Self Assesment Kks 4l1u2q

SELF ASSESMENT POKJA KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) DI RSUD BA’A

STANDAR

KKS.1

NO URUT

ELEMEN PENILAIAN

1

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasar atas perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

SKOR

0

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan, dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W) 2

3

KKS.2

1

REGULASI YANG SUDAH DIBUAT DAN TELUSUR Regulasi  Kebijakan pelayanan SDM RSUD Ba’a (termasuk didalamnya kebijakan perencanaan kepegawaian)  Panduan perencanan tenaga kontrak RSUD Ba’a  Pola Ketenagaan RSUD Ba’a Wawancara :  Direktur  Kepala SDM

0

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) Ada regulasi yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf. (R)

0

0

  

Direktur Kepala SDM Kepala Unit

Regulasi;  Kebijakan Pelayanan SDM RSUD Ba’a (KKS 1) tahun 2017  Pola Ketenagaan DI RSUD Ba’a

1

TINDAK LANJUT REGULASI DAN IMPLEMENTASI Terkait dengan kebijakan pelayanan SDM:  Panduan penempatan dan penempatan kembali staf  Kebijakan Sistem Kepegawaian, peraturan dan tata tertib kerja.  SPO Partisipasi staf Keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu RS

Dokumen :  Renstra 2014-2019  Renja tahun 2017 (kesesuaian dengan renstra)  Dokumen pola ketenagaan tahun 2017 dan 2018 setiap unit kerja  Dokumen perencanaan ketenagaan tahun 2017 dan 2018 berdasarkan pola ketenagaan  Bukti usulan Ketenagaan dari tiap-tiap unit tahun 2017  Rekapituasi pola ketenagaan RSUD Ba’a oleh bagian SDM kejelasan hubungan renstra RKA RAB.pptx  Undangan Rapat perencanaan SDM, notulen, daftar Hadir tahun 2018  Dokumen perencanaan SDM tiap unit/instalasi  SESUAI DENGAN KKS 1 EP 2 Buat panduan penempatan dan penempatan kembali staf Perhatikan standar pada kebijakan khusus

2

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi. (lihat juga AP 6.2).(D,W)

Regulasi: Kebijakan sama dengan KKS 1 dan 2 : Kebijakan Pelayanan SDM RSUD Ba’a

Melanjutkan tindak lanjut KKS 1

Wawancara :P  Kepala SDM  Kepala/staf unit kerja



Regulasi: Kebijakan sama dengan kks 1,2, 2.1

Melanjutkan tindak lanjut KKS 1

0

0

Wawancara:  Kepala SDM  Kepala Unit Kerja

Dokumen: Bukti rapat evaluasi perencanaan staf, UMAN (undangan, Notulen, Absen)  Dibuatkan berdasarkan pelayanan baru di OK  Hasil evaluasi terkait usulan WKDS dr spesialis anesthesi Dokumen: Bukti Rapat revisi perencanaan staf minimal 1 tahun sekali (revisi perencanaan staf terkait PONEK dibuat tahun 2018)

0

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf sesuai dengan panduan. (D,W)

3

KKS.2.1

KKS.2.2

0

1

Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan. (R)

2

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu dievaluasi berdasar atas kebutuhan. (D,W)

3

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)

1

2

Rumah sakit menetapkan jumlah staff rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R) Ada dokumen kebutuhan staff dari unit kerja masing-masing. (D,W)

0

Wawancara:P  Direktur  Kepala Bidang/Bagian  Kepala SDM  Kepala Unit Kerja Regulasi tentang penetapan jumlah Staf RS (sama dengan KKS 2)

Dokumen Perencanaan ketenagaan (dokuemn permintaan tenaga)  SK Penempatan Staf (internal RS)  SK Penempatan kembali Staf (Internal RS).  Surat Usulan dari unit ke pelayanan ke SDM, akhir tahun 2017  Terkait pelayanan baru OK (mengambil SK penempatan dan penempatan kembali tahun 2018, untuk dibuatkan perencanaan oleh kepala unit kepada bagian pelayanan teruskan ke SDM)

