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REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA PERINATOLOGIA

Órgano Organo Oficial de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal Rev. Latin. Perinat. Vol. 17 (4), 2014

Fundada en 1982

ISSN: 1390-8480

I. ARTÍCULOS POR INVITACIÓN

Valor de la ecografía en la restricción del crecimiento intrauterino. Dr. Armando Ricardo Goldman (Buenos Aires. Argentina)

Síndrome de brida amniótica.

Dra. María Labarca-Acosta, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil (Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela)

Inmunología perinatal.

Dra. Lay Salazar, Dr. Dalton Avila (Villa Clara. Cuba/Guayaquil. Ecuador)

Valoración de la salud fetal mediante electrocardiografia.

Dra. Mercedes Valverde, Dr. Alberto Puertas, Dra. Isabel Pérez-Herrezuelo, Dra. Maria Paz Carrillo, Dr. José Luis Gallo (Granada. España) II. ARTÍCULOS ORIGINALES

Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en la preeclampsia severa y eclampsia. Dr. Percy Pacora Portella, Dr. Wilfredo Ingar Armijo, Dr. Miguel Oliveros Donohue, Dr. Alex Guibovich Mesinas, Dr. Lilia Huiza Espinoza, Dr. Alejandro Barreda Gallegos (Lima. Perú)

Cirugía fetal en un modelo animal para la corrección del mielomeningocele.

Dr. Mario Palermo, Dr. C. Ramos, Dr. G. Lorio, Dr. L. Petrelli, Dr. E. Salas, Dr. H.Bodor, Dr. E. Paganini, Dra. D.MontesVarela, Dr. F. Mahmoud, Dr. Herman Romero Ramírez (Buenos Aires. Argentina)

Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitroglicerina transdérmica en la amenaza de parto pretérmino.

Dra. María Labarca-Acosta, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. Mery Guerra-Velásquez, Dr. Jorly Mejia-Montilla, Dra. Nadia Reyna-Villasmil, Dra. Duly Torres-Cepeda, Dr. Ismael Suárez-Torres, Dr. Joel Santos-Bolívar (Maracaibo. Estado Zulia.Venezuela)

Inducción al parto: prevalencia, resultados maternos y neonatales.

Lic. Obstet. Liliana P. Errandonea, Lic. Obstet. Ma. Valeria García, Lic. Obstet. Ana P. López, Lic. Obstet. Mónica E. Trasmonte, Lic. Obstet. Silvana A. Varela, Dra. Dolores Montes Varela (Buenos Aires. Argentina)

Resultados perinatales de pacientes con diabetes gestacional con y sin hiperglucemia en ayunas.

Dra. Ana M. Nicolotti, Dra. Liliana E. Salcedo, Dra. Virginia Bustos, Dra. Maria M. Gonzalez Alcantara, Dra. Adriana Serfati, Dra. Liliana S. Voto, Dra. Mabel Poncelas (Buenos Aires. Argentina) III. REPORTE DE CASOS.

Diagnóstico fetal del bloqueo auriculoventricular completo.

Dr. Pedro Beltran Peñaloza, Dr. Oscar Salazar Cerda, Dra. Nadia Rubio Fernandez, Dra. Beatriz de la Cruz Alarcón, Dr. Dalton Ávila Stagg (Monterrey. Mexico) IV. ARTÍCULOS DE REVISION.

Acretismo placentario: diagnóstico y manejo conservador.

Dra. Isabel Pérez Herrezuelo, Dra. Mercedes Valverde Pareja, Dr. Alberto Puertas Prieto, Dr. José Luis Gallo Vallejo (Granada. España)

Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la prevención del parto de pretérmino.

Dr. Andres Conde, Dra. Manuela Sosa, Dra. Ma. Eugenia Verde, Dr. Nicolas Martino, Dr. Fabian Rodríguez, Dr. Justo Alonso, Dr. Claudio Sosa (Montevideo. Uruguay)

Manejo obstétrico actual de la isoinmunización Rh. Dr. Gustavo Vásquez Zapata (Cali. Colombia)

Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014 Indexada: World Association of Medical Editors; National Library of Medicine; Scientific Electronic Library Online; Centro Latinoamericano de Información Científica; Sociedad Latinoamericana de Editores Médicos; MIR Latinoamérica; Biblioteca Regional de Medicina.

FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP) CONSEJO EJECUTIVO FUNDADORES Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Samuel Karchmer (México) Dalton Ávila Gamboa (Ecuador) Carlos Suárez Lavayen (Bolivia) Luis Carlos Jiménez (Colombia) Francisco Klein (Chile) Carlos Ávila Gamboa (Ecuador) Roberto Cassis (Ecuador) Ernesto Díaz del Castillo (México) Guillermo Vasconcelos (México) Pedro Ponce Carrizo (Panamá) Manuel González del Riego (Perú) Luis Grullon (Rep. Dominicana) Saul Kizer (Venezuela)

PAST PRESIDENTES Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Samuel Karchmer Dalton Ávila Gamboa José Garrido Marcelo Zugaib Arnaldo Acosta Soubhi Kahhale

PRESIDENTES FILIALES Dra. Teresa Leis (Mexico) Dr. Byron Arana (Guatemala) Dr. Augusto Bal (Panamá) Dr. Cesar López (Rep. Dominicana) Dr. Carlos Briceno (Venezuela) Dr. Gustavo Vásquez (Colombia) Dr. Gonzalo Mantilla (Ecuador) Dr. Arturo Ota Nakasone (Peru) Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay) Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Dra. Liliana Voto (Argentina) Dr. Eduardo Fonseca (Brasil)

DIRECTORIO ISTRATIVO, 2012-2015 Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México) Vicepresidente: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay) Secretario General: Dr. Dalton Ávila (Ecuador) Tesorera: Dra. Liliana Voto (Argentina) Director Asuntos Científicos y Académicos: Dr. Roberto Romero (Estados Unidos/Venezuela) Director de Asuntos Políticos y Estatutarios: Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Directora de Cursos de Actualización y Becas: Dra. Ana Bianchi (Uruguay) Director de Asuntos Interinstitucionales: Dr. Nelson Aguilar (Colombia) Vocal/Coordinador, Dr. Byron Arana (Guatemala) Vocal/Coordinador, Dr. Carlos Briceno (Venezuela) Vocal/Coordinador, Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay) Vocal/Coordinador, Dr. Julio Gonell (Dominicana) Vocal/Coordinador, Dra. Teresa Leis (Mexico) Vocal/Coordinador, Dr. Cesar López (Dominicana) Vocal/Coordinador, Dr. Mario Palermo (Argentina) Vocal/Coordinador, Dr. Miguel Ruoti (Paraguay) Vocal/Coordinador, Dr. Renato Sa (Brasil) Vocal/Coordinador, Dra. Hortensia Solano (Panamá) Vocal/Coordinador, Dr. Gustavo Vásquez (Colombia)

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REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA (Rev. Latin. Perinat. Vol. 17:4, 2014) ÓRGANO OFICIAL DE LA

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DIRECTOR EMÉRITO: Dr. Samuel Karchmer (México) DIRECTOR: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay / CLAP) EDITOR JEFE: Dr. Dalton Ávila (Ecuador) EDITORES ASOCIADOS Dr. Roberto Romero (Área Perinatal/ Estados Unidos; Venez.) Dr. Arturo Cardona Pérez (Área Neonatal/México) Dr. Alfredo Jijón (Área de Protocolos Multicéntricos / Ecuador) EDITOR /REVISOR: Dr. Dalton Ávila Stagg (Ecuador) ASISTENTE DEL DIRECTOR: Dra. Marianela Rodriguez (Uruguay) Dr. Freddy Gonzáles (Venezuela)

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Presidente: Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) : Dr. Pedro Beltrán; Dra. Teresa Leis; Dr. Rodrigo Zamora (México) Dr. Byron Arana; Dr. Rolando Cerezo (Guatemala) Dr. Augusto Bal; Dra. Hortensia Solano (Panamá) Dr. José Garrido; Dr. Julio Gonell; Dr. Ramón Mena; Dr. Marino Perez (Rep. Dominicana) Dr. Alfonso Arias; Dr. Carlos Briceño; Dr. Carlos Bermudez; Dr. Freddy Gonzalez; Dr. Juan Perez-Wulff (Venezuela) Dr. Rodrigo Cifuentes;Dr. Iván Ortiz (Colombia) Dr. Carlos Ávila; Dr. Gonzalo Mantilla; Dr. Octavio Miranda; Dr. Fausto Vásquezz (Ecuador) Dr. Percy Pacora (Perú) Dr. Carlos Futchner; Dr. Mario Pommier (Bolivia) Dr. Rudecindo Lagos; Dr. Rogelio González (Chile) Dr. Guillermo Carrolli; Dr. Ariel Karolinski; Dr. Mario Palermo; Dr. Ricardo Rizzi; Dra. Liliana Voto; Dr. Daniel de Zordo (Argentina) Dr. Claudio Di Martino; Dr. Miguel Ruoti; Dr. Vicente Bataglia Araujo (Paraguay) Dr. Justo Alonso; Dra. Ana Bianchi; Dr. Pablo Duran; Dr. Bremen de Mucio; Dr. Claudio Sosa (Uruguay) Dr. Soubhi Kahhale; Dr. Francisco Mauad, filho; Dr. Renato Sá; Dr. Marcelo Zugaib (Brasil) Dr. Juan Manuel Acuña; Dr. Edgar Hernández; (Estados Unidos) Dr. Alberto de la Vega (Puerto Rico) DIRECCIONES Y COMUNICACIONES Oficina Editorial MIR Latinoamérica. Calle Primera 423 y Las Monjas. Urdesa. Guayaquil - Ecuador Oficina de Revista Latinoamericana de Perinatología, Calle José Alavedra y Av. Orellana. Edif. Red Medica Piso 2. Guayaquil - Ecuador. POBox 09-01-10322 Telef.: 593-4/5110202/5118283 www.revistalatinoamericanadeperinatología.com [email protected]

ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro Latinoamericano de Perinatología (Montevideo, Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de Wayne (Detroit, Estados Unidos) ENTIDADES COLABORANTES: División de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Instituto de Medicina Materno Fetal del Hospital de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, Nuevo Leon. (México); Departamento de Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospital de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro Social, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión Médica, Santiago. (Rep. Dominicana); División de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá. (Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia de la Facultad de Ciencias Medicas; Departamento de GinecoObstetricia del Hospital de Chiquinquira; Maternidad Dr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona. Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela). Departamento de Salud Materno Infantil y Medicina Perinatal del Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad Católica, Guayaquil; Hospital de los Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospital del Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador); Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú); Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montevideo y la Unidad de Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del Uruguay, Montevideo. (Uruguay); CIGES de la Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco. (Chile); Departamento Materno Infantil y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A. Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio de Obstetricia del Hospital Durand; Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires. (Argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil). Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada; Instituto de Medicina Fetal Andaluz, Málaga. (España)

TIRAJE, PERIODICIDAD Y SUSCRIPCIONES Tiraje 10.000 ejemplares. Publicación Trimestral. Suscripción electrónica: $50 Suscripción impresa anual: $100 Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

TABLA DE CONTENIDOS

1.- ARTÍCULOS POR INVITACIÓN Valor de la ecografía en la restricción del crecimiento intrauterino. Dr. Armando Ricardo Goldman (Buenos Aires. Argentina) Síndrome de brida amniótica. Dra. María Labarca-Acosta Dr. Eduardo Reyna-Villasmil (Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela) Inmunología perinatal. Dra. Lay Salazar Dr. Dalton Avila (Villa Clara. Cuba/Guayaquil. Ecuador) Valoración de la salud fetal mediante electrocardiografia. Dra. Mercedes Valverde Dr. Alberto Puertas Dra. Isabel Pérez-Herrezuelo Dra. Maria Paz Carrillo Dr. José Luis Gallo (Granada. España)

2.- ARTÍCULOS ORIGINALES Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en la preeclampsia severa y eclampsia. Dr. Percy Pacora Portella Dr. Wilfredo Ingar Armijo Dr. Miguel Oliveros Donohue Dr. Alex Guibovich Mesinas Dr. Lilia Huiza Espinoza Dr. Alejandro Barreda Gallegos (Lima. Perú) Cirugía fetal en un modelo animal para la corrección del mielomeningocele. Dr. Mario Palermo Dr. C. Ramos Dr. G. Iorio Dr. L. Petrelli Dr. E. Salas Dr. H.Bodor Dr. E.Paganini Dra. D.MontesVarela Dr. F. Mahmoud Dr. Herman Romero Ramírez (Buenos Aires. Argentina) Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitroglicerina transdérmica en la amenaza de parto pretérmino. Dra. María Labarca-Acosta Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dra. Mery Guerra-Velásquez Dr. Jorly Mejia-Montilla Dra. Nadia Reyna-Villasmil Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

Dra. Duly Torres-Cepeda Dr. Ismael Suárez-Torres Dr. Joel Santos-Bolívar (Maracaibo. Estado Zulia.Venezuela) Inducción al parto: prevalencia, resultados maternos y neonatales. Lic. Obstet. Liliana P. Errandonea Lic. Obstet. Ma. Valeria García Lic. Obstet. Ana P. López Lic. Obstet. Mónica E. Trasmonte Lic. Obstet. Silvana A. Varela Dra. Dolores Montes Varela (Buenos Aires. Argentina) Resultados perinatales de pacientes con diabetes gestacional con y sin hiperglucemia en ayunas. Dra. Ana M. Nicolotti Dra. Liliana E. Salcedo Dra. Virginia Bustos Dra. Maria M. Gonzalez Alcantara Dra. Adriana Serfati Dra. Liliana S. Voto Dra. Mabel Poncelas (Buenos Aires. Argentina) 3.- REPORTE DE CASOS Diagnóstico fetal del bloqueo auriculoventricular completo. Dr. Pedro Beltran Peñaloza Dr. Oscar Salazar Cerda Dra. Nadia Rubio Fernandez Dra. Beatriz de la Cruz Alarcón Dr. Dalton Ávila Stagg (Monterrey. Mexico) 4.- ARTÍCULOS DE REVISIÓN Acretismo placentario: diagnóstico y manejo conservador. Dra. Isabel Pérez Herrezuelo Dra. Mercedes Valverde Pareja Dr. Alberto Puertas Prieto Dr. José Luis Gallo Vallejo (Granada. España) Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la prevención del parto de pretérmino. Dr. Andres Conde Dra. Manuela Sosa Dra. Ma. Eugenia Verde Dr. Nicolas Martino Dr. Fabian Rodríguez Dr. Justo Alonso Dr. Claudio Sosa (Montevideo. Uruguay) Manejo obstétrico actual de la isoinmunización Rh. Dr. Gustavo Vásquez Zapata (Cali. Colombia) Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

276 Valor de la ecografía en la restricción del crecimiento intrauterino

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Valor de la ecografía en la restricción del crecimiento intrauterino. Value of ultrasound in the Restriction of fetal growth.

Dr. Armando Ricardo Goldman

RESUMEN La introducción de la ecografía fue la gran revolución en reproducción humana, sin embargo un cambio muy importante se produjo al agregar el transductor transvaginal. El diagnóstico de Retardo del Crecimiento Intrauterino se confirma por ecografía con una sensibilidad de 79%, especificidad del 93%, VPP del 83% y VPN del 91% si el producto es menor del Percentil 3 (P3) o si se encuentra entre este y el P10 para la edad gestacional con un Doppler alterado, registrando un índice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical (AU) por encima del P95 para la edad gestacional. Es importante tener en cuenta que se están realizando nuevos estudios en diferentes puntos de la circulación fetal con el objetivo de determinar marcadores Doppler más sensibles y específicos en la predicción de hipoxia y no esperar a que ocurran cambios venosos dentro de la circulación para realizar una intervención del embarazo. PALABRAS CLAVE: Restricción del crecimiento fetal; Potencial de crecimiento fetal. ABSTRACT The introduction of ultrasound was the great revolution in human reproduction, however, a major change occurred when the transvaginal transducer was added. Diagnosis of Intrauterine Growth is confirmed by ultrasound with a sensitivity of 79%, specificity 93%, PPV 83% and NPV of 91% if the product is less Percentile 3 (P3) or if between this and P10 for gestational age with altered Dopple. Pulsatility index (PI) of the umbilical artery (UA) over the P95 for gestational age is also a current sonographic marker to assess fetal wellbeing. It is important that further studies in different parts of the fetal circulation to determine more sensitive Doppler markers and predicting hypoxia are being developed aiming to determine Director del Departamento de Imágenes Hospital Rivadavia. Universidad de Buenos Aires Buenos Aires. Argentina

early ominous signs. KEYWORDS: Restriction of fetal growth; Potential decreasing of fetal growth, Ecographic diagnosis. INTRODUCCIÓN Los recién nacidos de bajo peso o “pequeños para su edad gestacional” tienen un riesgo incrementado de mortalidad y morbilidad en el período perinatal. Esta condición se asocia con alteraciones en el desarrollo neurológico, actividades metabólicas y trastornos cardiovasculares que le confieren un incremento del riesgo de morbimortalidad que persiste en la vida adulta. La Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) constituye una de las mayores complicaciones del embarazo, con un amplio rango de incidencia del 3 al 10% en los países desarrollados y hasta el 33% en los países en vías de desarrollo. La identificación de estos fetos en el período antenatal ha adquirido gran importancia para optimizar el momento del nacimiento y reducir los riesgos perinatales, tomando en los últimos diez años enorme significación el diagnóstico ecográfico con la incorporación de nuevos software y técnicas de evaluación. La detección de los fetos que harán una RCIU está cambiando y hoy se puede predecir la probabilidad de presentar esta patología desde épocas tempranas con el Screening del Primer trimestre, entre las semanas 11-13, permitiendo la oportunidad de seleccionar aquellas pacientes a quienes es necesario efectuar un seguimiento más estricto para detectar precozmente el inicio de RCIU. El estudio consiste en la sumatoria de una adecuada Historia Clínica Materna(antecedentes de Hipertensión arterial (HTA), Preeclampsia, Diabetes, Tabaquismo, Mortinatos, etc.), Marcadores Ecográficos, Marcadores Bioquímicos y Marcadores Biofísicos, Tensión Arterial Media de la madre, Indice Doppler de Pulsatilidad de la arteria uterina. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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DEFINICIÓN La RCIU representa una falla en lograr el potencial óptimo de crecimiento fetal, que es usualmente difícil de determinar por tener un componente genético. Se han dado algunas definiciones basadas en la clínica y los estudios de Doppler fetal y placentario, sin embargo para el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, la RCIU se define como un peso fetal estimado por debajo del percentilo 10 para la edad gestacional correspondiente. Otros investigadores la definen como la presencia de Peso Fetal Estimado (PFE) por Ecografía, entre el percentilo 3-10 para la edad gestacional asociado a Indice de Pulsatilidad (IP) de la Arteria Umbilical (AU) por encima del percentilo 95 o la presencia de PFE menor del percentilo 3. Esta última definición permite diferenciar entre fetos pequeños para la edad gestacional SANOS (PEG) y “fetos con RCIU verdadero”, diferencia importante al momento de definir el manejo, ya que los PEG sin comorbilidad asociada, no representan una población que incremente la morbimortalidad, contrario a los fetos con RCIU que presentan de 5 a 30 veces más morbimortalidad perinatal. ETIOLOGÍA Las causas de RCIU se agrupan de acuerdo al mecanismo de daño en: hipóxicas, malformaciones, infecciones y eventualmente a una variante normal del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo a cabalidad su potencial genético de crecimiento se encuentran bajo el percentil 10. Las variables biodemográficas asociadas a un incremento en el riesgo de restricción de crecimiento intrauterino se dividen en, Causas maternas: Peso<50 kg y/o talla <150 cm; Desnutrición severa previa o escasa ganancia de peso; Hipertensión arterial; Diabetes mellitus, Enfermedad vascular; Mesenquimopatías; Cardiopatía cianótica; Insuficiencia respiratoria crónica; Tabaquismo; Alcoholismo; Adicción a la cocaína; Factores ambientales NSE bajo; Anomalías uterinas; TORCH; Embarazo prolongado. Causas fetales: Gestación múltiple; Malformaciones congénitas; Anomalías cromosómicas; Síndromes genéticos. Causas ovulares, funiculares y placentarias: Insuficiencia placentaria; Desprendimiento placentario crónico; Placenta previa; Acretismo placentario; Patologías del cordón umbilical; Inserción velamentosa del cordón; Arteria umbilical única. DIAGNÓSTICO La exactitud en el diagnóstico es importante para reducir complicaciones y realizar la adecuada interven-

ción de los fetos con RCIU. El diagnóstico clínico se basa en una historia clínica completa que incluya antecedentes personales, familiares y ginecoobstétricos, hábitos e influencias ambientales que identifiquen factores de riesgo, además de un examen físico detallado, donde se realiza: palpación abdominal con las maniobras de Leopold, medición de la altura uterina, valoración de ganancia de peso materno y estado nutricional. Estos parámetros en rangos anormales dan una sensibilidad de 17-86%, con una especificidad de 64-88% y un VPP de 29-79% para el diagnóstico de PEG. La sospecha clínica de la RCIU se debe corroborar con una ecografía obstétrica que valore: morfología fetal, placenta, índice de líquido amniótico (ILA) y PFE por medidas ecográficas (DBP, CC, CA, LF) con relación a la edad gestacional confirmada por fecha confiable de la última regla (FUR) o ecografía temprana (LEM) o por seguimiento ecográfico mediante curvas de crecimiento fetal. El diagnóstico de RCIU se confirma por ecografía con una sensibilidad de 79%, especificidad del 93%, VPP del 83% y VPN del 91% si el PFE es menor del P3 o si se encuentra entre el P3-10 para la edad gestacional con un Doppler alterado, registrando un índice de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical (AU) por encima del P95 para la edad gestacional. Es importante tener en cuenta que se están realizando nuevos estudios en diferentes puntos de la circulación fetal con el objetivo de determinar marcadores Doppler más sensibles y específicos en la predicción de hipoxia y no esperar a que ocurran cambios venosos dentro de la circulación para realizar una intervención del embarazo. Mari y cols. reportan que el índice de velocidad sistólica pico de la arteria cerebral media (ACM) es mejor predictor de morbilidad perinatal que el Indice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IP-ACM), motivo por el cual es uno de los parámetros utilizados en su clasificacion. FIGURA 1

Ecografía transvaginal, se mide la L.E.M. 54,8 mm= 12 sem

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FIGURA 2

Ecografía abdominal, se observa el abdomen fetal y se mide la C.A. con la elipse

FIGURA 3

Ecografía abdominal, se observa la calota fetal y mide el D.B.P.y la C.C con la elipse

CUADRO 1 CARACTERISTICAS TIPO I SIMETRICO Definición: Segmentos corporales del cuerpo mantienen una proporción adecuada. con respecto al diámetro biparietal o el fémur

TIPO II ASIMETRICO Compromiso predominante de la circunferencia abdominal

Causa

Intrínseco: Genético, Constitucional ó Extrínseco: infecciones, teratógenos, drogas.

Extrínseco: Insuficiencia placentaria, patología materna.

Frecuencia

20%

80%

Inicio

Precoz< 24 sem.

Tardío > 24 sem

Compromiso Fetal

Peso, talla, cráneo

Peso

Características Celulares

Hipoplasia

Hipotrofia

Malformaciones

Frecuentes, múltiples

Infrecuentes, Ocasionales

Tamaño Placentario

Normal

Disminuido

Aspecto Clínico

Proporcionado

Desproporcionado

Diámetro Biparietal

Pequeño

Normal

Circunferencia Abdominal

Pequeña

Pequeña

Índices de Proporcionalidad

CC/CA Normal

> percentil 97 (Sensibilidad del 85%)

LF/PA

0.20 -0.24

>0.24(>24%)

Pronóstico

Bueno, evitando la Malo cuando es severo hipoxia al Parto y de instalación precoz cuando se asocia con alteraciones cromosómicas, malformaciones e infecciones congénitas fetales o con patología grave materna. Cuando es leve y de instalación tardía tiene buen pronóstico.

Crecimiento Postnatal

Pobre

FIGURA 4

Se observa a la izquierda un fémur y a la derecha el periné fetal

Velar por el bienestar fetal y determinar el momento óptimo para el parto del feto con restricción de crecimiento es un objetivo primordial del obstetra.

Bueno

ECOGRAFÍA La introducción de la Ecografía fue la gran revolución en reproducción humana. Existe una Obstetricia pre Ecografía y otra post aparición y desarrollo de la misma. Otro cambio muy importante se produjo al agregar el transductor transvaginal. El desarrollo de la Ultrasonografía de los últimos años ha permitido concretar el diagnóstico de los llamados Marcadores ecográficos para el estudio de Semana 11-13.6 que consiste en identificar y evaluar la Translucencia Nucal (marcador de primer órden), observar la presencia del Hueso Nasal, identificar el Ductus Venoso y descartar su anomalía, al igual que la posibilidad de Regurgitación Tricuspídea, entre otros signos que se van incorporando en el primer trimestre de la gestación y la evaluación del Doppler de las arterias uterinas que Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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hoy es un marcador y/o predictor de preeclampsia, lo cual permite invertir la pirámide de atención obstétrica y seleccionar el grupo de embarazo de alto riesgo precozmente. FIGURA 5

Estudio semana 11-13.6, se identifica la Translucencia Nucaly el Hueso Nasal (flecha)

primer trimestre las arterias uterinas que hoy se utilizan como predictores de HTA, RCIU, y Preeclampsia y en el tercer trimestre evaluar la redistribución del flujo, con el registro de la arteria umbilical y la cerebral media evaluando la RCIU. FIGURA 8

Doppler de arteria uterina

FIGURA 6

TN aumentada

FIGURA 9

Doppler triplex de arteria cerebral media

FIGURA 7

Se observa la onda de flujo del Ductus Venoso

La incorporación del Doppler permitió evaluar en el

CONCLUSIÓN El examen clínico completo, el control normatizado para el embarazo de alto riesgo de la gestación y la ecografía son hoy las mejores armas para combatir la RCIU. BIBLIOGRAFÍA 1. Breeze ACG, Prediction and perinatal outcomes of fetal growth restriction. Sem Fetal Neonatal Med (2007) 12:383-397. 2. Goldman A y colab. Ultrasonografía Tocoginecológica. Ed. Corpus, Argentina 2009 3. Mari G. Doppler Vascular Changes in Intrauterine Growth Restriction, Semin Perinatol (2008) 32:147150. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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4. Maulik D, Fetal Growth Restriction: The Etiology. Clin Obstet Gynecol (2006) 49:236-356. 5. Nien JK. Restricción del Crecimiento intrauterino, Boletín Perinatal 2002. 6. Ott WJ, An update in the ultrasonic diagnosis and evaluation of intrauterine growth restriction. Ultraound J Obstet Gynecol (2005) 5:11-124. 7. Platz E. Diagnosis of IUGR: Traditional Biometry, Semin Perinatol (2008) 32:140-147. 8. Sanin Blair JE, Gómez Díaz J,Ramírez J, Mejía CA. Diagnóstico y seguimiento del feto con Restricción del Crecimiento intrauterino y del feto pequeño

para la Edad Gstacional (PRG). Consensos Colombiano. Rev Colombiana Obstet Ginecol (2009) 60: 247-261. 9. Valenti E, Casasco G, Amenabar S, Guerzovich E, Crespo H. RCIU Consenso FASGO 2009. Direccion del Autor Dr. Armando Goldman email:[email protected] Buenos Aires. Argentina

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281 Síndrome de brida amniótica

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Síndrome de brida amniótica. Amniotic band syndrome. Dra. Maria Labarca-Acosta Dr. Eduardo Reyna-Villasmil. RESUMEN La prevalencia del síndrome de brida amniótica (SBA) es aproximadamente 1 de cada 1.200 a 15.000 nacidos vivos. Se ha reportado que la frecuencia en el sexo masculino es de 0,91 y en el femenino de 1,44. Estos defectos ocurren 1,76 veces más entre la raza negra que en la raza blanca (4). Varias opciones de tratamiento están disponibles para las alteraciones de las extremidades relacionadas al SBA. Las bridas laxas o los orificios amplios no requieren tratamiento quirúrgico, a menos que interfieran la circulación sanguínea o linfática. Las bridas de constricción profunda que generalmente se presentan con inflamación distal a la brida y disminución de la vascularización deben ser liberadas en forma inmediata por procedimientos quirúrgicos para evitar la gangrena o la auto-amputación. La resección quirúrgica de las bridas fibrosas y del tejido necrótico con una plastia en forma de Z o W es el procedimiento más comúnmente empleado. La remoción de las bridas de compresión puede ser realizado en una o dos etapas, generalmente durante el segundo o tercer trimestre. Las intervenciones tempranas son necesarias para evitar la progresión del linfedema. Los pacientes tratados en forma tardía en el curso del SBA generalmente curan muy lentamente con cambios eczematosos secundarios en las partes distales. Varios reportes apoyan la liberación en una sola fase de la brida circunferencial debido a que este procedimiento evita la necesidad de una segunda intervención y no suministra ningún otro riesgo potencial a las estructuras vasculares o neurológicas subyacentes. Se deben hacer injertos de tejido subcutáneo y de las fascias sobre el defecto para evitar la recurrencia de las deformidades. Si el edema persiste después de la corrección de la brida, puede ser necesario la remoción del área edematosa, con cierre directo y conversión de la piel sobrante con injertos de piel gruesa. Las alteraciones motoras y sensoriales que producen neuropatía con ulceras secundarias y Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela

osteomielitis son tratadas con amputación. PALABRAS CLAVE: Sindrome de brida amniótica. ABSTRACT The prevalence of amniotic band syndrome (BMS) is approximately 1 in 1,200 to 15,000 live births. It has been reported that the frequency in males is 0.91 and 1.44 in women. These defects occur 1.76 times more among blacks than whites (4). Several treatment options are available for limb abnormalities related to SBA. The loose flanges or large holes do not require surgical treatment unless they interfere blood or lymphatic circulation. Constriction deep flanges that usually occur distal to the flange and decreased vascularization in inflammation must be released immediately by surgical procedures to prevent gangrene or auto-amputation. Surgical resection of the fibrous flanges and necrotic tissue with a Z-plasty or W is the most commonly used method. The removal of the compression flanges can be performed in one or two stages, usually during the second or third trimester. Early interventions are needed to prevent the progression of lymphedema. Patients treated in late in the course of SBA generally heal very slowly with eczematous secondary changes in distal parts. Several reports the single-step release of the circumferential flange because this process avoids the need for a second operation and does not supply any potential risk to the underlying vascular or neural structures. Should be grafted subcutaneous tissue and the fascia over the defect to prevent recurrence of the deformity. If the edema persists after correction of the flange, the removal of edematous area with direct closure and conversion of excess skin with thick skin grafts may be necessary. Motor and sensory neuropathy with changes that occur secondary ulcers and osteomyelitis are treated with amputation. KEYWORDS: Amniotic band syndrome.

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INTRODUCCIÓN El síndrome de brida amniótica (SBA), inicialmente descrito en 1832, es uno de los términos utilizados para describir una amplia variedad de anomalías congénitas asociadas, incluyendo constricción anular de las extremidades, oligodactilia, acrosindactilia, labio leporino, paladar hendido y hemangiomas (1). En forma adicional, También se asocia a formas clínicas más raras, que incluyen la ausencia de , cordón umbilical corto, alteraciones craneofaciales, defectos del tubo neural, defectos craneales, escoliosis y defectos de las paredes corporales como gastroquisis y corazón extra-torácico. Algunas de estas manifestaciones son rara vez vistas al nacer, ya que la mayoría produce abortos espontáneos (2,3). La prevalencia del SBA es aproximadamente uno de cada 1.200 a 15.000 nacidos vivos. Se ha reportado que la frecuencia en el sexo masculino es de 0,91 y en el femenino de 1,44. Se ha reportado que estos defectos ocurren 1,76 veces más entre la raza negra comparado con la raza blanca (4). La evidencia de compromiso familiar es extremadamente rara. Aunque se ha reportado agrupaciones temporales y geográficas, este fenómeno aún no es bien comprendido (5). La variabilidad de la presentación entre pacientes, la naturaleza inusual de los hallazgos y la falta de consenso sobre la etiología están reflejadas en el hecho que se han utilizado 34 nombres diferentes para describir la entidad en la literatura (6). Entre los diferentes nombres se incluye, secuencia de ruptura amniótica, síndrome de banda tisular aberrante complejo ADAM (deformidad amniótica, adherencias y mutaciones), síndrome de banda de constricción, síndrome de anillo de constricción, secuencia de disrupción amniótica y displasia de Streeter, entre otros (6). La mayoría de la terminología descriptiva utilizada para identificar esta entidad se relaciona a las manifestaciones de las extremidades. Las manifestaciones centrales que afectan la cara y el cuerpo no son en forma general consideradas para la nomenclatura. El uso de la palabra “síndrome” es controversial, debido que no existen hallazgos clásicos definitivos y siempre presentes del SBA, como se observa en otros síndromes. Rayan (6) evaluó la nomenclatura y concluyó que el SBA era la terminología más apropiada, ya que refleja tanto la etiología como la descripción. ETIOLOGÍA El debate sobre la etiología del SBA se ha producido por más 80 años sin conclusiones firmes. Se han propuesto varias teorías, pero cada una tiene limitacio-

nes; algunas explican ciertos hallazgos en una forma convincente mientras que otras ofrecen una explicación más generalizada pero explica en forma inadecuada anomalías específicas. Algunos investigadores han aceptado la idea que una sola teoría no puede explicar todas las posibles manifestaciones. TEORÍA INTRÍNSECA Descrita en 1930, sostiene que un desarrollo intrínseco anormal de la línea germinal es responsable del SBA (7). Esta teoría es generalmente utilizada para explicar las anomalías craneofaciales, defectos de la pared corporal y anomalías de los órganos internos. Mientras que otras teorías tienen una mayor capacidad de explicar las anomalías de las extremidades, esta teoría continua siendo la más popular para explicar las anomalías centrales. Chadran y colaboradores (8) encontró evidencia que apoyaba la teoría intrínseca en cinco investigaciones sobre defectos de la pared corporal. Concluyó que una lesión pequeña puede llevar a múltiples defectos de y tronco si ocurre a los 26 días de la fertilización y que el “patrón típico parece recordar a la proximidad embrionaria de las estructuras afectadas más que por su proximidad en el patrón corporal maduro”. Esto sugiere que las otras teorías que intentan explicar los defectos de la pared corporal a través de los fenómenos de presión o a través de la presión producida por la brida amniótica son imprecisas. La naturaleza exacta del defecto de la línea germinal que puede llevar al SBA es desconocido y puede ser multifactorial. Se ha propuesto un estímulo teratogénico que daña las líneas germinales, pero existe escasa evidencia que apoye esta teoría. Existen varias críticas importantes a esta teoría. Primero, no explica en forma suficiente el desarrollo de las anomalías de la brida. El argumento de la etiología mecánica de las anomalías relacionadas a la brida es más convincente. Segundo, el defecto de la línea germinal, que afecta una porción especifica del embrión, debería llevar a más reproductibilidad de la anomalía. Sin embargo, los recién nacidos con SBA tienen una combinación de anomalías única para cada individuo. Por esta razón, la teoría de la disrupción puede tener una mayor credibilidad que el concento de malformación. Finalmente, si el síndrome fuese originado por alteraciones de las líneas germinales, no se producirían la sindactilia fenestrada ni anillos de constricción (9). TEORIA EXTRÍNSECA La teoría extrínseca propone que la ruptura del saco Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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amniótico lleva a la formación de bridas amniocoriales, produciendo las bridas amnióticas. Torpin (10) propuso que las asimetrías en las amputaciones digitales y las asociaciones con los anillos de constricción excluían las causas genéticas o intrínsecas. La causa de la ruptura amniótica temprana aún es desconocida, aunque se ha reportado al trauma como la causa en algunos casos (11). El embrión en desarrollo se ubica en dos cavidades: la cavidad amniótica interior y la cavidad coriónica exterior. La cavidad amniótica (delimitada por células ectodérmicas embrionarias) gradualmente se expande, a las doce semanas, y el espacio coriónico se oblitera (12). Se ha sugerido que si este espacio no se oblitera, el corion no apoya el amnios y el saco coriónico puede romperse (13). Si este se rompe, el líquido amniótico puede escaparse y el feto puede pasar parcial o talmente a la cavidad coriónica; desarrollándose bridas amnióticas como resultado de la ruptura del saco amniótico, y las bridas y los fragmentos del amnios junto con cuerdas fibrosas mesodérmicas (las cuales se forman tanto en la superficie de las membranas amnióticas y la superficie interna del corion) pueden englobar varias partes fetales (1,5). Las bridas amnióticas están compuestas por tejido acelular fibroso o tejido fibroso que contiene fibroblastos cubiertos por células escamosas. La naturaleza fibrosa de estas bridas amnióticas no les permite ser elásticas y producen efectos de ligaduras (1). Se considera que la edad gestacional en la cual se rompe el saco amniótico es el principal factor para determinar el rango y la severidad de las deformidades causadas por la constricción de la brida. La ruptura puede ocurrir en cualquier momento durante la gestación; sin embargo, ocurre antes de las doce semanas es en el momento que se observan mayor número de manifestaciones. Existen importantes críticas a la teoría externa. Primero, las anomalías viscerales internas y los defectos de los y pared corporal son difíciles de explicar por el concepto de presión aplicada por la brida. Las anomalías faciales también son difíciles de explicar por la teoría extrínseca, aunque la presión de la brida ha sido propuesta como la causa de tales defectos. Se ha propuesto al oligohidramnios (producto de la ruptura temprana del amnios) como la referencia entre las bridas y las alteraciones más severas (14). Las consecuencias de esta ruptura muy temprana pueden incluir consecuencias compresivas de la limitación temprana, como la escoliosis, al igual que la disrupción vascular que lleva a alteraciones faciales y reducción de la longitud de los (15). Es

difícil comprender como todas las alteraciones pueden ser causadas por la presión de un área del feto. Segundo, esta teoría depende en parte del concepto de la ruptura del amnios que lleva a disminución del líquido amniótico (2). Sin embargo, a pesar de algunos informes de pérdida de líquido amniótico (16), el oligohidramnios no es reportado en forma consistente y la presencia del corion puede evitar la ruptura como causa directa del oligohidramnios. TEORÍA VASCULAR Esta teoría sugiere que la disrupción vascular puede llevar a defectos internos o externos (17). El autor relacionó varias anomalías (especialmente lesiones de órganos internos) a la disrupción vascular que causaba alteración sistémica del flujo sanguíneo de sangre al embrión. Se propuso que un evento traumático, como la ruptura del amnios, amniocentesis, trauma directo o exposición a un teratógeno entre las 4 y 6 semanas de gestación, puede alterar el desarrollo al interrumpir el flujo de sangre al embrión, produciendo necrosis hemorrágica y colapso circulatorio. El momento del estímulo determina la presencia de la anomalía (18). Otra teoría de la disrupción vascular sostiene que un evento traumático intrauterino específico, como el estimulado en un modelo animal por la inyección de glucosa en alguno de los anexos, lleva al desarrollo de SBA (19). Sin embargo, Chadran y colaboradores (8) evaluó la hipótesis vascular en términos de organización embrionaria y no encontró que esta teoría fuese creíble debido a que no observó las anomalías descritas en el patrón vascular embrionario. Consideró que la proximidad embrionaria era más “importante” que las relaciones vasculares. OTRAS TEORÍAS Ninguna de las teorías anteriores puede explicar todos los hallazgos en recién nacidos con SBA, especialmente en los hallazgos fueras de las extremidades. Los ratones D (D de “desorganización”) son mutantes que produce una variedad de defectos al nacer. Se ha utilizado como un modelo para un fenotipo similar al SBA (20). Los gen D han sido identificado y gran cantidad de información ha sido tomada de este modelo a través de diferentes estudios (7). Este gen es un candidato para ser el factor intrínseco. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El SBA está asociado con tres tipos generales de anomalías: disrupción, deformaciones y malformaciones. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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La consideración de las manifestaciones de la SBA en este contexto es útil tanto para la discusión como para determinar la etiología. La disrupción es la ruptura del tejido normal por cualquier causa. Dos fetos afectados por la disrupción del tejido no presentaran los mismos hallazgos. Además, no existe un único hallazgo que se observe en forma consistente. Los hallazgos disruptivos clásicos en las bridas amnióticas son amputaciones y acrosindactilia (figura 1). Las deformaciones se producen por fuerzas anormales sobre un feto sano. En forma clásica, y en bridas complejas, las deformaciones pueden producirse por el oligohidramnios, asociados an un fenómeno de presión directa y disminución de los movimientos fetales. Se puede producir escoliosis y alteraciones contráctiles de diferentes articulaciones (2). La alteración en el embarazo temprano produce malformaciones, o desarrollo anormal, de un órgano. Las malformaciones clásicas asociadas al SBA incluyen defectos de las paredes corporales, anomalías de órganos y anomalías craneofaciales. FIGURA 1 Hallazgos disruptivos clásicos en las bridas amnióticas. (A) Síndrome de bridas amnióticas mostrando alteraciones superficiales y profundas. (B) Amputación de la pierna con alteraciones ortopédicas del pie del otro miembro (C) Sindactilia fenestrada con edema distal y pérdida parcial del pulgar. (D) Sindactilia fenestrada con afección y acortamiento de todos los dedos.

