Solicitud Persona Natural (block) 2g5ds

Solicitud de evaluación para capacidad de pago

Antes de seguir estos pasos, asegúrate de leer bien el documento.

• En el campo

debes diligenciar la fecha.

• En el campo

registra tu número de participación. Grupo son los 4 primeros números, afiliación

• En el campo

registra tu información financiera y la de tu Cónyuge (si aplica),

incluyendo ingresos, vehículos, bienes inmuebles o inversiones que sean de tu propiedad

son los siguientes 3 números y nivel los últimos 2 números. Esta información la encuentras en tu

y que puedan ser soportados en Colombia. Ten presente que solo debes diligenciar la

carta de felicitación.

información que aplique en tu caso.

• En el campo

marca con una “X” si el formulario es de deudor o de codeudor.

• En el campo

debes diligenciar todos los datos solicitados de tu información personal.

Ten presente que para cada uno de tus apellidos hay una casilla. • En el campo

debes diligenciar todos los datos solicitados de tu cónyuge, si aplica.

• En el campo

debes diligenciar los datos de tu actividad económica. Ten presente que hay una

parte que aplica solo para independientes y no debes diligenciarla a menos que esta sea tu actividad económica principal.

• En el campo

relaciona los datos de un familiar, un amigo y una entidad financiera

con la que tengas algún producto. (Ver respaldo del documento) • La información del campo

se diligenciar en el concesionario. (Ver respaldo

del documento) • En el campo

firma y diligencia los datos que solicitamos en este espacio y

coloca tu huella.(Ver respaldo del documento e instructivo de firmas)

Este formato está disponible en nuestra página web www.chevyplan.com.co

Solicitud de evaluación para capacidad de pago

Persona natural

Día

Grupo

Afiliación

Mes

Deudor

Nivel

Año

Codeudor

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Primer apellido

Segundo apellido

Tipo de documento CC

No. De identificación

Nombres

Fecha de nacimiento

CE

Día

Estado civil

Mes

Sexo

Año

F

Profesión

M

Nivel académico Primaria

Bachillerato

Especialización

Técnico

Universitario

Correo electrónico Número de personas a cargo menores de 18 años (sin incluir conyugue) Si

De acuerdo con la reglamentación vigente declara renta? Tipo de vivienda

Maestría Mayores de 18 años No

Dirección de residencia

Ciudad

Estrato

Departamento

Propia Familiar

Años en la residencia

Teléfono

Celular

Arrendada Nombre arrendador

Teléfono arrendador

Valor arriendo

DATOS DEL CÓNYUGE Primer apellido

Segundo apellido

Tipo de documento CC

Nombres Fecha de nacimiento

No. De identificación

CE

Día

Mes

Dirección de residencia

F

Ciudad

Empresa en la que labora Actividad

M

Departamento

Teléfono

Teléfono

Dirección laboral

Si es independiente Diligencie:

Sexo

Celular Año

Antigüedad

Tiempo de servicio

Dirección negocio

Teléfono negocio

ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL DEL SOLICITANTE Empleado

Independiente

Transportador

Pensionado

Ingresos por arrendamientos

Otro

Contratos por prestación de servicios u honorarios Nombre de la empresa

Cual?_______________________

Cargo

Antigüedad laboral

Dirección de la empresa

Tipo de contrato Temporal

Teléfono de la empresa

Otro

Indefinido Cual?________________________________

Fijo Solo para independientes Actividad económica

Servicios

estatal

comercial

Agropecuaria

socio de empresa

otra

Nombre

Datos Contador

Teléfono !

industrial

contratista

cuál?____________________________ Celular del contador

Ciudad

INFORMACIÓN Y EXPERIENCIA FINANCIERA

Ingresos mensuales

Gastos mensuales Cónyugue

Solicitante

Conyugue

Solicitante

Sueldos

$

$

Arriendos

$

$

Honorarios

$

$

Gastos de sostenimiento

$

$

Arriendos

$

$

Cuotas (diferente a ChevyPlan® S.A.)

$

$

Intereses

$

$

Tarjetas de crédito

$

$

Otros

$

$

Cuota ChevyPlan® S.A.

