Soluciones Parenterales Clasificación según peso molecular: 1. Cristaloides: Solución de fácil difusión a través de una membrana semipermeable, que contiene agua, electrolitos, y azúcares en distintas proporciones, pudiendo ser por lo tanto Hipotónicas, Isotónicas o Hipertónicas según su concentración respecto al plasma. Hipotónicas: Solución con menor concentración de solutos con respecto al plasma, y por lo tanto menor presión osmótica. Isotónicas: Solución con concentración de solutos similar al plasma. Hipertónica: Solución con mayor concentración de solutos en relación al plasma. 2. Coloides: Solución de alto peso molecular que no atraviesa las membranas capilares, siendo capaces de esta forma de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Por este motivo son conocidos como expansores plasmáticos. 1. CRISTALOIDES ISOTONICOS
Usos
Consideracione Osm Meq/lt s
Deshidratación . Shock Quemaduras extensas
Su volumen 308 excesivo puede provocar acidosis hiperclorémica
Na 154 Cl 154
Ringer lactato
Deshidratación . Shock Quemaduras extensas
Es de mayor 309 costo comercial, por no tener RAM
Na 147 Cl 156 K 4 Ca 4.5
Glucosado al 5%
Deshidratación hipertónica,por sudoración y falta de ingesta de líquidos.
Su volúmen 253 excesivo puede provocar intoxicación acuosa
Solución Nacl 0,9% (suero fisiológico)
-Vómitos, diarrea, shock, hemorragias. -Aportador de energía en reg.0 por tiempo limitado Glucosalino Deshidratación (dextrosa Período post al 2,5% y operatorio Nacl 4.5%) Bicarbonat o1/6 molar
Acidosis metabólica
395
Na 77 Cl 77
Contraindicado en Insuficiencia Renal severa. istrar lento (puede provocar: irritación local, alcalosis, tetania)
2. CRISTALOIDES HIPERTONICOS
Solución
Glucosado al 10%
Glucosado al 20%
Usos
Consideracio n
Osm Meq/lt
-Déficit calórico Contraindicad -Pre y post op. o en Diabetes 505 -Desnutrición -Coma hipoglicémico -Edema cerebral y pulmonar -Nutrición parenteral -Hiperkalemia -Coma hipoglicémico -Edema cerebral
Contraindicad 101 o en diabetes 0 Uso exclusivo por vía venosa
y pulmonar
central
Glucosado -Nutrición al 30% y al parenteral Idem 50% -Coma hipoglicémico -Edema cerebral y pulmonar Glucosalino (dextrosa 5% y Nacl 0,9%)
3.
-Poliuria -Cetoacidosis diabética. - Hidratación con aporte energético.
151 5 252 6
561
CRISTALOIDES HIPOTONICOS
Usos Solución
Consideracione Osm Meq/lt s
Nacl 0,45% Hipernatremias Observar natremias
4.
Na 154 Cl 154
Na 77 Cl 77
COLOIDES NATURALES
Solución Albúmina
Usos
Consideraciones
Hipoproteinemias por: S.Nefrótico, Quemados, Cirrosis, etc.
Se istran 2 a 4 cc por min. Contraindicado: Anemias severas Insuf.cardiaca
5.