Melanjutkan tidak lanjut KKS 1 dan 2

0

0

Wawancara: Kepala/staf unit kerja

2

Bukti dokumen kebutuhan staf setiap unit berdasarkan standart perhitungan tenaga setiap unit (WISN)/gillies  Tercantum dalam pola ketenagan di RSUD Ba’a

3

KKS.2.3

1

2

3

1

Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan disertai dengan penetapan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga TKRS 3).(R) Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan. (D,W) Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diizinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)

Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf termasuk mempertimbangkan nilainilai, kepercayaan, dan agama staf. (R)

0

0

0

Wawancara:  Direktur  Kepala Bidang/Bagian  Kepala SDM  Kepala unit kerja Regulasi:  Kebijakan Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang Staf Rs  Kebijakan Pembentukan Struktur Organisasi di RSUD Ba’a Wawancara:  Kepala/ Staf SDM

Wawancara:  Kepala/Staf SDM 0

REGULASI : SESUAI KKS 2 Kebijakan Pelayanan SDM RSUD Ba’a

 Renstra 2014-2019  RKA/DPA  Bukti perencanaan SDM tahun 2017 mempertimbangkan rencana Pengembangan Pelayanan berdasarkan renstra, RKA/DPA  UMAN Melihat kembali regulasi disesuaikan dengan maksud dan tujuan.

Dokumen Analisis Jabatan harus di revisi, disesuaikan dengan standart dan perundang2an

Dokumen pada file kepegawaian:  Bukti dokumen setiap jabatan memiliki uraian tugas , wewenang, dan tanggung jawab, dan staf klinis berupa SPK, RKK  Dokumen file kepegawaian jabatan dengan jabatan rangkap uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis. (Staf fungsional merangkap tugas manajemen)  Uraian tugas staf klinis dibuat berdasarkan SPK dan RKK BUAT PANDUAN LIHAT KKS 2 (baca telusur KKS 2.4), melanjutkan tindak lanjut KKS 2

0

KKS.2.4

2

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasar atas pengaturan penempatan kembali. (D,W)

0

Wawancara:  Kepala/Staf SDM  Kepala/Staf unit kerja

3

Dokumen:  SK Penempatan Staf  SK Penempatan kembali Staf Sesuai dengan kebutuhan RS: melihat kembali dokumen usulan staf, kredensial staf klinis

3

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar atas pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W)

Wawancara:  Kepala/Staf SDM 0

Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga TKRS 3.3).(R) 1

0

Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)

 Kebijakan proses rekruitmen , seleksi dan orientasi staf rsud ba’a  SPO Panitia seleksi tenaga kontrak  SPO Penerimaan dr spesialis, dr. Umum dan dr. Gigi  SPO Penerimaan perawat Wawancara: Kepala/Staf SDM

KKS.3 2

0

Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D,W) 3

1

Wawancara: Kepala/Staf SDM 0

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)

0

KKS.4

2

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS 3.3). (D,W)

 Kebijakan Proses Rekruitmen , Seleksi Dan Orientasi Staf Rsud Ba’a  SPO Panitia seleksi tenaga kontrak  SPO Penerimaan dr spesialis, dr. Umum dan dr. Gigi  SPO Penerimaan perawat Wawancara:  Kepala SDM

0

4

Dokumen:  SK penempatan kembali Staf  Usulan penempatan staf dari unit terkait berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi.

Dokumen: Bukti proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS  Proses Rekruitmen staf klinis sesuai dengan alur koordinasi Unit Bidang Pelayanankomite medik & keperawatan (kredensialing) bidang UmumKepegawaian BKD  SK direktur panitia recruitment & seleksi SDM  Bukti Perencanaan SDM dan usulan ke BKD Bukti Pelaksanaan tentang proses rekruitmen seragam  Recruitmen Seluruh unit/instalasi dilakukan secara seragam sesuai regulasi dan standar (tidak ada diskriminasi)

Dokumen: Semua staf dilakukan melalui proses recruitmen yang sama/seragam : bukti proses seleksi dan kredensial (koordinasi dengan komite medik & keperawatan)  Bukti istrasi sleksi akademik, seleksi keterampilan/keahlian, seleksi wawancara

