GRADIENTE DE PRESIÓN ENTRE LOS ALVÉOLOS Y FLUJO INSPIRATORIO  PRESIÓN ALVEOLAR VA AUMENTANDO CONFORME LOS ALVÉOLOS SE VAN INSUFLANDO HASTA EL FINAL DE LA INSPIRACIÓN QUE SE ALCANZA LA PRESIÓN ALVEOLAR MÁXIMA O PRESIÓN DE INSUFLACIÓN O PRESIÓN PICO QUE ESTÁ EN RELACIÓN RESISTENCIA TOTAL RESPIRATORIA (AL FLUJO Y ELÁSTICA)

CICLO VENTILATORIO • MESETA:  GAS INTRODUCIDO SE MANTIENE DURANTE UN TIEMPO REGULABLE (PAUSA INSPIRATORIA) EN EL INTERIOR DEL PULMÓN PARA FACILITAR SU DISTRIBUCIÓN POR UNIDADES ALVEOLARES  LA PRESIÓN MEDIDA EN LA VÍA AÉREA O PRESIÓN MESETA CORRESPONDE A LA PRESION ALVEOLAR Y DEPENDE DE LA COMPLIANCE PULMONAR

CICLO VENTILATORIO • DEFLACION:  SE INICIA CON APERTURA VÁLVULA ESPIRATORIA  OCURRE FORMA PASIVA DEPENDIENDO RETRACCIÓN ELÁSTICA DEL PULMÓN INSUFLADO  VENTILADORES INCORPORAN UNA VÁLVULA QUE PUEDE MANTENER UNA PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN O PEEP (POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE)

FASES DE LA RESPIRACION

FASES DE LA RESPIRACION • VM PARÁMETROS O VARIABLES DE CONTROL PRODUCEN CAMBIO INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN Y VICEVERSA:  GATILLO O TRIGGER: MECANISMO GRADOS SENSIBILIDAD. INICIA FLUJO GAS INSPIRATORIO  LÍMITE: GOBIERNA FLUJO GAS. CONSTANTE INSPIRACIÓN  CICLADO: INICIO ESPIRACIÓN. SENSORES DE PRESIÓN. VOLUMEN. FLUJO. TIEMPO.

FASES DE LA RESPIRACION • CAMBIO DE ESPIRACION A INSPIRACION GATILLO TRIGGER ACTIVACION

• INSPIRACION LIMITE CONTROL

• CAMBIO DE INSPIRACION A ESPIRACION CICLADO

• ESPIRACION

MODOS VENTILATORIOS • RESPIRACIONES MANDATORIAS (OBLIGATORIAS)  VM ENTREGA VOLUMEN ESTABLECIDO INDEPENDIENTEMENTE DE LA MECÁNICA PULMONAR Y ESFUERZOS DEL PACIENTE .  DURACIÓN INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN DEPENDE DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA Y RELACIÓN I/E ESTABLECIDA .  VM ENTREGA EL VOLUMEN A CUALQUIER PRECIO Y SI EXISTEN RESISTENCIAS EN LA VÍA AÉREA ALTAS O SI LA COMPLIANSE ES BAJA  PRESIONES ELEVADAS . • RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS  INICIADAS PACIENTE Y VM COMPLEMENTA  VOLUMEN INSPIRADO MAYOR  VM: COMPORTA GENERADOR DE PRESIÓN.

MODOS VENTILATORIOS • MODOS VENTILATORIOS DEPENDEN:  MANERA INICIAR LA INSPIRACIÓN: ASISTIDA CONTROLADA  MANERA TERMINAR LA INSPIRACIÓN: CICLADO POR TIEMPO CICLADO POR FLUJO CICLADO POR PRESIÓN  FORMA DEL FLUJO .  RELACIÓN I/E .  EXISTENCIA O NO DE PEEP .