COLOIDES ARTIFICIALES
Solución
Usos
Edema Polisacaridos Trombosis (Dextranos) (Disminuye agregación plaquetaria produce trombolisis)
Consideraciones RAM: Hipotensión, broncoespasmos, la naúseas, vómitos. Contraindicado: y trombocitopenia, anemia, oliguria
Derivados de Shock la gelatina hipovolémico (Haemaccel, por hemorragías Gelofusine)
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Precaución en hipertensión arterial Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad
Solución dextrosa al 5% Composición: Cada 100 ml. contienen 5 gramos de dextrosa, 50 grs. en 1000 ml. pH: 3.5 aproximadamente. Osmolaridad: 252 mOsm/L ¿Cuándo está indicada? En hipernatremia como remplazo de líquido hipotónico. Buen vehículo para la istración de muchos fármacos. En estados hiperosmolares hiperglucémicos cuando la glucemia haya descendido a niveles de 200-250 mg/dl, siempre y cuando las constantes vitales sean normales y estables para favorecer el paso de líquido hipotónico al espacio intracelular. Prevenir hipoglucemia cuando para la corrección de hiperglucemia se está empleando infusión de insulina. Como vehículo de infusión de insulina. ¿Cuándo está contraindicada? No es útil en la reanimación en el choque hipovolémico por su comportamiento similar al agua. No es recomendada como solución IV de mantenimiento. No debe istrarse junto con hemotransfusiones ya que puede causar hemólisis Dado que la dextrosa es metabolizada en CO2 y H2O no se recomienda en la fase temprana del infarto agudo del miocardio, estados hiperdinámicos, falla de bomba cardiaca, neumopatía
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obstructiva crónica, sepsis, pacientes politraumatizados. ¿Cuándo es tóxica? E Su excesiva istración causa hiponatremia dilucional e incrementa el edema cerebral en pacientes con enfermedad cerebrovascular, procesos ocupativos neoplásicos, trauma craneoencefálico y estados postictales del síndrome convulsivo. E Solución Hartmann (Ringer-Lactato) Composición: Na (130 mEq/L), K (4 mEq/L), Cl (109 mEq/L), Ca (3 mEq/L), lactato (28 mEq/L). pH: 6.5 Osmolaridad: 272 mOsm/L ¿Cuándo está indicada? E De primera elección en estados de choque hipovolémico, preferentemente hemorrágicos para lograr una rápida expansión del líquido intravascular. La acidosis láctica inducida por el estado de choque hipovolémico comop consecuencia de la hipoperfusión tisular con la consecuente hipoxia y producto del metabolismo anaeróbico, NO es contraindicación para emplearla. A pH fisiológico, la disociación entre lactato, base y ácido láctico, está a favor del lactato, y éste es transformado en bicarbonato en el metabolismo hepático vía ciclo de Krebs. Así, la solución Hartmann posee capacidad amortiguadora o de buffer en la fase de acidosis metabólica. Como solución intravenosa de mantenimiento ¿Cómo se distribuye en los compartimentos corporales? Por cada 1000 ml. 250 m. pasarán al espacio intravascular y se mantendrán ahí 2-3 horas; los restantes 750 ml. se desplazarán al intersticio y finalmente pasarán al espacio intracelular. ¿Cuándo esta contraindicada? E Cuando se istra junto con hemotransfusiones ya que puede causar coagulación. E Restringido su uso en la hipercalcemia E No recomendable en pacientes con insuficiencia renal terminal. E No recomendable en reanimación del choque hemorrágico por várices esofágicas secundarias a hipertensión portal, ya que el lactato puede acumularse por la insuficiencia hepática subyacente. ¿Cuándo es tóxica? Causa edema periférico por uso excesivo Hipercalcemia Congestión pulmonar en ancianos Solución salina al 0.9% Composición: 9 grs. de cloruro de sodio por cada 1000 ml., Na (154 mEq/L), Cl (154 mEq/L). pH: 5.0 Osmolaridad: 308 mOsm/L ¿Cuándo está indicada?
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Segunda solución IV de elección en el manejo del choque hipovolémico. Hiponatremia Irrigación ocular (e.g. quemaduras químicas) Se distribuye de manera similar a la solución Hartmann, no es recomendable como solución IV de mantenimiento y puede causar (rara vez) acidosis hiperclorémica. Solución salina al 0.45% Es la misma solución salina al 0.9% diluída a partes iguales con agua bidestilada, agua inyectable o solución dextrosa al 5%. Composición: SIN desxtrosa: 4.5 grs. de cloruro de sodio en 1000 ml., Na (77 mEq/L), Cl (77 mEq/L) CON dextrosa: Se añaden 5 grs por cada 1000 ml. pH: 4.0 ¿Cuándo está indicada? Solución de mantenimiento IV Hipernatremia Deshidratación hipotónica (pérdida de agua pura) Estados hiperosmolares hiperglucémicos-hipernatrémicos con glucemia entre 200-250 mg/dl. ¿Cuándo no está indicada? No es util en la reanimación del choque hipovolémico. ¿Cuándo es tóxica? Puede causar hiponatremia dilucional La solución Hartmann-Glucasada está diluida a partes iguales con solución dextrosa al 5%. pH: 4.0. Alternativa a la salina al 0.45%
