Sirosis Hepatis 5j2a19

SIROSIS HEPATITIS PENDAHULUAN Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien yang berusia 45 – 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini. Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan Bagian Penyakit Dalam. Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna bagian atas,koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis serta Hepatosellular carsinoma. Gejala klinis dari sirosis hati sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus Sirosis hati yang datang berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dari seluruh populasi penyakit in, dan lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat untuk penyakit lain, sisanya ditemukan saat atopsi.

DEFINISI Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul- nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis. Secara lengkap Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sitem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi.

INSIDENS Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika

dibandingkan

dengan kaum wanita sekita 1,6 : 1 dengan umur rata-rata

terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49 tahun.

KLASIFIKASI Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu : 1. Mikronodular 2. Makronodular 3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular) Secara Fungsional Sirosis terbagi atas : 1. Sirosis hati kompensata Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada atadiu kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening. 2. Sirosis hati Dekompensata Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus.

ETIOLOGI 1. Virus hepatitis (B,C,dan D) 2. Alkohol 3. Kelainan metabolic : a. Hemakhomatosis (kelebihan beban besi) b. Penyakit Wilson (kelebihan beban tembaga) c. Defisiensi Alpha-antitripsin d. Glikonosis type-IV e. Galaktosemia f. Tirosinemia 4. Kolestasis Saluran empedu membawa empedu yang dihasilkan oleh hati ke usus, dimana

empedu membantu mencerna lemak. Pada bayi penyebab sirosis

terbanyak adalah akibat tersumbatnya saluran empedu yang disebut Biliary

atresia. Pada penyakit ini empedu memenuhi hati karena saluran empedu tidak berfungsi atau rusak. Bayi yang menderita Biliary berwarna kuning (kulit kuning) setelah berusia satu bulan. Kadang bisa diatasi dengan pembedahan untuk membentuk saluran baru agar empedu meninggalkan hati, tetapi transplantasi diindikasikan untuk anak-anak yang menderita penyakit hati stadium akhir. Pada orang dewasa, saluran empedu dapat mengalami peradangan, tersumbat, dan terluka akibat Primary Biliary Sirosis atau Primary Sclerosing Cholangitis. Secondary Biliary Cirrosis dapat terjadi sebagai komplikasi dari pembedahan saluran empedu. 5. Sumbatan saluran vena hepatica - Sindroma Budd-Chiari - Payah jantung 6. Gangguan Imunitas (Hepatitis Lupoid) 7. Toksin dan obat-obatan (misalnya : metotetrexat, amiodaron,INH, dan lainlain) 8. Operasi pintas usus pada obesitas 9. Kriptogenik 10. Malnutrisi 11. Indian Childhood Cirrhosis

GEJALA KLINIS Manifestasi klinis dari Sirosis hati disebabkan oleh satu atau lebih hal-hal yang tersebut di bawah ini : 1. Kegagalan Prekim hati 2. Hipertensi portal 3. Asites 4. Ensefalophati hepatitis Keluhan dari sirosis hati dapat berupa : a. Merasa kemampuan jasmani menurun b. Nausea, nafsu makan menurun dan diikuti dengan penurunan berat badan c. Mata berwarna kuning dan buang air kecil berwarna gelap d. Pembesaran perut dan kaki bengkak

e. Perdarahan saluran cerna bagian atas f. Pada keadaan lanjut dapat dijumpai pasien tidak sadarkan diri (Hepatic enchephalopathy g. Perasaan gatal yang hebat Seperti telah disebutkan diatas bahwa pada hati terjadi gangguan arsitektur hati yang mengakibatkan kegagalan sirkulasi dan kegagalan perenkym hati yang masing-masing memperlihatkan gejala klinis berupa : 1. Kegagalan sirosis hati a. edema b. ikterus c. koma d. spider nevi e. alopesia pectoralis f. ginekomastia g. kerusakan hati h. asites i. rambut pubis rontok j. eritema palmaris k. atropi testis l. kelainan darah (anemia,hematon/mudah terjadi perdaarahan) 2. Hipertensi portal a. varises oesophagus b. spleenomegali c. perubahan sum-sum tulang d. caput meduse e. asites f. collateral veinhemorrhoid g. kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni dan trombositopeni) Klasifikasi Sirosis hati menurut criteria Child-pugh : Skor / parameter 1 2

3 Bilirubin (mg%) <2,0 2-<3 > 3,0 Albumin (gr%) >3, 5 2,8 - < 3,5 <2,8 Prothrombin time (Quick%) > 70 40 - < 70 < 40 Asites 0 Minimal – sedang (+) – (++) Banyak +++) Hepatic enchepha Lopathy Tidak ada Std 1 dan II Std III dan IV

KOMPLIKASI 1. Perdarahan gastrointestinal Hipertensi portal menimbulkan varises oesopagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga timbul perdarahan yang masih. 2. Koma Hepatikum. 3. Ulkus Peptikum 4. Karsinoma hepatosellural Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang

multiple. 5. Infeksi Misalnya

:

peritonisis,

glomerulonephritis

pnemonia,

bronchopneumonia,

tbc

paru,

kronis, pielonephritis, sistitis, peritonitis, endokarditis,

srisipelas, septikema 6. Penyebab kematian

PENATALAKSANAAN Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa : 1. Simtomatis 2. if, yaitu : a. Istirahat yang cukup b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin c. Pengobatan berdasarkan etiologi Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon.

Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi

bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti : a) kombinasi IFN dengan ribavirin Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan (1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untukjangka waktu 24-48 minggu. b) terapi induksi IFN Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih

tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang

dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu selama 48 minggu dengan atau tanpa kombinasi dengan RIB. c) terapi dosis IFN tiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati.

3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti : a. Asites Dapat dikendalikan dengan terapi konservatif yang terdiri atas : - istirahat - diet rendah garam : untuk asites ringan dicoba dulu dengan istirahat dan diet rendah garam dan penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka penderita harus dirawat. - diuretik Pemberian diuretic hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah

garam

dan pembatasan cairan namun penurunan berat

badannya kurang dari 1 kg setelah

4 hari. Mengingat salah satu

komplikasi akibat pemberian diuretic adalah hipokalemia dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepatic, maka pilihan utama diuretic adalah spironolacton, dan dimulai dengan dosis rendah, serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap 3-4 hari, apabila dengan dosis maksimal diuresinya belum tercapai maka dapat kita kombinasikan dengan furosemid. Terapi lain : Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan konservatif. Pada keadaan demikian pilihan kita adalah parasintesis. Mengenai parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5 10 liter / hari, dengan catatan harus dilakukan infus albumin sebanyak 6 – 8 gr/l cairan asites yang dikeluarkan. Ternyata parasintesa dapat menurunkan masa opname pasien. Prosedur ini tidak dianjurkan pada Child’s C, Protrombin < 40%, serum bilirubin > dari 10 mg/dl, trombosit < 40.000/mm3, creatinin > 3 mg/dl dan natrium urin < 10 mmol/24 jam. b. Spontaneous bacterial peritonitis Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan parasintese. Tipe yang spontan terjadi 80% pada penderita sirosis hati dengan asites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi pada sirosis hati stadium kompesata yang berat. Pada kebanyakan kasus

penyakit ini timbul selama masa rawatan. Infeksi umumnya terjadi secara Blood Borne dan 90% Monomicroba. Pada sirosis hati terjadi permiabilitas usus menurun dan mikroba ini beraasal dari usus. Adanya kecurigaan akan SBP bila dijumpai keadaan sebagai berikut : - Suect grade B dan C cirrhosis with ascites - Clinical feature my be absent and WBC normal - Ascites protein usually <1 g/dl - Usually monomicrobial and Gram-Negative - Start antibiotic if ascites > 250 mm polymorphs - 50% die - 69 % recur in 1 year Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime), secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara oral. Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk profilaxis dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari) selama 2-3 minggu. c. Hepatorenal syndrome Adapun criteria diagnostik dapat kita lihat sebagai berikut : Criteria for diagnosis of hepato-renal syndrome : Major : - Chronic liver disease with ascietes - Low glomerular fitration rate - Serum creatin > 1,5 mg/dl - Creatine clearance (24 hour) < 4,0 ml/minute - Absence of shock, severe infection,fluid losses and Nephrotoxic drugs - Proteinuria < 500 mg/day - No improvement following plasma volume expansion Minor : - Urine volume < 1 liter / day - Urine Sodium < 10 mmol/litre - Urine osmolarity > plasma osmolarity - Serum Sodium concentration < 13 mmol / litre Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian Diuretik yang

berlebihan, pengenalan secara dini setiap penyakit seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan infeksi. Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa : Ritriksi cairan,garam, potassium dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang Nefrotoxic. Manitol tidak bermanfaat bahkan dapat menyebabkan Asifosis intra seluler. Diuretik dengan dosis yang tinggi juga tidak bermanfaat, dapat mencetuskan perdarahan dan shock. TIPS hasil jelek pada Child’s C, dan dapat dipertimbangkan pada pasien yang akan dilakukan transplantasi. Pilihan terbaik adalah transplantasi hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal. d. Ensefalophaty hepatic e. Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus Kasus ini merupakan kasus emergensi sehingga penentuan etiologi sering

dinomo

rduakan,

namun

yang

paling

penting

adalah

penanganannya lebih dulu. Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi sampai keadaan pasien stabil, dalam keadaan ini maka dilakukan : - Pasien diistirahatkan daan dpuasakan - Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan kalau perlu transfusi - Pemasangan Naso Gastric Tube, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaannya yaitu : untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan, evaluasi darah - Pemberian obat-obatan berupa antasida, ARH2, Antifibrinolitik, VitaminK, Vasopressin, Octriotide dan Somatostatin - Disamping itu diperlukan tindakan-tindakan lain dalam rangka menghentikan perdarahan misalnya Pemasangan Ballon Tamponade dan Tindakan Skleroterapi / Ligasi atau Oesophageal Transection. e. Ensefalopati Hepatik Suatu syndrome Neuropsikiatri yang didapatkan pada penderita penyakit hati menahun, mulai dari gangguan ritme tidur, perubahan kepribadian, gelisah sampai ke pre koma dan koma. Pada umumnya enselopati Hepatik pada sirosis hati disebabkan adanya factor pencetus, antara lain : infeksi, perdarahan gastro intestinal, obat-obat yang

Hepatotoxic. Prinsip penggunaan ada 3 sasaran : 1. mengenali dan mengobati factor pencetua 2. intervensi untuk menurunkan produksi dan absorpsi amoniak serta toxin-toxin yang berasal dari usus dengan jalan : - Dier rendah protein - Pemberian antibiotik (neomisin) - Pemberian lactulose/ lactikol 3. Obat-obat yang memodifikasi Balance Neutronsmiter - Secara langsung (Bromocriptin,Flumazemil) - Tak langsung (Pemberian AARS)

KESIMPULAN Mengingat pengobatan sirosis hati hanya merupakan simptomatik dan mengobati penyulit, maka prognosa SH bisa jelek. Namun penemuan sirosis hati yang masih terkompensasi mempunyai prognosa yang baik. Oleh karena itu ketepatan diagnosa dan penanganan yang tepat sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan sirosis hati.

KEPUSTAKAAN : 1. Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry Diseases 2. Hadi.Sujono, Gastroenterology,Penerbit Alumni / 1995 / Bandung 3. Sherlock.S, Penyakit Hati dan Sitim Saluran Empedu, Oxford,England Blackwell 1997 4. Hakim Zain.L, Penatalaksanaan Penderita Sirosis Hepatitis 5. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam jilid I, Edisi II, Penerbit Balai FK UI, Jakarta 1987 6. Anonymous http://alcoholism.about.com/library/blcirrosis.htm 7. Lesmana.L.A, Pembaharuan Strategi Terapai Hepatitis Kronik C, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI. RSUPN Cipto Mangunkusumo

Hipertensi Portal pada Anak Bambang Surif*, Julius Roma** *Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Ujung Pandang **Bagian Ilmu Kesehatan Anak (Subdivisi Gastrohepatoenterologi) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo/Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Ujung Pandang ABSTRAK Hipertensi portal terjadi jika tekanan dalam sistim vena porta meningkat diatas 10-12 mmHg yang dapat terjadi ekstrahepatik, intrahepatik dan suprahepatik. Penampakan dari ketiga jenis hipertensi portal ini dapat mirip satu dengan yang lainnya, namun penyebab, komplikasi dan penanganan dapat sangat berbeda. Diagnosis hipertensi portal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, endoskopi, pencitraan, biopsi hati dan pengukuran tekanan vena porta. Untuk dapat mengelola dengan baik, diagnosis yang tepat merupakan syarat mutlak. PENDAHULUAN Hipertensi portal merupakan gabungan antara penurunan aliran darah porta dan peningkatan resistensi vena portal (1) . Hipertensi portal dapat terjadi jika tekanan dalam sistem vena porta meningkat di atas 10-12 mmHg. Nilai normal tergantung dari cara pengukuran, terapi umumnya sekitar 7 mmHg (2) . Peningkatan tekanan vena porta biasanya disebabkan oleh adanya hambatan aliran vena porta atau peningkatan aliran darah ke dalam vena splanikus. Obstruksi aliran darah dalam sistim portal dapat terjadi oleh karena obstruksi vena porta atau cabang-cabang selanjutnya (ekstra hepatik), peningkatan tahanan vaskuler dalam hati yang terjadi dengan atau tanpa pengkerutan (intra hepatik) yang dapat terjadi presinusoid, parasinusoid atau postsinusoid dan obstruksi aliran keluar vena hepatik (supra hepatik) (3) . Diagnosis hipertensi portal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, endoskopi, pencitraan, biopsi hati dan pengukuran tekanan vena porta. Usaha penyelamat hidup seperti tindakan pembedahan

endoskopik atau pemberian obat-obatan terus berkembang. Untuk dapat mengelola dengan baik, diagnosis yang tepat merupakan syarat mutlak (2) . Vena-vena yang membentuk sistim portal adalah vena porta, vena mesenterika superior dan inferior, vena splanikus dan cabang-cabangnya. Vena porta sendiri dibentuk dari gabungan vena splanikus dan vena mesenterika superior (gambar 1). Anatomi vena porta Gambar 1. Anatomi vena porta (dikutip dari (2) . (a) Vena porta (h) Vena gastrika dekstra (b) Vena mesenterika superior (i) Vena gastrika sinistra (c) Vena splanikus (j) Venapankreatiko-duodenale (d) Vena mesenterika inferior (k) Vena kistika (e) Vena gastro-epiploika dekstra (1) Cabang kanan vena porta (f) Vena gastro-epiploika sinistra (m) Cabang kici vena

Vena porta membawa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas dan kandung empedu. Vena mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal dari usus halus, kaput pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta tidak mempunyai katup dan membawa sekitar tujuh puluh lima persen sirkulasi hati dan sisanya oleh arteri hepatika. Keduanya mempunyai saluran keluar ke vena hepatika yang selanjutnya ke vena kava inferior. ETIOLOGI Seperti yang telah dijelaskan di atas, hipertensi portal dapat terjadi ekstra hepatik, intra hepatik dan supra hepatik. Obstruksi vena porta ekstra hepatik merupakan penyebab 50-70% hipertensi portal pada anak, tetapi dua per tiga kasus tidak spesifik penyebabnya tidak diketahui, sedangkan obstruksi vena porta intra hepatik dan supra hepatik lebih banyak menyerang anak-anak yang berumur kurang dari 5 tahun yang tidak mempunyai riwayat penyakit hati sebelumnya (2,4) . Pada hipertensi portal ekstra hepatik, obstruksi terjadi pada aliran darah portal antara hilus lien dan hilus hepar atau meningkatnya aliran darah vena porta. Sumbatan ini bisa karena sisa-sisa jaringan fibrous, trombus, tekanan dari luar, adanya web atau diafragma atau sekelompok kolateral yang mengalami transformasi kavernous (3) . Pernah dicoba pengikatan vena porta pada binatang percobaan, tetapi tidak menimbulkan gejala-gejala seperti yang didapatkan pada manusia. Ini menunjukkan bahwa proses hipertensi portal berlangsung perlahan-lahan (3) . Penyebab-penyebab hipertensi portal ekstrahepatik diperlihatkan pada tabel 1 (2) . Tabel 1. Penyebab hipertensi portal ekstrahepatik Obstruksi vena porta dan vena splenikus Idiopatik Septikemia Kongenital Kolangitis Kelainan struktural Trauma Omfalitis Ulkus abdomen Kateterisasi vena umbilikalis Pankreatitis Piloflebitis Keganasan Sepsis intra abdomen Pembesaran kelenjar limfe

Pembedahan dekat portahepatik Kista duktus koledokus Hipertensi portal intra hepatik dapat timbul dari kelainan hepar dengan pengkerutan dan tanpa pengkerutan seperti fibrosis hepatik kongenital, dimana sekitar 25% kasus-kasus hipertensi portal anak diakibatkan oleh kelainan hepar dengan pengkerutan. Pada kelainan hati dengan pengkerutan terjadi jaringan ikat parut yang difus, pengkerutan jaringan ikat yang selanjutnya akan meningkatkan tabanan vaskuler (3,4) . Kelainan hati dengan pengkerutan merupakan penyebab terbanyak hipertensi portal di Amerika Serikat (6) . Faktor terpenting hipertensi portal intrahepatik adalah peningkatan resistensi aliran darah portal pada tingkat sinusoid oleh karena penumpukan kolagen perisinusoid pada ruang Disse dan konsekuensi dari penyempitan sinusoid (4) . Penyebab lain dari hipertensi portal intrahepatik tercantum dalam tabel 2 (2) . Tabel 2. Penyebab hipertensi portal intrahepatik Presinusoid : Hepatitis akut dan kronik Sirosis Fibrosis hati kongenital Sistosomiasis Infiltrasi saluran porta Granuloma Hemangioma Intoksikasi vitamin A Sklerosis hepato-porta Idiopatik Parasinusoid : Sirosis Hepatitis kronik dan akut Perlemakan hati Hiperplasia nodular fokal Perisinusoid : Sirosis Keganasan dengan metastasis Penyakit veno oklusif Trombosis vena hepatik

Dikutip dari Mowat (2) Hipertensi portal supra hepatik disebabkan karena kurangnya darah vena hepatik yang masuk ke vena cava inferie misalnya pada sindroma Budd - Chiari, gagal jantung kanan berat, perikarditis konstriktiva, trombosis vena hepatik atau vena kava inferior (3,4) . Adapun penyebab lain dari hipertensi portal suprahepatik diperlihatkan dalam tabel 3 (2) . Tabel 3. Penyebab hipertensi portal suprahepatik Gagal jantung kongesif Perikarditis konstriktiva Sindroma Budd-Chiari Polisitemia Neoplasma Trauma Webs vena kava inferior Dikutip dari Mowat (2) PATOLOGI Efek patologis yang utama adalah timbulnya kolaterakolateral yang membawa darah dari sirkulasi portal ke sirkulasi sistemik yang dapat menerangkan banyak gejalagejala dan tanda-tanda dari kelainan ini. Kolateral terjadi (a) dimana epitel penyerapan bergabung dengan epitel bertingkat di esofagus alas anus (b) pada ligamentum falsiforme (c) pada dinding perut bagian posterior yang membawa darah ke vena kava inferior (d) aliran ke ginjal kiri dan jarang (e) ke vena pulmonalis (2) . Pada obstruksi ekstrahepatik sementara, bagian terbesar hati dan sel-sel hati ukurannya mengecil terutama jika terdapat sirkulasi kolateral yang luas. Fibrosis perilobular dan steatosis juga sering didapatkan. Limpa menjadi besar dengan penebalan kapsul dan peningkatan retikulum di sekitar sinusoid yang berdilatasi. Proliferasi histiosit pada sinusoid-sinusoid. Arteri dan vena splenikus, vena porta berdilatasi dan berkelok-kelok serta kadang-kadang terjadi kalsifikasi. Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000 42

GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik pada hipertensi portal ekstra hepatik muncul pada umumnya sebelum anak berumur 5 tahun, beberapa anak muncul sebelum usia 1 tahun (yang termuda berumur 7 bulan), tetapi sebagian besar muncul umur 3-5 tahun (4) . Ada 2 kriteria klinik yang sering terdapat pada keadaan ini yaitu splenomegali dan hematemesis atau melena dari varises esofagus serta kadang-kadang disertai asites (1,2,7) . Hipertensi portal ekstrahepatik dicurigai jika didapatkan riwayat penyakit dan gambaran klinis sebagai berikut : anak tampak baik, pertumbuhan dan berat badan tidak terlalu terganggu, tidak ada riwayat penyakit hati atau ikterus, ada riwayat penyakit neonatus (omfalitis, sepsis, dehidrasi, riwayat kateterisasi vena umbilikalis untuk Sindrom Distres Pernapasan atau untuk transfusi tukar), tidak ada tanda-tanda penyakit hati kronik, pembesaran perut yang intermitten atau asites yang sukar diterangkan, tidak ada riwayat penyakit hati atau penyakit ginjal (2,4) . Splenomegali dapat merupakan gejala awal yang paling sering yang terjadi karena terbukanya sinus-sinus vaskuler dan hiperplasia limpa. Anamnesis yang cermat dan evaluasi klinik dapat menyingkirkan banyak penyakit-penyakit infeksi yang menyebabkan splenomegali seperti mononukleus infeksiosa, infeksi traktus respiratorius atau gangguan metabolik seperti penyakit Gaucher. Pendarahan pada hipertensi portal ekstrahepatik dapat berupa hematemesis atau melena yang dapat terjadi pada anak yang sebelumnya sehat tapi mengeluh sakit perut tiba-tiba. Keadaan ini merupakan penyebab sekitar 12% kematian pada anak dengan hipertensi portal. Perdarahan saluran cerna biasanya berhenti spontan, tapi perdarahan ulang dapat terjadi dengan interval tidak teratur yang makin lama makin sedikit jika kolateral telah terjadi. Ensefalopati jarang merupakan komplikasi perdarahan. Beberapa pasien dengan hipertensi portal tidak disertai dengan perdarahan. Asites terjadi karena penurunan sintesis albumin, retensi natrium dan efek mekanik peninggian tekanan portal serta hiperaldosteronisme. Gambaran klinik hipertensi portal intrahepatik hampir sama dengan gambaran klinik bentuk ekstrahepatik dimana splenomegali yang dihubungkan dengan hipersplenisme paling sering dijumpai. Pirau vena periumbilikal dapat terjadi. Jika terjadi perdarahan gastrointestinal dapat diikuti dengan mem-

buruknya fungsi hepar dan gambaran ensefalopati hepatik dapat terjadi (2,3) . Bentuk akut hipertensi portal supra hepatik biasanya dengan asites (95%), hepatomegali (70%) dan nyeri tekan daerah perut (50%) disertai dengan muntah dan ikterus ringan. Diare merupakan komplikasi yang sering timbul. Jika obstruksi vena porta komplit, kematian dapat terjadi oleh karena kegagalan hati. Pelebaran vena-vena superfisial perut biasanya sebanding dengan derajat obstruksi. Varises esofagus jarang terjadi kecuali bila perlangsungan penyakit yang lama, oleh sebab itu hematemesis jarang dijumai pada awal penyakit (3) . Adanya pelebaran vena-vena perut membuat kita mencurigai suatu hipertensi portal. Pada daerah tersebut dapat terdengar bising (bising Cruveilhier Baumgarten) yang sering didapatkan pada hipertensi portal intra hepatik. Hemoroid jarang pada anak tetapi bisa menjadi serius apabila ada. Ini lebih sering ditemukan pada kelainan hati dengan pengkerutan (4) . DIAGNOSIS Diagnosis suatu hipertensi portal berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisis, pencitraan, laboratorium, endoskopi, pengukuran tekanan vena porta dan biopsi hati (1,3) . Pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya suatu hipertensi portal adalah sebagai berikut (tabel 4). Tabel 4. Pemeriksaan pada penderita yang diduga hipertensi portal Uji fungsi hati Waktu protrombin Pemeriksaan darah lengkap USG hati sistim bilier Pemeriksaan radioisotop sistim vena porta dan ginjal Endoskopi Esofagogram Mencari penyebab hepatitis kronik Biopsi hati Pemeriksaan sebelum operasi Pemeriksaan radiologik sistim vena porta dan cabang-cabangnya atau portografi umbilikal Venogram hepatik retrograd Venocavogram interior Venografi porta transhepatik perkutan Dikutip dari Mowat

