Resumen Guia Ada 2017 3d6o2d

GUIA ADA 2017: Clasificación 1º. DM1 (por la destrucción de las células beta, deficiencia absoluta de insulina). 2º. Diabetes tipo 2 (DM2) (por un déficit progresivo de la secreción de insulina iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina). 3º. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que es diagnosticada en el 2º o 3º trimestre del embarazo sin antecedentes previos de DM). 4º. Otros tipos específicos de DM por otras causas: DM monogénica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young (MODY) ), enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…), DM producida por fármaco (glucocorticoides, tratamiento del VIH, trasplante de órganos).

Diagnóstico

Cada prueba no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 ( descompensación aguda ) en cuyo caso una glucemia al azar = 200 mg/dl, es suficiente. Es recomendado que se repita la misma prueba sin demora usando una nueva muestra de sangre para la confirmación porque habrá una mayor probabilidad de concurrencia. Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) están ambos por encima del umbral de diagnóstico, esto también confirma el diagnóstico

Si los pacientes tienen resultados de prueba cerca de los márgenes del umbral de diagnóstico, se debe seguir al paciente de cerca y repetir la prueba en 3-6 meses La HbA1c se utilizará si el método está certificado por la NGSP y estandarizado por el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Aunque existen datos insuficientes sobre la utilización de la HbA1c como método diagnóstico en niños el ADA la recomendaría en el caso de la DM2. La HbA1C tiene varias ventajas comparada con GA y PTGO; no se requiere ayuno, mayor estabilidad preanalítica, y menos variabilidad en estados de estrés y/o enfermedad. Sin embargo, la sensibilidad de HBA1C tiene mayor costo, disponibilidad limitada, en el corte designado. Los datos indican que un corte de HbA1C 6.5% (48 mmol / mol) identifica un tercio menos de casos de diabetes Que un punto de corte de glucosa en ayunas de 126 mg / dL (7.0 mmol / L) . Cuando se usa HBA1C para diagnosticar diabetes, es importante reconocer que A1C es una medida indirecta del promedio de glucosa en sangre y se deben tomar otros factores en consideración que puede afectar la hemoglobina independientemente de la glucemia incluyendo edad, raza / etnia y anemia /hemoglobinopatías. En condiciones asociadas con un aumento volumen de glóbulos rojos, tal como embarazo (segundo y tercer trimestre), hemodiálisis, pérdida de sangre reciente o transfusión, o terapia con eritropoyetina, solo los criterios de glucemia deben ser usado para diagnosticar diabetes.

Screening for prediabetes

Evaluación médica inicial Una evaluación médica completa debe realizarse en la visita inicial para:     

Confirmar el diagnóstico y clasificar diabetes. Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones comórbidas. Revisar el tratamiento previo y el riesgo control de factores de riesgo de factores en pacientes con diabetes. Considerar preocupaciones del paciente y plan de autocuidado Desarrollar un plan para continuar la atención.

Es importante la atención centrada en el paciente mediante la escucha activa; teniendo en cuenta las preferencias y creencias del paciente y analizando los posibles obstáculos, como el nivel de alfabetización, esto se debe utilizar para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida. Las personas con DM deben asumir un papel activo en su cuidado. La autogestión se relaciona con la mejora de los resultados en la diabetes y debe ser un objetivo de la evaluación continua, educación del paciente y la planificación del tratamiento.

Historia Clínica:  Edad y características del inicio de la diabetes (p. ej., cetoacidosis diabética, hallazgo de laboratorio asintomático)  Patrones de alimentación, estado nutricional, historial de peso, conductas del sueño (patrón y duración) y hábitos de actividad física.  Uso de medicina complementaria y alternativa  Presencia de comorbilidades comunes y enfermedad dental  Detección de depresión, ansiedad y alimentación desordenada utilizando medidas validadas y apropiadas  Examine los problemas psicosociales y otras barreras para la autogestión de la diabetes, como recursos financieros, logísticos y de apoyo limitados  Historial de consumo de tabaco, consumo de alcohol y uso de sustancias  Revisión de regímenes de tratamiento anteriores y respuesta al tratamiento (registros de A1C)