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Solución mixta Composición: Cada 1000 ml. contienen 50 grs. de dextrosa, 9grs. de cloruro de sodio. Osmolaridad: 572 mOsm/L ¿Cuándo está indicada? Hiponatremia ¿Cuándo no debe usarse? En estados con respuesta metabólica alterada a la glucosa como: Sepsis Trauma Abdomen agudo Secuestro en 3er. espacio Infarto agudo del miocardio Postquirúrgico inmediato
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¿Cuándo es tóxica? Hipernatremia Edema periférico Congestión pulmonar Hiperglucemia
Glicerina Descripción: Gliceramin® Es una solución premezclada que contiene aminoácidos al 3% y Glicerol al 3% con electrolitos, puede ser utilizada en nutrición parenteral periférica e hidratación simultánea, en frasco de 1.000 ml lista para ser infundida por vía periférica. Fórmula: Cada 100 ml contienen: Glicerina USP (Glicerol) 3,0 g; Aminoácidos esenciales: Isoleucina USP 0,21 g; Leucina USP 0,27 g; Lisina USP 0,22 g (como acetato de Lisina USP 0,31 g); Metionina USP 0,16 g; Fenilalanina USP 0,17 g; Treonina USP 0,12 g; Triptófano USP 0,046 g; Valina USP 0,20 g; Aminoácidos no esenciales: Alanina USP 0,21 g; Glicina USP 0,42; Arginina USP 0,29 g; Histidina USP 0,085 g; Prolina USP 0,34; Serina USP 0,18 g; Cisteína <0,014 g (como Cisteína HCL`H2O USP <0,020 g); Acetato de Sodio 3H2O USP 0,20 g; Acetato de Magnesio 4H2O 0,054 g; Acetato de Calcio H2O 0,026 g; Cloruro de Sodio USP 0,12 g; Cloruro de Potasio USP 0,15 g; Acido Fosfórico NF 0,41 g; Metabisulfito de Potasio (antioxidante) <0,05 g; Agua para inyección USP c.s; pH ajustado con Acido Acético Glacial USP; pH aprox. 6,8 (6,5 - 7,0); Osmolaridad aprox. 735 mOsm/l; Concentración electrolítica (mEq/l): Sodio 35; Potasio 24; Calcio 3; Magnesio 5; Cloruro 41; Fosfato (HPO4) 7 (3,5 mmoles/l); Acetato 47; Nitrógeno 4,6 g/l; Total proteínas 29 g/l. Indicaciones: Nutrición Parenteral Periférica. Gliceramin® está indicado como fuente de energía, aminoácidos y electrolitos cuando la nutrición por vía enteral es imposible o inadecuada. También como complemento de la nutrición enteral. Pacientes con cáncer, sida y fístulas. Pacientes donde se amerite un ahorro proteico. Pacientes hipereméticos. Pacientes pre y post quirúrgicos. MANITOL
DESCRIPCION El manitol es un diurético osmótico parenteral. Se utiliza para reducir la presión intracraneal, el edema cerebral, y la presión intraocular, y para promover la diuresis en la prevención y/o tratamiento de la oliguria en pacientes con insuficiencia renal aguda. Se utiliza como una medida adicional en el tratamiento de apoyo del edema de diversos orígenes. El manitol también se usa solo o en combinación con otros agentes diuréticos para promover la excreción urinaria de tóxicos tales como salicilatos, barbitúricos, litio, y bromuros. Mecanismo de acción: sistémicamente, manitol eleva la osmolalidad de la sangre, lo que aumenta el gradiente osmótico entre la sangre y los tejidos, facilitando de este modo el flujo de fluido fuera de los tejidos, incluyendo el cerebro y el ojo, así como en el líquido intersticial y la sangre. Esta actividad reduce el edema cerebral, la presión intracraneal, la presión del líquido cefalorraquídeo, y la presión intraocular. La reabsorción de manitol por el riñón es mínima, por lo que la presión osmótica del filtrado aumenta, inhibiendo la reabsorción de agua y solutos en el túbulo renal, y la produciendo diuresis. Esta actividad puede revertir las reducciones agudas en el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular tubular y el flujo de orina asociada con el trauma. Además, este efecto puede mejorar la excreción urinaria de toxinas y proteger contra la toxicidad renal mediante la prevención de la concentración de toxinas en el túbulo,aunque deben existir un suficiente flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular tubular para que el