$

$

Total

$

$

Deducciones nómina

$

$

Total

$

$

Especificar otros Créditos vigentes con entidades diferentes a chevyplan Entidad

Valor Crédito

Saldo Actual

Cuota Mensual

Tarjetas de crédito vigente Fecha de vencimiento Día

Mes

Año

Entidad

Valor cupo

Saldo Actual

Cuota Mensual

Bienes inmuebles, vehículos y otros bienes (inversiones, bonos, maquinarias, semovientes) Tipo Inmueble

Dirección

Clase de vehículo (moto, auto, campero)

Escritura

Valor comercial

Notaría

Matrícula inmobiliaria

Marca

Modelo

Valor Comercial

Saldo Crédito

Hipotecado a

Prenda a favor de

Saldo crédito

Cuota mes

AYE-F-003 V 4,0 (10-2012)

Descripción otros bienes

Saldo crédito

Valor comercial

Pignorado con

" REFERENCIAS

Tipo

Nombre

Parentesco

Dirección

Ciudad

Teléfono

Sucursal

Cupo

Teléfono

Familiar Personal Nombre

Comercial

Número de cuenta

Declaro que: Autorizo a ChevyPlan® S.A. Sociedad a de Planes de Autofinanciamiento Comercial, en adelante ChevyPlan® S.A., a girar el valor adjudicado dentro del sistema de autofinanciamiento comercial a favor del Concesionario en donde suscribí el contrato de autofinanciamiento comercial, siempre y cuando se trate de un concesionario de la Red Chevrolet para adquirir un vehículo de dicha marca. En caso de no poder efectuarse la entrega en el concesionario en donde se suscribió el contrato, desde ahora autorizo a ChevyPlan® S.A. para que desembolse el valor adjudicado y efectúe la entrega a través de un concesionario Chevrolet diferente. Así mismo, me (nos) obligo (amos) a recibir en el Concesionario el vehículo con las características indicadas a continuación: Marca Chevrolet, Vehículo: ____________________________________________________________________________________________ Año Modelo:____________________________________________________, En cualquiera de los siguientes colores _____________________ ó _____________________, en las instalaciones del Concesionario _____________________________________________________________________ Una vez surtido el trámite de matrícula ante la entidad correspondiente; entendiendo que a partir de esa fecha se encuentra disponible el vehículo en el Concesionario para la entrega y debe ser asegurado contra todo riesgo de conformidad con la solicitud de asegurabilidad la cual suscribí (mos) con una sociedad autorizada para el efecto. Igualmente, manifiesto que con la instalación de los rios, autorizo a ChevyPlan® S.A. para girar a favor del Concesionario el valor correspondiente a los mismos, así como a su instalación; siempre y cuando el valor del vehículo y los rios no sea superior al valor adjudicado, pues en dicho evento, asumiré la diferencia. Si por cualquier motivo se presenta diferencia entre el valor adjudicado y el valor facturado del vehículo o la carrocería o incremento de los mismos, me obligo a pagar la diferencia al concesionario anteriormente mencionado. Si el vehículo o la carrocería tiene un costo final inferior al valor adjudicado, de conformidad con la reglamentación existente, autorizo a ChevyPlan® S.A. a aplicar la diferencia a mi obligación en cuotas brutas (esto es cuota neta, más istración, más IVA sobre istración) al final del plazo, disminuyendo de esta forma el número de cuotas por pagar; siempre y cuando dicho excedente no se haya utilizado en la instalación de rios. En caso de que el vehículo anteriormente descrito se trate de una línea cuya disponibilidad sea escasa, exonero a ChevyPlan® S.A. de responsabilidad por demoras en la entrega del vehículo y/o su carrocería. Si mi deseo es matricular el bien como servicio público, con la suscripción del presente documento, ratifico que la consecución del cupo, permiso, o licencia a que haya lugar no se encuentra pactada dentro del bien objeto del presente documento y en el contrato de autofinanciamiento comercial y por lo tanto, ChevyPlan® S.A. no adquiere ninguna responsabilidad de medio o resultado sobre trámites, matrícula, permisos, autorizaciones, cupos, afiliación a cooperativas, etc., que se requieran para que un vehículo de servicio particular o público pueda operar como tal. Si la opción deseada es de servicio público, el vehículo debe estar previamente homologado para tal efecto ante el Ministerio de Transporte o la entidad