(2) Pencitraan sebagai salah satu penunjang diagnostik hipertensi portal juga memegang peranan penting untuk mendeteksi secara akurat tanda-tanda klinis serta komplikasi hipertensi portal (7) . Pemeriksaan untuk melihat kelainan anatomis sistim porta diperlukan untuk melakukan koreksi operatif maupun transplantasi hati. Untuk hal ini USG Doppler sangat menolong sedangkan angiografi dan venografi vena splenikus berguna untuk melihat potensi vena porta dan cabang- cabangnya. CT scan tidak lebih unggul dari USG Doppler dalam melihat vena porta dan kolateralnya. Portografi umbilikus dapat melihat vena porta dan cabang-cabangnya didalam hati serta sinusoid hati sedangkan portografi transhepatik jarang digunakan karena banyak komplikasinya (1) . Pengukuran tekanan vena hepatik dapat menentukan kelainan intrahepatik bila cara lain merupakan kontraindikasi dalam pemeriksaan penyebab hipertensi portal, sedangkan biopsi hati dapat memberikaan informasi tentang diagnosis dan prognosis terutama hipertensi portal intrahepatik (2) . Sebelum diagnosis pasti dibuat, beberapa keadaan yang berhubungan dengan splenomegali, lekopeni dan pansitopeni harus dapat disingkirkan seperti Gaucher disease, Niemann Pick disease, Letterer Siwe disease dan penyakit-penyakit dengan infiltrasi pada sumsum tulang dengan leukemia dan sel neoplastik (3) . Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000 43

PENANGANAN Perdarahan dari varises esofagus yang bermanifestasi sebagai hematemesis dan melena biasanya berhenti spontan, tapi perdarahan ulang dapat terjadi (2,3,5) . Jika perdarahan masih tetap berlangsung dapat dipikirkan pemberian transfusi darah segar, vasopressin, pemasangan pipa lambung untuk pembilasan dengan NaCl dingin (4) , tetapi peneliti lain menganggap bahwa pembilasan tidak berarti banyak dalam mengurangi perdarahan (5) . Vasopressin (pitressin) diberikan dengan tujuan menyebabkan vasokonstriksi arteri splanikus dengan dosis 0,33 unit/kilogram berat badan intraavena selama 20 menit. Jika perdarahan masih berlanjut, dosis dapat ditingkatkan tiga kali lipat. Glypressin adalah suatu prekursor pitressin inaktif. Pada anak-anak, dapat diberikan dengan dosis 2 mg per infus selama 6 jam. Dikatakan bahwa glypressin ini lebih efektif dari vasopressin. Efek samping yang dapat terjadi pada pemberian obat-obatan ini adalah kemerahan pada kulit, kolik abdomen dan diare. Apabila dengan cara di atas tidak berhasil dalam mengatasi perdarahan dapat dipikirkan pemasangan balon untuk tamponade (Sengstaken-Blackmore). Pemasangan balon ini sulit dilaksanakan pada anak dan dikuatirkan bisa menyumbat jalan napas pada waktu dikeluarkan, aritmia jantung, robeknya esofagus dan refluks darah dari esofagus sehingga terjadi aspirasi. Apabila tetap tidak berhasil maka dilakukan ligasi varises. Kebanyakan hipertensi portal ekstra hepatik dapat teratasi dengan cara-cara ini (1-5) . Gambar 2. Anatomi normal pada hipertensi portal dan pirau porta (dikutip dari 2). Penanganan operasi untuk menghentikan perdarahan masih merupakan kontroversi. Sebenarnya pembuatan pirau dengan tindakan operasi ini merugikan penderita karena dapat menurunkan aliran darah ke hati yang akan mengurangi perfusi jaringan hati yang pada akhirnya akan menyebabkan ensefalopati porta sistemik. Pembuatan pirau mungkin berguna pada penderita hipertensi portal ekstrahepatik dengan perdarahan yang tidak bisa diatasi. Ada dua cara yang akhir-akhir ini digunakan, yaitu penanganan secara langsung pada varisesnya (ligasi transesofagal) dan pengalihan aliran darah dari sirkulasi portal ke sirkulasi sistemik (pintasan portokaval dekompressi dan selektif). Skleroterapi merupakan pilihan penanganan awal, tetapi ini biasanya hanya merupakan

penanganan sementara sambil menunggu operasi. Pintasan untuk dekompressi yang terkenal adalah end to side portocaval dan pintasan selektif adalah splenorenal distal (gambar 2) (15,8) . Pintasan splenorenal distal dibandingkan dengan pintasan portokaval efeknya sama dalam mencegah perdarahan ulang tetapi kemungkinan dalam terjadinya ensefalopati lebih rendah pada pintasan splenorenal distal, selain itu pintasan portokaval lebih membebani hati setelah operasi. Setelah operasi dapat terjadi komplikasi kegagalan hati, pnemoni aspirasi dan sepsis (2) . (a) Anatomi normal hipertensi portal (b) pirau splenorena I distal selektif yang memperlihatkan (L) hati (S) limpa (K) ginjal (P) vena porta (SV) vena splenikus (R) vena renalis (IVC) vena kava inferior (CV) vena koronaria. KEPUSTAKAAN 1. Wiharta AS. Tatalaksana Hipertensi Porta. Naskah Lengkap Simposium Konrres Nasional Ilmu Kesehatan Anak X; Bukitinggi, 1996; 1-7 2. Mowat AP. Disorders of the portal and hepatic venous system. In Liver disorders in childhood; 2 nd

ed. London, Boston : Butterworth, 1987; 298-322. 3. Byrne WJ. The gastrointestinaal tract. In : Behrman RE, Kliegman R, Essentials of pediatrics. Philadelphia : WB Saunders Comp, 1990; 406. 4. Roy CC, Silverman A, Cozzetto FJ. Portal Hypertension. In : Roy CC et al, Eds. Pediatric clinical gastroenterology. 2 nd

ed. Saint Louis: The CV Mosby Comp, 1975; 582-604. 5. Shandling B. Portaal hypertension and varices. In: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan VC, Eds. Textbook of Pediatrics; 14 th

ed. Philadelphia: WB Saunders Comp, 1993; 1029-30. 6. Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG et al. Principles of Internal Medicine, 11 th

ed. New York, St Louis: McGraw-Hill Book Comp, 1987; 1346-7. 7. Firman K. Pencitraan sebagai sarana penunjang diagnosis portal. Naskah Lengkap Simposium Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak X; Bukittinggi, 1996; 8-19. Penanganan dietetik pada penderita hipertensi portal tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Terutama setelah

dilakukan operasi, pembatasan diet protein yang ketat harus dilakukan untuk menghindari kegagalan hati Akut. Jika terdapat asites, diberikan diet rendah garam (kurang dari 500 mg) dan hidroklortiazid (75 mg/m 2 ) (3,9) . 8. Buller HA, Rauws EAJ. Sclerotherapy for oesophageal varices. Naskah Lengkap Simposium Kongres Nasional Indonesia Ilmu Kesehatan Anak X; Bukittinggi, 1996; 8-19. 9. Davidson SS, Pasmore R, Brock JF. Diseases of the Liver, Biliary tract and Pancreas. In Human Nutrition And Dietetics; 1 st

ed. Edinburgh, London: Churchill Livingstone, 1973; 410-21

Meningkatkan Kualitas Hidup Penderita Sirosis Hati dengan Nutrisi Khusus Sirosis hati merupakan kelanjutan dari penyakit hati menahun, misalnya hepatitis B atau C yang ditandai dengan perubahan anatomi sel-sel hati menjadi jaringan ikat. Di samping itu, pasien sirosis hati umumnya mengalami gangguan dalam proses metabolisme zat menjadi energi. Gejala dan penyulit yang menyertai sirosis hati di antaranya asites (busung air), anemia, protein energi malnutrisi, mudah infeksi (gangguan sistem imun), dan ensefalopati hepatik. Penyulit ini menyebabkan kualitas hidup penderita menurun. Salah satu komplikasi serius yang membutuhkan perhatian khusus adalah ensefalopati hepatik. Berdasarkan data, diketahui bahwa 40--85% penderita sirosis hati mengidap ensefalopati hepatik secara subklinis. Demikian dikatakan Prof. Dr. Nurul Akbar, SpPD-KGEH dalam seminar awam bertema "Meningkatkan Kualitas Hidup Penderita Sirosis Hati dengan Nutrisi Khusus", pada 6 April 2002, di Jakarta. Lebih lanjut, dikatakan bahwa deteksi ensefalopati hepatik subklinis dapat dilakukan dengan NCT (Number Connection Test). Pada tes ini penderita diminta menghubungkan angka 1--25, kemudian dinilai lama waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan tes tersebut. Semakin lama waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan, semakin tinggi tingkat kemungkinan ensefalopati hepatik. Sementara itu, ensefalopati hepatik klinis berdasarkan derajat keparahan dibagi menjadi 4

stadium. Stadium 0 menunjukkan tidak adanya gangguan yang tampak secara klinis, stadium 1 terjadi gangguan status mental (perubahan tingkah laku dan emosi), stadium 2 pasien cepat mengantuk yang menandai mulai terjadi gangguan saraf yang lebih lanjut, stadium 3 kesadaran pasien tambah menurun, dan akhirnya pada stadium 4 pasien kehilangan kesadaran (koma). Koma hepatik terjadi karena beberapa kondisi, terutama adanya hiperamonia akibat gangguan detoksifikasi oleh hati dan karena adanya gangguan keseimbangan antara asam amino rantai cabang dengan asam amino aromatik. Pada keadaan sirosis hati lanjut, terjadi pemecahan protein otot. Asam amino rantai cabang (AARC) yang terdiri dari valin, leusin, dan isoleusin digunakan sebagai sumber energi (kompensasi gangguan glukosa sebagai sumber energi) dan untuk metabolisme amonia. Dalam hal ini, otot rangka berperan sebagai organ hati kedua sehingga disarankan penderita sirosis hati mempunyai massa otot yang baik dan bertubuh agak gemuk. Dengan demikian, diharapkan cadangan energi lebih banyak, stadium kompensata dapat dipertahankan, dan penderita tidak mudah jatuh pada keadaan koma. Penderita sirosis hati harus meringankan beban kerja hati. Aktivitas sehari-hari disesuaikan dengan kondisi tubuh. Pemberian obat-obatan (hepatotoksik) harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Penderita harus melakukan diet seimbang, cukup kalori, dan mencegah konstipasi. Pada keadaan tertentu, misalnya, asites perlu diet rendah protein dan rendah garam. Penentuan diet pada penderita sirosis hati sering menimbulkan dilema. Di satu sisi, diet tinggi protein untuk memperbaiki status nutrisi akan menyebabkan hiperamonia yang berakibat terjadinya ensefalopati. Sedangkan bila asupan protein rendah maka kadar albumin dalam darah akan menurun sehingga terjadi malnutrisi yang akan memperburuk keadaan hati. Untuk itu, diperlukan suatu solusi dengan nutrisi khusus hati, yaitu Aminoleban Oral. Aminoleban Oral mengandung AARC kadar tinggi serta diperkaya dengan asam amino penting lain seperti arginin, histidin, vitamin, dan mineral. Nutrisi khusus hati ini akan menjaga kecukupan kebutuhan protein dan mempertahankan kadar albumin darah tanpa meningkatkan risiko terjadinya hiperamonia. Pada penderita sirosis hati yang dirawat di rumah sakit, pemberian nutrisi khusus ini terbukti mempercepat masa perawatan dan mengurangi frekuensi perawatan. Dengan nutrisi khusus ini diharapkan status nutrisi penderita akan terjaga, mencegah memburuknya penyakit hati, dan mencegah terjadinya ensefalopati hepatik sehingga kualitas serta harapan hidup penderita juga akan membaik. (Hidayati W.B.)

HASIL PENELITIAN Sonografi Sirosis Hepatis di RSUD Dr. Moewardi Suyono, Sofiana, Heru, Novianto, Riza, Musrifah Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta PENDAHULUAN Penyakit hepar terutama hepatitis yang disebabkan oleh virus (terutama virus hepatitis B) saat ini melanda dunia baik di negara maju maupun negara berkembang. Munculnya virus baru yaitu virus Hepatitis E menimbulkan hepatitis akut yang sporadik terutama pada usia dewasa (60%). Sirosis hepatis sebagian besar disebabkan oleh hepatitis (1) penderitanya juga tidak pernah berkurang terutama dari pengamatan di RSDM Surakarta sejak tahun 2001-2003. SIROSIS HEPATIS Definisi Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul (2) . Etiologi Penyebab yang pasti sampai sekarang belum jelas; di antaranya (3) : Faktor kekurangan nutrisi Hepatitis virus Zat hepatotoksik Penyakit Wilson Hemokromatosis Gejala klinis Gejala dini samar dan nonspesifik berupa kelelahan, anoreksia, dispepsia, flatulen, konstipasi atau diare, berat badan berkurang, nyeri tumpul atau berat pada epigastrium atau kuadran kanan atas (1) . Manifestasi utama dan lanjut sirosis merupakan akibat dari dua tipe gangguan fisiologis : a. Gagal sel hati -

Ikterus Edema perifer Kecenderungan perdarahan Eritema palmaris (telapak tangan merah) Angioma laba-laba Fetor hepatikum Ensefalopati hepatik b. Hipertensi portal Splenomegali Varises oesofagus dan lambung Manifestasi sirkulasi kolateral lain Sedang asites dapat dianggap sebagai manifestasi gagal hepatoseluler dan hipertensi portal (1) . PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Tidak ada pemeriksaan uji biokimia hati yang dapat menjadi pegangan dalam menegakkan diagnosis sirosis hepatis: a. Darah Anemia normokrom normositer, hipokrom normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. b. Kenaikan kadar enzim transaminase (SGOT/SGPT) (2) c. Albumin dan globulin serum Perubahan fraksi protein yang paling sering terjadi pada penyakit hati adalah penurunan kadar albumin dan kenaikan kadar globulin akibat peningkatan globulin gamma (2) . d. Penurunan kadar CHE e. Pemeriksaan kadar elektrolit, penting pada penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. f.

Pemanjangan masa protrombin, g. Peningkatan kadar gula darah h. Pemeriksaan marker serologi petanda virus seperti HBsAg/HBsAb, HBeAg/HbeAb, HBv DNA penting untuk menentukan etiologi sirosis hepatis. Pemeriksaan fisik a. Hati: Biasanya membesar pada awal sirosis, bila hati mengecil artinya prognosis kurang baik..Konsistensi hati biasanya kenyal, tepi tumpul dan nyeri tekan. b. Splenomegali. c. Ascites dan vena kolateral di perut dan ekstra abdomen d. Manifestasi di luar perut : Spider nevi di tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medusae (2) . VIRUS HEPATITIS B Struktur virus Virus hepatitis B (HBV) termasuk famili hepadnaviridae dan genus hepadnavirus, virus DNA, serat ganda parsial (partially double stranded), panjang genom sekitar 3200 pasangan basa, mempunyai envelope/selubung (7) . Protein yang dibuat oleh virus yang bersifat antigenik serta memberi gambaran tentang keadaan penyakit adalah : Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 22

a. Antigen permukaan/surface antigen/HbsAg.. b. Antigen core/core antigen/HbcAg. c. Antigen e/ e antigen/HbeAg (7) . Skema partikel virus hepatitis B

Mekanisme hipotetik penempelan VHB pada hepatosit Mekanisme masuknya virus hepatitis B masih diperdebatkan. Dilaporkan bahwa suatu reseptor poli-HAS atau disebut poli-HAS receptor (pAR) berperan dalam fase penempelan (8) .

Mekanisme imunologi pada infeksi virus hepatitis B Virus hepatitis B bersifat tidak sitopatik. Pada infeksi akut, terjadi infiltrasi sel-sel radang antara lain limfosit T yaitu sel NK dan sel T sitotoksik. Antigen virus terutama HbcAg dan HbeAg yang diekspresikan di permukaan hepatosit bersamasama dengan glikoprotein HLA class I, mengakibatkan hepatosit yang terinfeksi menjadi target untuk lisis oleh limfosit T (2) . Selain itu sel hati yang mengalami infeksi virus hepatitis B ternyata dapat memproduksi sejenis protein Liver Specific Protein yang bersifat antigenik (9) . Perubahan-perubahan akibat interferon akan menimbulkan suatu status antiviral pada hepatosit yang tidak terinfeksi, dan mencegah reinfeksi selama proses lisis hepatosit yang terinfeksi (2,10) . Hepatitis virus B yang berlanjut menjadi kronis menunjukkan bahwa respon imunologi seluler terhadap infeksi virus tidak baik (2) . Kegagalan lisis hepatosit yang terinfeksi virus oleh limfosit T dapat terjadi akibat berbagai mekanisme : a. Fungsi sel T supresor (Ts) yang meningkat. b. Gangguan fungsi sel T sitotoksik (Tc). c. Adanya antibodi penghambat di permukaan hepatosit. d. Kegagalan pengenalan ekspresi antigen atau HLA class I

di permukaan hepatosit (2) . USG PADA SIROSIS HEPATIS Gambarannya meliputi gambaran spesifik pada organorgan hati, lien, dan traktus biliaris. a. Gambaran USG pada hati Terdapat gambaran iregularitas penebalan permukaan hati, membesarnya lobus kaudatus, rekanalisasi v.umbilikus, dan ascites. Ekhoparenkim sangat kasar menjadi hiperekhoik karena fibrosis dan pembentukan mikronodul menjadikan permukaan hati sangat ireguler, hepatomegali; kedua lobus hati mengecil atau mengerut atau normal. Terlihat pula tanda sekunder berupa asites, splenomegali, adanya pelebaran dan kelokan-kelokan v. hepatika, v. lienalis dan v. porta (hipertensi porta). Duktus biliaris intrahepatik dilatasi, ireguler dan berkelok-kelok (5,6) . b. Gambaran USG pada lien Tampak peningkatan ekhostruktur limpa karena adanya jaringan fibrosis, pelebaran diameter v.lienalis serta tampak lesi sonolusen multipel pada daerah hilus lienalis akibat oleh adanya kolateral (5) . c. Gambaran USG pada traktus biliaris. Sludge (lumpur empedu) terlihat sebagai material hiperekhoik yang menempati bagian terendah kandung empedu dan sering bergerak perlahan-lahan sesuai dengan posisi penderita, jadi selalu membentuk lapisan permukaan dan tidak memberikan bayangan akustik di bawahnya. Pada dasarnya lumpur empedu tersebut terdiri atas granula kalsium bilirubinat dan kristal-kristal kolesterol sehingga mempunyai viskositas yang lebih tinggi daripada cairan empedu sendiri. Dinding kandung empedu terlihat menebal. Duktus biliaris ekstrahepatik biasanya normal (4) . METODA PENELITIAN Data didapatkan dari penderita dengan tanda klinis, data laboratoris dan USG sebagai pemeriksaan penunjang. Data dikumpulkan secara retrospektif dari permintaan USG hepar di bagian Radiologi RSUD Dr.Moewardi Surakarta sejak 20012003. Data tersebut diolah dan diklasifikasikan berdasarkan umur, jenis kelamin, keterangan klinik dan hasil USG hepar. HASIL PENELITIAN

Data diambil antara tahun 2001-2003 di bagian Radiologi RSUD Dr.Moewardi Surakarta Hasil penelitian dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Hasil pemeriksaan klinis Tabel 1. Distribusi berdasarkan jenis kelamin penderita Jenis kelamin Jumlah % Laki-laki Wanita 44 18 71 29 Total 62 100 Tabel 2. Distribusi berdasarkan umur penderita Umur (th) Jumlah % 31 40 41 50 51 60 61 70 71 80 81 90 91 100 10 5 27 18 1 1 16 8 43 29 2 2 Total 62 100 Tabel 3. Gajala klinis (n=62) Keterangan klinik Jumlah % Ikterik Hematemesis Ascites Hepatomegali Splenomegali Mekena

58 8 37 19 33 10 93 13 60 30 54 16 Hasil pemeriksaan USG Abdomen Tabel 4. Ascites USG Abdomen Jumlah % Ada Tidak 54 8 87 13

SINDROMA HEPATORENAL SRI MARYANI SUTADI Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara Pendahuluan Dalam beberapa tahun terakhir ini, telah diketahui bahwa sindroma hepatorenal (SHR) merupakan komplikasi terminal pada pasien sirosis hati dengan ascites. Timbulnya gagal ginjal tanpa adanya gejala klinis dan bukti histologis yang diketahui sebagai penyebab timbulnya gagal ginjal tersebut. 1,2

. Pada SHR kelainan yang dijumpai pada ginjal hanya berupa kegagalan fungsi tanpa ditansai dengan kelainan anatomi. Hal ini dapat dibuktikan bila ginjal tersebut ditansplantasikan pada penderita lain yang tidak didapati kelainan hati, maka fungsi ginjal tersebut akan kembali normal atau penderita yang mengalami SHR

dilakukan transpalantasi hati maka fungsi ginjalnya akan kembali normal. 3

. Selain perubahan fungsi ginjal, penderita SHR juga ditandai dengan perubahan sirkulasi arteri sistemik dan aktifitas sistim vasoactive endogen yang berperan dalam terjadinya hipoperfusi ke ginjal. Dengan alsan ini SHR merupakan kumpulan patofisiologi yang unik untuk diketahui hubungan antara sirkulasi sistemik dan fungsi ginjal serta pengaruh factor vasokonstriktor dan vasodilator pada sirkulasi ginjal 4,5

. SHR dilaporkan pertama sekali oleh Austin Flint dan Frerichs (1863), yang masing-masing melaporkan timbulnya oligura pada pasien-pasien sirosis dengan asites, mereka tidak menemukan adanya perubahan histology ginjal yang nyata pada pemeriksaan post mortem. Pierre Vesin salah satu peneliti tentang aspek klinis fungsi ginjal pada sirosis, mengusulkan definisi SHR dengan nama terminal “fungtional rernal failure”. Beliau menekankan gagal ginjal pada SHR tidak berhubungan dengan kerusakan struktur ginjal dan berkembangnya sindroma ini merupakan keadaan terminal dan orreversible pada sirosis dengan asites 1

. Pada tahun 1956, Hecker dan Sherlock melaporkan sembilan pasien penyakit hati bersamaan dengan gagal ginjal yang ditandai dengan protein uria dan ekskresi NA +

yang rendah. Defenisi Defenisi Sindroma Hepato Renal yang diusulkan oleh International Ascites Club (1994) adalah sindroma klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjaldan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktifitas system vasoactive endogen. Pada ginjal terdapat vasokonstriksi yang menyebabkan laju filtrasi glomerulus rendah, dimana sirkulasi diluar ginjal terdapat vasodilasi arteriol yang luas menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik total dan hipotensi. Meskipun sindroma hepatorenal lebih umum terdapat pada penderita dengan sirosis

lanjut, hal ini dapat juga timbul pada penderita penyakit hati kronik atau penyakit hati akut lain seperti hepatitis alkoholik atau kegagalan hati akut3. Insiden Dagher dkk 4,6

melaporkan insiden SHR terjadi kira-kira 4% pada penderita sirosis hati dekompensata yang dirawat, dan kemungkinan mencapai 18% pada tahun pertama dan akan meningkat hingga 39% pada tahun ke lima. Gines dkk 3 Page 2 ©2003 Digitized by USU digital library