Existen varios reportes de anomalías adicionales en recién nacidos con SBA, la mayoría de las cuales son consistentes con estas malformaciones (21, 22). En una serie, los anillos de constricción se asociaron con labio leporino (con o sin paladar hendido), atresia anal, y defectos de septo ventricular (23). Si estas anomalías faciales y orgánicas son malformaciones propias más que disrupciones o deformaciones, ese

estudio demostró que las malformaciones están asociadas con SBA o que esta tiene más de una etiología. El fenotipo clásico del SBA incluye la afección de múltiples extremidades en diferentes grados y una variedad de anomalías en cada paciente. Las tres anomalías más comunes incluyen amputación de dedos o , anillos de constricción y acrosindactilia. Hallazgos adicionales pueden ser pie equino y, menos comúnmente, escoliosis. Aún más raras son las anomalías craneofaciales, como labio leporino o paladar hendido, defectos de la pared corporal y anomalías de órganos internos. Estas anomalías requieren de la evaluación por especialistas, ya que pueden ser mortales. También se debe realizar una evaluación genética, en especial en aquellos recién nacidos con hallazgos poco comunes para evaluar las posibles etiologías (24). La acrosindactilia, o sindactilia fenestrada, es la fusión cutánea distal de la piel con separación proximal de los dedos. La diferencia de la sindactilia típica, la cual se produce cuando no ocurre la muerte de las células interdigitales normales durante el desarrollo de la mano y siempre afecta la región proximal. Generalmente, se describen dedos cortos en los recién nacidos con acrosindactilia. En contraste, los dedos son de longitud normal en los recién nacidos con sindactilia del desarrollo (25, 26). Existen reportes de grandes series de recién nacidos con SBA que aportan información sobre las manifestaciones más comunes de este desorden. Se encontró una alta prevalencia de prematuridad, junto con alta frecuencia de hemorragia y disminución del volumen del líquido amniótico. También se ha demostrado una mayor afección de las extremidades superiores. Las extremidades superiores mostraron más frecuentemente anillos de constricción, acrosindactilia y alteraciones de los dedos (afectando principalmente los dedos centrales). Los anillos de constricción se observaron en todos los segmentos de la extremidad (27). Los factores de riesgo del SBA no están bien definidos. Un análisis epidemiológico de un estudio de casos y controles de los defectos al nacer demostró que las madres de los recién nacidos con SBA eran generalmente jóvenes y de raza negra, aunque no se encontró una asociación clara con la edad o raza en las madres de los recién nacidos con solo anomalías de los . Los autores sugieren que estas diferencias pueden indicar diferentes etiologías (27). Los defectos de la pared corporal representan una variedad de anomalías de la pared ventral; cuya etiología exacta es desconocida, ya que estos defectos Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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probablemente representan disrupciones o malformaciones. Han sido considerados manifestaciones severas del SBA sobre la base que los defectos representan una ruptura temprana del saco amniótico y/o una presentación más severa que las anomalía aisladas de los (28). La relación entre los defectos de la pared corporal y los hallazgos en las extremidades del SBA se han establecido exclusivamente sobre la base de una presentación común en los sujetos. Se FIGURA 2 Hallazgos ecográficos del síndrome de bridas amnióticas. Las flechas muestran la ubicación de las bridas amnióticas

desconoce la evidencia definitiva sobre la relación causal. Si se consideran las anomalías más del tipo malformaciones que disrupciones, Se esperaría que las hendiduras craneofaciales y los defectos severos de la pared corporal tengan una patrón predecible con

el momento de aparición, patrón de desarrollo de los órganos y planos embriológicos del cierre. Sin embargo, las anomalías observadas asociadas el SBA no siguen los planos embriológicos comunes de fusión y su presentación es impredecible. Por ejemplo, las hendiduras craneofaciales en el SBA son generalmente asimétricas y bizarras, en contraste con la presentación típica de meningoencefaloceles que se producen del cierre anormal del tubo neural. Los defectos de la pared corporal en el SBA tampoco corresponden con los planos de fusión ventral (8). Debido a que estos defectos no permiten los planos de fusión típica, no pueden ser representativos de malformaciones y, en cambio, pueden representar la etiología disruptiva que sería compatible con el espectro etiológico de otros hallazgos del SBA. DIAGNÓSTICO La evaluación ecográfica permite la detección del SBA en el periodo prenatal por la visualización de las láminas o bridas amnióticas adheridas al feto (figura 2). En el primer trimestre, es extremadamente difícil detectar el SBA, especialmente si las bridas están limitadas a las extremidades. Sin embargo, en el segundo y tercer trimestre del embarazo, es relativamente fácil detectar las anomalías mayores por sus hallazgos característicos y la restricción del movimiento (29). Yamaguchi y colaboradores (30) propusieron que el diagnóstico de SBA puede ser hecho solo por la visualización de la restricción de los movimientos. Daly y colaboradores (31) agregaron que la ecografía secuencial, junto con la restricción de los movimientos, solo la única forma de lograr un diagnóstico correcto de SBA intrauterino. Este diagnóstico también se debe considerar cuando se observan anomalías fetales asimétricas características, a pesar de la presencia o ausencia de membranas fibrosas (32). Aunque la visualización de las bridas amnióticas por ecografía es útil para confirmar el SBA, pero por si solo no es un hallazgo diagnóstico. Las láminas o bridas amnióticas han sido descritas como láminas de tejido aberrante, generalmente amnios y corion, con un borde libre dentro del líquido amniótico. El borde libre no se fija al feto y ha sido descrito como “lamina amniótica inocente” (33). Estas láminas no restringen el movimiento del feto ni causan anomalías fetales. Wehbeh y colaboradores (34) asociaron estas láminas con embarazadas con partos prematuros y recién nacidos de bajo peso al nacer. Johnson (35) reportó algunos casos en los cuales las elevadas concentraciones de alfa-fetoproteína materRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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na se asociaron con el SBA. Sin embargo, Este marcador no permite el diagnóstico de SBA, debido a que también esta elevado en los defectos del tubo neural, corioangioma de placenta y nefrosis congénita. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El SBA se ha convertido en un diagnóstico de exclusión en los recién nacidos con anomalías de los . Esto es, en parte, debido al hecho que el SBA puede imitar otras condiciones, especialmente en aquellos que presentan defectos de reducción de los . El hecho que diferentes etiologías puede causar anomalías similares hace el diagnóstico de estos defectos particularmente difícil. Al evaluar las anomalías de los que son consistentes con el diagnóstico de SBA, Se debe considerar la edad gestacional específica. Existen múltiples y diferentes teratógenos en humanos que afectan la morfogénesis de los incluyendo talidomida, warfarina, fenitoina, ácido valproico y cocaína. La fenitoina y el misoprostol pueden causar ruptura vascular en un miembro formado normalmente. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos durante el embarazo, como las muestras de vellosidades coriónicas y la dilatación-legrado, puede producir disrupción vascular y producir anomalías de los (11). La simbraquidactilia es generalmente mal diagnosticada con SBA. Mientras que ambos desordenes pueden afectar la extremidad a nivel del antebrazo, muñeca o mano, varios hallazgos diferencian estos diagnósticos. Primero, la simbraquidactilia afecta solo una extremidad, mientras que el SBA generalmente afecta varios . Segundo, con la perdida de los dedos o la falla transversal de formación asociada a la simbraquidactilia, la porción distal generalmente tiene esbozos con uñas y existen invaginaciones al final de la región (representando la fijación muscular a la piel (36). Estos hallazgos no son observados en las amputaciones asociadas al SBA. Finalmente, mientras la sindactilia puede estar presente en ambas entidades, se manifiesta como acrosindactilia en el SAB y como sindactilia del desarrollo, generalmente con dedos cortos, en la simbraquidactilia. Otras condiciones que deberían ser consideradas en el diagnóstico diferencial del SBA incluye el síndrome Adams-Oliver (defectos heterogéneos de herencia autosómica dominante, incluyendo alteraciones transversas del miembro o los dedos, aplasia cutis y malformaciones cardiacas) (11) y una condición muy rara caracterizada por deficiencia distal transversa unilateral con esbozos de herencia autosómica do-

minante (37). Otro diagnóstico diferencial es la ectrodactilia, displasia ectodérmica y paladar hendido (síndrome EEC), una condición autosómica dominante causado por la mutación en el p63 del 7q21-22 con deficiencia variable de los rayos centrales de las manos y los pies, labio leporino y/o paladar hendido, piel seca con hipohidrosis variable, cabello escaso y seco, hipodontia y uñas finas y débiles (11). Se han identificado varios genes que producen labio leporino y/o paladar hendido; los sujetos con estos perfiles genéticos pueden tener también bridas fibrosas orales o faciales. Los síndromes de Van Der Woude y pterigio poplíteo han sido asociados con la mutación IRF6. Hallazgos similares han sido descritos en el síndrome Hay-Wells, causado por la mutación p63. Más aún, las mutaciones p63 son conocidas por estar asociadas a anomalías en . Por lo tanto, el hallazgo de labio leporino y/o paladar hendido en un recién nacido con un síndrome similar al SBA poder presentar un síndrome no conocido previamente con una base genética (3). La mayoría de los casos de SBA son esporádicos; Por lo tanto, el riesgo de recurrencia para esta condición parece ser ínfimo (38), en contraste con el riesgo asociado a otros desordenes genéticos que causan anomalías clínicas similares con alta recurrencia como el síndrome EEC. Esto demuestra la importancia de establecer el diagnóstico de SBA. CLASIFICACIÓN Existen dos sistemas de clasificaciones para el SBA (tabla 1). En una clasificación inicial dividieron los anillos de constricción en tres amplias categorías basados en el flujo sanguíneo a la piel (39). Clasificaron la constricción dependiendo si era lo suficientemente profunda para producir linfedema o amputación. Weinzweig y colaboradores (40) modificaron la clasificación para incluir un estadio “intermedio”. Reportaron un caso en el cual la alteración del flujo TABLA 1 SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE BRIDA AMNIÓTICA Original 1. Constricción leve (sin linfedema) 2. Constricción moderada (linfedema)

3. Constricción severa (amputación)

Modificada 1. Constricción leve (sin linfedema) 2. Constricción moderada con deformidad distal, sindactilia o estructuras neurovasculares o musculotendinosas discontinuas sin compromiso vascular. A. Sin linfedema B. Con linfedema 3. Constricción severa con compromiso, linfático, venoso o arterial. A. Sin pérdida de tejido blando B. Con pérdida del tejido blando 4. Amputación intrauterina

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sanguíneo distal no produjo amputación. Un estadio intermedio 3B se traduce en un agravamiento progresivo de los sistemas linfáticos, venosos y/o arteriales asociado con necrosis del tejido blando. TRATAMIENTO Varias opciones de tratamiento están disponibles para las alteraciones de las extremidades relacionadas al SBA. Las bridas laxas o los orificios amplios no requieren tratamiento quirúrgico, a menos que interfieran la circulación sanguínea o linfática. Las bridas de constricción profunda que generalmente se presentan con inflamación distal a la brida y disminución de la vascularización deben ser liberadas en forma inmediata por procedimientos quirúrgicos para evitar la gangrena o la auto-amputación. La resección quirúrgica de las bridas fibrosas y del tejido necrótico con una plastia en forma de Z o W es el procedimiento más comúnmente empleado. La remoción de las bridas de compresión puede ser realizado en una o dos etapas, generalmente durante el segundo o tercer trimestre. Las intervenciones tempranas son necesarias para evitar la progresión del linfedema (40). Los pacientes tratados en forma tardía en el curso del SBA generalmente curan muy lentamente con cambios eccematosos secundarios en las partes distales (41). Algunos autores han propuesto los procedimientos en dos fases para evitar el compromiso vascular de los segmentos distales (40,42). Sin embargo, otros informes apoyan la liberación en una sola fase de las bridas circunferencial debido a que este procedimiento evita la necesidad de una segunda intervención y no suministra ningún otro riesgo potencial a las estructuras vasculares o neurológicas subyacentes (5,43). Se deben hacer injertos de tejido subcutáneo y de las fascias sobre el defecto para evitar la recurrencia de las deformidades. Si el edema persiste después de la corrección de la brida, puede ser necesario la remoción del área edematosa, con cierre directo y conversión de la piel sobrante con injertos de piel gruesa. Las alteraciones motoras y sensoriales que producen neuropatía con ulceras secundarias y osteomielitis son tratadas con amputación (44). BIBLIOGRAFÍA 1. Kim JB, Berry MG, Watson JS. Abdominal constriction band: A rare location for amniotic band syndrome. J Plast Reconstr Aesthet Surg. (2007) 60:1241-3. 2. Charrow J. Missing fingers and toes. Amnion rupture sequence. Pediatr Ann. (2007)36:269-70.

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ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Inmunología perinatal. Perinatal Inmunology. * Dra. Lay Salazar ** Dr. Dalton Ávila RESUMEN El reto del sistema inmune es su capacidad de seleccionar entre una respuesta protectora contra microorganismos, tumores, trasplante o aceptar mediante tolerancia inmunológica a los antígenos propios y alimentarios. El sistema inmune proviene de las células derivadas de las precursoras del sistema hematopoyético, cuya mayor fuente es el saco germinal hasta la tercera semana de vida intrauterina, seguido por el hígado a las 8 semanas y finalmente por la médula ósea después del quinto mes de gestación. Estas células son sometidas al efecto de un microambiente especializado, tales como el de la médula ósea y el timo, respondiendo a las señales de estimulación, proliferación y diferenciación, para así formar el sistema inmune innato y el adaptativo y aunque todos sus componentes estén operativos desde finales del primer trimestre su capacidad de respuesta es limitada, aun en el recién nacido, quien obtiene cierta protección a las infecciones entéricas gracias a las IgA que aporta la lactancia materna. Biológicamente, cuando el feto nace antes de haber completado su ciclo de maduración puede presentar problemas en su adaptación a este nuevo estado. En los recién nacidos de bajo peso la inmadurez del sistema inmune es más marcada, tanto en aquellos niños con insuficiencia de su peso en relación con la edad gestacional, como a los nacidos antes del término de la gestación. Se ha demostrado que los neonatos con restricción en el crecimiento intrauterino tendrán menos Linfocitos T al nacimiento e incluso durante los años futuros, a diferencia de los prematuros que nacen con similar deficiencia, pero que rápidamente alcanzan la normalidad. Esta Inmunidad celular afectada, propia de los productos con bajo peso al nacer, les confiere especial predisposición a las infecciones. Sin duda, la inmunología perinatal es un segmento de la ciencia que esta desarrollandose aceleradamente y a corto plazo va a dar evidencia de muchos elementos organicos que aun son desconocidos, pero que tienen

muy cercana relación con la vida extrauterina y con las enfermedades del adulto. PALABRAS CLAVE: Inmunologia perinatal; Desarrollo del sistema autoinmune. ABSTRACT The challenge of the immune system is its ability to select from a protective response against microorganisms, tumors, transplants or accept by immunological tolerance the development of self antigens proceedings. The immune system comes from the precursor cells derived from the hematopoietic system, whose main source is the germinal sac until the third week of intrauterine life, followed by the liver at 8 weeks and finally the bone marrow after the fifth month of pregnancy. Biologically, when the fetus is born before the maturation cycle is completed it may present problems in adapting to this new state. Low birth weight newborn infants reveal an immaturity development of the immune system however their response is different to those babies with intrauterine growth restriction (IUGR) because IUGR babies have fewer T lymphocytes at birth and even during the following years, unlike preterm infants are born with similar deficiency, but quickly reach normal development. This cellular immunity affected in low birth weight infants confers them special predisposition to infections. Undoubtedly, the perinatal immunology is a science in very fast developing period and very soon it will give evidence that many organic elements still unknown have very close relationship with extrauterine life and adult diseases. KEYWORDS: Perinatal Immunology; Autoimmune system. INTRODUCCIÓN La inmunidad es un conjunto de procesos que intervienen en la defensa del organismo ante diversos agentes no reconocidos. Esta discriminación de

* Especialista en Inmunología. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Cuba. ** Especialista en Gineco Obstetricia y Medicina Perinatal. Guayaquil. Ecuador. Villa Clara. Cuba/ Guayaquil. Ecuador

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huésped-agente extraño es esencial para permitir al receptor, eliminar el agente sin daño excesivo a sus propios tejidos. El reto del sistema inmune es por otra parte, su capacidad de seleccionar entre una respuesta protectora contra microorganismos, tumores, trasplante o aceptar mediante tolerancia inmunológica a los antígenos propios y alimentarios. Los agentes extraños son diversos y potencialmente patógenos para el organismo1. Los mecanismos que intervienen en la defensa del organismo son: a) Inmunidad natural, innata o inespecífica; b) Inmunidad adquirida, adaptativa o específica. Dada la exposición limitada a antígenos in útero y los defectos en la Inmunidad adaptativa neonatal, los recién nacidos deben recaer en su sistema inmune innato para su protección de manera significativa. Las barreras físico-químicas constituyen la primera línea de defensa, que al declinar, ceden el paso para que se produzca una respuesta inmune innata que ejecuta diversos mecanismos inespecíficos, como son: fagocitosis, inflamación, proteínas de fase aguda, sistema del complemento, células NK, células dendríticas (1, 2,3.) La Inmunidad adquirida o adaptativa incluye la proliferación de Linfocitos T y B antígeno específico, siguiendo a la presentación del antígeno a su receptor por las células del sistema inmune innato, que se divide en Inmunidad Humoral mediada por Linfocitos B productores de anticuerpos (inmunoglobulinas), e Inmunidad Celular mediada por los Linfocitos T que se diferencian en el timo y producen citoquinas. El Linfocito T según sea CD4+ o CD8+ producen diferentes patrones de citoquinas y por tanto tienen diferentes funciones(1, 4,5.) INMUNIDAD Y EMBARAZO El embarazo constituye una paradoja desde el punto de vista inmunológico, ya que los mecanismos normales de protección contra las infecciones son potencialmente capaces de rechazar y destruir al feto debido a que éste puede ser visto por el sistema inmune materno como un injerto semialogénico; sin embargo, un amplio repertorio de estrategias de evasión de este sistema, contribuye a la sobrevivencia del feto durante la gestación. Entre dichos procesos naturales se encuentra el silenciamiento o modulación de los mecanismos de inducción en los compartimientos inmunes innato y adaptativo, por lo que se continua buscando una explicación de los diferentes componentes de este sistema que es el determinante para el inicio y establecimiento de una gestación exitosa, en

la que la madre conserva su capacidad de respuesta inmunitaria al mismo tiempo que el feto es objeto de una protección muy especial (6, 7). Tradicionalmente, se ha considerado al útero gestante como un lugar inmunológicamente privilegiado, donde el feto es protegido del rechazo por el sistema inmune materno. La gestación en sí misma constituye un acontecimiento de equilibrio inmunológico, ya que mientras el sistema materno mantiene la competencia para la defensa contra antígenos foráneos, los mecanismos de tolerancia local y periférica previenen una respuesta inapropiada contra aloantígenos fetales de origen paterno lo que pudiera provocar el rechazo del feto. La tolerancia inmunológica en la interfase materno-fetal es un evento natural, por el cual el sistema inmunológico huesped no inicia una respuesta contra el antígeno semialogénico representado por el feto; se ha observado que tanto interacciones celulares como moleculares de los sistemas inmunológicos materno y fetal, generan una condición que permite la progresión del embarazo y con ello preservar la subsistencia de la especie (6, 7). Los mecanismos que participan de manera importante en la tolerancia inmunológica del embarazo comprenden una secuencia sincronizada de eventos que se inicia desde la concepción y fertilización, que continúa con la implantación y progresa constantemente hasta alcanzar un embarazo a término. En el proceso se incluyen factores fetales, maternos y placentarios, como ocurre con el acoplamiento de los factores celulares y moleculares que pone en evidencia la pobre expresión de moléculas clase I del complejo principal de histocompatibilidad (MHC-CI) sobre células del trofoblasto, la inhibición de las respuestas citotóxicas de células Natural Killer especializadas del útero (uNK) , el balance de citoquinas Th1/Th2 de células T, la actividad inmunosupresora de las T reguladoras; varias moléculas con acción inmunomoduladoras como progesterona, indoleamina (2,3)-dioxigeneasa y glicodelina, entre otros (7,8). Existen estudios que muestran que la pérdida de esta tolerancia inmunológica se asocia con abortos espontáneos, preeclampsia, eclampsia, entre otras patologías del embarazo. Gran parte de los conocimientos sobre la participación del sistema inmune gestacional, se han obtenido de las mujeres con padecimientos autoinmunes, en las que existen modificaciones en el curso de la enfermedad durante el embarazo. Por ejemplo, las mujeres con artritis reumatoide presentan una mejoría clínica, mientras que, en aquellas que padecen lupus eritematoso sistémico la enfermeRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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dad se exacerba, lo cual es una clara muestra de que el embarazo modifica el sistema inmune y de que en este proceso, intervienen múltiples factores que modulan la respuesta inmune innata y adaptativa de la madre (7,8). INMUNIDAD INNATA Y EMBARAZO El feto es protegido de forma intrauterina por diferentes barreras mecánicas, como la placenta, el saco vitelino y el moco cervical, este último debido a su gran viscosidad y su alto contenido de péptidos antimicrobianos. Se ha descrito que las células amnióticas producen b-defensinas con actividad antimicrobiana, además de que el líquido amniótico tiene propiedad bacteriostática (6, 8). Alrededor de 40 % de las células deciduales son células de la inmunidad innata. Una proporción considerable, tomando en cuenta que el útero no es un órgano linfoide. Durante un embarazo normal la decidua está poblada por una gran variedad de leucocitos, en su gran mayoría pertenecientes a la inmunidad innata (neutrófilos, macrófagos, células asesinas naturales y células dendríticas), que son células que cumplen múltiples funciones como la fagocitosis, producción de citoquinas y de metabolitos del oxígeno, como el óxido nítrico (ON), anión superóxido, entre otros; también quimiotaxis, liberación de prostaglandinas, proteínas de fase aguda y péptidos antimicrobianos. En el embarazo se han encontrado modificaciones en estas células, por ejemplo, los neutrófilos tienen una disminución en la quimiotaxis, así como en la adherencia y liberación de metabolitos del oxígeno. Los macrófagos persisten durante toda la gestación, sus funciones son inciertas pero podrían estar asociados con la presentación de antígenos a linfocitos T, fagocitosis de bacterias y restos celulares que se producen durante la implantación. Al término del embarazo los macrófagos tienen bajos niveles de moléculas coestimuladoras de células T (CD80/CD86) y expresan indolamina (2,3)-dioxigenasas, por lo que se les ha atribuido un papel en la prevención de las células T maternas8. Las células inmunológicas más abundantes en la interfase materno-fetal son las NK uterinas, que constituyen aproximadamente el 70 % de todas las células inmunológicas presentes en éste tejido, con función fundamentalmente inmunomoduladoras más que citotóxicas (7, 8). Para la evolución normal de un embarazo debe existir un balance entre las citoquinas proangiogénicas y antiangiogénicas, para generar un ambiente viable

para el desarrollo del producto. El patrón de citoquinas no es constante durante todo el embarazo, estas varían dependiendo el momento del embarazo en que se determinen, manteniéndose un patrón Th2 durante el primer trimestre, periodo en que se lleva a cabo la implantación del producto y formación de la placenta. Al final del tercer trimestre predomina un patrón de citoquinas tipo Th1, algunos autores han considerado que este cambio en el perfil de citoquinas a un ambiente inflamatorio es necesario para el inicio del parto. Actualmente, se ha establecido que existe un balance de las citoquinas Th1/Th2, el cual es regulado entre otros factores por los niveles hormonales; la pérdida de este equilibrio se asocia con la pérdida fetal, desarrollo de preeclampsia, entre otros problemas (8). INMUNIDAD ESPECÍFICA O ADAPTATIVA Y EMBARAZO Los Linfocitos T más estudiados en el embarazo son los Linfocitos T reguladores y se les ha propuesto como moduladores de la respuesta inmunológica de la madre. Durante el primer trimestre de gestación existe un incremento de células T reguladoras CD4+CD25+, por lo que se ha propuesto que la función de estas células es la regulación del proceso de implantación. En abortos espontáneos se ha observado una disminución en el número de las células T reguladoras en la decidua comparada con los niveles observados en los embarazos normales. En mujeres con preeclampsia se ha demostrado que existe una disminución en los niveles de células T reguladoras. Durante el primer trimestre existe una disminución en los niveles de Linfocitos B (CD19+) y un aumento de los linfocitos T (CD4+) y para finales del tercer trimestre ambas subpoblaciones de linfocitos están disminuidas en sangre periférica (4, 7, 8). INMUNIDAD EN EL FETO El sistema inmune es la principal barrera que el ser humano posee para protegerse de las infecciones. Durante la vida intrauterina el feto está protegido de las agresiones externas por la madre, por lo que no necesita que su sistema inmunológico sea operativo; sin embargo, el recién nacido, inmediato al nacimiento, recibe una avalancha de elementos extraños, por lo que necesitará disponer de cierta protección, así como una preparación para ejecutar las defensas necesarias para su protección inmunológica (9). El feto se desarrolla en un medio estéril pero no exento de exposición ocasional a distintos microorRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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ganismos que pueden alcanzar el claustro materno y el medio interno del feto. De esta manera, desde muy temprano del desarrollo de los distintos órganos y sistemas, los elementos relacionados con la inmunidad también tienen lugar (10, 11). El sistema inmune proviene de las células derivadas de las células precursoras del sistema hematopoyético, cuya mayor fuente es el saco germinal hasta la tercera semana de vida fetal, seguido por el hígado fetal a las 8 semanas y finalmente por la médula ósea después del quinto mes de gestación. Durante la vida intrauterina estas células son sometidas al efecto de un microambiente especializado, tales como el de la médula ósea y el timo, respondiendo a las señales de estimulación, proliferación y diferenciación, para así formar el sistema inmune innato y el adaptativo (9). En las semanas 5-6 de gestación, la Inmunidad innata está representada por macrófagos en el hígado y la sangre y en cuanto a la Inmunidad celular, existen precursores de las células T en el hígado. Entre las 9-10 semanas de embarazo, en la Inmunidad innata se inicia la síntesis de complemento y se encuentran células NK en hígado; en la Inmunidad Humoral se registran precursores de células B en el hígado y en la Inmunidad Celular hay precursores de las células T en el timo. A las 12-14 semanas en la Inmunidad innata se encuentran macrófagos en nódulos linfoides y células presentadoras de antígeno con HLA mayor clase II; en la Inmunidad humoral hay células preB con IgD, IgG e IgA y en la Inmunidad celular se observa células T CD4+ y células CD8+ en el timo, hígado y bazo. Se inicia de la transferencia pasiva de IgG materna. En las semanas 16-17, la Inmunidad innata tiene macrófagos maduros en el hígado y neutrófilos circulantes; en la Inmunidad Humoral hay una gran número de células B en el bazo, sangre y médula ósea y en cuanto a la Inmunidad Celular, hay células T en la sangre y tejido linfoide/reordenamiento de receptores. Entre las 20-30 semanas en la Inmunidad Humoral las células B secretan anticuerpos y en la Inmunidad Celular hay un incremento gradual de los Linfocitos T secretores de citoquinas y se incrementa gradualmente el transporte transplacentario de IgG 9. Los monocitos son funcionales en las últimas semanas de gestación (10), mientras que las proteínas del complemento, no son transferidas a través de la placenta por lo que el feto debe fabricarlas por sí mismo (11-13). La inmunidad sérica durante la vida fetal queda limitada a la transferencia de IgG materna, que mediante un sistema complejo logra desde la madre alcanzar la

circulación fetal. Por ello, el recién nacido posee un limitado bagaje de anticuerpos, IgG, fiel reflejo de las que existen en la madre. De todas las Inmunoglobulinas, la única que atraviesa la barrera placentaria es la IgG, lo cual ocurre fundamentalmente en el último trimestre, comenzando aproximadamente desde las 32 semanas de gestación con alrededor de 400 mg/ ml y se incrementa a 1,000 mg/ml al término. La transferencia de IgG materna se inicia entre las 12-14 semanas y hay un incremento gradual del transporte de IgG entre las 20-30 semanas de gestación; sin embargo, no todas las subclases de IgG van a estar suficientemente representadas, ya que si bien es eficiente la transferencia de IgG1 e IgG3, es muy bajo el aporte de IgG2 (5, 10, 11). La IgG en el feto aumenta a partir de la semana 32 hasta a término del embarazo y excede el nivel de la madre debido al transporte placentario activo. En la edad fetal se sintetizan pequeñas cantidades de IgM desde aproximadamente los cuatro meses y medio del embarazo. La producción de Inmunoglobulinas propias es escasa, aunque en los fetos infectados en útero se estimulan la producción de IgM y ocasionalmente IgA, pero raramente su propia IgG en respuesta a la infección, debido a la presencia de IgG pasiva transplacentaria, así como también por la falta de cambio del isotipo, aunque se debe reconocer que el feto sí es capaz de producirla también si fuera necesario pero en menor medida. La mayor función de la IgG en defensa del huésped es proporcionar actividad opsónica para bacterias piógenas y actividad neutralizante para virus. Los prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestación tienen una profunda deficiencia de IgG (9, 11). A medida que se avanza en el embarazo el feto alcanza mayor provecho, tanto en lo referente al traspaso pasivo de IgG materna, como en la propia maduración de sus defensas y sistema inmune. Con ello se verifica que el recién nacido tiene capacidad de respuesta, pero todavía en este período no ha alcanzado la adecuada madurez inmunológica. Está claro que el principal estímulo para la maduración postnatal de la función inmune son las señales del ambiente microbiano, particularmente en el tracto gastrointestinal, con la formación de la flora microbiana. Las infecciones, particularmente en el tracto gastrointestinal y respiratorio, también pueden contribuir a este proceso. Ontogénicamente se producen múltiples cambios en los niveles de inmunoglobulinas desde el nacimiento hasta los 8 ó 10 años, en que estos se estabilizan (9, 12, 14). La inmunidad celular comienza a ser patente Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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al final del primer trimestre cuando el hígado comienza a liberar linfocitos B y el timo linfocitos T (10). A modo de resumen, se debe señalar que el feto goza del medio ambiente protector intrauterino, fortificado por las barreras mecánicas, recibe un buen aporte de anticuerpos maternos y posee un sistema inmune capaz de reaccionar, aunque no completamente a antígenos y microbios extraños. En general, aunque todos los componentes del sistema inmune estén operativos desde finales del primer trimestre su capacidad de respuesta es limitada, aun en el recién nacido. Este obtendrá cierta protección a las infecciones entéricas gracias a las IgA que aporta la lactancia materna. El feto tiene la facultad de sintetizar inmunoglobulinas en las primeras etapas de la gestación. Se demostró la producción de IgM e IgG en el bazo humano, después de la vigésima semana de gestación. Los niveles de Ig G son muy altos en la vida fetal y en las primeras semanas de vida extrauterina, debido a que esta inmunoglobulina es la única que pasa de la madre al feto a través de la placenta. En útero la infección es rara y el momento crítico para la mayoría de los recién nacidos ocurre cuando emergen del útero, ya que el afluente de inmunoglobulina materna G (IgG) se suspende abruptamente y entra en un mundo de gérmenes (9-12). Biológicamente, el feto requiere de un cierto número de semanas en el útero para que su organismo esté maduro para adaptarse a la vida extrauterina. Cuando nace antes de haber completado este ciclo de maduración, se dice que ha nacido prematuramente y por lo tanto puede presentar problemas en su adaptación a este nuevo estado (15, 16). INMUNIDAD EN EL NEONATO Al nacimiento, el niño tiene su sistema inmunológico completo aunque inmaduro, pero es capaz de responder a los estímulos antigénicos. Tiene múltiples anormalidades en el desarrollo de su sistema inmune, que involucran a los anticuerpos/inmunoglobulinas, complemento y granulocitos, pudiendo contribuir a la alta incidencia de sus infecciones. El recién nacido carece de memoria inmunológica debido a que en condiciones normales, el feto está exento de estímulos producidos por antígenos extraños. Dicha memoria se va adquiriendo a medida que entra en o con los diferentes antígenos (1-5, 9, 11, 14, 17, 18). Las respuestas de las células mononucleares del recién nacido son inmaduras, en particular la producción del interferón. Además, están disminuidas en respuesta a una variedad de estímulos, por la deficiente habilidad de los leucocitos polimorfonucleares para responder

adecuadamente al estímulo quimiotáctico. Por otro lado, existe anormalidad en la adherencia leucocitaria y alteración en la migración. (2, 3, 11,17) La presentación del antígeno, en especial la función de células dendríticas, puede estar disminuida debido a que estas células en el neonato tienen una capacidad menor para sobreregular las moléculas coestimulatorias en la célula CD4 (Linfocitos). Los monocitos/ macrófagos del neonato tienen una capacidad reducida para matar a organismos intracelulares, tales como micobacteria, listeria y ciertos virus, en parte debido a la activación disminuida de citoquinas de las células T. Las respuestas de granulocitos de los neonatos son inicialmente adecuadas, pero hay reserva pobre en médula ósea y una tendencia a neutropenia con infección severa. El movimiento de estas células puede también ser limitado. (11, 12) El sistema de complemento es un buen ejemplo de un proceso de activación secuencial en cascada, permitiendo una amplificación de la respuesta humoral, ya que proporciona actividad opsónica limitada debido a que la actividad y los niveles del complemento son solo 50% del de los adultos. Es considerablemente más bajo en el prematuro y son inferiores en proporción a la menor edad gestacional, siendo el C1 incluso más bajo. Los niveles disminuidos del complemento causan deficiencias de activación de productos que son esenciales para la quimiotaxis y opsonización. La actividad de la vía alternativa del complemento, secundaria a las concentraciones disminuidas del factor B, también está de esta manera en el neonato. Así, la fibronectina, una proteína plasmática que promueve la depuración reticuloendotelial de los microorganismos invasores, es deficiente en el plasma del cordón neonatal. Esta deficiencia observada en neonatos puede contribuir a incrementar la susceptibilidad a infecciones. (2, 3, 5, 9, 13, 15, 17) El recién nacido tiene un número normal o aumentado de células B pero con mínima diferenciación celular plasmática, son Linfocitos B no funcionales pero con un aporte completo de IgG materna a través de la placenta. Esto protege generalmente de infección por 6 meses, momento en el cual el niño de término está sintetizando sus propias inmunoglobulinas, porque al nacimiento tiene niveles disminuidos de todas las clases de Inmunoglobulinas (Ig), excepto para la IgG, gracias al paso pasivo transplacentario. Estos niveles a su vez disminuyen pocos meses después del período nacimiento, creando un bache inmunológico. La producción específica de anticuerpos es débil al nacer para la mayoría de los antígenos, adecuada por Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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2 meses para muchos antígenos proteicos, pero retrasada hasta los 24 meses para los antígenos polisacáridos. Durante la lactancia, descienden los niveles de IgG por catabolismo de esas moléculas, que no tienen repuesta por carecer el niño aún de la capacidad de síntesis de las mismas. (5, 9,17-23) La única inmunoglobulina que los neonatos sintetizan normalmente es la M. Tiene acción muy particular para los Gram negativos y al no estar en suficiente cantidad en el recién nacido, hay predisposición también a la infección por estos microorganismos. La concentración de IgM en el recién nacido pre término menor de 28 semanas de gestación es de 6 mg/dl, aumentando a 11 mg/dl en el recién nacido a término. En el periodo postnatal, las concentraciones de IgM aumentan en forma rápida, probablemente como respuesta a los estímulos antigénicos, de tal manera que al año de edad se estima que se alcanza el 59% del valor de IgM del adulto. Esto es similar en los recién nacidos prematuros y a término. (5, 9, 15, 17, 18, 20, 21) La inmunoglobulina A constituye la primera línea de defensa en la inmunidad de piel y mucosas, pero están deficientes en el epitelio mucoso intestinal fetal, pero pronto hacen su presencia en respuesta a los factores estimulantes después del nacimiento. La alimentación con leche materna adiciona un mecanismo protector al tracto intestinal por la gran cantidad de factores protectores que contiene, sobre todo esta Inmunoglobulina. (11, 15, 22) Los linfocitos T del recién nacido (RN) son diferentes a los del adulto y producen con limitaciones las citoquinas. Se ha demostrado que en el feto y el RN estas células exhiben deficiencias tales como baja respuesta proliferativa, menor producción de IL-2, disminución de la actividad citolítica y producción anormal de citoquinas. Por esto, las respuestas a antígenos T-dependientes específicos, incluyendo citotoxicidad dependiente de CD8+ y la producción de anticuerpos dependientes de CD4+ están reducidas o retardadas en comparación con el adulto. (9, 23) Los cuadros infecciosos en el recién nacido siguen siendo una importante causa de morbimortalidad en el neonato, permaneciendo la letalidad por sepsis en cifras cercanas al 30%. Un 2% de los niños se infecta in útero y hasta un 10% de los recién nacidos en período neonatal. El feto y neonato son más susceptibles a la infección y cuando ella se presenta adquiere rasgos de mayor severidad. Está demostrado que las respuestas inmunológicas primarias y secundarias están disminuidas, siendo particularmente vulnerables

los prematuros, pues sufren de más procedimientos invasivos y sus mecanismos de defensa son más rústicos. (18-21) El neonato es un ser en desarrollo constante de todos sus aparatos y sistemas. Al nacimiento no ha logrado obtener aun la madurez en determinadas funciones, tales como el sistema de defensa inmune, sin embargo, su capacidad de respuesta es lo suficientemente elemental y necesaria para poder sobrevivir. Al pasar bruscamente de la vida fetal en un medio estéril, a la etapa extrauterina, en la cual hay un constante enfrentamiento a una extensa variedad de agentes biológicos, con los que tiene que interactuar y a la vez, evitar ser agredido por los mismos. La exposición prenatal y postnatal a productos microbianos ambientales que pueden activar la inmunidad innata, puede acelerar este proceso de maduración (11, 12, 14,18-20.) INMUNIDAD EN EL PREMATURO La característica que define la patología del prematuro es la inmadurez de sus diferentes sistemas, los cuales no están preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina. De acuerdo a esto, a menor edad gestacional más graves y frecuentes son los problemas de adaptación y más complejo su tratamiento. Prácticamente no hay ningún órgano o sistema que no requiera de una adecuación a las nuevas condiciones que demanda la vida extrauterina y que en el caso del prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado. (24, 25) El sistema inmune del recién nacido pre término es insuficiente y tiene respuestas leves a varios estímulos antigénicos. La inmunidad inespecífica no es eficaz, ya que esta relacionada a la vulnerabilidad de la barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminución de la reacción inflamatoria e incompleta fagocitosis y función bactericida de los neutrófilos y macrófagos. La inmunidad específica, muestra disminución de IgG que es de transferencia materna, con práctica ausencia de IgA e IgM (concentraciones reducidas de gammaglobulinas al nacimiento y reducción de la reserva de inmunoglobulinas maternas). La respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente. Casi 33% de los neonatos con peso corporal menor de 1 500 g desarrollan hipogammaglobulinemia sustancial. Por lo tanto, son susceptibles a infecciones bacterianas piógenas, ya que la mayor parte de los anticuerpos que pueden opsonizar los antígenos capsulares de las bacterias piógenas son IgG e IgM. Estos infantes no producen anticuerpos de tipo específico, lo que al parecer es consecuencia Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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de un defecto de la diferenciación de los linfocitos B en plasmocitos secretores de inmunoglobulinas y la facilitación mediada por linfocitos T de la síntesis de anticuerpo. La incapacidad de limitar la infección a un territorio orgánico, hace que un proceso de este tipo sea sinónimo de sepsis, con focos secundarios que comprometen severamente el pronóstico. Si se tiene en cuenta las manipulaciones médicas que el neonato pretérmino precisa, con procedimientos invasivos múltiples (cateterismos vasculares, intubación endotraqueal, alimentación parenteral, etc) asociados a la ecología hospitalaria donde es atendido, la posibilidad de adquirir una infección es alta, a las que se añade una respuesta limitada que compromete su pronóstico. (24-26) Se plantea que en los recién nacidos de bajo peso la inmadurez del sistema inmune es más marcada, tanto en aquellos niños con insuficiencia de su peso en relación con la edad gestacional, como a los nacidos antes del término de la gestación. Aunque se plantea que el desarrollo del sistema inmune se inicia alrededor de la sexta semana de gestación y su maduración ocurre dentro del útero, los tejidos linfoides, responsables de la producción de Linfocitos T, se afectan tanto cuando el bajo peso es secundario al nacimiento pretérmino, como cuando está asociado a la desnutrición. Se ha demostrado que los neonatos con restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU) tendrán menos Linfocitos T al nacimiento e incluso durante los años futuros, a diferencia de los prematuros que nacen con similar deficiencia, pero que rápidamente alcanzan la normalidad. Esta Inmunidad celular afectada, propia de los productos con bajo peso al nacer, les confiere especial predisposición a las infecciones. (24-26) PREECLAMPSIA El embarazo es una situación fisiológica en el que ocurren grandes cambios destinados a crear un ambiente materno favorable al desarrollo del feto, en cuya génesis participan tanto el organismo materno como la unidad feto-placentaria. Resultado de estas modificaciones hormonales, metabólicas, inmunológicas y otras, es que durante la gestación pueden agravarse algunas afecciones previas, se facilita el inicio de otras o aparecen situaciones que son propias del embarazo, tal es el caso de los trastornos hipertensivos. (27) La hipertensión durante el embarazo es causa frecuente de partos pre términos y bajo peso al nacer, en la que el producto de la gestación se afecta tanto