 Evaluar las conductas de toma de medicamentos y las barreras a la adherencia a la medicación.  Resultados de la monitorización de glucosa y uso de datos por parte del paciente  Frecuencia, gravedad y causa de la cetoacidosis diabética  Episodios de hipoglucemia, compromiso de conciencia.  Historial de aumento de la presión arterial, dislipidemia.  Complicaciones microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía (sensorial, incluida la historia de lesiones del pie; autonómica, que incluyedisfunción sexual y gastroparesia)  Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica  Para las mujeres con capacidad de tener hijos, revise la anticoncepción y la planificación previa a la concepción. Examen físico  Altura, peso e IMC; crecimiento y desarrollo puberal en niños y adolescentes  Determinación de la presión arterial, incluidas mediciones ortostáticas cuando están indicadas  Palpación de tiroides  Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis nigricans, inyección de insulina )  Examen integral del pie  Palpación de pulsos pedio y pulsos tibiales posteriores  Presencia / ausencia de reflejos rotulianos y de Aquiles  Determinación de la propiocepción, vibración y sensación de monofilamento Evaluación de laboratorio  HBA1C, si los resultados no están disponibles en los últimos 3 meses  Perfil lipídico en ayunas, que incluye colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos, según sea necesario  Pruebas de función hepática  Proporción de albúmina urinaria en el punto de creatinina  Creatinina sérica y tasa estimada de filtración glomerular  La hormona estimulante de la tiroides en pacientes con diabetes tipo 1

Recomendaciones  

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Vacunación anual contra la influenza es recomendada para todas las personas con diabetes La vacunación contra la neumonía es recomendado para todas las personas con diabetes de 2 a 64 años de edad con vacuna (PPSV23). A la edad de 65 años, istrar vacuna (PCV13) al menos 1 año después de la vacunación con PPSV23, seguida de otra dosis de la vacuna PPSV23 al menos 1 año después de la PCV13 y al menos 5 años después de la última dosis de PPSV23. C Vacuna hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes de entre 19 y 59 años Considere istrar series de 3 dosis de la vacuna contra la hepatitis B a no vacunados tienen 60 años de edad . La diabetes está asociada con un aumento de riesgo de cánceres de hígado, páncreas, endometrio, colon / recto, mama y vejiga. Los pacientes con diabetes deben ser alentados A someterse a la edad recomendada a los exámenes de detección del cáncer apropiados para el sexo y para reducir sus factores de riesgo de cáncer modificables (obesidad, inactividad física y fumar).

Evaluación de las comorbilidades Esta nueva sección, pone de relieve la importancia de evaluar la comorbilidad en el contexto de una evaluación médica integral centrada en el paciente. Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, debemos ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y pueden complicar la gestión de la enfermedad. Estas son condiciones que afectan a las personas con diabetes con más frecuencia que las personas de la misma edad sin diabetes.

Una lista ampliada de las comorbilidades de la diabetes  cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon / recto, mama y vejiga  hígado graso  las fracturas  la discapacidad auditiva  la apnea obstructiva del sueño  la enfermedad periodontal  los bajos niveles de testosterona en hombres  enfermedades autoinmunes  VIH  trastornos de ansiedad  depresión  trastorno de conducta alimentaria  enfermedad mental grave.

-Se recomienda considerar la detección de enfermedades autoinmunes: tiroidea y enfermedad celíaca poco después del diagnóstico en pacientes con diabetes tipo 1 -En cuanto al deterioro cognitivo / demencia en esta edición se reconoce no sólo el intenso aumento de demencia (tanto tipo Alzheimer como sobre todo demencia vascular), en el diabético frente al normoglucémico; como a la inversa, los enfermos con demencia son más propensos a desarrollar diabetes. -La adherencia a la dieta mediterránea está correlacionada con la mejora de la función cognitiva. El temor a la demencia no debe ser una barrera al uso de estatinas.

-En las personas con deterioro cognitivo / demencia, el control intensivo de la glucosa no debe recomendarse para mejorar la función cognitiva. El tratamiento debe adaptarse para evitar la hipoglucemia significativa.

En pacientes con VIH, deben realizar analítica de glucosa en ayunas cada 6-12 meses antes de iniciar la terapia antirretroviral (aumentan el riesgo de Dm2 y prediabetes) y 3 meses después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral, si la glucemia es normal, seguimiento anual. Si se detecta la prediabetes, continuará para medir los niveles de glucosa en ayunas cada 3-6 meses para monitorizar la progresión a la diabetes (no se recomienda en estos pacientes la HbA1c para el diagnóstico .