2 melaporkan insiden SHR pada penderita sirosis hati dengan ascites yang dirawat mencapai 10% kasus. Patofisiologi Hal yang sama ditemukan pada SHR adalah vasokonstriksi ginjal yang reversible dan hipotensi sistemik. Keberadaan vasokonstriksi ginjal yang nyata pada penderita SHR telah ditunjukkan dengan beberapa metode eksplorasi termasuk arteriografi ginjal, klirens para aminohipuric acid dan yang terbaru ultrasonografi Doppler. Pemakaian beberapa teknik ini mendapatkan beberapa perubahan dalam perfusi ginjal yang berkesinambungan pada penderita sirosis dengan ascites, dan SHR adalah akhir dari spectrum ini 2,3,7. Penyebab utama dari vasokonstriksi ginjal ini belum diketahui secara pasti, tapi kemungkinan melibatkan banyak factor antara lain perubahan system hemodinamik, meningginya tekanan vena porta, peningkatan vasokonstriktor dan penurunan vasodilator yang berperan dalam sirkulasi di ginjal (Tabel 1) 2,5

. Teori hipoperfusi ginjal menggambarkan manisfestasi dari kekurangan pengisian sirkulasi arteri terhadap adanya vasodilasi pembuluh darah splanik. Pengurangan pengisian arteri ini akan menstimulasi baroreseptor mengaktifkan vasokonstriktor (seperti rennin angiotension dan system saraf simpatis)1. Tabel 1. Faktor-faktor Vasoaktif secara potensial berperan dalam pengaturan perfusi

ke ginjal pada pendeerita sindroma hepatorenal 3

. Vasokonstriktor Angiotension II Norepineprine Neuropeptide Y Endothelin Adenosine Cysteinyl leukotrines F2-isoprostanes Vasodilators : Prostaglandins Nitric oxide Natriuretic peptides Kallikrein – kinin system Vaktor Vasokonstriktor 3,4

Sistem rennin – angiotension dan system saraf simpatik, beberapa dari system utama yang mempunyai efek vasokonstriksi pada sirkulasi ginjal berperan sebagai mediator utama vasokonstriksi ginjal pada sindroma hepatorenal. Aktifitas dari system vasokonstruksi ini meningkat pada penderita dengan sirosis dan ascites, terutama penderita dengan sindroma hepatorenal dan berkolerasi terbalik dengan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Kadar hormon anti diuretic atau vasopressin meninggi pada penderita SHR karena stimulasi non osmolar, walaupun sering timbul hiponatremia. Vasopressin ini menimbulkan vasokonstriksi di ginjal. Endothelin adalah substansi vasokonstriktor lain dalam plasma meningkat pada SHR, kemungkinan karena penambahan produksi peptide dalam hati atau dalam sirkulasi splandik yang hubungannya dengan vasokonstriksi ginjal masih controversial. Soper dkk melaporkan pada tiga penderita SHR memperlihatkan perbaikan fungsi ginjal setelah pemberian antagonis spesifik reseptor endhothelin –A. Beberapa penelitian melaporkan peningkatan produksi cysteinyl leukotrienes sebagai vasokonstriksi ginjal yang kuat pada penderita SHR. Page 3 ©2003 Digitized by USU digital library

3 Substansi vasoactive lainnya seperti adenisin,F2 – isoprostanes dapat juga sebagai factor yang mempengaruhi patogenesa vasokonstriksi ginjal dalam SHR, tapi

mekanisme yang pasti masih belum diketahui. Akhir ini disebutkan endotoksin dan sitokin juga berperan dalam timbulnya vasokonstriksi ginjal yang poten daan SHR timbul setelah infeksi bakteri yang berat pada sirosis. Hal ini diduga katrena peningkatan translokasi bakteri dan portosystemic shunting. Bagaimanapun peran endotoksin dan sitokin dalam disfungsi ginjal pada sirosis masih merupakan perdebatan. Faktor Vasodilator Sebuah penelitian pada penderita dengan sirosis atau percobaan pada binatang memperlihatkan bahwa sintesa factor vasodilator local pada ginjal memaikan peran yang penting dalam mempertahankan perfusi ginjal dengan meelindungi sirkulasi ginjal dari efek yang merusak dari factor vasokonstriktor. Mekanisme vasodilator ginjal yang paling penting adalah prostaglandin (PGs). PGs membentuk sitem yang unik dimana ginjal mampu mengimbangi efek peningkatan kadar vasokonstriktor tanpa merusak fungsi sitemiknya. Bukti yang paling kuat menyokong peran PGs ginjal dalam mempertahankan perfusi ginjal pada sirosis dengan ascietes diperoleh dari penelitian yang menggunakan obat non steroid aanti inflamasi untuk menghambat pembentukan prostaglandin ginjal. Pemberian NSAIDs, sekalipun dalam dosis tunggal pada penderita sirosis hati dengan ascites menyebabkan penurunan yang nyata dalam aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, yang perubahannya menyerupai kejadian dalam SHR pada penderita dengan aktifitas vasokonstriktor yang nyata, tetapi tidak atau sedikit efek pada penderita dengan aktifitas vasokonstriktor yang nyata, tetapi tidak atau sedikit atau sedikit efek pada penderita tanpa aktifitas vasokonstriktor. Vasodilator ginjal lainnya yang mungkin berpartisipasi dalam mempertahankan perfusi ginjal pada sirosis adalah nitrit oksida. Jika produksi nitrit oksida dan PGs dihambat secara tidal langsung dalam percobaan sirosis dengan ascites terjadi penurunan perfusi ginjal 3,4. Vasodilator lain yang mungkin mempengaruhi pengaturan perfusi ginjal pada sirosis adalah natriuretic peptide. Gulberg dkk menemukan peningkatan jumlah C

Type natriuretic peptide (CNP) di urin penderita sirosis dan gagal ginjal fungsional, selanjutnya ditemukan hubungan yang terbalik antara CNP di urin dengan ekskresi natrium urin,CNP ini berperan dalam pengaturan keseimbangan natrium. Penemuan ini membuktikan aktifitas vasodilator ginjal meningkat pada sirosis dan berperan dalam pengaturan perfusi ginjal, terutama pada aktifitas yang berlebihan dari mekanisme vasokonstriktor ginjal 8

. Sistem saraf simpatis 4

Stimulasi system saraf simpatis sangat tinggi pada penderita SHR dan menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan meningkatnya retensi natrium. Hal ini telah diperlihatkan oleh beberapa peneliti adanya peningkatan sekresi katekolamin di pembuluh darah ginjal dan splanik. Kostreva dkk mengamati vasokonstruksi pada arteiol afferent ginjal menimbulkan penurunan aliran darah ginjal dan GFR dan meningkatkan penyerapan air dan natrium di tubulus. Patogenesia 3,9

Ada dua jenis teori yang dianut untuk menerangkan hipoperfusi ginjal yang timbul pada penderita SHR. Teori pertama, menjelaskan hipoperfusi ginjal berhubungan dengan penyakit hati itu sendiri tanpa ada patogenetik yang berhubungan dengan gangguan system hemodinamik. Teori ini berdasarkan hubungan langsung hati – ginjal, yang didukung oleh dua mekanisme yang berbeda yang mana penyakit hati dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal dengan Page 4 ©2003 Digitized by USU digital library

4 penurunan pembentukan atau pelepasan vasodilator yang dihasilkan hati yang dapat menyebabkan pengurangan perfusi ginjal dan pada percobaan binatang diperlihatkan bahwa hati mengatur fungsi ginjal melalui refleks hepatorenal. Teori kedua menerangkan bahwa hipoperfusi ginjal berhubungan dengan perubahan patogenetik dalam system hemodinamik dan SHR adalah bentuk terakhir dari pengurangan pengisian arteri pada sirosis. Hipotesis ini menerangkan bahwa kekurangan pengisian sirkulasi arteri bertanggung jawab terhadap hipoperfusi yang bukan sebagai akibat penurunan volume vaskuler, tetapi vasodilatasi arteriolar yang luar

biasa terjadi terutama pada sirkulasi splanik. Hal ini dapat menyebabkan aktifasi yang progresif dari mediator baroreseptor system vasokonstriktor (Gambar1), yang mana dapat menimbulkan vasokonstruksi tidak hanya pada sirkulasi ginjal tetapi juga pada pembuluh darah yang lain. Splanik dapat bebas dari efek vasokonstriktor dan vasodilasi dapat bertahan, kemingkinan karena adanya rangsangan vasodilator local yang sangat kuat. Timbulnya hipoperfusi ginjal menyebabkan SHR dapat terjadi sebagai akibat aktifitas yang maksimal vasokonstriktor sistemik yang tidak dapat dihalangi oleh vasodilator, penurunan aktifitas vasodilator atau peningkatan produksi vasokonstriktor ginjal atau keduanya. Sirosis hati Vasodilatasi arteri splanik Arterial underfilling Sintesa factor vasodilator Baroreseptor Sntesa factor vasokonstriktor Intra renal Aktifitas factor vasokonstriktor intra renal Sistemik Vasokonstriksi renal SHR Gambar 1 : Patogenesa sindroma hepatorenal. 9

Gambaran Klinis Mekanisme klinis penderita SHR ditandai dengan kombinasi antara gagal ginjal, gangguan sirkulasi dan gagal hati. Gagal ginjal dapat timbul secara perlahan atau progresif dan biasanya diikuti dengan retensi natrium dan air yang menimbulkan ascites, edema dan dilutional hyponatremia, yang ditandai oleh ekresi natrium urin yang rendah dan pengurangan kemampuan buang air (oliguri – anuria ). Gangguan sirkulasi sistemik yang berat ditandai dengan tekanan arteri yang rendah, peningkatan cardiac output, dan penurunan total tahanan pembuluh darah sistemik (Tabel 2) 3,4

. Gambaran klinis dari uremia jarang dijumpai, begitu juga dengan analisa urin

dalam keadaan normal 10. Secara klinis SHR dapat dibedakan atas 2 tipe yaitu 1-4,11

: 1. Sindroma Hepatorenal tipe I Page 5 ©2003 Digitized by USU digital library

5 Tipe I ditandai oleh peningkatan yang cepat dan progresif dari BUN (Blood urea nitrogen) dan kreatinin serum yaitu nilai kreatinin >2,5 mg/dl atau penurunan kreatinin klirens dalam 24 jam sampai 50%, keadaan ini timbul dalam beberapa hari hingga 2 minggu. Gagal ginjal sering dihubungkan dengan penurunan yang progresif jumlah urin, Tabel 2. Gangguan hemodinamik yang sering ditemukan pada sindroma hepatorenal 3

. Cardiac output meninggi Tekanan arterial menurun Total tahanan pembuluh darah sistemik menurun Total volume darah meninggi Aktifasi system vasokonstriktor meninggi Tekanan portal meninggi Portosystemic shunting Tekanan pembuluh darah splanik menurun Tekanan pembuluh darah ginjal meninggi Tekanan arteri brachial dan femoral meninggi Tahanan pembuluh darah otak meninggi retensi natrium dan hiponatremi . Penderita dengan tipe ini biasanya dalam kondisi klinik yang sangat berat dengan tanda gagal hati lanjut seperti ikterus, ensefalopati atau koagulopati. Tipe ini umum pada sirosis alkoholik berhubungan dengan hepatitis alkoholik, tetapi dapat juga timbul pada sirosis non alkoholik. Kira-kira setengah kasus SHR tipe ini timbul spontan tanpa ada factor presipitasi yang diketahui, kadang-kadang pada sebagian penderita terjadi hubungan sebab akibat yang erat dengan beberapa komplikasi atau intervensi terapi (seperti inveksi bakteri, perdarahan gastrointestinal, parasintesis). Spontaneus bacterial peritonirtis (SBP) adalah penyebab umum dari penurunan fungsi ginjal pada sirosis. Kira-kira 35%

penderita sirosis dengan SBP timbul SHR tipe I. SHR Tipe I adalah komplikasi dengan prognostic yang sangat buruk pada penderita sirosis, dengan mortalitas mencapai 95%. Rata-rata wktu harapan hidup penderita ini kurang dari dua minggu, lebih buruk dari lamanya hidup disbanding dengan gagal ginjal akut dengan penyebab lainnya. 2. Sindroma Hepatorenal Tipe II Tipe II SHR ini ditandai dengtan penurunan yang sedang dan stabil dari laju filtrasi glomerulus (BUN dibawah 50 mg/dl dan kreatinin serum < 2 mg / dl). Tidak seperti tipe I SHR, tipe II SHR biasanya terjadi pada penderita dengan fungsi hati relatif baik. Biasanya terjadi pada penderita dengan ascites resisten diuretic. Diduga harapan hidup penderita dengan kondisi ini lebih panjang dari pada SHR tipe I. Diagnosis 3,4,6

Tidak ada tes yang spesifik untuk diagnostik SHR. Kriteria diagnostik yang dianut sekarang adalah berdasarkan International Ascites Club’s Diagnostic Criteria of Hepatorenal Syndrome (Tabel 3). Tabel 3. Kriteria Mayor diagnostik SHR berdasarkan International Axcites Club 4

1. Penyakit hati akut atau kronik dengan gagal hati lanjut dan hipertensi portal. Page 6 ©2003 Digitized by USU digital library

6 2. GFR rendah, keratin serum >1,5 mg/dl atau kreatinin klirens 24 jam < 40 ml/mnt. 3. Tidak ada syok,infeksi bakteri sedang berlangsung, kehilangan cairan dan mendapat obat nefrotoksik. 4. Tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan pemberian plasma ekspander 1,5 ltr dan diuretic (penurunan kreatinin serum menjadi < 1,5 mg/dl atau peningkatan kreatinin klirens menjadi > 40 ml/mnt) 5. Proteinuria < 0,5 g/hari dan tidak dijumpai bstruktif uropati atau penyakit parenkim ginjal secara ultrasonografi. Kriteria tambahan : 1. Volume urin < 500 ml / hari 2. Natrium urin < 10 meg/liter 3. Osmolalitas urin > osmolalitas plasma 4. Eritrosit urin < 50 /lpb 5. Natrium serum <130 meg / liter

Semua kriterua mayor harus dijumpai dalam menegakkan diagnosa SHR, sedangkan criteria tambahan merupakan pendukung untuk diagnosa SHR. Beberapa paktor predictor untuk timbulnya SHR pada penderita sirosis dengan ascites dapat dilihat pada table 4. Tabel 4. factor predictor timbulnya SHR pada sirosis dengan ascites 3

Peningkatan ringan BUN dan atau kreatinin serum Menurunnya ekskresi air setelah pemberian cairan Ekskresi natrium urin yang rendah Hipotensi arterial Aktifitas plasma rennin meninggi Kadar norepinefrin plasma tinggi Refrakter ascites Tidak ada hepatomegali Peningkatan vascular resistive index ginjal Penatalaksanaan 1-3

Dengan mengetahui beberapa factor pencetus untuk timbulnya SHR pada penderita sirosis dengan ascites maka kita dapat mencegah timbulnya gagal ginjal pada penderita ini. Pemberian plasma ekspander setelah parasintesis dalam jumlah besar, terutama albumin, mengurangi insiden SHR. Begitu pula pemberian antibiotik untuk mencegah SBP pada penderita sirosis hati dengan resiko tinggi untuk timbulnya komplikasi ini akan mengurangi insiden SHR. Ada beberapa modalitas terapi digunakan pada penderita dengan SHR dengan efek yang hanya sedikit atau tidak ada sama sekali. Vasodilator 4

Obat-obatan dengan aktifitas vasodilator, terutama PGs telah dipakai pada penderita dengan SHR dalam usaha untuk menurunkan resistensi vaskuler ginjal. Pemberian PGs intra vena atau pengobatan dengan misoprostol (analog PGs oral aktif) pada penderita sirosis hati dengan SHR tidak diikuti dengan perbaikan fungsi renal. Dopamin pada dosis non pressor juga digunakan dalam usaha menimbulkan vasodilatasi renal pada penderita SHR. Infus dopamine selama 24 jam hanya Page 7 ©2003 Digitized by USU digital library

7

menyebabkan peningkatan yang ringan pada aliran darah ginjal tanpa perubahan yang berarti dalam laju filtrasi glomerulus. Pemberian antagonis endhothelin spesifik segera berhubungan dengan perbaikan fungsi ginjal pada pasien dengan SHR. Vasokonstriktor Hipoperfusi ginjal pada SHR pada sirosis dipikirkan berhubungan dengan pengurangan pengisian sirkulasi arteri , vasokonstriksi telah digunakan dalam usaha memperbaiki perfusi ginjal dengan menaikkan resistensi vaskuler sistemik dan menekan aktifitas vasokonstriktor sistemik. Pemberian vasokonstriktor segera ( norepinefrin, angiotension II, ornipressin) pada pasien sirosis dengan ascites dan SHR menyebabkan vasokonstriksi arteri,yang mana meningkatkan tekanan arteri dan resistensi vaskuler sistemik. Vasokonstriktor pada dosis yang digunakan pada penelitian yang dipublikasikan dan pemberian pada periode waktu yang singkat, hanya menyebabkan perubahan yang ringan atau tidak ada dalam aliran darah ginjal meskipun perubahan yang menguntungkan dalam pengamatan di sirkulasi sistemik mungkin berhubungan baik dengan efek vasokonstriksi obat pada sirkulasi ginjal atau aktifitas yang menetap dari vasokonstriktor 12,13

. Kombinasi pemberian vasokonstriktor (ornipressin, norepenephrine) dan vasodilator ginjal (dopamine,prostacyclin) juga gagal memperbaiki fungsi ginjal 14

. Penelitian Guevara dkk menunjukkan bahwa pemberian kombinasi ornipressin dengan penambahan volume plasma dengan almumin memperbaiki fungsi ginjal dan menormalkan perubahan hemodinamik pada pasien sirosis dengan SHR. Tiga hari pengobatan dengan ornipressin dan albumin dapat menormalkan aktifitas yang berlebihan dari rennin – angiotension dan system saraf simpatis, peningkatan kadar natriuetik peptide arteri dan hanya memperbaiki sedikit fungsi ginjal. Pemberian

ornipressin dan albumin selama 15 hari, perbaikan fungsi ginjal dijumpai dengan peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Terapi ini dapat digunakan dengan kewaspadaan yang tinggi, pada beberapa pasien hal ini tidak dilanjutkan karena komplikasi iskemik 15

. Angeli dkk memberikan Midodrine dan Ocreotide pada 13 penderita SHR tipe I, setelah 20 hari pengobatan didapatkan penurunan aktifitas plasma renin, vasopressin dan glukagon. 1 penderita bertahan hidup sampai 472 hari, 1 penderita dilakukan transplantasi hati dan yang lain meninggal setelah 75 hari karena gagal hati 16

. Peritoneovenous shunt Peritoneovenous shunt telah digunakan secarasporadis pada masa yang lau di dalam pelaksanaan pasien-pasien SHR dengan sirosis. Pemasangan shunt menyebabkan aliran yang terus menerus cairan ascites dari rongga peritoneum ke sirkulasi sistemik yang berperan dalam meningkatkan curah jantung (cardiac output) dan penambahan volume intravaskuler. Efek hemodinamik dari peritoneovenous shunt dihubungkan dengan penekanan yang nyata dari aktifitas system vasokonstriktor, peningkatan ekskresi natrium dan beberapa kasus memperbaiki aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, hal nilah yang menyebabkan rasionalisasi tindakan pada penderita SHR 3. Portosystemic shunt Anastomosis shunt, baik side to side maupun end to side, belum merupakan terapi standar dalam pelaksanaan SHR karena tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi, dihubungkan dengan prosedur operasi ini pada sebagian pasien dengan penyakit hati lanjut. Akhir-akhir ini telah diperkenalkan suatu metode nenbedah dari kompresi portal yaitu Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Keuntungan metode ini disbanding dengan operasi portocaval shunt adalah penurunan mortalitas akibat operasi. Komplikasi yang paling sering pada pasien yang Page 8 ©2003 Digitized by USU digital library

8

mendapat pengobatan dengan TIPS adalah hepatic encephalophaty dan obstruksi dari stent. Beberapa laporan yang melibatkan sejumlah pasien cendrung memperlihatkan bahwa prosedur ini meningkatkan fungsi ginjal pada pasien sirosis hati dengan SHR yang tidak dapat lagi untuk dilakukan transplantasi hati. Penelitian diatas menunjukkan bahwa TIPS memberikan banyak keuntungan pada penatalaksanaan SHR. Walaupun demikian, penggunaan TIPS masih memerlukan penelitian kontrol untuk dapat merokomendasikan 3

. Guevara dkk melakukan TIPS pada 7 penderita SHR tipe 1 dan menyimpulkan TIPS dapat memperbaiki fungsi ginjal,menurunkan aktifitas renin angiotension dan system saraf simpatis 17

. Dialisa 1,18

Hemodialisa atau peritoneal dialisa telah dipergunakan pada penatalaksanaan penderita dengan SHR, dan pada beberapa kasus dilaporkan dapat meningkatkan fungsi ginjal. Walupun tidak terdapat penelitian kontrol yang mengevaluasi efektifitas dari sialisa pada kasus ini, tetapi pada laporan penelitian tanpa kontrol menunjukkan efektifitas yang buruk, karena banyaknya pasien yang meninggal selama pengobatan dan terdapat insiden efek samping yang cukup tinggi. Pada beberapa pusat penelitian hemodialisa masih tetap digunakan untuk pengobatan pasien dengan SHR yang sedang menunggu transplantasi hati. Transplantasi Hati 3,4,19,20