SOPORTE VENTILATORIO TOTAL • PACIENTE PASIVO (CMV)  VM PROPORCIONA VOLUMEN CORRIENTE DETERMINADO  INDEPENDIENTE IMPULSOS VENTILATORIOS PACIENTE  VOLUMEN CONTROL. PRESIÓN CONTROL

VENTILACION MECANICA CONTROLADA (CMV) Presión de via aerea 3 segundos

3 segundos

Tiempo No esfuerzo inspiratorio del paciente

CMV • INDICACIONES:  PACIENTES ESFUERZO INSPIRATORIO MÍNIMO O NULO: POR DISFUNCIÓN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O PERIFÉRICO POR LESIÓN: TRAUMA VERTEBRO MEDULAR. SÍNDROME DE GUILLÁN BARRE POR EFECTO FARMACOLÓGICO: SEDACIÓN  CUANDO EL ESFUERZO INSPIRATORIO NEGATIVO ES CONTRAINDICADO: TORAX INESTABLE

CMV • VENTAJAS  SOPORTE VENTILATORIO TOTAL: VOLUMEN TIDAL Y FRECUENCIA RESPIRATORIA CONSTANTES  VM CONTROLA:  VOLUMEN TIDAL  FR  VOLUMEN MINUTO  PaCO2  PATRÓN VENTILATORIO

• DESVENTAJAS  VENTILACIÓN NO CAMBIA EN RESPUESTA A AUMENTO DE LAS NECESIDADES  DISCORDANCIA CON VM  PUEDE REQUERIR SEDACIÓN Y PARALISIS  PRESIÓN PICO VARIABLE  ALTO RIESGO COMPROMISO CARDIOVASCULAR

SOPORTE VENTILATORIO TOTAL • PACIENTE ACTIVO (A/C)  VÁLVULA INSPIRATORIA FUNCIONA COMO VÁLVULA A DEMANDA .  PACIENTE CAPAZ DISPARAR UNA RESPIRACIÓN MANDATORIA AL HACER UN ESFUERZO INSPIRATORIO .  FR ESTABLECIDA NO ES REAL SI EL PACIENTE REALIZA ESFUERZOS INSPIRATORIOS . VENTILACION MECANICA ASISTIDOCONTROLADA ( A/C ) Presión de via aerea

Tiempo Esfuerzo inspiratorio del paciente

A/C • INDICACIONES:  MÚSCULOS RESPIRATORIOS ESTÁN DEMASIADO DÉBILES PARA HACER EL TRABAJO RESPIRATORIO .  MÚSCULOS RESPIRATORIOS SON INCAPACES DE HACER EL TRABAJO RESPIRATORIO .  DESEA PERMITIR AL PACIENTE PROGRAMAR SU PROPIA FRECUENCIA RESPIRATORIA Y MANTENER PaCO2 ADECUADO .

A/C • VENTAJAS

• DESVENTAJAS

 SOPORTE VENTILATORIO TOTAL:  VT CONSTANTE  RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA PUEDE INCREMENTAR FR PARA CUBRIR DEMANDAS  PACIENTE CONTROLA:  FR  PaCO2  VM CONTROLA PATRÓN VENTILATORIO  GARANTIZA FR DE RESPALDO

 PACIENTE PUEDE NO TENER CONTROL VENTILATORIO APROPIADO  POSIBLE AJUSTE INADECUADO SENSIBILIDAD  PRESIÓN PICO VARIABLE  ALTO RIESGO COMPROMISO CARDIOVASCULAR

CURVAS PRESION VENTILACION A/C

V • Es un modo en que se preselecciona la presión , la frecuencia y el tiempo inspiratorio , este ultimo se puede dar en seg. o en porcentaje del ciclo I-E , y el Vol. corriente varia de acuerdo a los cambios en la impedancia ( resistencia y distensibilidad ) . • El flujo siempre es desacelerado. • La espiración es simplemente un proceso pasivo , resultado del retiro de la presión aplicada , los pulmones se desinflan hasta llegar a la linea de base de presión, logrando un equilibrio entre la presión de la vía aérea y la presión alveolar . • Este proceso se ve alterado si la resistencia inspiratoria y espiratoria son diferentes, lo que indicaría diferentes constantes de tiempo . • El método PCV pude ser asistido , controlado o con IMV , el paciente debe ser sedado o relajado si se va a utilizar la relación I-E invertida .

SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL • VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE (IMV)  ALTERNAN VENTILACIONES: MANDATORIA Y ESPONTANEA .  2 TIPOS:  NO SINCRONIZADA: RESPIRACIONES MANDATORIAS SON ASINCRÓNICAS CON LOS ESFUERZOS INSPIRATORIOS DEL PACIENTE  SINCRONIZADA: VM APLICA RESPIRACIONES MANDATORIAS APROVECHANDO EL MOMENTO EN QUE EL PACIENTE INICIA UN MOVIMIENTO INSPIRATORIO PARA NO INTERFERIR CON LAS RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS Y NO SUMAR EL VOLUMEN CORRIENTE DE LAS MANDATORIAS AL VOLUMEN DE LAS ESPONTÁNEAS

SIMV • INDICACIONES:

 MUSCULOS RESPIRATORIOS SON INCAPACES DE HACER TODO EL TRABAJO RESPIRATORIO  SITUACIONES EN LAS CUALES ES DESEABLE PERMITIR A LOS PACIENTES PROGRAMAR SU PROPIA FRECUENCIA RESPIRATORIA Y ASI MANTENER UN PaCO2 ADECUADO  TÉCNICA DE DESCONTINUACION DE VM

SIMV • VENTAJAS  SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL A TOTAL CON SINCRONIZACIÓN  RESPIRA SOLO ENTRES LAS RESPIRACIONES RESPALDO  PACIENTE CONTROLA VT FR Y PATRÓN VENTILATORIO DE ESPONTANEAS Vm Y PaCO2   RIESGO HIPERVENTILACIÓN ALCALOSISRESPIRATORIA Y AUTO-PEEP   RIESGO COMPROMISO CARDIOVASCULAR   RIESGO DEPENDENCIA

• DESVENTAJAS  HIPOVENTILACIÓN PUEDE OCURRIR SI EL PACIENTE DISMINUYE LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA   TRABAJO RESPIRATORIO A BAJA FRECUNCIA RESPIRATORIA PROGRAMADA  PRESIÓN PICO VARIABLE  ALCALOSIS RESPIRATORIA E HIPERVENTILACIÓN SON PROBLABLES

SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL • VENTILACION CON PRESION SOPORTE (PSV)  TODAS RESPIRACIONES SON ESPONTÁNEAS  TRABAJO RESPIRATORIO MAYOR  ESTABLECE PRESIÓN SOPORTE Modo Ventilación con Presión de Soporte ( PSV ) Presión de vía aérea

Tiempo

PSV • INDICACIONES:

 NECESIDAD DE DESCONTINUACION DE VM  CANTIDAD Y CALIDAD DE TRABAJO APLICADO A LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS PUEDE SER CONTROLADO POR VARIOS NIVELES DE PSV  VM A LARGO PLAZO  PSV REDUCE EL TRABAJO RESPIRATORIO ASOCIADO CON LA VÍA AÉREA ARTIFICAL Y EL CIRCUITO DEL VM

PSV • VENTAJAS

• DESVENTAJAS

 SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL A TOTAL  AUMENTA EL ESFUERZO VENTILATORIO ESPONTANEO  PACIENTE CONTROLA TODOS LAS VARIABLES DE LA VENTILACIÓN EXCEPTO NIVEL DE PRESIÓN PICO  SETEO DE PRESIÓN PICO  VM RESPONDE A DEMANDAS DEL PACIENTE   TRABAJO RESPIRATORIO  TÉCNICA DE DESTETE

 VOLUMEN TIDAL VARIABLE  NO FRECUENCIA RESPIRATORIA DE RESPALDO  NO DISPONIBLE EN TODOS LOS VENTILADORES MECANICOS

SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL • VENTILACION CON PRESION POSITIVA CONTINUA VIA AEREA (AP) Ventilación con Presión Positiva Continua de la Vía Aérea ( AP ) Presión de vía aérea

10

Tiempo

AP • INDICACIONES:  VENTILACIÓN ADECUADA PERO OXIGENACIÓN INCOMPETENTE DEBIDO A QUE CONDICIONES QUE REDUCEN LA CAPACIDA RESIDUAL FUNCIONAL: ATELECTASIAS  VENTILACIÓN ADECUADA PERO CON NECESIDAD DE MANTENER UNA VÍA AÉREA ARTIFICIAL.  NECESIDAD DE DESCONTINUACION DE VM

AP • VENTAJAS  REDUCE LAS ATELECTASIAS  PACIENTE CONTROLA TODOS LOS ASPECTOS DE LA VENTILACIÓN  MANTIENE Y PROMUEVE LA FUERZA DE MUSCULOS RESPIRATORIO  COMO MÉTODO DE DESTETE: SE BENEFICIA DE ALARMA DE APNEA Y VOLUMEN TIDAL BAJO