competente, entiendo que de ChevyPlan® S.A. no depende este trámite. Así mismo, declaro que ChevyPlan® S.A. no será responsable del ensamble y/o garantía del vehículo/chasis o la carrocería. Declaro(amos) que la información que he(mos) suministrado es verídica y doy(damos) mi(nuestro) consentimiento expreso e irrevocable a ChevyPlan® S.A. o a quien sea en el futuro el acreedor de la obligación, para: A) Consultar en cualquier tiempo, en DATACREDITO y/o CIFIN o en cualquier otra central de información de riesgo, bancos de datos o las listas emitidas por las diferentes entidades privadas y/o gubernamentales, nacionales o extranjeras en las que ChevyPlan® S.A. considere necesario para valorar el riesgo futuro de concederme un crédito o para validar toda la información relevante a mi desempeño como deudor, mi capacidad de pago, el origen de mis ingresos, mis antecedentes penales, disciplinarios, etc. B) Reportar a DATACREDITO y/o CIFIN o cualquier otra central de información de riesgo datos, tratados o sin tratar, tanto sobre el cumplimiento oportuno como sobre el incumplimiento, si lo hubiere, de las obligaciones de mi representada, o de sus deberes legales de contenido patrimonial, de tal forma que éstas presenten una información veraz, pertinente, completa, actualizada y exacta del desempeño de mi representada como deudor después de haber cruzado y procesado diversos datos útiles para obtener información significativa. C) Suministrar a Data Crédito y/o CIFIN o cualquier otra central de información de riesgo datos relativos a las solicitudes de crédito de mi representada, así como otros atinentes a las relaciones comerciales, financieras y en general socioeconómicas que yo haya entregado en nombre y representación de mi representada o que consten en registros públicos, bases de datos públicas o documentos públicos. Declaro(amos) que los recursos que entrego(amos) y entregaré(emos) para pagar cuotas del Contrato de Autofinanciamiento Comercial a mi(nuestro) nombre, tienen un origen lícito y no son producto de actividad(es) ilícita(s). No itiré(emos) que terceros efectúen depósitos en mi(nuestro) Plan de Autofinanciamiento o cancelen obligaciones a mi(nuestro) nombre, para con ChevyPlan® S.A., con fondos provenientes de actividades ilícitas o aparentemente ilícitas, ni efectuaré(emos) transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas aparentemente o efectivamente relacionadas con las mismas. Destinaré(emos) los fondos que procedan de cualquier adjudicación que me otorgue ChevyPlan® S.A. a los fines específicos para los que hayan sido concedidos y en ningún caso para la realización de actividades ilícitas. Para la evaluación de su capacidad de pago sólo se tendrán en cuenta los ingresos soportados en Colombia. La presentación de esta solicitud, no implica compromiso alguno para ChevyPlan® S.A. Cualquier inexactitud en la información o documentos suministrados implicarán su negación definitiva. Al diligenciar y suscribir esta solicitud, autorizo (amos) expresamente a ChevyPlan® S.A. a: i). Remitirme (nos) los extractos y/o facturas, notificarme (nos) sobre mi (nuestra) adjudicación, las aprobaciones de Cambios de Bien, de Porcentaje o Cesiones, los resultados del estudio de mi (nuestra) capacidad de pago y sobre el estado de mi (nuestro) Plan, para el cobro de la obligación y en general información relacionada con los productos y servicios de la Compañía a través de la(s) dirección electrónica arriba consignada y el (los) número(s) de celular registrado(s). En consecuencia, cualquier cambio o cancelación de la dirección de correo será informada a ChevyPlan® S.A. inmediatamente. Así mismo, autorizo para que los correos electrónicos y/o mensajes de textos remitidos por ChevyPlan ® S.A. sirvan de prueba ante mí y ante cualquier entidad Gubernamental, istrativa o Judicial. ii) Ser ado al número celular y la dirección de correo electrónico por mí (nosotros) reportados, a través de mensajes de texto o a la dirección por mí (nosotros) informada, durante y con posterioridad a la terminación de la relación contractual con el objeto de actualizar mis datos, verificar la información por mí suministrada, así como recibir información y publicidad sobre los Planes de Autofinanciamiento Comercial que istra ChevyPlan® S.A.