Transplantasi hati ini secara teori adalah terapi yang tepat untuk penderita SHR, yang dapat menyembuhkan baik penyakit hati maupun disfungsi ginjalnya. Tindakan transpalntasi ini merupakan masalah utama mengingat prognosis buruk dari SHR dan daftar tunggu yang lama untuk tindakan tersebut di pusat transplantasi. Segera setelah transplantasi hati, kegagalan fungsi ginjal dapat diamati selama 48 jam sampai 72 jam. Setelah itu laju filtrasi glomerulus mulai

mengalami perbaikan. Kesimpulan 1. SHR adalah komplikasi dari penyakit hati yang lanjut yang ditandai tidak hanya gagal ginjal, tapi juga gangguan system hemodinamik dan aktifitas system vasoaktif endogen. 2. Patogenesa SHR belum diketahui pasti, tapi diduga pengurangan pengisian sirkulasi arteriol sekunder terhadap sirkulasi vasodilasi arteriol di splanik, gangguan keseimbangan antara factor vasokonstriktor dan vasodilator. 3. Diangnosa SHR berdasarkan International Ascites Club’s Diagnostic Criteria of Hepatorenal Syndrome. 4. Pilihan pengobatan yang baik adalah transplantasi hati 5. Pengobatan pendukung hanya diberikan jika fungsi hati dapat kembali normal atau sebagai jembatan untuk menunggu tindakan transplantasi hati. Kepustakaan 1. Arroyo V.New Treatment for Hepatorenal Syndrome. Liver Transplantation 2000;6 (3) http://hepatology.aasldjournals.org/scripts/om.dll/serve?article.htm 2. Platt JF,Ellis JH, Rubin JM et al. Renal Duplex Doppler Ultrasonography: A Noninvasive Predictor Of Kidney Dysfunction and Hepatorenal Failure in Liver Disease. Hepatology 1994;20:362-9. 3. Gines P, Arroyo V. Hepatorenal Syndrome.J Am Soc Nephrol 1999;10:1833-9 4. Dagher L, Moore K. The Hepatorenal Syndrome. Gut 2001;49:729-737 5. Arroyo V, Gines P,Gerbes Al et al. Defenition and Diagnostic criteria of Refractory ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis Hepatology 1996;23:164 Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan. Penyebab sirosis hati beragam. Selain disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B ataupun C, juga dapat diakibatkan oleh konsumsi alkohol yang berlebihan, berbagai macam penyakit metabolik, adanya gangguan imunologis , dan sebagainya. Di Indonesia, sirosis hati lebih sering dijumpai pada laki-laki daripada perempuan. Keluhan yang timbul umumnya tergantung apakah sirosisnya masih dini

atau sudah fase dekompensasi. Selain itu apakah timbul kegagalan fungsi hati akibat proses hepatitis kronik aktif atau telah terjadi hipertensi portal. Bila masih dalam fase kompensasi sempurna maka sirosis kadangkala ditemukan pada waktu orang melakukan pemeriksaan kesehatan menyeluruh (general check-up) karena memang tidak ada keluhan sama sekali. Namun, bisa juga timbul keluhan yang tidak khas seperti merasa badan tidak sehat, kurang semangat untuk bekerja, rasa kembung, mual, mencret kadang sembelit, tidak selera makan, berat badan menurun, otototot melemah, dan rasa cepat lelah. Banyak atau sedikitnya keluhan yang timbul tergantung dari luasnya kerusakan parenkim hati. Bila timbul ikterus maka berhenti sedang terjadi kerusakan sel hati. Namun, jika sudah masuk ke dalam fase dekompensasi maka gejala yang timbul bertambah dengan gejala dari kegagalan fungsi hati dan adanya hipertensi portal. Kegagalan fungsi hati menimbulkan keluhan seperti rasa lemah, turunya barat badan, kembung, dan mual. Kulit tubuh di bagian atas, muka, dan lengan atas akan bisa timbul bercak mirip laba-laba (*spider nevi). Telapak tangan bewarna merah (eritema palmaris), perut membuncit akibat penimbunan cairan secara abnormal di rongga perut (asites), rambut ketiak dan kemaluan yang jarang atau berkurang, buah zakar mengecil (atrofi testis), dan pembesaran payudara pada laki-laki. Bisa pula timbul hipoalbuminemia, pembengkakan pada tungkai bawah sekitar tulang (edema pretibial), dan gangguan pembekuan darah yang bermanifestasi sebagai peradangan gusi, mimisan, atau gangguan siklus haid. Kegagalan hati pada sirosis hati fase lanjut dapat menyebabkan gangguan kesadaran akibat encephalopathy hepatic atau koma hepatik. Tekanan portal yang normal antara 5-10 mmHg. Pada hipertensi portal terjadi kenaikan tekanan dalam sistem portal yang lebih dari 15 mmHg dan bersifat menetap. Keadaan ini akan menyebabkan limpa membesar (splenomegali), pelebaran pembuluh darah kulit pada dinding perut disekitar pusar (caput medusae), pada dinding perut yang menandakan sudah terbentuknya sistem kolateral, wasir (hemoroid), dan penekanan pembuluh darah vena esofagus atau cardia (varices esofagus) yang dapat menimbulkan muntah darah (hematemesis), atau berak darah (melena). Kalau pendarahan yang keluar sangat banyak maka penderita bisa timbul syok (renjatan). Bila penyakit akan timbul asites, encephalopathy, dan perubahan ke arah kanker hati primer (hepatoma). Diagnosa yang pasti ditegaskan secara mikroskopis dengan melakukan biopsi hati. Dengan pemeriksaan histipatologi dari sediaan jaringan hati dapat ditentukan keparahan dan kronisitas dari peradangan hatinya, mengetahui penyebab dari penyakit hati kronis, dan mendiagnosis apakah penyakitnya suatu keganasan ataukah hanya penyakit sistemik yang disertai pembesaran hati.

Pemeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal-hal berikut.

1. Kadar Hb yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun (leukopenia), dan trombositopenia.

2. Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel yang rusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif.

3. Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun.

4. Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati.

5. masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati. 6. pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan ketidakmampuan sel hati membentuk glikogen.

7. Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan

penyebab sirosis hati seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya.

8. Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >500-1.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma). Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi (USG), pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat varises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontras, CT scan, angografi, dan endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ER). Pengobatan tergantung dari derajat kegagalan hati dan hipertensi portal. Bila hati masih dapat mengkompensasi kerusakan yang terjadi maka penderita dianjurkan untuk mengontrol penyakitnya secara teratur, istirahat yang cukup, dan melakukan diet sehari-hari yang tinggi kalori dan protein disertai lemak secukupnya. Dalam hal ini bila timbul komplikasi maka hal-hal berikut harus diperhatikan.

1. Pada ensefaopati pemasukan protein harus dikurangi. Lakukan koreksi faktor pencetus seperti pemberian kalium pada hipokalemia, pemberian antibiotik pada infeksi, dan lain-lain.

2. apabila timbul asites lanjut maka penderita perlu istirahat di tempat tidur. Konsumsi garam perlu dikurangi hingga kira-kira 0.5 g per hari dengan botol cairan yang masuk 1.5 1 per hari. Penderita diberi obat diureti distal yaitu Spronolakton 4x25 g per hari, yang dapat dinaikkan sampai dosis total 800 mg perhari. Bila perlu, penderita diberikan obat diuretik loop yaitu Furosemid dan dilakukan koreksi kadar albumin di dalam darah. 3. Pada pendarahan varises esofagus penderita memerlukan perawatan di rumah sakit.

4. Apabila timbul sindroma hepatorenal yaitu terjadinya gagal ginjal akut yang berjalan progresif pada penderita penyakit hati kronis dan umumnya disertai sirosis hati dengan asites maka perlu perawatan segera di rumah sakit. Keadaan ini ditandai dengan kadar urea yang tinggi di dalam darah (azotemia) dan air kencing yang keluar sangat sedikit (oliguria).

Abstrak

Abstract

Sirosis hepatis yang merupakan suatu tahap akhir dari hepatitis kronik termasuk masalah kesehatan yang cukup penting saat ini. Akan tetapi, sampai saat ini belum ada suatu terapi yang dapat memberikan hasil secara efektif. Transplantasi sel menjadi alternatif baru, mengingat adanya kemungkinan sel hepatosit dapat ditransplantasikan dan berintegrasi dengan jaringan hepar resipien. Perkembangan teknis medis saat ini menunjukkan bahwa transplantasi sel hati secara intra portal mulai dilakukan untuk mensubtitusi jaringan hepar yang telah rusak. Hanya saja, teknik trasnplantasi sel intra porta yang telah dilakukan memiliki beberapa kelemahan, terutama terkait dengan terjadinya nekrosis di jaringan hepar resipien karena terbentuknya oklusi di sepanjang pembuluh porta.

Cirrhosis hepatic as an endpoint of chronic liver failure was determine as a current medical problems. Several improvement methods had conducted with unsuccesful result. Actually liver trasnplantation has a promising result, but there’s so many technical difficulities (include “how to get a donor?”, compatibility, and surgery requirements) which inhibits wide range acceptance of this techniques. Cytotransplantation was dettermine wheter hepatocytes could transplanted and integrated with liver parenchyma in portal zone. The recent focus on hepatocytes transplantation as an alternative therapy for cirrhosis hepatic has heightened interest in the reversal of cell transplantation using intra portal infusion. Meanwhile a conventional teckniques had several problems like necrotic spread caused by an occlution. Locus transplant viability rate also poor and contribute as an important failure parameter. We try to introduce a novel methods and cyto transplantation equipment (Hepatocyte Cytotransplantator) to cut some impairment caused by an old techniques. In our design hepatocytes cells will colecting, manipulating, and sending by a comprehensive approach. Hepatocytes was collected by biopsy surgery and grown in CRML-1066 medium. During pretransplantation process hepatocytes will treated by Nafamostat Mesilate (protease inhibitor) as a cytoprotective. To send the hepatocytes into portal area we use liquid pressure from recipient own blood flow. Artificial closed blood circulation has conducted by using inlet-outlet needle connected to silicon tubing. Blood pressure in 3.2x1.6 mm diameters silicon tubing will enhancing by peristaltic pump to conduct a higher pressure. Blood will temporary collecting in multiport ejector which acted as a

Tingkat ketahanan hidup sel hepatosit donor di daerah barunya juga sangat minim sehingga mempengaruhi tingkat keberhasilan transplantasi intra porta. Kami berupaya untuk menyajikan suatu metode baru beserta alat bantunya untuk menyempurnakan proses transplantasi hepatosit intra porta. Metode dan alat tersebut dinamai “Hepatosit Sitotransplantator”. Dengan metode ini, upaya penanganan proses transplantasi sel di kendalikan secara komprehensif dan sistematis. Bahan baku sel hepatosit yang akan digunakan untuk transplantasi diambil dari subjek transplan (autotransplan) dengan cara biopsi terarah dengan bantuan USG. Sel sampel dibiakkan dalam media kultur CRML-1066 (Mediatech) dan mendapat proteksi seluler dari Nafamostat Mesilate (suatu protease inhibitor). Selanjutnya, sel hasil kultur akan dikirim kembali ke hepar resipien dengan bantuan tekanan alir yang berasal dari aliran darah resipien. Untuk mendapatkan tekanan alir

tersebut, didesain suatu sirkulasi vaskular tertutup dengan menggunakan jarum inlet-outlet yang terhubung dengan silicon tubing berdiameter 3,2x1,6 mm. Untuk membantu meningkatkan tekanan intra tuba, ditambahkan sebuah pompa peristaltis untuk mendorong darah memasuki multiport ejector yang sekaligus berfungsi sebagai mixer. Sel hepatosit yang telah dipindahkan dari botol kultur ke dalam pompa syringe akan didorong menuju multiport ejector untuk bertemu dengan darah dari sirkulasi tertutup. Sementara itu, pompa syringe II akan mengirimkan larutan anti penggumpalan sel (EGTA), anti koagulan (EDTA), serta faktor-faktor pertumbuhan (HGF, IGF-1, dan VEGF) ke dalam multiport ejector. Larutan yang telah bercampur tersebut selanjutnya akan mengalami manipulasi getar resiprokal melalui micro vibrator yang terletak di bawah multiport ejector/mixer yang dimaksudkan untuk menghomogenisasi dan mengkondisikan sel hepatosit dalam keadaan tunggal. Selanjutnya, suspensi sel hepatosit-darah-faktor anti penggumpalan-anti koagulanfaktor pertumbuhan akan difiltrasi melalui filter mikro dengan diameter porus 80 m. Pada tahap akhir, suspensi hepatosit akan masuk ke pembuluh darah vena porta melalui silicon tubing dan jarum outlet. Untuk menciptakan kondisi lingkungan yang kondusif bagi sel hepatosit, salah satu upaya yang dilakukan adalah dengan meregulasi suhu melalui penggunaan “jaket air” yang terhubung dengan waterbath sebagai penyedia air hangat dengan suhu 370C. Hasil penelitian pendahuluan pada subjek goat menunjukkan minimalnya daerah nekrosis di hepar resipien dan tingginya tingkat kolonisasi di daerah Rappaport hepar yang ditandai dengan peningkatan ekspresi sel hepatosit yang berlabel BUDr.

mixer too. Hepatocyte cells from culture flask had to move to first syringe pump and pushed to t with transporter blood. ing agent like anti clumping reagent (EGTA), anti coagulant (EDTA), and growth factors (HGF, IGF-1, and VEGF) has been enriched from second syringe pump and combine together with hepatocyte cells in mixer chamber. After all, mix solution will facing a reciprocating vibration conducted by a micro vibrator laid under mixer, to derive hepatocytes become a single cell. Filtration by micro filter with 80 m porus also conducted to keep hepatocytes as a single, before it goes to portal vein through silicon tubing and outlet needle. To keep hepatocyte cell will always in a condusive environment, thermal regulation was provided in our methods using a water jacket which connected to a water bath which supply a 370C warm water. Pre-experimental research has shown a promising result, that BUDr labeled transplanted hepatocytes could grown in rapid proliferate rate in recipient liver Rappaport zone. Keyword: hepatocyte, hepatocyte-cytotransplantator, intra portal, silicon tubing, syringe pump, multiport ejector, micro vibrator, micro filter, anti clumping, anti coagulant, growth factors.

Pada pengecatan HE, terlihat adanya vaskularisasi baru yang mendukung pertumbuhan koloni baru sel hepatosit. Kata kunci: hepatosit, hepatositsitotransplantator, intra porta, silicon tubing, pompa syringe, multiport ejector, micro vibrator, filter mikro, anti penggumpalan, anti koagulan, faktor pertumbuhan. Pendahuluan Kerusakan hepar terminal yang termanifestasi dalam bentuk sirosis hepatis merupakan suatu masalah kesehatan yang belum dapat terselesaikan. Pendekatan kuratif yang telah dilakukan selama ini adalah dengan mengeradikasi faktor penyebab terjadinya hepatitis kronik. Hepatitis kronik yang dapat menimbulkan sirosis hepatis memiliki faktor penyebab yang berbeda-beda. Secara epidemiologis diketahui bahwa pada ras kaukasian penyebab utamanya proses autoimun1. Sedangkan pada ras melanesia-polynesia penyebab utamanya adalah infeksi virus. Hal ini terbukti dari hasil uji saring HbsAg, di mana jumlah pengidap positif di seluruh dunia adalah sekitar 300 juta orang (1995), dengan bagian terbesar (sekitar 220 juta orang) terdapat di daerah Asia2 . Sedangkan di Indonesia diperkirakan terdapat sekitar 11 juta pengidap HbsAg positif (1993). Indonesiapun termasuk daerah endemik dengan tingkat penularan yang cukup tinggi, yaitu 4 sampai 30%3. Selain hepatitis kronik B, penyebab lain sirosis hepatis adalah hepatitis kronik C, di mana prevalensi anti-HCV pada penderita sirosis hepatis di Indonesia pada 1993 berkisar antara 30,8-89,2%4. Terapi standar yang telah diterapkan selama ini adalah terapi untuk mengeradikasi virus hepatitis seperti penggunaan interferon dan lamivudine. Masalah yang timbul adalah belum adanya suatu metode untuk meregenerasi dan merefungsionalisasi organ hepar yang telah mengalami perubahan morfologi dan fungsi. Sirosis hepatis ditandai dengan adanya lokus peradangan, nekrosis, daerah-daerah yang beregenerasi, dan penumpukan jaringan ikat yang difus, sehingga terbentuklah nodul-nodul yang akan mengganggu aspek fungsional lobulus hepar5. Asupan kuratif yang paling bermanfaat adalah dengan membuat koloni baru intra hepatik untuk menjalankan fungsi-fungsi hepar yang terganggu dengan adanya perkembangan masif proses sirosis. Terapi yang paling ideal untuk kerusakan hepar terminal saat ini adalah transplantasi organ hati. Hanya saja, proses transplantasi ini memiliki banyak kesulitan dalam pelaksanaannya. Kesulitan utama adalah mencari donor yang mau menyumbangkan heparnya. Tentu saja proses pendonasian ini baru dapat berlangsung pada saat donor telah meninggal dunia (berbeda dengan ginjal yang dapat didonasikan pada saat donor masih hidup). Masalah yang tak kalah pentingnya adalah kecocokan organ donor dengan sistem pertahanan tubuh penerima (kompatibilitas). Masalah lainnya adalah teknis pemasangan organ hepar ke tubuh penderita yang amat rumit, mengingat hepar memiliki begitu banyak pembuluh darah yang harus disambung. Mengingat permasalahan yang dihadapi proses transplantasi cukup berat maka persentasi penderita kerusakan hepar terminal yang dapat diselamatkan melalui proses ini terhitung masih sangat kecil. Saat ini, di Amerika Serikat mulai dikembangkan suatu metode baru yang disebut ELAD (Extracorporeal Liver Assist Device). Alat tersebut dirancang untuk menggantikan beberapa fungsi hepar seperti detoksifikasi, metabolisme beberapa jenis asam amino, protein, enzim, faktor pembekuan darah, dan asam lemak. Penggunaan alat ini mirip dengan alat haemodialisis (pencuci darah) yang menggantikan fungsi ginjal secara sementara. ELAD dilengkapi dengan sistem sirkulasi darah eksternal yang akan membawa darah penderita menuju suatu ruang penyaring yang di dalamnya terdapat sekumpulan sel

hepatosit hasil pengkulturan. Sel hepatosit hasil kultur tersebut melekat di membran yang akan dilalui oleh darah, sehingga darah akan tersaring dan mengalami detoksifikasi, penambahan asam amino, asam lemak, ataupun faktor pembekuan darah6. Hanya saja, penggunaan ELAD bersifat sementara dan sekadar mensubstitusi beberapa fungsi hepar dan tidak memberikan suatu solusi yang menyeluruh. Organ hepar yang rusak tetaplah rusak dan penderita harus mendapatkan terapi ELAD secara berkesinambungan (terus-menerus). Upaya lain yang mulai dijajaki oleh para ahli hepatologi adalah dengan melakukan pencangkokan sel hepatosit melalui pembuluh darah vena porta, atau sering disebut transplantasi intra porta. Proses transplantasi ini dapat mereduksi masalah-masalah yang terjadi pada proses transplantasi organ. Sifat transplantasi sel hati adalah autotransplan, di mana sel-sel hepatosit yang akan dicangkok berasal dari organ hepar penderita sendiri. Masalah lain yang dapat diminimalisir adalah kompatibilitas, karena sistem pertahanan tubuh tentu tidak akan menyerang “warga negara”-nya sendiri. Sedangkan kesulitan yang ditemui adalah pencangkokan sel melalui pembuluh darah vena ini menimbulkan oklusi (sumbatan) di ujung-ujung pembuluh darah. Sumbatan tersebut akan mengakibatkan terjadinya nekrosis (pembusukan jaringan) akibat kurangnya asupan oksigen di daerah pasca sumbatan. Keadaan ini terjadi akibat proses transplantasi sel dilakukan menggunakan jarum suntik biasa berukuran besar. Pada metode yang lebih canggih digunakan French pediatric feeding tube no 8 yang hanya memanfaatkan gaya gravitasi untuk mendorong masuknya sel-sel hepatosit ke dalam vena porta. Turbulensi yang terjadi dan sempitnya volume ruang dalam jarum akan mengakibatkan sel-sel hati berkelompok (clumping). Selaian itu, ikatan antar sel yang kuat dengan diprakarsai oleh molekul cadherin akan menyebabkan gumpalan sel bertambah besar dan tersangkut di pembuluh darah sebelum sampai di daerah sasaran. Kesulitan lain adalah gagalnya sel-sel hati bertumbuh di tempat barunya. Keadaan ini terjadi karena lemahnya kondisi sel akibat perlakuan penanaman serta kurangnya dukungan biokimiawi dan fisis dari lingkungan sekitar. Dukungan biokimiawi yang dibutuhkan sel untuk membentuk koloni baru adalah adanya faktor-faktor pertumbuhan, sedangkan dukungan fisis adalah adanya jaringan pembuluh darah baru (neo vascularisasi) yang dapat menjamin asupan nutrisi dan oksigen. Kesulitan lain yang tak kalah penting adalah menjaga kekuatan hidup (viabilitas) sel-sel hati yangt akan di cangkokkan. Hepatosit Sitotransplantator Berdasar pengamatan terhadap berbagai kendala trasnplantasi sel hati di atas maka sebuah tim gabungan dari berbagai institusi dan ilmuwan independen di Bandung telah mendesain suatu alat dan metode transplantasi sel hati yang disebut “Hepatosit Sitotransplantator”. Setelah melalui serangkaian uji coba dan proses registrasi paten, maka cetak biru desain alat dan protokol sementara metode transplantasi telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. Adapun secara prinsip metode transplantasi sel hati ini dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Proses pengambilan sel hati normal dari penderita sebagai bahan baku kultur dilakukan dengan teknik biopsi terarah dengan panduan gambar USG dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan sitologi. 2. Proses pengkulturan sel menggunakan media CRML-1066 (Mediatech) dengan proteksi antibiotik Gentamisin dan anti mikotik Fungizone. Suhu eraman ideal adalah 280C. 3. Pembedahan mikro (laparotomi) untuk memasang jarum inlet di vena post hepatic dan jarum outlet di vena porta. 4. Pengiriman sel hati menuju daerah portal dengan bantuan alat “Hepatosit Sitotransplantator”. Alat “Hepatosit Sitotransplantator” memiliki rangkain seperti ini (lihat gambar 1 – 4):