• DESVENTAJAS  PUEDE DISMINUIR EL GASTO CARDIACO  PUEDE INCREMENTAR LA PRESIÓN INTRACRANEANA  VOLUMEN TIDAL VARIABLE  AUMENTA EL TRABAJO RESPIRATORIO

PROGRAMACION • • • • • • • • • • •

MODO VENTILATORIO FiO2 VOLUMEN TIDAL PRESIÓN CONTROL FRECUENCIA RESPIRATORIA SENSIBILIDAD Ó TRIGGER FLUJO PICO PATRONES DE ONDA DE FLUJO RELACIÓN INSPIRACIÓN/ESPIRACIÓN (I:E) PEEP ALARMAS

MODO VENTILATORIO • • • • • • •

CMV ASISTIDA/CONTROLADA IMV/SIMV PRESION DE SOPORTE SIMV + PRESION DE SOPORTE AP AP + PRESION DE SOPORTE

FiO2 • CUANDO INICIAMOS LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN UN PACIENTE CON IRA ES ACONSEJABLE EMPEZAR CON UN FiO2 (0.7-1) CON EL OBJETO DE ASEGURAR UNA ADECUADA OXIGENACIÓN . • DESPUÉS DE OBTENER UNA MUESTRA INICIAL DE GASES ARTERIALES SE DEBE REAJUSTAR EL FiO2 PARA EL OBJETIVO:  PaO2 >60 mmHg CON FiO2  0.6 PARA SATURACION O2  90%.  OXIMETRÍA DE PULSO vs. AGA EN EL MONITOREO Y REGULACIÓN DE FiO2

VOLUMEN TIDAL • ¿ QUÉ VOLUMEN PROGRAMAR?  8 - 10 cc/Kg.  6 - 8 cc/Kg. • VOLUMEN TIDAL EXHALADO (VTE): ES LA FORMA MÁS PRECISA PARA MEDIR EL VOLUMEN RECIBIDO POR EL PACIENTE INDEPENDIENTE MODO VENTILATORIO EMPLEADO • REGULAR SEGÚN:  PRESIÓN PICO  VOLUMEN MINUTO  COMPLIANCE PULMONAR

FRECUENCIA RESPIRATORIA • 10 – 20 POR MINUTO. • REGULAR:  PaCO2  pH  TRABAJO RESPIRATORIO • FR INICIAL EN FUNCIÓN DE LOGRAR UN ADECUADO VOLUMEN MINUTO PARA REGULAR EL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE. • CAPNOGRAFÍA vs. AGA EN EL MONITOREO DE LA FR Y EL VOLUMEN MINUTO .

FLUJO INSPIRATORIO • VELOCIDAD CON LA QUE EL VOLUMEN MINUTO ES LIBERADO. • SE MIDE EN LITROS POR MINUTO . • GENERALMENTE UN FLUJO DE 40 - 60 LPM SATISFACE LA DEMANDA INSPIRATORIA DEL PACIENTE Y LOGRA LA RELACIÓN I:E DESEADA . • ES DETERMINANTE PARA EL TIEMPO INSPIRATORIO .

TIPOS DE ONDA DE FLUJO

RELACION I:E • GENERALMENTE AL INICIO DE LA VM SE PROGRAMA 1:2. • UN MENOR TIEMPO INSPIRATORIO AYUDA A VENTILAR EL ESPACIO MUERTO Y UN MAYOR TIEMPO INSPIRATORIO INCREMENTA LA PRESIÓN MEDIA DE LA VÍA AÉREA. • EN ALGUNOS VM SE AJUSTA EL TIEMPO INSPIRATORIO. • PUEDEN USARSE ÍNDICES DE RELACIÓN INVERSA. INDICADO PARA PULMONES NO COMPLACIENTES CON DISTRIBUCIÓN DE AIRE PULMONAR NO HOMOGÉNEA (ARDS).

SENSIBILIDAD Seteo normal

- 2 cmH2O (por debajo de la línea base) - 3 l/min (caída flujo espiratorio base)

Seteo muy bajo

Paciente debe realizar un mayor trabajo para iniciar una respiración.

Seteo muy alto

Puede ocurrir autociclado del VM. Disincronía Paciente/Ventilador.

