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Código : MP-SSO-001-F-01

PERMISO DE TRABAJO PT

PTT

Revisión: 0

MONITOREO DE GASES Y ATMÓSFERA

Documentos adjuntos al PT: IPER o Análisis Seguro de Trabajo (ATS) Procedimientos de trabajo Otros:

PT: Permiso de Trabajo PTT: Permiso de Trabajo Temporal

Fecha de Emisión: 14/06/2012

Trabajo en Frío

Trabajo de Izaje

Trabajo con Radiación Ionizante

Nombre de persona que monitorea:

Trabajo en Caliente

Trabajos en Altura

Trabajo de Excavación

Tipo / marca del equipo:

SOLICITANTE FIRMA

PERIODO DE VALIDEZ VALIDO DESDE (INICIO)

PROYECTO / CLIENTE

CARGO

HORA

Permanente:

HORA

FECHA

ITEM

Nivel Máx. Permisible

O2

19,5 a 23 % Volumen

Oxígeno

LEL REVALIDACIÓN DESDE

TRABAJOS A EJECUTAR

HASTA

DESCRIPCIÓN:

SI N/A

SI N/A

PRECAUCIÓN EN EL ÁREA SI N/A

SI N/A

SI N/A

Casco de seguridad

Chaleco soldador

Arnés y línea de vida

Demarcación

Extintores

Botas de seguridad

Máscara p. soldar

Protección auditiva

Señalización

Vías cerradas

Gafas de seguridad

Guantes p. químicos/HC

Guantes de cuero

Iluminación

Botiquín 1° auxilios

Antiparras

Botas p. químicos/HC

Guantes dieléctricos

Herramientas y Máq. en buen estado

Filtro para polvo

Equipo auto contenido

Filtro p. vapores/humos

Línea de aire asistido

Otros:

Etiquetas de Advertencia colocadas Trabajos requieren Bloqueo de Energías?

AUTORIZACIÓN- Declaro haber inspeccionado el área de trabajo y verificado que se cumplen las acciones de control de riesgos por parte del solicitante

VERIFICADOR:

EMISOR:

CARGO

FIRMA y FECHA

CARGO

FIRMA y FECHA

RAS - RECOMENDACIONES ADICIONALES DE SEGURIDAD LAS PLANTEA EL EMISOR

NOMBRE:

FIRMA

REQUISITOS GENERALES (Registro obligatorio para cualquier trabajo y tipo de PT) ¿Se cuenta con análisis de riesgo (IPER ó ATS) y el mismo es válido (fecha, alcance)?

SI SI

¿Las acciones de bloqueo del análisis de riesgo y/o de la planificación son cumplidas? SI

¿Existen procedimientos aprobados y han sido divulgados a los ejecutantes?

N/A SI

¿Se ha verificado la competencia del personal para realizar los trabajos?

N° del IPER ó ATS ¿Se inspeccionó el lugar de trabajo?

SI

¿Se verificaron riesgos por áreas cercanas?

SI

¿Trabajos comunicados a Sala de Control?

SI

N/A

SI

N/A

¿Existe autorización escrita p/ desconexión de Sistema de Alarma y/o de Parada de Emergencia emitida por el máximo resp. de la instalación?

CIERRE DEL PT SOLICITANTE

FIRMA

FECHA Y HORA DEL CIERRE

MOTIVO DEL CIERRE DEL PT APROBADOR POR:

FIRMA

Finalización del trabajo Finalización del plazo de validez Substitución de Solicitante

10% (referencia)

CO

25 ppm*

H2S

10 ppm*

Hg

25000 ng/m3*

Ac. Sulhídrico

LAS LISTAS DE VERIFICACIÓN NO SUSTITUYEN AL ANÁLISIS DE RIESGO NI A LOS ESTÁNDARES DE SMS APLICABLES

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL - EPP (Registro obligatorio para cualquier trabajo y tipo de PT)

Lím. Inf. Inflama. Monox. Carbono

LUGAR/ ESTACIÓN/ DUCTO:

Fecha calibración:

Periódico:

Realizar medición cada

REGISTRO DE LAS MEDICIONES

* ACGIH TLV - TWA

HASTA (FIN)

FECHA

Firma: N° de Serie:

Periodicidad del Monitoreo:

NOMBRE

(Trabajos en Caliente, Trabajos en Equipo Eléctrico, Excavaciones)

Mercurio

1° ______

2° ______

3° ______

4° ______

5° ______

6° ______

7° ______

8° ______

9° ______

TRABAJO EN FRÍO SI N/A

SI N/A

SI N/A

Equipo/sistema bloqueado y señalizado

Área libre de materiales peligrosos

Material p/ control derrame

Equipo/sistema liberado por la operación

Herramientas son antichispas

Contenedores de residuos

No existen riesgos por áreas cercanas

Equipos con conexión a tierra

La iluminación es adecuada y suficiente

Equipos a prueba de explosión

Requiere RAS para manipulación materiales peligrosos

TRABAJO EN CALIENTE SI N/A

Área sin material combustible o inflamable Alcantarillas y canaletas sin hidrocarburos

SI N/A

Se realizó la medición de espesores

Protección, sombra de luz solar

Alcantarillas y canaletas están protegidas

El equipo de suministro de aire para arenador dispone de filtro de respiración aprobado

Verificadas herramientas manuales, automáticas, mangueras, etc.