1. Jarum inlet yang terhubung dengan silikon tubing dengan diameter 3,2x1,6 mm. 2. Pompa peristaltis yang akan memompakan darah dari saluran silikon inlet menuju multiport ejector yang berfungsi juga sebagai mixer, melalui saluran silikon dengan diameter yang sama dengan saluran inlet. 3. Multiport ejector yang berperan sebagai ruang penampung sebelum sel hati dikirim melalui vena porta. 4. Pompa syringe yang akan memompakan kultur sel untuk bergerak menuju multiport ejector. 5. Pompa syringe II yang akan memompakan larutan pendukung yang terdiri dari anti clumping (Ethyl-Eneglycoltetraacetic/EGTA), faktor pertumbuhan (HGF, IGF-1, dan VEGF), serta antikoagulan (EDTA). 6. Micro vibrator dengan burst firing mode yang berfungsi untuk menciptakan getaran pengocok agar larutan penunjang dapat bercampur dengan baik dengan kultur sel dan darah, serta membantu proses separasi sel menjadi unit tunggal. Vibrator ini bekerja secara reciprocating sekitar 1 mm, dan dikendalikan dengan modus burst firing mode sehingga getaran yang ditimbulkan tidak kontinyu, melainkan secara periodik waktu delay (msec) dan frekuensi (<1 kHz) yang dapat diatur sesuai dengan kebutuhan. 7. Filter mikro dengan porus berdiameter 80 mikron untuk menyaring sel hati agar terlarut dalam bentuk soliter (per unit). 8. Silikon tubing outlet berdiameter 3,2x1,6 mm yang terhubung dengan jarum outlet. 9. Waterbath yang disetel dengan suhu 370C untuk mensuplai ‘air hangat’ ke seluruh water jacket dalam suatu sirkulasi tertutup. 10. Water jacket yangt berfungsi untuk menjaga suhu kultur sel, larutan penunjang, dan darah yang terdapat di dalam pompa syringe dan multiport ejector untuk tetap berada pada suhu optimal 370C. 11. Controller box, yang berfungsi sebagai alat kendali utama dalam pengoperasian Hepatosit sitotransplantator. 12. Saat ini sedang dikembangkan pressure sensors berbentuk tubing dari bahan karet silikon yang dilengkapi dengan digital untuk mengetahui fluktuasi volume cairan darah intratube. Prosedur Isolasi Sel Hepatosit Pengambilan sampel untuk bahan baku kultur dilakukan dengan metode biopsi terarah yang dibantu panduan USG. Penggunaan USG, selain memberikan arahan yang tepat dalam pengambilan jaringan, juga dimaksudkan untuk memberikan gambaran awal (morfologis) daerah hepar normal. Sebagian sampel disisihkan untuk uji sitologi, sementara sebagian lagi mendapatkan perlakuan pencucian dengan menggunakan Liberase HI (0,47 mg/ml) (Roche, Indianapolis, IN) (suhu kamar/250C) yang dilarutkan dalam Hank’s Balanced Salt Solution (HBSS) yang mengandung 1U/ml DNAase I (Sigma). Tujuan pencucian ini untuk menghapus kemungkinan adanya sel-sel lain seperti fibroblast turut serta dalam kelompok kultur hepatosit. Setelah itu, sel hepatosit dicuci dengan larutan RPMI 1640 yang mengandung FBS 10%. Lalu, sel hepatosit dipindah ke larutan Eurocollins (Mediatech, Indianapolis, IN) yang mengandung FBS 20%. Sel hepatosit akan diisolasi dalam prosesor darah COBE (COBE laboratories, Lakewood, CO) dan disentrifugasi dalam discontinuous Euroficoll gradient (Mediatech). Sel hepatosit hasil isolasi dieramkan dalam medium kultur CRML-1066 (Mediatech) yang mengandung FBS 10% dan CO2 5%, dengan

suhu eraman 280C. Setelah 24 jam dilakukan panen dan uji viabilitas dengan menggunakan ethidium bromide7. Pada penelitian pendahuluan, sel hepatosit kambing (Goat) mencapai persentasi viabilitas mendekati 90% pada hari pertama. Kultur dilanjutkan sampai tercapai persediaan garis sel hepatosit (cell line hepatocytes) yang mencukupi untuk proses transplantasi. Prosedur Pra-transplantasi Meskipun sel hepatosit berasal dari calon resipien (autotransplantasi), perlu dilakukan upaya preventif untuk mencegah terjadinya reaksi penolakan oleh sistem komplemen. Untuk itu, sebelum ditransplantasikan sel hepatosit yang telah dipanen dieramkan bersama cairan plasma dari darah resipien yang telah mengandung Nafamostat Mesilate dengan konsentrasi 3,8 x 10-5 M selama 6 jam dengan suhu 280C. Setelah itu, sel hepatosit dicuci dengan larutan RPMI 1640 yang mengandung 25 m mol/l HEPES8. Sel hepatosit siap dipindahkan ke tabung pompa syringe secara steril (di dalam laminar flow). Pembahasan Teknis Secara teknis, alat dan metode hepatosit sitotransplantator didesain untuk mengatasi berbagai kendala dalam proses transplantasi hepatosit. a. Anti penggumpalan Kendala utama dalam proses transplantasi sel intra-porta adalah terjadinya penggumpalan yang berakibat munculnya sumbatan di pembuluh darah (venulae). Kondisi tersebut dapat terjadi karena adanya aktifitas cell junction yang diperankan oleh matrik ekstra-seluler yang didominasi oleh cadherin. Untuk mencegah terjadinya penggumpalan dan pengelompokan sel maka pada metode ini dikembangkan pendekatan multi aspek dengan bertumpu pada pendekatan biokimiawi, biofisik, dan struktural. Secara mekanis, terjadinya pengelompokan sel dapat disimpulkan karena adanya akumulasi sejumlah besar sel dalam waktu dan ruang yang bersamaan. Hal ini dihindari dengan perancangan sirkulasi eksternal tertutup yang konstituen fasa cair transporternya berasal dari darah vena post hepatic. Dengan adanya sistem sirkulasi mirip hemodialisis ini, jumlah sel hepatosit terlarut dapat dimanipulasi dan diatur pelepasannya dari pompa syringe dengan frekuensi ritmis dalam jumlah terbatas. Upaya lain yang dilakukan secara biokimiawi adalah dengan pemberian ethyl eneglycoltetraacetic (EGTA). EGTA akan mengkelasi ion Ca2+ ekstraselular dan menghambat asupan intraselular. Dengan demikian, akan terjadi defisiensi kalsium yang berakibat gagalnya adherens junction yang diperankan oleh cadherin9. Secara biokimiawi juga telah dipertimbangkan penggunaan antikoagulan EDTA/heparin untuk mencegah terjadinya agregasi trombosit pada saat darah dari resipien bertemu dengan kultur sel hepatosit di multiport mixer. Pendekatan secara fisis ditunjukkan dengan penggunaan micro vibrator yang dimaksudkan untuk menstimulasi energi kinetik sel yang akan berakibat pada teraktifasinya suatu gerakan acak yang mengacu kepada gerak Brown. Pendekatan fisis terakhir adalah dengan menggunakan micro filter dengan diameter porus 80 m sesuai dengan ukuran sel hepatosit primata secara individual (tidak berkelompok), sehingga sel hepatosit yang akan lolos dari proses filtrasi adalah sel hepatosit tunggal. b. Viabilitas di lokus transplan Sel hepatosit yang telah terperangkap di daerah porta hepar memiliki kemungkinan untuk mati dan bertahan hidup sama besarnya. Untuk dapat bertahan hidup dan mengembangkan koloni sel baru maka sel hepatosit hasil transplan haruslah didukung oleh adanya faktor-faktor pemicu pertumbuhan dan faktor pemicu pembentukan jaringan vaskular baru (untuk asupan nutrisi dan oksigen). Untuk menunjang viabilitas sel hepatosit di tempat barunya maka pada metode ini digunakan pengayaan faktor pertumbuhan dengan pemberian Hepatocytes Growth

Factor (HGF) untuk menstimulasi pertumbuhan sel hepatosit baru, dan Insulin like Growth Factor-1 (IGF-1) yang juga memiliki aktivitas stimulasi proliferasi sel hepatosit. Sedangkan untuk menunjang terjadinya proses neovascularisasi dilakukan pemberian Vascular Endothelial Growth factor (VEGF). c. Perlindungan Sel Perlindungan terhadap sel hepatosit yang telah dikultur dilakukan dengan menyediakan suasana lingkungan yang kondusif di alat transplantator, terutama yang terkait dengan faktor fisis suhu. Suhu di semua bagian alat transplantator (baik saluran maupun ruangan) disetarakan pada suhu 370C dengan bantuan water jacket yang terhubung dengan waterbath. Secara biokimiawi, sel hepatosit dilindungi dengan menggunakan Nafamostat Mesilate yang dieramkan selama 6 jam sebelum sel ditransplantasikan. Nafamostat Mesilate adalah suatu protease inhibitor yang memiliki efek sitoprotektif dan dapat menghambat aktivitas faktor komplemen. Meskipun kultur sel hepatosit berasal dari hepar resipien, tetap perlu diperhatikan adanya kemungkinan-kemungkinan perubahan struktur antigen permukaannya yang diakibatkan berbagai proses dalam perlakuan. Pemberian Nafamostat Mesilate diharapkan dapat mengurangi kemungkinan sel hepatosit tidak dikenali oleh sistem pertahanan tubuh resipien. Capaian Sementara Hasil uji coba pra-eksperimental dengan menggunakan goat sebagai subjek penelitian menunjukkan bahwa penggunaan metode dan prototipe “Hepatosit Sitotransplantator” telah menunjukkan hasil yang menjanjikan. Hasil autopsi goat 7 hari setelah mendapatkan transplantasi sel hepatosit memperlihatkan tidak adanya daerah porta yang mengalami nekrosis akibat penyumbatan. Pemeriksaan histopatologi dari beberapa zona Rappaport memperlihatkan bahwa sel hepatosit yang telah dilabel BUDr (Merck) telah membentuk neokolonisasi dengan tingkat proliferasi yang cukup tinggi. Sedangkan hasil pengecatan HE memperlihatkan adanya beberapa pembuluh darah baru di sekitar koloni sel hepatosit hasil transplantasi. Kesimpulan 1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efektivitas metode dan alat “Hepatosit Sitotransplantator”. 2. Perlu dilakukan amatan jangka panjang untuk mengevaluasi efek samping metode ini. 3. Perlu dilakukan penelitian bertingkat dari skala laboratoris sampai dengan uji klinis. 4. Perlu dipertimbangkan beberapa kriteria faktor fisis yang lebih sesuai untuk penggunaan pada manusia (misal diameter porus pada filter). 5. Perlu dipertimbangkan penggunaan beberapa faktor penunjang lain yang dapat membantu meningkatkan viabilitas sel hepatosit dan memperbesar peluangnya untuk bertahan hidup di lokus transplan. 6. Perlu dipertimbangkan penyempurnaan beberapa teknik dasar yang menyangkut pengambilan sampel untuk bahan kultur (sebaiknya dapat meminimalisasi jejas). 7. Perlu dipertimbangkan penggunaan sel hepatosit dari donor lain (alotransplan atau bahkan xenotransplan). 8. Perlu dipertimbangkan penggunaan selubung mikrokapsul Small Alginate Poly-L-Lysine bila sel hepatosit donor berasal dari individu lain (alotransplan atau xenotransplan).

9. Perlu dipertimbangkan untuk mengintrodusir perlakuan pra-transplantasi pada resipien (mungkin imunosupresi bila bukan autotransplan). 10. Perlu dikembangkan protokol baku beserta requirement parameter bagi calon donor dan resipien. Daftar Pustaka

Sirosis Hepatis PENDAHULUAN Sirosis hepatis adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan, nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul.Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut. PATOGENESIS Mekanisme terjadinya sirosis hepatis bisa secara : - mekanik - imunologis - campuran Dalam hal mekanisme terjadinya sirosis secara mekanik dimulai dari kejadian hepatitis viral akut, timbul peradangan luas, nekrosis luas dan pembentukan jaringan ikat yang luas disertai pembentukan nodul regenerasi oleh sel parenkim hati yang masih baik. Jadi fibrosis pasca nekrotik adalah dasar timbulnya sirosis hepatis. Pada mekanisme terjadinya sirosis secara imunologis dimulai dengan kejadian hepatitis viral akut yang menimbulkan peradangan sel hati.nekrosis/nekrosis bridging dengan melalui hepatitis kronik agresif diikuti timbulnya sirosis hati. Perkembangan sirosis dengan cara ini memerlukan waktu sekitar 4 tahun, sel yang mengandung virus ini merupakan sumber rangsangan terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus sampai terjadi kerusakan sel hati. KLASIFIKASI 1. Klasifikasi Etiologi

- Etiologi yang diketahui penyebabnya a. Hepatitis Virus Tipe B dan C b. Alkohol c. Metabolik ;Hemakromatosis idiopatik, penyakit Wilson,defisiensi alpha 1, anti tripsin, galaktosemia, tirosinemia kongenital, DM, penyakit penimbunan glikogen. d. Kolestasis kronik/sirosis biliar sekunder intra dan ekstrahepatik. e. Obstruksi aliran vena hepatik ; Penyakit vena oklusif, sindrom Budd Chiari, perikarditis konstriktiva, payah jantung kanan. f. Gangguan Imunologis ; Hepatitis lupoid, hepatitis kronik aktif. g. Toksik dan Obat ; MTX, INH, Metildopa h. Operasi pintas usus halus pada obesitas i. Malnutrisi, infeksi seperti malaria, sistosomiasis - Etiologi tanpa diketahui penyebabnya. 2. Klasifikasi Morfologi Secara makroskopik sirosis dibagi atas : 1. Sirosis mikronodular 2. Sirosis makronodular 3. Sirosis campuran 3. Klasifikasi Fungsional Secara fungsi sirosis hati dibagi atas : 1. Kompensasi baik (laten, sirosis dini) 2. Dekompensasi (aktif, disertai kegagalan hati dan hipertensi portal) * Kegagalan hati/hepatoselular Dapat timbul keluhan sistemik subjektif berupa lemah, berat badan menurun, gembung, mual, dll. Spider nevi/angiomata pada kulit tubuh bagian atas. Muka dan lengan atas.Eritema palmaris, asites, pertumbuhan rambut berkurang, atrofi testis dan ginekomastia pada pria. Sebagai tambahan dapat timbul : ikterus/ jaundice, subfebris, sirkulasi hiperkinetik dan factor hepatic.Ensefalopati hepatic, bicara gagok/slurred speech,gangguan koagulasi darah/defisiensi protrombin.

· Hipertensi Portal Terjadi akibat meningkatnya resistensi portal dan splanknik karena mengurangnya sirkulasi akibat fibrosis. Atau meningkatnya aliran portal karena transmisi dari tekanan arteri hepatic ke system portal akibat distorsi arsitektur hati. Biasanya yang dominant adalah peningkatan resistensi, lokasi peningkatan resistensi biasa : - Pre hepatik, biasa congenital, trombosis vena porta waktu lahir. - Intra hepatik : Pre sinusoidal (fibrosis da parasit) Sinusoidal (Sirosis hati) Post sinusoidal(vena oklusif) Biasa terdapat lokasi obstruksi campuran - Post hepatik karena perikarditis konstriktiva, insufisiensi trikuspidal. DIAGNOSIS 1. Gejala Klinis - Fase kompensasi sempurna Pasien merasa tidak bugar/fit, merasa kurang kemampuan kerja, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, kadang mencret atau konstipasi, berat badan menurun, kelemahan otot dan perasaan cepat lelah, pengurangan masa otot terutama daerah pektoralis mayor, kadang kala pasin ditemukan menderita sirosis sewaktu pemeriksaan rutin medis. - Fase dekompensasi Dapat ditegakkan diagnosisnya dengan bantuan pemeriksaan klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Ditemukannya eritema palmaris, spider nevi, vena kolateral pada dinding perut, ikterus,edema pretibial, splenomegalli dan asites. Bisa juga pasien datang dengan gangguan pembekuan darah seperti perdarahan gusi, epistaksis, gangguan haid atau haid berhenti. Sebagian pasien dating dengan gejala hematemesis,hematemesis dan melena atau melena saja akibat perdarahan varises sofagus. Kadang terjadi gangguan kesadaran berupa ensefalopati hepatis atau koma hepatik. Suharyono Soebandri memformulasikan bahwa 5 dari 7 tanda dibawah ini sudah dapat menegakkan diagnosis sirosi hepatis dekompensasi yaitu :

1. Asites 2. Splenomegali 3. Perdarahan varises(hematemesis) 4. Albumin yang merendah 5. Spider nevi 6. Eritema palmaris 7. Vena kolateral 2. Laboratorium 1. Hb menurun, anemia normokrom normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. 2. Protombin time (PT), bilirubin, SGOT/SGPT → meningkat 3. Albumin menurun, globulin meningkat. 3. Penunjang 1. USG abdomen 2. Pemeriksaan marker serologi pertanda virus seperti HbsAg/HbsAb, HbeAg/HbeAb,HBV DNA, HCV RNA untuk menentukan etiologi. 3. Endoskopi. KOMPLIKASI 1. Kegagalan hati 2. Hipertensi portal 3. Asites 4. Ensefalopati 5. Peritonitis bacterial spontan 6. Sindrom hepatorenal 7. Hepatoma PENATALAKSANAAN 1. Tindakan segera Jika perdarahan diyakini dari pecahnya varises, dapat dilakukan pemasangan SB-tube (balon tamponade, dengan tiga pipa dan dua balon lambung dan esophagus) dengan syarat tidak boleh lebih dari 24 jam karena dapat menyebabkan nekrosis,laresari dan atau perforasi esophagus sampai obstruksi jalan nafas akibat migrasi balon ke hipofaring. Jika tidak yakin darimana sumber perdarahan, dapat dipakai NG-tube, karena cukup aman,dapat juga menghentikan perdarahan di esophagus serta dapat memonitor kecepatan perdarahan. 2. Tindakan lanjutan Upaya mempertahankan agar perdarahan tetap berhenti atau mengusahakan berhenti sesegera mungkin,menjelan tindakan diagnostik dan pengobatan spesifik-definitif dikerjakan. Pada situasi ini dapat diberikan terapi empirik medikamentosa untuk memperbaiki

keadaan umum dengan alas an yang jelas seperti : - Pertimbangkan memberikan FFP (plasma segar beku) pada sirosis hati yang umumnya telah terjadi defisiensi faktor pembekuan, tetapi tidak perlu jika perdarahan bukan oleh sirosis hati - Untuk memperbaiki faal hemostasis dapat diberikan injeksi vitamin K dan asam traneksamat, terutama pada pasien dengan sirosis hati. - Untuk memperbaiki sirkulasi splanikus(vasodilatasi) sekaligus menurunkan PP(Portal Pressure)dengan tujuan menghentikan perdarahan, dapat diberikan obat-obat vasoaktif seperti somatostatin atau octreotid. Obat vasoaktif dapat diberikan tanpa mempertimbangkan etiologi hipertensi portal. - Pemberian obat-obat yang dapat menekan sekresi asam, seperti antasida p.o, sukralfat p.o, penyekat H2 p.o/.i.v atau penghambat pompa proton (PPI) p.o atau i.v, diharapkan dapat memfasilitasi kinerja faktor pembekuan darah. - Pemberian obat-obat sterilisasi usus, seperti preparat neomisin dan laktulosa serta tindakan klisma tinggi biasanya bermanfaat mencegah kemungkinan ensefalopati hepatika. PROGNOSIS Tergantung pada penyebab dan keparahan. Untuk sirosis alkoholik, mortalitas pada orang yang terus minum alcohol adalah 65 % setelah 5 tahun dibandingkan dengan 30 % pada orang yang berhenti minum alkohol.Penilaian keparahan didapat dinilai dari kelas Child. Tabel Klasifikasi Child Angka 1 2 3 Ensefalopati Bilirubin (µ mol/l) Albumin (g/l) PT (dalam detik)

Asites Tidak ada <34 >35 <4 Tidak ada Ringan 34-50 28-35 4-6 Ringan Jelas >50 <28 >6 Jelas Bilirubin (dalam PBC dan kolangitis sklerosans) <68 68-170 >170 Tambahkan masing-masing <7 9 =" Child">9 = Child C. Kelangsungan hidup untuk Child C, yang merupakan kelompok dengan prognostik terburuk, adalah kurang dari 12 bulan.

Sumber : Hayes, Peter, Thomas w. Mackay. “Buku Saku Diagnosis dan Terapi”. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.1997. Kirim Teman | Print Artikel

Berita Terkait: • Hepatitis C, Bisa Ditularkan Lewat Sisir & Koin Kerokan • Konsultasi: Infeksi pada Sirosis Hati • Cak Nur dan Transplantasi Hati

Jakarta, Kompas Transplantasi, dalam rangkaian pengobatan penyakit yang menyerang hati (umumnya diawali hepatitis B dan C) merupakan upaya terakhir untuk mengembalikan kualitas hidup pasien. Cara ini ditempuh setelah tidak mungkin lagi mengobati pasien dengan terapi konvensional, seperti minum obat, suntikan, operasi pembedahan atau kemoterapi. Artinya, bila pemasangan organ hati dari orang lain ke tubuh pasien tidak dilakukan, maka tidak ada jaminan kualitas hidup pasien di masa depan. Harus ada bukti medis yang kuat, sebelum pasien dengan gangguan fungsi hati mendapat rekomendasi transplantasi. Di antaranya, memastikan tingkat kerusakan fungsi hati akibat serangan virus melalui uji laboratorium, pemeriksaan CT Scan, dan ultrasonografi (USG). Menurut Konsultan Gastroentero-Hepatologi di Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) Prof dr Ali Sulaiman PhD FACG, sebelum kerusakan fungsi hati mencapai tahap tertentu, transplantasi hati umumnya tidak direkomendasi dokter, sekalipun pasien menghendakinya. ”Kalau tidak perlu kenapa mesti ditransplantasi?” kata dia ketika ditemui di Divisi Hepatologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusomo (RSCM) Jakarta, Senin (29/8).

Tahap sirosis •

Pasien dengan kerusakan fungsi hati yang harus ditransplantasi adalah mereka yang berada di tahap sirosis (pengerasan hati).

Pada tahap tersebut, peran hati yang berfungsi menggerakkan metabolisme tubuh, mengolah asupan makanan menjadi energi, dan membuang racun hasil penghancuran protein terganggu. Tanda-tanda fisik yang menonjol pada orang dengan sirosis hati parah adalah perut membuncit, kesadaran menurun, dan mata menguning. Mereka cepat letih dan sering muntah darah. Operasi transplantasi hati dilakukan cepat. Pasalnya, hati hanya boleh berada di luar tubuh kira-kira kurang dari enam jam. Umumnya, operasi pengambilan hati dari tubuh donor yang telah meninggal (kadaver) atau donor orang yang masih hidup (ortho living transplantation/OLT) dilakukan bersamaan dengan pemindahannya. Beberapa dokter harus terlibat langsung, seperti pakar kardiovaskuler, anestesi, penyakit dalam, dan hepatolog yang memahami struktur hati, serta pakar peredam penolakan tubuh (imunologis). Keterbatasan jumlah pendonor serta rumitnya transplantasi amat membatasi akses. Biayanya Rp 800.000 juta hingga Rp 2,5 miliar. ”Itu pun antrenya sangat panjang,” kata Ali, yang pasiennya pernah antre setahun di Amerika tanpa hasil. Pasien dengan organ hati baru dapat bertahan hidup puluhan tahun (ada juga yang menyatakan sekitar lima tahun). Akan tetapi, sepanjang hidupnya mereka bergantung penuh pada obat-obatan. Selain itu, pantangan beberapa jenis makanan dan minuman. Hingga kini, transplantasi hati tidak dapat dilakukan di Indonesia karena tidak ada peraturan perundang-undangan yang mendukungnya. Padahal, tahun 2005 jumlah penduduk yang terpapar virus hepatitis B dan C diperkirakan 15 juta. Menurut Ali, meskipun transplantasi hati banyak dilakukan di negara-negara maju, transplantasi tetap saja berisiko seperti terjadinya penolakan atau berkembangnya kembali virus hepatitis di dalam tubuh pasien pascatransplantasi. Kini, untuk menghindari penolakan dari dalam tubuh pasien sudah ada jenis obat sistem imun yang memiliki keberhasilan tinggi. Yang mengkhawatirkan adalah kekambuhan penyakit yang sama. Untuk mengatasinya, dokter akan menegatifkan virus di dalam tubuh pasien sebelum menerima organ hati baru agar hati baru tetap sehat dan berfungsi normal. Bagi pasien transplantasi hati dengan latar belakang sirosis hati karena serangan virus hepatitis B, dokter akan memberi tablet atau suntikan interveron. Alternatif penggantinya, tablet nucleasid analog. Bagi pasien berlatar belakang hepatitis C akan diberi suntikan interveron

dikombinasi minum tablet ribavirin. ”Ini gold standard untuk membunuh virus. Yang ini tidak ada alternatif obat lain,” kata dia. Sayangnya, meski berkategori gold standard, jaminan menegatifkan virus ”hanya” 50-80 persen. Artinya, virus tetap berpotensi kembali menyerang. Sebelum terlambat •

Sirosis hati parah yang sering kali berujung pada transplantasi, sebenarnya dapat dicegah sejak dini. Umumnya, sirosis hati berawal dari hepatitis B dan C. Pada istilah kedokteran, dimulai dari hepatitis akut, kronis, baru kemudian sirosis.