por la enfermedad como por los medicamentos necesarios para su control. Es una de las complicaciones médicas más frecuentes, 7-10%, que eleva significativamente la incidencia de mortalidad y morbilidad materna–fetal y la primera causa de muerte materna en la segunda mitad de la gestación debido a sus múltiples complicaciones. Es un reto médico permanente y su manejo difiere del resto de la hipertensión en la mujer no embarazada (27-32). Existe el consenso de que el bajo peso (BP) al nacer se relaciona con la hipertensión arterial en el embarazo. La asociación entre la hipertensión materna y sepsis neonatal ha sido motivo de gran interés y se describe un aumento de las infecciones en el RN de madres hipertensas. (3335) En la etiología de la preeclampsia-eclampsia se plantean varias teorías. Algunas de las más difundidas son el desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano, el papel del óxido nítrico, la susceptibilidad genética, causas inmunológicas, alteración en la reactividad vascular y el riego sanguíneo, disminución del volumen vascular y la filtración glomerular, entre otras. (27, 29, 30,36) La inmunología participa muy probablemente en la alteración de la implantación placentaria y de los factores circulantes con capacidad de hiperactivar el endotelio. (37) En la preeclampsia se han encontrado diferentes alteraciones inmunológicas en la gestante. Con relación al compromiso de la Inmunidad Humoral, se ha reportado disminución en los niveles circulantes de inmunoglobulinas (IgG e IgM), de anticuerpos bloqueadores y de las fracciones del complemento C3 y C4. La elevación de la IgM se asocia con efecto agudo de la enfermedad en problemas inmunológicos, lo que sugiere que la elevación observada en la fase aguda se presenta por efecto de la preeclampsia. (37) El aumento de las infecciones en los recién nacidos de madres hipertensas, además de su sistema inmune inmaduro, se relaciona con el estado precario del intercambio gaseoso a nivel de la unidad fetoplacentaria como consecuencia de la enfermedad, lo cual favorece la aparición de gérmenes anaeróbicos. El incremento en la frecuencia de las infecciones en el neonato se relaciona con una mayor severidad de la hipertensión en la madre. Dentro de la morbilidad neonatal las infecciones se encuentran en segundo lugar en frecuencia y su predominio de inicio temprano (connatales), ocurren en los neonatos de madres hipertensas. Las infecciones de inicio tardío (adquirido) también predominan en este grupo, hecho atribuible a factores como su prematuridad, bajo peso y enferman Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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más que los de madres no hipertensas, riesgo a los que se suma el uso y abuso de antibióticos, de alimentación parenteral, uso de catéteres y otros procedimientos invasivos a los que se someten estos infantes que pueden complicar aún más su evolución. (38, 39) Dentro de los factores de riesgo de preeclampsia se hallan los padecimientos inmunológicos como el síndrome antifosfolípido secundario, las trombofilias y dislipidemia. (37) Existe consenso de que uno de los principales trastornos que produce la hipertensión materna es una mayor frecuencia de prematurez y por lo tanto, una elevada incidencia de neonatos de bajo peso (BP) y de muy BP al nacer debido a una disminución del flujo útero placentario que afecta al crecimiento fetal, afectándose el feto tanto por la enfermedad materna como por los medicamentos que pudieran usarse para lograr su control. Asimismo, es bien conocido el hecho de que la hipertensión materna retrasa el crecimiento fetal y por lo tanto, la incidencia de neonatos pequeños para la edad gestacional es mayor que en la población general, registrando una morbimortalidad mas elevada que los de peso normal. Este aspecto tiene implicaciones en el futuro desarrollo de los niños afectados, al incrementar diversos trastornos tanto en la infancia como en la vida adulta, ya que hay fuertes evidencias de que el bajo peso al nacer se relaciona con una incidencia mayor de hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en el adulto. (40-51) En las mujeres menores de 20 años se plantean teorías hereditarias e inmunológicas del desarrollo de la hipertensión en el embarazo, que se interpreta fundamentalmente por una mayor resistencia del músculo uterino y una deficiente adaptación vascular a las necesidades que impone la gestación. Varios autores plantean que en las embarazadas que transcurren en los extremos de la edad reproductiva, aumenta la frecuencia de bajo peso al nacer, señalando un predominio en madres menores de 20 años y en las edades mayores a 35 años, debido a que las condiciones biosicosociales repercuten en mayor cuantía y existe una incidencia más alta de gestosis, seudogestosis e intervenciones obstétricas. (52-65) Para las madres añosas se reportan nacimientos de bajo peso con la peor calidad (peso menor de 1500 g) debido a que se les asocian varios factores de riesgo que pueden tener carácter biológico, psicológico, social y ambiental y pueden influenciarse entre ellos. Para algunos autores las edades extremas constituyen uno de los principales factores de riesgo de hipertensión inducida por el embarazo, y se ha informado que

en estos casos el riesgo de padecer una preeclampsia se duplica. (54-65) Algunos investigadores han propuesto que el reconocimiento inmunológico en el embarazo es esencial para el éxito del mismo, pues además de prevenir el rechazo del hemialoinjerto (la mitad de la carga genética es paterna), faculta el estímulo para la descarga de citoquinas y factores de crecimiento, los cuales promueven la progresión y desarrollo del producto de la concepción. La primigravidez presenta susceptibilidad 6 a 8 veces mayor que en las multíparas. Las mujeres jóvenes nulíparas o mayores de 35 años multíparas; son más susceptibles a padecer hipertensión inducida por el embarazo. (37, 48, 52, 53) La preeclampsia se reconoce actualmente como una enfermedad provocada por un fenómeno de inadaptación inmunitaria de la madre a la unidad fetoplacentaria, contiene antígenos paternos que son extraños para la madre huésped y que se supone sean los responsables de desencadenar todo el proceso inmunológico que provoca el daño vascular, causante directo de la aparición de la enfermedad. En la preeclampsia, el sistema reticuloendotelial no elimina los antígenos fetales que pasan a la circulación materna y se forman entonces inmunocomplejos, que se depositan finalmente en los pequeños vasos sanguíneos y provocan daño vascular y activación de la coagulación con nefastas consecuencias para todo el organismo. Durante el primer embarazo se pondría en marcha todo este mecanismo inmunológico y surgiría la preeclampsia, pero a la vez, también se desarrollaría el fenómeno de tolerancia inmunológica, que evitará que la enfermedad aparezca en gestaciones posteriores, siempre que se mantenga el mismo compañero sexual. Así, el efecto protector de la multiparidad se pierde con un cambio de compañero. El fenómeno de tolerancia inmunológica disminuye con el tiempo y aproximadamente 10 años después de una primera gestación, la mujer ha perdido la protección que le confiere esta. (37) Algunos investigadores han confirmado la asociación de los trastornos hipertensivos con el parto pretérmino debido a la decisión obstétrica de interrumpir el embarazo por esa causa, así de cada 10 gestantes hipertensas severas, 9 terminan su embarazo por cesárea. (38, 39, 40, 42) Por todos estos antecedentes es importante identificar y modificar el riesgo existente antes del embarazo, con el fin de lograr que la concepción ocurra en las mejores condiciones posibles. La identificación temprana de los factores de riesgo, seguida de una atención adecuada, pueden prevenir o Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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modificar los resultados perinatales desfavorables66, señalando sin duda que la prevención que permite una consulta preconcepcional para tratar los signos de riesgo en la madre y el producto de la concepción antes de haber llegado una condición crítica es el mayor contribuyente para evitar la presencia y las consecuencias ominosas de esta patología hipertensiva. BIBLIOGRAFÍA 1. Inmunología celular y molecular. Abul K. Abbas, Jordan S. Pober y Andrew H. Lichtman. Capítulo 1 Propiedades y consideraciones de la Respuesta Inmune. Elsevier Saunders Edit., 7ma edición, 2011; p. 1-14. 2. Roitt Essential Immunology. Roitt l M y Delves P J. Capítulo 1 Inmunidad innata, p. 1-20. Blackwell Science Ltd a Blackwell Publishing company. Décima Edición. 3. Inmunología celular y molecular. Abul K. Abbas, Jordan S. Pober y Andrew H. Lichtman. Capítulo 4 Inmunidad innata. Elsevier Saunders Edit., 7ma edición; 2011, p. 55-88. 4. Roitt Essential Immunology. l Roitt l M y Delves P J. Capítulo 2 Inmunidad Adquirida Específica, p. 2 1-36. Blackwell Science Ltd a Blackwell Publishing company. Décima edición. 5. Inmunología celular y molecular. Abul K. Abbas, Jordan S. Pober y Andrew H. Lichtman .Capítulo 12 Mecanismos Efectores de la Inmunidad Humoral. Elsevier Saunders Edit., 7ma edición; 2011, p. 269-292 6. Arias M. E., Villegas J. Avances en Inmunidad Gestacional. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo. php?pid=S0717-95022010000300009&script=sci_ arttext. 7. Vázquez-Rodríguez S, Bouchan-Valencia P, González-Jiménez MA, Paredes-Vivas LY, Calixto-González R, Cérbulo-Vázquez A. Mecanismos de tolerancia inmunológica en el embarazo. Perinatol Reprod Hum 2011; 25 (1): 39-45. Disponible en: http://www. medigraphic.com/inper. Disponible en: www.medigraphic.org.mx. 8. Armenta Martínez OA, Espinosa Villaseñor N, Arroyo Kuribreña JC, Soto Vega E. Modulación de la respuesta inmunológica durante el Embarazo. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011; 37(2):p. 277-287. Disponible en: http://web.a.ebscohost.com/ ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=7&sid=. 9. Manuel Díaz Álvarez. Inmunidad en el período neonatal. Ciudad Habana. Consultado en septiembre 2013. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/ sitios/pediatria/inmunidad en el periodo neonatal.pdf

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300 Valoración de la salud fetal mediante electrocardiografia

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Valoración de la salud fetal mediante electrocardiografia. Assessment of fetal health through electrocardiography. * Dra. Mercedes Valverde ** / *** Dr.Alberto Puertas ** Dra. Isabel Pérez-Herrezuelo ** Dra. Maria Paz Carrillo ** / *** Dr. José Luis Gallo RESUMEN En el Hospital Virgen de las Nieves se realizó un estudio prospectivo aleatorizado para comparar la pulsioximetría fetal y el ECG fetal como métodos de monitorización fetal intraparto complementarios a la CTG y se concluyó que existe una diferencia estadísticamente significativa en el pH en vena umbilical al nacimiento, más alejado de los términos de acidosis, en los fetos monitorizados con ECG fetal a través del sistema STAN®21, también se detectó un descenso significativo en la tasa de cesáreas realizadas por RPBF en las gestantes monitorizadas con ECG fetal. Posteriormente se realizó un metaanalisis en el cual se analizan cuatro grandes estudios comparando la efectividad en cuanto a la detección de acidosis fetal del ECG fetal respecto a la CTG y se analizan los datos de forma unitaria. Se registró que el análisis del segmento ST no reduce el riesgo de acidosis metabólica al nacimiento, pero sí la necesidad de realizar determinaciones de pH de calota fetal y también de partos instrumentados. En conclusión, tras analizar los reportes se puede afirmar que el ECG fetal ha demostrado ser una herramienta eficaz en el control del parto, disminuyendo los partos operatorios, así como reduciendo varios de los problemas que presenta tanto la CTG, alta tasa de falsos positivos, alta variabilidad inter e intraobservador, como el pH de calota fetal, como dificultad técnica y aportación puntual de información. PALABRAS CLAVES: Electrocardiografia fetal; Salud fetal. ABSTRACT A prospective randomized study was performed in the Hospital Virgen de las Nieves to compare the feArea de Obstetricia y Ginecología * Hospital Santa Ana. Motril ** Hospital Universitario Virgen de las Nieves *** Jefe de Servicio Granada. España

tal pulse oximetry and fetal ECG as methods of fetal monitoring intrapartum complementary CTG and concluded that there is a statistically significant difference in pH in umbilical vein at birth farthest from the of acidosis in fetuses monitored with fetal ECG through STAN®21 system, a significant decrease was also detected in the rate of cesarean section in pregnant women by RPBF monitored with fetal ECG. Subsequently, a metaanalisis in which four large studies are analyzed by comparing the effectiveness in detection of fetal acidosis regarding the fetal ECG and CTG data as a unit analyzes performed. It was recorded that the ST analysis does not reduce the risk of metabolic acidosis at birth, but the need for pH determinations of fetal calvarial and instrumental delivery. In conclusion, after analyzing the reports it can be stated that the fetal ECG has proven to be an effective tool in the management of labor, reducing operative deliveries, as well as reducing some of the problems with both the CTG, high rate of false positives, high inter and intraobserver variability, as the pH of fetal brain, as technical difficulties and timely provision of information. KEY WORDS: Fetal Electrocardiography; Fetal health. INTRODUCCIÓN La monitorización fetal intraparto trata de identificar aquellos fetos en riesgo de acidosis y por ello, de un resultado adverso. Con este fin, se han ideado distintos métodos de monitorización fetal intraparto. El más difundido es la cardiotocografía (CTG) fetal, pero este procedimiento cuenta con una compleja interpretación que da lugar a una importante variabilidad inter e intraobservador, ya que predice muy bien Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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los fetos si estan normales, sin embargo presenta una gran tasa de falsos positivos, pues en aquellos registros que muestran alteraciones no se discrimina acertadamente el estado fetal de deterioro, especialmente cuando la presencia de dips umbilicales enmascara la verdadera situación de salud fetal. Para solventar este problema se intentan buscar otros métodos de monitorización que complementen a la CTG y que detecten mejor los fetos con riesgo de hipoxia. Con esta intención surge el análisis del electrocardiograma (ECG) fetal que nos proporciona datos precisos sobre la frecuencia cardíaca fetal y lo que es más importante, permite el estudio automatizado de la morfología de las ondas del ECG, lo que aporta importantes datos diagnósticos. En concreto el intervalo ST refleja la función del músculo cardíaco fetal durante las situaciones de estrés, ya que dicho segmento representa la re-polarización miocárdica. Además se conoce que el corazón y el cerebro fetal son igualmente sensibles a la deficiencia de oxígeno y por tanto los datos relativos a la función del miocardio aportan una medición indirecta del estado del cerebro fetal du-rante el parto. FIGURA 1 ECG y alteraciones del segmento ST R

T QRS

P

Q

S

FISIOLOGÍA DEL ELECTROCARDIOGRAMA FETAL El electrocardiograma fetal se puede obtener a través de una derivación unipolar me-diante un electrodo inserto en cuero cabelludo fetal. El sistema de análisis automatizado del ECG fetal con el que actualmente se dispone de más experiencia es el equipo STAN® (Neoventa Medical, Moelndal Sweden). El complejo QRS es muy fiable para registrar la frecuencia cardíaca con exactitud a través de la medición del intervalo R-R, además la valoración del ECG fetal puede combinar la evolución de los cambios del segmento ST y la relación de la altura de la onda T con la amplitud del complejo QRS (T/QRS). Cuando el corazón fetal utiliza el metabolismo aero-

bio, el balance energético es positivo y el ECG muestra una onda ST normal, que se define como un segmento ST positivo horizontal o inclinado hacia arriba, y una altura de la onda T que es estable y no aumenta. En caso de presentarse hipoxia fetal, la cantidad de oxígeno disminuye, al mismo tiempo que continúa igual la carga de trabajo, esto genera un balance energéti-co negativo. En este momento el ECG cambia debido a la hipoxia del miocardio y puede verse un segmento ST bifásico que pasaría de ser horizontal, o inclinado positi-vamente, a inclinarse hacia abajo. El feto reacciona con la liberación de adrenalina, que activa aún más el miocardio, con lo que el metabolismo anaerobio apoya el aerobio para conservar el balance energético y a través de la glucogenolisis se libera glucosa y potasio, esto último se traducirá en un aumento de la amplitud de la onda T. Al mismo tiempo se produce ácido láctico que contribuye a la generación de acidosis metabólica, habiendo sido demostrada una fuerte correlación de la relación T/QRS con la tasa de incremento de lactato. INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL ECG FETAL En una situación basal adecuada, y por tanto con el balance energético del feto positivo, el ECG fetal presenta una relación T/QRS estable, sin que se produzcan as-censos pronunciados del segmento ST ni ST bifásicos. En este caso el equipo de aná-lisis del ECG fetal no detecta ninguna alteración y consecuentemente no presentará ningún mensaje. Ante situaciones que pueden comprometer dicha situación basal equilibrada, el ECG fetal puede presentar tres tipos de alteraciones distintas: Ascenso episódico de la relación T/QRS: Es un ascenso de la relación T/QRS en 10 minutos, en la que existe una relación proporcional entre el grado de cambio y el estrés fetal. En caso de que este ascenso supere 0,10 se mar-cará como un evento en la gráfica del registro cardiotocográfic0. Esta alteración se corresponde con una hipoxia breve donde el feto se ve obligado a recurrir al metabolismo anaerobio para mantener la función cardíaca. Ascenso de la relación T/QRS desde la línea de base: Se trata de un ascen-so de la relación T/QRS que permanece durante más de 10 minutos. En este caso se marca como un evento si es superior a 0,05. Es una situación donde el feto debe responder a la hipoxia con el metabolismo anaerobio pero es un estrés persistente y sin oportunidad de recuperación. ST bifásicos: Hay tres tipos; 1; cuando el segmento Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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ST queda por encima de la línea de base, 2; cuando el segmento ST cruza la línea de base y 3; cuando todo el segmento ST queda por debajo de la línea de base. Serán patológicos los tipos 2 y 3. Se marcan como eventos cuando aparecen tres o más seguidos. FIGURA 2 Tipos de segmentos ST bifásicos ST bifasico RP 1

que produce el estrés en el feto, según el evento acaecido y la fase del parto en la que se encuentre. TABLA 1

Directrices clínicas del STAN Clasificación de la CTG Clasificación Frecuencia cardiaca de la CTG en la linea de base

Variabilidad y reactividad +Aceleraciones +5-25 Ipm

+110-150 Ipm

CTG Intermedio

+>15 Ipm +Deceleraciones +100-110 Ipm (perfil voltatoria) variables sencillas +150-170 Ipm +<5 Ipm>40 min con una duracion *Breve episodio de bradicardia (<100 con ausencia de <60 segundos y aceleraciones perdida de Ipm >60 latidos durante <= 3 min Una combinacion de varias observaciones in termedia debe interpretarse como una CTG anomala

CTG Anormal

150 - 170 Ipm y variabilidad reducida > 170 Ipm Bradicardia persistente (< 100 Ipm durante >3 min)

ST bifasico 2° grado

DP 1 ST bifasico 3° grado

El ECG fetal siempre se debe valorar conjuntamente con el trazado cardiotocográfico ya que cuando el feto se encuentre en un proceso hipóxico activo y haya agotado sus recursos metabólicos y por tanto no tenga capacidad para adaptarse, no dará lugar a cambios en la relación T/QRS, permaneciendo estable, esto es debido a que el análisis del ECG fetal es capaz de detectar cambios en el grado de oxigenación fetal, pero no detectará una acidosis si comenzamos la monitorización cuando la misma ya está presente. Sin embargo el RCTG será capaz de mostrar los patrones propios de la hipoxia y acidosis fetal, es por ello que no se debe olvidar la CTG, ni interpretar el aná-lisis del segmento ST de forma aislada. El ECG fetal está indicado cuando en RCTG empiece a mostrar alteraciones o cuando se prevea que puedan aparecer aunque no lo hayan hecho aún. No está indicado cuando se tiene un patrón CTG ominoso. Una vez colocado el ECG fetal se establecen unas directrices clínicas para la valoración del mismo. Primero se debe catalogar el trazado CTG y en función de esta clasificación hay unas tablas donde se indica en qué momento y con qué tipo de evento es necesario intervenir, finalizando la gestación, o eliminando la causa

+Deceleraciones precoces +Deceleraciones variables sencillas con una duracion de <60 segundos y perdida de <60 min

CTG Normal

ST bifasico 1° grado

BP 1

Deceleraciones

+ <5 Ipm >60 min + Patrone sinusidal

+Deceleraciones variables complicadas con una duracion de >60 segundos +Deceleraciones tardias repetidas

CTG *Falta total de variavilidad (<2 Ipm) y reactividad Preterminal con o sindeceleraciones o bradicardia

Análisis ST Estas pausas pueden indicar situaciones en las que se recuerde intervencion observica Acontecimiento CTG ST Normal

CTG CTG Intermedio Anormal

Ascenso Episodico de la T/QRS

+> 0.15

+> 0.10

+> 0.10

+> 0.05

+1 Registros de mensaje Bifásico

+0 +Parto Registros inmediato de mensaje Bifásico

Ascenso de la linea de Base la T/QRS

ST Bifásico

+Expectante +Observación continua

CTG Preterminal

EVIDENCIA CIENTÍFICA ACTUAL Desde los primeros estudios sobre ECG fetal entre los años 1979 y 89, en los cuales se verificaron los resultados experimentales y se estableció la relación normal T/QRS que se relacionaba con valores normales de bases en cordón umbilical; se han realizado más estudios en los cuales se ha intentado ver si el ECG fetal mejoraba la especificidad de otros métodos de Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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monitorización intraparto. En el año 2001, Amer-Wahling y cols.1 publican los resultados del estudio más impor-tante para la historia del ECG fetal, según el cual concluyen que gracias a este método se produce una reducción significativa de los casos de acidosis en arteria umbilical (pH< 7,05) en el grupo monitorizado con el ECG fetal, a través del sistema STAN®21, con un riesgo relativo de 0,4. También se produce una reducción significativa de las cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), en las pacientes monitoriza-das con ECG fetal y CTG frente a las pacientes monitorizadas con CTG solo. Ese mismo año Karl Rosén2 valora el ECG fetal para el control del parto y afirma que apor-ta una información adicional a la cardiotocografía sobre la hipoxia fetal, implicando con ello una mayor habilidad para detectar la necesidad de actuación o intervención en un parto. En el año 2004 Ross y cols, publican resultados respecto a este método de mo-nitorización y concluyen que puede reducir el número de intervenciones obstétricas innecesarias3 , en el mismo año Kwee y cols. Concluyen que mejora la especificidad para la detección de acidemia fetal4. La biblioteca Cochrane realiza una revisión bibliográfica en 20075 en la que se afirma que el ECG fetal produce una disminución de la frecuencia de recién nacidos con aci-dosis metabólica severa y con encefalopatía neonatal, así como una disminución de la instrumentación obstétrica en los partos, sin modificar la tasa de cesáreas ni los ingre-sos en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN). Norén y cols.6 en ese mismo año, realizan una aportación muy importante a la valoración del método ya que afirma que las alteraciones del segmento ST que indican finalizar el parto preceden a la instauración de acidosis en pH de calota fetal en 29 minutos, lo que permite adelantarse a este proceso y extraer un feto sano, sin acidosis. Según Vayssiere y cols.7 la sensibilidad del sistema STAN® es moderada para predecir acidosis leve-moderada; pH< 7,15 pero alcanza el 60% si se trata de acidosis grave, pH < 7,05. Siira y cols. publican en el mismo año sus datos y encontrando una sensibilidad del 89% para predecir acidosis neonatal y una especificidad del 80%8. Westerhuis y cols.9 en 2009 concluyen que gracias al ECG fetal se produce una dismi-nución de los casos de acidosis metabólica, de las intervenciones obstétricas y de las tomas de pH de calota fetal, también afirma que una importante desventaja del método es la necesidad de interpretación del trazado CTG junto

al análisis del segmento ST, dando lugar a una gran variabilidad inter e intraobservador. En 2011 se publicaron los resultados del Hospital Universitario “Virgen de las Nieves” de Granada, donde Valverde y cols.10 realizan un estudio prospectivo aleatorizado para comparar la pulsioximetría fetal y el ECG fetal como métodos de monitorización fetal intraparto complementarios a la CTG, y concluyen que existe una diferencia es-tadísticamente significativa en el pH en vena umbilical al nacimiento, más alejado de los términos de acidosis, en los fetos monitorizados con ECG fetal a través del sistema STAN®21, también se detectó de un descenso significativo en la tasa de cesáreas realizadas por RPBF en las gestantes monitorizadas con ECG fetal. Posteriormente se realizó un metaanalisis11 en el cual se analizan cuatro grandes es-tudios (Amer-Wahling et al. 2001; Ojala et al. 2006; Vayssiere et al. 2007 y Westerhuis et al. 2010), comparando la efectividad en cuanto a la detección de acidosis fetal del ECG fetal respecto a la CTG y se analizan los datos de forma unitaria. Se concluye que el análisis del segmento ST no reduce el riesgo de acidosis metabólica al nacimiento, pero sí la necesidad de realizar determinaciones de pH de calota fetal y tam-bién de partos instrumentados. En conclusión, tras analizar todos los trabajos comentados se puede afirmar que el ECG fetal ha demostrado ser una herramienta eficaz en el control del parto, disminu-yendo los partos operatorios, así como reduciendo varios de los problemas que pre-senta tanto la CTG (alta tasa de falsos positivos, alta variabilidad inter e intraobserva-dor) como el pH de calota fetal (dificultad técnica y aportación puntual de información). BIBLIOGRAFÍA 1. Amer- Wahlin I, Hellsten Ch, Norén H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, el al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomized con-trolled trial. The Lancet. 2001; 358: 534-38. 2. Rosén KG. Fetal electrocardiogram waveform analysis in labour. Current Opinipn in Obstetrics and Gynecology. 2001; 13: 137-40. 3. Ross MG, Devoe LD, Rosen KG. ST segment analysis of the fetal elec-trocardiogram improves fetal heart rate tracing interpretation and clinical decision making. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 191: 879-84. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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4. Kwee A, van derl Hoorn-van den Beld CW, Veerman J, Dekkers AH, Visser GH. STAN S21 fetal heart monitor for fetal surveillance during labor: a study in 637 patients. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15: 400-7. 5. Neilson JP. Electrocardiograma fetal (ECG) para la monitorización del feto durante el trabajo de parto. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 (1). Ox-ford: Update Software Ltd. 6. Norén H, Luttkus A, Stupin J, Blad S, Arulkumaran S, Erkkola R. Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to cardiotocography to predict fetal acidosis in labor. J Perinat Med. 2007; 35: 408-14. 7. Vayssiere C, Haberstich R, Sebahoum V, David E, Roth E, Langer B. Fetal electrocardiogram ST- segment analysis and prediction of neonatal acido-sis. Int J Gynaecol Obstet. 2007; 97: 110-4. 8. Siira S, Ojala T, Ekholm E, Vahlberg T, Blad S, Rosén KG. Change in heart rate variability in relation to a significant ST event associates with newborn metabolic acidosis. BJOG. 2007; 114: 819-23.

9. Westerhuis ME, Strasser SM, Moons KG, Mol BW, Visser GH, Kwee A. Intrapartum foetal monitoring: from stethoscope to ST analysis of the ECG. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: B259-60. 10. Valverde M, Puertas AM, López-Gallego MF, Carrillo MP, Aguilar MT, Montoya F. Effectiveness of pulse oximetry versus fetal electrocardiography for the intrapartum evaluation of nonreassuring fetal heart rate. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2011; 159: 333-37. 11. Schuit E, Amer-Wahlin I, Ojala K, Vayssière C, Westerhuis ME, Marsál K et al. Effectiveness of electronic fetal monitoring with additional ST analysis in vertex singleton pregnancies at > 36 weeks of gestation: an individual participant data metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208: 187.e1-13. Direccion de Autor Dr. Alberto Puertas email: [email protected] Granada. España

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ARTÍCULO ORIGINAL

Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en la preeclampsia severa y eclampsia.

Maternal morbidity and mortality risk factors in eclampsia and severe preeclampsia patients. */ ** Dr. Percy Pacora Portella *** Dr. Wilfredo Ingar Armijo **** Dr. Miguel Oliveros Donohue */ ** Dr. Alex Guibovich Mesinas */ ***** Dr. Lilia Huiza Espinoza ** Dr. Alejandro Barreda Gallegos RESUMEN La preeclampsia y la eclampsia son manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular del embarazo. Los factores patogénicos de ambas situaciones clínicas son diferentes. La preeclampsia es manifestación del síndrome metabólico del embarazo que es controlada sin complicaciones. La eclampsia es consecuencia de la privación social, que no permite que las mujeres tengan el diagnóstico precoz de la preeclampsia severa y un manejo adecuado. Los fetos de madre con preeclampsia tienen un alto riesgo de enfermar o morir a partir de las 33 semanas. Se recomienda la inducción del trabajo de parto en los casos con cuadro clínico de preeclampsia después de 33 semanas de gestación, ya que los fetos tienen un mayor riesgo de lesión cerebral irreversible debido a la hipoxia intrauterina. Esta medida también evita la hemorragia cerebral materna que lleva a la eclampsia. PALABRAS CLAVE: Preeclampsia severa; Eclampsia; Obesidad; Hipertension inducida por el embarazo. ABSTRACT Preeclampsia and eclampsia are clinical manifestations of the vascular disease of pregnancy.The pathogenic factors of both clinical situations are different. Preeclampsia is a sequence of the metabolic syndrome of pregnancy and competent health professionals are required for its early diagnosis. Eclampsia is consequence of social deprivation which does not allow the women to have early diagnosis of severe

preeclampsia and proper early management. Fetuses of mother with severe preeclampsia and eclampsia imminence are at high risk to become acutely sick or die from 33 weeks and beyond. We recommend the induction of labor of cases with clinical signs of severe preeclampsia after 33 weeks of gestation because these patients are at increased risk of irreversible fetal hypoxia brain lesion. This measure also prevents the maternal cerebral hemorrhage that leads to eclampsia. KEYWORDS: Preeclampsia; Eclampsia; Obesity; Pregnancy induced hypertension. INTRODUCCIÓN El embarazo normal es considerado como un estado fisiológico de resistencia a la insulina, ya que su concentración plasmática en ayunas se duplica durante el curso del embarazo. La resistencia a la insulina se hace mas marcada en el tercer trimestre del embarazo y retorna rápidamente después del parto a los niveles antes del embarazo (1). Se ha sugerido que esta resistencia a la insulina es producida por la producción de hormonas placentarias, tales como el lactógeno placentario, el cortisol, los estrógenos, la progesterona y el factor de necrosis tumoral alfa1. La finalidad del fenómeno de resistencia a la insulina es la de brindar nutrientes adecuados al feto para facilitar su crecimiento y desarrollo (2). El defecto en la implantación o falla en la placentación parece ser el fenómeno patogénico que origina la preeclampsia (3). La resistencia a la insulina en condiciones patológicas contribu-

* Instituto de Patología- Facultad de Medicina UNMSM ** Departamento de Ginecologia y Obstetricia UNMSM *** Jefe del Servicio de Neonatología, Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé **** Departamento de Pediatria UNMSM. ***** Jefe del Servicio de Anatomía- Patológica. , Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé Lima, Perú

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ye a la génesis de la preeclampsia; ya que el síndrome metabólico, caracterizado por obesidad, hipertensión arterial, hiperglicemia, dislipidemia y enfermedad vascular, es característica de la preeclampsia y de las complicaciones obstetricas-perinatales que caracterizan el estado de prediabetes o síndrome metabólico del embarazo (2,4). Parretti y col1 han demostrado que la resistencia a la insulina es un fenómeno que puede estar presente antes del embarazo, tal como ocurre con las mujeres con síndrome de ovario poliquistico o diabetes mellitus pregestacional. Es más, la determinación de la concentración de insulina y de glucosa en ayunas, permite predecir la preeclampsia en gestantes nulípara, normoglicemicas, aparentemente sanas y de peso normal con una sensibilidad de 83% y especificidad de 97% (1). El embarazo complicado por la hipertensión arterial constituye la principal causa de enfermedad y muerte materno-perinatal en el mundo y su manifestación más frecuente lo constituye los cuadros clínicos denominados preeclampsia y eclampsia (5). Ambas son responsables del 43,6% de las muertes materna entre los años 1999 al 2004 en diez hospitales de maternidad en la ciudad de Lima. (6). La prevalencia de la preeclampsia y la eclampsia en el Perú varia entre 8,5-15,8 % y entre 0,4-8,0%o del total de embarazos, respectivamente (7,8). Recientemente, se ha encontrado que el cuadro de preeclampsia y eclampsia dan cuenta del 95% de todos los casos de embarazos complicados por hipertensión arterial (9). El propósito de esta investigación es: 1) determinar la frecuencia y la característica de las complicaciones maternas, fetales y neonatales del embarazo complicado con la preeclampsia y eclampsia comparado con el embarazo sin hipertensión arterial; 2) comparar el riesgo de enfermar y de morir del feto y recién nacido del embarazo complicado con preeclampsia eclampsia con respecto al embarazo sin hipertensión arterial en una población en Lima MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio analitico de cohorte, retrospectivo, de la información materno y perinatal que se encuentra registrada en el Sistema Informático Perinatal (SIP) del Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”, en la ciudad de Lima, desde el 1 de Enero 1991 hasta el 31 de Diciembre 2006. Los embarazos complicados por preeclampsia y eclampsia se compararon con los embarazos que no presentaron trastornos hipertensivo, tales como hipertensión

crónica, preeclampsia, eclampsia e hipertensión gestacional. Todas las gestantes estudiadas tuvieron atención del embarazo, del parto y del recién nacido en el Hospital San Bartolomé durante el mismo periodo de estudio. El diagnóstico de preeclampsia se realizó por la presencia de hipertensión arterial mayor de 140/90 mmHg y proteinuria > 300 mg/24horas en orina en una mujer con gestación mayor de las 20 semanas (1). Se definió como preeclampsia severa a la presencia de: 1) signos premonitorios de eclampsia (cefalea, acúfenos, visión borrosa, epigastralgia); 2) hipertensión arterial mayor a 160/110 mmHg; 3) proteinuria > 5gr/24 horas; ó 3) daño en órgano blanco en la madre (transaminasas elevada, plaquetopenia, oliguria, insuficiencia renal) o en el feto (restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios). (5) El diagnostico de eclampsia se realizó mediante la presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas o coma asociada a cuadro hipertensivo luego de la semana 20 en mujer gestante sin antecedente previo de convulsiones (5). Se excluyeron los casos de hipertensión arterial cronica no asociada a preeclampsia. El indice de masa corporal se calculó con el peso pregestacional (peso pregestacional en kg/talla en mt2). A fin de comparar los resultados maternos, fetales y neonatales en el grupo de hipertensión arterial y el grupo de normotension se empleó estadística descriptiva y calculo de odds ratio e intervalo de confianza al 95%. Se realizo un analisis de regresion logistica multivariada de todos los embarazos complicados con preeclampsia y eclampsia a fin de determinar las variables independientes que predicen la morbilidad del recien nacido del embarazo complicado con preeclampsia y eclampsia. Para tal fin, se ingreso a la ecuacion como variable dependiente la morbilidad neonatal (SI/NO), como variables independientes continuas a la edad de la madre, el numero de consultas prenatales; como variables independientes categoricas la existencia de indice de masa corporal materna pregestacional mayor de 24,9 kg/ mt2 , la edad del recien nacido menor de 37 semanas (prematuridad), la hemorragia anteparto, la infeccion urinaria materna, el estado civil soltera, el sexo fetal varon y la ruptura prematura de membanas fetales. Se utilizo el programa SPSS, versión 11 (Chicago, Illinois) para el análisis estadístico. RESULTADOS En el periodo de estudio de un total de 98,956 embarazos, hubo 8,506 casos (8,6%) de embarazos comRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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plicados por hipertensión arterial. La preeclampsia y eclampsia correspondió el 95% (8085/8,506) de los casos de embarazos complicados por hipertensión arterial . La preclampsia ocurrió en 8,07%(7,993 /98,956 ) y la eclampsia , en el 0,09% (92/98,956) del total de embarazos comprendidos en el periodo de estudio. La preeclampsia leve ocurrió en 5,201 (5,25%) y la preeclampsia severa en 2,792 (2,82%) embarazos. Comparado con el grupo normotensión, el grupo hipertensión, en forma significativa, presentó mayor peso pregestacional, mayor indice de masa corporal, mayor peso en la primera y ultima visita prenatal, mayor edad gestacional por fecha de ultima menstruación, menor edad por examen del recién nacido, mayor número de controles prenatales, mayor ganancia de peso por semana, mayor número de días de internamiento antes del parto, posparto y de estancia hospitalaria total. Además, el grupo normotensión presentó, en forma significativa, menor número de gestaciones anteriores, menor numero de partos, menor puntaje de Apgar en minuto 1 y 5. El recién nacido del grupo hipertensión fue de menor tamaño (peso al nacer , talla y perimetro cefálico) comparado con el grupo normotension. No hubo diferencia significativa en edad materna, grado de instrucción, estado civil, edad gestacional en la primera y ultima visita.. Las gestantes menores de 20 años tuvieron mayor posibilidad de presenta preeclampsia severa que las gestantes mayores de 20 años [OR 1,2 (IC 95% : 1,02-1,35)]; mientras que las gestantes mayores de 35 años tuvieron mayor posibilidad de presentar preeclampsia leve que las menores de 35 años [OR 1,15 (IC95% 1,05-1,27)]. No hubo diferencia significativa por edad en la presentacion de eclampsia. Las complicaciones maternas más frecuentes de los embarazos con preeclampsia y eclampsia comparado con los embarazos normotensos aparecen en la tabla 2. Los embarazos complicados con eclampsia presentaron la mayor probabilidad de tener menos de cinco años de educación formal, parto pretermino, desproporción feto-pélvica, e hipertensión pregestacional comparado con las gestantes normotensas. Comparado con las gestantes normotensas, las gestantes con preeclampsia, presentaron significativo mayor probabilidad de sobrepeso (IMC > 24,9), obesidad (IMC > 29,9), obesidad extrema (IMC > 34,5), edad mayor de 30 años, ser madre soltera y muerte materna. Comparado con las gestantes normotensas, los embarazos complicados con preeclampsia presentaron

significativo mayor riesgo de infección urinaria (prevalencia 15,3%), insuficiencia renal aguda [oliguria, depuración creatinina < 50 mL/min y creatinina > 0,90 mg/dL] (prevalencia 9,9% ), parto vaginal asistido (prevalencia 9,9%), falla hepática o hemorragia hepatica (prevalencia 9,99%), internamiento prenatal ( prevalencia 9,25%), Síndrome HELLP [ TGP > 55, TGO > 67 y plaquetas < 150,000] (prevalencia 2,99%), prediabetes-diabetes (prevalencia 2,8%), infección puerperal (prevalencia 1,9%), hemorragia puerperal (prevalencia 1,4%), sangrado vaginal en tercer trimestre (prevalencia 1,6%), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (prevalencia 1,71%), eclampsia (apoplejía) (prevalencia 1,08%) y edema pulmonar (prevalencia 0,15%). Comparado con los fetos de embarazos normotensos, los fetos de embarazos complicados con eclampsia presentaron mayor probabilidad de ser producto de embarazo múltiple, nacer por parto pretermino, tener mala presentación fetal (feto podalico/trasnverso), presentar mayor morbilidad neonatal, presentar puntaje de Apgar bajo en minuto 1 y 5, tener bajo peso al nacer y ser pequeño para la edad (PEG). Los hijos de preeclampticas tuvieron significativo mayor riesgo de muerte neonatal comparado con las gestantes normotensas. TABLA 1 Riesgo de muerte fetal según edad gestacional en los embarazo complicados con preeclampsia-eclampsia (Hipertensión) comparado los embarazos sin trastorno hipertensivo (Normotensión). Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006 Edad Gestacional Semana 22 - 27° Semana 28 - 33 Semana 34 - 36 Semana 37- 39 Semana 40 o mas

MUERTE FETAL Hipertensión SI NO 2 14 2 219 23 855 18 3295 64 2876

Normotensión SI NO 152 25 401 457 53 3,700 392 45,976 414 33,496

OR

IC96%

0,02 0,01 1,88 0,64 1,80

0,05-0,11 0,03-0,04 1,14-3,08 0,40-1,02 1,38-2,35

OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%

A diferencia de fetos de embarazos normotensos, los de embarazos complicados con preeclampsia presentaron, en forma significativa, mayor posibilidad de ser de sexo masculino, presentar restricción del crecimiento fetal, desarrollar sepsis neonatal, membrana hialina , muerte fetal, muerte neonatal, bajo peso al nacer, ser recién nacido pequeño para la edad (PEG), ser recién nacido grande para la edad gestacional (GEG) (tabla 3), presentar dificultad respiratoria neonatal (prevalencia 3,0%, OR1,52; IC95: 1,30 - 1,77) , hiperbilirrubinemia neonatal (prevalencia 4,0%, OR 1,60; IC 95%: 1,39 - 1,83), sepsis neonatal (prevalencia 4,4%,OR 1,47; IC95% 1,30 - 1,68), muerte Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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neonatal (prevalencia 1,6%, OR 1,45; IC95%: 1,16 - 1,81) y enfermedad de membrana hialina (prevalencia 0,7%,OR 2,06; IC95%:1,49 - 2,85). Comparado con el feto de gestantes normotensas, el riesgo de muerte fetal en embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia fue significativamente mayor en las semanas 34 a 36 (OR 1,88 ; IC95% 1,143,08) y a partir de la semana 39 (OR 1,80 ; IC 95% 1,38-2,35). (Tabla 1) Comparado con las gestantes normotensas, el riesgo de muerte neonatal en los embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia fue significativamente mayor en las semanas 34 a 36 comparado con el grupo control (OR 2,73; 1,98-3,78). (Tabla 2) TABLA 2 Riesgo de muerte neonatal según edad gestacional en los embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia (Hipertensión) comparado los embarazos sin trastorno hipertensivo (Normotensión). Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006. Edad Gestacional Semana 22-27° Semana 28-33 Semana 34- 36 Semana 37-39 Semana 40 o mas

MUERTE FETAL Hipertensión SI NO 12 4 95 126 63 815 21 3292 6 2934

Normotensión SI NO 150 27 401 457 103 3,650 298 46,070 350 30,620

OR

IC96%

0,50 0,86 2,73 0,98 0,18

0,15-1,67 0,64-1,16 1,98-3,78 0,63-1,53 0,08-0,40

OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%

Comparado con las gestantes normotensas, el riesgo de muerte perinatal en los embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia fue significativamente mayor en las semanas 22 a 27 (OR 1,15; IC95% 1,8035,31) y a partir de la semana 33. El mayor riesgo de muerte perinatal ocurrió entre las semanas 34 a 36 (OR 2,50 ; IC95% 1,90 – 3,29). (Tabla 3) A partir de la semana 33, los hijos de madre con TABLA 3 Riesgo de muerte neonatal según edad gestacional en los embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia (Hipertensión) comparado los embarazos sin trastorno hipertensivo (Normotensión). Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006. Edad Gestacional Semana 22 - 27° Semana 28-33 Semana 34-36 Semana 37-39 Semana 40 o mas

MUERTE FETAL Hipertensión SI NO 14 2 97 124 86 792 39 3274 70 2870

Normotensión SI NO 152 25 401 457 156 3597 286 46,082 414 33,496

OR

IC96%

1,15 0,89 2.50 1,91 1,97

1,80-3531 0,66-1,20 1.90-3.29 1,37-2,69 1,53-2,55

OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%

preeclampsia-eclampsia presentaron 2 veces mayor posibilidad de muerte perinatal comparado con las gestantes normotensas (tabla 6). La mortalidad perinatal a partir de la semana 33 fue 2,6% (195/7368), siendo la mortalidad 1,2% en semana 37 a 39 y 2,4%

a partir de la semana 40. El hijo de gestación mayor de semana 33 en la población general presentó una sobrevida perinatal del 98,6% (91,162/92,434). El analisis de regresion logistica arrojo que las variables independientes que predicen la morbilidad del hijo de madre con preeclampsia y eclampsia es la edad al nacer del recien nacido menor de 37 semanas (prematuridad), el tener sexo masculino y el mayor número de visitas prenatales. La edad materna, el sobrepeso (IMC > 24,9kg/mt2), el estado soltera, la infeccion urinaria materna, la hemorragia ante- parto, la ruptura prematura de membranas fetales no eran variables independientes que predicen la morbilidad neonatal en el hijo de madre con preeclampsia y eclampsia. (Tabla 4) TABLA 4 Analisis de regresion logistica para la prediccion de morbilidad del recien nacido de madre con preeclampsia y eclampsia. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”. Lima 1991-2006. D.E.

df

Wald

Sig.