En cuanto a la ansiedad efectuar un cribado para la ansiedad en las personas que presentan ansiedad o preocupación respecto a las complicaciones de la diabetes, las inyecciones de insulina, la toma de fármacos y la hipoglucemia, pues esto interfiere el autocuidado y los que expresan temor, terror o pensamientos irracionales o muestran síntomas de ansiedad, tales como las conductas de evitación, comportamientos repetitivos excesivos, o retraimiento social; se deben someter a tratamiento de la ansiedad presente.

Personas con hipoglucemias inadvertidas, deben recibir formación diabetológica, con la finalidad de volver a reconocer los signos de hipoglucemia, y de esta manera disminuya miedo las mismas.

En cuanto a la depresión considerar el cribado anual (mediante escalas apropiadas a edad), de todos los pacientes con Dm y prediabetes, especialmente aquellos con historia de depresión previa y realizar evaluación adicional en los individuos que den un resultado positivo.

Tener en cuenta la evaluación de la depresión desde el momento del diagnóstico de complicaciones o cuando hay cambios significativos en el estado médico.

Derivar para el tratamiento de la depresión a profesionales de salud mental con experiencia en el uso de terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, u otros métodos de tratamiento basados en la evidencia; manteniendo la colaboración con el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente.

En cuanto a los desórdenes de la conducta alimentaria reevaluar el régimen de tratamiento de personas con diabetes que se presentan síntomas de comportamiento desordenado de comer, un trastorno alimentario, o patrones alterados o desordenado en el comer.

En cuanto a enfermedad mental grave anualmente realizar screening de diabetes y prediabetes a personas que tienen prescritos medicamentos antipsicóticos.

Estilo de vida El manejo del estilo de vida es un aspecto fundamental del cuidado de la diabetes e incluye : educación para la autogestión (DSME), apoyo para el autocontrol de la diabetes, terapia de nutrición, actividad física, asesoramiento para dejar de fumar y cuidado psicosocial  Autogestión y autocontrol de la DM Todas las personas con diabetes deben participar en la diabetes .Deben recibir educación para facilitar el conocimiento, las habilidades y las capacidades necesarias para el autocuidado de la diabetes y en el apoyo para el autocontrol.  Terapia nutricional Todas las personas con diabetes debe recibir atención médica individualizada y terapia nutricional . La terapia nutricional disminuye la HBA1C en 0.5 a 2% en personas con diabetes tipo 2.

Una variedad de patrones de alimentación como la dieta mediterránea, DASH (baja en sal y grasa) y dietas basadas en vegetales. Son aceptables para el tratamiento de la dm2 y prediabetes.

Objetivos de la terapia nutricional para adultos Con Diabetes 1. Promover y apoyar una alimentación saludable, enfatizando una variedad de alimentos ricos en nutrientes , con el fin de mejorar salud y específicamente para: o

Alcanzar y mantener el peso corporal

○ Alcanzar objetivos glucemia individualizada, presión arterial y objetivos de lípidos ○ Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes 2. abordar las necesidades nutricionales individuales basadas en preferencias personales y culturales, Alfabetización, , voluntad y capacidad de hacer cambios de comportamiento 4. Proporcionar un individuo con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones de alimentación saludable. Control de peso El control del peso corporal es importante para personas con sobrepeso y obesas con diabetes tipo 1 y tipo 2. Los programas deben ser intensivos y tener un seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas en el peso y mejorar los indicadores clínicos. Hay evidencia fuerte y consistente que apoya que la modesta pérdida de peso puede retrasar la progresión de la prediabetes a diabetes tipo 2 y es beneficioso para el tratamiento de la diabetes tipo 2 En pacientes diabéticos con sobrepeso y obesidad, una pérdida, definida como una reducción del 5% del peso corporal inicial ( optimo 7%) , ha demostrado mejorar el control de la glucemia y reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes. Para personas obesas con diabetes tipo 2, se necesita una pérdida de peso de 5%para producir resultados beneficiosos en glucemia control, lípidos y presión arterial. Se puede lograr la pérdida de peso con programas de estilo de vida que logran proporcionar 1,200-1,500 kcal / día para mujeres y 1.500-1.800 kcal / día para hombres.

Ingesta de carbohidratos Una revisión sistemática encontró que el cereal integral no estaba asociado Con mejoras en el control glucémico en la diabetes tipo2. Un estudio encontró un beneficio potencial de la ingesta de granos enteros en Reducir la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares entre las personas con diabetes tipo 2.

las personas con diabetes debe ser alentada para reemplazar los carbohidratos refinados y azúcares añadidos por granos enteros, legumbres, vegetales, y frutas.