Hepatitis B atau C akut umumnya ditandai demam, rasa mual, kurang bersemangat, susah tidur, mudah letih, dan perut sering kembung. Pada tingkatan kronis, penderita didera rasa kantuk dan lemas. Gejala khas yang kadang muncul adalah mata dan air kencing yang kekuning-kuningan. ”Namun, umumnya gejala awal tidak khas dan menyesatkan. Bisa berbahaya bila tidak segera ditindaklanjuti dengan cek ke dokter,” kata Ali. Untuk memastikan perkembangan virus ke organ hati, dokter akan memeriksa kadar SGOT/SGPT dalam darah. Kadar keduanya yang meninggi merupakan tanda-tanda awal yang mencurigakan. Ada dua pilihan pengobatan dalam tahap ini, yakni memberi obat pembunuh virus atau memperkuat organ hati. Untuk memastikan tahap kronis ke tahap sirosis, ditempuh penelitian jaringan sel tubuh di laboratorium (biopsi). Tanda sirosis hati ditunjukkan munculnya jaringan serat di sana. Berdasarkan pengalaman, dari hepatitis kronis ke tahap sirosis parah membutuhkan waktu perkembangan sekitar 10-20 tahun tanpa intervensi pengobatan berarti. Dalam hal ini, siapa pun perlu berhati-hati karena gejala hepatitis akut dan kronis sering kali tidak khas, sehingga tidak jarang penderita datang setelah menuju sirosis. (GESIT ARIYANTO)

Terapi Albumin pada Asites Refraktori

GERAI - Edisi September 2006 (Vol.6 No.2), oleh andra Pemberian albumin pada tindakan paracentesis meningkatkan respon terhadap pemberian diuretika pada pasien asites refraktori. Asites adalah satu kondisi dimana terdapat akumulasi cairan berlebih yang

mengisi rongga peritoneal. Diperkirakan sekitar 85 % pasien asitesadalah pasien sirosis hati atau karena penyakit hati lainnya yang parah. “Hampir 60 % pasien sirosis hati akan menjadi asitesdalam masa 10 tahun,” jelas Prof. Dr. H.M. Sjaifoellah Noer SpPD-KGEH dari divisi Hepatologi, Departemen Penyakit Dalam FKUI, Jakarta dalam Liver Up Date 2006 di Hotel Borobudur Jakarta, 28-30 Juli lalu. Namun, sekitar 15 % pasien asitestidak disebabkan oleh gangguan fungsi hati retensi cairan. Asitesyang terjadi dapat berupa asitestransudatif atau eksudatif. Asites pada sirosis merupakan prognosis yang buruk karena menyebabkan kematian sebesar 50 % dalam waktu tiga tahun jika tanpa transplantasi liver. Dari prevalensi ascites, 10 % nya adalah asites refraktori yang umumnya diterapi dengan pemberian diuretika. “Asitesdikategorikan refraktori bila tidak bisa dimobilisasi atau dicegah dengan terapi medis. Gejala umum pada asites refraktori adalah asites mengalami kekambuhan sesudah tindakan paracentesis, meningkatnya risiko sindroma hepatorenal, dan prognosis yang buruk,” tambahnya lagi. Dalam melakukan terapi pada asites refraktori perlu diperhatikan mengenai durasi pengobatan, respon yang lambat, kekambuhan asitesyang cepat, serta komplikasi yang dipicu oleh pemberian diuretika. Pilihan terapi untuk asites refraktoriadalah, terapi paracentesis, TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunting), peritoneovenus shunts, dan transplantasi hati. Terapi paracentesis merupakan pengobatan lini pertama untuk asites refraktori karena penerimaannya yang luas di kalangan medis. Prosedur ini merupakan pengulangan pemberian large volume paracentesis (LVP) ditambah albumin. Pemberian LVP 5 L/hari dengan infus albumin (6-8 g/l ascites yang dibuang) lebih efetif mengeliminasi asites dan menghasilkan komplikasi yang minimal jika dibandingkan dengan terapi diuretika. Kombinasi paracentesis dengan infus albumin ini juga menyingkat masa perawatan di rumah sakit. Tindakan paracentesis dapat dilakukan tiap 2 hingga 4 pekan tanpa keharusan opname. Namun tindakan ini tidak berarti menghilangkan kebutuhan akan diuretic (spironolakton atau furosemida), karena kekambuhan asites bisa ditunda pada pasien yang menerima diuretik pascaparacentesis. Hipovolemia pascaparacentesis efektif bisa dicegah dengan pemberian albumin dibandingkan pemberian plasma sintetik ekspander. Sesudah paracentesis, pasien harus melakukan diet sodium rendah (70-90 mmol/hari). Pasien yang menerima diuretika dosis tinggi harus mengecek kadar sodium pada urine, jika kurang dari 30 mEq/hari maka pemberian diuretika harus dihentikan. Komplikasi pada asites refraktori yang tidak diintervensi dengan pengobatan akan berkembang menjadi infeksi SBP (spontaneous bacterial peritonitis), sindrom hepatorenal, hepatic encephalopathy, dan kerusakan fungsi sirkulasi. “Kondisi hipoalbuminemia kerap dijumpai pada sirosis hati. Hal ini

disebabkan oleh penurunan mekanisme sintesa karena disfungsi liver atau diet protein rendah, peningkatan katabolisme albumin, serta adanya asites. Albumin sendiri disintesa secara lengkap pada organ hati,”lanjut Prof. H.M Sjaifoellah. Indikasi terapi albumin pada sirosis hati adalah adanya asites, sindrom hepatorenal, adanya SBP, dan kadar albumin di bawah 2,5 g%. Penggunaan albumin dimaksudkan untuk memelihara colloid oncotic pressure (COP), mengikat dan menyalurkan obat, dan sebagai penangkap radikal bebas. Albumin juga memiliki efek antikoagulan, efek prokoagulatori, efek permeabilitas vaskular, serta ekspansi volume plasma

Nutrisi dan Penyakit Hati Organ hati merupakan salah satu organ yang mempunyai kemampuan pemulihan yang besar. Tapi untuk melakukan pemulihan tersebut, ia memerlukan dukungan asupan nutrisi yang baik. Oleh karena itu, asupan nutrisi yang baik merupakan pondasi tata laksana penderita pada sebagian kasus penyakit hati. Nutrisi dan sirosis hati Nutrisi yang seimbang baik dari segi kalori, karbohidrat, protein dan lemak, akan membawa pengaruh yang baik untuk memperbaiki kerusakan sel hati. Pada tingkat tertentu, kerusakan sel hati masih bisa diperbaiki dengan cara memproduksi sel hati baru yang sehat. Istilah sirosis hati merujuk pada keadaan dimana sel-sel hati yang sehat telah digantikan oleh jaringan parut. Akibatnya, fungsi hati tentu saja terganggu. Gangguan hati kronik ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti radang hati (hepatitis), sumbatan kandung empedu dan juga akibat paparan substansi berbahaya termasuk alkohol. Pada jaman dahulu, diet rendah protein diberikan pada penderita sirosis hati dengan maksud untuk menghindarkan risiko terjadinya peninggian kadar amonia darah yang berbahaya. Padahal, penderita sirosis hati seringkali mengalami penurunan nafsu makan, mual dan muntah. Akibatnya, penderita mengalami penurunan berat badan dan kekurangan protein. Pemberian protein pada penderita sirosis memang cukup memusingkan. Kelebihan protein dapat mengakibatkan peningkatan amonia darah yang berbahaya, sedangkan kekurangan protein akan menghambat penyembuhan sel hati. Saat ini para dokter lebih memilih untuk memberikan diet tinggi kalori tinggi protein dengan maksud agar sel-sel hati dapat beregenerasi. Sedangkan untuk mengontrol tingkat amonia darah digunakan laktulosa dan/atau suatu jenis antibiotik yang bernama neomisin. Selain hal-hal di atas, ada beberapa hal lagi yang perlu diperhatikan oleh

penderita sirosis hati, misalnya pengurangan konsumsi garam. Untuk itu tingkatkan konsumsi makanan segar dan hindari makanan awetan seperti makanan kaleng. Penderita sirosis juga bisa mengalami penyumbatan saluran empedu di dalam hati. Akibatnya, empedu tidak bisa keluar dan lemak tidak bisa diserap. Pada keadaan ini, penderita akan mengalami perubahan defekasi (buang air besar) yang disebut steatore. Bila hal ini terjadi, lemak sebaiknya diganti dengan lemak trigliserida rantai sedang (medium chain triglycerides/MCT). MCT sangat baik digunakan karena untuk penyerapannya jenis lemak ini tidak terlalu tergantung pada keberadaan asam empedu. Saat ini telah tersedia produk nutrisi khusus yang diformulasikan untuk para penderita gangguan hati. Salah satunya adalah Hepatosol yang juga mengandung Trigliserida Rantai Sedang (MCT).

PEMERIKSAAN ENDOSKOPI SALURAN PENCERNAAN Fasilitas pemeriksaan endoskopi saluran pencernaan di RS Medistra telah dilengkapi dengan berbagai peralatan yang mampu memeriksa seluruh saluran pencernaan dengan menggunakan kamera serat optic fleksibel (flexible videoscope). RS Medistra memiliki reputasi yang sangat baik sebagai ahli endoskopi saluran pencernaan, sehingga sering menjadi rujukan dari rumah sakit lain di Indonesia. Pelayanan endoskopi saluran pencernaan di RS Medistra meliputi seluruh pemeriksaan mulai dari kerongkongan (esophagus) sampai pangkal dubur. Pada umumnya pemeriksaan endoskopi dibagi atas dua jenis, yaitu endoskopi saluran pencernaan bagian atas yang meliputi saluran esophagus, lambung, usus 12 jari, saluran empedu dan saluran pancreas dan endoskopi saluran pencernaan bawah meliputi pemeriksaan usus halus, usus besar dan rectum Indikasi Pemeriksaan Endoskopi Pemeriksaan endoskopi merupakan prosedur pilih utama untuk mendiagnosa dan menghentikan pendarahan pada saluran pencernaan. Selain itu endoskopi sangat diperlukan untuk beberapa keadaan antara lain mengangkat batu dalam saluran empedu, mendeteksi keadaan usus besar, mengangkat polip pada usus, memasang cincin penyanggah saluran empedu dan mengevaluasi gejala gangguan pencernaan seperti mual, muntah, sulit menelan atau terasa terbakar di dada. Endoskopi pada saluran pencernaan Pendarahan pada saluran pencernaan seringkali membahayakan nyawa pasien, karena shock hemoraghik. Dengan endoskopi, upaya menghentikan pendarahan dapat segera dilakukan dengan cara mencari

sumber pendarahan, kemudian mengikat pembuluh darah yang pecah (ligasi) atau disuntik dengan bahan kimia yang membuat pembuluh darah mengeras (skleroterapi endoskopi). Sebelum teknologi ini ada, pendarahan dalam saluran pencernaan biasa dihentikan dengan cara operasi yang risikonya lebih besar atau dilakukan pemasangan balon yang berfungsi menahan pendarahan (SB Tube) Mengangkat Polip Usus (Polipektomi) Metode endoskopi dapat juga dipergunakan untuk mengeluarkan polip yang sering tumbuh di saluran pencernaan terutama usus besar dan lambung. Walaupun demikian pada polip yang besar, biasanya diangkat dengan cara operatif, karena risiko pendarahan yang cukup besar. Mengeluarkan batu pada saluran empedu Dengan Endoskopi, adanya batu yang menyumbat saluran empedu (biasanya menyebabkan pasien menjadi kuning) dapat diketahui dengan langsung dan saat itu dapat dikeluarkan (ekstrasi) menggunakan alat tambahan, misalnya kawat penjepit atau memakai kateter berbentuk basket. Memasang Cincin Penyanggah Saluran Empedu. Dengan peralatan duodenovideoskope, saluran empedu yang menutup akibat tumor/keganasan dapat dibuka kembali dengan memasang cincin penahan di dalam saluran empedu (stent) agar tidak menutup lagi. Mendeteksi kanker Usus Besar Secara Dini. Dengan kolonoskopi dapat dilakukan pemeriksaan saluran dinding usus besar dengan teliti untuk mendeteksi adanya tumor ataupun polip yang bila dibiarkan dengan berjalannya waktu bisa berubah menjadi tumor ganas (kanker). Di Negara-neara maju pemeriksaan kolonoskopi ini sangat dianjurkan sebagai bagian dari uji kesehatan (check up) untuk orang berusia di atas 40 tahun dan terutama yang berusia lebih dari 50 tahun untuk dilakukan setiap 3-5 tahun sekali. Dengan dapat terdeteksi secara dini, dapat diambil tindakan sebelum tumor ganas tersebut menyebar dan dapat membahayakan kehidupan seseorang (kematian). Apa Keunggulan Pemeriksaan Endoskopi? Pemeriksaan ini lebih akurat daripada pemeriksaan sinar X dalam deteksi peradangan, ulkus atau tumor di saluran pencernaan. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi kanker dini atau membedakan antara lensi kanker dengan bukan kanker dengan melalui biopsy pada tempat yang dicurigai. Apakah Tindakan Endoskopi Aman? Pemeriksaan pada dasarnya merupakan prosedur yang sangat aman. Komplikasi biasanya jarang terjadi, kecuali setelah biopsy atau pengangkatan polip yang mungkin mengakibatkan pendarahan ringan yang bisa berhenti dengan sendirinya tanpa harus dilakukan transfuse. Paling penting adalah pasien mengenal adanya suatu komplikasi dan menyampaikannya pada dokter, misalnya: sulit menelan, sakit tenggorokan yang menetap, nyeri dada, nyeri perut hebat, menggigil, atau pendarahan dari usus yang lebih dari setengah gelas.

JENIS PELAYANAN ENDOSKOPI YANG DAPAT DILAKUKAN DI RS

Medistra Endoskopi Diagnosis Pemeriksaan Saluran Kerongkongan (Esofagoskopi) Pemeriksaan Lambung dan Usus 12 Jari (Gatros-Duodenoskopi) Pemeriksaan Saluran Empedu dan Pankreas (Endoskopic Retrograde Cholangio Pancreatography) Pemeriksaan Saluruan Usus Besar (Kolonoskopi) Pemeriksaan Muara Usus Besar sampai Pangkal Dubur (Rektosigmoidoskopi) Pengambilan contoh jaringan saluran pencernaan (biopsi) Endoskopi Terapeutik Pengikatan Pembuluh darah pecah (Ligasi Varises Esofagus/Lambung) Pembuntuan Pembuluh darah yang pecah (Skleroterpi Endoskopi) Melebarkan Saluran Menelan (Dilatasi Esofagus) Mengeluarkan Batu Saluran Empedu (Ekstrasi Batu Empedu) Memasang cincin penyanggah saluran empedu (Stening Saluran Empedu) Mengangkat Polip di saluran pencernaan (Polipoktomi Endoskopi) Mengikat Pembuluh darah yang pecah pada wasir (Ligasi Hermoroid) MEMPERSIAPKAN PASIEN YANG AKAN MENJALANI OPERASI Endoskopi Saluran Pencernaan Lambung harus benar-benar kosong. Anda tidak boleh makan atau minum selama 8 jam sebelum pemeriksaan. Dokter akan menginstruksikan kapan harus mulai puasa tergantung jadwal pemeriksaan dilakukan. Obat-obat yang dimakan perlu disesuaikan, beberapa jenis obat harus dihindari. Anda disarankan agar menginformasikan obat-obat yang diminum pada dokter termasuk riwayat alergi obat. Konsultasikan ke dokter apabila anda mempunyai riwayat penyakin jantung dan paru-paru, karena kemungkinan memerlukan perhatian khusus selama tindakan. Jangan mengemudikan kendaraan setelah tindakan. Harus diupayakan agar keluarga yang mendampingi pada saat pulang karena biasanya diberikan obat penenang pada saat tindakan. Endoskopi Saluran Pencernaan Bawah Untuk mendapatkan hasil yang akurat, maka usus besar harus dibersihkan dari sisa makanan sebelum tindakan. Dokter akan melakukan instruksi mengenai jenis dan sumber makanan yang harus dikonsumsi agar dapat membantu ihkan saluran usus besar, anda akan diinstruksikan untuk minum larutan pencuci perut sebelum pemeriksaan. Patuhi instruksi tersebut secara cermat karena prosedur akan ditunda atau harus diulang apabila usus besar tidak bersih.

Perdarahan Varises Gastroesofageal pada Hipertensi Portal Myrna Justina

Dokter Umum Rumah Sakit Mitra Keluarga BekasiBarat, Jawa Barat PENDAHULUAN Perdarahan varises gastroesofageal adalah sebuah komplikasi mayor hipertensi portal akibat sirosis dengan angka kejadian 10-30% dari seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas (1) . Perdarahan varises berhubungan dengan kesakitan dan kematian yang lebih substansial daripada penyebab perdarahan lain dengan biaya RS yang lebih tinggi. Lebih dari 30% episode perdarahan awal bersifat fatal dan 70% yang selamat akan mengalami perdarahan ulang. Selain itu angka keselamatan setahun setelah perdarahan varises dapat buruk (32-80%) (2) . LAPORAN KASUS Riwayat penyakit Seorang pasien laki-laki datang ke rumah sakit (RS) dengan keluhan utama muntah ± 3 gelas yang disertai buang air besar (bab) berdarah yang disertai rasa lemas. Riwayat perdarahan saluran cerna dan sakit kuning sebelumnya disangkal. Riwayat alkoholisme juga disangkal. Pasien mempunyai riwayat asam urat tinggi dengan konsumsi obat piroksikam, natrium diklofenak, dan alopurinol. Pemeriksaan fisik Keadaan umum sakit sedang, tekanban darah 120/80 mmHg, nadi 88 kali permenit, napas 18 kali permenit, suhu afebris. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Paru : Perkusi sonor, Suara napas vesikuler, tanpa ronki. Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, tanpa bising. Abdomen : Lemas, Hati dan Limpa tidak teraba, pekak berpindah (+) Ekstremitas : Akral hangat, tanpa edema tungkai. Stigmata sirosis : Palmar eritema, hemoroid. Pemeriksaan laboratorium dasar Hemoglobin 9,1; Eritrosit 2,9 juta; Hematokrit 27; Trombosit 60.000; Gula Darah 272 Fungsi Hati Nilai Normal Bilirubin Total 5,2 <1,5 Bilirubin Direk 1,8

<0,3 Bilirubin Indirek 3,4 Alanin Transaminase 43 <40 Aspartat Transaminase 93 <35 Fosfatase Alkali 65 <165 Protein Total 7,3 6-8,5 Albumin 3,0 3,5-5,5 Globulin 4,6 2,5-3,5 Ultrasonografi abdomen Hati : Lobus kiri membesar, lobus kanan mengecil, tepi irreguler, Kaudal menumpul, tampak nodul berukuran 1,5-1,9 cm di lobus kanan sisi kaudal Limpa : Membesar. Ginjal : Kiri dan Kanan normal. Asites : Positif. Esofago-gastro-duodenoskopi Esofagus : Varises esofagus grade II-III, tanpa tanda merah endoskopik. Gaster : Kongesti seluruh mukosa, dan lesi erosi di antrum. Duodenum : Bulbus dan pars sekundum tidak ada perdarahan baru. Saran : Ligasi Masalah pada pasien ini adalah 1. Hematemesis melena akibat pecahnya varises esofagus. 2. Gastropati akibat obat. 3. Nodul hati lobus kanan sisi kaudal. Pasien ditatalaksana dengan kumbah lambung, obat-obat hemostatik, dan obat-obat lain sesuai indikasi. DISKUSI KASUS Sirosis hati menahun merupakan penyebab terbanyak hipertensi portal. Hipertensi portal ini terjadi akibat peningkatan tahanan intrahepatik (pre-sinusoid, sinusoid, dan pasca-sinusoid) yang sering terjadi bersama dengan peningkatan aliran di dalam splanknik yang hiperdinamik. Studi terakhir menyebutkan bahwa ketidakseimbangan antara endotelin-1 dan oksida nitrik dapat merupakan penyebab terpenting peningkatan tahanan intrahepatik yang merupakan komponen kritis dari sebagian besar hipertensi portal

(2) . Penentu utama perdarahan adalah tekanan dinding varises (T) yang sesuai dengan modifikasi Frank's dari Hukum Laplace: T = TP X r X w -1 - TP = Tekanan transmural, r = jarijari, dan w = ketebalan dinding pembuluh. Kombinasi penemuan klinis, endoskopik, kelas Child-Pugh yang lanjut (Tabel 1), fungsi hati yang buruk, dan varises yang besar dengan tanda merah endoskopik sangat berhubungan dengan risiko perdarahan awal pada pasien sirosis (2) . Tabel 1: Klasifikasi Child-Pugh beratnya sirosis Skor Variabel 123 Ensefalopati Tidak ada Ringan Sedang Berat Koma Asites Tidak ada Sedikit Sedang Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3 Albumin (g/l) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8 Waktu protrombin 1- 4 4-6 >6 Jika jumlah skor 5-6, sirosis diklasifikasikan kelas A; jika jumlah skor 7-9, kelas B; dan jika jumlah skor 10 atau lebih, diklasifikasikan kelas C. Prognosis secara langsung dikaitkan dengan skor (2) . Panduan tatalaksana pasien dengan varises gastroesofageal meliputi pencegahan episode perdarahan awal (profilaksis primer), pengendalian perdarahan aktif, dan pencegahan ulang setelah perdarahan awal (profilaksis sekunder) (2) . Panduan ini dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2: Panduan tatalaksana varises gastroesofageal Tujuan Terapi Lini Pertama Lini Alternatif Profilaksis Primer Penghambat atau dengan kombinasi isosorbid mononitrat Ligasi Perdarahan varises akut Octreotide (atau terlipressin) dan terapi endoskopik Tamponade balon,TIPS Profilaksis sekunder Ligasi atau dengan kombinasi dengan penghambat beta dengan atau tanpa isosorbid mononitrat TIPS, terapi shunt Keterangan. 1. TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. 2. Penghambat beta propanolol dengan dosis yang dititrasi sampai maksimum 320 mg perhari. Dosis awal penghambat beta nadolol 20 mg perhari yang dinaikkan sampai 80 mg perhari. 3. Octreotide biasanya diberikan sebagai infusi 25-50 ug perjam (dengan atau tanpa bolus). Dosis terlipressin adalah 3 mg setiap 4 jam untuk 24 jam pertama, kemudian 1 mg setiap 4 jam. Bahan-bahan somatostatin ini menyebabkan konstriksi arteriolar splanknik dan menghambat pelepasan peptida-peptida yang menyebabkan sindrom sirkulasi hiperdinamik pada hipertensi portal. Penggunaan jangka panjang octreotide 2 x 50 ug subkutan selama 6 bulan terbukti bermanfaat sebagai ajuvan skleroterapi pada perdarahan varises akut akibat hipertensi portal sirotik. 4. Perdarahan terjadi sekitar dua pertiga pasien dalam satu tahun pertama setelah perdarahan awal (2,3) . KEPUSTAKAAN 1. Laine L. Upper gastrointestinal tract hemorrhage. West J Med 1991; 166: 274-9. 2. Sharara AL, Rockey DC. Gastroesophageal Variceal Hemorrhage. N Engl J Med 2001; 345: 669-81. 3. Jenkins SA, Baxter JN, Kingsnorth AN, Makin CA, Ellenbogen S, Grime JS, et al. Randomised trial of octreotide for long term management of

cirrhosis after variceal hemorrhage. BMJ 1997; 315; 1338-41. Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 29

Hematemesis dan Melena Dr. Oey Tjeng Sien Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah buang air besar berdarah seperti aspal, umumnya disebabkan perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai dari esofagus sampai duodenum. Penyehab-penyebab dari perdarahan saluran makan bagian alas antara lain : - Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma Mallory-Weiss, keganasan. - Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis hemoragika, ulkus peptikum ventrikuli dan duodeni, keganasan, polip. - Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni. - Penyakit sistemik: uremia. Penyehab perdarahan SMBA yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 40 - 55%, kemudian menyusul gastritis hemoragika dengan 20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh keganasan, uremia dan sebagainya. Unnunnya perdarahan SMBA termasuk penyakit gawat darurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera di rumah-sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu berkisar antara 40 - 85%. Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esofagus tergantung dari beberapa faktor, antara lain : - Sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung. - Beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya. Ketrampilan tenaga medik dan paramedik yang menangani penderita tersebut. - Tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumahsakit/puskesmas tersebut. Dengan bertambah majunya teknologi kedokteran. terutatna di bidang Endoskopi gastrointestinal. akhir-akhir ini telah dikenal metoda-metoda baru dalam diagnostik dan terapi yang memberi harapan dapat mengurangi angka kematian yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus. 26 Cermin Dunia Kedokteran No. 40, 1985 Data-data dari publikasi terakhir penulis-penulis Indonesia sendiri juga menunjukkan penurunan angka kematian yang bermakna di rumah-sakit tipe A/B sejak diikutinya protokol penanggulangan seperti di luar negeri.