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) 3

0

Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis. (lihat TKRS 11.1). (D,W) 4

0

5

Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)

1

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

KKS.5 2

3

Wawancara:  Direktur  Kepala Bidang  Komite Medik  Komite keperawatan  Kepala SDM  Staf Klinis Wawancara: Kepala Unit Pelayanan

Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (D,W) Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)

0

0

0

0

Wawancara:  Kepala SDM  Komite Medik  Komite Keperawatan  Kepala unit pelayanan  Staf Klinis  Kebijakan Proses Rekruitmen , Seleksi Dan Orientasi Staf RSUD Ba’a  Panduan Kredensial staf medik  Panduan Kredensial staf keperawatan  Panduan kredensial staf Nakes lainnya Wawancara: Kepala SDM Staf Unit Pelayanan Wawancara:  Direktur  Kepala Bidang/Divisi  Kepala SDM  Staf Unit Pelayanan Baru

5

Dokumen Bukti Pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja (form evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja)

Unit kerja menggunakan data yang digunakan untuk evaluasi stafklinis tersedia di unit layanan:  Data indikator mutu klinis di unit sebagai dasar evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan asuhan medis  Koordinasi dengan SKP Bukti evaluasi staf klinis tahunan: (indikator mutu klinis)  Kejadian ME karena obat look alike dan sound alike (LASA)  Waktu tunggu operasi elektif 1x24 jam  Respon time SC emergency < 30 menit  Pemberian aspirin dalam 24 jam pertama pada pasien AMI  Kepatuhan time out

Bukti seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam (tanpa diskriminasi)  Bukti evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja (form evaluasi kinerja staf non klinis baru saat mulai bekerja)

4

5

Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis. (D,W) Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal satu tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W)

0

0

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan, dan kompetensi staf. (D,W) 1

File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)

0

3

File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)

0

4

File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. (D,W)

0

5

6

7

Wawancara:  Kepala SDM  Komite Medik  Komite Keperawatan  Kepala/staf unit pelayanan Wawancara: Kepala SDM

0

2

KKS.6

Wawancara: Kepala Unit Pelayanan

File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf. (D,W) File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar RS. (D,W) File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Kepala SDM Kepala SDM

Kepala SDM

Kepala SDM 0 Kepala SDM 0 Kepala SDM

0

6

Dokumen:  SKP untuk staf PNS non klinis  form evaluasi kinerja staf kontrak non klinis

Dokumen file kepegawaian: Kualifikasi  Pendidikan (ijazah, Trnskip, STR,  Pelatihan (sertifikat)  Riwayat Hidup untuik PNS/CV  Riwayat Pekerjaan  Uraian tugas  Kompetensi staf  Hasil evaluasi  Penilaian kinerja individual tahunan Dokumen: Uraian kerja Staf Dokumen: Proses rekruitmen (kebutuhan rekruitmen berdasarkann rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf) Dokumen:  Riwayat Pekerjaan staf/CV untuk tenaga kontrak  Riwayat hidup untuk PNS Dokumen: Hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf : evaluasi staf baru dan evaluasi kinerja 1x / tahun (SKP, evaluasi staf kontrak) Dokumen: Sertifikat pelatihan dalam dan luar RS Dokumen: Bukti tentang file kepegawaian selalu diperbaharui (membuat cek list catatan dokumen yang diperbaharui ) Ex: sertifikat pelatihan/seminar, Ijazah, Riwayat Hidup, SK ditempel di depan map  Warna map tenaga kontrak dan pns dibedakan  Warna map tenaga klinis dibedakan sesuai profesi.



Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan nonklinis baru. (R) 1

0

 

Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

KEBIJAKAN PROSES REKRUITMEN , SELEKSI DAN ORIENTASI STAF RSUD BA’A SPO Orientasi Umum staf di RSUD Ba’a SPO Orientasi Khusus Staf di RSUD Ba’a

Wawancara:  Kepala SDM  Kepala Diklat  Kepala Unit  Staf BAru

Bukti pelaksanaan orientasi staf baru Dokumen Orientasi Umum:  TOR  Daftar Hadir  Materi: tentang RS,mutu, KPS, PPI,  Nara sumber  Evaluasi peserta  Laporan pelaksanaan orientasi Dokumen Orientasi Khusus: (unit kerja, uraian tugas, dan tanggung jawab pekerjaannya)  TOR  Daftar Hadir  Evaluasi peserta  Laporan  Pelaksanaan orientasi

Wawancara:  Kepala SDM  Kepala Diklat  Kepala Unit  Staf kontrak, magang dan peserta didik  KEBIJAKAN DIKLAT RSUD BA’A  Program pendidikaan dan pelatihan di RSUD Ba’a  Panduan pelatihan BHD  SPO pelatihan BHD Wawancara:  Kepala SDM

Sama dengan KKS 7.2

KKS.7 2

3

0

Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)

0

1

Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber data yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)

0

2

Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai dengan program. (D,W)

0

KKS.8

Perhatikan kolom telusur sesuai dengan regulasi (termention di regulasi)

7

Program pendidikan dan pelatihan berdasarkan maksud dan tujuan KKS 8

Dokumen:  TUMAN/KUMAN

 

3

4

1

2

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W) Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut. (D,W)

3

0

0

4

1

0

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)

Wawancara:  Kepala SDM  Kepaa Diklat (ada di SDM)  Staf terkait

Dokumen:  TUMAN/KUMAN

Wawancara:  Kepala SDM  Kepala Diklat

Dokumen:  Fasilitas Manequin  Data SDM yang akan mengikuti diklat (jadwal, jenis diklat, tempat/fasilitas, anggaran) sebagai dasar penyusunan RKA  TUMAN/KUMAN  RKA/DPA

0

Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan. (D,W,S)

KKS.8.1

KKS.8.2

0

Kepala Diklat (ada di SDM) Staf terkait

 KEBIJAKAN DIKLAT RSUD BA’A  SPO Pelatihan BHD dan BHL

Wawancara:  Tim kode biru  Kepala Diklat (bag. SDM) Wawancara: Kepala/staf unit kerja diklat/tim kode biru Simulasi: Peragaan RJP Wawancara: Kepala/Staf SDM

0

0

8

Dokumen:  TUMAN/KUMAN BHL Dokumen:  Sertifikat RJP tingkat dasar dan tingkat lanjut  Fasilitas manequin untuk simulasi

Dokumen:  Pelaksanaan refreshing BHD setiap 2 tahun  Terakhir dilakukan tahun 2017, refreshing harus dilakukan tahun 2019  TUMAN/KUMAN tahun 2017  Program Penanganan staf dan kekerasan di tempat kerja

2

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI 5). (D,W)

3

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI 5). (D,W)

4

6

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W) Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat serta didokumentasikan. (D,W)

1

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf bylaws). (R)

5

KKS.9

Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya yang terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Wawancara: Kepala/Staf SDM 0

0

0

Kepala/Staf SDM 0

0

 Laporan staf terpapar infeksi dari unit terkait  Bukti tindak lanjut terhadap staf yang terpapar infeksi :surat keterangan: evaluasi, konseling, tindak lanjut

Wawancara:  Komite/tim PPI  Staf terpapar  Kepala unit pelayanan

Wawancara: Staf unit pelayanan

0

Dokumen  SKS saat penerimaan pegawai (skrining awal)  Data Imunisasi Pencegahan  Hasil pemeriksaan berkala (cek up)  Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan berkala jika ditemuka kondisi patologis

Wawancara:  Kepala/Staf SDM  Tim K3RS  IPCN Regulasi :  Panduan kredensial staf medis  Panduan kredensial staf keperawatan  Panduan kredensial nakes lainnya

9



Daftar identifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja Ex: IGD, Kamar Jenazah  Upaya Mengurangi resiko: penempatan security, Batasi pengunjung, kartu identitas (lihat kembali pada dokumen program pencegahan kekerasan) Dokumen:  Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut  Konseling dan penanganan staf yang cedera (laporan/surat keterangan) Dokumen:  Dokumen laporan dari unit terkait staf yang terpapar infeksi/mengalami kekerasan  Rekapitulasi data bag SDM, K3RS, IPCN DOKUMEN: Medical staf by law