Exp(B)

Variables ingresadas

B

Paso 1 Edad maternal IMC > 24,9 kg/mt2 Solteria IVU maternal Hemorrgia antes del parto RPM Numero de consultas Sexo varon Prematuridad Constante

Inferior Super. Inferior Super. Inferior Super. Infer. 0.312 0.994 0.983 -0.006 0.006 1.024 1 -0.020

0.080 0.063

1

0.802

0.980

0.837

0.034 0.158

0.100 0.113 0.095 2.759

1 1

0.736 0.097

1.034 1.172

0.850 0.972

0.284

0.238 1.421

1

0.233

1.329

0.833

0.172 0.028

0.127 1.836 0.011 5.954

1 1

0.175 0.015

1.187 1.028

0.926 1.005

0.153 1.373 -0.268

0.071 4.726 1 0.080 292.162 1 0.341 0.618 1

0.030 0.000 0.432

1.166 3.947 0.765

1.015 3.372

B: Valor del coeficiente para la variable en prueba (y=a+Bx). DE: Desviación estándar del valor previo Wald: Prueba de estabilidad de la regresión logística df: Grados de libertad Sig.: Nivel de significación estadística Exp(B): Operación matemática para calcular el OR para esa variable IVU: Infeccion urinaria materna RPM: ruptura de membranas fetales

DISCUSIÓN Los hallazgos de este estudio demuestran que si bien la preeclampsia y la eclampsia son manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular del embarazo, los factores patogénicos de ambos estados clínicos son diferentes. Así, las complicaciones maternas, fetales y neonatales del embarazo complicado por la preeclampsia son similares al del síndrome metabólico (2), lo que explica por que estos embarazos tienen mayor posibilidad de sobrepeso-obesidad, prediabetes-diabetes, sexo fetal masculino, desproporción feto-pelvica (tabla 2), asi como mayor incidencia de recién nacidos GEG, a diferencia de las gestaciones Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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complicadas por eclampsia que tienen mucho mayor riesgo de tener neonatos PEG y de bajo peso (tabla 3). Otros hallazgos que favorecen esta afirmación es el hecho de que las gestantes de mas de 35 años tuvieron mayor posibilidad de presentar preeclampsia leve que las menores de 35 años [OR 1,15 (IC95% 1,05-1,27)]. El síndrome metabolico es mas frecuente conforme la persona aumenta en edad (2). La edad gestacional establecida por examen fisico del recien nacido de madre con preeclampsia/eclampsia fue significativamente menor y con mayor riesgo de prematuridad que la del hijo de gestante normotensa (tabla 1). Sin embargo, la edad gestacional por fecha de última regla de madre con preeclampsia/eclampsia fue significativamente mayor que la del hijo de gestante normotensa. (tabla 1). Esto nos señala, que en los embarazos que desarrollan preeclampsia/eclampsia es posible sobreestimar la edad gestacional si solo se toma en cuenta la fecha de ultima de menstruación. La mejor forma de establecer la edad de la gestacion es mediante el diagnostico temprano del embarazo y la determinación del tamano del feto por ultrasonografia antes de la semana 24; ya que la variación del tamano del feto puede ser hasta de 6 semanas debido a la presencia de ovulaciones tardias que ocurren después del dia 14 de la ultima fecha de menstruación (10). Debido a las complicaciones obstétricas asociadas a la preeclampsia (hipertensión arterial, amenaza de parto prematuro, ruptura de membranas antes del parto, restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios, hemorragia via vaginal) estas pacientes requieren mayor número de días de hospitalización antenatal y posnatal y debido al daño vascular a nivel placentario la antropometría del recién nacido es de menor tamaño (Tabla 1) y tienen mayor posibilidad de tener un recién nacido PEG y de bajo peso al nacer que los embarazos sin trastornos hipertensivos (Tabla 3). Por otro lado, este estudio sugiere que la eclampsia es la manifestación clínica de la enfermedad vascular del embarazo determinado por la situación de bajo grado de instrucción y privación social de la mujer. Así, las gestantes que presentaban eclampsia registraron 4,6 veces mayor probabilidad de tener menos de 5 años de educación formal comparado con el grupo de gestantes normotensas (tabla 2). En realidad, la preeclampsia y la eclampsia representan dos manifestaciones clínicas diferentes de la enfermedad vascular del embarazo, la cual se manifiesta por daño del endotelio vascular manifestado por isquemia, ateroesclerosis, infarto o rotura (9).

Para diagnosticar la preeclampsia se requiere conocimiento y experiencia del profesional de salud, quien debe detectar la hipertensión arterial, o daño vascular en forma clínica (petequias, oliguria, hematuria, detención de la altura uterina, alteración de latidos cardiacos fetales, sangrado por vía vaginal, hipertonía uterina) o por examenes de laboratorio (proteinuria, plaquetopenia, transaminasemia, anemia hemolitica, oligohidramnios, restricción del crecimiento fetal, NST no reactivo, placenta grande o pequeña). Por otro lado, la condición de privación social, la falta de cooperación social y de solidaridad (indolencia) hacia la paciente no permiten identificar a tiempo y tratar adecuadamente los síntomas premonitorios de hemorragia cerebral que conduce a la eclampsia (9). Toda gestante debiera encontrarse en una situación social que le permita el de la atención de la salud por un profesional competente, quien es capaz de realizar el diagnóstico de preeclampsia severa a fin de iniciar la terapia anticonvulsiva con sulfato de magnesio (11) y brindar un parto seguro cuando la situación clínica de la madre o el feto lo ameriten a fin de evitar la eclampsia (12). En cambio, la eclampsia ocurre porque la mujer se encuentra en una situación de abandono social que no le permite acceder a una atención oportuna y ser atendida por un profesional competente y compasivo. Debido a que toda paciente eclámptica es precedida de signos vasculares premonitorios (9) , todo profesional competente debe saber reconocer estos signos e identificar a estas pacientes con preeclampsia severa o inminencia de eclampsia (5,8,12) independiente del nivel de hipertensión arterial y proteinuria, a fin de iniciar prevención de las convulsiones eclámpticas (9). Actualmente, se reconoce que el sulfato de magnesio es el medicamento de elección para evitar las convulsiones. (11). Dos hallazgos de este estudio, llaman seriamente a la reflexión: 1) El riesgo de muerte de las madres con preeclampsia fue mayor que el riesgo de las madres con eclampsia comparado con las madres normotensas (tabla 2); y 2) El riesgo de muerte neonatal de los recién nacidos de gestantes preeclampticas fue mayor que el riesgo de los recien nacidos de madres eclampticas comparado con las madres normotensas (tabla3). La explicación de estos dos fenómenos obedecería a los siguientes factores: 1) la característica de la manifestación clínica de la preeclampsia y eclampsia; 2) la eficacia en la intervención de los actores medicos y sociales que rodean a la mujer. Así, el cuadro de eclampsia, caracterizado por convulsiones o perdida Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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de la conciencia, llama la atención a todos los profesionales de la salud. Esto obliga a los profesionales a intervenir médicamente, terminando el embarazo lo más pronto o trasladando a la paciente a un centro de referencia inmediatamente. En cambio, la preeclampsia se manifiesta usualmente en forma subclínica y se descubre solo cuando el profesional sospecha la presencia de la enfermedad e interroga sobre los signos premonitorios de eclampsia,examina cuidadosamente a la madre y al nino no nacido (determina la presion arterial, mide la altura uterina y la compara con los examenes anteriores, indaga la presencia de hiperreflexia osteotendinosa,oliguria, restricción del crecimiento fetal y oligohidramnios) y corrobora su sospecha clinica mediante exámenes de laboratorio (proteinuria, falla hepática, falla renal, plaquetopenia, anemia hemolítica). De manera que a la preeclampsia, por ser de manifestación subclinica, se le permite que el embarazo continué y progrese el daño vascular materno-fetal , exponiendo a la madre a la eclampsia, al deterioro hepático, renal, o a la muerte. Además, al progresar el embarazo, se lo expone al feto a sufrir hipoxia cerebral y posterior trastorno del desarrollo neuroconductual, colocándole en situación de mayor riesgo de muerte fetal, neonatal y menor calidad de vida. Este estudio ha encontrado que los hijos de madres con preeclampsia presentan mayor riesgo de enfermar o morir a partir de la semana 33 comparado con las mujeres no preeclampticas (Tabla 4,5 y 6). Este hallazgo coincide con estudios experimentales en animales en donde se ha demostrado que el daño cerebral por hipoxia es más grave en gestaciones cerca del término comparado con embarazos muy tempranos (13,14). El cerebro fetal humano es más plástico y resiste mejor a la noxas en gestaciones pretermino que en gestaciones a termino (14). El feto inmaduro puede sobrevivir periodos prolongados de asfixia, pero paradójicamente, su capacidad para sobrevivir le expone a hipotensión e hipoperfusión. Un periodo siguiente de hipoperfusión cerebral importante y reducción de la distribución de oxigeno ocurre luego de la asfixia conduciéndole a secuelas neurológicas y conductuales en la vida postnatal (13). Así, el 96,3% (105/109) de las muertes cerebrales fetales en las gestantes con preeclampsia-eclampsia de este estudio ocurrieron a una edad mayor de la semana 33 ; el 58,7% (64/109) de las muertes cerebrales fetales ocurrieron luego de la semana 39 (64/109), y el 21,1% (23/109) ocurrieron a una edad entre semana 34 y 36 de gestación (tabla 4). Además, comparado con

el hijo de gestante sin preeclampsia-eclampsia (normotension), la probabilidad de muerte fetal, neonatal y perinatal del hijo de pacientes con preeclampsiaeclampsia es significativamente mayor entre las semanas 34 a 36 comparado con las otras edades gestacionales (tabla 4, 5, y 6). Estos hallazgos señala que toda preeclampsia que se manifiesta clínicamente antes de la semana 37 es severa, ya que el hijo de estas mujeres tienen una alta probabilidad de morir o nacer enfermo (prematuro). En apoyo de esta aseveración está el resultado del analisis de regresion multivariado de este estudio para la prediccion de la morbilidad del recien nacido de madre con preeclampsia y eclampsia. La prematuridad (nacimiento antes de la semana 37) fue la variable más importante que predice la existencia de morbilidad de estos niños al momento de nacer con un riesgo de posibilidad (OR) de 3,9 (tabla 7). Otros factores independientes que predicen la morbilidad neonatal fueron el sexo fetal varon y el mayor numero de consultas prenatales. Comparado con el sexo femenino, el feto masculino tiene mayor riesgo significativo de nacer prematuramente en diferentes poblaciones (16) y se asocia con riesgo aumentado de pre-eclampsia (17). Asi, en una serie de 1’158,276 ninos suecos nacidos durante los anos 1990 a 2001 cuando se evaluo todas las edades gestacionales, los recien nacidos varones se asociaron con significativo riesgo de pre-eclampsia, infeccion, ruptura prematura de membranas fetales, abruptio placentae, polihidramnios nacimiento premturo comparado con los recien nacidos femeninos (17). Ademas, el feto varon se asocia con la diabetes gestacional, macrosomia fetal, partos distocicos debido a mayor tamano del feto y accidentes del cordon umbilical, lo que obliga el mayor empleo de cesarea de urgencia comparado con los fetos femeninos (18-19). Las primigrávidas con feto varón tienen mayor ganancia ponderal y mayor volumen de expansion plasmatica, el cual mejora el flujo sanguineo uteroplacentario, facilitando el pasaje de nutrientes y permitiendo el mayor crecimiento del feto varon. Una volemia mayor del normal con fetos varones que con femeninos es parte de la razón por la que es más frecuente la hipertensión arterial en gestantes con feto varón. La otra razon seria el factor 3 similar a la hormona insulina (INSL3), el cual es producido por las celulas de Leydig del testiculo fetal. Esta hormona es responsable de la primera fase del descenso testicular transabdominal (21). Nuestros hallazgos senalan que la preeclampsia y la eclampsia son manifestaciónes Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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clínicas de la enfermedad vascular del embarazo y los factores patogénicos de ambos estados clínicos son diferentes. La preeclampsia seria la manifestación clinica del síndrome metabólico del embarazo caracterizado por el sobrepeso/obesidad pregestacional de la paciente (tabla 2) asociado al dano vascular (hipertensión arterial, restricción de crecimiento fetal, neonato PEG, apgar bajo al nacer, tabla 3). Actualmente, se acepta que el tejido adiposo es un sistema endocrino porque secreta varias proteínas metabolicamente activas, tales como la resistina, leptina, resistina, adiponectina, TNF- , IL-6 y adipokinas (23), los cuales se encuentran elevados en la sangre de las mujeres con preeclampsia (22). El diagnostico de preeclampsia requiere de profesionales competentes durante el cuidado prenatal que sospechen el diagnostico y confirmen el dano endotelial en los organos vulnerables. En cambio, la eclampsia es precedida siempre por síntomas de apoplejía (cefalea, tinnitus, vision borrosa) y/o signos inminente de rotura hepatica (epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho del abdomen). De manera que la eclampsia ocurre porque la mujer no esta informada del riesgo de perder la conciencia y la vida en el embarazo ; la falta de información materna se asocia a bajo grado de instruccion de la mujer (tabla 2), que no le permitiría a acceder al cuidado de su salud en forma oportuna y de calidad. La asociación del número de consultas prenatales maternas con la mayor riesgo de morbilidad del recien nacido de madre con preeclampsia-eclampsia obedeceria al hecho que cuanto mayor es el numero o severidad de las complicaciones maternas, el numero de atenciones antenatales es mayor, tal como se observa en la tabla 1. Se reconocen dos limitaciones del presente estudio: 1) la caracteristica retrospectiva de la información que se ha recogido a traves del sistema informatico perinatal y no de las historias clinicas, lo que pudo haber impedido registrar con exactitud la frecuencia de las complicaciones maternas y perinatales; y 2) las pacientes estudiadas pertenecen a una población seleccionada de estrato economico medio y bajo proveniente del cono norte de Lima en un 60% (24), quienes tuvieron atención prenatal en un hospital universitario donde se sigue un protocolo de manejo estandarizado (27), a traves del cual las pacientes ,durante su atención prenatal, reciben consejo nutricional y orientación para mejorar el estilo de vida y durante el parto, se sigue un manejo protocolizado. Estas medidas pudieron haber alterado la historia natural de la preeclampsia y eclampsia en las gestantes. Por tal

motivo, estas conclusiones no pueden generalizarse a toda la población peruana y se requieren estudios interinstitucionales en todo el pais que nos permitan corroborar las conclusiones a las que se ha arribado. En conclusión, la preeclampsia y la eclampsia son manifestaciónes clínicas de la enfermedad vascular del embarazo y los factores patogénicos de ambos estados clínicos son diferentes. La preeclampsia es manifestación del síndrome metabólico del embarazo y su diagnostico requiere de profesionales competentes durante el cuidado prenatal. La eclampsia se asocia a bajo grado de instruccion de la mujer, que no le permitiría a acceder al cuidado de su salud en forma oportuna y de calidad. Se recomienda la inducción del parto a partir de la semana 33 en embarazos complicados por preeclampsia por existir mayor riesgo de lesiones cerebrales fetales irreversibles debido a la hipoxia ocasionado por la preeclampsia y a fin de evitar la hemorragia cerebral materna que conduce a la eclampsia. La figura 1 muestra la etiopatogenia de los cuadros clinicos de preeclamosia y eclampsia. BIBLIOGRAFÍA 1. Parretti E, Lapolla A, Dalfrà M, Pacini G, Mari A, Cioni R, Marzari C, Scarselli G, Mello G. Preeclampsia in lean normotensive normotolerant pregnant women can be predicted by simple insulin sensitivity indexes.Hypertension. 2006 ;47(3):449-53. 2. Núñez O y Pacora P. Diabetes Mellitus y Gestación. En Texto de Ginecología , Obstetricia y Reproducción.(Ed. José Pacheco),REP SAC, Lima-Peru,2007, p. 1169-1187. 3. Pacora P. El origen de la Preeclampsia y Eclampsia: La Placentacion. Rev Per Gin Obst 2006 ; 52; 4: 202-212. 4. Pacora P, Inar W, Huiza L. El síndrome metabólico del embarazo en Lima: consecuencias en la salud de la madre, el feto y el recién nacido.Ana Fac Med Lima 2005; 66 (Suppl1) : S34. 5. Comité on Technical Bulletins of The American Collage of Obstetricians and Gynecologists.Technical Bulletins No. 219.Int J Obstet Gynaecol Obstet 1996;53:175-83. 6. Belmont TL, De los Rios F, La Hoz RM; Salviz M, Contreras H. Mortalidad materna en la Division de Salud Lima Ciudad V. 2000-2004. Rev Per Ginecol Obstet 2005;51;5:143-149. 7. Pacheco J. Disfunción endotelial en la preeclampsia. Anales de la Facultad de Medicina UNMSM 2003;64;1:43-54. 8. Pacheco J. Preeclampsia/eclampsia : Reto para el Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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ARTÍCULO ORIGINAL

Cirugía fetal en un modelo animal para la corrección del mielomeningocele. Fetal surgery in an animal model for myelomeningocele correction. Dr. Mario Palermo Dr. C. Ramos Dr. G. Iorio Dr. L. Petrelli Dr. E. Salas Dr. H.Bodor Dr. E.Paganini Dra. D.MontesVarela Dr. F. Mahmoud Dr. Herman Romero Ramírez RESUMEN El Mielomeningocele representa una de las malformaciones congénitas más frecuentes y severas en humanos, que afecta aproximadamente a 1 de cada 2000 recién nacidos en el mundo. Existe sólida evidencia que apoya la necesidad de tratamiento precoz. Dentro de las posibilidades de tratamiento actuales tiene especial interés la reparación quirúrgica durante la vida intrauterina. El trabajo con un modelo animal constituye el paso previo necesario a la intervención en humanos. El objetivo de este reporte es mostrar los resultados obtenidos en un modelo animal en el que se realizo reparación de la columna vertebral en mielomenigoceles creados instrumentalmente. Durante el período mayo de 2002 hasta mayo de 2004 se ha reclutado un grupo de 23 ovejas de raza merino, a las que se les realizó quirúrgicamente, a los 80 días de preñez, un mielomeningocele realizando una laminectomía de lumbar 1 a 4 con apertura del canal medular y exposición del contenido al líquido amniótico. Las ovejas fueron aleatorizadas para ser incluídas 3 grupos: 1. grupo control, y 2. y 3. grupos de intervención. En uno de ellos se realizó una reparación neuroquirurgica convencional, y en el otro grupo una reparación colocando una membrana de tejido dérmico porcino acelular cultivado. Los corderos del grupo control nacieron con manifestaciones clínicas severas de la enfermedad (3 de 5 corderos), con incapacidad Departamento Materno Infantil-Bioterio Hospital Nacional Prof.A. Posadas Buenos Aires, Argentina.

en la deambulación e incontinencia de esfínteres; en los corderos de ambos grupos de intervención las manifestaciones clínicas de Espina Bífida fueron leves (4 de 5 corderos), con dificultad leve en la deambulación y continencia de esfínteres. Se concluye que los resultados debido al reducido número de intervenciones, no son concluyentes, pero muestran una tendencia a favor de la intervención de reparación intrautero del mielomeningocele. PALABRAS CLAVE: Mielomeningocele; cirugía fetal; ovejas; corderos. ABSTRACT Myelomeningocele is one of the most frequent and severe congenital defects in humans, affecting approximately one in 2000 worldwide. This pathology is of great medical and social relevance due to its high morbidity, multiple sequela and high social cost. There is ing evidence in favor of early treatment, particularly through intra uterine surgical correction. The work on animal models is a required preliminary step before intervention on humans. In agreement with several other investigative groups we have chosen an animal model that allows us to know the results of spine correction in surgically induced myelomeningocele. From may of 2002 until may of 2004 we recruited 23 sheep to whom we induced myelomeningocele surgically at 80 days of gestational age, Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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through 1 to 4 lumbar laminectomy with opening of bone marrow channel and exposure to amniotic fluid. All sheep were randomized to be included in three groups: control group A, and intervention groups B (conventional intervention) and C (conventional plus noncellular porcine skin patch). Neonate lambs (3 out of 5) in the control group presented with severe clinical disease related disabilities, namely walking impairment and incontinence. Lambs in B and C groups showed less severe impairment: slight walking handicap and lack of incontinence. Because of the small sampling the results we reached are not conclusive, though they show a trend in favor of intrauterine correction of Myelomeningocele. KEYWORDS: Myelomeningocele; Fetal surgery. INTRODUCCIÓN El Mielomeningocele representa una de las malformaciones congénitas más frecuentes y severas en humanos, que afecta aproximadamente a 1 de cada 2000 recién nacidos en el mundo (1). En Estados Unidos es la segunda malformación más frecuente, y afecta a uno de cada 1000 recién nacidos; por año nacen entre 1500 y 2000 niños con MMC, lo que determina un costo anual de 200.000.000 U$S (2). En esta patología las meninges y el tejido neural son expuestos al medio intrauterino en una etapa temprana del desarrollo (alrededor de la tercera semana de gestación). Posterior a la gastrulación, se forma placa neural y se fusiona progresivamente hasta que se forma el tubo neural, el cual luego será cubierto por mesénquima. El cierre del tubo neural ocurre desde la región cervical media y procede, simultáneamente, en dirección cefalica y caudal. El MMC ocurre al existir una falla localizada del cierre del tubo neural. Esta puede ocurrir en cualquier sitio de la medula espinal, pero es mas frecuente en la zona lumbar. En esta porción afectada se observa el canal espinal abierto, con una placa neural adelgazada en lugar de un cordón (3). La afectación neurológica del feto ocurriría en dos estadios (two–hit hypothesis) (9). Un primer estadio con alteración del cierre de la columna donde aparece primero el defecto en el cierre del tubo neural y cualquier mielodisplasia asociada, y un segundo estadio en el que se produce el trauma generado por la exposición del tejido neural al medio intaranmiotico. La cirugía fetal del MMC teóricamente evitaría este último evento. Se cree que la etiología es multifactorial. La expo-

sición a varios agentes teratogénicos como el ácido valproico, la carbamazepina, antagonistas del calcio y la hipertermia han sido implicados. El déficit de folato y su suplementación dieron como resultado una disminución del 70% de trastornos del cierre del tubo neural (4,5,6). También existirían factores genéticos, que en el humano se asocian a las trisomías del cromosoma 13 y 18, pero aún no se ha podido aislar ningún gen que lo produzca (7,8). Este desorden embriológico determina graves secuelas, como por ejemplo paraplejía, paresias, incontinencia urinaria y fecal, reflujo vesicoureteral, disfunción sexual, deformaciones esqueléticas y herniación del cerebro posterior, siendo esta ultima la principal causa de muerte en los primeros 5 años de vida de estos niños (9,10). La herniación del cerebro posterior se define como el desplazamiento de la parte inferior del vermis cerebeloso y de las amígdalas cerebelosas dentro del canal cervical, produciendo la elongación del cuarto ventrículo dentro del canal cervical (11). Si bien se desconoce la patogénesis de la herniación cerebelosa la hipótesis más sólida sostiene que la pérdida de líquido cefalorraquídeo a través de la lesión espinal causaría un desequilibrio de las presiones entre este último y la cavidad amniótica (12). Existe evidencia que demuestra que la alteración primaria de esta patología se desarrollaría a nivel del mesodermo, sin existir compromiso neurológico inicial, por lo tanto, el objetivo de la cirugía fetal intrautero es realizar la corrección de este defecto debido a que una vez instaladas las lesiones neurológicas son irreversibles, no existiendo en la actualidad una terapia apropiada que mejore el daño neurológico ya instalado. El objetivo de este estudio es observar la evolución clínica y por imágenes en un modelo animal, de las distintas técnicas quirúrgicas propuestas en la reparación de la columna vertebral en mielomenigoceles creados instrumentalmente. Evidencia que apoya la corrección de mielomeningocele intrautero Hay información muy limitada que explique la lesión del tejido neuronal cuando es expuesto al medio intrauterino. Experimentos que incluyen cultivos de medula espinal en líquido amniótico de embarazos avanzados sugieren que este último sería altamente tóxico para el tejido neural. En médulas espinales de ratas que fueron expuestas a líquido amniótico a diferentes edades gestacionales, las neuronas no se alteraron temprano en la gestación, pero a partir de las 34 semanas, el líquido amniótico se volvía mas tóxico, aparentemente Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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debido a un aumento de la urea y una disminución de la tonicidad del líquido amniótico (13). Se han estudiado varios métodos de reparación intrauterina de MMC en ratones, conejos, ovejas, cerdos y monos (14,15,16,17,18,19). En un modelo de feto de mono se realizaron laminectomías intrautero, cerrando un grupo inmediatamente y dejando el otro abierto. Al nacer, el grupo sin reparar desarrollaró paraplejía e incontinencia, mientras que en el grupo con reparación inmediata los monos se encontraban sin alteración. En modelos de ratas, la creación de una disrrafia espinal a la mitad de la gestación, causó deformidad y disfunción motora. El cierre de este defecto resultó en animales normales al nacer. Estos resultados también fueron duplicados por el mismo equipo de estudio en cerdos. La mayor evidencia de lesión intrautero de la medula espinal expuesta fue demostrada en MMC creados quirúrgicamente en fetos de ovejas. En estos estudios experimentales fueron intervenidos los animales a los 75 días de gestación. Un grupo fue estudiado antes del término y a otro se le permitió llegar al final de la gestación, observándose que los animales que habían llegado a término tenían mayor daño en el tejido neural que aquellos nacidos pretermino. En otros experimentos realizados por Meuli y colaboradores (19,20), quienes crearon mielomenigoceles quirúrgicamente en fetos de ovejas y que luego corrigieron, se observó que al nacimiento estas, presentaban función motora normal, continencia vesical y fecal conservada y función sensorial conservada. Recientemente, Paek y colaboradores demostraron que la herniación del cerebro posterior ocurre en fetos de ovejas a quienes se les creo un MMC y que luego de la reparación intrautero la herniación estaba ausente (21). Además, ya existen importantes evidencias en humanos que el cierre precoz del Mielomeningocele permite la regeneración de las lesiones en la medula espinal luego de la cirugía, disminuyendo en los recién nacidos la hidrocefalia y la herniación del cerebro posterior (22,23). MATERIAL Y MÉTODOS Se intervinieron quirúrgicamente 23 ovejas raza merino con gestación de 80 días, realizando sobre el feto una apertura del canal vertebral y medular reproduciendo instrumentalmente una lesión de MMC. Para lo anterior se utilizaron las técnicas descriptas en

trabajos anteriormente publicados (24). En resumen, luego de realizada una anestesia de tipo inhalatoria con isoflorano en la oveja preñada, se realizó una cirugía símil cesárea con una histerotomía para exponer el dorso del feto, a quien se realizó una escisión oval sobre la piel y plano muscular paraespinal a nivel de la columna lumbar, evidenciando las apófisis dorsales y transversas. Posteriormente, bajo microscopia, para reconocer los diferentes planos, se realizaron las laminectomías de lumbar 1 a 4, se abrió la duramadre, retrayendo lateralmente ambos flaps y finalmente se realizó una incisión en el rafe medio de la médula hasta el conducto del epéndimo hasta permitir la salida de líquido cefalorraquídeo. De esta manera se dejó expuesto el tejido medular al liquido amniótico, y el espacio subaracnoideo en o directo con la cavidad amniótica. Se reposicionó el feto y se realizó una primer línea de sutura dejando espacio para colocar el catéter fijado con un punto, se reintrodujo el liquido amniótico, previamente extraído, con el agregado de antibióticos y se procedió al cierre de la pared por planos según técnica habitual. Luego de esta primera cirugía, los animales fueron FOTO 1 REALIZACIÓN QUIRÚRGICA DEL MIELOMENINGOCELE

divididos en forma aleatoria en tres grupos: grupo A o control (sin reparación), grupo B o con reparación neuroquirúrgica tradicional y grupo C reparados con parche dérmico. La aleatorización se realizó con tabla de números aleatorios y la asignación se realizó en sobres opacos cerrados. A los 110 días de gestación se realizó una segunda cirugía para la corrección de la lesión, implementando dos técnicas diferentes. Una, la reparación tradicional neuroquirúrgica, realizada por un neurocirujano con experiencia en la reparación postnatal de mielomeniRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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goceles en humanos. La otra técnica se realizó colocando un injerto de derFOTO 2 MIELOMENINGOCELE: REPARACIÓN. TÉCNICA CON PARCHE

mis porcina acelular, utilizada para fcubrir grandes defectos en piel de pacientes con quemaduras graves (27,28). Entre los 145 y 155 días se realizaron las cesáreas FOTO 3

programadas, con anestesia epidural o los partos. El

estudio de estos animales fué comparado con un grupo de corderos del mismo pool genético, que no fue intervenido quirúrgicamente. Estudio neurológico de los corderos nacidos Luego de la cesárea los corderos recién nacidos fueron evaluados clínicamente durante los primeros siete días de vida, por el mismo veterinario de acuerdo a un protocolo (25), que incluye:Estado general de salud; Evaluación del sensorio; Reflejos espinales; Reacciones posturales; Deambulación; Postura; Sensibilidad del dolor (superficial, con aguja hipodérmica y profunda con pinza hemostática de kocher) de anteriores, posteriores y cuarto trasero; Evaluación de la micción; Evaluación de la defecación Entre el tercer y séptimo día se realizara estudio de potenciales evocados somáticos y sensitivos, con el fin de demostrar la respuesta somatosensitiva de la corteza cerebral a la estimulación de un nervio periférico, donde son requeridas vías de conducción intactas en la medula espinal. Dichos resultados fueron estadísticamente estudiados utilizando las diferencias de medias y sus desvíos standard. Durante estos días se realizó una resonancia magnética nuclear, para evidenciar las imágenes de alteraciones del sistema nervioso central (grado de Arnold Chiari, hidrocefalia, grado de herniación de medula y fijación a tejidos circundantes) (26). Los corderos neurológicamente afectados, con incapacidad de mantener la estación y/o la deambulación fueron sacrificados a partir del séptimo día. Este Estudio de Investigación contó con la aprobación del Comité de Docencia e Investigación y del Comité de Etica del Hosp. Prof. A. Posadas. RESULTADOS Las 23 ovejas reclutadas fueron asignadas en forma aleatoria a los tres grupos: “A” o grupo control con 9 (nueve) individuos, “B” o neurocirugía convencional con 7 (siete) individuos y “C” o grupo de reparación quirúrgica con membrana con 7 (siete) individuos. En los tres grupos se practicó la primera cirugía a los 80 días de preñez y ocurrieron 3 (tres) abortos en el grupo control y 1 (uno) en el grupo convencional. La 2ª cirugía de reparación, por los dos métodos mencionados, se realizó a los 110 días de preñez, sin realizar ninguna intervención en el grupo de control; en ésta cirugía ocurrieron 2 (dos) abortos en cada uno de los grupos de intervención, sin abortos para el grupo de control. Ocurrieron 1(una) muerte en cada uno de los grupos y 1 (uno) parto prematuro en el grupo al que se le realizó la reparación con membrana. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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Se produjeron los nacimientos a los 155 días de gestación obteniéndose: 3 (tres) cesáreas y 2 (dos) partos en el grupo control; 2 (dos) cesáreas, ningún parto y parto distócico con la muerte del cordero en el grupo de intervención convencional; y para el grupo reparado con membrana, 2(dos) cesáreas y 1 (uno) parto. De las 9 ovejas asignados al grupo control, se pierden 4 y quedan 5, y los productos son 5 corderos, 2 machos y tres hembras. En el grupo de cirugía convencional de las 7 se pierden 5 y quedan 2 ovejas, cuyos productos son 2 corderos 1 macho y 1 hembra. En el tercer grupo, cirugía de membrana, de las 7 ovejas se pierden 4 y quedan 3, con 2 corderos hembra y 1 macho. Fue establecida la siguiente clasificación clínica para la evaluación de los corderos: G0: animal sin signología clínica, absolutamente normal; G1: deambulación normal o con dificultad leve-controla esfínteres-PESS:pos; G3: deambula con dificultad-no controla esfínteres-PESS:neg; G4: no deambula, no se sostiene-no controla esfínteres-PESS:neg Se realizaron imágenes de resonancia magnética, y según los criterios de diagnóstico por imágenes de la Espina Bífida, se clasificó a los corderos si presentaban: Chiari: herniación de cerebro posterior o amígdalas cerebelosas; Siringomielia; Xifosis; adherencias en reparación. Se los clasificó como grado 0, 1, 2, 3 ó 4 según tuvieran ninguno, 1, 2, 3 ó los 4 defectos sumados respectivamente. Se realizaron en los corderos Potenciales Evocados Somato Sensitivos (PESS). Los resultados son consignados en la tabla siguiente, junto con los resultados finales clínicos y de imágenes y las correlaciones entre los valores: En el cordero V376, perteneciente al grupo control, se encuentra un defecto en la RMN, pero clínicamente, el cordero es normal. Este comportamiento se debe a que ocurrió una reparación espontánea de la apertura del canal realizada quirúrgicamente. Este resultado es coincidente con iguales hallazgos de otros grupos de investigación. CONCLUSIONES Los resultados no son concluyentes, pero muestran una tendencia a favor de los dos grupos de intervención en los que se realizó la reparación neuroquirúrgica convencional y la reparación con la colocación de la membrana de tejido dérmico porcino. Clínicamente el grupo sin reparar, exceptuando el caso mencionado de reparación espontánea con clínica G0, tuvo un cordero G1 y 3 corderos G3, para un total de 5 corderos en éste grupo. En los grupos de intervención: en la reparación neuroquirurgica convencional

los 2 corderos eran clínicamente G1; y en el grupo en el que se colocó la membrana 2 de los corderos de los 3 corderos fueron G1 y un cordero G2; ninguno de los corderos de los grupos en los que se realizó la intervención, presentaron defectos clínicos graves (G3). El desarrollo de las técnicas quirúrgicas, tomando como modelo las técnicas aplicadas por otros grupos; la aplicación de nuevo instrumental adecuado a las necesidades de la cirugía fetal en el modelo animal; la revisión y modificación de los protocolos de anestesia que permitió obtener mejores resultados en la relación de la oveja y su cordero para la lactancia, son sólo algunos de los temas que éste grupo ha debido resolver durante el desarrollo de la investigación. El trabajo conjunto del equipo ha permitido la adquisición de nuevas destrezas que serán fundamentales para el manejo futuro de la cirugía fetal intrautero en humanos. Consideramos que el desarrollo de la Cirugía Fetal Intrautero, será en el futuro una herramienta fundamental para la corrección de alteraciones como el Mielomeningocele que evitarán la progresión de la enorme morbilidad y significación sanitaria que tiene ésta patología y otras similares. Colaboradores: Dres. Lijdens, E. Mónaco, A. Sticotti, S. Pellegrino, F .Drago, H. Dr. Dominici, A. Fernández, A. Cornicelli, P. Solis, S. Sr.Fonseca, Sra.Lazarte, Sr. Palomeque.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitroglicerina transdérmica en la amenaza de parto pretérmino. Endovenous isoxuprine clorhidrate or transdermal nitroglycerin in the treathened preterm labor. Dra. María Labarca-Acosta Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dra. Mery Guerra-Velásquez Dr. Jorly Mejia-Montilla Dra. Nadia Reyna-Villasmil Dra. Duly Torres-Cepeda Dr. Ismael Suárez-Torres Dr. Joel Santos-Bolívar.

RESUMEN El objetivo de la investigación fue comparar la eficacia del clorhidrato de isoxuprina endovenoso con nitroglicerina transdérmica en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino. Se seleccionaron 82 embarazadas con edad gestacional entre 24 y 34 semanas y diagnóstico de amenaza de parto pretérmino para recibir nitroglicerina transdérmica (grupo A; n = 41) o clorhidrato de isoxuprina endovenoso (grupo B; n = 41). Se evaluaron tiempo de cese de las contracciones y los efectos adversos maternos. El promedio de edad gestacional de las pacientes al momento del ingreso fue de 31, 8 +/-2,7 semanas en el grupo A y 32,4 +/- 2,4 semanas para el grupo B (p = ns). Se logró una tocólisis efectiva en las primeras 24 horas en 75,6% de las pacientes del grupo A y en 61,0% de las pacientes del grupo B (p = ns). Después de 7 días de tratamiento, 51,2% de las pacientes del grupo A y 36,6% de las pacientes en el grupo B aún permanecían sin contracciones (p = ns). Se logro un retraso del parto mas alla de las 34 semanas en 41,7% de las pacientes tratadas con parches de nitroglicerina y 26,8% de las pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina (p = ns). La cefalea, y las palpitaciones fueron mas frecuentes en el grupo A, mientras que los temblores y calorones fueron mas frecuentes en las pacientes del grupo B (p = ns). Se concluye que la nitroglicerina transdérmica es igual de efectiva que el clorhidrato Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso” Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela.

de isoxuprina en la tocólisis de la amenaza de parto pretérmino. PALABRAS CLAVE: Isoxuprina; Nitroglicerina; Parto Pretérmino. ABSTRACT The objetive of research was to compare the efficacy of endovenous isoxuprine clorhidrate with transdermal nitroglycerin in the treatment of treathened preterm labor. Eighty two patients with a gestational age between 24 and 34 weeks and treathened preterm labor were selected to receive transdermal nitroglycerin (group A; n = 41) or endovenous isoxuprine clorhidrate (group B; n = 41). Time of ceasing of uterine contractions and maternal adverse effects were evaluated. Mean gestational age of patients at the moment of hospitalization was 31.8 +/- 2.7 weeks in group A and 32.4 +/- 2.4 weeks in group B (p = ns). Tocolysis was successful into first 24 hours in 75.6% of patients in group A and 61.0% in patients of group B (p = ns). After 7 days of treatment, 51,2% of patients in group A and 36,6% of patients in group B still were without contractions (p = ns). A delay in delivery over 34 weeks was obtained in 41,7 of patients treated with nitroglycerin patches and 26,8% in patients treated with endovenous isoxuprine clorhidrate (p = ns). Headache and palpitations were more frequent in group A, while tremors and sweating were Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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more frequent in group B (p = ns). It is concluded that transdermal nitroglycerin is as effective as isoxuprine clorhidrate for tocolysis in treathened preterm labor. KEYWORDS: Isoxuprine; Nitroglycerin; Preterm Labor. INTRODUCCIÓN El parto pretérmino representa cerca del 10% de los nacimientos y es la principal causa de muerte perinatal (1). Las infecciones locales y sistémicas, hemorragia pre-parto y las anomalías fetales predisponen a las contracciones uterinas antes del término, pero en cerca de la mitad de los casos no se encuentra una causa obvia para la aparición del trabajo de parto (2). Debido a que el riesgo perinatal es inversamente proporcional a la edad gestacional al momento del parto, se ha propuesto que retrasar el parto pretérmino reduciría la morbilidad y mortalidad perinatal. Los betamiméticos son las de primera elección en el tratamiento del trabajo de parto pretérmino (3,4). De los tres tipos de receptores β adrenérgicos, los β2 son los que se encuentran en el útero, y su estimulación provoca la relajación de la fibra muscular lisa uterina. Los efectos secundarios más comunes se asocian al efecto estimulante de los otros receptores β. (5). Además, la terapia con betamiméticos puede aumentar el riesgo neonatal de hemorragia intraventricular (6). La nitroglicerina (NTG) es un relajante del músculo liso que actúa a través de su metabolito, el óxido nítrico. La nitroglicerina y otros nitritos de larga acción son istrados en una amplia variedad de condiciones cardiovasculares, pero su uso en la obstetricia se ha limitado a su istración endovenoso en casos esporádicos que requieren rápida dilatación uterina como la remoción manual de la placenta o corrección de la inversión uterina (7). Durante el embarazo, es comúnmente utilizada para el tratamiento del infarto del miocardio y la hipertensión materna (8). El uso potencial como tocolítico de la NTG fue explorado inicialmente en un estudio observacional (9), en el cual se incluyeron 13 pacientes con parto pretérmino y se reportó una prolongación del embarazo de 59 días sin efectos adversos significativos. Rowlands et al. (10) estudiaron 10 mujeres y el promedio de prolongación observada del embarazo fue de 46 días. A excepción de un caso de hipotensión materna y algunos casos de cefalea, el medicamento fue bien tolerado. Los resultados de estos estudios, debido al pequeño número de pacientes no permiten comprobar la efectividad de la NTG transdérmica sobre las drogas betamiméticas.