PEEP • APLICACIÓN PRESIÓN POSITIVA CONSTANTE VÍA AÉREA AL FINAL ESPIRACIÓN NO PERMITIENDO PRESIÓN INTRAALVEOLAR IGUALE PRESIÓN ATMOSFÉRICA • AL INICIO DE LA VM SE USA NORMALMENTE UN RANGO DE 5 - 20 cm H2O SEGÚN CONDICIÓN DEL PACIENTE • OBJETIVOS:  MEJORAR OXIGENACIÓN  PREVENIR ATELECTASIAS  PEEP “FISIOLÓGICA”: 3 - 5 cm H2O TRATA DE IMITAR LA PRESIÓN POSITIVA QUE SE PRODUCE EN LA VÍA AÉREA POR EL CIERRE DE LA GLOTIS

Monitoreo de la Ventilación Mecánica • Intercambio de Gases : - PaO2 o SatO2 . • Presión de la Vía Aérea : - Presión Pico Inspiratoria . - Presión Plateau . - PEEP , externo y auto PEEP. - Forma de onda de presión. • Patrón Ventilatorio : - Ventilación Minuto . - Volumen Tidal . - Frecuencia respiratoria . • Función Hemodinámica : - Presión Arterial. - Gasto Urinario . - Gasto Cardiaco . - Presión de Oclusión de la Arteria Pulmonar . • Radiología del Tórax : posición del TET, signos de barotrauma y neumonia.

Complicaciones de la Ventilación Mecánica • Efectos tóxicos del Oxigeno . • Compromiso por el TET : - Injuria laringea . - Estenosis Traqueal . - Traqueo malacia . - Intubacion Endobronquial . - Sinusitis . • Injuria alveolar inducida por volumen ( volutrauma ) , por presiones altas ( barotrauma ) o atelectrauma . • Disminución del gasto cardiaco . • Neumonía . • Problemas psicológicos .

Factores del paciente asociados a la morbimortalidad en V . M . • • • • •

Edad . Sexo . Score Apache II > de 5 puntos . Score MEDS > 11 puntos . Status Medico( vs. quirúrgico ).

Mortalidad en Dpto. Emergencia Sepsis • • • •

• • • • • • • •

Probable sepsis en el Dpto. de Emergencia . Si Edad del paciente en años > 75 años . Si viene el paciente de una casa de reposo . Si Si el paciente esta en expectativa de morir dentro de los 30 días de la Enf. Terminal prexistente . Si El paciente tiene el estado mental alterado. Si Frecuencia respiratoria por minuto > 30 x ‘ . O saturación de O2 en porcentaje < 90 % . O AGA alterado . ¿ Tiene infección del tracto respiratorio inferior? Si ¿ Esta el paciente en Shock Séptico? Si Formula diferencial. Abastonados > 5 % . Contaje de plaquetas < de 150,000 / ml .

3 ptos. 2 ptos. 2 ptos. 6 ptos. 2 ptos. 3 ptos. 3 ptos. 3 ptos. 2 ptos. 3 ptos. 3 ptos. 3 ptos.

Factores asociados a la morbimortalidad en V. M . • Diagnostico a la isión : -

Enf. Cardiovascular . Enf. Pulmonar . PCR . Enf. del SNC . Enf . Gastrointestinal . Enf. Metabólica y misceláneas . Sepsis .

Factores asociados a la morbimortalidad en V.M . • Status previo funcional : - Pobre . - Moderado . - Bueno . • Severidad de la Enfermedad : - Score de disfunción orgánica múltiple ( > 5 ptos incremento). Score MEDS > 11 PUNTOS . - Uso de inotropicos y vasopresores . - Uso de Hemodialisis . • Juicio Medico Clinico : prediccion de probabilidad de sobrevida . - < 10% . - 10-40 % . - 41-60 % . - > 60% .

Factores asociados a la morbimortalidad en V.M . • Prediccion de probabilidad de sobrevida en el Hospital : - < 10% . - 10-40% . - 41-60 % . - > 60 % . • Prediccion del estado funcional al mes después del alta : - No dejara el hospital . - Estará severamente limitado . - Tendrá alguna que otra limitación . - Será totalmente independiente . • Percepción de las preferencias del paciente acerca del uso de VM : - No soporte de vida avanzado . - Soporte parcial de vida avanzada . - Todo soporte de vida avanzado que sea necesario .