2

3

KKS.9.1

1

2

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (lihat juga TKRS 6 EP 4). (D,W) Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa. (lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W) Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat, dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial apabila staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)

0

Wawancara:  Staf Klinis  Staf SDM

Wawancara:  Komite Medis  Staf Klinis

Dokumen:  Kontrak Klinik Dokter (Draft kontrak klinis dokter)

(TDD) JIKA ADA SAMA DENGAN KKS 9.1

(TDD) 0

Wawancara:  Kepala SDM  Komite Medis  Staf Medis 0

0

Wawancara:  Komite medis  Staf medis  Kepala SDM

10

Dokumen:  Bukti pelaksanaan kredensial (Ijazah legalisir, STR, SIP, Fellowship, sertifikat pelatihan yang diakui, surat rekomendasi, riwayat pekerjaan, catatan asuhan klinis, riwayat kesehatan, dan foto  Bukti verifikasi data (Fakultas,RS, Perhimpunan) untuk validitas : email (tercatat dalam website resmi), website Dikti untuk Ijazah Verifikasi malalui Surat konvesional (harus dengan pos tercatat) Dokumen:  Bukti pelaksanaaan kredensial tambahan jika staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi  Bukti sertifikat pelatihan yang diakui dan bukti verifikasi langsung kepada sumbernya(email/surat)  Bukti kewenangan klinis yag diberikan didukung dengan teknologi medis khusus

KKS.9.2

1

2

3

Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas regulasi rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D, W) Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undangundang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut.

0

1

0

2

0

Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik. (D,W)

Dokumen pelaksanaan rekruitmen sesuai dengan kebutuhan RS (pengembangan pelayanan di RS)

Wawancara:  Komite medis  Staf medis  Kepala SDM

Dokumen:  Bukti verifikasi STR dari sumber primer  Bukti verifikasi dokumen kredensial yang disyaratkan .  SK pengangkatan Staf medis setelah verifikasi dilakukan (perhatikan tanggal dan waktu)

Wawancara:  Komite Medis  Staf Medis  Kepala/Staf SDM  Peserta pendidikan Klinis

Dokumen:  Bukti form cek list  Bukti pelaksanaan supervisi

0

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan. (R) KKS.10

Wawancara:  Direktur  Komite Medis  Kepala SDM

0

Regulasi :  SPO memastikan keterampilan klinis  SPO penilaian staf klinis baru  SPO kewenangan klinis perawat  SK direktur penugasan klinis dokter  SK direktur penugasan klinis perawat Wawancara:  Komite medis  Staf medis

11

 

SPO kewenangan klinis dokter SPO Rekredensial Dokter

Dokumen:  Rekomendasi komite medis  Surat penugasan klinis (SPK) dan Rincian kewenangan klinis (RKK) di umumkan kepada setiap staf medis dan semua unit pelayanan dalam bentuk hard copy maupun soft copy

3

4

5

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W) Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh, kamar operasi, unit darurat, nurse station) tempat anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan. (D,W)

0

Wawancara:  Komite medis  Staf medis

Dokumen:  Bukti pelaksanaan rekredensial sudah diverifikasi dari sumber primer

Wawancara:  Komite medis  Staf medis

Dokumen:  SPK dan RKK ada di unit pelayanan dalam bentuk soft copy atau cetak

Wawancara: Kepala/staf unit pelayanan

Dokumen:  Laporan hasil pengawasan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK

0

Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

SPO Penilaian Kinerja Dokter   

KKS.11

1

0

    

Panduan Pengisian Penilaian Kinerja Staf Medis Panduan Pengisian Penilaian Kinerja Staf Rsud Ba’a Panduan etika profesi dokter dan dokter gigi Panduan Pembinaan etika dan disiplin profesi medik Spo Penilaian Kinerja Karu Spo Penilaian Staf Klinis Baru Rsud Ba’a Spo Penilaian Kinerja Ketua Tim Spo Penilaian Kinerja Perawat Pelaksana

12

2

3

4

5

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-review secara objektif dan berdasar atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit. (lihat juga TKRS 11.1). (D,W) Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, subkomite mutu, manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan. (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)