Firma

___________________________________________________________________________

Nombre

___________________________________________________________________________

No. Identificación___________________________________________________________________________ En nombre propio

_____________________________________

Representante legal ________________ Apoderado ___________________De _______________________________________________________________________________________________ No. Identificación

________________________________________________________________________

Dirección

________________________________________________________________________

Ciudad

________________________________________________________________________

Huella dactilar Índice derecho

AYE-F-003 V 4,0 (10-2012)

Solicitud de evaluación para capacidad de pago

Persona natural

Día

Grupo

Afiliación

Mes

Deudor

Nivel

Año

Codeudor

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Primer apellido

Segundo apellido

Tipo de documento CC

No. De identificación

Nombres

Fecha de nacimiento

CE

Día

Estado civil

Mes

Sexo

Año

F

Profesión

M

Nivel académico Primaria

Bachillerato

Especialización

Técnico

Universitario

Correo electrónico Número de personas a cargo menores de 18 años (sin incluir conyugue) Si

De acuerdo con la reglamentación vigente declara renta? Tipo de vivienda

Maestría Mayores de 18 años No

Dirección de residencia

Ciudad

Estrato

Departamento

Propia Familiar

Años en la residencia

Teléfono

Celular

Arrendada Nombre arrendador

Teléfono arrendador

Valor arriendo

DATOS DEL CÓNYUGE Primer apellido

Segundo apellido

Tipo de documento CC

Nombres Fecha de nacimiento

No. De identificación

CE

Día

Mes

Dirección de residencia

F

Ciudad

Empresa en la que labora Actividad

M

Departamento

Teléfono

Teléfono

Dirección laboral

Si es independiente Diligencie:

Sexo

Celular Año

Antigüedad

Tiempo de servicio

Dirección negocio

Teléfono negocio

ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL DEL SOLICITANTE Empleado

Independiente

Transportador

Pensionado

Ingresos por arrendamientos

Otro

Contratos por prestación de servicios u honorarios Nombre de la empresa

Cual?_______________________

Cargo

Antigüedad laboral

Dirección de la empresa

Tipo de contrato Temporal

Teléfono de la empresa

Otro

Indefinido Cual?________________________________

Fijo Solo para independientes Actividad económica

Servicios

estatal

comercial

Agropecuaria

socio de empresa

otra

Nombre

Datos Contador

Teléfono !

industrial

contratista

cuál?____________________________ Celular del contador

Ciudad

INFORMACIÓN Y EXPERIENCIA FINANCIERA

Ingresos mensuales

Gastos mensuales Cónyugue

Solicitante

Conyugue

Solicitante

Sueldos

$

$

Arriendos

$

$

Honorarios

$

$

Gastos de sostenimiento

$

$

Arriendos

$

$

Cuotas (diferente a ChevyPlan® S.A.)

$

$

Intereses

$

$

Tarjetas de crédito

$

$

Otros

$

$

Cuota ChevyPlan® S.A.

$

$

Total

$

$

Deducciones nómina

$

$

Total

$

$

Especificar otros Créditos vigentes con entidades diferentes a chevyplan Entidad

Valor Crédito

Saldo Actual

Cuota Mensual

Tarjetas de crédito vigente Fecha de vencimiento Día

Mes

Año

Entidad

Valor cupo

Saldo Actual

Cuota Mensual

Bienes inmuebles, vehículos y otros bienes (inversiones, bonos, maquinarias, semovientes) Tipo Inmueble

Dirección

Clase de vehículo (moto, auto, campero)

Escritura

Valor comercial

Notaría

Matrícula inmobiliaria

Marca

Modelo

Valor Comercial

Saldo Crédito

Hipotecado a

Prenda a favor de

Saldo crédito

Cuota mes

AYE-F-003 V 4,0 (10-2012)