El objetivo de la investigación fue comparar la eficacia del clorhidrato de isoxuprina endovenoso con nitroglicerina transdérmica en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino. MATERIALES Y MÉTODO Se incluyeron a todas las pacientes con edad gestacional entre 24 y 34 semanas diagnóstico de amenaza de parto pretérmino, que se definirá como la presencia de contracciones uterinas regulares (6 o más por hora y con una duración de más de 30 segundos) con o sin evidencia de dilatación y/o borramiento cervical y membranas integras. Se excluyeron las pacientes con gestaciones múltiples, con condiciones médicas que contraindiquen el uso de cualquiera de los medicamentos, presencia de infección intrauterina, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, hemorragia anteparto o polihidramnios. El Comité de Ética del hospital aprobó el estudio y se obtuvo consentimiento por escrito de todas las pacientes. Una vez que la paciente se le realizó el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino se le realizó un electrocardiograma antes, a las 24 horas después del inicio del tratamiento y al momento de omitir el tratamiento. La presión arterial y la frecuencia cardiaca fueron monitorizadas al inicio del tratamiento y cada 15 minutos durante las primeras dos horas y luego cada 8 horas. Las muestras de sangre venosa para determinar las concentraciones de glicemia y electrolitos se repitieron en ambos grupos de pacientes a las 24 horas y al final del tratamiento. También se realizó un ecograma antes de iniciar el tratamiento. Posterior a la obtención del consentimiento informado se les istró 500 ml de solución salina al 0,9% y se practicó la asignación al azar. Para obtener una distribución igual del uso de los medicamentos en cada uno de los grupos, se asignaron sobres sellados con una distribución al azar entre los diferentes grupos. Las pacientes tratadas con NTG (grupo A) recibieron un parche de 50 mg de NTG. El parche fue colocado sobre la piel de la cara lateral del tórax. Si las contracciones no desaparecían en la hora siguiente a la colocación del primer parche, se colocó un parche adicional sobre la piel. Si las contracciones cesaban se dejaba el parche por 12 horas y luego fue retirado y se colocó un nuevo parche cada 12 horas. Si las contracciones no cedían luego de 2 horas de la colocación de los parches de NTG, entonces estos fueron removidos y se comenzó el tratamiento con clorhidrato de isoxuprina y se excluyó a la paciente del estudio. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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El clorhidrato de isoxuprina (grupo B) se preparó en una infusión de 4 ampollas (40 mg) en una solución glucosada al 5%, y se inició con una dosis de carga de 200 μg por minuto por vía endovenosa. Tan pronto como se consiguió la tocólisis, el goteo de la infusión se disminuyó lo suficiente para mantener la tocólisis. La dosis máxima fue de 400 μg por minuto, o dependiendo de la frecuencia cardiaca materna (máximo 130 latidos por minuto). A cualquiera de las pacientes de ambos grupos que presente contracciones persistentes antes de las 30 semanas de gestación se le indicó un aintiinflamatorios no esteroideos cada 8 horas. La medicación tocolítica fue interrumpida a la semana 35 de gestación. La evaluación de la efectividad del tratamiento se realizó mediante la proporción de partos a las 24 horas y 7 días del inicio del tratamiento y el número de partos antes de las 34 semanas. Los efectos adversos (taquicardia, enrojecimiento facial, cefalea, edema periférico, dolor torácico, náuseas, vómitos) de las pacientes fueron evaluados por interrogatorio a las pacientes a las 2 horas después del tratamiento y, posteriormente, en periodos de 24 horas. Los resultados se presentaran en tablas. Se utilizaron medidas absolutas y relativas. Las variables cuantitativas de los pacientes de ambos grupos se analizaron con la prueba t de Student para muestras no relacionadas y las variables cualitativas fueron analizadas con la prueba exacta de Fisher. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa. TABLA 1

RESULTADOS Se seleccionó un total de 82 pacientes las cuales se asignaron al azar para recibir parches de NTG (grupo A; n = 41) o clorhidrato de isoxuprina (grupo B; n = 41). La duración promedio del tratamiento en el grupo A fue de 4,9 +/- 1,9 días y en el grupo B fue de 5,6 +/- 2,1 días (p = ns). El promedio de edad gestacional de las pacientes al momento del ingreso fue de 31, 8 +/- 2,7 semanas en el grupo A y 32,4 +/- 2,4 semanas para el grupo B (p = ns). Las características maternas al momento del inicio del estudio se muestran en la tabla 1. Los resultados del tratamiento tocolítico se muestran en el tabla 2. Se logró una tocólisis efectiva en las primeras 24 horas en 75,6% de las pacientes tratadas con parches de NTG y en 61,0% de las pacientes del grupo tratado con clorhidrato de isoxuprina (p = ns). Después de 7 días de tratamiento, 51,2% de las pacientes del grupo A y 36,6% de las pacientes en el grupo B aún permanecían sin contracciones (p = ns). Se logro un retraso del parto mas alla de las 34 semanas en 41,7% de las pacientes tratadas con parches de NTG y 26,8% de las pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina (p = ns). TABLA 2

CESE DE LAS CONTRACCIONES SEGÚN GRUPO DE TRATAMIENTO Efecto tocolítico n (%)

GRUPO A Nitroglicerina (n = 41)

24 horas 7 días > 34 semanas

31 (75,6) 21 (51,2) 17 (41,7)

GRUPO B Clorhidrato de isoxuprina (n = 41) 25 (61,0) 15 (36,6) 11 (26,8)

p

ns ns ns

CARACTERÍSTICAS MATERNAS GENERALES

Edad, años Edad gestacional al momento del ingreso, n (%) 24-28 semanas 28-30 semanas 30-34 semanas

GRUPO B GRUPO A Clorhidrato p Nitroglicerina de isoxuprina (n = 41) (n = 41) 27,7 +/- 5,4 26,5 +/- 4,2 ns

12 (29,3) 15 (36,6) 14 (34,1)

10 (24,4) 14 (34,1) 17 (41,5)

ns

Nulípara Multípara

21 (51,2) 20 (48,8)

18 (43,9) 23 (56,1)

ns

Tratamiento tocolítico previo,n(%) Dilatación cervical, n (%)

19 (46,3)

17 (41,5)

ns

< 2 centímetros > 2 centímetros

39 (95,1) 2 (4,9)

37 (90,2) 4 (9,8)

ns

Paridad, n (%)

Los efectos de la NTG transdérmica y el clorhidrato de isoxuprina sobre la presión arterial sistólica y diastólica, y la glucosa sérica se muestran en el tabla 3. Se observó que en las pacientes tratadas con parches de NTG los valores promedio de presión arterial sistólica en los diferentes periodo de evaluación presentaban una tendencia a ser más altos comparado con las pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina. Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p = ns). Con respecto a la presión arterial diastólica, se observó que las pacientes del grupo A presentaban valores significativamente mas bajos al compararlos con las pacientes del grupo B (p < 0,05). En el grupo de pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina se observó un aumento significativo de las concentraciones séricas de glucosa (p < 0,05) tanto en comparación Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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TABLA 3

EFECTOS DEL CLORHIDRATO DE ISOXUPRINA Y LA NITROGLICERINA SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL MATERNA Y LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA. GRUPO A Nitroglicerina (n = 41) Presión arterial sistólica Antes del tratamiento Después de 1 hora Después de 2 horas

GRUPO B Clorhidrato de isoxuprina (n = 41)

117,2 +/- 11,1 116,4 +/- 12,6 118,3 +/- 10,1 114,5 +/- 11,1 116,9 +/- 10,6 115,1 +/- 12,3

p

ns ns ns

Presión arterial diastólica Antes del tratamiento 72,1 +/- 10,5 Después de 1 hora 65,7 +/- 7,1 Después de 2 horas 64,4 +/- 8,0

71,8 +/- 8,9 70,6 +/- 6,7 69,6 +/- 7,9

ns < 0,05 < 0,05

Glucosa Antes del tratamiento Después de 24 horas

85,4 +/- 9,5 106,7 +/- 12,7

ns < 0,05

86,3 +/- 12,1 84,5 +/- 11,6

con el grupo de pacientes tratadas con NTG como con los valores previos a la istración del fármaco. La cefalea, y las palpitaciones fueron mas frecuentes en el grupo A, mientras que los temblores y calorones fueron mas frecuentes en las pacientes del grupo B (tabla 4). Pero solo la cefalea y los temblores alcanzaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento (p< 0,05). Sin embargo, no hubo necesidad de detener el tratamiento en ninguno de los grupos. Ninguna paciente refirió la presencia de edema periférico, dolor torácico, dolor precordial o disnea. TABLA 4

EFECTOS MATERNOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO.

Cefalea Palpitaciones Calorones Nauseas Temblores Vómitos

GRUPO A Nitroglicerina (n = 41) 29 (70,7) 26 (63,4) 8 (19,5) 7 (17,1) 5 (12,2) 4 (9,8)

GRUPO B Clorhidrato de isoxuprina (n = 41) 13 (31,7) 17 (41,5) 16 (39,0) 6 (14,6) 15 (35,6) 5 (12,2)

p < 0,05 ns ns ns < 0,05 ns

DISCUSIÓN Los resultados de la investigación no demostraron diferencias significativas entre las pacientes tratadas con parches de NTG comparados con las pacientes con clorhidrato de isoxuprina; sin embargo, la NTG transdérmica tiene una incidencia de efectos adversos mayor que el betamimético en estudio. El uso de cualquier tocolítico es un balance de riesgos del fármaco para la madre o el feto en contraposición de los potenciales beneficios para el feto (11). Muchos tocoliticos en uso están asociados con

efectos adversos significativos tanto maternos (betamiméticos) como fetales (indometacina) y ninguno ha demostrado que mejora la resultante neonatal (12). Existe un pequeño número de estudios de eficacia que demuestran que los tocoliticos pueden prolongar el embarazo (6) y muchos de equivalencia de fármacos que comparan la prolongación del embarazo y las diferentes frecuencias de efectos adversos (13). De igual forma, se han publicado estudios de equivalencia que comparan a la NTG con la ritodrina (14-17), sulfato de magnesio (18), fenoterol mas sulfato de magnesio (19) o salbutamol mas sulfato de magnesio y varias series de casos (9,10,20). Los betamiméticos, en especial, el clorhidrato de isoxuprina, son ampliamente tratados en el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino y su uso disminuye la posibilidad de partos pretérminos (4). La estrecha ventana entre su eficacia terapéutica y los efectos adversos inaceptables o peligrosos (temblores, taquicardia, palpitaciones, hipotensión o edema pulmonar) limita la duración del uso de estas drogas. Los betamiméticos son susceptibles a la producción de taquifilaxia y a la reducción de la eficacia en el tiempo. Después de los primeros días de tratamiento, existe una disminución demostrable de la actividad de los receptores β miometriales (21). El posible efecto de la NTG en la reducción del número de partos pretérmino podría ser útil en el mantenimiento o la profilaxis de la amenaza de parto pretérmino. La NTG afectan el sistema cardiovascular causando dilatación de las venas, arterias y arteriolas. La venodilatación ocurre a bajas concentraciones y la acumulación de la sangre en el sistema venoso disminuye el retorno venoso lo que lleva a los menores volúmenes cardiacos. El gasto cardiaco y el volumen latido disminuyen al igual que las necesidades de oxígeno del miocardio. Los nitratos también incrementan la conducción y el diámetro arterial, disminuyen la presión arterial y permiten al ventrículo izquierdo eyectar la sangre en forma más eficiente a bajas presiones sistólicas. Los efectos sobre la presión arterial diastólica tienden a ser relativamente mas pequeños que los efectos sobre la presión arterial sistólica, hasta que se alcanzan dosis más altas (22). En esta investigación, la tasa de éxito tocolítico en las primeras 24 horas de más del 75% en las pacientes tratadas con parches de NTG fue similar a lo reportado por dos estudios previos (9,10) en los que se observaron una tasa de superior al 75% en reducción de las contracciones uterinas, aunque este parámetro en las primeras 24 horas no fue uno de los puntos Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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principales para evaluación de la eficacia tocolítica de la NTG transdérmica. Además, el número de pacientes con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino en ambos estudios eran menor que el de la presente investigación. Entre las pacientes de la presente investigación tratadas con parches de NTG, se observaron efectos cardiovasculares de relevancia clínica. Se evidenció una disminución de la presión arterial diastólica superior al 10%, producto de la vasodilatación inducida por el óxido nítrico. En estudios previos, no se observaron cambios en la presión arterial durante la tocólisis utilizando parches de NTG transdérmica (14,16). Al igual que lo observado en esta investigación, los estudios de equivalencia usando NTG transdérmica no han descrito casos de hipotensión severa (14-17). En un estudio en el que se comparó NTG endovenosa con sulfato de magnesio para la tocólisis (18), se observó la presencia de hipotensión materna después del tratamiento. Estudios en animales (23) y humanos (14-19) sugieren que la NTG es segura cuando se utiliza en dosis bajas, ya que no cruza la barrera feto-placentaria (23). Además, estudios de Doppler en humanos demuestran que la NTG no altera el flujo sanguíneo fetal o útero-placentario normal (20,24), pero puede mejorar la resistencia úteroplacentaria anormal (24). En forma similar a los hallazgos de esta investigación, Dos investigaciones previas (25,26), reportaron una elevación significativa en las concentraciones de glucosa sérica en pacientes tratadas con betamiméticos, lo cual es explicado por la actividad sobre los receptores β pancreáticos. En esta investigación se observó un aumento de las concentraciones séricas de glucosa en el grupo de pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina comparado tanto con las concentraciones antes del inicio del tratamiento como al compararlas con el grupo de pacientes tratadas con NTG. En este estudio, se observaron más efectos adversos en las pacientes tratadas con NTG comparados con las pacientes tratados con clorhidrato de isoxuprina. Sin embargo, el principal efecto adverso asociado a los parches de NTG fue la cefalea, conocida como “cefalea por nitratos”, que es el efecto adverso reportado mas significativo, junto con la taquicardia refractaria y dermatitis de o (14). Los efectos adversos de la NTG han sido bien descritos posteriores al uso a largo plazo como terapia cardiológica. Todos los estudios de la nitroglicerina transdérmica han demostrado que la cefalea es efecto adverso mas común en 30-65% de los casos (11,15,18). Afortunadamente

la cefalea puede ser tratada con paracetamol y su duración no es mayor de 5 días (19). En esta investigación, la cefalea fue reportada en más del 70% de las pacientes tratadas con nitroglicerina. Las pacientes en el grupo de clorhidrato de isoxuprina describieron la presencia de palpitaciones y calorones en combinación con la presencia de temblores. Se ha descrito que el uso de betamiméticos en bolo puede reducir los efectos adversos, pero esto no evita la aparición de estos (27). La NTG transdérmica y el clorhidrato de isoxuprina endovenoso actúan en forma diferente sobre el útero grávido y no es extraño que un grupo importante de pacientes que son resistentes al tratamiento con betamiméticos respondan a la NTG. Por lo tanto, en las pacientes que presentan contraindicaciones o intolerancia al clorhidrato de isoxuprina, el tratamiento con NTG transdérmica podría ser eficaz. Se concluye que la nitroglicerina transdérmica es igual de efectiva que el clorhidrato de isoxuprina en la tocólisis de la amenaza de parto pretérmino. Sin embargo, produce más efectos adversos. BIBLIOGRAFÍA 1. Faneite P., Rivera C., Amato R., et al. Prematurez: resultados perinatales. Rev Obstet Ginecol Venez. 66:213. 2006. 2. Engle W., Kominiarek M. Late preterm infants, early term infants, and timing of elective deliveries. Clin Perinatol. 35:325. 2008. 3. Wilson-Costello D., Friedman H., Minich N., et al. Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990s. Pediatrics. 115:997. 2005. 4. Torres-Cepeda D., Guerra-Velásquez M., ReynaVillasmil E., et al. Tocólisis con clorhidrato de isoxuprina o nifedipina en la amenaza de parto pretérmino. Rev Obstet Ginecol Venez. 70:11. 2010. 5. Eroglu D., Yanik F., Oktem M., et al. Prediction of preterm delivery among women with threatened preterm labor. Gynecol Obstet Invest. 64:109. 2007. 6. Tan T., Devendra K., Tan L., et al. Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review. Singapore Med J. 47:361. 2006. 7. Bayhi D., Sherwood C., Campbell C. Intravenous nitroglycerin for uterine inversion. J Clin Anesth. 4:487. 1992. 8. Shahabi S., Smith N., Chanana C., et al. Pregnancy-associated myocardial infarction: a report of two cases and review of the literature. Ups J Med Sci. 113:325. 2008. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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325 Inducción al parto: prevalencia, resultados maternos y neonatales

ARTÍCULO ORIGINAL

Inducción del parto: prevalencia, resultados maternos y neonatales. Labor delivery induction: prevalence, maternal and neonatal results.

Lic. Obstet. Liliana P. Errandonea Lic. Obstet. Ma. Valeria García Lic. Obstet. Ana P. López Lic. Obstet. Mónica E. Trasmonte Lic. Obstet. Silvana A. Varela Dra. Dolores Montes Varela

RESUMEN En las últimas décadas la inducción al parto es un fenómeno que se encuentra en vertiginoso aumento debido a los avances de la ciencia que ameritan la finalización del embarazo como consecuencia de la presencia de diversas patologías. Se considera que la tasa de inducción en el Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas es relativamente baja (6,2%) en relación a la prevalencia encontrada en la bibliografía mundial, que se reporta en el 25%. La prevalencia de la inducción al parto en países en vías de desarrollo como Cuba duplica la tasa de inducción observada en nuestra población de estudio. El índice de cesáreas en el grupo estudiado tuvo una diferencia de 4 puntos menos que en otros reportes de la región, que se ubicaban en 33.7%. Mientras que la tasa de cesárea por inducción fallida en nuestra población de estudio fue del 24,7% (n=20) de todas las indicaciones de cesárea. El Score de Bishop observado en nuestras pacientes fue relativamente bajo con una media de 4,03+/-1,73 puntos, lo que indica que en su mayoría eran desfavorables al comienzo de la inducción al parto, sin embargo se registro una tasa de éxito superior al 70,1% de las inducciones por vía vaginal. La complicación más frecuentemente observada fue la presencia de desgarros cervicales, con una tasa del 37,84% (n=14) del total de las complicaciones, pudiendo deberse al pasaje de la cabeza fetal por un cuello uterino que no ha alcanzado la dilatación completa, a pujos intempestivos maternos y a la estimulación externa generada por la istración de Departamento de Obstetricia y Ginecologia Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas Buenos Aires. Argentina

ocitocina sintética. La experiencia obtenida al extraer datos del Sistema Informático Perinatal y la lectura e interpretación de las historias clínicas permitió conocer la prevalencia en nuestra institución de trabajo y donde las obstétricas jugamos un papel fundamental. PALABRAS CLAVE: Induccion del parto; Ocitocina; Operación cesarea; Valoracion neonatal. ABSTRACT induction of labor is a phenomenon that is on rising due to rapid advances that requiere termination of pregnancy as a result of the presence of various fetal pathologies non prenatally detectyed before. It is considered that the rate of induction in the Maternity Hospital Nacional Alejandro Posadas is relatively low (6.2%) compared to the prevalence found in the international literature, which is reported in 25%. The prevalence of induction of labor in developing countries such as Cuba twice the rate of induction observed in our study population. The caesarean section rate in the study group had a difference 4 points lower than in other regional reports, which 33.7%. Caesarean section rate by failed induction in our study population was 24.7% (n = 20) of all indications for cesarean section. Bishop Score ed in our patients was relatively low with an average of 4.03 points +/- 1.73, indicating that most were unfavorable at the beginning of induction of labor, however registration more than 70.1% reverted to vaginally successful inductions. The most frequent complication was the presence of Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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cervical disrupture, 37.84% (n = 14). This inconvenience lesion may be due to the age of the fetal head by a cervix that has not reached full dilatation and also by maternal pushes stimulation generated by synthetic oxytocin istration. The experience gained from the Perinatal Information System and medical records data let to our institution prevalence and the important obstetric work played by Midwife on perinatal service. KEYWORDS: Induction of labor; Oxytocin; Cesarean section; Neonatal evaluation. INTRODUCCION La información acerca de los inicios de la obstetricia es mínima, ya que las imágenes de la vida primitiva que han descubierto los arqueólogos fueron plasmadas por hombres que tenían prohibido el al momento del parto. Desde épocas remotas se utilizaron numerosos elementos para favorecer el inicio de las contracciones con el objetivo de lograr el nacimiento. Los métodos utilizados por los estadounidenses consistían en la pulverización de cascabeles de serpientes o material obtenido de raeduras de uñas de oso istradas en una poción. Williams describió la práctica de un curandero que se arrodillaba ante la parturienta con una calabaza en una mano, que agitaba constantemente y una pipa en la boca de la que obtenía humo que expulsaba hacia los genitales maternos. Existían también creencias populares que se usaban para estimular en inicio del trabajo de parto. Entre las técnicas más comunes se recomendaban las largas caminatas, el consumo de laxantes, ingesta de alimentos picantes y te de hierbas. Entre las técnicas menos utilizadas encontramos la ducha de agua caliente, bailar, ingerir comida china, tomar ginebra o jugo de arándanos. (1) Por otro lado, los médicos griegos, romanos y de otras sociedades recomendaban dos métodos: estimulación del pezón, que causaría contracciones uterinas e inicio de trabajo de parto y el manteo, acto de colocar a la paciente en una cama de ramas de árbol o manta y agitarla lanzándola hacia arriba. También se recomendaba el vaciamiento de la vejiga, la istración de un enema con una mezcla de aceite, agua y miel, el escurrimiento de varias claras de huevo en la vagina para reblandecer y relajar el cuello uterino, la lubricación de la mano del médico con aceite y la rotura de membranas con el dedo. (2) En 1810, Hamilton sugirió la separación digital de las membranas del segmento inferior uterino y luego su rotura por encima de la cabeza fetal como maniobra

para estimular la contractilidad uterina. (2) A principio del siglo veinte, los principales preparados para este fin fueron los derivados del cornezuelo de centeno, la quinina y extractos de hipófisis. En 1906, Dale observó el efecto uterotónico de la porción posterior de la hipófisis de la gata. Fue en mano de Blair Bell que se le dio aplicación clínica en el manejo de la hemorragia puerperal, en casos de parto diferido y como inductor del trabajo de parto. (2) En 1949, Deu Vigneaud sintetizó el primer agente moderno para la inducción, la ocitocina, aislada de manera pura de la neurohipófisis y describió su estructura molecular. Fue por la síntesis de esta hormona que Deu Vigneaud en 1955 recibió el premio Nobel y desde entonces es que en obstetricia se puede contar con ocitocina sintética altamente purificada. (2) Theobold, Graham y Gange, introdujeron el método de istración intravenosa de la ocitocina, que permitió el control de las contracciones uterinas. La inducción del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello uterino y provoquen el nacimiento fetal. Entre las indicaciones maternas más frecuentes se encuentran: diabetes, hipertensión inducida por el embarazo (HIE), la colestasis intrahepatica del embarazo, la preeclampsia. Entre las indicaciones fetales: la muerte fetal, el embarazo cronológicamente prolongado, la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), la isoinmunización (RH). Entre las indicaciones ovulares: la rotura prematura de membranas ovulares (RPM), la corioamnionitis, el oligoamnios. La Inducción al Parto es un procedimiento común que se realiza en alrededor del 20% de las mujeres embarazadas en Argentina. (3) La frecuencia de la inducción de la actividad uterina es variable a nivel mundial y según datos de 1980, en el continente europeo alcanza entre el 12 y 25% de los nacimientos y en Estados Unidos alrededor del 11%. (4) Sin embargo, un estudio de tipo cohorte retrospectiva desde el año 1990 a 2002 donde se encontraron diferencias en relación a la prevalencia de inducciones al parto en dicho período, refiere un incremento de la misma de 10% en 1990 a 21% en el 2002. En relación a la tasa de cesáreas también se observó un incremento del 21% al 26% en el período de estudio antes mencionado.5 En un estudio de tipo revisión simple realizada en Oxford, Inglaterra, sobre un total de 14.892 inducciones al parto, se observó en 1985 una prevalencia de 17,5%. Entre 1995 y 2002 esta prevalencia se mantuvo constante alrededor Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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del 20%, pero la tasa de cesárea aumentó un 10% en este grupo de estudio. Entre las indicaciones más frecuentes observadas en esta cohorte se encuentran el embarazo prolongado y los desórdenes hipertensivos maternos. (1) Se realizó un estudio transversal, prospectivo y analítico en el período de Junio a Noviembre de 1996 en el Hospital Provincial “Justo Legón Padilla” de Pinar del Río, Cuba, con el objeto de comparar algunos aspectos de la inducción del parto mediante prostaglandinas, ocitocina o ambas. En dicho estudio se encontró una prevalencia del 14.7% de inducciones y sus principales causas fueron: la hipertensión arterial, la rotura prematura de las membranas ovulares, el oligoamnios y el embarazo prolongado. En el grupo estudiado hubo un índice de cesáreas 33,4% y se destacaron como sus principales causas: el sufrimiento fetal agudo (35,1%) y la desproporción céfalo-pélvica (23,4%). No hubo diferencias significativas en el Apgar de los recién nacidos al comparar los diferentes métodos de inducción utilizados. (6) Un estudio de cohorte retrospectiva realizado entre 1980 y 1995, sobre una población de 1293 mujeres con embarazos de término fue llevado a cabo para evaluar los cambios temporales en las tasas y las causas de inducción al parto. Como conclusión se observó un aumento en la prevalencia de inducción entre las fechas mencionadas de 12.9% a 25.8% respectivamente. Las indicaciones también variaron, con un aumento en 2 veces para embarazos cronológicamente prolongado y una disminución de 22 veces para la ruptura prematura de membranas. El porcentaje de cesárea entre los embarazos inducidos fue mayor que en aquellos de inicio espon-táneo. (7) Según una cohorte retrospectiva realizada en Washington - Estados Unidos, sobre un total de 4541 mujeres con gestaciones únicas se observó que la inducción al parto es un procedimiento obstétrico que se encuentra incrementado observándose una prevalencia que oscila entre el 20% y el 34% anual. (8) El objetivo primario de este reporte es conocer la prevalencia de la inducción al parto y sus indicaciones en el Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas entre el 1 de Junio de 2006 al 31 de mayo de 2007. También se planteó registrar los resultados maternos y neonatales observados en las pacientes a las cuales se les realizó la inducción al parto en dicho período. MATERIAL Y MÉTODOS Se llevo a cabo un estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal. Los datos fueron obtenidos

del Sistema Informático Perinatal (SIP) en el período comprendido entre el 1 de Junio de 2006 al 31 de mayo de 2007 del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas de la ciudad de Buenos Aires. Se tomaron como criterios de inclusión: Pacientes cuyo inicio de trabajo de parto sea inducido y finalizado en el mismo hospital, con gestaciones mayores de 24 semanas. Se excluyeron los casos en que no fue posible encontrar la historia clínica en el archivo del hospital o cuando el inicio de trabajo de parto era desconocido o dudoso. El SIP es un sistema elaborado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1982 y esta basado en una historia clínica que conjunta los datos maternos del embarazo, parto, puerperio y los del recién nacido. Tiene por objetivo normatizar y unificar la recolección de datos, facilitar la comunicación intra y extrahospitalaria, favorecer el cumplimiento de las normas, lo cual sirve para la planificación de la adecuada atención de las pacientes embarazadas y sus recién nacidos. Es una herramienta que provee datos para identificar la población, evaluar la asistencia brindada, categorizar problemas de salud y realizar investigaciones para mejorar la salud perinatal. Los datos fueron extrapolados a una base de formato Excel para las variables de interés. Los resultados se analizaron con el programa Stata 8.0. Las inducciones se realizaron según protocolo del Servicio de Obstetricia con infusión endovenosa de ocitocina cuando el Score de Bishop era favorable, comenzando con 1mU/min y aumentando la dosis en forma geométrica cada media hora hasta obtener dinámica uterina regularizada de trabajo de parto. Se utiliza como dosis máxima 16mU/min. El score Bishop toma en consideración la altura de la presentación en la pelvis, la consistencia y posición cervical y su grado de dilatación y borramiento, otorgándo un puntaje mayor a 7 cuando se considera que el cuello uterino es favorable para conseguir el éxito de la inducción al parto.(9) Los resultados serán expresados como medidas de frecuencia (porcentajes) para las distintas variables categóricas de resultado. Las variables continuas se expresarán con medidas de tendencia central, media con sus desvíos estándar o mediana con sus rangos según la dispersión de la muestra. Para comparar variables continuas se utilizará el t-test o Mann Whitney Test y para variables categóricas el Test x2 o la Prueba exacta de Fisher. Se consideran resultados estadísticamente significativos con valores de p=0.05. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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La medida de resultado primaria es la prevalencia de la inducción al parto en nuestra población de estudio. Se considerarán todas aquellas pacientes cuyo inicio de trabajo de parto haya sido inducido al ingreso hospitalario. Como variables de resultado secundarias se describirá medidas de resultado maternas, considerando las indicaciones más frecuentes e inducción al parto. Tambien la finalización del embarazo, vaginal o instrumental, y en aquellos casos que culminaron en cesárea o fórceps dentro del grupo en estudio. Se evalúa las indicaciones para la realización de dicha intervención, asi como la presencia de desgarros perineales, la realización de episiotomía y complicaciones postparto. Se describen las medidas de resultado neonatales como peso al nacer, Apgar al minuto y cinco minutos, edad gestacional, ingreso a la unidad de terapia intensiva neonatal (UTIN), ingreso a luminoterapia. RESULTADOS Se registraron un total de 4.436 nacimientos. La población estuvo constituida por todas las pacientes cuyos embarazos finalizaron en el hospital en el período antes señalado y la muestra del estudio, por aquellas sometidas a inducción al parto (n=276). No se pudieron relevar todos los datos de las historias clínicas de dos pacientes sometidas a inducción al parto por no encontrarse en el archivo del hospital. La edad de las pacientes tuvo una media de 24,96 +/- 6,78 y el nivel de estudios alcanzado (completo o incompleto) fue de nivel secundario (n=168, 60,87%). La media de controles prenatales fue de 7,75 +/- 2,84, de los cuales el 56,37 % fueron realizados en nuestra unidad. En relación a la paridad al ingreso, el 46,74% (n=129) fueron nulíparas, el 20,29% (n=56) fueron primíparas y el 32,97% (n=91) fueron multíparas. La edad gestacional al inicio de la inducción tuvo una media de 39,55 +/- 1,94, de los cuales fueron embarazos menores de 37 semanas el 8,33%, embarazos entre 37 y 40 semanas de gestación el 42,03%, y mayores de 41 semanas el 49,64%. El Score de Bishop fue desfavorable en el 90,94% con una media de 4,03 +/- 1,73. Al comparar las variables edad gestacional al momento de la inducción y edad materna, observamos diferencias estadísticamente significativas ya que las pacientes adolescentes tuvieron 9,22% de gestaciones de pretérmino en comparación con las no adolescentes que tuvieron 5,71% (p<0,03). En el período de estudio se observaron 4.436 nacimientos, de los cuales 3.426 fueron espontaneos (77.3%); 276 pacientes comenzaron su trabajo de parto de manera inducida

(6,2%) y 734 terminaron en cesárea electiva (16.5%). En la Tabla 1 se presentan las indicaciones de inducción al parto y las mas frecuentes fueron embarazo prolongado (41,97%), rotura prematura de membranas (14.96%), preeclampsia y eclampsia (6.57%). TABLA 1 Indicaciónes de la Inducción al Parto Indicación Prolonqado RPM Preeclampsia RCIU HE Colestasis Cronologicamente Prolongado Doopler Patologico Otras Total

n° de Casos 115 41 18 17 17 16 12 11 27 274

Porcentaje 41.97 14.96 6.57 6.2 6.2 5.84 4.38 4.01 9.87 100

En la Tabla 2 se presenta la finalización de las inducciones al parto y las indicaciones de la cesárea. De las 276 inducciones realizadas, 192 casos que representaban el 70.1% finalizó de manera vaginal eutócica y 81 que era el 29.6% terminó en cesárea. Las indicaciones más frecuentes para la realización de dicho procedimiento fueron: falta de progresión (39,5%), fracaso de la inducción (24,7%), estado fetal no tranquilizador (13.58%). TABLA 2 Indicaciones de Cesárea Indicación Falta de Progresión Inducción Fallida Estado fetal no tranquiizador Procidencia de Cordón Presentación Anómala Falta de Descenso DPPNI Otras Total

n° de Casos 32 20 11 5 2 4 2 5 81

Porcentaje 39.5 24.7 13.58 6.17 2.47 4.94 2.47 6.17 100

Al comparar las variables numero de gestaciones con la vía de finalización vaginal, se registra una diferencia estadísticamente significativa ya que el 62,79% de las primigestas, el 73,21% de la secundigestas y el 80,22% de la multigestas, pacientes con más de dos gestaciones, finalizaron sus embarazos por vía vaginal (p=0,01). Esto implica que a mayor número de gestaciones previas, mayor es el éxito de la inducción al parto y menor es la tasa de cesárea. Además, al comparar las variables de peso al nacer e indicación de cesárea por falta de progresión de la presentación, se observa que el 35,29% de esta indicación de cesárea fue en recién nacidos de alto peso Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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(mayor a 4000 gramos), mientras que el 14,02% fue en recién nacidos con un peso inferior a 4000 gramos (p<0,02). En la Tabla 3 se presentan los resultados maternos intraparto y postparto. La duración en minutos de la inducción al parto tuvo una media 463,47 +/-189,79. Sólo el 7,66% del total de las pacientes requirieron una segunda inducción. Se realizó episiotomía en el 21.01% de las pacientes, también fueron observados desgarros de primer grado (21,74%), de segundo grado (2,54%) y de tercer grado (0.72%). Al comparar las variables de minutos de duración de la inducción y el numero de gestaciones de las pacientes, la media de duración de la inducción al parto en primigestas fue de 492,47+/-188,68 y para pacientes con más de una gestación fue de 437,68+/-187,66 (p<0,01). TABLA 3 Resultados Maternos Variable Minutos de Inducción Variable Episiotomia (n= 276) No Si Desgarros (n=276) No Grado 1 Grado II Grado III Segunda Inducción (n- 274) No Si Complicaciones (n= 37) Desgarro CerVcal Endometritis Infección de la Herida Dehiscencia Alumbramiento Patológico Translusión Hellp Histerectomia Otras

n° casos Media Desvio est. 274 463.47 189.79 n° casos Porcentaje 218 58

78.9 21.1

207 60 7 2

75 21.74 2.54 0.72

253 21

92.34 7.66

14 4 4 3 2 2 2 1 5

37.84 10.81 10.81 8.11 5.41 5.41 5.41 2.7 13.5

Al comparar las variables minutos de duración de la inducción al parto y el Score Bishop, se registra una diferencia estadísticamente significativa, ya que las pacientes con calificación favorable tuvieron una media de duración de inducción de 346,12=/-131,04 minutos en comparación con las que tuvieron gradación desfavorable cuya duración fue de 474,74+/-190,92 minutos (p<0.00). Respecto a la realización de episiotomía y numero de gestaciones de las pacientes, se notaron diferencias estadísticamente significativas ya que se en primigestas se realizo un 31,78% de episiotomías en comparación con un 11,56% en el resto de las pacientes (p<0,00). Hubieron 37 compli-

caciones maternas que representó una prevalencia del 13,5%. Dentro de las complicaciones maternas más frecuentemente observadas se encontró la presencia de desgarros cervicales 37,84% (n=14), endometritis e infección de la herida quirúrgica 10,81% (n=4 cada una). En la tabla 4 se presentan los resultados neonatales: el 52,55% de los recién nacidos fueron de sexo femenino, cuyo Capurro mostró una media de 39,05 +/- 1,47, que al ser estratificado se registró un 4,71% recién nacidos menores de 37 semanas, un 83,7% de los neonatos fueron de término (37 a 40 semanas) y un 11,59% fueron de post-término (mayores a 41 semanas). TABLA 4 Resultados Neonatales Variable Capurro Peso (grs.) Apgar 1 minuto Appar 5 minutos Variable Dias UTIN Dias LMT Variable Sexo (n= 274) Femenino Masculino Ingreso a UTIN (n= 274) Si No Ingreso a LMT (n=274) Si No

n° casos 274 273 274 274 n° casos 38 25 n° casos

Media 39.05 3289.23 8.59 9.84 Mediana 4 3 Porcentaje

144 130

52.55 47.45

38 236

13.87 86.13

25 249

9.12 90.88

Desvio est. 1.47 547.6 1.23 0.78 Rango 1 -38 1 - 12

GRAFICO 1 Complicaciones maternas

14% 3% 5%

38%

5% 5% 8% 11%

Desgarro Cervical Endometritis Infección de la Herida Dehiscencia Alumbramiento Patológico Transfusion Hellp Histerectomía Otras