Proteinas No hay evidencia de que el ajuste de ingestión de proteínas (típicamente 1-1.5 g / kg de peso corporal / día o 15-20% calorías totales) mejorará la salud en personas sin enfermedad renal diabética, y la investigación no es concluyente con respecto la cantidad ideal de dieta proteína para optimizar el control glucémico o riesgo de ECV (61). Por lo tanto los objetivos de ingesta deben ser individualizados basado en patrones de alimentación actuales. Algunas investigaciones han demostrado que el consumo de niveles ligeramente más altos de proteína (20-30%), puede contribuir aumento de la saciedad Para aquellos diabéticos con enfermedad renal diabética la cantidad diaria recomendada de proteínas es de 0.8 g / kg de peso corporal / día. Grasas El tipo de grasas consumidas es más importante que la cantidad total de Grasa al mirar los objetivos metabólicos y Riesgo de CVD . Múltiples ECR que incluyen pacientes con diabetes tipo 2 han informado que un patrón de comida de estilo mediterráneo rico en grasas monoinsaturado , pueden mejorar tanto el control glucémico y lípidos en sangre. Sin embargo, suplementos no parece tener los mismos efectos. Una RS concluyó que la dieta + suplementos con ácidos grasos v-3 no mejorar el control glucémico en individuos con diabetes tipo 2 . Micronutrientes y suplementos La metformina está asociada con déficit de vitamina B12, un informe reciente (DPPOS) sugiere realizar pruebas periódicas de niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina, particularmente en aquellos con anemia o neuropatía . Suplementación de rutina con antioxidantes, como vitaminas E y C y caroteno, no se aconseja debido a la falta de evidencia de eficacia Alcohol El consumo moderado de alcohol no tiene mayores efectos perjudiciales en el control de glucosa en sangre a largo plazo en personas con diabetes. Riesgos asociados con el consumo de alcoholn : incluye hipoglucemia(particularmente para aquellos que usan insulina o terapias secretagogas), ganancia de peso e hiperglucemia (para aquellos que consumen cantidades excesivas) .

Actividad física

La mayoría de los adultos con DM1 y Dm2deben comprometerse en 150 minutos o más de actividad física de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidas en al menos 3 días / semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad Ejercicio ha demostrado mejorar la glucosa en sangre controlar, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuir a la pérdida de peso y mejorar bienestar. Intervenciones de ejercicio estructurado de al menos 8 semanas de duración reducen la A1C en un promedio de 0,66% en personas con diabetes tipo 2, incluso sin un cambio significativo en IMC. Adultos > 18 años deben realizar actividad física aerobica 150 min / semana de intensidad moderada o 75 min / semana de intensidad vigorosa las pautas sugieren realizar además actividades de fortalecimiento muscular que involucren los principales grupos musculares 2 o más días / semana. Evitar períodos sedentarios extendidos pueden ayudar prevenir la diabetes tipo 2 para aquellos en riesgo y también puede ayudar en el control glucémico para aquellos con diabetes. pacientes de alto riesgo de enfermedad coronaria se debe alentar a comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar lentamente la intensidad y la duración. Evaluación psicosocial Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a salud mental para su evaluación y tratamiento o o o o o o o o o o

Si el autocuidado sigue siendo deficiente después de la educación sobre la diabetes Si una persona tiene un test de screening positivo para síntomas depresivos En presencia de síntomas o sospechas de un comportamiento alimentario desordenado, un trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados Si se identifica la omisión intencional de insulina o medicamentos orales para causar pérdida de peso Si una persona tiene una prueba positiva de ansiedad o miedo a la hipoglucemia Si se sospecha una enfermedad mental grave En jóvenes y familias con dificultades de autocuidado del comportamiento, hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis diabética o angustia significativa Si una persona obtiene un resultado positivo por deterioro cognitivo Disminución o deterioro de la capacidad de realizar conductas de autocuidado de la diabetes Antes de someterse a una cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo .

La atención psicosocial debe ser proporcionado a todas las personas con diabetes, con el objetivos de optimizar los resultados de salud y calidad de vida relacionada con la salud. Se debe considerar evaluar la presencia de síntomas como: angustia, depresión, ansiedad, trastorno alimentarios y capacidades cognitivas. Usando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en enfermedad, tratamiento o circunstancia de la vida. Considere la detección de adultos mayores con diabetes para el deterioro cognitivo y la depresión. El bienestar emocional es una parte importante del cuidado de la diabetes y la autogestión. Los problemas psicológicos y sociales pueden perjudicar el bienestar del individuo o de la familia, la capacidad para llevar a cabo las tareas de cuidado y, por lo tanto, potencialmente el estado de salud.

Rutinariamente supervisar las personas con diabetes para detectar estrés, en particular cuando los objetivos de tratamiento no se cumplen y / o en la aparición de complicaciones diabéticas.

Prevención o retraso en la aparición de la DM2. El DPP demostró que una intervención intensiva en el estilo de vida podría reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% en 3 años. Los pacientes con prediabetes deben ser remitidos a un programa de intervención de estilo de vida conductual intensiva inspirado en el Programa de Prevención de la Diabetes para lograr y mantener un 7% de pérdida de peso corporal inicial y realizar actividad física moderada (como caminar rápidamente) a por lo menos 150 minutos / semana.

En cuanto a recomendaciones dietéticas se apoya la dieta mediterránea rica en grasas monoinsaturadas puede ayudar a prevenir la diabetes. (La calidad de las grasas es más importante que la cantidad de las mismas). Los datos sugieren que todos los granos pueden ayudar a prevenir la diabetes tipo 2. Mayor consumo de frutos secos, bayas, yogur, café y el té se asocia con reducir el riesgo de diabetes las bebidas azucaradas están asociadas con un mayor riesgo de tipo 2 diabetes. Herramientas asistidas por la tecnología incluyendo las redes sociales en Internet, la educación a distancia, contenidos en DVD y aplicaciones móviles pueden ser elementos útiles de modificación de estilo de vida para prevenir la diabetes. B Agentes farmacológicos que incluyen metformina, inhibidores de la aglucosidasa ( acarbosa ) , orlistat, Agonistas del receptor (GLP-1) y tiazolidinedionas han demostrado que disminuyen el incidente en diversos grados la progresión de prediabetes a diabetes. La metformina tiene la más fuerte evidencia y ha demostrado a largo plazo la seguridad como terapia farmacológica para prevención de la diabetes. La metformina fue menos efectiva que la modificación del estilo de vida en el DPP y DPPOS pero puede ahorrar costos en un Período de 10 años. Fue tan efectivo como la modificación de estilo de vida en los participantescon un IMC mayor o igual a 35 kg / m2 pero no mejor que el placebo en aquellos de más de 60 años de edad. La metformina debe recomendarse como una opción para individuos de alto riesgo (p.aquellos con una historia de GDM, aquellos que son muy obesos, y / o aquellos con más hiperglucemia) y / o aquellos con aumento de A1C a pesar de intervenciones en el estilo de vida. Realizar detección y tratamiento de factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares.

Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovascular, incluidos hipertensión y dislipidemia, y están en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Objetivos de glicemia El autoanálisis es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento insulínico (B). La monitorización continua de la glucosa es una herramienta complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con hipoglucemias frecuentes Autocontrol de la glucosa en sangre ( SMBG) SMBG permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se están logrando. Puede ser una herramienta útil para guiar la terapia de nutrición médica y actividad física, prevenir la hipoglucemia y ajustar los medicamentos (particularmente dosis de insulina prandial ). La precisión SMBG depende del instrumento y del , por lo que es importante evaluar la técnica de monitoreo de cada paciente, tanto inicialmente como a intervalos regulares. La mayoría de los pacientes que usan regímenes de insulina intensivos (dosis múltiples de insulina o insulina terapia de bomba) debe realizar SMBG antes de las comidas, a la hora de acostarse, de vez en cuando postprandialmente, antes del ejercicio, cuando sospechan un nivel bajo de glucosa en la sangre, después de tratar bajo nivel de glucosa en sangre hasta que sean normoglucémicos, y antes de tareas críticas tales como conducir. Para pacientes que usan insulina basal o agentes orales La evidencia es insuficiente con respecto cuándo prescribir SMBG y con qué frecuencia. Para personas con diabetes tipo 2 en terapia insulínica menos intensiva , tomar SMBG (por ejemplo, ayunar, antes / después de las comidas)puede ser útil, ya que está asociado con aumentar el cumplimiento de los objetivos de A1C. Varios ensayos aleatorizados han cuestionado la utilidad clínica y la rentabilidad de SMBG en pacientes sin tratamiento con insulina. Monitoreo continuo de glucosa MCG La MCG mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa en plasma) e incluye alarmas sofisticadas para hipo e hiperglucémias. La