Descripción otros bienes

Saldo crédito

Valor comercial

Pignorado con

" REFERENCIAS

Tipo

Nombre

Parentesco

Dirección

Ciudad

Teléfono

Sucursal

Cupo

Teléfono

Familiar Personal Nombre

Comercial

Número de cuenta

Declaro que: Autorizo a ChevyPlan® S.A. Sociedad a de Planes de Autofinanciamiento Comercial, en adelante ChevyPlan® S.A., a girar el valor adjudicado dentro del sistema de autofinanciamiento comercial a favor del Concesionario en donde suscribí el contrato de autofinanciamiento comercial, siempre y cuando se trate de un concesionario de la Red Chevrolet para adquirir un vehículo de dicha marca. En caso de no poder efectuarse la entrega en el concesionario en donde se suscribió el contrato, desde ahora autorizo a ChevyPlan® S.A. para que desembolse el valor adjudicado y efectúe la entrega a través de un concesionario Chevrolet diferente. Así mismo, me (nos) obligo (amos) a recibir en el Concesionario el vehículo con las características indicadas a continuación: Marca Chevrolet, Vehículo: ____________________________________________________________________________________________ Año Modelo:____________________________________________________, En cualquiera de los siguientes colores _____________________ ó _____________________, en las instalaciones del Concesionario _____________________________________________________________________ Una vez surtido el trámite de matrícula ante la entidad correspondiente; entendiendo que a partir de esa fecha se encuentra disponible el vehículo en el Concesionario para la entrega y debe ser asegurado contra todo riesgo de conformidad con la solicitud de asegurabilidad la cual suscribí (mos) con una sociedad autorizada para el efecto. Igualmente, manifiesto que con la instalación de los rios, autorizo a ChevyPlan® S.A. para girar a favor del Concesionario el valor correspondiente a los mismos, así como a su instalación; siempre y cuando el valor del vehículo y los rios no sea superior al valor adjudicado, pues en dicho evento, asumiré la diferencia. Si por cualquier motivo se presenta diferencia entre el valor adjudicado y el valor facturado del vehículo o la carrocería o incremento de los mismos, me obligo a pagar la diferencia al concesionario anteriormente mencionado. Si el vehículo o la carrocería tiene un costo final inferior al valor adjudicado, de conformidad con la reglamentación existente, autorizo a ChevyPlan® S.A. a aplicar la diferencia a mi obligación en cuotas brutas (esto es cuota neta, más istración, más IVA sobre istración) al final del plazo, disminuyendo de esta forma el número de cuotas por pagar; siempre y cuando dicho excedente no se haya utilizado en la instalación de rios. En caso de que el vehículo anteriormente descrito se trate de una línea cuya disponibilidad sea escasa, exonero a ChevyPlan® S.A. de responsabilidad por demoras en la entrega del vehículo y/o su carrocería. Si mi deseo es matricular el bien como servicio público, con la suscripción del presente documento, ratifico que la consecución del cupo, permiso, o licencia a que haya lugar no se encuentra pactada dentro del bien objeto del presente documento y en el contrato de autofinanciamiento comercial y por lo tanto, ChevyPlan® S.A. no adquiere ninguna responsabilidad de medio o resultado sobre trámites, matrícula, permisos, autorizaciones, cupos, afiliación a cooperativas, etc., que se requieran para que un vehículo de servicio particular o público pueda operar como tal. Si la opción deseada es de servicio público, el vehículo debe estar previamente homologado para tal efecto ante el Ministerio de Transporte o la entidad competente, entiendo que de ChevyPlan® S.A. no depende este trámite. Así mismo, declaro que ChevyPlan® S.A. no será responsable del ensamble y/o garantía del vehículo/chasis o la carrocería. Declaro(amos) que la información que he(mos) suministrado es verídica y doy(damos) mi(nuestro) consentimiento expreso e irrevocable a ChevyPlan® S.A. o a quien sea en el futuro el acreedor de la obligación, para: A) Consultar en cualquier tiempo, en DATACREDITO y/o CIFIN o en cualquier otra central de información de riesgo, bancos de datos o las listas emitidas por las diferentes entidades privadas y/o gubernamentales, nacionales o extranjeras en las que ChevyPlan® S.A. considere necesario para valorar el riesgo futuro de concederme un