11%

Al comparar las variables Capurro y embarazo prolongado como indicación de inducción al parto, hay una diferencia estadísticamente significativa, ya que en estos últimos la media de Capurro fue de 39,8+/Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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0,92, mientras que en los embarazos no prolongados fue de 38,41+/- 1,55 (p<0,00). Al comparar las variables de ingreso a UTIN y vía de finalización de las inducciones, se observa diferencia estadísticamente significativa, ya que 10,47% de los recién nacidos por vía vaginal ingresaron a UTIN en comparación con 22,22% de los recién nacidos por vía instrumental (p<0,01). El peso de los recién nacidos mostró una media de 3289,23 +/- 547,6 gramos. El Apgar al minuto registró una media de 8,59 +/- 1,23. El Apgar a los 5 minutos mostró una media de 9,84 +/- 0,78. Sólo el 14% de los recién nacidos ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), observándose una mediana de 4 (1-38) días. El 9,12% de los recién nacidos requirieron luminoterapia con una media de 3,84% +/- 2,43 días. RESULTADOS En las últimas décadas la inducción al parto es un fenómeno que se encuentra en vertiginoso aumento debido a los avances de la ciencia que ameritan la finalización del embarazo como consecuencia de la presencia de diversas patologías. Los métodos de screening y diagnósticos han favorecido al incremento de las tasas de inducción al parto. Se considera que la tasa de inducción en el Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas es relativamente baja (6,2%) en relación a la prevalencia encontrada en la bibliografía mundial, siendo notablemente inferior a la observada en los países desarrollados donde oscila alrededor del 25%. La prevalencia de la inducción al parto en países en vías de desarrollo como Cuba duplica la tasa de inducción observada en nuestra población de estudio. Asimismo, es notablemente inferior a la reportada en las “Guías de manejo de la inducción al parto”3 de la Maternidad Ramón Sarda, que oscila en un 20%. Por otro lado, el índice de cesáreas en el grupo estudiado fue inferior al de la población cubana6, que oscilo en un 33,4 %, encontrándo una diferencia de 4 puntos entre ambas. En relación a las poblaciones de países desarrollados la tasa de cesárea fue similar. Si bien era esperable que en las pacientes con inducción al parto las tasas de cesárea aumenten debido a fracaso del procedimiento, esto no fue así, ya que la tasa de cesárea por inducción fallida en nuestra población de estudio fue del 24,7% (n=20) de todas las indicaciones de cesárea. Con respecto a las cesáreas producidas por estado fetal no tranquilizador, nuestros resultados son nota-

blemente inferiores a los observados en la población cubana6, donde manifiestan que esta indicación conlleva el 35,1% de todas las indicaciones, mientras que en nuestra población es del 13,58%. Las indicaciones de inducción al parto en nuestra población de estudio son similares a las encontradas en la bibliografía donde se identifica los embarazos prolongados con una prevalencia relativamente alta (41,97%), que al agregar la tasa de inducciones producidas por embarazos cronológicamente prolongados, alcanza el 46,35% del total de las indicaciones. Asimismo, el Score de Bishop observado en nuestras pacientes fue relativamente bajo con una media de 4,03+/-1,73 puntos, lo que indica que en su mayoría eran desfavorables al comienzo de la inducción al parto. Esto podría haberse traducido en un aumento en la tasa de cesáreas en el grupo de estudio, lo cual no fue así, ya que se encontró una tasa de éxito superior a la esperada al haber finalizado el 70,1% de las inducciones por vía vaginal. La complicación más frecuentemente observada fue la presencia de desgarros cervicales, con una tasa del 37,84% (n=14) del total de las complicaciones, pudiendo deberse al pasaje de la cabeza fetal por un cuello uterino que no ha alcanzado la dilatación completa, a pujos intempestivos maternos y a la estimulación externa generada por la istración de ocitocina sintética. Las comparaciones realizadas entre variables arrojaron significancias estadísticas acerca de los resultados, lo que permite conocer la población que asistimos cotidianamente. Por último, la experiencia obtenida al extraer datos del Sistema Informático Perinatal y la lectura e interpretación de las historias clínicas permitió conocer la prevalencia en nuestra institución de trabajo y donde las obstétricas jugamos un papel fundamental. BIBLIOGRAFÍA 1. MacKenzie I. Z.: Inducción al parto al inicio del nuevo milenio. Reproduction 2006; 131: 989–998. 2. Rodríguez Donado A.: Guía de manejo de la inducción del trabajo de parto. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología. 3. Valenti E.: Guias de manejo induccion al trabajo de parto. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 4. Ibarra Quiroz HE: Eficacia y seguridad del misoprostol para madurar el cérvix en pacientes con embarazos de término y alto riesgo obstétrico. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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5. Fajardo Rodríguez O., Humaran Martínez I., Piloto Morejón M.: Tendencias de la inducción al parto en Estados Unidos: ¿es real que todo lo que sube tiene que bajar? Birth 2004; 31: 148-151. 6. Inducción del parto con oxitócica, prostaglandinas o ambas. Revista Cubana Obstet Ginecol 2001; 27: 2 7. Yawn B; Wollan P.; McKeon K.; Field C.S: Cambios temporales en las tasas y las causas de inducción al parto en embarazos de termino, 1980-1996. Amer. J. Obstet. Gynecol. 184:611-9 8. Lydon – Rochell MT; Cardenas V; Nelson JC.; Holt V.l.: Inducción al parto en ausencia de indicaciones médicas habituales: correlaciones e incidencia. Medicine Care 2007; 45 : 505-12 9. Pino García T., Iturralde S., Perez Días G.: Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia Moderna. Rev. Cubana Obstet. Ginecol., 2005; 31 : 1

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ARTÍCULO ORIGINAL

Resultados perinatales de pacientes con diabetes gestacional con y sin hiperglucemia en ayunas. Perinatal outcome of gestational diabetes patients with and without fasting hyperglycemia. * Dra. Ana M. Nicolotti ** Dra. Liliana E. Salcedo *** Dra. Virginia Bustos **** Dra. Maria M. Gonzalez Alcantara ***** Dra. Adriana Serfati ****** Dra. Liliana S. Voto ******* Dra. Mabel Poncelas RESUMEN El objetivo de este reporte es comparar los resultados maternos y neonatales de pacientes con diagnóstico de diabetes gestacional (DG) con y sin hiperglucemia en ayunas. Se realizó un análisis retrospectivo de historias clínicas de 327 pacientes con DG atendidas en Servicios de Obstetricia de Hospitales: C. Argerich y J. A. Fernández del 01/01/2008 al 31 /10/ 2010. Los datos fueron volcados en una base de datos (Microsoft Excel 97) y analizados con paquete estadístico (Medcalc 11.5 y VCCstat 2.0). Se utilizó Test Chi cuadrado, de Student, de Mann Whitney y Kruskal Wallis. Comparando las pacientes DG hiperglucemia en ayunas(DGH) con DG normoglucemia en ayunas (DGN) se hallaron diferencias significativas en IMC preconcepcional (32 ± 6 vs30 ± 6; ; p=0,0006); antecedentes de DG (25%vs 6% ; p<0,0001); trastornos hipertensivos (31% versus 12% ; p<0,0001) ; necesidad de tratamiento insulínico ( DGH: 87% ,DGN: 22% ; p<0,0001); tasa de cesáreas (DGH: 59%,DGN:42% ; p=0,005) y tasa de prematurez (DGH: 13%, DGN3% ; p<0,0001). Las pacientes que requirieron insulina tuvieron una tasa de macrosomía significativamente superior (28% versus 7 %; p = 0,0004). Las pacientes con DGH son el grupo de mayor riesgo de morbilidad materna y neonatal, su identificación ayudará en países en desarrollo a distribuir los recursos para optimizar los resultados. Las mujeres con hiperglucemia en ayunas presentan mayor riesgo de macrosomía y complicaciones perinata-

les si el tratamiento no es adecuado. Por otra parte las diabéticas gestacionales tienen un riesgo considerable de desarrollar diabetes tipo 2 a lo largo de su vida. La prevalencia de DG varía de acuerdo a la población que se considere, oscilando entre el 2 y el 15%, sin embargo está en incremento a nivel mundial, sobretodo en mujeres jóvenes y obesas. PALABRAS CLAVE: Diabetes gestacional. morbilidad perinatal. Macrosomía. ABSTRACT The objective of this study was to compare maternal and neonatal outcomes in patients diagnosed with gestational diabetes (GD) presenting and not presenting fasting hyperglycemia. A retrospective analysis based on medical records of 327 subjects presenting GD and cared for at the Obstetrics Services of Hospital C. Argerich and Hospital J.A.Fernández between January 1, 2008 and October 31, 2010 was performed. Data was collected in a database (Microsoft Excel 97) and analyzed using statistical software package (Medcalc 11.5 and VCCstat 2.0). Chi-square, Student, Mann Whitney and Kruskal Wallis tests were used. Significant differences when comparing patients with gestational diabetes and fasting hyperglycemia (HGD) versus those with GD and normal fasting glycemia (NGD) were observed in preconceptional BMI (32 ± 6 vs30 ± 6; p=0,0006), history of GD (25% vs 6% ; p<0,0001), hypertensive disorders (31% versus 12% ; p<0,0001), need of insulin therapy (HGD:

* Médica del Servicio de Obstetricia, Hospital Cosme Argerich ** Ex Jefa de del Servicio de Obstetricia, Hospital Cosme Argerich *** Médica del Servicio de Endocrinología, Hospital Cosme Argerich **** Médica de la División Obstetricia, Hospital Juan A. Fernández ***** Médica del Departamento de Clínica Médica, Hospital Juan A. Fernández ****** Jefa del Departamento Materno Infantil, Hospital Juan A. Fernández ******* Jefa del Departamento Materno Fetal , Hospital Cosme Argerich Buenos Aires. Argentina

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87%, NGD: 22% ; p<0,0001), rate of caesarean sections (HDG: 59%, NGD:42%; p=0,005) and rate of prematurity (HGD: 13%, NGD: 3% ; p<0,0001). A significantly higher rate of macrosomia in subjects that required insulin was observed (28% versus 7 %; p= 0,0004). Pregnant women with gestational diabetes and fasting hyperglycemia are the group at highest risk of maternal and neonatal morbidity; its identification will cooperate with developing countries in the allocation of resources to optimize results. Women with fasting hyperglycemia are at increased risk of macrosomia and perinatal complications if treatment is not suitable. Moreover gestational diabetes are at considerable risk of developing type 2 diabetes throughout his life. DG prevalence varies according to the population under consideration, ranging from 2 to 15%. 8 Is on the rise worldwide, especially in young, obese women KEY WORDS: Gestational diabetes; Perinatal morbidity; Macrosomia. INTRODUCCIÓN La Diabetes Gestacional (DG) es una patología que se define como intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o reconoce por primera vez en el curso del embarazo. 1 El tratamiento estándar es la dieta y en aquellos casos en que esta no sea suficiente, la insulina. 2 De la literatura mundial surge, que la DG no tratada se asocia con aumento de la morbilidad materna y morbimortalidad perinatal . El adecuado tratamiento diabetológico y obstétrico disminuye dichos riesgos.3-4. El impacto sobre los resultados maternos y neonatales guarda relación con el aumento de la glucemia materna. 5 Las mujeres con hiperglucemia en ayunas presentan mayor riesgo de macrosomía y complicaciones perinatales si el tratamiento no es adecuado. 6-7 Por otra parte las diabéticas gestacionales tienen un riesgo considerable de desarrollar diabetes tipo 2 a lo largo de su vida. 2 La prevalencia de DG varía de acuerdo a la población que se considere, oscilando entre el 2 y el 15%. 8 Está en incremento a nivel mundial, sobretodo en mujeres jóvenes y obesas en las dos últimas décadas. 9-10 . En Argentina en 1993, la Sociedad Argentina de Diabetes en un estudio multicéntrico halló una prevalencia de 5%, aunque utilizando criterios diagnósticos distintos de los actuales.11 En el Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich se registró una prevalencia de 2,88% en el 2005. 12 Con estos antecedentes se decidió realizar un análisis de las características de las pacientes con DG en

nuestro medio y de los resultados maternos y neonatales. Determinar si hay diferencias entre las pacientes con diagnóstico de DG con normoglucemia (DGN) en ayunas versus DG con hiperglucemia (DGH) en ayunas. Determinar si la prevalencia de macrosomía neonatal es mayor en pacientes con DBG que recibieron insulinoterapia en comparación con aquellas que no la recibieron. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un trabajo comparativo, descriptivo, transversal, retrospectivo y observacional, a través de la evaluación de las Historias Clínicas de las pacientes con diagnostico de DG atendidas en los consultorios de diabetes y embarazo de los Servicios de Obstetricia del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich y Hospital General de Agudos Dr. Juan A. Fernández entre el 1 de enero de 2008 y el 31 octubre de 2010. Se incluyeron embarazos de feto único con diagnóstico de DG según criterios de Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) que consideran diabética gestacional a toda embarazada con dos o mas glucemias plasmáticas en ayunas ≥ 100 mg/dl y/o una glucemia plasmática a las dos horas de una sobrecarga con 75 gramos de glucosa ≥140 mg/dl. 13-14 Se compararon los datos y resultados de las pacientes con DG y normoglucemia en ayunas y aquellas con hiperglucemia en ayunas. En la primera consulta se realizó evaluación metabólica y obstétrica y se inició el tratamiento con plan de alimentación indicando valor calórico total según la fórmula tradicional de peso teórico por actividad física, pero nunca inferior a 1700 calorías/día. La fórmula calórica utilizada fue: hidratos de carbono 45-55%, proteínas 1 gr/kg peso teórico; en adolescentes 1,5 gr/kg peso teórico más 10 gramos, lípidos hasta el 30%, fibras 20 a 25 gramos/día solubles e insolubles. La distribución de la ingesta fue en 4 comidas y 2 a 3 colaciones, la última antes de dormir. Se instruyó a las pacientes para realizar automonitoreo glucémico (AMG) con tirillas reactivas y reflectómetro. La frecuencia indicada de AMG fue: en las hiperglucémicas en ayunas y preprandial y en las normoglucémicas en ayunas y post almuerzo y cena a los 120 minutos. En las pacientes que requirieron insulina la frecuencia indicada de AMG fue la misma que en las diabéticas pregestacionales. 13-14 Los objetivos de control metabólico fueron: ayunas 70 a 90 mg/dl; 2 hs postprandial a partir del inicio de la ingesta 90 a 120 mg/dl. 13 Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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Se indicó insulinoterapia en aquellas pacientes que tras 7 días de tratamiento dietético no alcanzaron los objetivos de control metabólico en el 80% de los controles. Cuando los valores glucémicos fueron muy elevados se abrevió dicho plazo, o inclusive se inicio tratamiento con insulina desde el comienzo. Los tipos de insulina utilizados fueron: insulina humana NPH, insulina humana corriente e insulina aspártica. Se comenzó con una dosis de insulina de 0,1 a 0,2 UI/KG de peso actual de insulina NPH o bien con pequeñas dosis preprandiales de insulina aspártica o regular de manera personalizada en base a los AMG. Posteriormente las dosis y el momento de aplicación se ajustó en cada caso a los requerimientos de cada paciente. La frecuencia de control prenatal a partir del diagnóstico fue semanal hasta alcanzar los objetivos de control metabólico. Posteriormente las pacientes con normoglucemia en ayunas sólo tratada con dieta , sin patología asociada materna ni fetal fue controlada cada 15 días hasta semana 36 y luego semanalmente hasta la terminación, siempre que no se presentara ninguna patología concomitante que requiriera controles más frecuentes. En las pacientes con hiperglucemia en ayunas, o en aquellas con normoglucemia en ayunas que hubieran requerido insulinización la frecuencia de controles fue quincenal hasta la semana 32 y luego semanal. Para la evaluación de la salud fetal se realizó una ecografía mensual con medición de circunferencia abdominal fetal, estimación de peso y valoración de líquido amniótico para control del crecimiento fetal. Para el control de la vitalidad fetal se utilizó el autocontrol de movimientos fetales desde semana 36 y la cardiotocografía anteparto: semanal desde semana 38 en pacientes con normoglucemia en ayunas y tratadas sólo con dieta, dos veces por semana desde semana 34-36 en las pacientes con normoglucemia en ayunas tratada con insulina y con presunción de macrosomía y dos veces por semana desde semana 32 en pacientes con hiperglucemia en ayunas. Se realizó velocimetría doppler en pacientes con hipertensión o restricción del crecimiento intrauterino. 15 El manejo médico obstétrico se realizó de acuerdo a las normas de cada uno de los hospitales asociando las recomendaciones de SAD. 13-14 Los recién nacidos fueron considerados macrosómicos cuando el peso al nacimiento fuera ≥ 4000 gr. o superior al percentilo 90 para una dada edad gestacional. Se consideraron prematuros a aquellos niños nacidos antes de las 37 semanas.

Los datos fueron volcados en una base de datos (Microsoft Excel 97) y analizados empleando el paquete estadístico (Medcalc 11.5 y VCCstat 2.0). Se estableció distribución de frecuencias y/o porcentajes en relación con el total de casos. Se computaron número de casos, valor mínimo y valor máximo hallados, mediana, media aritmética, desvío típico. Se realizaron pruebas de significación Test Chi cuadrado, Test de Student, Test de Mann Whitney y Kruskal Wallis. El nivel de significación se estableció en alfa 0.05. RESULTADOS Se analizaron los datos de 327 mujeres embarazadas. El 56,9% (186/327) fueron atendidas en el Hospital Argerich y el 43,1%(141/327) restante en el Hospital Fernández. La edad promedio fue 32 ± 6 años (mínimo = 17, mediana = 32, máximo = 46 ).Del total de las pacientes 60,6% fueron de nacionalidad argentina, 25,7% paraguayas, 6,7% peruanas, 3,7% bolivianas y el resto (3,4%) de otras nacionalidades. El 74% reside en áreas urbanas y el 26% restante en áreas suburbanas. El 66%(216/327) presentaron diabetes gestacional con normoglucemia en ayunas (DGN) y el 34% (111/327) presentaron diabetes gestacional con hiperglucemia en ayunas (DGH). El índice de masa corporal preconcepcional promedio fue 30 ± 6 (mínimo =16 ; mediana =30 ; máximo =58).Recibieron Insulinoterapia el 37% (120/327) de l total de las paTABLA 1

Características de las pacientes (N: 327) Hospital de orígen

Argerich 186 (56,9%) Fernández 141 (43,1%)

Edad promedio

32 ± 6 años

Nacionalidad

Argentina Paraguaya Peruana Boliviana Otras

BMI preconcepciona promedio

30 ± 6 kg/m2

Edad gestacional al ingreso Tipo de DG

198 (61%) 84 (25%) 22 (7%) 12 (4%) 11 (3%)

30 ± 5 semanas DGN DGH

216 (66%) 111 (34%)

120 (37%) Pacientes que requirieron Parto normal 170 (52%) insulinoterapia 157 (48%) Terminación del embarazo Cesárea

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cientes incluidas. En la misma Tabla se describen los diferente tipos de terminación del embarazo, siendo el de mayor prevalencia el parto normal (partos normales 52% vs. cesáreas 48%).Del total de los partos normales el 83,55 % fueron de inicio espontáneo y el 16,5% fueron inducidos. Tabla 1. Cuando se compararon las pacientes con DGN y aquellas con DGH no se halló diferencia significativa entre el promedio de edad de ambos grupos (DGN 31 ± 6 años de edad versus DGH 34 ± 6 , .t = 1,62; p = 0,1051).El antecedente de DG en embarazos anteriores fue significativamente superior en pacientes con hiperglucemia en ayunas versus aquellas normoglucémicas: DGN 6% vs. DGH 25%; Chi2=24,6; p<0,0001. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en relación al antecedente de macrosomía fetal en embarazos previos: DGH 24% vs. DGN 18%; Chi2 =1,09, p = 0,2956. El índice de masa corporal preconcepcional promedio en pacientes con hiperglucemia en ayunas fue significativamente superior en comparación con las pacientes con normoglucemia en ayunas: DGH 32 ± 6 versus DGN 30 ± 6; t = 3,47; p = 0,0006. La edad gestacional a la primera consulta fue significativamente superior en el grupo de mujeres con diabetes gestacional con normoglucemia en ayunas en comparación con el grupo con hiperglucemia en ayunas: 31 ± 5 versus 29 ± 6, t = -2,53; p = 0,0019. No se halló asociación significativa entre la mediana de ganancia ponderal entre las pacientes con diabetes gestacional con normoglucemia en comparación con aquellas con hiperglucemia en ayunas. La prevalencia de hipertensión arterial fue 18% (IC95 14-23%). La HTA fue significativamente superior entre las mujeres con diabetes gestacional e hiperglucemia en ayunas en comparación con aquellas con normoglucemia en ayunas: DGH 31%, DGN 12%; Chi2=16,74; p<0,0001. La tasa de cesárea significativamente superior en pacientes con diabetes gestacional hiperglucémicas en ayunas en comparación con pacientes normoglucémicas en ayunas: DGH 59% vs. DGN 42%; Chi2=7,73; p = 0,005. Se analizó si existía asociación entre el tipo de diabetes gestacional materno y la presencia de macrosomía (peso al nacer mayor o igual a 4000 gramos) en los recién nacidos. Si bien la tasa de macrosomía fue superior en las pacientes con hiperglucemia en ayunas, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos: DGH 19% vs. DGN 13%; Chi2=1,69; p = 0,1936 .La prevalencia de prematurez fue significativamente superior en pacientes con diabetes gestacional hiperglucémicas en ayunas en com-

paración con pacientes normoglucémicas en ayunas: DGH 13% vs. DGN 3%; Chi2=8,03; p<0,0001. La tasa de malformaciones fetales fue superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia en ayunas, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa: DGH 6% vs DGN 2%; Chi2=1,91; p = 0,1663). Tabla 2 TABLA 2 Comparación de las embarazadas con diabetes gestacional e hiperglucemia en ayunas y aquellas con normoglucemia en ayunas (N: 327) HIPERGLUCEMIA EN AYUNAS (DGH= 111)

NORMOGLUCEMIA EN AYUNAS (DGN=216)

P

Proporción de la muestra

34 %

66 %

Edad

34 ± 6 años

31± 6 años

0,1051 ns.

Antecedente de DG 25% (28/111)

6% (12/216)

<0,0001 s.

Antecedente de macrosomía

24% (26/111)

18% (39/216)

0,29 ns.

IMC Preconcepcional 32 ± 6 kg/m2

30 ± 6 kg/m2

0,0006 s.

Edad gestacional al 29 ± 6 semanas 31 ± 5 semanas 0,0019 s. ingreso Ganancia ponderal promedio

10 kg.

12 kg.

HTA

31% (34/111

12% (25/216) <0,0001 s.

Terminación del embarazo Cesárea Parto

59% (66/111) 41% (45/111)

42% (91/216) 58% (125/216) 0,005 s.

0,180 ns.

Recién nacido Prematurez 13% (14/111) 3% (7/216) <0,0001 s. Macrosomí 19% (21/111) 13% (28/216) 0,1936 ns. Malformaciones 6% ( 7/111) 2% ( 5 /216) 0,1663 ns.

GRÁFICO 1 COMPARACIÓN DEL TIPO DE TRATAMIENTO REQUERIDO ENTREPACIENTES DIABÉTICAS GESTACIONALES CON HIPERGLUCEMIA EN AYUNAS Y CON NORMOGLUCEMIA EN AYUNAS. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

DGN

DGH

Dieta

N=256

Insulinoterapia

P < 0,0001

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336

GRÁFICO 2 PORCENTAJE DE MACROSOMÍA FETAL SEGÚN EL TIPO DE TRATAMIENTO 25%

24%

20% 15% 10%

7%

5% 0%

Insulinoterapia

N = 256 P < 0,0004

Dieta

En relación al tipo de tratamiento instituido el requerimiento de insulinoterapia para alcanzar los objetivos de control metabólico fue significativamente superior en el grupo con diabetes gestacional hiperglucémicas en ayunas versus normoglucémicas. Para este análisis se incluyeron 256 pacientes del total de las 327, ya que se excluyeron 70 que ingresaron al consultorio especializado en semana 37 o más de su embarazo. Finalmente se analizó la relación entre el tipo de tratamiento indicado y la presencia de macrosomía en el recién nacido. Para este análisis se excluyeron también las 70 pacientes que iniciaron su tratamiento tardíamente por considerarse que el inicio tan tardío tuvo poca eficacia para evitar el alto peso fetal Se halló que la presencia de macrosomía fue significativamente superior en mujeres a las que se les indicó insulinoterapia en comparación con aquellas que recibieron solo dieta (29/119, 24% vs. 9/137, 7%; Chi 9/137, 7%, Chi2=12,72; p = 0,0004). DISCUSIÓN Existe una gran diversidad de criterios para definir diabetes gestacional a nivel internacional. De acuerdo a la Asociación Latinoamericana de Diabetes, la Sociedad Argentina de Diabetes y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires las pacientes embarazadas que presenten 2 o más glucemias en ayunas superiores a 100 mg/ dl y/o una glucemia plasmática a los 120 minutos de una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos mayor o igual a 140 mg/ dl se consideran diabéticas gestacionales. 13-14-16 Estos puntos de corte son diferentes para la Asociación Americana de Diabetes (ADA). Recientemente inclusive, y a partir de los resultados del estudio HAPO, la ADA ha modificado los valores reduciendo a 92 mg/ dl el valor de corte para la glucemia en ayunas y a 153 mg/dl a los 120 minutos. 5-17 Por otra parte las sociedades locales proponen la realización del

screening y el diagnóstico en un solo paso por medio de la realización de una prueba de sobrecarga con 75 gramos de glucosa. La curva incluye dos determinaciones: a la hora y a los 120 minutos y el diagnóstico puede realizarse con un sólo valor patológico a los 120 minutos. El screening sugerido es universal entre 24 y 28 semanas. 13-14-16 Para la ADA el screening debía ser por factores de riesgo y el diagnóstico se realizaba con dos valores patológicos de la curva hasta el 2012. A partir de ese año sugieren screening universal y el diagnóstico con un solo valor patológico de la prueba de sobrecarga cuyos puntos de corte descendieron. 17 Las pacientes con diabetes gestacional pueden dividirse en dos grandes grupos que representan categorías de riesgo diferentes: aquellas que presentan hiperglucemia en ayunas y aquellas que sólo presentan hiperglucemia posprandial. Las pacientes con glucemias elevadas en ayunas representan un grupo de mayor riesgo de presentar complicaciones materno-fetales, ya que muchas veces son en realidad diabéticas pregestacionales no diagnosticadas y es este grupo el que requiere un control prenatal más estricto. 18 El tratamiento de las pacientes con diabetes gestacional y glucemias en ayunas normales se asocia también a una reducción en la tasa de cesáreas, macrosomía, distocia de hombros y trastornos hipertensivos. 18 A estos dos Hospitales de la ciudad de Buenos Aires concurren pacientes de diversas nacionalidades y por consiguiente con hábitos alimentarios distintos. Por otra parte el 26% habita en áreas suburbanas distantes hasta 40Km de estos centros hospitalarios. Las dos terceras partes de las embarazadas incluídas en esta muestra pertenecen a la categoría de pacientes con normoglucemia en ayunas y el 34% restante corresponde a pacientes con glucemias en ayunas mayores o iguales a 100 mg/dl. Esta distribución es acorde a la referida en la mayor parte de la bibliografía internacional, representando las pacientes con normoglucemia en ayunas aproximadamente las dos terceras partes del total de embarazadas con diabetes gestacional. El promedio de edad gestacional de ingreso al consultorio de diabetes fue 30 +-5 semanas. De hecho el 21 % (70 pacientes) del total consultaron a partir de las 37 semanas. Este retraso en el inicio del tratamiento implica un menor impacto de las medidas terapéuticas, tanto mayor cuanto más tardío sea este. Este retraso en el diagnóstico y consecuentemente en la edad gestacional de inicio de tratamiento, si bien Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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puede deberse a múltiples causas, pone de manifiesto la necesidad de preconizar la importancia del screening entre las 24 y 28 semanas, y aún más temprano, fundamentalmente en las pacientes con factores de riesgo. 19-20 En relación a los factores de riesgo, la obesidad aparece claramente como uno de los más importantes, de hecho el índice de masa corporal (IMC) promedio de la muestra fue 30 +- 6. Mas aún, el IMC preconcepcional fue significativamente superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia en ayunas al compararlas con aquellas con glucemias en ayunas normales. La mediana de incremento ponderal fue mayor en el grupo de pacientes con normoglucemia en ayunas, si bien la diferencia entre ambos grupos no fue significativa. Probablemente esto se relacione con el hecho el ingreso de estas pacientes al consultorio especializado y el inicio de el tratamiento dietético también fue más tardío en este grupo. Las pacientes con hiperglucemia en ayunas requirieron tratamiento insulínico en un 87% de los casos, porcentaje significativamente superior al grupo de normoglucémicas en ayunas que requirió insulinoterapia en un 22% de los casos. Sin embargo, el hecho de que una quinta parte de las pacientes con normoglucemia en ayunas haya requerido tratamiento con insulina refuerza la importancia del automonitoreo glucémico en todas las pacientes con diabetes gestacional, ya que aún en pacientes con glucemias de ayuno normales puede resultar insuficiente el tratamiento dietético. Si bien no se hallaron diferencias significativas en la prevalencia de macrosomía entre las pacientes con hiperglucemia y normoglucemia en ayunas, fue ligeramente superior en las primeras. Por otra parte, la tasa de macrosomía fue significativamente superior en las pacientes que requirieron insulinoterapia versus las que recibieron tratamiento dietético sin insulina. La tasa de pacientes insulinizadas fue significativamente mayor en el grupo de hiperglucemia en ayunas. La tasa global de cesáreas duplica la de la población general de embarazadas que concurren a instituciones públicas, y dentro de la muestra fue significativamente superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia en ayunas. Esto puede deberse no solo a la mayor prevalencia de macrosomía fetal, sino también a la mayor indicación de inducción en estas pacientes y a la mayor asociación con otras patologías. La prevalencia de hipertensión con o sin preeclampsia fue significativamente superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia en ayunas. Este dato

grafica claramente la relación entre diabetes e hipertensión como manifestaciones de la hiperinsulinemia, ya que de hecho estas pacientes son muchas veces en realidad mujeres con síndrome metabólico preconcepcional. El porcentaje de prematurez fue significativamente superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia en ayunas (13 % vs. 3 %). El porcentaje de pacientes con antecedente de diabetes gestacional en embarazos previos fue significativamente superior en el grupo de hiperglucemia en ayunas. La proporción de pacientes con antecedentes de macrososmía en gestas previas fue mayor en el grupo de hiperglucemia pero la diferencia no fue significativa entre ambos subgrupos. De acuerdo a nuestros resultados dentro de las pacientes con diabetes gestacional aquellas con hiperglucemia en ayunas representan un grupo de embarazadas de mayor edad, con mayores índices de masa corporal preconcepcional y con mayor riesgo de prematurez, hipertensión, cesárea abdominal y macrosomía. Finalmente, es posible concluir que: a) Las pacientes con DBG e hiperglucemia en ayunas representan un grupo de mayor riesgo de morbilidad materna y neonatal en relación a las pacientes con DBG y normoglucemia en ayunas; b) La tasa de prematurez, hipertensión y cesárea abdominal es significativamente superior en este grupo; c) Estas pacientes requieren un control metabólico y obstétrico aún más estricto para minimizar las complicaciones maternas y perinatales. BIBLIOGRAFÍA 1. Metzger BE, Coustan DR, and the Organizing Committee: Summary and recommendations of the Fourth International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998 ;volume 21 (Suppl. 2,):B161– B167. 2. Damm.P ,Kuhl C,Bertensen A ,Molsted-Pedersen L. Predictive factors for development of diabetes in women with previous gestational diabetes mellitus. Am J .Obstet Gynecol.1992 ;167 : 607-16 3. Pettitt DJ , Knowler WC , Baird HR ,Bennett PH. Gestational diabetes : infant and maternal complications of pregnancy in relation to third – trimester glucose tolerance in the Pima Indians. Diabetes Care 1980 ; 3 :458-64. 4. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, Mhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes meRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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339 Diagnóstico fetal del bloqueo auriculoventricular completo.

REPORTE DE CASO

Diagnóstico fetal del bloqueo auriculoventricular completo. Fetal diagnosis of atrioventricular block. * Dr. Pedro Beltran Peñaloza * Dr. Oscar Salazar Cerda * Dra. Nadia Rubio Fernandez * Dra. Beatriz de la Cruz Alarcón ** Dr. Dalton Avila Stagg RESUMEN La importancia de un diagnóstico prenatal preciso de una cardiopatía fetal con alteración en el ritmo de conducción, como un bloqueo auriculoventricular completo, incluye la búsqueda de una etiología, así como del control en el desarrollo y crecimiento. En el control prenatal destaca la evaluación ecocardiográfica, así como la vigilancia de bienestar fetal como liquido amniótico y flujometría doppler. Se sugiere la cesárea para la interrupción del embarazo. Un tratamiento agresivo debiera darse a los casos de BAVC asociados a hidrops, especialmente si se ha evidenciado una frecuencia cardíaca (FC) normal 1 semana previo al diagnóstico. La istración materna de beta agonistas como ritodrina o terbutalina puede incrementar la frecuencia cardíaca fetal y producir una disminución del hidrops. La atención al parto de estas gestantes debe ser realizada en un centro de tercer nivel con un equipo médico multidisciplinario y entrenado en la atención a estos recién nacidos y en la implantación de un marcapasos, que es preciso en dos tercios de los casos y con frecuencia de aplicación permanente, La presencia de bradicardia y disfunción ventricular como el ritmo de escape con complejos anchos, la ectopia, la prolongación del intervalo Q-T y la cardiomegalia son complicaciones esperadas en estos casos, por lo que es necesario un diagnóstico preciso de la etiología del bloqueo cardíaco fetal para poder eiegir un manejo específico. PALABRAS CLAVE: Bloqueo cardiaco fetal. Marcapaso intrauterino. Flujometria doppler. ABSTRACT The importance of an accurate prenatal diagnosis of fetal heart disease with impaired electric conduction * Hospital de Ginecologia y Obstetricia. ** Instituto de Medicina Materno Fetal. Monterrey. México/ Ecuador

rhythm and complete atrioventricular block, includes the search for etiology and control in intrauterus development. Amniotic fluid and doppler fluxometry such as prenatal echocardiographic evaluation must be routinely performed . Cesarean section for termination of pregnancy is suggested. Aggressive treatment should be given to cases of CAVB associated with hydrops, specially if it has been ed normal FHR base line until 1-week prior to diagnosis. Maternal istration of beta agonists such as ritodrine or terbutaline may increase fetal heart rate decreased hydrops ominous signs. Delivery care of these pregnant women should be performed in a perinatal tertiary center with a multidisciplinary team and trained in the care of these infants and the implantation of a pacemaker, which it is necessary in two thirds of cases and often by permanent application. The presence of bradycardia and ventricular dysfunction and the prolongation of the QT interval and cardiomegaly are expected complications in these cases. An accurate diagnosis of the etiology of fetal heart block is very necessary to perform a specific management. KEYWORDS: Fetal heart block. Intrauterine pacemaker. Doppler flowmetry. INTRODUCCION Dentro de las alteraciones con un compromiso cardíaco en su conducción está el bloqueo auriculoventricular (BAV). Una de los alteraciones graves del ritmo cardíaco es el completo o de 3er grado (BAVC) caracterizado por arritmia cardiaca debida a una anormalidad del sistema de conducción del corazón fetal, muchas veces de altísima mortalidad fetal, que indica la necesidad de intervención terapéutica urgente. Existen de primer, segundo y tercer grado, siendo este Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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último el más severo y característicamente asociado a la presencia de anticuerpos en el plasma materno. El bloqueo de tercer grado o BAVC se caracteriza porque la comunicación eléctrica a través del nodo AV está interrumpida, por lo que la frecuencia cardíaca está determinada por el automatismo ventricular, que es mucho más lento que el auricular. Esta complicación se observa en 1-3% de los hijos de madres con anticuerpos anti-Ro/anti-La, con una recurrencia en el siguiente embarazo de 8-25%. La mortalidad asociada es de 18-43%. La aparición de este BAVC ocurre en general entre las 18- 24 semanas (13) Esta alteración tiene principalmente causa inmune como en el síndrome antifosfolipidos y estructural como en la trasposición de grandes vasos. Se presenta con una ausencia de transmisión de ningún estímulo desde la aurícula hacia el ventrículo, con una frecuencia entre 10 y 60 latidos por minuto. Al haber BAVC las contracciones auriculares y ventriculares se hacen asincrónicas lo que junto a la bradicardia hacen que el gasto cardíaco sea muy reducido, lo que se traduce muchas veces es insuficiente cardíaca fetal (hidrops), sufrimiento fetal y alta mortalidad (3,5). La incidencia de alteraciones del ritmo cardiaco se estima en 1-2% de los embarazos, siendo solo el 10% fatal para el feto. El bloqueo completo tiene una incidencia variable de 1/2.000 a 1/20.000 recién nacidos, sin variaciones entre sexo femenino o masculino. Estudios prenatales previos muestran que una importante proporción de fetos mueren antes de llegar a término, sugiriendo una alta tasa de prevalencia de bloqueo cardíaco en la vida fetal. De acuerdo a la asociación de hallazgos, los fetos con bloqueo cardíaco se pueden dividir dentro de 3 principales grupos: aquellos con anticuerpos antinucleares maternos, aquellos con anomalías cardíacas y aquellos con bloqueo cardíaco aislado. (9). Se debe descartar etiología inmunologica (2%), cardiopatía estructural (4-9%) (8) y otras causas de bloqueo tales como infecciones fetales. Vital es la importancia de descartar colagenopatías maternas, en ocasiones no diagnosticadas antes de la gestación, como el síndrome de Sjogren, enfermedad mixta del tejido conectivo o vasculitis leucocitoclástica y sobre todo lupus eritematoso sistémico. El riesgo no está relacionado a la gravedad de la enfermedad materna. El riesgo de que una madre con anticuerpos presente un hijo con bloqueo congénito es del 0.5-2% durante la primera gestación y del 10-17% con el 2° hijo. (1,6,11) Hay estudios (4,9,11) que demuestran la factibilidad

técnica de realizar ecocardiografía fetal desde antes de la semana 16 de embarazo, apuntando identificar 2/3 partes de los defectos cardiacos mayores. El estudio en el primer trimestre también provee información prenatal de progresión de lesiones cardíacas. El BAVC se diagnostica por ecografía fetal con modo M y eco Doppler, complementada con ecocardiografía. La frecuencia ventricular oscila entre 45-80 lpm, asociándose a peor pronóstico cuando desciende de 55 lpm. En las pacientes con riesgo de BAVC, se aconseja evaluación ecográfica y controles frecuentes debido a que el desarrollo de un bloqueo tercer grado y miocardiopatía en algunos casos se ha descrito en el plazo de una semana de un ecocardiograma normal y sin aparición previa de bloqueo de primer grado (2,7). En pacientes con diagnóstico de un proceso autoinmune, se ha documentado el manejo con esteroides para prevenir desarrollo de un bloqueo cardíaco fetal. (10,12). Las frecuencias ventriculares <60 lpm, se han asociado con requerimiento de implantación de marcapasos al nacimiento y/o miocardiopatía. Se presenta el caso clínico de una paciente que se evalúa durante el control prenatal con un seguimiento ecocardiográfico desde la detección de bradicardia fetal persistente hasta la terminación del embarazo con los resultados perinatales. CASO CLÍNICO Paciente de 26 años, G1 sin antecedentes de importancia, que inicia su control prenatal a las 5.4 semanas de gestación con exámenes de laboratorio normales y asintomática y a las 27.3 semanas se identifica por ultrasonido una bradicardia fetal persistente, por lo que se envía al Instituto de Medicina Materno Fetal para su valoración ecocardiográgica, reportándose los siguientes hallazgos: Producto único vivo sexo masculino de 27.5 semanas de gestación por biometría promedio, por el momento sin evidencia de anormalidades estructurales en el corazón. Motilidad fetal normal así como el volumen de líquido amniótico. Arritmia cardiaca fetal determinada por bradicardia de hasta 48 latidos/min. Al utilizar modo M en eje largo se nota movimientos de las aurículas con frecuencia de 130 latidos/min y un movimiento irregular de las válvulas AV con frecuencia cardiaca a nivel de los grandes vasos (medición doppler) de menos de 70 latidos /min. De ésta manera nuestra impresión inicial es de que se trata de un bloqueo AV. Cardiomegalia (cavidades derechas algo mayores). No hay evidencia de acumulación de líquido en algún espacio seroso. Sin evidencia de edema subdérmico. Se estudian AnRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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ticuerpos Anticardiolipina, Anticoagulante Lúpico, Factor Reumatoide con resultados negativos. Posteriormente se realiza otro estudio ecocardiográfico a las 33 semanas de gestación para evaluar desarrollo y crecimiento fetal. Se reporta producto único vivo de 33.6 semanas de gestación por biometría promedio, al evaluar por ecocardiografía se documenta bloqueo cardiaco auriculoventricular. Frecuencia cardiaca auricular: 130 latidos/min. Frecuencia cardiaca ventricular: 47 latidos/min. Ritmo cardiaco rítmico y regular. Cardiomegalia (cavidades derechas algo mayores). No hay evidencia de acumulación de líquido en algún espacio seroso. No edema subdérmico. En la flujometría doppler se encuentra: a) IP elevado en arteria umbilical pero con componente diastólico presente; b) IP elevado en arteria cerebral media pero con componente diastólico presente; c) IR normal en arteria uterina; d) Espectro doppler normal de la vena umbilical; e) Espectro doppler irregular en ducto veFIGURA 1

Modo M se visualiza la frecuencia cardíaca fetal a nivel de aurículas de 132 lpm

FIGURA 2

noso. (Figuras 1,2) Se continúa control prenatal con desarrollo y crecimiento de producto adecuado a edad gestacional. A las 38 semanas de gestación se realiza operación cesárea para finalizar el embarazo con indicaciones precisas de existencia de marcapaso cardiaco en caso de requerirse, así como interconsulta con cardiología pediátrica. Se obtiene producto único vivo de sexo masculino de 3980 gr con Apgar 9/10. Posteriormente se coloco marcapaso cardiaco teniendo buena evolución hasta su egreso. DISCUSIÓN La importancia de un diagnóstico prenatal preciso de una cardiopatía fetal con alteración en el ritmo de conducción, en este caso de un bloqueo auriculoventricular completo, incluye la búsqueda de una etiología, así como del control en el desarrollo y crecimiento. Dentro de un diagnóstico etiológico es esencial catalogar la cardiopatía fetal en: a) Estructural; b) inmunológica; c) Idiopática. Durante el desarrollo del embarazo en el control prenatal destaca la evaluación ecocardiográfica, así como la vigilancia de bienestar fetal como liquido amniótico, flujometría doppler, crecimiento fetal, etc.. Se sugiere la cesárea para la interrupción del embarazo. En cuanto al tratamiento se han usado: Beta agonistas, Corticoides, Plasmaferesis (ninguno de los cuales ha demostrado ser ampliamente efectivos) y Marcapaso intrauterino. Un tratamiento agresivo debiera darse a los casos de BAVC asociados a hidrops, especialmente si se ha evidenciado una frecuencia cardíaca (FC) normal 1 semana previo al diagnóstico. La istración materna de beta agonistas como ritodrina o terbutalina puede incrementar la frecuencia cardíaca fetal y producir una disminución del hidrops en los casos que se presente. (11). La atención al parto de estas gestantes debe ser realizada en un centro de tercer nivel con un equipo médico multidisciplinario y entrenado en la atención a estos recién nacidos y en la implantación de un marcapasos, que es preciso en dos tercios de los casos. Se deben considerar indicaciones para la colocación de un marcapasos permanente, la presencia de bradicardia y disfunción ventricular como el ritmo de escape con complejos anchos, la ectopia, la prolongación del intervalo Q-T y la cardiomegalia (7). Es necesario un diagnóstico preciso de la etiología del bloqueo cardíaco fetal para poder dirigir un manejo específico.

