PENGKAJIAN RISIKO MALNUTRISI (ANAK) SKRINING Modifikasi STRONG-kids- 1 Bulan - 18 Tahun
PARAMETER
SKALA
*Skor awal/ NILAI Skor ulang tgl/jam
□ Ya □ Tidak
1 0
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU □ Ya penilaian subjektif orang tua pasien) □ Tidak ATAU
1 0
Apakah pasien tampak kurus ?
*Skor awal/ Skor ulang tgl/jam
Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
untuk bayi < 1 tahun ; berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir Apakah terdapat SALAH SATU dari kodisi tersebut? - diare ≥ 5 kali/hari dan atau - muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi? (lihat tabel )
□ Ya □ Tidak
1 0
□ Ya
2
□ Tidak
0
Total Skor □ Skor 0 : Risiko Rendah,
□ Skor 1-3 : Risiko Sedang,
□ Skor 4-5 : Risiko Tinggi
Tabel : - diare kronik (>2 minggu) - (tersangka) Penyakit Jantung Bawaan -(tersangka) HIV - (tersangka) kanker - Penyakit hati kronik - Penyakit ginjal kronik - TB Paru - Terpasang stoma - Trauma - Luka bakar luas - kelainan anatomi daerah mulut yg menyebabkn kesulitan makan (mis: bibir sumbing) - Rencana ATAU pasca operasi mayor (mis : laparoomi; torakotomi) - Kelainan metabolik bawaan - Retardasi mental - keterlambatan perkembangan - lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)_____________________________________ Keterangan : Bila risiko rendah atau status gizi baik dan atau tidak berisiko dilakukan re-asesmen setiap 7 hari Bila risiko sedang malnutrisi dan dengan kondisi khusus dilakukan re-asesmen setiap 3 hari Bila risiko tinggi malnutrisi dilakukan re-asesmen setiap 1 hari, konsul ahli gizi Pasien dengan Diagnosa Khusus
□ Ya
□ Tidak
*Skor awal/ Skor ulang tgl/jam
DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/Penurunan Imunitas/Lain-lain sebutkan...................................... Sudah diketahui dan dibaca oleh Dietisien ( diisi oleh dietisien)
□ □
Ya, Jam.............................. Tidak