crédito o para validar toda la información relevante a mi desempeño como deudor, mi capacidad de pago, el origen de mis ingresos, mis antecedentes penales, disciplinarios, etc. B) Reportar a DATACREDITO y/o CIFIN o cualquier otra central de información de riesgo datos, tratados o sin tratar, tanto sobre el cumplimiento oportuno como sobre el incumplimiento, si lo hubiere, de las obligaciones de mi representada, o de sus deberes legales de contenido patrimonial, de tal forma que éstas presenten una información veraz, pertinente, completa, actualizada y exacta del desempeño de mi representada como deudor después de haber cruzado y procesado diversos datos útiles para obtener información significativa. C) Suministrar a Data Crédito y/o CIFIN o cualquier otra central de información de riesgo datos relativos a las solicitudes de crédito de mi representada, así como otros atinentes a las relaciones comerciales, financieras y en general socioeconómicas que yo haya entregado en nombre y representación de mi representada o que consten en registros públicos, bases de datos públicas o documentos públicos. Declaro(amos) que los recursos que entrego(amos) y entregaré(emos) para pagar cuotas del Contrato de Autofinanciamiento Comercial a mi(nuestro) nombre, tienen un origen lícito y no son producto de actividad(es) ilícita(s). No itiré(emos) que terceros efectúen depósitos en mi(nuestro) Plan de Autofinanciamiento o cancelen obligaciones a mi(nuestro) nombre, para con ChevyPlan® S.A., con fondos provenientes de actividades ilícitas o aparentemente ilícitas, ni efectuaré(emos) transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas aparentemente o efectivamente relacionadas con las mismas. Destinaré(emos) los fondos que procedan de cualquier adjudicación que me otorgue ChevyPlan® S.A. a los fines específicos para los que hayan sido concedidos y en ningún caso para la realización de actividades ilícitas. Para la evaluación de su capacidad de pago sólo se tendrán en cuenta los ingresos soportados en Colombia. La presentación de esta solicitud, no implica compromiso alguno para ChevyPlan® S.A. Cualquier inexactitud en la información o documentos suministrados implicarán su negación definitiva. Al diligenciar y suscribir esta solicitud, autorizo (amos) expresamente a ChevyPlan® S.A. a: i). Remitirme (nos) los extractos y/o facturas, notificarme (nos) sobre mi (nuestra) adjudicación, las aprobaciones de Cambios de Bien, de Porcentaje o Cesiones, los resultados del estudio de mi (nuestra) capacidad de pago y sobre el estado de mi (nuestro) Plan, para el cobro de la obligación y en general información relacionada con los productos y servicios de la Compañía a través de la(s) dirección electrónica arriba consignada y el (los) número(s) de celular registrado(s). En consecuencia, cualquier cambio o cancelación de la dirección de correo será informada a ChevyPlan® S.A. inmediatamente. Así mismo, autorizo para que los correos electrónicos y/o mensajes de textos remitidos por ChevyPlan ® S.A. sirvan de prueba ante mí y ante cualquier entidad Gubernamental, istrativa o Judicial. ii) Ser ado al número celular y la dirección de correo electrónico por mí (nosotros) reportados, a través de mensajes de texto o a la dirección por mí (nosotros) informada, durante y con posterioridad a la terminación de la relación contractual con el objeto de actualizar mis datos, verificar la información por mí suministrada, así como recibir información y publicidad sobre los Planes de Autofinanciamiento Comercial que istra ChevyPlan® S.A.

Firma

___________________________________________________________________________

Nombre

___________________________________________________________________________

No. Identificación___________________________________________________________________________ En nombre propio

_____________________________________

Representante legal ________________ Apoderado ___________________De _______________________________________________________________________________________________ No. Identificación

________________________________________________________________________

Dirección

________________________________________________________________________

Ciudad

________________________________________________________________________

Huella dactilar Índice derecho

AYE-F-003 V 4,0 (10-2012)