0

0

Wawancara:  Direktur  Kepala Bagian/divisi/Bagian  Kepala SDM  Komite Medis  Staf Medis Wawancara:  Direktur  Kepala Bidang/divisi  Kepala SDM  Komite medis  Staf medis Wawancara: Komite medis dan subkomite kredensial



Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara sub komite etik dan disiplin, manajer SDM, Manajer pelayanan, dan kepala unit kerja.  Dokumen hasil survei dari staf dan hasil survei terkait budaya aman di RS (partisipasi staf melaporkan insiden keselamatan pasien (no blame culture)  Hasil evaluasi kinerja dokter terkait dengan perilaku dan kinerja klinis Dokumen:  Berbasis bukti data indikator mutu unit

Dokumen: Dokumentasi Hasil , simpulan dan tindakan yang dilakukan pengkajian proses monitoring setiap 12 bulan yang di dalam file kredensial/dokumen lainnya

0

Wawancara:  Komite medis  Staf medis 0

13

Dokumen:  Bukti evaluasi praktik profesional staf medis dan tindak lanjutnya bila ada temuan  Bukti evaluasi praktek tersimpan dalam file kredensial

KKS.12

1

Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya apakah tetap, bertambah, atau berkurang. (R)

 0

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik. (D,W) 2

3

KKS.13

1

Wawancara:  Komite medis  Staf medis 0

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D) Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)

0

0

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. (D,W) 2

SOP monitoring penempatan staf dan penempatan kembali staf

Regulasi :  Panduan kredensial perawat  Panduan kredensial nakes lainnya  Panduan Kredensial staf keperawatan  SPO kredensial staf Nakes  SK direktur penugasan klinis dokter  SK direktur penugasan klinis perawat Wwawancara:  Komite keperawatan  Staf keperawatan

0

14

Dokumen:  Bukti dokumen rekredensial setiap anggota staf medis di perbaharui secara periodik (penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 tahun) Ex : kelanjtan license, tidak terkena etik dan disiplin dari MKEK, MKDKI,dokumen pendukung menambah kewenangan klinis (sertifikat pelatihan subspesialisasi, bukti verifikasi) Dokumen:  Bukti verifikasi dokumen kredensial yang mendukungpemberian kewenangan tambahan  Pemberian kewenangan tambahan 

SPO rekredensial perawat

Dokumen  Bukti pelaksanaan kredensial (Ijazah legalisir, STR, SIP, , sertifikat pelatihan yang diakui, surat rekomendasi, riwayat pekerjaan, catatan asuhan klinis, riwayat kesehatan, dan foto  Bukti verifikasi data (Fakultas,RS, Perhimpunan) untuk validitas : email (tercatat dalam website resmi), website

Dikti untuk Ijazah Verifikasi malalui Surat konvesional (harus dengan pos tercatat) Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) 3

4

KKS.14

1

2

3

KKS.15

1

0

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundangundangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf keperawatan. (D,W) Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

0

Wawancara:  Komite keperawatan  Staf keperawatan  Staf SDM Wawancara:  Komite keperawatan  Staf keperawatan

Dokumen:  Bukti pelaksanaan verifikasi dokumen pada perawat yang akan dan sudah bekerja secara seragam, dari sumber aslinya: websiite DIKTI, legalisir, via email (jawaban konfirmasi dari email yg tercantum di website resmi) Dokumen:  Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf keperawatan terkini

 

0

Panduan kredensial perawat Panduan kredensial nakes lainnya  Panduan Kredensial staf keperawatan  SPO kredensial staf Nakes  SK direktur penugasan klinis dokter  SK direktur penugasan klinis perawat Wawancara:  Komite Keperawatan  Staf Keperawatan

0

0

0

Wawancara:  Komite keperawatan  Staf keperawatan Wawancara:  Tim Mutu  Staf Keperawatan

15

Dokumen:  Rekomendasi komite keperawatan  SK Direketur SPK dan RKK perawat  Bukti verifikasi dokumen kredensial sebelum pembuatan SPK dan RKK (uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan perawat dibuat berdasarkan RKK dari hasil kredensial) Dokumen: Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file kredensial setiap staf perawat (evaluasi kelengkapannya) Dokumen : Hasil penilaian kinerja perawat terkait : Bukti keterlibatan perawat dalam peningkatan mutu : GKM (gugus kendali mutu) dengan quality control (QC) histogram, pareto chart,dll