FDA aún no aprueba estos dispositivos como un único dispositivo para controlar la glucosa. Los CGM requieren calibración con SMBG, y SMBG todavía se requiere para tomar decisiones de tratamiento. Esta tecnología puede ser particularmente útil en pacientes tratados con insulina con hipoglucemia desconocimiento y / o frecuente episodios de hipoglucemia, aunque los estudios no han mostrado reducciones consistentes de hipoglucemia severa . HBA1C  Control cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos.  En adultos no gestantes el objetivo metabólico razonable se encuentra por debajo del 7% de HbA1c , siendo más estricto (inferior a 6,5) en individuos seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de vida o metformina y sin riesgo cardiovascular .  objetivos menos estrictos (inferior a 8%) en pacientes con historia de hipoglucemias grves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilida.

HBA1C refleja la glucemia promedio en aproximadamente 3 meses y tiene fuerte valor predictivo para las complicaciones de la diabetes Por lo tanto, las pruebas de A1C deberían realizarse de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes en evaluación inicial y como parte de la atención continua. Pacientes con diabetes tipo 2 con glicemia estable se sugiere el control 2 veces al año.

Esta prueba es una medida indirecta y como tal, está sujeto a algunas limitaciones. Condiciones que afectan el rojo como (hemólisis, pérdida sangre) deben ser considerado, especialmente cuando el resultado no se correlaciona con los niveles SMBG. Para pacientes en a quien la hba1c y la glucosa en sangre son no concordantes se deberían considerar alteraciones del GR . El estudio Kumamoto , Estudio prospectivo de la diabetes en reino unido confirmaron que el control intensiva l disminuyó significativamente las tasas de complicaciones microvasculares y neuropáticas en pacientes con diabetes tipo 2.

Hipoglicemia En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe interrogar activamente sobre esta posibilidad en cada o clínico . Se introduce la definición de hipoglucemia grave o clínicamente significativa cuando la glucemia sea inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/l), al tiempo que se debe tomar en consideración como valores de alerta cuando son = 70 mg/dl (3,9 mmol/l)

Individuos en riesgo de hipoglucemia se debe preguntar sobre sintomático e hipoglucemia asintomática en cada encuentro. Aportar (15-20 g) de glucosa es el tratamiento de elección para el individuo conscientecon hipoglucemia (alerta de glucosa) valor de menor o igual a 70. 15 minutos después del tratamiento, si SMBG muestra hipoglucemia continua, el tratamiento debe ser repetido. Una vez que SMBG vuelve a valor normal, el individuo debería consumir una comida para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. El glucagón debe prescribirse para todas las personas con mayor riesgo de enfermedad hipoglucemia significativa, definida como glucosa en sangre, 54 mg / dL (3.0 mmol / L), si este está disponible. Pacientes tratados con insulina con hipoglucemia o un episodio de hipoglucemia clínicamente significativa se debe aconsejar elevar sus objetivos glucémicos Evaluación continua de la función cognitiva se sugiere con un aumento vigilancia para la hipoglucemia por el clínico, el paciente y los cuidadores La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo glucémico dediabetes tipo 1 y tipo 2.

La hipoglucemia severa se define como deterioro cognitivo severo requiriendo asistencia de otra persona para la recuperación (62). Los síntomas de la hipoglucemia incluyen, pero no se limitan a, temblores, irritabilidad, confusión, taquicardia y hambre. La hipoglucemia grave puede ser reconocida o no reconocida y puede progresar a la pérdida de conciencia, convulsiones, coma o muerte. Puede ser revertida tras la istración glucosa o glucagón.