fármaco alcance el túbulo y ejercer su efecto. Farmacocinética: El manitol se istra por vía intravenosa, y la diuresis se produce generalmente en 1-3 horas. La disminución en la presión del líquido cefalorraquídeo se producirá en aproximadamente 15 minutos y se mantendrá durante 3-8 horas después de que finaliza la infusión. La presión intraocular elevada se puede reducir en 30-60 minutos, y el efecto puede durar entre 4-8 horas. Manitol permanece confinado en el compartimento extracelular y no parece cruzar la barrera de sangre-cerebro a menos que existan concentraciones muy altas o el paciente tenga acidosis. No se sabe si el manitol se distribuye a la leche materna. El fármaco se experimenta un mínimo metabolismo de glucógeno en el hígado. La mayor parte de la dosis se filtra libremente por los riñones, con menos del 10% de reabsorción tubular. La vida media de manitol oscila desde 15 hasta 100 minutos. En pacientes con insuficiencia renal aguda u otras condiciones que afectan a la filtración glomeruraal tubular, sin embargo, la semi-vida puede aumentar a 36 horas. GELATINAS Se obtienen por hidrólisis de colágeno bovino. Son isooncóticas. Sus pequeñas partículas ejercen un efecto osmótico inicial muy importante, pero
rápidamente desaparece de la circulación por filtración glomerular. Su peso molecular es de 35.000D, lo que hace que su vida media intravascular sea de 2-4 horas en sujetos nor- males, pero en pacientes con sepsis está acortada; a pesar de ello, es destacable su buena capacidad como expan- sor. Se eliminan por el riñón sin causar insuficiencia renal, favorecen la diuresis osmótica. No afectan a la determinación del grupo sanguíneo, la coagulación o la adhesividad plaquetaria. La gelatina unida a urea (Hemocé®)tiene mucha mayor concentración de calcio (6,26 mmol/L) y potasio (5,1 mmol/L) que la gelatina succinato. La istración simultánea de sangre y gelatina unida a urea puede provocar la formación de coágulos. Produce reacciones anafilácticas en un 0,15%. Son los expansores del plasma más económicos. Gelofusine Composición: Cada 100 ml contiene: Gelatina Succinilada (Gelatina Fluida modificada) (peso molecular promedio 30.000) 4.000 g; Cloruro de Sodio 0.701 g; Hidróxido de Sodio 0.136 g; Agua para Inyectables c.s.p. 100.000 ml. Electrolitos mmol/l; Na+ 154; Cl- 120; pH 7.1-7.7; Osmolaridad 274 mOsm/l. Acción Terapéutica: Sustituto coloidal del volumen plasmático. Indicaciones: Como sustituto coloidal del volumen para: profilaxis y tratamiento de la hipovolemia absoluta y relativa (por ej.: secundaria al choque por hemorragia o trauma, pérdidas sanguíneas perioperatorias, quemaduras, sepsis); profilaxis de la hipotensión (por ej.: asociada a la inducción de una anestesia epidural o espinal); hemodilución; circulación extracorpórea (máquina corazón-pulmón, hemodiálisis); aumento del número de leucocitos en la leucaferesis. Posología: Vía de istración y dosificación: infusión I.V. La dosis, la velocidad de infusión y la istración dependen de los requisitos individuales y han de ajustarse en función de los requisitos mediante vigilancia de los parámetros principales de la circulación (por ej.: presión arterial), así como la diuresis y el hematrocrito. A fin de identificar cuanto antes las reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides) descritas anteriormente, deben aplicarse mediante infusión lenta los primeros 20 a 30 ml observándose atentamente al paciente. Las siguientes recomendaciones posológicas sirven como pauta, siendo válidas para adultos: Profilaxis de hipovolemia e hipotensión. Tratamiento de hipovolemia ligera (por ej.: pérdidas ligeras de sangre y plasma): 500-1000 ml. Tratamiento de hipovolemia grave en casos de emergencia con indicaciones vitales: 1.0002.000 ml (500 ml como infusión rápida bajo presión), luego y tras mejora de los parámetros de la circulación, infusión ulterior conforme al déficit del volumen. Hemodilución (isovolémica): la istración corresponde al volumen de sangre extraído. Sin embargo y como regla general, el aporte no debe superar los 20 ml/kg de peso corporal por día. Circulación extracorpórea: en función del sistema circulatorio utilizado, pero por lo