2

3

KKS.16

1

2

3

4

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)

Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam kredensial perawat atau dokumen lainnya. (D,W) Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. (D,W) Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. (D,W) Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

0

0

Wawancara:  Direktur  Tim mutu  Staf keperawatan Wawancara:  Komite Keperawatan  Staf terkait 

0

0

0

0

Panduan kredensial perawat  Panduan kredensial nakes lainnya  Panduan Kredensial staf keperawatan  SPO kredensial staf Nakes  SK direktur penugasan klinis dokter  SK direktur penugasan klinis perawat Wawancara:  Kepala/Staf SDM  PPA Wawancara:  Kepala/staf SDM  PPA Wawancara:  Kepala/Staf SDM  PPA

16

PSBH (problem solving for better health and hospital) membuat POA (plan of action) berdasrkan masalah yang teridentifikasi untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.  Menerapkan prinsip evaluasi PDSA (plan, do, Study Act)  Kaizen (perbaikan berkesinambungan): prinsip kendali mutu kendali biaya : membuat inovasi Dokumen: (pelaksanaan penghargaan terhadap staf keperawatan)  Bukti sertifikat penghargaan, tambahan poin renumerasi Contoh: Dokumentasi pelaksanaan acara PSBH Awards untuk staf perawat Dokumen: Hasil evaluasi kinerja profesional termasuk etik dan disiplin (form evaluasi kinerja perawat)



SPO rekredensial PPA dan Staf klinis lainnya

Dokumen:  Bukti pelaksanaan kredensial PPA dan staf klinis lainnya Dokumen:  Bukti pelaksanaan verifikasi dokumen dari sumber aslinya (website dikti untuk ijazah) Dokumen:  Bukti Pemeliharaan dokumen kredensial PPA dan staf klinis lainnya. (evaluasi masa berlaku license, SPK dan RKK, penambahan kompetensi)  Rekapitulasi Data staf di SDM (kualifikasi) yang harus

diperbaharui setiap tahun

KKS.17

1

2

3

KKS.18

1

2

Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)



0

Panduan kredensial perawat  Panduan kredensial nakes lainnya  Panduan Kredensial staf keperawatan  SPO kredensial staf Nakes  SK direktur penugasan klinis dokter  SK direktur penugasan klinis perawat Wawancara:  Kepala/Staf SDM  PPA

Sesuikan Regulasi dengan maksud dan tujuan

Wawancara:  Kepala/Staf SDM  PPA

Dokumen:  Bukti Pemeliharaan dokumen kredensial PPA dan staf klinis lainnya. (evaluasi berlakunya lecense, SPK dan RKK, penambahan kompetensi)  sama dengan KKS 16.4  Rekapitulasi Data staf RSUD Ba’a (kualifikasi) di bag SDM yang harus diperbaharui Dokumen: Hasil evaluasi kinerja PPA dan staf klinis lainnya terkait kontribusi terhadap peningkatan mutu. (lihat kembali pada KKS 15.1)

0

0

0

0

Wawancara:  Tim mutu  Staf Unit pelayanan

Wawancara:  Direktur  Tim mutu  PPA

17

Dokumen:  Rekomendasi komite keperawatan  SK Direketur SPK dan RKK PPA  Bukti verifikasi dokumen kredensial sebelum pembuatan SPK dan RKK (uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan PPA dibuat berdasarkan RKK dari hasil kredensial)

Dokumen: Dokumen: (pelaksanaan penghargaan terhadap PPA)  Bukti sertifikat penghargaan, tambahan poin renumerasi Contoh: Dokumentasi pelaksanaan acara PSBH Awards untuk staf PPA

3

Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredesial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya. (D,W)

Dokumentasi:  Kepala/staf SDM  PPA 0

18

Dokumentasi:  Hasil evaluasi kinerja profesional, termasuk etik dan disiplin PPA dan staf klinis lainnya  Tersimpan dalam file kredensial