Frecuencia cardíaca fetal a nivel de ventrículos de 47 lpm. No se identifica ninguna alteración estructural cardíaca

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343 Acretismo placentario: diagnóstico y manejo conservador.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Acretismo placentario: diagnóstico y manejo conservador. Placenta accreta: diagnosis and conservative management. ** Dra. Isabel Pérez Herrezuelo ** Dra. Mercedes Valverde Pareja * Dr. Alberto Puertas Prieto * Dr. José Luis Gallo Vallejo

RESUMEN La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento en la tasa de cesáreas. Se ite una incidencia de 2 por cada 1000 partos. Su morbimortalidad se ha visto disminuida debido a las mejoras en el diagnostico y tratamiento de esta patología. Sin embargo, la variante placenta percreta mantiene una mortalidad de hasta el 7%. El objetivo es la reabsorción de la placenta, pero durante este proceso pueden darse complicaciones tales como hemorragia, infección o coagulopatía, de ahí que se requiera un seguimiento estrecho de la paciente para detectar su reaparición. El control será en principio semanal con duración de seis meses, en los que se efectuara exploración y monitorización mediante hemograma, PCR y ecografía, con uso de uterotónicos, profilaxis antibiótica y tromboembólica. El descenso de los niveles sanguíneos de βHCG en sangre no garantiza la completa reabsorción de la placenta. Es importante durante el seguimiento no intentar la extracción, incluso cuando alguna parte de la placenta es expulsada, porque puede hacer fracasar la técnica al desencadenar hemorragia. El éxito del tratamiento consiste en que se produzca reabsorción de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses o incluso que se expulse espontáneamente. PALABRAS CLAVE: Acretismo placentario;Cesarea de repetición; Morbimortalidad materna. ABSTRACT The frequency of placenta accreta has increased due to the increase in the cesarean rate. 2 per 1000 deliveries is the common itted incidence. Maternal morbidity and mortality rate has decreased due to the current and common prenatal sonographic technique * Medico Gineco Obstetra ** Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia Hospital Universitario Virgen de las Nieves Universidad de Granada. Granada. España.

diagnosis of this pathology. However, the placenta percreta variant maintains a mortality of up to 7%. The goal is the placenta resorption but during this process could be developed several complications such as bleeding, infection, or coagulopathy, hence close monitoring of the patient is required to detect recurrence. The control will start weekly with duration of six months. Exploration and monitoring is effected by blood count, CRP and ultrasound, uterotonic use, antibiotic and thromboembolic prophylaxis. The decline of blood βHCG levels do not guarantee complete resorption of the placenta. It is important not to perform the extraction, even when some part of the placenta is expelled, because it may to fail the proceeding producing massive bleeding. Treatment success is that resorption of the placenta to become calcified over weeks or months or even occur spontaneously ejected. KEYWORDS: Placental accretism; Repeated cesarean section; Maternal Morbidity and Mortality. INTRODUCCION La placenta ácreta (PA) se define como una implantación placentaria anormal, en la que las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal. La etiología es aún poco conocida. Se ha descrito que puede ocurrir un fallo en la decidualización normal, un defecto primario del trofoblasto que desemboca en una excesiva invasión del miometrio, dando como resultado ausencia de continuidad de la capa de Nitabuch. Se ha sugerido que incluso pueden tener un papel en su desarrollo fenómenos de hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz uterina1. Esta anomalía en la implantación incluye: Placenta ácreta, cuando las vellosidades se Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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insertan directamente en el miometrio; Placenta increta: cuando las vellosidades penetran en el interior del miometrio; Placenta percreta: cuando las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. También se puede clasificar según su extensión en focal, parcial o completa, dependiendo del número de cotiledones afectados. Los factores de riesgo asociados a la aparición de acretismo placentario (AC) son los que se relacionan en el cuadro 1. Entre ellos, destacan la cirugía uterina CUADRO 1 Factores de riesgo para acretismo placentario •

Cirugía uterina previa

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Placenta previa

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Edad materna superior a 35 años

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Multiparidad

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Defectos endometriales (síndrome de Asherman)

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Miomas submucosos.

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Sexo femenino.

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Tabaco.

previa (el más importante) y la placenta previa, sobre todo la que aparece después de una cesárea anterior. El riesgo de AC en casos con placenta previa, oscila entre cifras inferiores al 5% en pacientes sin cirugía uterina, a por encima del 50% en casos con 4 ó más cesáreas. En pacientes sin placenta previa, el riesgo también aumenta con el número de cesáreas, pero en menor proporción llegando a cifras del 2,4% en casos de 3 ó más cirugias. La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento en la tasa de cesáreas, aunque el porcentaje varía según los estudios. En la actualidad se ite una incidencia de 2 por cada 1000 partos2. En cuanto a la morbimortalidad se ha visto disminuida debido a las mejoras en el diagnostico y tratamiento de esta patología. En las últimas series publicadas no hay casos de muerte materna3. Conlleva especial riesgo la placenta percreta, donde se han publicado cifras de mortalidad de hasta el CUADRO 2 Morbilidad materna • • • • • • • • •

Hemorragia (90%) Transfusión (55%) Rotura uterina Invasión de órganos adyacentes (6%) Infección Retención de restos ovulares Coagulación intravascular diseminada (8,6%) Pérdida de la capacidad reproductiva Complicaciones derivadas de la politransfusión

7%,3,4,5,. La morbilidad materna queda reflejada en el cuadro 2. CLINICA Durante el embarazo suele ser asintomática, salvo que esté asociada a placenta previa. La primera aparición clínica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el que aparecerán falta de cotiledones durante la revisión placentaria o ausencia de desprendimiento. El resultado es una hemorragia masiva. Se estima que la pérdida sanguínea tras intentar el alumbramiento es mayor de 3000 ml en el 90% de las pacientes con placenta ácreta5. DIAGNOSTICO El diagnóstico clásico del acretismo placentario ha sido siempre intraparto. En la fase de alumbramiento no se produce la expulsión espontánea de la placenta y cuando se intenta el desprendimiento manual, aparece la imposibilidad de extracción o bien tiene lugar únicamente en forma parcial, con signos evidentes de desgarro en los cotiledones o en el útero y aparición de hemorragia masiva. Sin embargo, un factor clave para el manejo del acretismo placentario es su diagnostico temprano, identificando factores de riesgo prenatales. Su identificación prenatal permitirá estar alerta ante posibles complicaciones en el parto, disminuyendo la morbimortalidad asociada a esta patología. Como norma, todas la pacientes con placenta previa deben evaluarse para descartar una placentación anómala y con atención especial en aquellas con cesárea anterior. En la actualidad, se dispone de pruebas de imagen para su detección. Tanto la ecografía, usada como prueba de primer nivel, como la resonancia magnética nuclear RMN, permiten establecer un diagnostico de sospecha. ECOGRAFÍA La ecografía es la mejor técnica para evaluar la posición e implantación placentaria. Tiene una sensibilidad del 77-93%, una especificidad del 71-97%, valor predictivo positivo (VPP) del 65-88% y valor predictivo negativo (VPN) del 92-98%. Se pueden obtener imágenes de mayor resolución con la ecografía transvaginal sobre todo en casos de placenta previa y placenta posterior, ya que permite una visualización más cercana del segmento uterino inferior y de la placenta. En condiciones normales el tejido trofoblástico se visualiza como una masa homogénea hiperecogénica. Tras ella, aparece una línea anecoica que indica Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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la separación entre la placenta y el miometrio, éste representa una delgada línea menos hiperecogénica que la placenta. En la cara anterior a partir de la pared vesical aparece seguida por continuidad, una interfase hipoecoica entre vejiga y placenta que corresponde a miometrio y a la vascularización normal retroplacentaria y miometrial. Los hallazgos ecográficos en el acretismo placentario son: a) Pérdida del espacio anecoico retroplacentario, que es uno de los hallazgos más frecuentes, aunque cuando se registra de forma aislada es poco sensible y específico, por lo que se recomienda despistaje con otros marcadores ecográficos, como anomalías en la interfase miometrio-vejiga con interrupción de la pared posterior de la vejiga, lo cual es un signo específico de acretismo, aunque poco sensible; b) Adelgazamiento del miometrio retroplacentario, lo cual Indica proximidad entre el tejido placentario y la serosa retroperitoneal. Un segmento miometrial de menos de 1 mm sugiere placentación anómala; c) Lagunas placentarias o lagos venosos; d) Espacios anecoicos intraplacentarios adyacentes a la pared uterina, que corresponden a un drenaje venoso anómalo en respuesta a una vascularización arterial anormal6. Dan una imagen clásicamente llamada en “queso suizo”. Su etiología es desconocida y su presencia, características y número no está relacionada directamente con la gravedad del acretismo7. Cuando se identifican en el segundo y tercer trimestre, la sensibilidad de este signo es del 79% con una VPP del 92%; e) Masa exofítica hacia vejiga en casos de placenta pércreta. Aunque el diagnóstico por ecografía se realiza en el segundo y tercer trimestres, el momento de la implantación anormal del trofoblasto se produce al final del primer trimestre, por lo que parecería lógico estudiar esta patología entre las semanas 11-14, sobre todo en pacientes de riesgo por antecedente de cesárea anterior y con una implantación del saco gestacional en el segmento uterino inferior. El cribado se llevaría a cabo con una ecografía transvaginal en estas semanas mediante un corte medio sagital, debiéndose reconocer y localizar tanto la cicatriz como el trofoblasto. Se considera signo de sospecha, no de diagnóstico, la localización del saco en el segmento uterino inferior 8. Ecografía Doppler Su sensibilidad y especificidad varían ampliamente según los estudios. Los hallazgos que se pueden encontrar en el Doppler color son: a) Patrón de flujo lacunar difuso o focal; b) Flujo turbulento en los lagos venosos (velocidad pico >15cms/s) con baja resisten-

cia; c) Interfase uterovesical hipervascularizada con vasos anómalos de la placenta a la vejiga; d) Vasos sanguíneos dilatados en la región subplacentaria. Shih et al. en 2002, describen el uso del Doppler en el primer trimestre. Encuentran una dilatación anormal de vasos subplacentarios bajo el segmento uterino, así como la existencia de lagos placentarios de bajo flujo que se extienden hacia el miometrio9. Otras técnicas de imagen son la ecografía 3D y el Doppler color 3D y pueden ser usadas como pruebas de imagen complementarias. Chen et al. publican un caso de acretismo placentario detectado en el primer trimestre y señalan la presencia de lagos venosos con flujo y pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria. Recomiendan revisión temprana en aquellas pacientes con riesgo de acretismo10. Resonancia Magnetica Nuclear (RMN) La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia y pericia por parte del radiólogo para evaluar una placentación anormal. Se indica en aquellos casos en los que la ecografía es dudosa, aunque la mayoría de los estudios sugieren que es equiparable a la ecografía7. Tiene una sensibilidad del 77-88%, una especificidad del 96-100% y es especialmente útil en los casos en los que la placenta está localizada en la cara posterior o que la ecografía no es concluyente o cuando existen dudas sobre la afectación de órganos adyacentes. Las diferencias en la especificidad pueden ser explicadas por el uso de Gadolinio, que muestra imágenes más claras, aunque su uso durante el embarazo es controvertido, ya que es una molécula que atraviesa la placenta, entra en la circulación fetal y se excreta a través de los riñones. Se desconocen sus efectos sobre el feto, por lo que sociedades como el American College Obstetricians and Gynecologist (ACOG) recomiendan evitar su uso durante la gestación y dejarlo únicamente para casos en que su uso sea absolutamente esencial 2. Los criterios que indican acretismo placentario en la resonancia magnética son: Bandas intraplacentarias de baja intensidad en T2, cuyo volumen se corresponde con la invasión placentaria; Señal de intensidad heterogénea en la placenta; Placenta previa; Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta; Interrupción focal de la pared miometrial; Adelgazamiento miometrial, con una anchura inferior a 1 mm en el lugar de implantación de la placenta; Vejiga en tienda de campaña; Invasión de tejido placentario fuera del útero. La bandas intraplacentarias o las lagunas venosas en la ecografía, corresponden a zonas de infarto y hemorragia placentaria y se observan con frecuencia Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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en la cara materna de la placenta. Wharshak et al11 compararon la RMN contrastada con Gadolinio, la ecografía y el Doppler color y encontraron una sensibilidad del 88% vs 77% y una especificidad del 100% vs 96%, respectivamente. Aunque la resonancia es superior en sensibilidad y especificidad, el mismo autor señala que la superioridad no es estadísticamente significativa11 y concluye que la ecografía es muy útil en el diagnóstico de placenta ácreta en mujeres de riesgo, mientras que la RMN puede usarse en aquellos casos sospechosos pero con ecografía no concluyente. FUTURO Para mejorar la eficacia del diagnóstico prenatal están en estudio una serie de marcadores bioquímicos y biológicos. Aunque niveles elevados en suero materno de creatinkinasa (resultado del daño muscular producido en el miometrio), alfetoproteina o gonadotropina coriónica humana, parecen estar relacionados con el acretismo, lo cierto es que no hay estudios prospectivos que apoyen su uso. Otros marcadores se han relacionado son la presencia en suero materno de DNA fetal libre y RNAm de células placentarias, aunque por el momento ninguno de estos tiene utilidad clínica. MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO Prenatal En la actualidad, el acretismo sigue siendo una entidad clinica causante de hemorragia postparto masiva y de práctica de histerectomía urgente. Es importante que durante el embarazo se identifiquen los factores de riesgo que permitan anticiparnos en el diagnostico, de forma que lleguemos al parto en las mejores condiciones y con una estrategia de actuación diseñada. Debe sospecharse siempre en aquellos casos de cesárea anterior y placenta previa o por cualquier otro motivo de riesgo. Es necesaria la información y consentimiento de la paciente, ya que debe conocer su situación, la posibilidad de histerectomía y como consecuencia, la pérdida de su capacidad reproductiva y las posibilidades de tratamiento que existen. Es fundamental que el parto se lleve a cabo en un centro hospitalario de tercer nivel donde exista un equipo multidisciplinario con experiencia para el manejo y tratamiento de esta patología, debiendo contarse con: a) Un equipo de obstetras expertos en estas situaciones; b) Un anestesista experto presente; c) Disponibilidad de otros especialistas si fuese necesario; d) Un banco de sangre preparado para transfusión de sangre

y derivados; e) Una Unidad de cuidados intensivos. Lo ideal es una finalización programada de la gestación ya que se asocia con una menor pérdida sanguínea, aunque es difícil por la posibilidad de sangrado imprevisto anteparto. El momento más adecuado para finalizar la gestación aún está en controversia. Jaraquemada recomienda finalizar entre la 35 y 38 semanas 12. Por su parte, el Royal College Obstetricians and Gynecologist (RCOG), recomienda finalizar en la 36-37 semanas en aquellos casos con alta sospecha de acretismo13. En estas semanas se incrementa la maduración pulmonar fetal y se reduce el riesgo de hemorragia materna, pero la decisión final debe tomarse de forma individualizada2. Intraparto El tratamiento definitivo para el acretismo placentario es la histerectomía tras cesárea. La incidencia de histerectomía periparto secundaria a acretismo placentario es de 0.2-1.5/1000 partos5. En aquellos casos en los que se produce una hemorragia masiva no se contempla el tratamiento conservador y está indicada la práctica de una histerectomía, ya que puede producirse un importante compromiso hemodinámico en la paciente. En la gestante que no tienen más deseos gestacionales también está indicada la realización de una histerectomía tras cesárea. Sin embargo, en los casos en los que la paciente si desea más descendencia o bien en casos de placenta pércreta en los que se advierte la posibilidad de invasión de órganos vecinos podría estar indicado un tratamiento conservador. En el momento del parto es muy importante conocer la posición de la placenta para así determinar la mejor vía de entrada abdominal y uterina, de forma que se evite acceder a través de la placenta. Se procurará extraer el feto sin lesionarla para minimizar así el sangrado. Por estos motivos a veces es necesario realizar una laparotomía media, que permite un mejor campo quirúrgico. Tras el parto, se deben evitar las maniobras de extracción placentaria forzada. Si la sospecha de acretismo es baja se esperará a un alumbramiento espontáneo o con maniobras para facilitarlo, no se intentará un despegamiento forzado ya que puede ocasionar hemorragia masiva y el consecuente aumento de morbilidad. Si la sopecha de acretismo es alta, tras la salida del feto se dejará la placenta “in situ” y se procederá a la histerectomía. Es conveniente no realizar una histerectomía subtotal porque aumenta el riesgo de sangrado por invasión del segmento uterino inferior. Asimismo, se evitará también la ligadura de las arterias iliacas ya que es un procedimiento lento e ineficaz en el control de la Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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hemorragia3 y excluye el uso de la angiografía y la embolización selectiva pélvica si fuera necesario. Tratamiento Conservador Esta indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su fertilidad. En la actualidad son muy pocos los estudios sobre fertilidad tras manejo conservador exceptuando algunos casos aislados de embarazo. Según las series, la tasa de éxito oscila alrededor del 78%. Tiene como principal ventaja evitar una histerectomía que suele ser dificultosa, especialmente en los casos de placenta pércreta, además de la posibilidad de lesiones urológicas o de otros órganos vecinos. El tratamiento conservador evita también las complicaciones psicológicas derivadas de la histerectomía. La paciente debe ser advertida e informada de que el resultado del tratamiento conservador es impredecible y que, no está exento de riesgos, donde se incluyen, sangrado, infección, aparición de fístulas y fracaso en la reabsorción placentaria que hagan necesaria la práctica de una histerectomía. Puede ser particularmente útil y seguro en casos de placenta pércreta en el que se ve involucrada la vejiga, ya que reduciría la morbilidad materna (lesiones ureterales, cistostomías y fístulas urinarias), comparada con la histerectomía. Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infección abdominal y la posibilidad de sangrado. El tratamiento conservador varía según la extensión del acretismo: Acretismo focal, esta entidad no se diagnostica con frecuencia anteparto y se detecta intraparto por la hemorragia y/o la retención parcial de placenta. El tratamiento puede ser farmacológico con ocitocina, prostaglandinas o ergotónicos para controlar la hemorragia y favorecer la contracción uterina. Pueden usarse tratamientos complementarios como las técnicas de radiología intervencionista mediante embolización selectiva de las arterias iliacas internas, siempre que exista disponibilidad en el centro. Otras formas de tratamiento disponibles, son los mecánicos con el balón de Bakri, suturas para favorecer la compresión uterina como las que se utilizan en la plicatura de B-Lynch o el abordaje quirúrgico. Se trata de extraer la placenta adherida y suturar el lecho placentario. Si esto no controla la hemorragia, el siguiente paso será realizar una resección en cuña del miometrio y una sutura en capas para reparar el defecto miometrial. Hoy en día, se disponen de agentes tópicos hemostáticos que pueden ayudar a prevenir o coactar el sangrado del lecho quirúrgico; Acretismo total: depende del momento del diagnóstico. Si el acretismo se descubre intraparto, no debe de forzarse el alumbramiento. En esta situación el ma-

nejo conservador puede realizarse siempre que la situación hemodinámica de la paciente lo permita y no exista riesgo de infección. Si por el contrario, existe una sospecha de placenta ácreta anteparto debe programarse la finalización con el equipo médico y las medidas apropiadas y debe informarse a la paciente sobre las distintas opciones de tratamiento, entre ellas el conservador. Es importante localizar la posición placentaria para evitar su lesión en la entrada a cavidad uterina. El manejo conservador puede considerarse en casos de placenta posterior o fúndica, ya que la cirugía presenta menos complicación. El procedimiento consiste en cortar el cordón umbilical a nivel de la inserción placentaria, dejar la placenta “in situ” y cerrar la cavidad uterina. El objetivo es la reabsorción de la placenta. Durante este proceso pueden darse complicaciones tales como hemorragia, infección o coagulopatía, de ahí que se requiera un seguimiento estrecho de la paciente para detectar su aparición, que será en principio semanal con exploración y monitorización mediante hemograma, PCR y ecografía, con uso de uterotónicos, profilaxis antibiótica y tromboembólica. Se recomienda seguimiento durante 6 meses. El control semanal del descenso de los niveles sanguíneos de βHCG en sangre no garantiza la completa reabsorción de la placenta13.. Es importante durante el seguimiento no intentar la extracción, incluso cuando alguna parte de la placenta es expulsada, porque puede hacer fracasar la técnica al desencadenar hemorragia. El éxito del tratamiento consiste en que se produzca reabsorción de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses o incluso que se expulse espontáneamente. Otras técnicas conservadoras Oclusión profiláctica de arterias hipogástricas: la radiología intervencionista juega un importante papel en el manejo del acretismo, colaborando a reducir el flujo sanguíneo uterino y prevenir la hemorragia. La cateterización con balón de las arterias iliacas o en las arterias uterinas, realizada preoperatoriamente, permite colapsarlas en el momento del parto para disminuir el riesgo de hemorragia o bien realizar la embolización tras la cesárea. Esta técnica evita la pérdida masiva de sangre y la aparición de shock hipovolémico con trastornos de coagulación, en pacientes de riesgo15. Los resultados publicados son contradictorios y no concluyentes y tienen como principal limitación el pequeño tamaño muestral. Los estudios más optimistas muestran una tasa de éxito del 40%. Esto es Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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debido a que la pérdida sanguínea no disminuye por la presencia de otros vasos colaterales pélvicos que suplen la circulación uterina. Además existe riesgo de complicaciones vasculares como trombosis arterial, sin embargo presenta como ventaja frente a la ligadura vascular, un menor tiempo de intervención. Por otro lado, esta técnica efectuada de forma temporal parece poco probable que afecte a la fertilidad futura o al resultado de nuevos embarazos. Embolización de arterias uterinas: descrita inicialmente como técnica adyuvante al tratamiento conservador, para evitar la pérdida sanguínea. De igual manera, la embolización también es usada para disminuir el riego sanguíneo de la placenta previo a la realización de la histerectomía. La principal complicación de esta técnica es la posibilidad de necrosis uterina, infección y a largo plazo, la amenorrea permanente en relación a una amplia sinequia en el lecho placentario o bien por fallo ovárico. Los avances en radiología intervencionista han permitido disminuir la tasa de complicaciones al permitir seleccionar mejor las áreas a embolizar y la mayoría de las pacientes recuperan su función menstrual y la fertilidad16. Tratamiento con Metotrexate: es un antagonista del metabolismo del acido fólico. Su uso tiene como efecto la reducción de la vascularización placentaria, desencadenando una necrosis placentaria. Puede usarse como tratamiento único o en casos del esquema conservador, usando metotrexate como tratamiento adyuvante, en varias dosis, istrado a pacientes hemodinámicamente estables. No hay un régimen de tratamiento definido, como tampoco queda definida la vía de istración (in situ, intramuscular o intraumbilical). No se recomienda su uso junto con técnicas de devascularización uterina, ya que aumenta la toxicidad del fármaco, sobre todo istrado vía intraumbilical17. Los resultados de este tratamiento varían ampliamente aunque estudios recientes no recomiendan su uso por falta de acción sobre las células placentarias2,18. Respecto a la fertilidad futura tras metotrexate, se han publicado casos de embarazos posteriores normales, aunque por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la eficacia y seguridad de este fármaco, por lo que no es recomendado. BIBLIOGRAFÍA 1. Hull, A. Resnik, R. Placenta Accreta and Postpartum Hemorrahage. Clin Obstet and Gynecol. (2010) 53: 228-236. 2. ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinionnº 529: Placenta accrete. Obstet and Gyne-

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350 Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la prevención del parto de pretérmino.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la prevención del parto pretérmino.

Transvaginal ultrasound and progesterone in the prevention of preterm delivery. * Dr. Andres Conde * Dra. Manuela Sosa * Dra. Ma. Eugenia Verde * Dr. Nicolas Martino ** Dr. Fabian Rodríguez *** Dr. Justo Alonso ** Dr. Claudio Sosa RESUMEN La prematurez debe ser entendida como un desafío para la medicina perinatal, considerando su incidencia en nuestro medio de un 12%, siendo una de las principales causas de morbimortalidad infantil sumado al importante gasto económico que esta genera. Se han realizado varios estudios que procuran detectar elementos clínicos y/o paraclínicos predictores de prematurez y a su vez se han ensayado intervenciones en poblaciones consideradas de riesgo que intentan disminuir esta complicación. El riesgo de prematurez basado en la historia clínica de la paciente es un buen marcador que permite identificar grupos de riesgos para aplicar intervenciones demostradas como efectivas, como ser la progesterona intra-vaginal. Sin embargo, la mayoría de los partos de pretérmino ocurre en poblaciones que no presentan elementos de riesgo en la historia clínica, lo cual conlleva a buscar otros marcadores efectivos con el fin de actuar oportunamente. La longitud cervical es un elemento de gran jerarquía a la hora de valorar el riesgo de prematurez. La evaluación ecográfica transvaginal de la longitud cervical es más exacto que el examen digital y es el mejor predictor de prematurez. Tanto en estudios realizados en pacientes con antecedentes obstétricos de prematurez como en pacientes con cuello uterino corto medido por ecografía transvaginal la istración de progesterona intra-vaginal reduce el riesgo de prematurez y complicaciones neonatales.Actualmente existe evidencia convincente para recomendar el screening universal de la longitud cervical entre

las 19 y 24 semanas y suplementar con progesterona intra-vaginal hasta el término del embarazo a aquellas con cuello
* Asistente, Clínica Ginecotocológica “C” ** Profesor Agregado, Clínica Ginecológica “C” *** Profesor Titular, Clínica Ginecológica “C” Clínica Ginecotocológica C. Facultad de Medicina, Universidad de la República Centro Hospitalario Pereira Rossell Montevideo, Uruguay

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maturity and complications neonatales.Actualmente convincing evidence exists to recommend universal screening length cervical between 19 and 24 weeks and supplemented with intra-vaginal progesterone until the end of pregnancy to those with neck
Se han descrito numerosos factores de riesgo para el parto de pretérmino espontáneo. Su pesquisa, así como la corrección de aquellos factores modificables, resultan de suma importancia para disminuir la incidencia y las complicaciones de la prematurez. El antecedente de partos prematuros previos constituye uno de los factores de riesgo más importante para que el evento ocurra nuevamentell. Sin embargo, la mayoría de los partos prematuros ocurren en pacientes nulíparas, y solamente el 10% de las pacientes que tienen un parto prematuro presentan historia previa de prematurez (12). De esto se desprende que además de realizar un completo interrogatorio haciendo hincapié en la historia obstétrica, resulta fundamental la implementación de pruebas de screening que determinen riesgo de prematurez en todas las embarazadas. La existencia de intervenciones que han demostrado ser efectivas en pacientes con riesgo de prematurez, jerarquiza la necesidad de detectar aquellos grupos de riesgo que se beneficien de terapéuticas probadas. Actualmente se sabe que durante el embarazo existe un lento proceso de remodelación del tejido conjuntivo cervical asociado a mediadores inflamatorios que precede en varias semanas al inicio de las contracciones uterinas que llevan al desencadenamiento del trabajo de parto (13). Este conocimiento permitió, mediante la valoración del cuello uterino, identificar pacientes con alto riesgo de prematurez en una fase preclínica, y así adoptar determinadas medidas terapéuticas que intenten prolongar la duración del embarazo y/o reduzcan las complicaciones de la prematurez. METODOLOGIA El propósito general de esta revisión es actualizar el rol de la ecografía como prueba diagnóstica para detectar población de mayor riesgo de prematurez y el efecto de la progesterona aplicado a esta población con el fin de disminuir el parto de pretérmino. Para la elaboración de esta revisión se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos accesibles en nuestro medio (Medline, Cochrane, Lilacs, Bireme) con el fin de capturar estudios primarios, revisiones sistemáticas y guías clínicas relacionadas a la temática. Mediante una búsqueda bibliografía sensible para la temática, y específica para los diseños de estudio se recuperaron revisiones sistemáticas y meta-análisis así como también estudios de pruebas diagnósticas, estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. También se recuperaron guías clínicas de la temática publicadas por instituciones o sociedades Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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relevantes. Esta búsqueda fue actualizada a la fecha 28/02/2014. En base a los documentos recuperados y mediante pesquisa de citas en sus respectivas bibliografías, se recuperó artículos potencialmente útiles que no fueran capturados en la búsqueda electrónica. En este trabajo específicamente no se realizó ni actualizó revisiones sistemáticas. Cuando los meta-análisis no estuvieran actualizados por nuevos estudios publicados, se describieron los diferentes hallazgos. En base a la bibliografía existente se presenta los hallazgos en forma de una revisión narrativa. MODIFICACIONES CERVICALES COMO PREDICTORES DE PARTO DE PRETÉRMINO Uno de los elementos que se han asociado fuertemente con la mayor incidencia de parto prematuro es la modificación cervical durante la gestación (12). Dentro de las modificaciones cervicales que podemos cuantificar, encontramos la permeación o canalización cervical (14) y la longitud cervical (15). Este último elemento es el de mayor jerarquía a la hora de valorar el riesgo de parto prematuro entre los diferentes parámetros analizados, y la mayoría de los investigadores han centrado sus estudios en la longitud del cuello uterino, método bien aceptado y estandarizado de evaluación (16), siendo que cuanto más corto sea la longitud entre el orificio interno y el orificio externo, mayor será el riesgo de prematurez (17). La evaluación de la longitud cervical puede realizarse mediante la valoración clínica o bien mediante paraclínica utilizando la ecografía. En el primer caso, se realiza durante el examen físico genital mediante el tacto vaginal el cual permite valorar la forma, consistencia, longitud y permeabilidad del cuello uterino. Las modificaciones cervicales importantes permitirían detectar las pacientes con alto riesgo de parto de pretérmino siendo una maniobra simple, barata, pero cargada de gran subjetividad, presentando escasa sensibilidad y moderada especificidad (18,19). La ventaja de la ecografía frente al examen digital está relacionada con la posibilidad de evaluación de la porción supra vaginal y del orificio cervical interno, siendo imposible esta evaluación al examen digital (20). Matijevic et al. compararon el examen digital con el examen ecográfico en un estudio controlado demostrando que la medición ecografía de la longitud del cuello uterino tiene una mayor exactitud y es un mejor predictor del parto pretérmino en una población de bajo riesgo (Índice de verosimilitud positivo para el examen digital de 3.2 vs 37.4 en el examen ecográfico) (19).

ECOGRAFÍA ABDOMINAL VS. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL Habiendo llegado a la conclusión que la longitud cervical valorada por ecografía es un poderoso método para identificar a las pacientes en riesgo de parto prematuro (21,22), queda por analizar cuál es la vía de elección. Algunos investigadores continúan proponiendo que la evaluación de la longitud cervical transabdominal se puede utilizar para identificar a los pacientes con un cuello uterino corto. Saul et al encontraron que la ecografía transabdominal tiene un 100% sensibilidad en la detección de un cuello uterino corto (utilizando como estándar de oro una longitud cervical menor de 25 mm medida por ecografía transvaginal). El punto de corte utilizado para la longitud cervical mediante medición transabdominal fue de menos de 30 mm (23). Sin embargo, gran parte de las publicaciones consideran que la ecografía transvaginal es más adecuada para la medición cervical. Recientemente, Hernandez-Andrade et al. (24) evaluaron 220 embarazadas, y encontraron que la medición ecográfica transabdominal no pudo identificar el 57% de casos con un cuello uterino corto (<25 mm) según lo determinado por ecografía transvaginal. Esta diferencia era mayor y estadísticamente significativa, si la paciente tenía un cuello corto que si presentaba una longitud cervical normal. En la muestra encontraron que había una sobreestimación sistemática de la longitud cervical en relación con la ecografía transvaginal (diferencia media de 8 mm). Otro elemento a considerar es que la medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal es más reproducible en comparación con la ecografía transabdominal y la primera, permite detectar la canalización del cuello uterino y la presencia de barro (“sludge”) amniótico en todos los casos (24). Otro elemento a considerar en la valoración ecográfica del cuello uterino es que la visualización del cuello uterino con ecografía transabdominal requiere una vejiga materna llena para proporcionar una ventana acústica para visualizar el canal endocervical, orificio cervical interno y externo (25). A pesar de esto, la definición completa de los puntos de referencia anatómicos no siempre es posible (26). El tamaño de la vejiga también contribuye a la variabilidad de las mediciones obtenidas mediante ecografía transabdominal, una vejiga llena puede afectar la identificación de los puntos de referencia para las mediciones y aumentar artificialmente la longitud cervical debido a la sobredistensión vesical. También hay evidencia de que la ecografía transabdominal puede ser asociada Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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con una incomodidad mayor que el examen transvaginal. Braithwaite et al. informaron que mientras que el 3,8% de las mujeres reportaron marcado malestar durante la ecografía transabdominal, sólo el 0,7% de las mujeres lo manifestó al ser examinadas mediante ecografía transvaginal (27). Por otro lado, las medidas obtenidas para el cuello del útero por ecografía transvaginal se ven afectados por el grado de la presión aplicada con el transductor que puede cambiar ligeramente la orientación y por lo tanto las mediciones (28). Se considera que el momento oportuno para la valoración del cuello uterino debe ser lo suficientemente precoz durante la gestación como para que cualquier intervención terapéutica efectiva logre un cambio significativo en la evolución del embarazo. En ese sentido, Owen et al. determinaron que la evaluación de la longitud cervical entre las 16 y 23 semanas y 6 días de edad gestacional puede contribuir con significativa información con respecto al riesgo de parto prematuro espontáneo tomando como corte valor de corte 25 mm (29). Por estos elementos analizados, puede considerarse que la ecografía transvaginal es una herramienta diagnóstica adecuada para la valoración de la longitud del cuello uterino, encontrándose que las pacientes con una longitud cervical menor de 15 mm tienen un 50% de probabilidad aproximadamente de tener un parto pretérmino menor a las 32 semanas, independientemente de los factores de riesgo presentes en la embarazada(30). (Figura 1. Imagen ecográfica que registra la forma de medir la longitud del cuello uterino. En el presente caso mide 43 mm) FIGURA 1

LA PROGESTERONA Y SU ROL EN LA PREVENCIÓN DEL PARTO DE PRETERMINO La progesterona es una hormona fundamental en el mantenimiento del embarazo. Es bien conocida su

acción en el adecuado desarrollo de embarazo a nivel placentario, contribuyendo a mantener la quiescencia uterina y limitando las reacciones inflamatorias a nivel cervical (31). Múltiples estudios han planteado que la disminución en la concentración de esta hormona se vincula al desencadenamiento del trabajo de parto. La disminución en la concentración de progesterona generaría una activación decidual prematura con liberación de citoquinas (Il1, FNTa, Il6) responsables de la producción de prostaglandinas y producción de metaloproteinasas que digieren el colágeno tipo 1 de la matriz extracelular cervical provocando modificaciones cervicales (acortamiento y dilatación cervical) que preceden al desencadenamiento del trabajo de parto y pueden ser detectadas mediante ecografía ginecológica (31). Teniendo en cuenta estos conceptos se han realizado varios estudios donde se ha ensayado la suplementación con progestágenos en poblaciones de riesgo de prematurez, intentando corregir su déficit y evitando la cascada de eventos que culmina con el parto de pretérmino. El primer meta-análisis presentado por Goldstein et al en 1989, evaluó los primeros 15 estudios clínicos controlados desarrollados entre 1960 y 1983 y no demostró que la suplementación con progestágenos se asociara a la reducción de la tasa de abortos, muerte fetal y prematurez (32) en la población general. Kierse en 1990 publica un segundo meta-análisis que evaluó el efecto de 17 caproato de hidroxiprogesterona (17 cHP) en pacientes con alto riesgo de prematurez, demostrando una disminución en la incidencia del parto prematuro y bajo peso al nacer (33). Las dos revisiones sistemáticas citadas, fueron antagónicas entre sí, y por tanto dieron paso en los últimos años al desarrollo de estudios multicéntricos, basados en ensayos clínicos controlados aleatorizados en poblaciones de alto riesgo para prematurez que han arrojado evidencia de aceptable calidad para sustentar el uso de progestágenos en la prevención de la prematurez (34;35). Es así que Meis et al. (34) desarrolla un estudio aleatorizado controlado multicéntrico en el cual evaluó en 463 mujeres con alto riesgo de prematurez (con el antecedente obstétrico de parto de pretérmino espontáneo) y el efecto del 17 cHP por vía parenteral. Las pacientes fueron aleatorizadas a recibir 250 mg de 17cHP semanal o placebo entre las 16-20 semanas hasta las 36 semanas. Los autores reportaron una reducción del 34% del riesgo de prematurez a favor del grupo progestágeno (17 cHP 36,3% vs. placebo 54,9%, RR: 0.66 IC 95% 0.54 -0.81) (34). En el mismo año Da Fonseca35 publica un estudio clínico aleaRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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torizado controlado desarrollado en Brasil que enroló 157 pacientes consideradas población de alto riesgo para prematurez (antecedente de parto de pretérmino previo, cerclaje, o malformaciones uterinas) seleccionadas a recibir progesterona micronizada intravaginal o placebo entre las 24 y 34 semanas, tomando como resultado primario el parto antes de las 37 semanas. Los hallazgos demostraron una reducción del riesgo en el grupo progesterona (progesterona micronizada 13,8% vs. placebo 28,5%. p = 0,03) (35). Estos dos estudios fueron relevantes para que diversas guías clínicas promovieran el uso de progesterona en poblaciones de embarazadas con factores de riesgo para la prematurez. Sin embargo, esta intervención demostrada como efectiva, solo era aplicable en pacientes con factores de riesgo determinado por la historia clínica, no siendo incluida una importante fracción de la población que no expone elementos de riesgos evidentes. Dos estudios posteriores, evaluaron directamente la eficacia de la progesterona en pacientes con longitud cervical disminuida (36,37). Fonseca et al. incluye embarazadas con una longitud cervical igual o menor a 15 mm a las cual aleatoriza a progesterona micronizada (200 mg/día) o placebo, siendo el resultado primario evaluado prematurez por debajo de las 34 semanas de edad gestacional36. Los autores reportaron una reducción de la prematurez del 42% (RR 0.58 IC95% 0.36-0.92). En el año 2011 Hassan et al publica un estudio multicéntrico, randomizado, dobleciego que incluyó pacientes asintomáticas cursando embarazo único y que fueron consideradas de alto riesgo mediante la detección de una longitud cervical por ecografía transvaginal entre 10 a 20 mm. La medición longitudinal era realizada durante el control antenatal entre las 19 y 23+6 semanas (37). Una vez identificada las pacientes de riesgo, eran aleatorizadas a recibir gel de progesterona por vía vaginal (90mg) o placebo, de forma diaria hasta las 36 + 6 semanas, o la rotura de membranas ovulares, (lo que ocurriese primero). El resultado primario medido fue el parto antes de las 33 semanas (37), encontrando una reducción del riesgo de parto de pretérmino en el grupo progesterona con respecto al grupo placebo (progesterona 8.9% vs. placebo 16.1% p=0.02). Los autores también reportaron una reducción en el riesgo de: parto de pretérmino antes de las 28 semanas (5.1% vs. 10.3% p=0.04), síndrome distress respiratorio (3.0% vs 7.6% p=0.03) y peso al nacer < 1.500 g. (6.4% vs. 13.6% p=0.01). (Figura 2. Meta-análisis de cinco estudios que com-

paran progesterona versus placebo/no progesterona para partos de pretérmino por debajo de 34 semanas de edad gestacional.) FIGURA 2

Fonsesa (2007)

0.58 (0.36, 0.92) 45.36

OBrien (2007)

0.40 (0.05, 3.13) 3.70

Rode (2011)

1.20 (0.40, 3.63) 3.98

Hassan (2011)

0.55 (0.33, 0.92) 44.10

Cetingoz (2011)

0.33 (0.04, 2.91) 2.86

Overall (I-squared = 0.0%, p=0.722)

2

0.58 (0.42, 0.80) 100.00

1

3

Recientemente, Romero junto a Nicolaides y otros autores publicaron una revisión sistemática y metaanálisis de pacientes individuales cuyo objetivo era determinar la eficacia y seguridad de la progesterona intravaginal en la prevención del parto prematuro y en la morbimortalidad neonatal en mujeres asintomáticas con cuello corto menor o igual a 25 mm medido por ecografía en el segundo trimestre en embarazos únicos o múltiples38. Entre los diferentes estudios se valoraron 775 mujeres embarazadas (723 embarazos únicos y 52 gemelares). La fortaleza de esta revisión basado en pacientes individuales, es que los autores deben proveer información de cada paciente incluido, lo cual permite analizar subgrupos de determinadas características (por ejemplo que cuenten con una longitud cervical acortada) y así desarrollar meta-análisis con datos que no están disponibles en los artículos originales. Esta revisión incluye un total de cinco estudios multicéntricos controlados aleatorizados a doble ciego con estudios realizados tanto en países económicamente desarrollados como en vías de desarrollo en los cuales se obtuvo los datos de todas las pacientes con medición de la longitud cervical. Los meta-análisis realizados luego de agregar los diferentes trabajos fueron homogéneos, lo cual dio mayor consistencia a los hallazgos obtenidos y les permitió a los autores concluir en base a la evidencia existente que la istración de progesterona intravaginal en mujeres asintomáticas pero con diagnóstico ecográfico de longitud cervical acortada logra una reducción de los siguientes resultados: respecto al outcome primario se obtuvo 42% de reducción en las tasas de parto prematuro para <33s (prematurez <33s (RR 0.58 IC95% Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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0.42 - 0.80)), para el outcome secundario 31% de reducción para <35s, 39% <34s, 42% <32s, 42% <30s, 50% <28s, síndrome de distress respiratorio neonatal (RR 0.48 IC 95% 0.30-0.76), muy bajo peso al nacer (RR 0.55 IC95% 0.38-0.80), isión a UCI (RR 0.75 IC95% 0.59-0.94) y necesidad de ventilación mecánica asistida (RR 0.66 IC95% 0.44-0.98). En base a la prevalencia de prematurez en las poblaciones estudiadas, se calculó que el número necesario a tratar (NNT) de pacientes con longitud cervical entre 10 y 20 mm para evitar un parto de pretérmino menor de 35 semanas fue de 11 (IC95% 7 - 27). Es decir cada 11 pacientes que se tratan con progesterona se evita un parto de pretérmino (menor de 35 semanas). En el mismo sentido, el NNT para evitar un síndrome de distress respiratorio neonatal fue de 15 (IC95% 11 - 33) y para evitar un muy bajo peso al nacer fue de 13 (IC95% 10-30). En cuanto a la oportunidad para realizar la ecografía transvaginal, se plantea entre las 19 y 24 semanas, pudiendo incorporarse en la práctica clínica durante la realización de la ecografía morfoestructural. De la revisión no se puede concluir la dosis ideal, habiendo sido utilizado el gel, supositorios y progesterona micronizada en dosis de 90, 100 y 200 mg respectivamente. Basados en el estudio de mayor tamaño muestral (Hassan et al.) (37), se recomienda utilizar la progesterona en cuellos con longitud de entre 10 a 20 mm, dado que específicamente se excluyeron pacientes con menor de 10 mm. Se destaca que en el estudio de Hassan et al, los investigadores se basaron en los hallazgos previos del estudio de Fonseca en el cual el efecto de la progesterona fue menor en pacientes con cuello < 5 mm (36). Bajo la hipótesis de que en pacientes con modificaciones cervicales avanzadas pudieran presentar procesos inflamatorios que potencialmente interfirieran con la acción de la progesterona, y esto ocasionara una refractariedad a la medicación, decidieron excluir pacientes con longitud cervical menor de 10 mm y con presencia de sludge amniótico (sugestivo de corioamnionitis). FiFIGURA 3 Long. cervical

Hassan et al.