Manejo de la obesidad para el tratamiento de la DM2  Dieta, actividad física y terapia conductual diseñada para lograr una pérdida de peso del 5% la se debe prescribir para los pacientes con  Para pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, a se deben prescribir programas integrales de mantenimiento de peso. los programas deberían proporcionar al menos un o mensual y alentar la monitoreo del peso corporal (semanal o más frecuente). Existe evidencia sólida y consistente de que el control de la obesidad puede retrasar la progresión desde prediabetes a diabetes tipo 2 y puede ser beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2. En pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, se ha demostrado que la pérdida de peso modesta y sostenida mejora el control glucémico y reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes . Pequeños estudios han demostrado que en pacientes obesos con diabetes tipo 2 una dietética una dieta estricta y muy bajas en calorías puede reducir la HBA1C a 6,5% (48 mmol / mol) y glucosa en ayunas a, 126 mg / dL (7.0 mmol / L) en ausencia de terapia farmacológica . Es más probable que esto ocurra temprano en la historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la obesidad asociada la resistencia a la insulina ha causado una disfunción reversible de las células B, en donde la capacidad de secreción de insulina permanece relativamente preservada. En cada encuentro con el paciente, el IMC debe calcularse y documentarse en el historial médico. Los pacientes obesos con un IMC más alto aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y todas las causas mortalidad. Se debe evaluar la preparación de cada paciente para alcanzar el peso y conjuntamente determinar objetivos de pérdida de peso y estrategias de intervención. En las estrategias incluir dieta, actividad física, terapia conductual, terapia farmacológica y cirugía metabólica. Las dos últimas estrategias pueden prescribirse para pacientes cuidadosamente

seleccionados como adjuntos de la dieta, la actividad física y el comportamiento. Los medicamentos para perder peso pueden ser eficaces como complementos a la dieta, física actividad y consejería conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 e IMC > o igual a 27 kg / m2

Al evaluar tratamientos farmacológicos para pacientes con sobrepeso u obesoscon diabetes tipo 2, los proveedores deben primero considerar en su elección medicamentos que disminuyan la glicemia. Siempre los medicamentos debe elegirse para promover la perdida de peso o mantenerlo. Agentes asociados con pérdida de peso incluyen metformina, inhibidores de la a-glucosidasa, inhibidores del cotransportador sodio/glucosa 2, similares al glucagón agonistas de péptido 1 y miméticos de amilina. Los inhibidores de la Dipeptidil peptidasa 4 no influyen en el peso , A diferencia de estosagentes, secretagogos de insulina, tiazolidinedionas,y la insulina han sido asociado con aumento de peso. La (FDA) ha aprobado 5 medicamentos (o medicamentos combinados) para uso a largo plazo (más que una pocas semanas) para pacientes con IMC > O igual 27 kg / m2 asociada a (p. diabetes tipo 2. hipertensión, y dislipidemia) y pacientes con IMC > 30 kg / m2 que están motivados a perder peso.

Cirugía metabólica La cirugía metabólica debe ser recomendada para el tratamiento de la dm2 en los candidatos quirúrgicos adecuados con IMC =40 kg/m2 independientemente del nivel de control o complejidad de los regímenes para bajar la glucosa de la glucemia, y en adultos con IMC 35,0 a 39,9 kg/m2 cuando la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptima. La cirugía metabólica se debe considerar para los adultos con dm2 y el IMC 30.0-34.9 kg/m2 si la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del control médico óptimo por cualquiera de los medicamentos orales o inyectables (incluyendo insulina).

Tratamiento farmacológico de la DM2 Al elegir un medicamento se recomienda un enfoque centrado en el paciente incluida la evaluación de la eficacia, riesgo de hipoglucemia, impacto en peso, efectos secundarios, costos y preferencias del paciente . Los efectos renales también se pueden considerar al seleccionar medicamentos. Multiples estudios han demostrado que la metformina es el tratamiento farmacológico de primera línea. Terapia inicial La monoterapia con metformina debe comenzar en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, a menos que existan contraindicaciones. Metformina es efectivo, seguro, es barato, y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la muerte . La metformina puede ser segura utilizado en pacientes con tasa de filtración (eGFR) tan baja como 30 ml / min / 1,73 m2 metformina fue revisada recientemente para reflejar su seguridad en los pacientes con eGFR > o igual 30 mL / min / 1.73 m2 (24). Se debe advertir a los pacientes que dejen de medicamentos en casos de náuseas, vómitos, o deshidratación. La metformina está asociada con deficiencia de vitamina B12, por lo que se sugiere pruebas periódicas de niveles de vitamina B12 en pacientes en tratamiento con metformina , especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. En pacientes con contraindicaciones de metformina o intolerancia, considere iniciar con una droga de otra clase Cuando la HBA1C es mayor o igual a 9% , considere iniciar combinada. Para alcanzar rápidamente el objetivo de HBA1C

terapia

La insulina tiene la ventaja de ser efectivo donde otros agentes pueden no ser y debe considerarse como parte de cualquier régimen de combinación cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si los síntomas están presentes o cualquier característica catabólica (peso pérdida, cetosis) están presentes. Considere iniciar combinación de insulina inyectable si la glicemia es mayor o igual a 300 mg / dL o HBA1C es mayor o igual 10% (86 mmol / mol) o si el paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir,poliuria o polidipsia).