general 500 a 1.500 ml. Aumento del número de leucocitos en la leucaferesis: 500 a 1.000 ml por leucaferesis. En caso de pacientes con trastornos de la coagulación sanguínea, insuficiencia renal y hepatopatía crónica, se recomienda ajustar la dosis conforme a la situación clínica, teniendo en cuenta los resultados de las investigaciones clínico-químicas, así como la diuresis y el hematocrito. Cantidad diaria máxima: el límite terapéutico viene dado por el efecto de dilución. La sustitución eritrocitaria o la istración de sangre entera debe considerarse a más tardar cuando el hematocrito disminuye por debajo del 25% (30% en caso de pacientes con riesgo cardiovascular o pulmonar). Tasa de infusión máxima: depende de la situación cardiocirculatoria específica. La solución de gelatina al 4% debe calentarse previamente a temperatura corporal si ha de istrarse mediante infusión a presión (manguito de presión, bomba de infusión). No debe istrarse mezclada con sangre citratada, ni otros expandidores plasmáticos, ni medicamentos. DEXTRANOS Son polímeros de glucosa de distintas longitudes. Existe el dextrano 40 (Rheomacrodex®) y el dextrano 70 (Macrodex®). El dextrano 40 se presenta con una solución al 10% en suero salino normal, mientras que el dextrano 70 está disponible al 6% en salino normal. Pueden almacenarse a temperaturas entre 15 y 30°C. El efecto coloidosmótico del dextrano 40 es superior al dextrano 70, debido a que existen más partículas por unidad de peso. Sin embargo, un gran número de molé- culas son filtradas por el riñón produciendo una corta duración de acción, debido a que se elimina principalmente por el riñón, 40% es eliminado en las primeras 24 h y el resto es lentamente metabolizado. Su uso se limita a la expansión del volumen intra- vascular (por su poder oncótico), para promover una mejora en la microcirculación cuando las condiciones reológicas de la sangre están alteradas y finalmente, por sus efectos antitrombóticos. El dextrano 40 ocasiona disminución de la viscosidad debido a su propiedad de reducir la agregación eritrocitaria, la adhesividadagre- gación plaquetaria y la concentración de glóbulos rojos por hemodilución. Sin embargo, el dextrano 70 favore- ce la agregación de los hematíes. La dosis recomendada es de 10-15 mL/kg/24 h de dextrano 40 y promueve una ganancia de volumen intravascular igual o doble al volumen de dextrano 40 infundido. La duración intra- vascular del 50% de éste último es de 3 horas y del dex- trano 70, el aclaramiento del 35% se produce en 12 horas. Un gramo de dextrano retiene de 20 a 25 mL de agua comparado con 13 mL por gramo de proteína. No se recomienda infundir más de 20 mL/kg/24 h. Se han descrito reacciones anafilactoides con ambos dextranos en un 1,1%. Su excreción renal puede pro- vocar un aumento de la viscosidad urinaria con
poten- cial desarrollo de nefropatía obstructiva. Por último, estas sustancias pueden interferir con las pruebas de tipaje sanguíneo y con las pruebas cruzadas, especial- mente con el dextrano 70. Su istración está liga- da a coagulopatía dilucional así como a una disminu- ción de formación del trombo de fibrina y una reduc- ción de la actividad del factor VIII (6).
Haemaccel
Producto aniónico similar a la albúmina. Tiene vida media de 4 a 6 hrs. y hasta 8 hrs. promedio. Su eliminación del plasma ocurre por completo a las 48 hrs. de su istración. Por su composición se comporta más como un expansor plasmático que como un sustituto. Su adaptación flexible a los cambios del volumen circulante permiten modificar la terapéutica. Su grado de distribución, tanto intra- como extravascular, protege contra la deshidratación, no interfiere específicamente los factores hemostáticos, protege la función renal y no genera problemas inmunológicos. Composición: Poligelina (polipéptidos de enlace cruzado mediante puentes de urea, derivados de gelatina degradada), Na (145 mEq/L), Ca (6.25 mEq/L), Cl (145 mEq/L). pH: 7.3 Osmolaridad: 301 mOsm/L. ¿Cuándo está indicada? Manejo del choque hipovolémico, principalmente hemorrágico. ¿Cuando está contraindicada? Insuficiencia cardiaca congestiva Choque cardiogénico Hipertensión arterial istración concomitante de glucósidos cardiacos (efecto sinérgico del calcio) istración concomitante de hemotransfusiones (efecto sinérgico del calcio) Existen diversas soluciones que puedes utilizar según las necesidades del paciente, es importante que conozcas las características y complicaciones que pueden surgir de cada una de ellas: todo lo que a continuación te entregaremos.