Reducción Refractariedad prematurez a la en un 15% *** progesterona? Reducción 6 a 10 mm prematurez en un 25% 10 11 a 15 Reducción prematurez Reducción a mm en un 75% prematurez 20 16 a 10 en un 58% mm mm 20 a No incluidas 25 mm No incluidas 1 a 5 mm

25 mm

Fonseca et al.

Meta-analisis de 5 estudios Evidencia del metaanálisis (4 estudios)

Evidencia directa de los dos estudios mas grandes incluidos en el metaanálisis (total 5 estudios) Evidencia del metaanálisis (3 estudios)

nalmente, el meta-análisis no encontró beneficios en el grupo de pacientes con longitud cervical acortada y embarazo múltiple o en presencia de cerclaje (38). La figura 3 resume los hallazgos del meta-análisis en embarazadas con longitud cervical menor de 25 mm, con énfasis en los dos trabajos de mayor tamaño muestral. (Figura 3. Diagrama de efecto de la progesterona en las diferentes longitudes cervicales utilizadas por los estudios primarios.) En el año 2012 se publica un análisis de costo-efectividad evaluando diferentes opciones y aplicándolo en forma hipotética a la población de Estados Unidos (39). Se plantearon cuatro estrategias posibles: 1) Screening universal ecográfico (transvaginal) de longitud cervical, al momento de la realización de ecografía estructural y tratamiento diario con progesterona para aquellas mujeres con cuello acortado, 2) Screening ecográfico de longitud cervical (transvaginal), para aquellas pacientes con factores de riesgo para parto pretérmino, 3) Tratamiento con 17a-Caproato de Hidroxiprogesterona (17 cHP) sin screening ecográfico previo, y 4) Norealización de screening ni tratamiento (39). Los autores concluyeron que el screening universal ecográfico de la longitud cervical y el tratamiento en base a los hallazgos es la mejor estrategia desde el punto de vista costo-efectividad, con la mayor reducción de parto pretérmino por debajo de las 34 semanas y con la consiguiente disminución en la morbi-mortalidad. La aplicación de una política de screening global y progesterona para la población de Estados Unidos, significaba una reducción en más de 95.000 nacimientos de pretérmino al año. Para algunos autores, el beneficio encontrado habla de un impacto muy importante, siendo improbable que el efecto encontrado sea diferente en otros países o en otros sistemas de salud (31). ROL DE LA PROGESTERONA EN EL TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Al momento actual los avances en el estudio de la prevención del parto pretérmino analizan el efecto de agentes progestacionales como parte del tratamiento de la amenaza de parto pretérmino. Recientemente se publicó un meta-análisis de los datos de ocho ensayos aleatorizados en mujeres con amenaza de parto pretérmino o establecido, se encontró que la terapia de progesterona no redujo el riesgo de parto pretérmino en gestaciones menores a 34 semanas o con fetos menores a 2500 gramos, Estos resultados no apoyan el uso de agentes progestacionales para el manejo de

*** No incluidas en el estudio basado en hallazgos de Fonseca et al. Se plantea la hipotesis que entre 0-10 mm existiría mayor presencia de citoquinas proinflamatorias y menor probabilidad de efecto de la progesterona

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amenaza de parto pretérmino (40). CONCLUSIONES La evidencia de alta calidad disponible demuestra que la estrategia de screening universal de la longitud del cuello uterino a todas las gestantes alrededor de la semana entre las 19-24s de gestación, y el tratamiento con progesterona vaginal a la dosis de 90-100 mg por día desde las 20 hasta las 36 semanas y 6 días de edad gestacional, disminuye significativamente la tasa de prematurez y de complicaciones neonatales vinculadas a ella. No hubo evidencia de que la istración de progesterona se haya asociado a una tasa aumentada de eventos adversos maternos ni perinatales. Dada la importancia de la prematurez como contribuyente fundamental a la mortalidad neonatal e infantil en el Uruguay, en un momento que hemos llegado a tasas históricamente bajas de mortalidad infantil, debe plantearse la implementación de esta estrategia a todas nuestras embarazadas. Éste es un paso indispensable para disminuir la tasa de prematurez de nuestro país, que es elevada, y de ésta forma avanzar en la tarea de reducir aún más la tasa de mortalidad infantil. Ésta recomendación debería incluirse en las normas de control del embarazo del Ministerio de Salud Pública. (Figura 4. Guía clínica de prevención de la preFIGURA 4 Guía clínica de prevención de la prematurez con progesterona micronizada Tarmisaje durante el control prenatal Paciente de alto riesgo obstétrico para prematurez

Paciente de bajo riesgo para prematurez

1. Un parto Pretermino espontaneo previo 2. Cerclage 3.Malformación uterina

Medición de la longitud cervical por ECO TV entre 19 y 24 Semanas Longitud cervical≤ 25 mm

Progesterona vaginal 100-200 mg día dosis unica entre las 20 y 36 semanas EG

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Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

359 Manejo obstétrico actual de la isoinmunizacion Rh.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Manejo obstétrico actual de la isoinmunización Rh. Current obstetric management of Rh isoimmunization. Dr. Gustavo Vásquez Zapata RESUMEN La isoinmunización Rh se ha convertido en uno de los verdaderos retos de la medicina y fue tal vez, la patología que generó el desarrollo de la medicina materno fetal y de las primeras intervenciones fetales in útero que cambiaron su historia natural. Los avances en el conocimiento de su etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamientos han mejorado notablemente el resultado perinatal, ya que esta condición directamente no altera el pronóstico materno. La enfermedad hemolítica perinatal es el desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenómeno de hemólisis de origen inmunológico. Es la consecuencia de una isoinmunización materna, que es el desarrollo de anticuerpos hacia un antígeno presente en otros individuos de la misma especie, contra antígenos de membrana de los hematíes fetales, Antigeno RH, en respuesta a un o previo con el antígeno. En los últimos 25 años, las técnicas de ultrasonido y los procedimientos endoscópicos cambiaron la perspectiva de manejo intrautero y la esperanza de vida de los individuos afectados. PALABRAS CLAVE: Factor Rh Negativo; Isoinmunizacion al factor Rh; Manejo perinatal. ABSTRACT The Rh isoimmunization has become one of the real challenges of medicine and was perhaps the disease that led to the development of maternal-fetal medicine and fetal intervention early in utero changing their natural history. Advances in the understanding of the etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment have significantly improved perinatal outcome directly as this condition does not alter maternal prognosis. The perinatal hemolytic disease is the development of fetal or neonatal anemia secondary to hemolysis disorders of immunological origin. It is the result of a maternal alloimmunization which it is the development of antibodies to an antigen present in other individuals of the same specie against memEspecialista en Ginecologia Obstetricia y Perinatología Universidad de Cali. Colombia Facultad de Ciencias Medicas Cali. Colombia

brane antigens of fetal erythrocytes, RH Antigen, in response to a previous with the antígen. In the past 25 years, the techniques of ultrasound and endoscopic procedures changed the intrauterus management and life expectancy of affected individuals. KEYWORDS: Negative Rh factor. Rh Factor Isoinmunization. Perinatal management. INTRODUCCIÓN La isoinmunización Rh se ha convertido en uno de los verdaderos retos de la medicina y fue tal vez, la patología que generó el desarrollo de la medicina materno fetal y de las primeras intervenciones fetales in útero que cambiaron su historia natural. Los avances en el conocimiento de su etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamientos han mejorado notablemente el resultado perinatal ya que esta condición directamente no altera el pronóstico materno(1). La enfermedad hemolítica perinatal es el desarrollo de anemia fetal o neonatal secundaria a un fenómeno de hemólisis de origen inmunológico. Es la consecuencia de una isoinmunización materna (desarrollo de anticuerpos hacia un antígeno presente en otros individuos de la misma especie) contra antígenos de membrana de los hematíes fetales ( Antigeno RH ) , en respuesta a un o previo con el antígeno2. Probablemente en su forma hidrópica fue descrita inicialmente por Hipócrates (400 a.c.). Rautman en 1912 la bautizó con el nombre de eritroblastosis. Diamont y col en 1932 demostraron que las tres formas, la hidrópica, la ictericia grave y la anémica, son manifestaciones de la misma enfermedad en el recién nacido y que la presencia de eritroblastos en su circulación era un rasgo común a todas ellas. En 1938 Darrow planteó la hipótesis de que la causa de la eritroblastosis era la destrucción de eritrocitos fetales por un anticuerpo que la madre pasaba al feto, a través de la placenta. Las experiencias de Landsteiner y Weiner en 1940 pusieron en evidencia el verdadero antígeno. Inyectaron conejos y cobayos Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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con eritrocitos de monos rhesus y encontraron que el suero anti-eritrocitos de monos rhesus aglutinaba los eritrocitos en 85% de los animales que participaron en el experimento y los denominaron rhesus positivos y no los aglutinaba a 15%, a los cuales los denominaron rhesus negativos abreviándose como factor Rh. El más importante de los factores Rh es el Rho, también llamado factor D. Levine y Col en 1941 demostraron que la inmunización Rh de mujeres Rh negativas era la causa más común de eritroblastosis fetal. La reciente aclaración de las bases genéticas del sistema Rh tendrá un importante impacto en el diagnóstico prenatal y en el manejo de las embarazadas isoinmunizadas. Se han descrito intervenciones maternas y fetales que han mejorado considerablemente el resultado perinatal, tales como (1, 9): • Determinación de anticuerpos circulantes en sangre materna contra el factor Rh (coombs indirecto). • Utilización de flujometría Doppler (Pico sistólico máximo de arteria cerebral media) como predictor de anemia fetal moderada a severa. • Espectrofotometría de líquido amniótico con el fin de determinar la concentración de pigmentos bilirrubinoides como predictor de anemia fetal. • Cordocentesis para la determinación de grupo sanguíneo, Rh, hemoglobina, hematocrito fetales, considerando según patrones definidos la necesidad de la realización de transfusión intrauterina. • Transfusión fetal intrauterina, ya sea intraperitoneal o intravascular. • Inmunoprofilaxis en pacientes Rh(-) no sensibilizadas en casos de abortos, técnicas de diagnóstico prenatal (amniocentesis, toma de vellosidad corial), eventos que impliquen riesgo de sensibilización materna durante el embarazo (sangrado, traumatismos) y al momento del parto del recién nacido Rh (+). • Determinación del factor Rh fetal en pacientes Rh (-) con padres Rh (+) especialmente heterocigotos ETIOLOGÍA El sistema de antígenos Rh es polimórfico y consta de los antígenos D, C, c, E, y e; el Rh D es el más inmunológico y el responsable de la mayoría de las inmunizaciones. Estos genes del sistema Rh se sitúan en el brazo corto del cromosoma 1, banda 34 (1p 34) (8). Otros grupos antigénicos potencialmente generadores de isoinmunización materna son el Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran y Diego. Sin embargo, solo algunos de estos grupos se asocian con enfermedad hemolítica grave. Una persona Rh (+) puede ser homocigota para D (DD) por haber heredado un grupo de antíge-

nos que contiene D de ambos padres o heterocigota (Dd) por haber heredado un grupo de antígenos que contienen D de un padre y un grupo de antígenos que no contiene D (d) del otro padre. La expresión del antígeno D se hereda en forma autosómica dominante y la probabilidad de que un RN de padre homocigoto (DD) y madre Rh (-) (dd) sea Rh (+) se observa en el Cuadro 1 y 2. CUADRO 1 Probabilidad de recién nacido (+) con padre homocigoto DD y madre RH (-) Padre

Madre RH (-)

d

D Dd (+)

D Dd (+)

d

Dd (+)

Dd (+)

100% RH (+)

CUADRO 2 Probabilidad de recién nacido (+) con padre heterocigoto Dd y madre RH (-). Padre

Madre RH (-)

d

D Dd (+)

d dd (-)

50% RH (+)

d

Dd (+)

dd (-)

50% RH (-)

Es de mucha importancia determinar la cigocidad para D del hombre Rh (+) unido con una mujer Rh (-) porque si es homocigoto, el 100% de sus hijos serán Rh (+) y si es heterocigoto (Dd, dD) la posibilidad de tener un hijo Rh (+) es de 50%, similar a la de tener un hijo Rh (-) (cuadro 2). Aproximadamente 97% de todos los casos de eritroblastosis fetal se deben a inmunización materna frente al antígeno Rh (D) presente en los eritrocitos fetales; los restantes casos se deben a inmunización frente a otros grupos antigénicos fetales; se han descubierto otros 46 anticuerpos que inducen otros antígenos en el sistema Rh; los más conocidos son KELL (K), DUFFY (FY) JK (KIDD). Los eritrocitos Du (+) reaccionan con algunos pero no con todos los sueros anti D. Rara vez una madre Rh (-) Du (+) con un feto Rh (+) se puede estimular para producir anticuerpos anti D; pero una madre Rh (-) Du (-) con feto Rh (-) Du (+) puede ser estimulada para producir anticuerpos contra D lo que implica riesgo de sensibilización por parte de la madre (1). La sensibilización materna puede ser consecuencia de la istración de sangre Rh (+) a una mujer Rh (-); pero en la gran mayoría de los casos, es el resultado del paso de glóbulos rojos (+) del feto a la circulación de una mujer (-) durante el embarazo y sobre todo en el momento del parto. En respuesta a este estímulo la Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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madre desarrolla anticuerpos IgM – IgG, siendo estos últimos capaces de atravesar la placenta y acelerar la destrucción de los glóbulos rojos fetales (1). FISIOPATOLOGÍA Durante el embarazo normal, cerca del 5% de pacientes presenta paso de hematíes fetales a la circulación materna durante el primer trimestre, cifra que puede alcanzar entre 45 y 50% hasta el final del tercer trimestre. En la gran mayoría de los casos el número de glóbulos rojos que pasan a la madre es pequeño e insuficiente para generar una respuesta inmune. Por esta razón, la incidencia de sensibilización primaria anteparto durante el primer embarazo, es muy rara y no llega al 1%7. La isoinmunización materna es, por regla general, consecuencia del paso de sangre fetal a circulación materna en el momento del parto; cerca de 10% a 15% de madres Rh (-) con recién nacidos Rh (+) se sensibilizan en el momento del parto sin medidas profilácticas. Este porcentaje bajo de sensibilización es secundario a: • Cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales Rh (+) a circulación de una madre Rh (-): Cuanto mayor sea el número de hematíes fetales que entra a la circulación materna mayor será la probabilidad de sensibilización. Por fortuna la gran mayoría de transfusiones feto maternas involucran pequeñas cantidades de glóbulos rojos fetales que no generan respuesta inmune materna. • Coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el RN. Si la madre es del grupo O y el RN es A, B, AB, la incidencia de sensibilización se reduce entre 50 y 75%, pues los anticuerpos maternos anti A o anti B destruyen los glóbulos rojos fetales Rh (+) antes de que puedan desencadenar la respuesta inmune. • Cerca de 30 a 35% de personas Rh (-) no responden al antígeno Rh, característica que parece estar controlada genéticamente, y a su vez relacionada directamente con la cantidad de glóbulos rojos que pasan a la circulación materna. Si la respuesta inmune se desencadena durante el embarazo (incidencia < 1%) o en el parto (10 – 15%) de una madre Rh (-) con un RN (+), la madre responde produciendo IgM anti Rh de alto peso molecular que le impide atravesar la barrera placentaria. Después de un tiempo se produce IgG anti Rh, que por ser de bajo peso molecular, atraviesa la barrera placentaria, se adhieren a la membrana del glóbulo rojo fetal, acelerando el proceso de destrucción por parte del sistema retículo endotelial. El período entre el paso de sangre fetal a la madre y el inicio de la respuesta inmune

primaria es muy variable y depende de procesos biológicos actualmente no muy claros. Pasada la respuesta inmune primaria, la madre queda sensibilizada con IgG circulante; ante una nueva exposición secundaria, incluso con pequeñas cantidades de glóbulos rojos Rh (+), se genera una respuesta inmune secundaria con gran producción de IgG que atraviesa la barrera placentaria, adhiriéndose a los glóbulos rojos fetales, haciéndolos susceptibles a ser destruidos por el sistema retículo endotelial del feto. De esta forma se genera un cuadro de hemólisis de severidad variable, anemia, hipertrofia e hiperplasia del sistema retículo endotelial, eritropoyesis extramedular compensadora (hepatoesplegnomegalia), insuficiencia cardiaca de gasto alto, insuficiencia hepática, hipoalbuminemia, hipertensión portal, disminución de presión oncótica, edema placentario, hidrops fetal y muerte fetal. Si no hay intervención efectiva, mueren in útero entre 20 y 30% de los fetos afectados. La presentación del hidrops fetal en la actualidad es poco frecuente por la disminución de la isoinmunización Rh y los factores asociados con su fisiopatología aparecen en la Figura 1. FIGURA 1 HEMOLISIS

Anemia Fetal

Hígado

Corazón

Sistema Capilar

Baja sintesis proteica

Insuficiencia cardiaca progresiva

Presíon hidrostática

Hipertensión portal

Aumento de la presión venosa

Permeabilidad

ADEMA ASCITIS HIDROPS FETAL

En el feto los productos de la destrucción de los eritrocitos atraviesan la placenta y son metabolizados por la madre, pero después del nacimiento, el neonato debe recurrir a sus propios recursos para metabolizar estos mismos productos. Cuando se produce hemólisis se libera hemoglobina. La globina se separa de la hemoglobina y se libera el pigmento hemo que es neurotóxico. El hemo se metaboliza e incrementa los niveles de bilirrubina indirecta, que también es neurotóxica. En Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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el recién nacido, el aumento de la hemólisis produce mayor cantidad de bilirrubina indirecta cuya capacidad para metabolizarla es muy limitada, debido a la deficiencia de la glucuroniltransferasa y de la proteína de transporte y el exceso de bilirrubina ocasiona kernícterus, con depósito de los complejos de bilirrubina y albúmina en los ganglios basales del sistema nervioso central; suele pensarse que si se pueden conservar los niveles de bilirrubina por debajo de 18 mg. en la circulación neonatal es posible evitar el kernícterus, pero condiciones tales como sepsis, deshidratación, acidosis y prematurez, predisponen al kernícterus con niveles menores que la cifra señalada. Con niveles superiores a los 30 mg. aparecerá kernícterus en 75% de los lactantes. Originalmente se pensaba que la hidropesía era debida a la insuficiencia cardiaca fetal, condicionada por la anemia progresiva, pero muchos niños hidrópicos no presentan evidencias de hipervolemia o insuficiencia cardiaca (10). La insuficiencia hepática, más que la insuficiencia cardiaca, es la probable causa de la hidropesía fetal. Con la severa destrucción de sangre y la amplia eritropoyesis extramedular hepática, se alteran el parénquima y la circulación hepática. Existe hepatomegalia con hipertensión venosa portal y umbilical. Se produce aumento del tamaño placentario por edema, con disminución de la perfusión placentaria y como resultado de la hipertensión portal se produce ascitis. Por las alteraciones a nivel del hepatocito se origina hipoalbuminemia y aparece anasarca. Como resultado de la hipoproteinemia y la hipertensión portal, el edema se hace extremo. Se desarrolla derrame pleural con hipoplasia pulmonar, por compresión, lo que imposibilita la oxigenación del niño después del nacimiento. También se observa disminución notable en la producción de factores de coagulación que depende de la vitamina K10. La verdadera base del manejo de la eritroblastosis en el recién nacido es la exanguinotransfusión, que corrige la anemia y la hipervolemia mediante el remplazo de los eritrocitos Rh positivos, por eritrocitos Rh negativos y con la remoción de la bilirrubina se controla la hiperbilirrubinemia existente o potencial (10). INCIDENCIA La incidencia e incompatibilidad Rh es difícil de determinar ya que varia según la raza y origen étnico. Aproximadamente el 15% de los blancos, del 5 al 8% de afroamericanos, 1 al 2% de los asiáticos y nativos americanos son Rh (-). De los hombres Rh (+) el 60% son heterocigotos y el 40% son homocigo-

tos para el antígeno Rh. Según datos del Registro del Centro Nacional de Estadística de Salud de los EEUU la prevalencia de la aloinmunización Rh es de un 6.8 por 1000 nacidos vivos. En general se describe que hasta el 1.5% de todos los embarazos se complican con aloinmunización Rh. (19) DETERMINACIÓN DEL FACTOR RH FETAL Tal vez esta tecnología perinatal cambiara en forma importante el manejo de la paciente Rh (-) con esposo Rh (+) especialmente heterocigoto. El Rh del feto se puede determinar serológicamente utilizando sangre fetal obtenida por cordocentesis o por amplificación del DNA de células fetales obtenidas por medio de biopsia de vellosidades coriales o por amniocentesis usando la reacción en cadena de la polimerasa. Es claro que tanto la biopsia de vellosidad corial como la cordocentesis podrían aumentar el riesgo de sensibilización materna mientras que la amniocentesis realizada entre la semana 15 a 16 evitando la punción o traumatismo placentario disminuiría este riesgo. La determinación del Rh fetal mediante la amniocentesis tiene una sensibilidad global para la determinación del Rh fetal de un 98.7%, especificidad del 100%, vPP de 100% vPM 96.9%. También se están utilizando protocolos identificando eritrocitos fetales en sangre periférica materna para la determinación del Rh aunque estos estudios no han sido concluyentes y no hay datos contundentes sobre su utilización.(19 - 20) TRATAMIENTO En el tratamiento de la eritroblastosis fetal, el obstetra suele enfrentarse a dos tipos de pacientes1,9: Paciente Rh (-) no sensibilizada: Sin riesgo de sensibilización y con riesgo de sensibilización; Paciente Rh(-) sensibilizada. El manejo de estas pacientes es diferente: Paciente Rh (-) no sensibilizada. Idealmente en la consulta preconcepcional o en su defecto en la primera consulta de control prenatal se debe identificar el grupo y Rh de la madre y del padre para definir el riesgo de sensibilización: • Paciente Rh (-) con esposo Rh (-), el feto será Rh (-), en cuyo caso no habrá necesidad de más pruebas adicionales y ahí termina el estudio. • Si la paciente es Rh (-) y el esposo Rh (+) se hará el diagnóstico de incompatibilidad Rh; se definirá sí la madre está o no sensibilizada; para tal efecto se realizará una historia obstétrica indagando sobre abortos, partos prematuros, muertes intrauterinas, estado de los recién nacidos, antecedentes de hiperbilirribinemia neonatal necesidad de fototerapia o exanguinoRev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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transfusión en RN. Después se determinará el coombs indirecto que mide la cantidad de anticuerpos circulantes en la madre contra el factor Rh. • Si la paciente es Rh (-) con esposo Rh (+) sin historia de sensibilización y examen de coombs indirecto (-), los problemas que se plantean son: - Valorar la probabilidad de sensibilización materna durante el embarazo y tratar de detectarla lo más pronto posible. Las posibilidades de que se produzca sensibilización materna antes del parto es de alrededor de 1% y para encontrarla se deben repetir los análisis de coombs indirecto a las 24 y 28 semanas de gestación. Si alguna de las pruebas de coombs demuestra la presencia de anticuerpos anti D la paciente debe ser tratada como embarazada sensibilizada(13). - En países europeos se utiliza la prueba ELAT (enzyme-line-antiglobulin-technique) que cuantifica estos anticuerpos circulantes en mg/ml o en UI, encontrando fracciones (1, 2, 3 y 4) de la IgG (6). - Teniendo en cuenta sólo el coombs indirecto, los títulos menores de 1/16 se consideran compromiso leve y no se asocia con morbi-mortalidad perinatal; títulos mayores o iguales a 1/16 (nivel crítico) se asocia con compromiso fetal importante. - Es claro que hay discrepancias entre el título de coombs indirecto y el grado de daño fetal; utilizando la prueba ELAT, se obtiene mayor confiabilidad para el diagnóstico de compromiso fetal. - Otro punto de interés para el obstetra en pacientes Rh (-) no sensibilizadas es utilizar la profilaxis ante y postparto en forma adecuada: Se ha demostrado que la istración de inmunoglobulina anti D en la paciente Rh (-) no sensibilizadas a las 28 semanas de gestación, reduce la incidencia de inmunización en el tercer trimestre de 2 a 0.2%. Después de la istración anteparto de inmunoglobulina anti D, las pruebas de coombs indirecto darán positivas pero con títulos no superiores a ¼ - 1/8(3,4,5). La mayoría de los protocolos que contemplan la inmunoprofilaxis anti D a la semana 28 no recomiendan la realización de mas coombs indirectos hasta la finalización del mismo ya que se dificulta su interpretación. - El problema en lo referente a la istración de inmunoglobulina anteparto anti D es la relación costo beneficio. Muchas pacientes reciben 1 ó 2 dosis de un medicamento costoso y sólo algunas se benefician realmente de ello; sin embargo, su istración ante parto reduce el riesgo de sensibilización materna y es el procedimiento de elección (3,4,5). - Toda paciente Rh (-) no sensibilizada, incluso que haya recibido Inmunoprofilaxis anteparto (a las 28

semanas), debe repetirse su istración, si el RN es Rh (+) y la prueba de coombs directa en sangre de cordón umbilical es (-) (3,4,5,6.) - La dosis habitual de inmunoglobulina anti D es de 300 mg; esta dosis puede neutralizar el potencial antigénico de aproximadamente 30 ml de sangre fetal que equivale a 15 ml de células fetales y previene la isoinmunización Rh en 90% de los casos; el 10% restante, la Inmunoprofilaxis es ineficaz, debido probablemente a transfusiones feto-maternas masivas, donde la neutralización antigénica es insuficiente a las dosis habituales (3,4,5,6.) - Los indicadores clínicos de una transfusión fetomaterna importantes son: RN pálido con hemoglobina menor a 10 g, desprendimiento prematuro de placenta, partos traumáticos, partos instrumentados; estos indicadores pueden ser poco objetivos y tal vez la prueba que idealmente debería realizarse ante la sospecha de transfusión feto-materna importante es la prueba de Kleihauer-Betke que cuantifica el volumen fetal transfundido, y así calcular la dosis de inmunoprofilaxis requerida (3,4,5,6.) - La inmunoglobulina anti D se debe istrar a todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas después de un evento sensibilizante, entendiéndose este como cualquier suceso que aumente el riesgo de exposición al antígeno D, tales como aborto inducido o espontáneo, después de la toma de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, fetoscopia, de embarazo ectópico, embarazo molar, muerte de un gemelo en el curso de una gestación, versión cefálica externa, trauma abdominal, hemorragia anteparto. Se debe aplicar idealmente en las siguientes 72 horas, donde la efectividad para neutralizar el potencial antigénico es mayor. Posterior al nacimiento de un RN Rh (+) con coombs directo negativo la madre debe recibir profilaxis post parto idealmente en las primeras 72 horas, pero se puede aplicar hasta 4 semanas después del parto teniendo en cuenta que su protección se va reduciendo con el tiempo. (3, 4, 5, 6, 18) - La istración de inmunoglobulina anti D a las madres después del parto reduce el riesgo de sensibilización Rh de 15 a 1 ó 2%. El fracaso de la profilaxis se debe a hemorragias masivas no descubiertas o a una inmunización que se ha producido antes del parto (3,4,5,6.) Paciente Rh (-) sensibilizada. El manejo de la paciente Rh (-) sensibilizada se basa en los siguientes aspectos: - Títulos de anticuerpos séricos maternos. - Valoración ecográfica del feto tanto por ecografía Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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utilizado en aorta y en especial en arteria cerebral media para el diagnóstico de fetos con anemia moderada a severa. Estudios de Mari et al., utilizando el pico sistólico máximo de la arteria cerebral media, informan una sensibilidad 100% para el diagnóstico de fetos con anemia moderada a severa y una tasa de falsos positivos de 12%14. Por tanto la tendencia actual es ser lo menos intervencionista posible y controlar estos pacientes con Doppler fetal. Cuando este examen indique anemia fetal de moderada a severa se realizara, de ser necesario, la cordocentesis y la transfusión intrauterina, obviando la amniocentesis (13, 14, 17.) La metodología para la medición del pico sistólico máximo de la arteria cerebral media cosiste en: el feto debe estar en reposo, la madre debe estar en apnea idealmente durante el momento de la medición, visualización del polígono de Willis con Doppler color, es necesario aumentar la imagen de tal forma que la Arteria Cerebral Media más cercana al transductor ocupe más del 50% de la pantalla. La Arteria cerebral media debe ser visualizada en toda su extensión. El cursor es localizado cercano al origen de la Arteria y el ángulo de insonación debe ser lo más cercano posible a 0 grados. No se debe utilizar el corrector de FIGURA 2 Pico Sistólico máximo de arteria cerebral media, según edad gestaciona

Velocidad pico MCA(cm/seg)

100 80 60 40 20 0 15

20

25 30 35 Edad Gestacional (Semanas)

40

45

FIGURA 3 Conducta según Pico Sistólico Máximo de Arteria Cerebral Media 2

70

Velocidad pico MCA

bidimensional como por flujometría Doppler del Pico sistólico máximo de arteria cerebral media, tecnología últimamente vinculada para el diagnóstico del feto anémico. - Espectrofotometría del líquido amniótico. - Cordocentesis cuando existe alta sospecha de feto con anemia moderada a severa para la determinación de hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, Rh y transfusión feto-fetal en caso necesario. Los títulos de anticuerpos séricos maternos son útiles en el seguimiento de pacientes pero sólo en su primer embarazo inmunizado. No hay correlación entre los títulos y los anticuerpos y el grado de compromiso fetal, pudiendo haber madres con títulos de coombs indirectos bajos (incluso por debajo del valor crítico) con fetos severamente afectados; o por el contrario, títulos altos de coombs indirectos con fetos poco afectados. La paciente Rh (-) que se ha sensibilizado durante la gestación actual (títulos iniciales de coombs indirectos (-) que se han positivizados), sin llegar al nivel crítico (1/16), pueden ser vigiladas mediante coombs indirecto cada 3 a 4 semanas y vigilancia estricta fetal mediante ecografía obstétrica y flujometría Doppler la cual se repetirá dependiendo de los protocolos según el compromiso fetal (13,14,17.) Si la paciente presenta títulos positivos de coombs indirectos por encima del nivel crítico durante la primera determinación o durante cualquier momento de la gestación, ya no seguirá haciendo control con este examen, sino que se realizará flujometría Doppler para la determinación del Pico sistólico máximo de la arteria cerebral media (PSMACM) (13,14,17.) Si la paciente tiene antecedente de producto previo afectado tales como hidrops fetal, muerte in útero, RN que requirió exanguinotransfusión, se controlará mediante flujometría Doppler fetal (PSMACM) a partir de la semana 20 – 24 de gestación. La ecografía de alta resolución constituye un elemento importante en el control de la paciente Rh (-) sensibilizada. Polihidramnios, edema del cordón y de la placenta, ascitis, derrame pericárdico, edema de cuero cabelludo y tejido celular subcutáneo, hepotoesplegnomegalia, son fácilmente encontrados mediante ecografía e indican compromiso fetal severo. Sin embargo, estos elementos constitutivos del hidrops fetal son evidentes cuando el hematocrito fetal está pro debajo del 20%; por tanto la ecografía sólo descubre grados avanzados de anemia fetal, que puedan aparecer en forma súbita lo que obligaría a ecografías muy frecuentes (1,9,11.) La ultrasonografía Doppler fetal últimamente se ha

0.8

60 50 40 30 20 15

20 25 30 Edad Gestacional (Semanas)

35

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ángulo. Las ondas (aproximadamente 5 a 15) deben ser similares en su morfología y se debe medir el pico sistólico más alto. La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones y tener resultados similares. El resultado se expresa en centímetros por segundo y se transpone a múltiplos de la mediana de acuerdo a la tabla referida por Mari (14). (Figura 2, 3)

transfusión intravascular directa al feto en el mismo procedimiento, lo que ha permitido el tratamiento intrauterino con éxito de los fetos con anemia moderada a severa e hidrópicos. En manos expertas el riesgo de muerte fetal mediante la cordocentesis es de 1.5% cuando se hace después de la semana 24 y de 5% cuando se hace por debajo de esta época.

LA ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Aunque la mayoría de los protocolos actuales para el manejo de la paciente Rh (-) sensibilizada tienen como elemento de primera línea para el diagnóstico de fetos con anemia moderada a severa el Doppler de la arteria cerebral media, no podemos desconocer la importancia histórica que tuvo la amniocentesis para la determinación de productos de la degradación de la bilirrubina en el líquido amniótico. El Doppler tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo con alta sensibilidad para el diagnóstico de fetos afectados mientras que la amniocentesis es un procedimiento invasivo que implica ciertos riesgos para el embarazo. La determinación de pigmentos de bilirrubina, como indicador de hemólisis y el grado de anemia fetal, fue un pilar fundamental para el manejo de esta patología en la década de los 60 a 80. Los estudios iniciales de Liley que asociaron la alta concentración de pigmentos bilirrubinoides en líquido amniótico de fetos con anemia severa a partir de la semana 27 a 42 y posteriores publicaciones de Queenan que extrapolo los valores a partir de la semana 14 a 40 constituyeron elementos importantes para el manejo de esta entidad (16). La amniocentesis puede realizarse técnicamente en cualquier momento a partir de la semana 16 en las madres que inician embarazo con título de coombs indirectos positivos por encima del valor crítico, que han tenido un producto hidrópico, feto muerto, o cuando la ecografía revele signos de compromiso fetal (1,9,11,12.)

Conducta a seguir según resultado de espectrofotometría de Líquido Amniótico

CORDOCENTESIS La toma de muestras de sangre fetal o cordocentesis introducida por Daffos et. al. modificó el tratamiento y los resultados perinatales de las pacientes Rh (-) sensibilizadas. La determinación del tipo de sangre fetal, Rh, hematocrito, hemoglobina, coombs directo y recuento de reticulocitos, permiten determinar la gravedad del proceso hemolítico y la necesidad de transfusión intrauterina. Si el hematocrito fetal está por debajo de 30% se realizará inmediatamente

CUADRO 3

ZONA 1

Repetir en 4 semanas

ZONA 2

Repetir en 1 semana

ZONA 3

Cordocentesis

Zona 1 Parto al término Zona 2 Repetir amniocentesis en 1 semana Zona 3 Cordocentesis Zona 1 Parto al término Zona 2 Repetir amniocentesis en 2 semana Zona 3 Cordocentesis Hematocrito fetal < 30% transfusión parto Hematocrito fetal > 30% repetir cordocentesis en 1 semana

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA La transfusión intrauterina es el tratamiento para la anemia fetal. Se puede realizar por vía intravascular directa (cordocentesis), intraperitoneal o la combinación de ambas. Se utiliza sangre O Rh (-) desleucocitada, irradiada, negativa para marcadores infecciosos y hemoconcentrada con hematocritos que oscilan entre 75 a 90%. La transfusión intraperitoneal fetal se usaba anteriormente en forma exclusiva antes del advenimiento de los cordocentesis y actualmente se usa en forma combinada cuando la cordocentesis es dificultosa. No se debe usar en fetos hidrópicos porque la absorción de los eritrocitos por los canales linfáticos subdiafragmáticos es muy pobre cuando hay ascitis. La cantidad de sangre a transfundir vale a depender de la edad gestacional, el hematocrito inicial del feto y el hematocrito de la sangre a transfundir. La transfusión intrauterina esta indicada cuando el hematocrito inicial fetal tomado por cordocentesis es inferior a un 30% y el objetivo es llevarlo mínimo a un 40%. En fetos con anemias no muy severas (hematocritos por encima de 15 sin signos de hidrops fetal) la transfusión intrauterina se debe repetir en dos semanas ya que el descenso del hematocrito en estos fetos es de mas o menos un 1% por día. Se debe vigilar en este tiempo mediante flujometría Doppler de la arteria cerebral media. En caso de fetos con anemia severa (hematocritos por debajo de 15, hidrops fetal) el procedimiento se debe repetir en una semana ya que la velocidad en el descenso del hematocrito puede ser Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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mayor. Estos procedimientos se deben repetir dependiendo de la condición y respuesta fetal hasta la semana 32 – 34 ya que la sobrevida neonatal a partir de estas edades gestacionales en la mayoría de la unidades de cuidado intensivo neonatal es mayor al 95%. La vigilancia del bienestar fetal mediante el perfil biofísico fetal y la prueba de no estrés se realizaran periódicamente durante la gestación. BIBLIOGRAFÍA 1. Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Capítulo 6; 1994. P. 115 –131 2. Bowman JM. Hemolytic disease. In: Creasy RK, Resnik R, editors, Maternal-Fetal medicine. 4 th edition. Philadelphia: WB saunders: 1999. P 736-67 3. Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis: who needs Rh inmune globulin and when should it be given?. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 289-94 4. Bowman J. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion 2003;43: 1661-6. 5. Bowman JM, Pollack JM. Antenatal prophylaxis of Rh isoinmunization: 28 weeks¨- gestation service program. Can Med Assoc J 1978;118:627-30 6. Cabero L. Riesgo obstétrico elevado. Capítulo 4. 2000. P. 97 – 107. 7. Calynton EM. transplacental age of fetal erythrocyties during pregnancy. Obstet gynecol 1966; 28: 194. 8. Cherif-zahar B. Localization of the human RH blood group gene structure to cromosome region by in situ hybridization. Hum genet 1991; 86: 398 – 400 9. Cifuentes R. Obstetricia. 5ª. Ed. Capítulo 32; 2000. P 687 – 722 10. Diamon LK, Blackfan KD. Erythroblastosis fetalis and its association with universal edema of the fetus. Icterus gravis neonatorum and anemia of the new born. J Pediatrics 1932; 1: 269. 11. Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R. Sonography. In obstetrics and Gynecology. Capítulo 25;

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REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones: * Artículos por Invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias. * Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas. * Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones. Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original. * Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de la literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de s o fotos y se sugiere limitar a aquellas que muestren claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas. * Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas. * Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos (característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas. Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los requerimientos pertinentes. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA 1. Solo se publican reportes originales. 2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el nombre de la sal o las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la industria farmacéutica. En caso de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor modificarlo sin previo aviso. 3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los mismos idiomas. Deberá enviarse en versión digital. 4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionada con los trabajos citados en el texto anotándose al final del articulo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (os) autor (es) e iníciales de los nombres, título completo del trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y año Si se trata de libros, se pondrá; autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página. Para señalar la bibliografía se utilizan los métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto. 5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo. 6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones de índole histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las discusiones. d - Evitar la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que sean indispensables y se redacten concisamente. 7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página inicial. Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014