Berikut ini akan dibicarakan diagnosis dan penanganan dari penderita-penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas. DIAGNOSIS HEMATEMESIS DAN MELENA Diagnosis pada gejala muntah darah dan buang air berdarah bertujuan mencari tahu tentang -- kemungkinan penyebab utama dari perdarahan SMBA tersebut -- lokasi yang tepat dari sumber perdarahannya -- sifat perdarahannya.(sedang atau telah berlangsung, banyak atau sedikit) -- derajat gangguan yang ditimbulkan perdarahan SMBA pada organ lain seperti syok. koma, anenti. kegagalan fungsi hati/jantung/ginjal Diagnosa perdarahan SMBA ditegakkan melalui A. Anamnesis B. Pemeriksaan fisik C. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti I . Pemeriksaan laboratorium 2. Pemeriksaan radiologik 3. Pemeriksaan endoskopik 4. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning han Ana mnesis Perlu dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan penderita lemah atau kesadarannya menurun dapat diambil allo anamnesa dari pengantarnya. Beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain : -- Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam perawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis, sirosis

hati, penyakit lambung atau penyakit lain? -- Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah mengalami sebelumnya? -- Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan? -- Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya, mual-mual atau muntah? -- Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa banyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit? --Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena atau hanya melena saja? Pemeriksaan fisik Setibanya di rumah-sakit atau puskesmas, penderita perlu segera diperiksa keadaan umumnya yaitu derajat kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu badan dan apakah ada tanda-tanda syok, anemi, payah jantung, kegagalan ginjal atau kegagalan fungsi hati berupa koma. Penderita dalam keadaan umum yang buruk atau syok perlu segera ditolong dan diatasi dahulu syoknya, sedangkan pemeriksaan penunjang diagnosis ditunda dahulu sampai keadaan umum membaik. Bila dugaan penyebab perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus, perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali, ikterus, asites, edema tungkai dan sakral, spider nevi,

eritema palmarum, ginekomasti, venektasi dinding perut. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium, perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri. Pemeriksaan penunjang diagnosis

· Pemeriksaan laboratorik Pemeriksaan laboratorik dianjurkan dilakukan sedini mungkin, tergantung dari lengkap tidaknya sarana yang tersedia. Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti berikut: golongan darah, Hb, hematokrit, jumlah eritrosit, lekosit, trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, morfologi darah tepi dan fibrinogen. Pemeriksaan tes faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatase alkali, gama GTkolinesterase, protein total, albumin, globulin, HBSAg, AntiHB S.

Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan fungsi ginjal, koma atau syok adalah: kreatinin, ureum, elek-

trolit, analisa gas darah, gula darah sewaktu, amoniak. · Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila perdarahan telah berhenti. Mula-mula dilakukan pemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum, sebaiknya dengan kontras ganda. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus, atau apakah terdapat ulkus, polip atau tumor di esofagus, lambung, doudenum. · Pemeriksaan endoskopik Pemeriksaan endoskopik dengan fiberpanendoskop dewasa ini juga sudah dapat dilakukan di beberapa rumah-sakit besar di Indonsia. Dari publikasi pengarang-pengarang luar negeri dan juga ahli-ahli di Indonsia terbukti pemeriksaan endoskopik ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SMBA. Tergantung ketrampilan dokternya, endos kopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah, sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto slide, film atau video untuk dokumentasi, juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi. · Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus, karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi portal, keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. Dengan alat endoskop ultrasonografi, suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop, maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi. Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal

atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan. PENANGANAN PERDARAHAN SMBA Tindakan umum 1. Resusitasi 2. Lavas lambung 3. Hemostatika 4. Antasida dan simetidin Tindakan khusus · Medik intensif 1. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik 2. Sterilisasi dan lavement usus 3. Beta bloker 4. Infus vasopresin 5. Balontamponade 6. Sklerosis varises endoskopik 7. Koagulasi laser endoskopik 8. Embolisasi varises transhepatik · Tindakan bedah 1. Tindakan bedah darurat 2. Tindakan bedah elektif Tindakan Umum RESUSITASI

Infus/Transfusi darah Penderita dengan perdarahan 500 -- 1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%, Ringer laktat atau Nacl 0,9%. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus Dextrose 5%. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%, perlu segera ditransfusi. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal, sebaiknya dalam bentuk Cermin Dunia Kedokteran No. 40, 1985 27

darah segar. Pada hipovolemik berat/syok, kadangkala diperlukan transfusi sampai 40 -- 50% dari

volume normal. Kecepatan transfusi berkisar pada 80 -- 100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung, sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu dipikirkan adanya DIC, defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer. Bilamana darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma ekspander maksimal 1000 cc, selang seling dengan Dextrose 5%, karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi trombosit. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i.v. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat. LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ES

Setelah keadaan umum penderita stabil, dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan lavas air es, mulamula setiap 30 menit 1 jam. Bila air kurasan lambung tetap merah, penderita terus dipuasakan. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih, maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahannya. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es, diperlukan tindakan medik intensif yang akan dibicarakan kemudian. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum, gastritis hemoragika dan lainnya, setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu +

aqua calcis 50 -- 100 cc/jam, dan secara bertahap ditingkatkan pada diit makanan lunak/bubur saring dalam porsi kecil setiap 1 -- 2 jam. HEMOSTATIKA

Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10 -- 40 mg sehari parenteral, karena bermanfaat untuk memperbaiki- defisiensi kompleks protrombin. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan. ANTASIDA DAN SIMETIDIN

Pemberian antasida secara intensif 10 -- 15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4 -- 6 jam i.v. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan, terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan

gastritis hemoragika. Bila perdarahan berhenti, antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3 -- 4 jam 10 cc, demikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4 -- 6 jam. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan : -- sucralfate sebanyak 1 -- 2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik, kemudian per oral. -- pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i.v. atau 50 mg tablet tiap 12 jam. -- somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0,9% dengan dosis 250 ug/jam. Tindakan khusus MEDIK INTENSIF

Lavas air es

dan vasopresor/trombin intragastrik Bila perdarahan tetap berlangsung, dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2 -- 4 mg dalam 50 cc air. Dapat pula diberikan bubuk trom28 Cermin Dunia Kedokteran No. 40, 1985

bin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik. Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lambung, sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakah terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop. Sterilisasi usus dan lavement usus Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan : -- Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/ hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang. -- Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik. Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12 -- 24 jam. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000 -- 1500 cc per hari.

Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum, dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000 -- 1500 cc per hari. Beta

Bloker Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol, oksprenolol, alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati, akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang. Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung, juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok. Infus Vasopresin Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem baskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik, yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi, maka selain di esofagus, perdarahan dalam lambung dan doudenum juga ikut berhenti. Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilartkan dalam 100 -- 200 cc Dextrose 5%, diberikan dalam 10 -- 20 menit intravena. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris, infark miokard, fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita -

penderita jantung koroner dan usia lanjut, karena efek vaso kontriksi dari

vasopresin pada arteri koroner. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen, rasa mual, diare. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah, yaitu 0,2 unit vasopresin per menit untuk 16

jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu, dosis diturunkan 0,1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek sampingyang ditemukan. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SMBA berkisar antara 35 - 100%, perdarahan ulang timbul pada 21 - 100% dan mortalitas berkisar pada 21 - 80%. Balontamponade Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada penderita -penderita varises esofagusyang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. Tindakan pemasangan balon ini merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut, yang tidak dapat diberikan infus vasopresin. Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan, dan dengan demikian menghentikan perdarahan di esofagus dan kardia. SB Tube terdiri dari 2 balon, masing-masing untuk lambung dan esofagus, sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan kardia. Protokol pemasangan SB Tube : -- Penderita secara klinis menderita perdarahan varises esofagus, bila mungkin telah diendoskopi. -- Keadaan umum cukup baik, tidak koma/syok/gelisah dan kooperatif. -- Pemasangan dilakukan sedini mungkin, kurang dari 12 jam setelah dirawat. -- Sebelumnya dilakukan lavas lambung untuk mengeluarkan isi lambung terutama gumpalan darah. -- Pemasangan dilakukan oleh dokter atau perawat yang berpengalaman. -- Balon SB sebelum dipasang harus dites tidak bocor dan kemudian diolesi dengan salep zylocain atau parafin. --SB Tube dimasukkan secara perlahan-lahan melalui lubang hidung, sambil penderita disuruh menelan sampai SB Tube masuk ke lambung, hingga garis ukuran pipa bagian luar menunjukkan 50 cm dekat lubang hidung. -- Balon lambung dikembangkan dengan 30 - 50 cc udara dan SB Tube ditarik perlahan-lahan ke luar sampai balon lambung mencapai kardia dan terasa adanya tahanan

pada penarikan lebih lanjut. Angka pada garis ukuran SB Tube di lubang hidung berkisar antara 40 - 45 cm. -- SB Tube difiksasi dengan plester, balon esofagus kemudian dikembangkan dengan 100 - 200 cc udara tergantung ukuran SB Tube. -- Penderita dipuasakan selama SB Tube terpasang. Lavas lambung dan pemberian obat -obatan dapat dilakukan me -

lalui pipa sentral. Sekret di hipofaring perlu diaspirasi secara berkala. -- Pemasangan SB Tube berkisar antara 12 - 24 jam, kemudian dicoba dikempeskan dari dikontrol tiap-tiap jam dengan lava lambung apakah terjadi perdarahan ulang. Bila terjadi perdarahan ulang, balon SB Tube yang belum ditarik keluar itu dapat segera dikembangkan kembali. SB Tube dipasang maksimal48 jam. Menurut laporan peneliti -peneliti, pemasangan SB Tube dapat menghentikan 55 - 92% perdarahan varises esofagus, tetapi 25 - 60% penderita kemudian mengalami perdarahan ulang, sedangkan mortalitas berkisar antara 20 - 60%. Komplikasi pemasangan SB Tube adalah obstruksi laring serta asfiksi akibat migrasi balonke hipofaring dan ulserasi esofagus, karena pemasangan terlalu lama. Sklerosis varises endoskopik Sejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan perdarahan varises esofagus dengan penyuntikan bahan-bahan sklerotik seperti etanolamin, polidokanol, sodium morrhuate melalui esofagoskop kaku atau serat optik. Karena pemakaian esofagoskop kaku membutuhkan anestesi umum, dan sebagai komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus, maka metoda ini telah ditinggalkan. Sekarang lebih banyak digunakan endoskop serat optik baik yang umum maupun yang khusus dengan 2

saluran, sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan melalui saluran pertama, penghisapan perdarahan yang mungkin terjadi dapat dilakukan melalui saluran kedua. Teknik penyuntikan dapat paravasal atau intravasal. Terapi ini dapat dilakukan segera setelah hematemesis berhenti, tetapi tergantung dari keahlian dokternya dapat dilakukan juga pada penderita yang sedang mengalami perdarahan akut, bila tindakan medik intensif lainnya tidak berhasil. Di sini perdarahan dapat dihentikan pada 80 - 100%, perdarahan ulang terjadi pada 10 - 40% sedangkan mortalitas selama dirawat mencapai 30%. Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube atau infus vasopresin, terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari kemudian. Varises yang luas umumnya membutuhkan 2 - 3 x terapi dengan jangka waktu 7 - 10 hari. Mortalitas penderita yang diterapi dalam stadium interval ini lebih rendah 4 - 14%. Komplikasi metoda ini yang pernah dilaporkan adalah nyeri retrosternal, ulserasi, nekrosis, striktur dan stenosis dari esofagus, effusi pleura, mediastinitis. Koagulasi laser e

ndoskopik Bila pemberian vasopresin, pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik gagal dalam menghentikan perdarahan varises esofagus, mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. Ada ahli yang melaporkan keberhasilan sampai 91,3% (116 dari Cermin Dunia Kedokteran No. 40, 1985 29

127 penderita). Hanya alat ini sangat mahal. Demikian juga perdarahan SMBA lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat dihentikan dengan koagulasi laser endoskopik. Embolisasi varises transhepatik

Caranya, dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang melebar, kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin. Pada transhepatik portalvenografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk varises esofagus. Selanjutnya sebanyak 30 -- 50 cc Dextrose 50% disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan trombin, ditambah gel foam

atau otolein. Perdarahan varises esofagus umumnya segera berhenti. Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan, karena tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan trombosis vena porta atau adanya asites. Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut. Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi timbul varises esofagus yang baru. TINDAKAN BEDAH

Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih berlangsung, maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat, seperti pintasan portosistemik atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus. Perdarahan dari ulkus peptikum ventrikuli atau duodeni serta keganasan SMBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga memerlukan tindakan bedah. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat, setelah keadaan umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan, dapat dilakukan tindakan bedah elektif setelah 6 minggu. KEPUSTAKAAN

1. Abdurachman SA, Hematemesis dan Melena. Tinjauan kasus di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Hasan Sadikin Bandung, selama

1970 - 1974. Proceeding KOPAPDI III di Bandung, 1975. 2. Gross R. Die akute Magen-Darmblutung in Der internistische Notfall, F.K. Sehattauer Verlag Stuttgart 1973, haL 545 - 576. 3. Fruhmorgen P. Neue Verfahren zur Blutstillung dalam Operative Endoskopie. Acron Verlag 1979, haL 83 - 90. 4. Hadi S. Hematemesis Melena dalam Gastroenterologi. Alumni Bandung 1981, hal 161- 191. 5. Hadi S. Langkah pendekatan penatalaksanaan perdarahan saluran makan bagian atas. Makalah pada pertemuan Ilmiah PPHI ke 3. Kongres PGI/PEGI Palembang 1 -- 3 Agustus 1985. 6. Hernomo K. Terapi medik perdarahan hipertensi portal. Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, th. 1984 hal 795 - 807. 7. Kiefhaber P. Endoskopische Blutstillung blutender Osophagus und Magenvarizen mit Neodym-Yag-Laser dalam

Operative Endoskopie haL 19 - 26. 8. Paquet KJ. Wandsklerosierung bei Osophagusvarizen dalam Operative Endoskopie. Acron Verlag, Berlin, hal 33 - 46. 9. Soehendra N. Sclerotherapy of Oesophageal Varices by Means of Fibreendoscopy in Clinical Hepatology. Springer Verlag Berlin 1983. 10. Tondobala TH. Hematemesis dan Melena. Buku Ilmu Penyakit Dalam 1984, haL 737 - 743. 11. Westaby D, Macdougall B, Williams R. New Approaches to the Management of Portal Hypertension and Variceal Haemorrhage in Clinical Hepatology. Springer. Verlag Berlin 1983. Dibawakan pada Simposium Penyakit Hati Kalimantan

Timur, Samarinda 20

Oktober 1985

Page 11 ©2003 Digitized by USU digital library

11 Kardel dan Nielsen melaporkan bahwa pada 34 pasien penyakit hati kronik yang berat dijumpai adanya kelainan saraf perifer baik secara klinis maupun secara elektrofisiologis ataupun keduanya pada 31 orang pasien. Dilaporkan bahwa gangguan metabolik yang menyebabkan terganggunya fungsi membran akson. Penelitian lain mendapatkan bahwa kejadian portosistemik shunt merupakan penyebab terjadinya kelainan saraf. Seneviratne dan Peiris meneliti fungsi saraf perifer secara elektrofisiologis pada 50 pasien penyakit hati kronik. Dijumpai sebanyak 34 pasien menunjukkan adanya peningkatan keadaan laten atau pengurangan amplitudo evoked sensory potential of the median nerve. Secara kinis gejala neuropati hanya terdeteksi pada 4 pasien . Beberapa peneliti mendapatkan adanya hubungan antara disfungsi autonomik dengan penyakit hati menahun. Dimana juga didapatkan disfungsi autonomik baik pada penyakit hati menahun alkoholik atau non alkoholik. Chaudry dkk melaporkan disfungsi autonomik yang terjadi pada penderita sirosis hati merupakan bagian dari generalized sensory-motor polineuropathy. Dimana sebagian besar penderita disfungsi autonomik juga terbukti memiliki neuropati perifer. Trevisani dkk melaporkan 30 penderita sirosis hati, 80% menunjukkan adanya disfungsi autonomik, dimana disfungsi autonomik ini berhubungan dengan beratnya sirosis hati (berdasarkan kriteria Child-Pugh) dan tidak berhubungan dengan etiologi penyakit hati. Dari uraian di atas penulis ingin meneliti apakah ada hubungan beratnya penyakit hati dengan disfungsi autonomik dan neuropati perifer pada penderita sirosis hati , sepengetahuan kami belum pernah dilakukan di Medan. 3.2. PERUMUSAN MASALAH 3.2.1. Apakah ada hubungan beratnya disfungsi autonomik dengan beratnya sirosis

hati (berdasarkan kriteria Child-Pugh) 3.2.2. Apakah ada hubungan neuropati perifer (sensorimotor) dengan beratnya sirosis hati (berdasarkan kriteria Child-Pugh) 3.2.3. Apakah ada korelasi antara disfungsi autonomik dengan neuropati perifer (sensorimotor) pada penderita sirosis hati. 3.3. HIPOTESA 3.3.1. Ada hubungan beratnya disfungsi autonomik dengan beratnya sirosis hati (berdasarkan kriteria Child-Pugh) 3.3.2. Ada hubungan neuropati perifer (sensorimotor) dengan beratnya sirosis hati (berdasarkan kriteria Child-Pugh) 3.3.3. Ada korelasi antara disfungsi autonomik dengan neuropati perifer (sensorimotor) pada penderita sirosis hati. 3.4. TUJUAN PENELITIAN 3.4.1. Menilai adanya hubungan disfungsi autonomik pada penderita sirosis hati 3.4.2. Menilai adanya hubungan neuropati perifer (sensorimotor) pada penderita sirosis hati 3.4.3. Mencari korelasi antara disfungsi autonomik dan neuropati perifer pada penderita sirosis hati. Page 12 ©2003 Digitized by USU digital library

12 3.5. MANFAAT PENELITIAN Dengan ditemukannya disfungsi autonomik sebagai faktor resiko yang penting terhadap mortalitas pada penderita sirosis hati. Hasil ini dapat digunakan untuk menentukan prognosa penyakit yang jelek. 3.6. BAHAN DAN CARA PENELITIAN 3.6.1. Disain Penelitian Penelitian ini bersifat studi cross sectional. 3.6.2. Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian ini dilakukan mulai bulan Juni 2001 sampai April 2002. Tempat penelitian Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. 3.6.3. Subjek Kelompok kasus adalah penderita sirosis hati yang berobat jalan dan rawat inap, dilakukan pemeriksaan laboratorium: darah rutin, KGD N/2PP, SGOT, SGPT, alkalin fosfatase, gamma GT, bilirubin total, bilirubin direk, serum protein

elektroforesis, protrombin time, viral marker, USG hati, endoskopi, elektrokardiografi, dan EMG (elektromiografi). 3.6.4. Kriteria yang Diikutkan dalam Penelitian Penderita sirosis hati yang ditegakkan berdasarkan klinis, laboratorium, dan USG. 3.6.5. Kriteria yang Dikeluarkan Penderita sirosis hati dengan diabetes mellitus, ensefalopati, anemia berat (Hb < 6 gr/dl), riwayat perdarahan 2 bulan sebelumnya, sedang diterapi dengan beta bloker. 3.6.6. Jumlah Sampel Sampel yang diikutkan dalam penelitian adalah semua penderita sirosis hati yang berobat jalan maupun yang opname di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria penelitian dan sesuai waktu penelitian. Prevalensi disfungsi autonomik pada penderita sirosis hati 80%. n = 27,31 30 orang Dimana: Z⟨ =1,96; P: proporsi (80% atau 0,8); Q=(1-P)= 0,2 dan d : presisi atau besar penyimpangan pengukuran yang masih dapat ditolerir = 15%. a : taraf signifikansi sebesar 5%.

Za 2

PQ d 2

1,96 2

X 0,8 X 0,2 0,15 2

Besar sample 53

:n= = Page 13 ©2003 Digitized by USU digital library

13 3.6.7. Analisa Data Uji Signifikansi dengan Chi-square test. Uji korelasi dengan Spearman Rank correlation. 3.7. Persiapan Penderita Tidak ada persiapan khusus untuk penderita. Hanya diperlukan penerangan yang baik kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan saraf perifer dan

ototnya. Untuk memproleh hasil yang sempurna diperlukan kerjasama yang baik antara pasien dengan pemeriksa untuk melakukan kontraksi otot yang akan diperiksa. Perlu diberitahukan bahwa pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan stimulasi listrik dan kadangkadang dengan jarum. Diterangkan bahwa pemeriksaan EMG tidak berbahaya sehingga tidak perlu takut untuk diperiksa. 3.8. PEMERIKSAN DISFUNGSI AUTONOMIK Merupakan pemeriksaan test khusus yang sederhana dan tidak invasif yang dipakai untuk mendeteksi adanya disfungsi autonomik. 3.8.1. Test Menguji Kerusakan Saraf Parasimpatis 3.8.1.1.Respon denyut jantung terhadap manuver valsava Pasien meniup melalui manometer aneroid atau spigmomanometer yang dimodifikasi hingga tekanan 40 mmHg, dan dipertahankan selama 15 detik. Denyut jantung diukur dengan rekaman EKG. Hasil ditunjukkan dengan rasio valsava yaitu perbandingan R-R terpanjang setelah manuver dengan RR terpendek selama manuver. Hasil normal jika rasio valsava > 1,21, border line 1,11 – 1,20, abnormal < 1,10. 3.8.1.2. Variasi denyut jantung (R-R interval) selama bernafas dalam(∆ R6) Cara pemeriksaan: Penderita duduk atau berbaring dengan tenang dan bernafas dalam sebanyak 6 kali per menit (5 detik inspirasi dan 5 detik ekspirasi). Bersamaan dengan itu dilakukan EKG. Dihitung selisih denyut jantung maksimal dengan denyut jantung minimal. Interpretasi hasil: normal, selisih > 14 x/menit; border line, selisih 11 – 14 x/menit; abnormal, selisih < 11 x per menit. 3.8.1.3. Respon denyut jantung setelah penderita berdiri (RR 30/15) Cara pemeriksaan: Penderita berbaring dengan tenang lebih kurang tiga menit, kemudian berdiri tanpa bantuan. Pantauan denyut jantung dengan EKG dilakukan sampai 15 denyut , kemudian tanpa berhenti dilanjutkan sampai dengan 30 denyut setelah berdiri. Dihitung panjang R-R antara denyut 30 dan 15, lalu bandingkan. Perbandingan antara denyut 30 dan 15 disebut dengan rasio 30/15. Interpretasi hasil:

normal, rasio 30/15 : > 1.03; border line, rasio 30/ 15: 1.01 – 1.03; abnormal, rasio 30/15: < 1.01. Page 14 ©2003 Digitized by USU digital library

14 3.9. Test Menguji Kerusakan Saraf Simpatis 3.9.1. Respon tekanan darah dari berbaring lalu berdiri Perubahan posisi dari posisi berbaring ke berdiri akan menyebabkan terjadinya akumulasi sebagian besar darah di ekstremitas bawah dan daerah splangnikus, sehingga terjadi penurunan curah jantung dan penurunan tekan darah. Pada orang normal keadaan ini akan menyebabkan terjadinya kompensasi sistim saraf simpatis melalui refleks baroreseptor . Adanya kegagalan sistim simpatis oleh karena neuropati akan menyebabkan menurunnya tekanan darah sistolik maupun diastolik. Cara pemeriksaan: Pasien berbaring tenang dan diukur tekanan darah sistolik. Kemudian pasien disuruh berdiri tanpa bantuan dan diukur tekanan darahnya. Tentukan penurunan tekanan sistolik dari berbaring ke berdiri. Normal < 10 mmHg, border line 11 – 29 mmHg, abnormal > 30 mmHg. Uji ini disebut dengan Schelong test. 3.9.2. Respon tekanan darah terhadap Handgrip Tes ini menggunakan alat Handgrip dinamometer dengan membuat tegangan sampai 30% dari maksimal selama 5 menit, tekanan darah diukur 3 kali yaitu sebelum interval 1 menit selama beban handgrip. Hasilnya berupa perbedaan di antara tingginya tekanan diastolik selama beban handgrip dengan rata-rata tekanan diastolik sebelum dimulai handgrip. Respon normal jika dijumpai peningkatan tekanan darah diastolik > 16 mmHg. border line: 11 – 15 mmHg, abnormal < 10 mmHg. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan handgrip dinamometer untuk membuat pergerakan tangan dan dipertahankan dengan tekanan 30% dari tekanan maksimal. 4. Alat Pemeriksaan/ Pengukuran 4.1 Pemeriksaan Disfungsi Autonom :EKG “Logos serie 8821” Early disfungsi autonom : Ditemukan 1 dari uji diatas hasil abnormal atau 2 borderline Definite disfungsi autonom: Ditemukan 1 abnormal dengan 2 borderline atau 2 uji abnormal.