El equipo/sistema aislado, bloqueado y liberado

Se realizó la medición de atmósfera

Personal capacitado en combate a fuego

Se tiene disponible mamparas o pantallas

Válvulas cerradas y etiquetadas

Existen extintores en buen estado y suficientes

Los equipos tienen conexión a tierra

Los cilindros de gas inflamable/comprimidos, oxiacetileno disponen de arresta llamas y valv. check

Nombre y Firma:

TRABAJO CON RADIACIÓN IONIZANTE Hay un procedimiento y/o instructivo del trabajo a realizar?

SI N/A

SI N/A

Equipo (telemando, Tubo guía)

Personal capacitado / certificado para realizar el trabajo?

en condiciones de trabajo seguro?

Existe un análisis de riesgo

Se dispone del colimador?

Plan de respuesta a emergencia especifico actualizado ?

Equipos de detección de radiación

Se dispone del equipo de detección de radiación

calibrados y en buenas condiciones?

necesaria para el trabajo (Dosímetro lapicero,

Dosímetro en lectura de valor cero?

SI N/A

Se cuenta con EPP y equipo para emergencia.

Lectura a la fecha de la pastilla: ………………..(Curíes)

monitor Geiger, TLD, Alarma personal Sónico)?

TRABAJO EN ALTURA ANDAMIOS

SI N/A

Estado y capacidad adecuada del andamio

SI N/A

Bases (tablones) asegurados

área de trabajo (piso) 100% cubierta Seguros, abrazaderas y pasadores en buen estado Alejado de líneas eléctricas

Existen barandas laterales (guarda cuerpo)

EPP certificado y bien utilizado

Puntos de apoyo estables y resistentes

Usa porta-herramientas Herram. aseguradas ESCALERAS

Línea de vida anclada a estructura resistente Línea de vida fijada encima del punto de trabajo

Superficies secas, seguras, no resbalosas Andamio cuenta con roda pies y diagonales Andamio cuenta con vías de

SI N/A

EPC verificados

Zapatas de soporte Tope se extiende 90 cm.

Uso de doble línea de vida

Peldaños buen estado

Se libero el andamio y se coloco tarjeta de liberado

Protector o pasamano

TRABAJO DE EXCAVACIÓN SI N/A

SI N/A

Diseño de excavación aprobado

Realizó medición de atmósfera

Se ha verificado planos de inst. subterráneas

CANCELADO POR

La calidad del suelo ha sido clasificada

Espacio mín. de trabajo p/ persona

Excavación libre de agua

Se apuntaló/entibó la excavación (profundidad >1.25 m)

Se ha aislado la circulación o vibración cercana (vehículos, equipo pesado)

Vías de /salida

Tierra extraída alejada a por lo menos a 1/2 H

Maquinaria y operador certificado

Acciones contra inundación

FIRMA Y FECHA

SI N/A

Resguardo contra incendio presente

CANCELACIÓN DEL PT

CARGO

10° ______

SI N/A

TRABAJO DE IZAJE Y MOVIMIENTO DE CARGAS MOTIVO / CAUSA DE LA CANCELACIÓN

Cables / eslingas certificados

SI N/A

Jaula para personas certificada

SI N/A Distancia Mínima a Redes y Cables de Alta Tensión (Norma Petrobras N-2869)

Maquinaria y operador certificado

Área de izaje aislada

Voltaje [KV]

Distancia [m]

Voltaje [KV]

Distancia [m]

Grúa aprobada según Inspección MP

No existe lluvia, ni vientos > 30 Km/h

Hasta 50

3.50

201 a 350

6.10

Elementos de izaje certificados

Cumple distancia mín. a red eléctrica

51 a 200

4.60

351 a 500

7.60

LAS LISTAS DE VERIFICACIÓN NO SUSTITUYEN AL ANÁLISIS DE RIE N/A: No Aplicable

Original: Solicitante, Copia 1: Emisor

SI EXISTEN REQUISITOS DE LAS LISTAS DE VERIFICACIÓN QUE NO SON ATENDIDOS, EL PT NO PUEDE SER EMITIDO SALVO AUTORIZACIÓN DE LA GERENCIA GENERAL