Rincian Kewenangan Klinis Spesialis Jantung 49555x

Kop RS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS SPESIALIS JANTUNG/KARDIOLOGI Dokter yang mengajukan : ……………………………………………. Lulusan : …………

Petunjuk: Untuk Dokter : 1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan yang diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut:  Angka 1 : diajukan karena kompetensi penuh  Angka 2 : diajukan dengan supervisi  Angka 3 : tidak diajukan karena kurang keahlian  Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan fasilitas 2. Tuliskan “X” untuk kewenangan klinis yang tidak diajukan. 3. Berkas ditandatangani.

Tahun : ………

Untuk Tim kredensial : 1. Lakukan telaah pada setiap kategori kewenangan klinis yang diajukan, dan berikan tanda “” pada kolom rekomendasi, dengan ketentuan sebagai berikut :  Angka 1 : disetujui karena kompetensi penuh  Angka 2 : disetujui dengan supervisi  Angka 3 : tidak disetujui karena kurang keahlian  Angka 4 : tidak disetujui karena keterbatasan fasilitas 2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim kredensial.

BAGIAN I : Perlakuan Khusus Klinis (Clinical Privilege) Dimintakan Angiography  Cardiac & Diagnostic Cardiac Catheterization  Cerebral*  Peripheral Angioplasty- Peripheral (non cardiac)  Simple  Complex Arterial Puncture & Cannulation Cardioversion Central Line Insertion Invasive Electrophysiologic Studies  Simple/basic intracardiac recordings  (eg. HIS Bundle recording)  Limited stimulation studies  (eg. sinus node recovery time)  Complex studies - Arrhythmic induction and mapping  Radiofrequency Ablation for Cardiac Arrhythmias Moderate Sedation Completion of attached Moderate Sedation Privilege Form and Self Test required

Disetujui

Kop RS

Pacemakers Temporary (Transvenous) Implants/Replacement, Permanent  Complete  Lead position only  AICD Pericardiocentesis (elective) Rotational Atherectomy Peripheral Spinal Tap Stent Implantation (Non Cardiac- Non Cerebral)  Peripheral  Covered Stent Placement -Peripheral  Renal Swan-Ganz Catheterization Thoracentesis Trans Esophageal Echocardiography (TEE)* OTHER (Please Specify): Other:

Tanggal :

Yang mengajukan :

Tandatangan:

………………………………

……………………………………..

Tanggal : …………………………

Tim Kredensial :

…………………………………… . Tandatangan:

1. ……………………………………..

1. …………………………………

2. ……………………………………..

2. ………………………………..

3. ….………………………………….

3. …………………………………

4. ….………………………………….

4. ………………………………..

5. ……………………………………..

5. ………………………………..

BAGIAN II. REKOMENDASI KOMITE MEDIK  Disetujui sebagaimana permintaan Keterangan/catatan :

 Disetujui dengan modifikasi

 Tidak disetujui

Tanggal:

Ketua Subkomite Kredensial:

Mengetahui, Ketua Komite Medik:

Kop RS

…………………….

…………………………………………..

…………………………………..

Keterangan : Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.