4.2. Pemeriksaan Elektroneurografi : EMG “Medelec / TECA Sapphire II” Dilakukan pemeriksaan untuk menilai neuropati perifer secara objektif. Pemeriksaan dilakukan di Instalasi Diagnostik Terpadu RS. H.Adam Malik Medan, oleh dokter ahli saraf. KHS motorik n. Median, abn < 48, n. Peroneus, abn < 40, n. Tibialis < 40 KHS sensorik n. Median abn < 40, n. Peroneus < 35, n. Suralis < 36 m/detik. 4.8.HASIL PENELITIAN Dari 30 orang penderita sirosis hati yang masuk penelitian terdiri dari 27 orang laki laki dan 3 orang perempuan dengan umur rata rata 49,1 ± 19,9 tahun, dimana umur termuda 23 tahun dan tertua 70 tahun. Dari 30 orang penderita sirosis hati, dimana 8 (26,6%) termasuk dalam klasifikasi Child -Pugh A, 12 (40 %) Child- Pugh B dan 10 (33,3%) ChildPugh C. Dari 30 penderita 17 ( 56,6 %) dengan asites dan 13 (40,3 %) tanpa asites. Page 15 ©2003 Digitized by USU digital library

15 4.8.1. Hasil Pemeriksaan Fungsi Autonom Tabel.2 Uji fungsi autonom pada penderita sirosis hati Uji Fungsi autonom Normal Borderline Abnormal Total ? R6 15 11 4 30 RR 30/15 13 15 2 30 TD Berbaring-berdiri 24 5 1 30 Dari tabel diatas tampak 13,3 % pemeriksaan fungsi autonom ? R6 abnormal , 6,7 % RR 30/15 dan hanya 3,3 % TD Berbaring-berdiri. Kerusakan lebih sering pada saraf parasimpatis daripada simpatis. Tabel 3. Hubungan Beratnya Disfungsi Autonom dengan Beratnya Sirosis Hati Child -Pugh

Disfungsi Autonom A B C Total Normal 8 6 4 18 Early 0 6 4 10 Definite 0 0 2 2 Total 8 12 10 30 Chi-Square . X 2

= 10.8 df 4 p= 0.029 Dari tabel diatas tampak 12 (40%) yang didapatkan disfungsi autonomik , dimana 10 early (6 Child B dan 4 Child C) dan 2 definite Child C. Dengan uji statistik didapat p< 0.05. Ada hubungan beratnya disfungsi autonomik dengan beratnya sirosis hati 4.8.2. Hasil Pemeriksaan Kecepatan Hantaran Saraf Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Kecepatan Hantaran Saraf pada Penderita Sirosis Hati Neuropati Perifer (Sensorimotor) Abnormal Motorik n. Median 16,7% Motorik n. Peroneus 23,3% Motorik n. Tibialis 23,3 % Sensorik n. Median 56,7% Sensorik n. Suralis

66,7% Sensorik n. Ulnaris 33,3% Dari tabel diatas pada penderita sirosis yang terbanyak neuropati perifer sebanyak 66,7% mengenai saraf sensorik Suralis, 56,7% mengenai sensorik Median dan 33,3% sensorik Ulnaris, 23,3% masing masing saraf motorik Tibia dan Peroneus , hanya 16,7% mengenai motorik Media. Page 16 ©2003 Digitized by USU digital library

16 Tabel 5.Hub.Neuropati Perifer (motorik n. Median ) dengan Beratnya Sirosis Hati Child Pugh A B C Total Motorik n. Median: Normal 6 10 9 25 Abnormal 2 2 1 5 Total 8 12 10 30 Chi-Square . X 2

=13,3 df 2 p=0.004 Dari tabel diatas ada 5 (16,5 %) yang mendapatkan neuropati perifer pada saraf motorik Median dan dengan uji statistik didapat p<0,05. Didapat ada hubungan neuropati perifer ( motorik n.Median ) dengan beratnya sirosis hati. Tabel 6. Hub.Neuropati Perifer ( Motorik n.Peroneus) dgn Beratnya Sirosis Hati Child -Pugh A B

C Total Motorik n.Peroneus Normal 6 8 9 23 Abnormal 2 4 1 7 Total 8 12 10 30 Chi-Square . X 2

=8,53 df 2 p=0,03 Dari tabel diatas ada 7 (23,3%) neuropati perifer ( motorik n.Peroneus ) dan dengan uji statistik didapat p<0,05 . Ada hubungan neuropati perifer ( motorik n.Peroneus ) dengan beratnya beratnya hati. Tabel 7. Hub.Neuropati Perifer (Motorik n.Tibialis) dengan Beratnya Sirosis Hati Child -Pugh A B C Total Motorik n. Tibialis: Normal 5 9 9 23 Abnormal 3 3 1 7 Total 8 12 10 30 Chi-Square . X 2

=8,53 df 2 p=0,03 Dari tabel diatas ada 7 (23,3%) neuropati perifer ( motorik n. Tibialis ) dan

dengan uji statistik didapat p <0,05 . Ada hubungan neuropati perifer ( motorik n.Tibialis ) dengan beratnya sirosis hati. Tabel 8.Hub.Neuropati Perifer ( Sensoris n. Median ) dgn Beratnya Sirosis Hati Child- Pugh A B C Total Sensorik n.Median: Normal 3 5 5 13 Abnormal 5 7 5 17 Total 8 12 10 30 Chi-Square . X 2

= 0,53 df 2 p= 0,465 Page 17 ©2003 Digitized by USU digital library

17 Dari tabel diatas didapat 17 (56,7%) neuropati perifer( sensorik n. Median ) dan dengan uji statistik diadapat p >0,05. Tidak ada hubungan antara neuropati perifer (sensorik n. Median ) dengan beratnya sirosis hati. Tabel 9. Hub.Neuropati Perifer(Sensorik n. Suralis) dengan Beratnya Sirosis Hati Child- Pugh A B C Total Sensorik n.Suralis : Normal 2 5 3 10 Abnormal

6 7 7 20 Total 8 12 10 30 Chi-Square . X 2

=3,33 df 2 p=0,680 Dari tabel diatas didapat 20 (66,7%) neuropati perifer (sensorik n.Suralis ) dan dengan uji statistik didapat p>0,05. Tidak ada hubungan neuropati perifer ( sensorik n.Suralis) dengan beratnya sirosis hati. Tabel 10.Hub.Neuropati Perifer (Sensorik n. Ulnaris) dgn Beratnya Sirosis Hati Child- Pugh A B C Total Sensorik n. Ulnaris : Normal 4 9 7 20 Abnormal 4 3 3 10 Total 8 12 10 30 Chi-Square . X 2

= 3,33 df 2 p=0,680 Dari tabel diatas didapat 10 ( 33 %) neuropati perifer ( sensorik n. Ulnaris ) dengan uji statistik didapat p>0,05. Tidak ada hubungan neuropati perifer ( sensorik n.Ulnaris ) dengan beratnya sirosis hati. 4.8.3. Korelasi Antara Disfungsi Autonomik dengan Neuropati Perifer

(Sensorimotor) pada Penderita Sirosis Hati Neuropati autonomik yang merupakan bagian dari generalized sensori-motor polineuropathy, penderita dengan disfungsi autonomik juga mengalami neuropati perifer ( sensorimotor ). Pada penelitian ini dari 12 penderita yang didapati disfungsi autonomik, 11 diantaranya juga didapati neuropati perifer ( sensorimotor ). Pada pemeriksaan uji fungsi autonom , variasi denyut jantung selama bernafas dalam ( ∆ R6 ) dengan neuropati perifer ( sensorik n. Suralis ) pada uji korelasi Spearman dengan r = 0,527 p= 0,003 . Ini menyatakan adanya korelasi yang kuat antara variasi denyut jantung bernafas dalam (∆ R6 ) dengan neuropati perifer. Begitu juga dengan respon denyut jantung dari berbaring ke berdiri ( RR 30/15 ) dengan neuropati perifer ( sensorik n. Suralis ) , r = 0,456 p = 0,010. Ini menyatakan ada korelasi antara RR 30/15 dengan neuropati perifer ( sensorik n. Suralis ). Respon tekanan darah dari berbaring ke berdiri dengan neuropati perifer ( sensorik n. Suralis ), r= 0,275 p= 0,142. Tidak didapat korelasi antara respon TD Berbaring-berdiri dengan neuropati perifer ( sensorik n. Suralis ). Juga tidak didapat adanya korelasi antara disfungsi autonomik dengan neuropati perifer ( sensorik n Suralis ) , r = 0.253 p= 0,505. Page 18 ©2003 Digitized by USU digital library

18 BAB IV PEMBAHASAN Pada tahun 1967 Dayan dan Williams melaporkan ditemukan demielinisasi dan remielinisasi segmental pada 10 bahan biopsi nervus suralis pada pasien dengan berbagai penyakit hati kronik. Beberapa peneliti mendapatkan adanya hubungan antara disfungsi autonomik dengan penyakit hati menahun, baik pada penyakit hati menahun alkoholik atau non alkoholik. Trevisani dkk melaporkan 80% dari 30 penderita sirosis hati menunjukkan adanya disfungsi autonomik, dimana disfungsi autonomik berhubungan

dengan berat sirosis hati ( berdasarkan kriteria Child-Pugh ) dan tidak berhubungan dengan etiologi penyakit hati. Chaudry dkk dengan pemeriksaan elektrofisiologi pada penderita sirosis hati mendapatkan hasil yang sesuai dengan “ length-dependent axonal neuropathy” atau “ dying back neuropathy”. Dimana sebagian besar penderita sirosis hati dengan disfungsi autonomik juga terbukti mengalami neuropati perifer. Neuropati yang terjadi tidak tergantung kepada etiologi penyakit hati, ada hubungan yang bermakna antara beratnya neuropati terhadap beratnya penyakit hati. Hasil penelitian ini menyimpulkan bahwa disfungsi metabolik oleh karena kegagalan fungsi hati menyebabkan terjadinya neuropati. Pada penelitian ini pemeriksaan fungsi autonom variasi denyut jantung selama bernafas dalam ( ∆ R6 ) sebanyak 17,3%, respon segera denyut jantung setelah penderita berdiri ( RR 30/15 ) 6,7% dan respon tekanan darah dari berbaring ke berdiri ( TD Berbaring-berdiri ) 3,3%. Hendrickse 11

mendapatkan 45% ∆ R6, 5% TD Berbaring – berdiri, Oliver mendapatkan 36,6% ∆ R6 dan 3,3 % RR 30/15 yang abnormal. Penelitian ini mendapatkan uji fungsi parasimpatis lebih sering dari pada simpatis ( tabel.5 ), menggambarkan kerusakan lebih awal pada vagal kemungkinan besar lebih mudahnya kerusakan serabut parasimpatis kemudian berikutnya simpatis. Urutan kerusakan menunjukkan uji disfungsi parasimpatis lebih sensitif dari pada uji simpatis. Keresztes dkk, didapat perbaikan yang signifikan disfungsi autonomik setelah transplantasi hati, dimana perbaikan terjadi lebih awal pada fungsi parasimpatis, kemudian perbaikan simpatis. Disfungsi autonomik yang didapat pada penelitian ini sebanyak 12 (40%) dimana 10 early ( 6 Child B dan 4 Child C ) dan 2 definite( 2 Child C) ( tabel. 6 ). Trevisani mendapatkan 80% disfungsi autonomik , definite sebanyak 40 %,. Chaudry mendapatkan disfungsi autonomik 48%, Fleckenstein 67 %, early 31 % , definite 36% Pada penelitian ini didapatkan adanya hubungan antara beratnya disfungsi

autonomik dengan beratnya keparahan penyakit hati ( Child-Pugh ) p< 0.05 ( tabel.6 ) , sesuai dengan yang dilaporkan Trevisani, Oliver, Hendrickse, Chaudry, Thuluvath, Kempler. Pada pemeriksaan kecepatan hantaran saraf untuk menilai neuropati perifer(sensorimotor), pada penelitian ini didapatkan motorik n.median yang abnormal 16,7%, n. peroneus 23,3% dan n. tibialis 23,3% sedangkan sensorik n. suralis 66,7%, Page 19 ©2003 Digitized by USU digital library

19 n. ulnaris 33,3% dan n. median 56,7%. ( tabel.7 ) Saraf sensori neuropati lebih banyak dijumpai daripada saraf motorik neuropati. Oliver pada motorik n. median 13,3%, sensorik n. suralis 16,6 %, sensorik n. median 6,6%., Chaudry mendapatkan neuropati perifer sebanyak 24% pada motorik n. peroneus, Kardel 67,6%, Knill- Jones 14,2%, dan Hakim 73,9%. Penelitian ini mendapatkan adanya hubungan antara neuropati perifer dengan beratnya penyakit hati, motorik n. median, peroneus dan tibialis p<0,05 (tabel.8,9,10 ), Sama yang didapatkan Trevisani, Oliver dan Hakim, sedangkan dengan sensorik n. median, suralis dan ulnaris tidak didapat adanya hubungan, p > 0,05 (tabel.11,12,13 ) Pada kepustakaan terdapat variasi prevalensi neuropati perifer berkisar antara 0-90%. Perbedaan ini disebabkan karena beragamnya kriteria yang digunakan dalam mendeteksi neuropati dan beratnya neuropati yang digunakan untuk menentukan neuropati perifer. Neuropati autonomik yang merupakan bagian dari generalized sensori-motor polineuropathy , penderita dengan disfungsi autonomik juga mengalami neuropati perifer ( sensorimotor ). Pada penelitian ini dari 12 penderita disfungsi autonomik, 11 diantaranya juga dijumpai neuropati perifer , 84%. Chaudry mendapatkan 91%. Pada penelitian ini didapatkan adanya korelasi antara variasi denyut jantung selama bernafas dalam (∆ R6 ) dengan sensorik n. suralis ; r= 0,057; p < 0,05, RR 30/15 r=

0,456 ; p < 0,05 sedangkan dengan respon tekanan darah berbaring ke berdiri, r= 0,275 ; p > 0,05. Oliver 10

mendapatkan korelasi antara ∆ R6 dengan sensorik n. median r =0,35 ; p < 0,05, RR 30/15 dengan motorik n. peroneus r= 0,50; p < 0,01. Pada penelitian ini tidak didapat adanya korelasi antara disfungsi autonomik dengan neuropati perifer sensorik n. suralis r =0,253 ; p> 0,05 . BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 KESIMPULAN 5.1.1. Pada penderita sirosis hati dijumpai adanya disfungsi autonomik dan beratnya disfungsi autonomik ini berhubungan dengan beratnya sirosis hati. 5.1.2. Pada penderita sirosis hati dijumpai prevalensi yang tinggi untuk terjadinya neuropati perifer ( sensorimotor ) dan berhubungan dengan beratnya sirosis hati, terutama saraf motorik. 5.1.3 Tidak dijumpai adanya korelasi antara disfungsi autonomik dengan neuropati perifer ( sensorimotor ) pada penderita sirosis hati. Page 20 ©2003 Digitized by USU digital library

20 5.2 SARAN Perlu penelitian lanjutan dengan cara kohort dengan penderita yang lebih banyak agar disfungsi autonomik dapat dipakai sebagai prediktor prognostik mortalitas pada penderita sirosis hati. BAB VI KEPUSTAKAAN Abergel A, Braillon A, Gaudin C, Kleber G, Lebrec D. Persistence of a hyperdynamic circulation in cirrhotic rats following removal of the sympathetic nervous system. Am J Gastroenterology 1992; 102:616-60. Asbury AK. Hepatic neuropathy. In: Dick PJ, Thomas PK, Lambert EH, Bunge R. Peripheral neuropathy. 2 th

Ed. WB Saunders company, Philadelphia, 1984; 1826-1831. Chari VR, Katiyar BC, Rastogi BL, Bhattacharya SK. Neuropathy in hepatic disorders: a clinical, electrophysiological and histopathological appraisal. Journal of the Neurological Sciences,1977,31:93-111. Chaudhry V, Corse AM, O’Brien R, Cornblath DR, Klein AS, Thuluvath PJ.

Autonomic and peripheral (sensorimotor) neuropathy in chronic liver disease: a clinical and electrophysiology study. Hepatology 1999; 29:1689-1703. Chopra JS, Samantha AK, Murthy JM et al. Role of porta systemic shunt and hepatocellular damaged in the genesis of hepatic neuropathy. Cin Neurol Neurosurg 1980;82;37-44. abstrak Consensus statement. Standarized measures in diabetic neuropathy. Diabetes Care. Suppl 1995;18: 59-82 Darmansjah I, Setiawati A, Gan S. Susunan saraf otonom dan transmisi neurohumoral. Dalam: Gan S. Ed, Farmakologi Terapi, Ed. IV. Jakarta,Balai Penerbit FKUI, 1995; 25 Daube JR. Electrophysiologik testing in diabetic neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PKI, Asbury A, Winergrad A, Porte D (eds). Diabetic Neuropathy, Philadelphia: WB Saunders, 1987; 162-76. Dayan AD, Williams R. Demyelinating peripheral neuropathy and liver disease. Lancet 1967: 15; 133 -4. Decaux G, Gauchie P, Soupart A, Kruger M, Delwiche F. Role of vagal neuropathy in the hyponatraemia of alcoholic cirrosis, Br Med J 1986; 293:1534-36 Page 21 ©2003 Digitized by USU digital library

21 Ewing DJ, Clarke BF. Diagnisis and management of diabetic autonomic neuropathy. BMJ 1982; 285:916-8 Ewing DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. The value of cardiovascular autonomic function test: 10 years experience in diabetes. Diabetes Care 1985; 8:491-8. Fleckenstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ, Pre sence of autonomic neuropathy is a poor prognostic indicator in patients with advanced liver disease. Hepatology 1996; 23:471-5. . Frieling T. Autonomic dysfunction and liver disease. In: Liver and nervous system. Disampaikan pada: Part III of the liver week freiburg. Falk symposium no. 103, Freiburg (), 4-5 Oktober, 1997. Griffin J. Disorder of the peripheralnervous system. Johns Hopkins School of Medicine Lecture Notes, The Johns Hopkins University 1997. Groszmann RJ. de Francis R, Portal hypertension. In: Schiff ER, Sorell MF, Madrey

WC.Eds .Schiff disease of the liver. Lippincot Raven Publisher. Philadelphia 1999:1:387-93 Groszmann RJ. Hyperdynamic circulation of liver disease 40 years later: Pathophysiology and clinical consequences. Hepatology 1994; 20:1359-63. Hadi S. Sirosis Hati. Dalam : Gastroenterologi. Edisi I, Bandung. Alumni , 1991:494529. Hadi S. Prevalensi hepatitis B dan C pada penderita penyakit hati kronis. Acta Medica Indonesiana 1994, XXVI; 111-119. Hakim M, Wibowo BS, Purba JS, Husodo UB. Peripheral neuropathy in cirrhosis patient: Correlation between the severity of liver dysfunction and the degree of peripheral neuropathy. ASNA ,Kuala Lumpur 22-24 Maret 2001.abstrak Hendrickse MT, Thuluvath PJ, Triger DR. Natural history of autonomic neuropathy in chronic liver disease. Lancet 1992; 332:1462-4 Hendrickse MT, Triger DR. autonomic dysfunction in chronic liver disease.. Clin Auton Res 1993;3:227-31.abstrak Henriksen JH, Moller S, Larsen HR, Christensen NJ. Sympathetic nervous system in liver disease. Part III of the liver week freiburg. Falk symposium no 103, Freiburg (), 4-5 Oktober, 1997. abstrak Kempler P, Varadi A, Szalay F. Autonomic neuropathy in liver disease. Lancet 1989; 2:1332. Kennet RP. Nerve conduction and electromyography.Medicine 1996;10:26-28 Keresztes K, Marton A, Hermanyi ZS, et al. Improvement of cardiovascular autonomic and peripheral sensori nerve function after orthotopic liver transplantation. In: Page 22 ©2003 Digitized by USU digital library

22 Liver and nervous system. Disampaikan pada: Part III of the liver week freiburg. Falk symposium no. 103, Freiburg (), 4-5 Oktober, 1997. abstrak Knill-Jones RP, Goodwill CJ, Dayan AD, Williams R. Peripheral neuropathy in chronic liver disease: clinical, electrodiagnostic, and nerve biopsy findings. J Neurol Neurosurg Psych 1972; 35:22-30. Madiyono B, Moeslichan D, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sample. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S (eds). Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta, Binarupa Aksara, 1995; 187-212. Meh D, Denislic M. Complex rehabilitation, Peripheral neuropathy: neurology and

psychiatry hand in hand. In: Invited Symposium. 6 th

Internet world congress for biomedical sciences. Merican I. Complication of Chirrosis. In: Guam R, Kang JY, Ng HS. (Eds). Management of Common Gastroenterological problems a Malaysia and Singapore perspective 2 nd

Ed, Singapore Medimedia Asia, 1995:166-82. Murti B. Memilih uji statistik yang sesuai. Dalam Murti B Ed. Penerapan metode statistik non parametrik dalam ilmu kesehatan.Jakarta,Gramedia, 1996:20-2 Noback CR, Demarest RJ. Anatomi mikroskopik dasar. In: Anatomi susunan saraf manusia: Prinsip-prinsip dasar neurobiologi. 2 th

Ed.Jakarta, EGC; 35-64. O Brien IA, OHare P, Corrall RJM. Heart rate variability in health subjects: effect of age and variation of normal ranges for test of autonomic function. Br Heart J 1986;55:348-54 Oliver MI, Miralles R, Rubies-Part J, Navarro X, Espadaler JM, Sola R, Andreu M. Autonomic dysfunction in patients with non alcoholic chronic liver disease. J Hepatol 1997; 26:1242-8. Pagan JCG, Santos C, Barbera JA. Physical exercise increases portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension. J Gastroenterol 1996; 111:1300-6 Perdossi. Neuropati. Dalam: Harsono Ed. Buku ajar neurologi klinis. Yogjakarta, Gajah Mada Univesity Press. 1999.303-6 Poncelet AN. An algorithm for the evaluation of peripheral neuropathy.American Family Physician. 15 Feb. 1998 Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60:646-9. Puthumana L, Chaudry V, Thuluvath PJ. Prolong QTc interval and its relationship to autonomic cardiovascular reflexes in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology 2001;3:733-738 Seneviratne KN, Peiris OA. Peripheral nerve function