Cuando la toxicidad de la glucosa se resuelve, el régimen puede, potencialmente, ser simplificado.

Terapia combinada Un metaanálisis de efectividad comparativa sugiere que cada nueva clase de agentes sin insulina añadidos a la terapia inicial generalmente disminuye A1C aproximadamente 0.9-1.1%. Si el objetivo A1C no se logra después de aproximadamente 3 meses, considere un combinación de metformina y una de las seis opciones de tratamiento disponibles: sulfonilurea, tiazolidindiona, inhibidor de DPP-4, Inhibidor SGLT2, agonista receptor GLP-1agonista o insulina basal (Fig. 8.1). Si A1Cel objetivo aún no se logra después; 3 meses de terapia dual, proceda acombinación de tres medicamentos (Fig. 8.1). De nuevo, si el objetivo A1C no se alcanza después de 3 meses de terapia triple, proceda a la terapia inyectable combinada. Efectos cardiovasculares La FDA recientemente agregó una nueva indicación para empagliflozina, para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares muerte en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular Si otros inhibidores de SGLT2 tendrán el mismo efecto en pacientes de alto riesgo y si empagliflozina u otros inhibidores de SGLT2 tendrá un efecto similar en pacientes de menor riesgo con diabetes sigue siendo desconocido. liraglutida, un agonista del receptor GLP-1 tambien ha dmostrado reducir los efectos CV.

Terapia con insulina

La insulina basal sola es el régimen inicial más , comenzando en 10 unidades por día o 0.1-0.2 unidades / kg / día, dependiendo en el grado de hiperglucemia. Insulina basal generalmente se prescribe en conjunto con metformina y a veces un agente adicional . Si bien hay evidencia para reducir el riesgo de hipoglucemia con insulina basal más nueva y de acción más prolongada, personas con diabetes tipo 2 sin un historial de hipoglucemia pueden usar la insulina NPH de forma segura y a un costo más bajo. Muchas personas con diabetes tipo 2 pueden requerir dosificación de insulina en bolo a la hora de comer , Además de insulina basal. Los análogos de acción rápida son preferidos debido a su inicio rápido de acción después de la dosificación. La dosis inicial recomendada de la hora de la comida es de la 4 unidades, 0.1 U / kg, o 10% de la dosis basal. Si A1C es, 8% (64 mmol / mol) cuando se inicie la insulina en bolo a la hora de la comida, considere disminuir la dosis de insulina basal. Al iniciar terapia inyectable combinad , metformina debe mantenerse mientras Otros agentes orales pueden descontinuarse para evitar regímenes complejos o costosos . En general, los agonistas del receptor GLP-1 no debe interrumpirse con el inicio de insulina basal. En pacientes que requieren dosis grandes de insulina, uso coadyuvante de una tiazolidindiona o el inhibidor de SGLT2 puede ayudar A mejorar el control y reducir la cantidad de insulina necesariA

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Tratamiento de la HTA arterial en pacientes con DM2 La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina. Pacientes que presenten presión arterial elevada se debe confirmada la toma en otro dia. La mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión deben recibir tratamiento sistólicoobjetivo de presión arterial de, 140 mmHg y un objetivo de presión arterial diastólicade, 90 mmHg. Disminuir los objetivos de presión arterial sistólica y diastólica, a 130/80 mmHg, puede ser apropiado para personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, sin que se requieran una carga excesiva de tratamiento. Los pacientes con presión arterial confirmada en la consulta 140 / 90 mmHg deben Además de la terapia de estilo de vida, iniciar rápidamente y ajuste oportuno de terapia farmacológica para alcanzar los objetivos de presión arterial. Los pacientes con presión arterial confirmada en consultorio .160 / 100 mmHg deben Además de la terapia de estilo de vida, inicie rápidamente y ajuste oportuno de dos drogas o una sola combinación de píldoras de drogas demostrado para reducir el riesgo cardiovascular. El tratamiento para la hipertensión debería incluir drogas que reduzcan los eventos CV en pacientes con diabetes (inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina, diuréticos tiazidicos o bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridinicos).